đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của technetium 99m

Ngược lại, chiến lược “chờ và xem” sẽ bỏ sót hạch bẹn bị di căn âm thầm và dẫn tới tiên lượng xấu, chưa kể đến nhiều trường hợp bệnh nhân quay lại với tình trạng khối hạch dính khắn hoặc

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

 Tiến cứu, báo cáo loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư dương vật chưa điều trị đặc hiệu, nhập viện tại bệnh viện Ung bướu TP.HCM

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh là Carcinoma tế bào gai xâm lấn ở dương vật chưa điều trị đặc hiệu, giai đoạn cN0 có nguy cơ cao qua khám lâm sàng và FNA hạch vùng dưới hướng dẫn siêu âm, tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM

 Tất cả bệnh nhân ung thư dương vật chưa điều trị đặc hiệu, được xác định bằng giải phẫu bệnh là Carcinoma tế bào gai xâm lấn

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu nhập viện tại Bệnh viện Ung bướu từ 01/01/2018 cho đến khi đủ mẫu nghiên cứu

 Bệnh nhân được xếp hạng lâm sàng cN0 nguy cơ cao (T2-4 hay Grad 3) có chỉ định phẫu thuật với tiêu chuẩn cN0 là 29 :

 Khám lâm sàng và siêu âm không có hạch bẹn

 Khám lâm sàng có hạch bẹn kết hợp siêu âm không nghi ngờ di căn

 Khám lâm sàng hay/và siêu âm nghi ngờ di căn hạch bẹn nhưng FNA dưới hướng dẫn siêu âm không có bằng chứng di căn

 Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu hoặc bỏ điều trị

 Bệnh nhân có giải phẫu bệnh di căn hạch vùng trước phẫu thuật

 Bệnh nhân có di căn xa

 Bệnh nhân đã được điều trị bệnh lý ung thư bất kỳ trước đó

 Bệnh nhân có phẫu thuật hay xạ trị trước ở bẹn

 Bệnh nhân có tiền căn dị ứng với thành phần thuốc Tc-99m nanocolloid

 Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2018 cho đến khi thu thập đủ mẫu 2.3.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Ung bướu TP.HCM.

Cỡ mẫu của nghiên cứu

Cỡ mẫu: được tính theo công thức 2

C: trị số phân phối chuẩn, độ tin cậy 95% = 1,96

Theo tác giả Leijte 89 , tỷ lệ nhận diện HLG là 97% (ƒ = 0,97)

Sai số cho phép là 5% (ɛ = 0,05)

Chúng tôi chọn cỡ mẫu 50.

Các biến số chính trong nghiên cứu

2.5.1 Nhóm biến số trước phẫu thuật

 BMI: Là chỉ số khối cơ thể

Công thức tính: BMI= Cân nặng (kg)/ chiều cao 2 (m) Theo WHO

 Khám lâm sàng nghi di căn hạch bẹn: là biến định tính, có 2 giá trị: lâm sàng nghi di căn và lâm sàng không nghi di căn Tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ di căn hạch vùng trên lâm sàng khi có ít nhất 1 yếu tố :

- Hạch kích thước ≥ 3cm (biến định tính, có 2 giá trị: < 3cm và ≥ 3cm)

- Hạch tròn (biến định tính, có 2 giá trị: tròn và không tròn)

- Hạch sượng (biến định tính, có 2 giá trị: sượng và mềm/chắc)

- Hạch kém di động (biến định tính, có 2 giá trị: kém/không di động và di động dễ)

 Siêu âm vùng bẹn nghi di căn: là biến định tính, có 2 giá trị: siêu âm nghi di căn/không điển hình và siêu âm nghĩ hạch viêm/bình thường Tiêu chuẩn siêu âm nghi ngờ hạch bẹn di căn:

- Hạch có hình dạng bất thường: tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài < 2 (biến định tính, có 2 giá trị: < 2 và ≥ 2)

- Mất rốn hạch (biến định tính, có 3 giá trị: mất rốn hạch, rốn hạch hẹp và còn rốn hạch bình thường)

- Hạch hoại tử (biến định tính, có 2 giá trị: có hoại tử và không có hoại tử)

- Bất thường tưới máu khi dùng Doppler (biến định tính, có 2 giá trị: có bất thường tưới máu và không có bất thường tưới máu)

 Vẽ bản đồ bạch huyết: là biến định tính, có 2 giá trị: vẽ được bản đồ bạch huyết và không vẽ được bản đồ bạch huyết Vẽ được bản đồ bạch huyết khi xác định được hạch nóng trên SPECT trong vòng 120 phút tiêm Tc-99m kết hợp đầu dò phóng xạ cầm tay ở từng bên bẹn (nếu tính theo bệnh nhân thì xác định được hạch nóng ở một hay hai bên bẹn) Không vẽ được bản đồ bạch huyết (thất bại, không tìm được hạch nóng) khi không phát hiện hạch nóng nào trên SPECT sau 120 phút tiêm Tc-99m kết hợp đầu dò phóng xạ cầm tay ở vùng bẹn đó lúc phẫu thuật (không xác định hạch nóng ở cả 2 bên bẹn nếu tính theo bệnh nhân)

 Số lượng hạch nóng phát hiện được trên SPECT trong 120 phút tiêm Tc-99m kết hợp đầu dò phóng xạ cầm tay là biến định lượng, tính theo vùng bẹn Nếu tính theo bệnh nhân thì bằng tổng số hạch nóng cả 2 bên bẹn

2.5.2 Nhóm biến số sau phẫu thuật

 Giai đoạn TNM và grad mô học là biến định tính, có giá trị được xếp hạng theo phân loại TNM của AJCC 2017 (phụ lục 1)

 Hạch lính gác sinh thiết được (tính theo bệnh nhân hay tính theo vùng bẹn) là biến định tính có 2 giá trị, là có hạch lính gác sinh thiết được và không có hạch lính gác sinh thiết được bao gồm cả các trường hợp không vẽ được bản đồ bạch huyết

 Số lượng hạch lính gác sinh thiết được: là biến định lượng, tính theo vùng bẹn Nếu tính theo bệnh nhân thì bằng tổng số hạch lính gác sinh thiết được cả 2 bên bẹn của bệnh nhân đó

 Biến chứng sau mổ sinh thiết hạch lính gác: là biến định tính, gồm dị ứng khi tiêm Tc-99m nanocolloid như đỏ da, ngứa da, mề đay, bong bóng nước, sốc phản vệ, giảm SpO2 hay xuất huyết trong lúc phẫu thuật sinh thiết hạch lính gác

 Biến chứng sau mổ nạo hạch bẹn: là biến định tính, gồm:

- Chảy máu: có máu tụ sau mổ hay phải mổ lại cầm máu

- Nhiễm trùng: khi vết mổ đỏ da hoặc có mủ, kèm theo sốt hoặc không, kèm bạch cầu máu tăng hoặc không

- Bung vết mổ: khi vết mổ hở da vì bất cứ lý do nào

- Hoại tử vạt da: khi da hai bên vết mổ bị hoại tử khô hay ướt, cần cắt lọc mô hoại tử

