Hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà Nội

Hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà Nội

NGÔ MINH ĐỘ

HIỆU QUẢ CỦA MÔ HÌNH PHỐI HỢP Y TẾ CÔNG - TƯ TRONG CẢI THIỆN NĂNG LỰC SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN LAO TẠI MỘT

SỐ CƠ SỞ Y TẾ TƯ NHÂN

vào hồi … giờ …… phút, ngày … tháng… năm 2024

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

1 Ngô Minh Độ, Nguyễn Đăng Vững, Đoàn Bảo Ngọc, Nguyễn Bình Hòa Hiệu quả can thiệp của mô hình PPM góp phần thay đổi kiến thức, thái độ và thực hành chăm sóc lao của nhân viên y

tế thuộc khu vực y tế tư nhân tại Hà Nội Tạp chí Nghiên cứu Y học (2023), số 167, (6) trang 1-15

2 Ngô Minh Độ, Nguyễn Đăng Vững, Đoàn Bảo Ngọc, Nguyễn Bình Hòa Năng lực và sự tham gia của hệ thống y tế tư nhân trong công tác chẩn đoán và sàng lọc người bệnh lao tại Hà Nội năm 2020 Tạp chí Nghiên cứu Y học (2023), số 167, (6) trang 307-319

3 Do Minh Ngo, Ngoc Bao Doan, Son Nam Tran, Long Bao Hoang, Hoa Binh Nguyen and Vung Dang Nguyen Practice regarding tuberculosis care among physicians at private facilities:

A cross-sectional study from Vietnam PLoS One 2023 Apr 27;18(4):e0284603 doi: 10.1371/journal.pone.0284603 PMID: 37104504; PMCID: PMC10138252

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Tính thời sự của đề tài

Việt Nam hiện là 1 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất với 174.000 người mắc Lao mới mỗi năm và 11.000 người tử vong vì lao Ở các quốc gia có gánh nặng bệnh Lao cao, đa số các trường hợp bị bỏ sót chẩn đoán lao sẽ tìm đến các cơ sở y tế tư nhân (CSYTTN) ít nhất một lần trong quá trình điều trị để tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng chỉ

ra rằng, chất lượng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các CSYTTN thường không đạt chuẩn và cần có sự thay đổi trong thời gian sớm nhất, cụ thể là: tỉ lệ xét nghiệm lao và chuyển gửi người bệnh (NB) Lao tới CTCLQG thấp, xu hướng

sử dụng kháng sinh kinh nghiệm và chỉ xét nghiệm lao sau đó và khoảng trống kiến thức-thực hành trong thực hành sàng lọc và chẩn đoán lao

Phối hợp công tư trong quản lý bệnh lao (Public Private Mix - PPM) là một cách tiếp cận toàn diện, với sự tham gia một cách hệ thống của tất cả các CSYT thực hiện quản lý bệnh lao nhằm thúc đẩy việc áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế

về chăm sóc bệnh lao và đạt được các mục tiêu kiểm soát lao quốc gia và toàn cầu Các nghiên cứu đánh giá kết quả của mô hình PPM trên thế giới đã đưa ra những bằng chứng quan trọng về tính hiệu quả của mô hình này, và kết quả từ các nghiên cứu khác được triển khai tại Việt Nam cũng cho thấy những dấu hiệu khả quan

Hệ thống y tế tư nhân tại Hà Nội ghi nhận những bước phát triển mạnh mẽ trong thời gian qua, tuy nhiên, vai trò của các cơ sở y tế tư nhân còn quá nhỏ so với nhu cầu thực tiễn, đặc biệt trong lĩnh vực y tế dự phòng nói chung và mạng lưới phòng chống Lao nói riêng Cho tới nay, chưa nghiên cứu nào cung cấp những bằng chứng cụ thể về những tác động của mô hình PPM đối với thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại Hà Nội Câu hỏi đặt ra là, mô hình PPM mang lại hiệu quả như thế nào trong cải thiện tỉ lệ sàng lọc, chẩn đoán và chuyển gửi NB Lao tới CTCLQG? Các hoạt động trong mô hình có thực sự hữu ích trong việc cải thiện năng lực của hệ thống y tế tư nhân đối với công tác sàng lọc và chẩn đoán NB Lao? Đâu là những rào cản đối với việc triển khai các hoạt động PPM tại Hà Nội? Để trả lời cho những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công – tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà Nội” với 2 mục tiêu chính:

1 Mô tả thực trạng năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại thành phố Hà Nội năm 2020

2 Đánh giá hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại thành phố Hà Nội