- Tụ dịch: khi có tụ dịch trong vùng mổ xác định bằng siêu âm, chọc hút hay dẫn lưu

- Phù chân: khi có phù chi dưới làm kích thước chi dưới 1 bên tăng lên đáng kể

 Vị trí hạch lính gác dựa trên 5 phân vùng vị trí hạch bẹn theo Daseler và hạch chậu

 Di căn hạch lính gác sau cắt lạnh (tính theo hạch hay theo vùng bẹn hoặc theo bệnh nhân): là biến định tính, gồm 5 giá trị

- Hạch nghi ngờ di căn sau cắt lạnh: nếu tính theo vùng bẹn thì có ít nhất 1 hạch lính gác nghi ngờ di căn trong vùng bẹn đó Nếu tính theo bệnh nhân thì có ít nhất 1 hạch lính gác nghi di căn ở một bên bẹn hay hai bên bẹn của bệnh nhân đó

- Hạch không xác định sau cắt lạnh, chờ kết quả cắt thường: nếu tính theo vùng bẹn thì tất cả hạch lính gác vùng bẹn đó có kết quả không xác định được Nếu tính theo bệnh nhân thì tất cả hạch lính gác cả 2 bên bẹn của bệnh nhân đó có kết quả không xác định được

Trong trường hợp cắt lạnh hạch bạch huyết vùng bẹn, nếu tính theo từng vị trí giải phẫu, tất cả hạch lính gác vùng bẹn được kiểm tra đều có kết quả viêm thường Tương tự, nếu tính theo bệnh nhân, toàn bộ các hạch lính gác ở cả hai bên bẹn của cùng một bệnh nhân đều có kết quả là viêm thường.

- Hạch viêm lao sau cắt lạnh: hạch lính gác có viêm lao Nếu tính theo vùng bẹn thì các hạch lính gác khác của vùng bẹn đó không nghi di căn Nếu tính theo bệnh nhân thì tất cả hạch lính gác 2 bên bẹn của bệnh nhân đó không nghi di căn

- Hạch di căn sau cắt lạnh: nếu tính theo vùng bẹn thì có ít nhất 1 hạch lính gác di căn trong vùng bẹn đó Nếu tính theo bệnh nhân thì có ít nhất 1 hạch lính gác di căn ở một bên bẹn hay hai bên bẹn của bệnh nhân đó

 Di căn hạch lính gác sau nhuộm HE ± hóa mô miễn dịch (tính theo hạch hay theo bên bẹn hoặc theo bệnh nhân): là biến định tính, gồm 3 giá trị

- Hạch di căn sau nhuộm HE ± hóa mô miễn dịch: nếu tính theo vùng bẹn thì có ít nhất 1 hạch lính gác nghi ngờ di căn trong vùng bẹn đó Nếu tính theo bệnh nhân thì có ít nhất 1 hạch lính gác nghi di căn ở một bên bẹn hay hai bên bẹn của bệnh nhân đó

- Hạch viêm thường sau nhuộm HE ± hóa mô miễn dịch: nếu tính theo vùng bẹn thì tất cả hạch lính gác vùng bẹn đó có kết quả viêm thường Nếu tính theo bệnh nhân thì tất cả hạch lính gác cả

2 bên bẹn của bệnh nhân đó có kết quả viêm thường

Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu

 Số liệu được ghi nhận vào mẫu ghi nhận số liệu

 Số liệu được nhập và xử lí bằng phần mềm SPSS 26.0 (dùng choWindows)

 Thống kê mô tả: tần số và tỉ lệ phần trăm được sử dụng để mô tả biến số định tính Giá trị trung bình, trung vị và độ lệch chuẩn được dùng để mô tả biến số định lượng Ngoài ra, một số biểu đồ được vẽ nhằm thể hiện thống kê mô tả rõ ràng hơn

 Thống kê phân tích: phép kiểm Chi bình phương (χ2) hoặc Fisher exact Test được sử dụng một cách thích hợp để so sánh các đặc điểm định tính giữa hai nhóm với p = 0,05 được chọn là có ý nghĩa thống kê, độ tin cậy 95%

 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ âm tính giả, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác qua bảng 2 x 2

 Chất phóng xạ Tc-99m từ máy phát Tc-99m hiệu Elumatic III của công ty CIS Biointernational – Pháp

Hình 2.1: Máy phát Tc-99m đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu

Hình 2.2: Buồng tách chiết dược chất đồng vị phóng xạ đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.HCM

 Chất gắn kết: senti-scint với thành phần Sulfur nano sized colloid 1,0mg Tá dược: stannous chloride dehydrate 0,2 mg; sodium phosphate monobasis và sodium phosphate dibasis 1,0 mg; glucose 15 mg Kích thước phân tử khoảng 100nm

 Máy ghi xạ hình mạch bạch huyết: SPECT hãng GE

Hình 2.3: Sulfur Colloid đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu

Hình 2.4: Máy SPECT đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu

 Đầu dò phóng xạ cầm tay Gamma Finder II của công ty World of Medicine – Đức

Hình 2.5: Đầu dò phóng xạ cầm tay đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu

TP.HCM Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch nóng 76 :

-Phát tín hiệu âm thanh

-Vùng tăng hấp thu dược chất phóng xạ cách rời chỗ tiêm

-Có số đếm ít nhất là 25 trong tối thiểu 10 giây

-Tỷ lệ số đếm hạch lính gác với số đếm hạch khác là trên 10.

Quy trình nghiên cứu

2.7.1 Quy trình lựa chọn bệnh

 Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, được giải thích tình trạng bệnh lý và đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân được khám lâm sàng đánh giá tình trạng bướu, hạch vùng, xếp hạng T2-4 hay Grad 3, làm các xét nghiệm tiền phẫu thường quy kèm siêu âm hạch bẹn hai bên bởi bác sĩ siêu âm của bệnh viện Ung bướu

 Tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ di căn hạch vùng trên lâm sàng 19 :

 Theo Kroon, tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ di căn hạch vùng trên siêu âm 22 :

 Hạch có hình dạng bất thường: tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài < 2

 Bất thường tưới máu khi dùng Doppler

 Nếu có hạch bẹn nghi ngờ di căn trên lâm sàng hay siêu âm thì thực hiện FNA dưới hướng dẫn siêu âm Chọc hút kim nhỏ được thực hiện với kim 23 – 25G khi hạch nghi di căn Nếu có nhiều hơn một hạch nghi ngờ, bác sĩ siêu âm sẽ chọc hút hạch nghi ngờ nhất Bệnh phẩm hút ra được trải mỏng trên lam kính, cố định ngay trong cồn 99,5 0 C và gởi đến khoa Giải phẫu bệnh, tại đây bệnh phẩm sẽ được xử lý và nhuộm Papanicolaou trong khoảng 30 phút và quan sát dưới kính hiển vi tìm tế bào ác tính

 Những bệnh nhân có FNA (+) sẽ loại trừ khỏi nghiên cứu

 Bệnh nhân có FNA (-) sẽ được xạ hình mạch bạch huyết kết hợp đầu dò phóng xạ cầm tay, thực hiện vào buổi chiều trước ngày phẫu thuật tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Ung bướu

 Kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác kết hợp sử dụng đầu dò phóng xạ cầm tay được tiến hành trước khi điều trị bướu nguyên phát, cắt lạnh khảo sát di căn vi thể, đánh giá tiêu chuẩn kỹ thuật từng ca

 Sau đó phẫu thuật nạo hạch bẹn tận gốc 2 bên Tất cả hạch vùng 2 bên được phẫu thuật viên cắt lọc, gởi giải phẫu bệnh khảo sát di căn vi thể ± hóa mô miễn dịch để làm đối chứng.

 Ngày trước phẫu thuật: tại khoa Y học hạt nhân

 Vào buổi chiều ngày trước phẫu thuật, tại khoa Y học học hạt nhân, bệnh nhân được tiêm Tc-99m liều 02mCi (# 1ml) chia đều cho 4 vị trí dưới da – niêm mạc quanh sang thương dương vật cách rìa khối u 0,5 – 1 cm ở vị trí 12h, 3h, 6h, 9h Sử dụng kim nhỏ và gạc, tránh rò rỉ chất phóng xạ có thể gây hiệu ứng mặt trời, sẽ che khuất một số hình ảnh hạch lính gác nhất là khi vị trí hạch ở gần sang thương

 Sau 20 phút, ghi hình Spect xác định hạch lính gác trên phim

 Nếu không xuất hiện hạch nóng, ghi hình lần 2 sau 60 phút Nếu sau

120 phút mà hình ảnh hạch không xuất hiện thì xem là không phát hiện hạch lính gác

Hình 2.6: Chiết xuất dược chất phóng xạ tại khoa Y học hạt nhân bệnh viện

Ung bướu và chứa trong ống tiêm 1ml trữ trong hộp chì

Hình 2.7: Tiêm dược chất đồng vị phóng xạ

 Kết hợp kết quả xạ hình mạch bạch huyết với đầu dò phóng xạ cầm tay, ghi nhận số đếm hạch nóng, hạch bình thường vùng bẹn và bướu Dùng bút không phai đánh dấu vị trí hạch nóng trên da (≤ 3 hạch mỗi bên bẹn)

 Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch nóng dựa vào đầu dò phóng xạ cầm tay 76 :

- Phát tín hiệu âm thanh

- Vùng tăng hấp thu dược chất phóng xạ cách rời chỗ tiêm

- Có số đếm ít nhất là 25 trong tối thiểu 10 giây

- Tỷ lệ số đếm hạch lính gác với số đếm hạch khác là trên 10

Hình 2.8: Dùng đầu dò phóng xạ cầm tay xác định hạch nóng (hình A) và hạch bình thường (hình B) ngày trước phẫu thuật

 Sau khi thực hiện, bệnh nhân được đưa trở về khoa lâm sàng để chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật ngày hôm sau Bệnh nhân được nằm phòng cách ly với bệnh nhân khác để đảm bảo an toàn phóng xạ

 Ngày phẫu thuật: tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức

 Nghiên cứu sinh cùng nhóm nghiên cứu thực hiện phẫu thuật

 Bệnh nhân được gây tê tủy sống hay gây mê toàn thân, nằm ngửa Kháng sinh phổ rộng

 Ghi nhận số đếm hạch lính gác, hạch bình thường vùng bẹn và bướu

 Sinh thiết hạch lính gác qua đường mổ nhỏ Rạch da khoảng 2 – 3 cm trên vị trí đánh dấu, kết hợp với rà đầu dò phóng xạ cầm tay Mở rộng đường mổ khi cần, đặc biệt nếu hạch nóng là hạch chậu Nên tính đường rạch da thuận lợi cho việc nạo hạch vùng tiếp theo

 Bộc lộ trường mổ, tìm hạch kết hợp với dùng đầu dò phóng xạ cầm tay rà tìm các hạch bắt phóng xạ cao

 Bóc tách lấy hạch lính gác bằng cách tách kẹp cột kênh bạch huyết và mỡ quanh hạch

 Dùng đầu dò phóng xạ cầm tay đo lại số đếm sau khi đã sinh thiết

 Lấy từ 1 – 3 hạch mỗi bên bẹn chậu

Hình 2.9: Đường mổ nhỏ sinh thiết hạch lính gác

 Kiểm tra số đếm vùng bẹn còn lại, đảm bảo không bỏ sót hạch nóng

 Cầm máu tỷ mỉ bằng dao điện, rửa trường mổ bằng nước muối sinh lý ấm Tấn gạc ẩm và che trường mổ bằng gạc sạch Thay găng tay và dụng cụ phẫu thuật

 Hạch lính gác sẽ được ghi nhận về vị trí, số lượng, mật độ, màu sắc, kích thước, hình dạng, số đếm trước khi gởi cắt lạnh

 Hạch được xẻ đôi theo chiều dọc qua rốn hạch, một mẫu gởi cắt lạnh, một mẫu gởi cắt thường Hạch lớnh gỏc sẽ được cắt lỏt mỗi 200 àm và nhuộm HE đọc kết quả Nếu có nghi ngờ, không xác định được di căn thì nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định

 Sau đó, tất cả bệnh nhân được nạo hạch bẹn 2 bên tận gốc và điều trị bướu nguyên phát tại dương vật

 Tất cả hạch bẹn 2 bên sau nạo sẽ được lấy làm đối chứng

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu

Carcinoma tế bào gai dương vật T2-4 hay G3

Khám lâm sàng, siêu âm FNA/siêu âm khi có hạch nghi ngờ

1 ngày trước mổ: tiêm 1ml Tc-99m dưới da – niêm quanh sang thương UTDV Ghi hình Spect sau 20 phút kết hợp đầu dò cầm tay

HLG qua chụp xạ hình mạch bạch huyết Đánh dấu vị trí hạch lính gác trên da bằng bút không phai

Ngày mổ: Sinh thiết hạch lính gác qua đường mổ nhỏ ở bẹn dưới hướng dẫn của đầu dò cầm tay Ghi hình Spect sau 60 phút, có thể lặp lại sau

120 phút kết hợp đầu dò cầm tay

Kiểm tra lại độ phóng xạ tại chỗ và tại hạch lính gác sinh thiết được để xác định đúng và đủ hạch nóng trước khi gởi cắt lạnh

Sinh thiết hạch lính gác ≤ 3 hạch/mỗi bên bẹn chậu gởi cắt lạnh và nhuộm HE khảo sát di căn vi thể ± HMMD

Phẫu thuật bướu nguyên phát và nạo hạch bẹn tận gốc 2 bên

Nhuộm HE tất cả các hạch nạo được để làm đối chứng

Loại trừ khỏi nghiên cứu FNA dương âm

FNA âm dương âm dương Khám lâm sàng, siêu âm không có hạch nghi ngờ.