2 Những đóng góp mới của luận án

Các số liệu trong giai đoạn trước can thiệp đã cung cấp những bằng chứng đáng báo động về thực trạng năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại các cơ sở y

tế tư nhân trong nghiên cứu, bao gồm những hạn chế về nhân lực, về nguồn cơ

sở vật chất, tài chính, năng lực sàng lọc triệu chứng và chỉ định xét nghiệm thấp, nhất là các xét nghiệm cung cấp bằng chứng vi khuẩn học đối với chẩn đoán lao Hệ quả của tình trạng này là tỉ lệ báo cáo chẩn đoán và tỉ lệ chuyển gửi người bệnh lao tới CTCLQG ở mức rất thấp, điều này đồng nghĩa với việc

có thể đã có một số lượng lớn người bệnh lao bị bỏ sót và không nhận được những can thiệp phù hợp

Những khảo sát về kiến thức, thái độ và thực hành trước can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã chỉ ra những khoảng trống quan trọng trong kiến thức và thực hành sàng lọc và chẩn đoán lao, đây là những điểm cần được lưu ý khi mở rộng triển khai các can thiệp tập huấn và đào tạo trong tương lai đối với các CBYT thuộc hệ thống y tế tư nhân

Kết quả từ mô hình hồi quy Poisson và kết quả nghiên cứu định tính trong nghiên cứu này cũng chỉ ra những rào cản quan trọng hạn chế sự tham gia của

hệ thống y tế tư nhân trong mạng lưới CTCLQG Những vướng mắc này đòi hỏi sự can thiệp, tháo gỡ sớm nhất từ các thay đổi chính sách trong tương lai, nhằm đẩy mạnh và nhân rộng mô hình phối hợp y tế công tư một cách hiệu quả trên quy mô toàn quốc

Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công – tư trong việc nâng cao năng lực sàng lọc và chẩn đoán người bệnh lao tại khu vực y tế tư nhân tại Hà Nội Tuy nhiên, việc một số chỉ tiêu nghiên cứu chưa có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê, cùng với một số vướng mắc khi triển khai nghiên cứu, mà điển hình nhất là sự thay đổi thái độ theo hướng tiêu cực của một bộ phận không nhỏ các CBYT đối với việc lồng ghép các hoạt động của mô hình PPM vào thực hành lâm sàng thường quy tại cơ sở - đây là những hạn chế chính của mô hình PPM và cần có sự điều chỉnh, thay đổi phù hợp nhằm phục vụ cho việc triển khai một cách có hiệu quả các can thiệp PPM tại những địa phương khác trên toàn quốc

3 Cấu trúc luận án

Luận án được trình bày trong 139 trang, trong đó phần đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 43 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả nghiên cứu 33 trang, bàn luận 30 trang, kết luận 2 trang và khuyến nghị 1 trang Luận án có 35 bảng, 8 hình và 142 tài liệu tham khảo

Nghiên cứu sinh có 3 bài báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành có uy tín, trong đó có 1 bài báo tiếng Anh và 2 bài báo tiếng Việt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các cơ sở y tế tư nhân

1.1.1 Thực trạng năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại các cơ sở y tế tư nhân trên thế giới

Tại nhiều CSYT tư nhân, chất lượng sàng lọc và chẩn đoán lao không đạt được tiêu chuẩn được đề ra bởi TCYTTG, và cần có những thay đổi trong thời gian sớm nhất có thể Bằng chứng đến từ các tổng quan hệ thống đánh giá thông qua các tiêu chí đại diện như chậm trễ trong chẩn đoán lao, tỉ lệ NB không được chẩn đoán5 và các thực hành sàng lọc và chẩn đoán chưa đạt chuẩn thông qua các nghiên cứu sử dụng mô hình NB chuẩn (Standard patient) Các vấn đề cụ thể được chỉ ra bao gồm:

- Tỉ lệ xét nghiệm lao thấp tại các CSYT tư nhân, ngay cả khi NB có biểu hiện với các triệu chứng lao điển hình;

- Tỉ lệ chuyển gửi đến chương trình chống lao quốc gia thấp, ngay cả khi NB có các triệu chứng lao điển hình;

- Xu hướng sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và chỉ tiến hành xét nghiệm sau đó, dẫn tới việc NB phải trải qua thời gian dài sử dụng các loại kháng sinh phổ rộng và các biện pháp điều trị không đặc hiệu khác, và điều này chính là nguyên nhân gây ra sự chậm trễ trong chẩn đoán và tình trạng lao đa kháng thuốc;

- X-quang ngực là xét nghiệm ưu tiên cho bệnh lao; các xét nghiệm đờm như nhuộm soi, GeneXpert hoặc nuôi cấy hiếm khi được sử dụng;

- Kháng sinh đồ rất ít khi được sử dụng trong khu vực y tế tư nhân, ngay cả với những NB có tiền sử điều trị thuốc chống lao;

- Kiến thức và thực hành lâm sàng của những nhân viên y tế ở khu vực tư nhân thường có sự khác biệt rất lớn (khoảng trống từ kiến thức tới thực hành);