Phương pháp phân tích dữ liệu

2.8.1.Tỷ lệ nhận diện hạch lính gác (tỷ lệ thành công lập bản đồ bạch huyết)

 Hạch lính gác nhận diện được khi có hạch bắt phóng xạ thỏa tiêu chuẩn hạch nóng qua đầu dò phóng xạ

 Không phát hiện được hạch lính gác khi không ghi nhận được hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết sau 120 phút tiêm chất phóng xạ và không phát hiện được hạch nhiễm phóng xạ bằng đầu dò cầm tay trong phẫu thuật

 Tỷ lệ nhận diện hạch lính gác theo bệnh nhân là số bệnh nhân phát hiện được hạch lính gác (1 bên bẹn hay 2 bên bẹn) trên số bệnh nhân áp dụng

- Tỷ lệ nhận diện hạch lính gác theo vùng bẹn phản ánh hiệu quả của thủ thuật áp dụng đối với nhóm bệnh nhân cụ thể Tỷ lệ này ước tính bằng cách chia số vùng bẹn có phát hiện hạch lính gác cho tổng số vùng bẹn được kiểm tra, với lưu ý là mỗi bệnh nhân có hai vùng bẹn.

2.8.2 Giá trị của kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác

 Tỷ lệ âm tính giả sinh thiết hạch lính gác: tỷ lệ vùng bẹn mà hạch lính gác không bị di căn sau nhuộm HE nhưng có di căn hạch vùng nạo được vùng bẹn đó (di căn hạch không phải hạch lính gác mà hạch lính gác không bị di căn)

 Độ nhạy sinh thiết hạch lính gác: tỷ lệ vùng bẹn có hạch lính gác bị di căn sau nhuộm HE trên vùng bẹn có di căn hạch vùng nạo được cùng bên bẹn

 Độ đặc hiệu sinh thiết hạch lính gác: tỷ lệ vùng bẹn có hạch lính gác không bị di căn sau nhuộm HE trên vùng bẹn không di căn hạch vùng nạo được cùng bên bẹn

 Giá trị tiên đoán âm sinh thiết hạch lính gác: tỷ lệ vùng bẹn có hạch lính gác không bị di căn và không di căn hạch vùng nạo được trên tổng vùng bẹn có hạch lính gác không bị di căn

 Độ chính xác sinh thiết hạch lính gác: Tỷ lệ vùng bẹn có chẩn đoán mô học hạch lính gác sau nhuộm HE giống như chẩn đoán mô học hạch bẹn cùng bên nạo được sau nhuộm HE trên tổng số bẹn

Theo lý thuyết, cách tính độ tương hợp kết quả chẩn đoán sinh thiết hạch lính gác với tình trạng di căn hạch vùng nạo được dựa vào:

Không di căn hạch vùng

-Giá trị tiên đoán âm STHLG = d / (c + d)

-Tỷ lệ âm tính giả STHLG = c / (a+c)

2.8.3 Giá trị của kỹ thuật cắt lạnh hạch lính gác

- Tỷ lệ âm tính giả cắt lạnh (false-negative frozen section) là tỷ lệ các hạch bạch huyết tiền vệ ở nách không di căn khi cắt lạnh nhưng khi nhuộm lại có di căn.

 Độ nhạy cắt lạnh: tỷ lệ vùng bẹn có hạch lính gác bị di căn khi cắt lạnh trên vùng bẹn có di căn hạch lính gác sau nhuộm HE

 Độ đặc hiệu cắt lạnh: tỷ lệ vùng bẹn có hạch lính gác không bị di căn khi cắt lạnh trên vùng bẹn không di căn hạch lính gác khi nhuộm HE

Giá trị tiên đoán âm cắt lạnh phản ánh tỷ lệ không phát hiện hạch di căn trên hạch lính gác sau khi nhuộm HE tại vị trí hạch lính gác không có di căn khi tiến hành cắt lạnh.

Theo lý thuyết, cách tính độ tương hợp kết quả chẩn đoán cắt lạnh hạch lính gác với tình trạng di căn hạch lính gác qua nhuộm HE dựa vào:

- Độ đặc hiệu cắt lạnh = d / (b+d)

- Giá trị tiên đoán âm cắt lạnh = d / (c + d)

- Độ chính xác cắt lạnh = (a+d) / (a+b+c+d)

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp trên bệnh nhân Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao nên sẽ được nạo hạch bẹn Như vậy, bệnh nhân vẫn được điều trị theo phác đồ hiện nay của Bệnh viện Ung bướu Đề tài được thông qua bởi Hội đồng y đức của Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh và của Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh trước khi tiến hành

Số liệu được báo cáo dưới dạng tổng hợp, các thông tin của bệnh nhân được bảo mật.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01/2018 đến 06/2022, nghiên cứu đã nhận đủ 50 trường hợp

Qua thống kê, chúng tôi trình bày kết quả như sau

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

≤ 30 tuổi 31-40 tuổi 41-50 tuổi 51-60 tuổi 61-70 tuổi 71-80 tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi

Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 29 tuổi

Bệnh nhân có tuổi lớn nhất 88 tuổi Độ tuổi trung bình 54,1 ± 12,9 tuổi

Nhận xét: đa số bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi trung niên 41 – 60 tuổi

20% 2% Đau dương vật Loét đầu dương vật Sùi đầu dương vật Sùi loét dương vật Sùi da quy đầu

Biểu đồ 3.2: Lý do nhập viện Nhận xột: gần ắ bệnh nhõn khỏm bệnh vỡ sựi đầu dương vật, hầu hết bệnh nhân đến khám vì sùi hay sùi loét dương vật

3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh

Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi bệnh

Thời gian phát hiện bệnh ngắn nhất 0,5 tháng

Thời gian phát hiện bệnh dài nhất 24 tháng

Thời gian phát hiện bệnh trung bình 6,8 ± 6,2 tháng

Nhận xột: hơn ẵ bệnh nhõn đến khỏm bệnh trễ sau 4 thỏng cú triệu chứng bệnh

3.1.4 Triệu chứng cơ năng và thực thể

Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau dương vật 19 38%

Nhận xét: hầu hết bệnh nhân có sùi dương vật, không có bệnh nhân bị sụt cân 3.1.5 Tình trạng hẹp da quy đầu:

Có hẹp da quy đầu Không hẹp da quy đầu

Biểu đồ 3.4: Tình trạng hẹp da quy đầu Nhận xột: gần ắ số bệnh nhõn cú hẹp da quy đầu

3.1.6 Tình trạng hút thuốc lá

Không Đang hút Ngưng hút

Biểu đồ 3.5: Tình trạng hút thuốc lá Nhận xét: gần 4/5 bệnh nhân có hút thuốc lá

3.1.7 Số lượng thuốc lá mỗi bệnh nhân dùng

Biểu đồ 3.6: Mức độ hút thuốc lá

Số lượng thuốc lá hút trung bình là 16,4 ± 11,9 gói x năm

Số lượng thuốc lá hút nhiều nhất là 40 gói x năm

Nhận xét: 2/3 bệnh nhân hút thuốc lá nhiều > 10 gói x năm

Biểu đồ 3.7: Số người con của bệnh nhân Nhận xét: có 4% bệnh nhân UTDV chưa có con, khi điều trị sang thương nguyên phát, sẽ ảnh hưởng đến khả năng quan hệ tình dục và có con sau này