- Chi phí cao, với 50% tổng chi phí phát sinh trước khi NB được chẩn đoán lao

1.1.2 Thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các cơ sở y tế tư nhân tại Việt Nam

Việc đánh giá thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các CSYT tư nhân tại Việt Nam còn khá hạn chế do chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về lĩnh vực này Việc triển khai nghiên cứu cũng gặp nhiều khó khăn do sự hạn chế về thống kê, báo cáo cũng như các ghi chép về các ca bệnh lao tới khám ở CSYT

tư nhân, đồng thời, trong nhiều trường hợp, hoạt động hành nghề tại các cơ sở

tư nhân chưa có tính pháp lý đầy đủ (như kê đơn điều trị tại các hiệu thuốc, hoặc bởi các y bác sĩ chưa có đủ chuyên môn pháp lý)

Theo kết quả khảo sát tình hình khám chữa bệnh lao của Bộ Y tế (2016) cho thấy ở miền Bắc các CSYT tư nhân chủ yếu tham gia vào công tác chuyển gửi (khám sàng lọc và chuyển các trường hợp nghi Lao đến cơ sở KCB Lao)

chứ chưa thực sự thực hiện điều trị bệnh Lao Tại TP Hồ Chí Minh, số lượng CSYT tư nhân tham gia KCB Lao khá nhiều như Bệnh viện Đại học Y Dược

TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hoàn Mỹ, Bệnh viện Xuyên Á…)

Một nghiên cứu tiến hành năm 2011 trên khu vực y tế tư nhân ước tính rằng, có 8,2% NB lao tại Việt Nam được quản lý tại các phòng khám tư Tỉ lệ

sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở tư nhân tương đối cao tại khu vực miền Nam Việt Nam (11,7%); đặc biệt là tại các khu vực thành thị (13,3%) NB thường tìm đến CSYT tư nhân do sự linh hoạt về quy trình chẩn đoán, phác đồ thuốc

và phương pháp quan sát điều trị, giờ giấc và địa điểm hoạt động thuận tiện hơn, và giảm gánh nặng hành chính Bất chấp sự ra đời của Luật Phòng chống bệnh truyền nhiễm, quy định thông báo ca bệnh lao bắt buộc từ năm 2007, vẫn chưa có sự tối ưu trong việc thực hiện chính sách này Do đó, hệ thống chăm sóc sức khỏe tư nhân vẫn là nguyên nhân chính dẫn đến bỏ sót chẩn đoán lao và mất dấu theo dõi

1.2 Tổng quan về mô hình phối hợp y tế công tư (PPM)

1.2.1 Hiệu quả của mô hình PPM đối với hoạt động sàng lọc và chẩn đoán lao ở khu vực tư nhân trên thế giới

Kết quả phân tích từ tổng quan hệ thống của Xun Lei và cộng sự (2015) tiến hành đánh giá hiệu quả của 48 mô hình PPM cho thấy, kiến thức, thái độ, thực hành của NVYT có sự cải thiện ở 31 mô hình Cụ thể hơn, chiến lược DOTS đã được triển khai trên toàn quốc tại Ấn Độ và Indonesia, và bao phủ đến 90% các cơ sở y tế tại Philippines và Bangladesh Hầu hết các CSYT, cả công lập và tư nhân, đều lựa chọn thực hành theo các hướng dẫn hiện hành về sàng lọc và chẩn đoán lao khi tham gia và các chương trình PPM Kiến thức và

kỹ năng về lao của các NVYT được nâng cao thông qua các khóa tập huấn/đào tạo Trong mô hình PPM tại New Dehli, hầu hết các NVYT thuộc các CSYTTN trong nghiên cứu đều áp dụng soi đờm trong chẩn đoán và đưa ra các phác đồ điều trị tiêu chuẩn, và 89% NVYT có nguyện vọng tiếp tục sự hợp tác trong các chương trình PPM tiếp theo Trong mô hình PPM tại Chennai, các khóa tập huấn hàng tháng giúp các NVYT thuộc các CSYTTN cập nhật các kiến thức, kỹ năng liên quan đến chẩn đoán và sàng lọc lao, đồng thời, tỉ lệ sử dụng XQ ngực và soi đờm tăng từ 19,1% lên 59,3%, trong khi đó, việc sử dụng

XQ ngực đơn độc trong chẩn đoán và quản lý điều trị NB lao giảm từ 45,4% xuống 16% Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu từ mô hình PPM tại Yogyakarta cho thấy, hệ thống y tế tư nhân hiếm khi tuân thủ đúng các hướng dẫn hiện hành về sàng lọc và chẩn đoán lao, mặc dù đã có cam kết trước khi tham gia chương trình