3.1.9 Chỉ số khối cơ thể BMI

Suy dinh dưỡng Bình thường Thừa cân

Biểu đồ 3.8: Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI Nhận xét: 1/5 số bệnh nhân bị thừa cân

3.1.10 Đặc điểm bướu nguyên phát

Bảng 3.2: Đặc điểm bướu nguyên phát Đặc điểm bướu nguyên phát Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Kích thước bướu nhỏ nhất: 2cm

Kích thước bướu lớn nhất: 6 cm

Kích thước bướu trung bình: 3,9 ± 1,2 cm

Nhận xét: Hơn 1/3 bệnh nhân có bướu dạng loét hay hỗn hợp

Tất cả bệnh nhân có bướu xâm lấn quy đầu và hơn 1/3 bệnh nhân có bướu xâm lấn thân dương vật

Hơn 1/3 bệnh nhân có bướu xâm lấn thể hang

Gần 1/3 bệnh nhân có bướu ăn lan kiểu thẳng đứng

3.1.11 Hạch vùng sờ chạm trên lâm sàng

Qua khám lâm sàng, chúng tôi ghi nhận có 35/50 bệnh nhân (70%) có hạch bẹn sờ chạm cả 2 bên

Sờ chạm 1 bên Không sờ chạm Hạch chậu

Biểu đồ 3.9: Hạch vùng sờ chạm trên lâm sàng Nhận xét: 70% bệnh nhân có hạch bẹn sờ chạm trên lâm sàng Không trường hợp nào sờ chạm hạch chậu

3.1.12 Tính chất hạch bẹn sờ chạm trên lâm sàng theo vùng bẹn

Bảng 3.3: Tính chất của hạch sờ chạm trên lâm sàng theo vùng bẹn

Tính chất hạch bẹn sờ chạm Số bẹn Tỷ lệ %

Kích thước hạch lớn nhất

Tổng số vùng bẹn có hạch sờ chạm 70 100%

Nhận xét: gần 13% vùng bẹn có hạch sượng, 14% có hạch di dộng kém, hơn

1/5 vùng bẹn có hạch tròn và không có trường hợp nào có hạch > 3cm

3.1.13 Hạch nghi di căn trên lâm sàng

Bảng 3.4: Tình trạng hạch bẹn trên lâm sàng

Hạch bẹn trên lâm sàng Số bẹn

Số bệnh nhân (Tỷ lệ)

Nhận xột: 17% số bẹn và gần ẳ số bệnh nhõn cú hạch nghi di căn trờn lõm sàng

Qua khảo sát dựa trên siêu âm, chúng tôi ghi nhận chỉ có 1 trường hợp không phát hiện hạch bẹn

Bảng 3.5: Tính chất hạch bẹn trên siêu âm

Hạch bẹn trên siêu âm Số bẹn Tỷ lệ

Hạch hoại tử hay bất thường tưới máu 0 0%

Siêu âm hạch bẹn: 49 bn có nhiều hạch bẹn 2 bên, 1 bn không phát hiện hạch bẹn trên siêu âm cả 2 bên bẹn

Kích thước hạch bẹn trên siêu âm (49 ca, 98 bẹn)

Kích thước hạch bẹn nhỏ nhất: 0,5cm

Kích thước hạch bẹn lớn nhất: 3,2cm

Kích thước hạch bẹn trung bình: 1,4 ± 0.5 cm

Nhận xét: 2/5 số hạch có vỏ hạch dày lệch tâm và gần 1/5 bị mất rốn hạch trên siêu âm

3.1.15 Hạch bẹn nghi di căn trên siêu âm

Bảng 3.6: Tình trạng hạch bẹn trên siêu âm

Hạch bẹn trên siêu âm Số bẹn

Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)

Nhận xét: 30% số bẹn và 58% số bệnh nhân có hạch bẹn nghi ngờ trên siêu âm (nghi di căn và không điển hình)

3.1.16 Tỷ lệ thực hiện FNA hạch theo vùng bẹn

Bảng 3.7: Tỷ lệ thực hiện FNA hạch dưới hướng dẫn siêu âm

FNA hạch bẹn dưới hướng dẫn siêu âm

Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)

Nhận xét: 44% số bẹn và 60% số bệnh nhân có thực hiện FNA hạch bẹn 3.1.17 Xếp hạng lâm sàng trước phẫu thuật

Bảng 3.8: Xếp hạng lâm sàng trước phẫu thuật yếu tố bướu và hạch vùng

Xếp hạng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xột: gần ẳ số bệnh nhõn cú hạch vựng nghi ngờ di căn trước phẫu thuật và tất cả bệnh nhân có xếp hạng lâm sàng yếu tố bướu T2 hay T3

3.1.18 Độ grad mô học của bướu nguyên phát

Bảng 3.9: Grad mô học của bướu nguyên phát

GPB bướu Bệnh nhân Tỷ lệ %

Xâm nhiễm mạch máu, bạch huyết 0 0%

Nhận xét: 90% bướu có độ mô học grad 1

3.1.19 Đặc điểm bản đồ bạch huyết

3.1.19.1 Hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết theo bệnh nhân

Biểu đồ 3.10: Hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết theo bệnh nhân Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều phát hiện được hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết, đa số phát hiện hạch nóng vùng bẹn cả 2 bên

3.1.19.2 Hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết theo vùng bẹn

Có hạch nóng Không hạch nóng

Biểu đồ 3.11: Hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết theo vùng bẹn

Nhận xét: Đa số xạ hình mạch bạch huyết phát hiện được hạch nóng trên mỗi vùng bẹn

3.1.19.3 Thời gian phát hiện hạch nóng sau khi tiêm

Thời gian phát hiện hạch nóng sau khi tiêm ngắn nhất: 20 phút

Thời gian phát hiện hạch nóng sau khi tiêm dài nhất: 60 phút

Thời gian phát hiện hạch nóng sau khi tiêm trung bình: 30,4 ± 10,6 phút

Nhận xét: Khi phát hiện được hạch nóng, tất cả hạch nóng phát hiện được trong 60 phút đầu sau tiêm

3.1.19.4 Số hạch nóng phát hiện mỗi vùng bẹn bằng xạ hình mạch bạch huyết:

Biểu đồ 3.12: Số hạch nóng phát hiện theo vùng bẹn bằng xạ hình mạch bạch huyết

Số hạch nóng trung bình theo vùng bẹn phát hiện được trên xạ hình mạch bạch huyết là 1,25 ± 0,58 hạch

Nhận xét: Gần 2/3 vùng bẹn có 1 hạch nóng được phát hiện trên xạ hình mạch bạch huyết

Hạch nó ng mỗi bẹn

3.1.19.5 Số hạch nóng phát hiện mỗi bệnh nhân bằng xạ hình mạch bạch huyết:

Biểu đồ 3.13: Số hạch nóng phát hiện trên mỗi bệnh nhân bằng xạ hình mạch bạch huyết

Tổng cộng có 125 hạch nóng tìm thấy sau tiêm dựa vào bản đồ bạch huyết

Số hạch nóng trung bình bệnh nhân phát hiện được trên xạ hình mạch bạch huyết là 2,5 hạch

Nhận xét: Xạ hình mạch bạch huyết phát hiện hạch nóng trên tất cả bệnh nhân và gần 4/5 bệnh nhân có 2-3 hạch nóng

3.1.20 Đặc điểm hạch lính gác sinh thiết lúc phẫu thuật

3.1.20.1 Số đếm đầu dò phóng xạ cầm tay lúc phẫu thuật sinh thiết

Bảng 3.10: Số đếm hạch lính gác và bướu lúc phẫu thuật

Số đếm Giá trị nhỏ nhất

Số đếm HLG trước rạch da

Số đếm HLG trước khi gởi cắt lạnh

Nhận xét: Số đếm hạch nóng thay đổi khoảng rất rộng và số đếm hạch trước khi gởi cắt lạnh cao hơn số đếm trước khi rạch da

3.1.20.2 Phẫu thuật sinh thiết hạch lính gác vùng bẹn

Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật và chiều dài vết mổ sinh thiết hạch lính gác

Sinh thiết HLG Giá trị nhỏ nhất

Thời gian ST HLG 20 phút 45 phút 31,3 ± 5,6 phút Chiều dài đường rạch da vùng bẹn

Nhận xét: Thời gian trung bình để sinh thiết hạch lính gác là 31 phút và chiều dài vết mổ sinh thiết trung bình là 2,2cm

3.1.20.3 Số hạch lính gác sinh thiết được mỗi vùng bẹn

Biểu đồ 3.14: Số hạch lính gác sinh thiết được theo vùng bẹn

Số HLG mỗi bẹn trung bình sinh thiết được là 1,55 ± 0,83 hạch

Nhận xét: có 6% số bẹn không tìm thấy HLG nên tỷ lệ phát hiện HLG theo vựng bẹn là 94%; khoảng ẵ vựng bẹn cú 1 HLG và trung bỡnh cú 1,55 HLG sinh thiết được trên mỗi bẹn

3.1.20.4 Số hạch lính gác sinh thiết được mỗi bệnh nhân

Biểu đồ 3.15: Số hạch lính gác sinh thiết được trên mỗi bệnh nhân

Tổng cộng có 155 HLG sinh thiết được vào ngày phẫu thuật

Trung bình có 3,1 HLG sinh thiết được trên mỗi bệnh nhân

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có HLG sinh thiết được vào ngày phẫu thuật

3.1.20.5 Kích thước hạch lính gác sau khi sinh thiết

Kích thước HLG nhỏ nhất: 5 mm

Kích thước HLG lớn nhất: 25 mm

Kích thước HLG trung bình: 12,6 ± 3,5 mm

3.1.20.6 Vị trí hạch lính gác

Chúng tôi phân chia vị trí hạch lính gác theo phân vùng hạch của Daseler

Bảng 3.12: Số lượng hạch lính gác theo phân vùng hạch của Daseler

Vị trí Số HLG bẹn P Số HLG bẹn T Tổng n (%) ẳ trờn trong 67 76 143

Nhận xột: Hầu hết HLG nằm ở vị trớ ẳ trờn trong nhưng cũng cú 3,9% HLG nằm ở vị trí hạch chậu

3.1.20.7 Kết quả cắt lạnh hạch lính gác

Bảng 3.13: Kết quả cắt lạnh hạch lính gác

5 bệnh nhân * (10%) Hạch viêm hoại tử do lao

0 bệnh nhân * (0%) Không xác định – chờ cắt thường

Ghi chú *: có 01 bệnh nhân có di căn HLG 2 bên bẹn, 01 HLG là hạch viêm hoại tử do lao trên bệnh nhân có di căn HLG

Nhận xét: Tỷ lệ HLG bị di căn là 3,9% nhưng 10% bệnh nhân và 6% số bẹn có HLG bị di căn qua cắt lạnh HLG

3.1.20.8 Kết quả nhuộm HE hạch lính gác:

Bảng 3.14: Kết quả nhuộm HE hạch lính gác

5 bệnh nhân * (10%) Hạch viêm hoại tử do lao

Ghi chú *: có 01 bệnh nhân có di căn HLG 2 bên bẹn, 01 HLG là hạch viêm hoại tử do lao trên bệnh nhân có di căn HLG

Nhận xét: Tỷ lệ HLG qua nhuộm HE bị di căn là 3,9% nhưng 10% bệnh nhân và 6% số bẹn có HLG bị di căn

3.1.21 Đặc điểm điều trị bướu và hạch vùng

3.1.21.1 Phẫu thuật bướu nguyên phát

Bảng 3.15: Phẫu thuật điều trị bướu nguyên phát

Phẫu thuật bướu Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Phẫu thuật Mohs/ cắt rộng 0 0%

Cắt quy đầu 0 0% Đoạn 1 phần 38 76% Đoạn toàn phần 12 24%

Nhận xét: tất cả bệnh nhân được đoạn một phần hay toàn phần dương vật 3.1.21.2 Kết quả giải phẫu bệnh hạch vùng bằng nhuộm HE

Bảng 3.16: Kết quả giải phẫu bệnh hạch vùng sau nhuộm HE

Không di căn hạch vùng 93 bẹn

Di căn hạch vùng 7 bẹn

Ghi chú *: có 01 bệnh nhân có di căn 3 hạch vùng 2 bên bẹn,

1 bẹn có di căn hạch khác HLG mà HLG không di căn (ca 24)

1 bẹn có di căn hạch khác HLG mà HLG có di căn 2 bên (ca 34)

Nhận xét: 12% bệnh nhân và 7% số bẹn có hạch vùng bị di căn

3.1.21.3 Số lượng hạch nạo vùng nạo được sau phẫu thuật nạo hạch bẹn:

Bảng 3.17: Số hạch vùng nạo được sau phẫu thuật nạo hạch bẹn

Số hạch nạo được Ít nhất Nhiều nhất Trung bình Tổng số hạch

Vùng bẹn 05 hạch 13 hạch 9,1 ± 1,5 hạch

Bệnh nhân 11 hạch 22 hạch 18,3 ± 2,6 hạch

Nhận xét: Số hạch trung bình nạo được cho mỗi bên bẹn là 9,1 hạch

3.1.21.4 Xếp hạng giải phẫu bệnh yếu tố bướu và hạch vùng

Bảng 3.18: Xếp hạng yếu tố T và N sau phẫu thuật

Xếp hạng yếu tố bướu pT1 0 0% pT2 31 62% pT3 19 38% pT4 0 0%

Xếp hạng yếu tố hạch vùng pN0 44 88% pN1 5 10% pN2 1 2% pN3 0 0%

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân có xếp hạng yếu tố bướu sau phẫu thuật pT2/T3 và 12% bệnh nhân có pN (+)