Trong một nghiên cứu can thiệp cộng đồng tại Mumbai, Ấn Độ, các can thiệp PPM bao gồm hỗ trợ miễn phí thuốc và xét nghiệm Lao, hỗ trợ quản lý

NB Lao và báo cáo ca bệnh thông qua hệ thống phần mềm trực tuyến đã được

áp dụng trên 3836 bác sỹ, 285 KTV xét nghiệm và 353 dược sĩ Trong vòng 3,5

năm thực hiện can thiệp, chương trình đã ghi nhận 60366 ca bệnh lao được báo cáo, trong đó, 40% có kèm theo bằng chứng vi khuẩn học, 9% ca bệnh lao kháng rifampicin và 7% là lao trẻ em Tỉ lệ báo cáo ca bệnh Lao tại Mumbai tăng từ 272/100000/năm ở năm 2013 lên tới 416/100000/năm vào năm 2017 Tổng cộng, có 42300 NB lao, chiếm tỉ lệ 78% hoàn thành điều trị Kết quả từ nghiên cứu này đã chỉ ra rằng hệ thống tư nhân hoàn toàn có thể hoạt động một cách hiệu quả tại các vùng có gánh nặng bệnh lao cao, do đó tạo ra được những tác động mạnh mẽ đến sự thay đổi chính sách Chương trình can thiệp PPM này sau đó đã được áp dụng và nhân rộng quy mô trên toàn quốc gia Ấn Độ Mặc dù bằng chứng từ nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các cải thiện tích cực, nhưng PPM vẫn là một can thiệp cộng đồng mang tính chất phức tạp và không phải lúc nào cũng đem lại hiệu quả như mong đợi Bằng chứng từ các can thiệp cộng đồng quy mô lớn và các phân tích gộp đã chỉ ra một số yếu tố then chốt quyết định thành công của can thiệp, bao gồm việc mở rộng quy mô đầu tư tài chính cho chương trình, xây dựng cơ chế khuyến khích và chế tài xử lý khi vi phạm phù hợp và nhất quán đối với các đơn vị y tế tư nhân tham gia, và gia tăng việc kết nối giữa 3 bên bao gồm CTCLQG, các đơn vị thuộc hệ thống y tế công lập và tư nhân

1.2.2 Tổng quan về mô hình phối hợp y tế công tư tại Việt Nam

1.2.2.1 Các mô hình PPM đã được triển khai tại Việt Nam

Thông tư 02/2013/TT-BYT của Bộ Y tế đã cho phép các CSYT tư nhân và các CSYT công ngoài mạng lưới chương trình chống lao quốc gia tham gia hợp tác công-công, công-tư trong lĩnh vực phòng, chống bệnh lao (PPM) bao gồm

có 4 mô hình PPM đối với việc quản lý bệnh lao: Mô hình 1 là phối hợp khám, phát hiện, tư vấn, giới thiệu và chuyển gửi người nghi lao tới các CSYT thuộc mạng lưới chống lao Mô hình 2 là phối hợp xét nghiệm chẩn đoán phát hiện lao và gửi NB lao tới cơ sở thuộc mạng lưới để quản lý điều trị; hiện đã triển khai tại một số bệnh viện công, bệnh viện đa khoa ngoài mạng lưới chống lao, nhưng chưa triển khai được ở khối bệnh viện tư nhân vì còn hạn chế trong khả năng xét nghiệm tìm vi khuẩn lao Mô hình thứ 3 là phối hợp hỗ trợ quản lý điều trị, NB lao sau khi được chẩn đoán lao tại các cơ sở chuyên khoa lao có thể chọn CSYT tư thuận tiện để được hỗ trợ quản lý trong quá trình điều trị

Mô hình thứ 4 là phối hợp trong chẩn đoán và điều trị, các bệnh viện đa khoa cấp thành phố, khu vực hay các bệnh viện tư đủ năng lực và điều kiện theo yêu cầu của CTCLQG có thể đăng ký cung cấp chẩn đoán và điều trị lao, cơ sở này

có nhiệm vụ báo cáo và chịu sự giám sát của CTCLQG

1.2.2.2 Hiệu quả của mô hình PPM đối với hoạt động sàng lọc và chẩn đoán lao ở khu vực tư nhân trên tại Việt Nam

PATH đã tiến hành triển khai mô hình PPM trong chẩn đoán lao ở 7 bệnh viện tư và bệnh viện công ngoài chương trình lao vào năm 2013 tại thành phố

Hồ Chí Minh, Bình Định, Hà Nội và Bà Rịa – Vũng Tàu Mô hình chẩn đoán

cho phép NB tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chẩn đoán lao tại các bệnh viện ngoài chương trình lao NB sau khi được chẩn đoán mắc lao tại các bệnh viện này sẽ được chuyển gửi tới các cơ sở lao để điều trị Bằng việc tạo điều kiện thuận lợi cho NB có thể tiếp cận dịch vụ chẩn đoán lao tại địa điểm này chứ không cần đến các cơ sở lao, mô hình này giúp việc chẩn đoán và điều trị nhanh hơn và giảm thiểu việc các trường hợp bị bỏ sót khi NB được chuyển tới

cơ sở lao để xét nghiệm

Kết quả từ các nghiên cứu khác được triển khai tại Việt Nam cũng cho thấy những dấu hiệu khả quan Kết quả từ báo cáo của tổ chức Friends for International Tuberculosis Relief (FIT) về triển khai mô hình PPM tại 3 thành phố Hà Nội, Hải Phòng và Tp Hồ Chí Minh giai đoạn 2021-2022 cũng cho thấy

sự gia tăng số lượng ca bệnh báo cáo trung bình tại mỗi CSYTTN: trong năm

2021, số ca bệnh trung bình được báo cáo vào CTCLQG là 35,03 ca bệnh/cơ sở/năm; trong khi đó năm 2022 ghi nhận mức trung bình là 37,88 ca bệnh/cơ sở/năm Trong một nghiên cứu khác đánh giá sự phối hợp giữa các cơ sở y tế công-tư trong quản lý bệnh lao, Hoàng Khánh Chi và cộng sự báo cáo mức gia tăng số ca bệnh lao được báo cáo đến CTCLQG từ các CSYTTN, đặc biệt giai đoạn 2017-2019 ghi nhận sự gia tăng mạnh mẽ của khu vực tư nhân với số lượng chuyển gửi tăng từ 829 ca bệnh/năm lên tới 3617 ca bệnh/năm Xuyên suốt giai đoạn này, số lượng ca bệnh báo cáo từ hệ thống tư nhân luôn chiếm xấm xỉ 1/5 đến 1/3 tổng số ca bệnh được báo cáo từ các đơn vị nằm ngoài CTCLQG Năm 2020, Võ Nguyễn Quang Luân và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp hỗ trợ miễn phí xét nghiệm XQ và Xpert trong sàng lọc ca bệnh nghi lao trong cộng đồng tại 393 CSYTTN thuộc địa bàn quận 10 và quận Gò Vấp, Tp Hồ Chí Minh Kết quả nghiên cứu ghi nhận mức gia tăng 68,3% đối với tỉ lệ báo cáo ca bệnh lao tới CTCLQG sau can thiệp

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên một số cơ sở y tế

tư nhân và nhân viên y tế thuộc các cơ sở đó, trên địa bàn 5 quận thành phố

Hà Nội, bao gồm: Ba Đình, Đống Đa, Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm và Hoàng Mai trong giai đoạn từ 2020 - 2022

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu là cơ sở y tế tư nhân: (1) Cơ sở y tế tư nhân

có phòng khám chuyên khoa nội, chuyên khoa hô hấp, chuyên khoa BS gia đình đang hoạt động trên địa bàn nghiên cứu; (2) Có

đủ điều kiện nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất y tế theo thông

tư số 14/2013/TT-BYT và thông tư số 07/2007/TT-BYT

- Đối tượng nghiên cứu là nhân viên y tế: (1) Đối với cấu phần định lượng: Toàn bộ bác sĩ chuyên khoa nội, hô hấp, bác sĩ gia đình thuộc các cơ sở y tế tư nhân đã lựa chọn ở trên (2) Đối với cấu

phần định tính: Các bác sĩ và cán bộ quản lý của các cơ sở y tế tư nhân đã lựa chọn ở trên

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhân viên y tế vắng mặt trong thời gian khảo sát (nghỉ ốm, nghỉ phép, công tác )

- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Đối với mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp nghiên cứu định tính

Đối với mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng

dò trước can thiệp, mức gia tăng kỳ vọng là 20*0.8=16)

Cỡ mẫu tính toán lý thuyết cho nghiên cứu tối thiểu n = 40 CSYTTN mỗi nhóm Tiến hành so sánh nhóm can thiệp và nhóm đối chứng nên tổng cỡ mẫu

là 40*2 = 80 cơ sở y tế Trên thực tế, nghiên cứu của chúng tôi đã thu tuyển thành công 50 cơ sở y tế vào nhóm can thiệp và 50 cơ sở y tế vào nhóm đối chứng, với tổng số trong nghiên cứu là 100 CSYT

Đối tượng nghiên cứu là nhân viên y tế: Chọn toàn bộ các bác sĩ từ danh sách cán bộ y tế của những cơ sở y tế được lấy vào nghiên cứu Trên thực tế, nhóm nghiên cứu đã thu tuyển được 250 bác sĩ từ các CSYTTN thuộc nhóm can thiệp và 250 bác sĩ từ các CSYTTN thuộc nhóm đối chứng

Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính: Đối với mỗi quận trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành 4 cuộc phỏng vấn sâu quản lý/lãnh đạo của CSYT tư nhân và/hoặc 1 bác sĩ lâm sàng có liên quan trực tiếp đến công tác khám chữa bệnh tại cơ sở Trong nghiên cứu này, có tổng cộng 20 cuộc phỏng vấn sâu với đại diện của các cơ sở y tế tư nhân

2.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu và công cụ đánh giá

2.4.1 Biến số nghiên cứu định lượng

a Đặc điểm của các cơ sở y tế tư nhân trong nghiên cứu

(1) Loại hình CSYTTN: phòng khám tư nhân/bệnh viện đa khoa tư nhân; (2) Đặc điểm nhân lực: số lượng bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên; có hay không NVYT đã từng được tập huấn về Lao; có hay không cán bộ y tế chuyên khoa Lao;

(3) Đặc điểm tài chính: bao gồm có hay không nguồn thu (trợ cấp nhà nước/tài trợ phi chính phủ) và nguồn chi (thuốc, trang thiết bị, phương tiện vận chuyển, đào tạo tập huấn, chuyên môn nghiệp vụ) đối với hoạt động chăm sóc Lao (4) Đặc điểm cơ sở vật chất: Đặc điểm CSVC phục vụ xét nghiệm Lao được đánh giá dựa trên quy định của BYT trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Lao Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá cơ sở vật chất phục vụ trong phục vụ xét nghiệm sàng lọc Lao bao gồm XQ ngực; Mantoux; IGRA và cơ sở vật chất phục vụ xét nghiệm vi khuẩn học bao gồm soi đờm AFB; Xpert; và cấy đờm

(5) Thực trạng sàng lọc và chẩn đoán Lao:

Thực trạng khám, sàng lọc và xét nghiệm người nghi Lao tại CSYTTN được đánh giá thông qua các thông số sau đây: số lượt NB đến khám; số lượt NB có triệu chứng nghi Lao; số lượt NB nghi lao được sàng lọc bằng XQ; số lượt XQ

có kết quả bất thường nghi lao; số lượt nghi Lao được soi đờm AFB; số lượt soi đờm dương tính; số lượt làm XN GeneXpert; số lượt GeneXpert dương tính; số lượt nghi lao được cấy đờm; số lượt cấy đờm dương tính

(6) Kết cục chính của nghiên cứu

Kết cục chính trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định qua các chỉ số mục tiêu của can thiệp PPM tại các CSYTTN trong nghiên cứu, bao gồm:

- Số lượt báo cáo chẩn đoán Lao: được tính bằng số lượt báo cáo chẩn đoán Lao trong 1 năm khảo sát;

- Số lượt chuyển viện: được tính bằng số lượt NB Lao được chuyển gửi tới CTCLQG từ cơ sở trong 1 năm khảo sát

b Đặc điểm của các nhân viên y tế trong nghiên cứu

(1) Thông tin chung: tuổi, giới, học vấn, thâm niên công tác và đã từng/chưa từng tập huấn Lao trước đây

(2) Kiến thức của NVYT: được đánh giá trên 4 chủ đề chính: kiến thức chung

về Lao; biểu hiện lâm sàng Lao; các xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán Lao và

dự phòng Lao

(3) Thái độ của NVYT: được đánh giá dựa trên 2 khía cạnh (1) quan điểm đối với Lao và NB Lao và (2) quan điểm đối với CTCLQG Đối tượng nghiên cứu phản hồi các quan điểm trên thang Likert-5, từ 0-rất không đồng ý tới 4-rất đồng ý

(4) Thực hành của NVYT: Được đánh giá dựa trên các tình huống thực hành lâm sàng theo 4 chủ đề chính: báo cáo ca bệnh, quản lý, theo dõi người bệnh và

dự phòng Lao Đối tượng nghiên cứu tự đánh giá mức độ thực hành trên thang Likert-5, từ 0-không bao giờ tới 4-thường xuyên

2.4.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

Các chủ đề được thực hiện để làm rõ thêm một số yếu tố liên quan đến năng lực và sự tham gia của các CSYTTN đối với hoạt động tầm soát và sàng lọc lao tại cộng đồng

- Các hoạt động hiện tại của cơ sở y tế y nhân khi phát hiện người nghi nhiễm Lao: Quy trình sàng lọc lao tại cơ sở y tế tư nhân; Quy trình chuyển gửi, giới thiệu NB

- Các rào cản trong sàng lọc và chẩn đoán NB Lao

- Các rào cản trong chuyển gửi NB Lao

- Các rào cản trong lồng ghép chương trình PPM tại cơ sở

2.5 Quy trình nghiên cứu

2.5.1 Điều tra thu thập số liệu trước can thiệp

- Thời điểm thu thập số liệu: Tương ứng với giai đoạn 1 của nghiên cứu,

từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2020)