3.1.22.1 Biến chứng lúc tiêm dược chất phóng xạ và lúc sinh thiết hạch lính gác qua đường mổ nhỏ

Chúng tôi không ghi nhận bất kỳ biến chứng nặng lúc tiêm dược chất phóng xạ và lúc sinh thiết hạch lính gác qua đường mổ nhỏ như đỏ da, ngứa da, mề đai, bóng nước hay giảm SpO2, sốc phản vệ, chảy máu Tuy nhiên có một số trường hợp đau và rỉ máu ít khi tiêm nhưng tất cả các triệu chứng này thoáng qua và hồi phục sau vài phút

3.1.22.2 Biến chứng phẫu thuật nạo hạch vùng

Bảng 3.19: Biến chứng phẫu thuật nạo hạch vùng

Biến chứng Bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sau nạo hạch vùng còn cao

3.2 Đánh giá các yếu tố liên quan đến phát hiện và di căn hạch lính gác

3.2.1 Các yếu tố liên quan đến phát hiện hạch lính gác

Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến phát hiện hạch lính gác

Yếu tố Số bẹn Không phát hiện HLG (tỷ lệ %)

Phát hiện HLG (tỷ lệ %)

Xếp hạng lâm sàng T cT2 cT3

Hạch sờ chạm trên LS

Hạch LS nghi di căn

Hạch SA nghi di căn

Nghi di căn/không điển hình

Nhận xét: Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi, tình trạng thừa cân, kích thước bướu, kiểu ăn lan, grad mô học, xếp hạng lâm sàng bướu và hạch, hạch sờ chạm trên lâm sàng, tình trạng nghi di căn hạch trên lâm sàng hay trên siêu âm với tỷ lệ phát hiện HLG

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến di căn hạch lính gác

Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến di căn hạch lính gác

Yếu tố Bẹn HLG không di căn

HLG di căn (tỷ lệ %)

Xếp hạng lâm sàng T cT2 cT3

Hạch sờ chạm trên LS

Hạch LS nghi di căn

Hạch SA nghi di căn

Nghi di căn/không điển hình

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch lympho (HLG) ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (≤40 tuổi), khối u lớn (≥5 cm), hướng xâm lấn theo chiều thẳng đứng, phân loại T3, hạch di căn trên lâm sàng và hạch di căn trên siêu âm.

3.3 Sự tương hợp giữa tình trạng di căn hạch lính gác và hạch vùng

Bảng 3.22: Tương hợp giữa trình trạng di căn hạch lính gác và hạch vùng

Di căn hạch vùng Không di căn hạch vùng Tổng

Tổng 7 87 94 Độ nhạy STHLG: 6/7 = 85,7% Độ đặc hiệu STHLG: 87/87 = 100%

Giá trị tiên đoán âm STHLG: 87/88 = 98,9% Độ chính xác STHLG: 6+87/94 = 98,9%

Tỷ lệ âm tính giả STHLG: 1/7 = 14,3%

3.4 Sự tương hợp giữa cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác

Bảng 3.23: Tương hợp giữa kết quả cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác

Nhuộm HE (+) Nhuộm HE (-) Tổng

Tổng 6 88 94 Độ nhạy cắt lạnh: 6/6 = 100% Độ đặc hiệu cắt lạnh: 88/88 = 100%

Giá trị tiên đoán âm cắt lạnh: 88/88 = 100% Độ chính xác cắt lạnh: 6+88/94 = 100%

Bảng 3.24: Phân tích 6 vùng bẹn không nhận diện hạch lính gác

BN Tuổi BMI Bướu cT LS hạch bẹn SA hạch bẹn pTN Grad HLG đối bên

Cùng bên Đối bên Cùng bên Đối bên

5 58 24,2 Bề mặt 5cm T2 Viêm Viêm KĐH KĐH pT2N0 1 3 Không

14 52 18 Bề mặt 3cm T2 Không chạm

15 45 20,8 Bề mặt 4cm T2 Viêm Viêm Viêm KĐH T2N0 1 1 Không

4cm T3 Viêm Di căn Di căn

20 79 21 Bề mặt 5cm T2 Viêm Di căn Viêm Di căn T2N0 1 1 Không

Bảng 3.25: Phân tích 6 vùng bẹn (5 BN) có HLG bị di căn và 1 vùng bẹn di căn hạch không phải HLG

Tuổi BMI Bướu cT Lâm sàng hạch

Grad Cùng bên Đối bên

Di căn 15mm Dẹt Chắc Viêm

Di căn 10mm Dẹt Chắc Viêm

15mm Dẹt Đồng tâm Viêm

Di căn 15mm Dẹt Chắc Viêm

15mm Dẹt Đồng tâm Viêm

Di căn 15mm Tròn Sượng

Dẹt Chắc Viêm 15mm Dẹt Chắc Viêm

20mm Dẹt Đồng tâm KĐH

23mm Dẹt Đồng tâm KĐH

24 HLG (-) nhưng di căn 1 hạch bẹn P nạo được

Di căn 15mm Dẹt Sượng

BÀN LUẬN

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Ung thư dương vật là bệnh của người lớn tuổi với xuất độ tăng cao ở người sau 60 tuổi Tuy nhiên, bệnh vẫn có thể gặp ở người trẻ, nhất là trong khoảng thời gian gần đây, đi cùng xu hướng trẻ hóa bệnh nhân ung thư nói chung 96 Tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư dương vật ở các nước có xuất độ cao thường trẻ hơn, như tại Ấn Độ là 52 – 58 tuổi, Braxin 53 tuổi 45 Còn tại Việt Nam, theo tác giả Đào Đức Minh, tỷ lệ < 40 tuổi chiếm cao nhất và tuổi trung bình là 48 tuổi 97 Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình là 54,1 ± 12,9 tuổi, không khác biệt so với tác giả Phạm Hùng Cường (tuổi trung bình là 52 tuổi) 98

Tuy nhiên, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất trong nghiên cứu là 29 tuổi Với bệnh nhân trẻ hóa, mà việc điều trị lại mang tính chất tàn phá, không bảo tồn được sự toàn vẹn của cơ quan sinh dục, đã dẫn tới sự mặc cảm trong lòng bệnh nhân, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Đích đến của việc chữa trị không chỉ là hết bệnh, mà người bệnh còn phải hòa nhập được với cộng đồng, làm việc và sinh hoạt bình thường sau khi điều trị Đặc biệt là những di chứng để lại khi nạo hạch bẹn ở bệnh nhân trẻ tuổi, làm thôi thúc chúng ta, những bác sĩ điều trị, tìm phương án làm tăng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Trong bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam, bác sĩ Nguyễn Chấn Hùng lưu ý đến độ tuổi và khả năng tái khám định kỳ sau điều trị ở những bệnh nhân không suspected di căn hạch trên lâm sàng (cN0) Đối với bệnh nhân trẻ tuổi, có địa chỉ xa nơi điều trị và khó khăn trong việc tái khám thường xuyên, bác sĩ Hùng khuyến nghị nên tiến hành nạo hạch bẹn, chấp nhận những nguy cơ biến chứng và di chứng có thể xảy ra do thủ thuật này.