- Địa điểm PV: Tại các CSYTTN đồng ý tham gia nghiên cứu

Sau khi nhận được sự đồng ý tham gia nghiên cứu từ đại diện của các CSYTTN trong nghiên cứu, nhóm can thiệp tiến hành thu thập số liệu tại các CSYTTN này Tại đây điều tra viên và trợ lý nghiên cứu giới thiệu mục đích và nội dung nghiên cứu Đại diện các CSYTTN đồng ý tham gia nghiên cứu ký vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu Sau đó, trợ lý nghiên cứu hỗ trợ điều tra viên tiến hành thu thập số liệu thông qua các bộ công cụ sau đây: Q1- Bộ công cụ thu thập thông tin sẵn có về thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại CSYTTN (Hồi cứu bệnh án, sổ sách giấy tờ, báo cáo); Q2 - Bộ công cụ đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của NVYT trong sàng lọc và chẩn đoán lao (Bộ câu hỏi tự điền dành cho bác sĩ tại CSYT); Q3 – Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu đối với lãnh đạo, đại diện CSYT và/hoặc bác sĩ trực tiếp tham gia vào công tác sàng lọc và chẩn đoán lao tại CSYT

Kết thúc phỏng vấn, điều tra viên tiếp tục thảo luận với đại diện CSYTTN

về các hình thức can thiệp (nếu CSYTTN thuộc nhóm can thiệp); về thời gian cho lần điều tra đánh giá tiếp theo

2.5.2 Tổ chức triển khai các hoạt động can thiệp

- Thời điểm can thiệp: Tương ứng với giai đoạn 2 của nghiên cứu, từ tháng 1/2021 đến 12/2021

- Đối tượng can thiệp: Các CSYTTN thuộc nhóm can thiệp

- Can thiệp cụ thể: (1) Tập huấn cho nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành; (2) Hỗ trợ xét nghiệm cho các CSYTTN thuộc nhóm can thiệp; (3) Hỗ trợ giám sát và theo dõi ca bệnh; (4) Hỗ trợ chi phí cho các CSYTTN thuộc nhóm can thiệp

2.5.3 Đánh giá hiệu quả sau can thiệp

- Thời điểm đánh giá: Sau 12 tháng tính từ lúc can thiệp chính thức được triển khai tại CSYTTN (Đối với nhóm can thiệp); và sau 12 tháng tính từ lần đánh

giá đầu tiên (Đối với nhóm đối chứng).Địa điểm đánh giá: Tại các CSYTTN trong nghiên cứu

- Người thực hiện đánh giá:

 Đối với cấu phần biến số về thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các CSYTTN: Điều tra viên thực địa thu thập số liệu dưới sự giám sát của NCS

 Đối với cấu phần biến số về kiến thức, thái độ, thực hành của NVYT: được đánh giá bởi NCS dựa trên khung câu hỏi và đáp có sẵn, xây dựng dựa trên sự tham khảo từ các chuyên gia lâm sàng Lao trong CTCLQG

 Đối với cấu phần định tính: NCS trực tiếp tham gia cuộc phỏng vấn sâu cùng lãnh đạo/bác sĩ tại các CSYTTN được lựa chọn

- Các thông tin chính thu thập trong lần đánh giá này dựa vào 2 bộ công cụ:

 Q1 - Bộ công cụ thu thập thông tin sẵn có về thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại CSYTTN (Hồi cứu bệnh án, sổ sách giấy tờ, báo cáo

và dữ liệu trên hệ thống ACIS-VITIMES đối với nhóm can thiệp);

 Q2 - Bộ công cụ đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của NVYT trong sàng lọc và chẩn đoán lao (Bộ câu hỏi tự điền dành cho bác sĩ tại phòng khám)

- Đánh giá hiệu quả can thiệp của các mô hình:

 Đối với đối tượng là CSYTTN: đánh giá sự thay đổi trong số ca nghi lao được báo cáo, số ca bệnh được tiến hành chụp Xquang, làm xét nghiệm đờm, genXpert, số ca bệnh báo cáo chẩn đoán và chuyển gửi

 Hiệu quả đối với cán bộ y tế: Đánh giá sự thay đổi trong kiến thức, thái độ, thực hành sàng lọc và chẩn đoán lao của CBYT tại CSYTTN

2.6 Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu thứ cấp được tổng hợp phân tích bằng phần mềm Excel Các số liệu từ phiếu điều tra định lượng điều tra được kiểm tra, làm sạch, mã hoá và nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1 Các số liệu từ phiếu điều tra định lượng sau đó

xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 23.0

Các biến liên tục được trình bày dưới dạng giá trị trung bình; độ lệch chuẩn; max; min Các biến rời rạc được trình bày dưới dạng giá trị định tính và tỉ lệ % Đối với các biến liên tục có phân bố chuẩn, khác biệt giữa hai nhóm được kiểm định bằng kiểm định t-test Đối với các biến liên tục không có phân bố chuẩn, khác biệt giữa hai nhóm được kiểm định bằng kiểm định Mann-Whitney Đối với các biến rời rạc, khác biệt giữa các tỉ lệ được kiểm định bằng kiểm định Chi square, trong trường hợp tần số 1 nhóm < 5, chúng tôi sử dụng kiểm định Fisher exact test Sự khác biệt trước sau can thiệp đối với biến liên tục sẽ được kiểm định thông qua kiểm định pair t-test, còn đối với biến rời rạc, chúng tôi sử dụng kiểm định McNemar Sự khác biệt coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Mô hình hồi quy Poisson được sử dụng để phân tích mối liên quan giữa

một số yếu tố với sự thay đổi biến kết cục chính (số lượt báo cáo chẩn đoán và

số lượt chuyển gửi NB Lao tới CTCLQG của các CSYTTN) Các biến độc lập được cân nhắc đưa vào phân tích mối liên quan bao gồm các đặc điểm về nguồn nhân lực, tài chính và cơ sở vật chất của CSYTTN tại thời điểm trước can thiệp.Sự khác biệt về mức thay đổi trong các kết cục chính giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng được kiểm định thông qua mô hình hồi quy sai biệt kép (Difference in difference regression model) có hiệu chỉnh với một số yếu

tố được xác định là có liên quan với số lượt báo cáo chẩn đoán lao và số lượt chuyển gửi tới CTCLQG trong hai mô hình hồi quy tuyến tính đa biến Hiệu quả can thiệp được đánh giá dựa vào chỉ số hiệu quả (CSHQ)

Mô hình hồi quy logistic được sử dụng để phân tích các yếu tố liên quan đến hiệu quả can thiệp với các biến kết cục chính (số lượt báo cáo chẩn đoán và số lượt chuyển gửi ca bệnh lao tới CTCLQG của các CSYTTN) và các biến kết cục phụ (điểm kiến thức, thái độ, thực hành của các NVYT) Các biến kết cục này được nhị phân hóa như sau: nếu kết cục sau can thiệp cao hơn so với kết cục trước can thiệp, kết cục này được coi là có cải thiện, còn nếu kết cục sau can thiệp không thay đổi hoặc giảm so với trước can thiệp, kết cục này được coi là không có cải thiện Các biến độc lập được cân nhắc đưa vào phân tích mối liên quan bao gồm các đặc điểm về nguồn nhân lực, tài chính và cơ sở vật chất của CSYTTN tại thời điểm trước can thiệp

Phân tích số liệu định tính: Sau mỗi ngày phỏng vấn sâu tại thực địa, nghiên cứu sinh đã ghi lại các thông tin cần lưu ý của từng ca phỏng vấn vào bản nhật

ký thực địa, bao gồm cả thông tin bằng lời và những quan sát khác Các dữ liệu được tổng hợp và giải thích bằng cách áp dụng chiến lược phân tích nội dung Các cuộc phỏng vấn sâu được ghi âm bằng máy ghi âm Sau đó các file ghi âm này được gỡ ra và đánh máy vào file word Các file word được đặt tên theo quy tắc như sau để dễ quản lý: Mã hóa từng trường hợp_Địa điểm_ngày–tháng-năm phỏng vấn (VD: 4255_Ba Dinh_02-09-2020) Nghiên cứu sinh đọc từng file word, mã hóa và sắp xếp các thông tin theo chủ đề nghiên cứu Các thông tin

mã hóa theo nội dung nghiên cứu được copy sang từng cột/hàng trong file excel Cuối cùng các nội dung chủ đề này được nhóm lại và tổng hợp, phân tích tóm tắt và đưa ra kết quả có kèm theo trích dẫn câu trả lời (Phương pháp content analysis)

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu và theo dõi trong thời gian 12 tháng đối với 100 CSYTTN

và 500 NVYT trong thời gian từ 1/2020 đến tháng 8/2023, chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1 Thực trạng năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại các cơ sở y tế tư nhân trong nghiên cứu và một số yếu tố liên quan

Bảng 3.1 Tình trạng nhân lực, tài chính, cơ sở vật chất (n = 100)

CSYTTN có nguồn thu cho hoạt động sàng lọc và chẩn đoán lao, SL (%)

CSYTTN có CSVC cho hoạt động sàng lọc và chẩn đoán lao, SL (%)

có máy X-quang trong nghiên cứu là 42% Tỉ lệ này thấp hơn ở nhóm xét nghiệm cung cấp các bằng chứng vi khuẩn học như AFB đờm, GenXpert, cấy đờm, dao động từ 10-25%