Theo toán đồ về nguy cơ di căn hạch bẹn từ dữ liệu SEER của Shao 99 (hình

1.8, trang 18), bệnh nhân < 50 tuổi là yếu tố nguy cơ di căn hạch chiếm 60 điểm, lớn hơn cả xếp hạng bướu T3 (chỉ 40 điểm) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi ≤ 40 có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng di căn hạch lính gác với p = 0,022 (bảng 3.21) dù không liên quan đến tình trạng phát hiện hạch lính gác với p = 0,46 (bảng 3.20)

4.1.2 Tình trạng hẹp da quy đầu

Tình trạng hẹp da quy đầu làm ứ đọng chất bựa sinh dục gây kích thích viêm mạn tính quy đầu và da quy đầu, thường kèm bội nhiễm Tỷ lệ hẹp da quy đầu ở bệnh nhân ung thư dương vật cao từ 45% – 85%, có lẽ liên quan đến tình trạng viêm mạn tính và theo Afonso 100 , hẹp da quy đầu làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 11-16 lần Tình trạng da quy đầu dài không làm tăng nguy cơ này Ở các nước có tập tục cắt da quy đầu sớm có xuất độ ung thư dương vật thấp Tuy nhiên, cắt da quy đầu sau tuổi dậy thì không làm giảm nguy cơ này

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hẹp da quy đầu là 74%, không khác biệt so với y văn

Một yếu tố nguy cơ khác mà các tác giả nhắc đến là tình trạng nhiễm HPV

Tuy nhiên, theo Diorio 101 , tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân ung thư dương vật rất thay đổi, từ 11,5% đến 81,5% Đồng thời, theo nghiên cứu của Phạm Đức Nhật Minh tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân ung thư dương vật là 16,7% và 2 type chính là type 16 và type

18 102 Chính vì lý do tỷ lệ không quá cao này nên chúng tôi không khảo sát tình trạng nhiễm HPV trong nghiên cứu này

4.1.3 Chỉ số khối cơ thể BMI

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ số khối cơ thể trung bình là 22,6 ± 2,8, thừa cân chiếm 20%

Vấn đề béo phì, hố bẹn sẽ nhiều mỡ hơn, theo một số tác giả có thể khó khăn trong việc tìm hạch lính gác trong lúc phẫu thuật, nhưng theo chúng tôi, đầu dò phóng xạ cầm tay sử dụng trong lúc phẫu thuật để đo số đếm hạch nóng rất nhạy, dù vùng bẹn có nhiều mỡ cũng không gặp khó khăn trong việc xác định hạch lính gác Tuy nhiên cần phải đối chiếu vị trí vùng nóng trên xạ hình và rà tìm kỹ để không bỏ sót hạch nóng còn lại, mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các hạch nạo được sau khi sinh thiết hạch lính gác, đều không phải là hạch nóng

Trong nghiên cứu này, không có mối liên quan giữa thừa cân với tỷ lệ phát hiện hạch lính gác (p= 0,66), lẫn tình trạng di căn hạch lính gác (p=0,25) (bảng 3.20 và 3.21)

4.1.4 Tình trạng hút thuốc lá

Trong nghiên cứu, 64% bệnh nhân hút thuốc lá, cao hơn hẳn so với các nghiên cứu trước đây Nghiên cứu của Phạm Đức Nhật Minh năm 2010 chỉ có 52,1% bệnh nhân hút thuốc Ngoài ra, lượng thuốc lá tiêu thụ cũng tăng lên, trung bình 16,4 ± 11,9 gói x năm Hakenberg khẳng định rằng người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc.

4.1.5 Số con của bệnh nhân

Tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chưa có con là 4% Theo y văn thì bệnh ung thư dương vật không liên quan đến số con của bệnh nhân nhưng việc điều trị bướu nguyên phát thường sẽ ảnh hưởng đến khả năng giao hợp do dương vật bị ngắn, từ đó ảnh hưởng đến khả năng sinh con sau này Chỉ những bệnh nhân đến khám lúc giai đoạn sớm, điều trị sang thương dương vật bằng phẫu thuật Mohs hay cắt rộng, cắt quy đầu - ghép da tái tạo bề mặt mới hy vọng giữ được chiều dài dương vật còn lại Ngoài ra việc tạo hình dương vật sau khi bị cắt bỏ cũng chưa được thực hiện trong nghiên cứu này

4.1.6 Tính chất bướu nguyên phát

Kích thước khối u trung bình trong nghiên cứu là 3,9 ± 1,2 cm, không có sự khác biệt đáng kể khi so sánh với các nghiên cứu trước đó trong nước như Phạm Hùng Cường (98), trong đó kích thước khối u trung bình là 4,25 ± 1,93 cm Điều này cho thấy kích thước khối u trung bình ở bệnh nhân ung thư vú tại Việt Nam tương đối ổn định trong những năm qua.

Hình 4.1: Bướu có kiểu ăn lan bề mặt

Hình 4.2: Bướu có kiểu ăn lan thẳng đứng (chiều dọc) (Bn Chaâu Vaên L., SHS 14375/18) Trong nghiên cứu này, không có mối liên quan giữa kích thước bướu nguyên phát với tỷ lệ phát hiện hạch lính gác với p = 0,37 (bảng 3.20) nhưng khi bướu có kích thước lớn ≥ 5cm thì có tăng nguy cơ di căn hạch lính gác với p = 0,022 (bảng 3.21)

Tỷ lệ bệnh nhân có bướu ăn lan theo kiểu thẳng đứng (chiều dọc) là 32% trong khi 68% bệnh nhân có bướu ăn lan bề mặt Trong nghiên cứu này, kiểu ăn lan của bướu không liên quan đến tỷ lệ phát hiện hạch lính gác với p 0,63 (bảng 3.20) Thế nhưng 5/6 bệnh nhân có hạch lính gác bị di căn có bướu ăn lan kiểu thẳng đứng và qua phép kiểm Fisher exact test, mối liên quan giữa kiểu ăn lan của bướu nguyên phát với tình trạng di căn hạch lính gác là có ý nghĩa thống kê p = 0,012 (bảng 3.21)

Hình 4.3: Toán đồ Ficarra và Kattan – Mô hình tiên lượng di căn hạch bẹn trong ung thư dương vật (Nguồn: “Ficarra The Journal of urology 2006 103 )

Theo Ficarra 103 và Kattan 104 , bướu ăn lan kiểu thẳng đứng có liên quan đến nguy cơ di căn hạch vùng và là một yếu tố trong toán đồ tiên đoán khả năng di căn hạch vùng trong ung thư dương vật

4.1.7 Tính chất hạch vùng trên lâm sàng

Nhiều nghiên cứu khảo sát hạch lính gác trong ung thư dương vật tại các nước Âu Mỹ lựa chọn bệnh nhân có hạch bẹn không sờ chạm 105 Tuy nhiên, tỷ lệ sờ chạm hạch bẹn tại các nước có thói quen đi chân đất như Ấn Độ có thể lên đến 96% 18 Tại Việt Nam, tỷ lệ hạch bẹn sờ chạm trên bệnh nhân ung thư dương vật thường cao, như nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Cường 106 năm 2009 là 86,44%, tác giả Đào Đức Minh 19 năm 2001 là 96%