Hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà Nội

Hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà NộiHiệu quả của mô hình phối hợp y tế công - tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-

NGÔ MINH ĐỘ

HIỆU QUẢ CỦA MÔ HÌNH PHỐI HỢP Y TẾ CÔNG - TƯ

TẠI HÀ NỘI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-

NGÔ MINH ĐỘ

HIỆU QUẢ CỦA MÔ HÌNH PHỐI HỢP Y TẾ CÔNG - TƯ

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận án này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được được sự hỗ trợ, giúp đỡ tận tình của Nhà trường, các thầy cô, đồng nghiệp và gia đình

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Quản lý và Đào tạo Sau Đại học của trường Đại học Y Hà Nội, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Đăng Vững

và PGS.TS Nguyễn Bình Hòa người thầy đã luôn quan tâm, theo sát chỉ dẫn truyền lại kiến thức và những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện quyển luận án này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới đồng nghiệp, bạn bè và gia đình luôn ủng

hộ, động viên giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh và thực hiện luận án tiến sĩ

Để hoàn thành quyển luận án cũng không thể không nhắc đến sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người bệnh Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới họ!

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Tác giả luận án

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Minh Độ, nghiên cứu sinh khóa 38, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Đăng Vững và PGS.TS Nguyễn Bình Hòa

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Tác giả luận án

Ngô Minh Độ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFB : Acid-fasst bacilli

ARV : Điều trị dự phòng HIV (Antiretroviral drug)

BHYT : Bảo hiểm y tế

treatment) IGRA : Xét nghiệm lao trên cơ sở giải phóng interferon gamma ISTC : Các chuẩn quốc tế chăm sóc lao (International Standards

Tuberculosis Care)

LTBI : Lao tiềm ẩn ( Latent TB Infection)

MDR-TB : Lao kháng đa kháng thuốc (Multi-drug-resistant tuberculosis)

NCCDV : Nhà cung cấp dịch vụ

NVYT : Nhân viên y tế

PATH : Tổ chức phi chính phủ Program for Appropriate Technology

in Health PPM : Phối hợp Y tế công – tư (Public-Private Mix)

TB : Tuberculosis (Bệnh lao)

TBCTA : Liên minh phòng chống lao toàn cầu (Tuberculosis Coalition

for Technical Assistance) TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

THPT : Trung học phổ thông

TTKSBT : Trung tâm kiểm soát bệnh tật

TTYT : Trung tâm y tế

USAID : Cơ quan phát triển quốc tế Hoa kỳ (United States Agency for

International Development) Xpert : GeneXpert MTB/RIF assay

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

tế tư nhân, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng chỉ ra rằng, chất lượng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các CSYTTN thường không đạt chuẩn và cần có sự thay đổi trong thời gian sớm nhất.4–8 Phối hợp công tư trong quản lý bệnh lao (Public Private Mix - PPM) là một cách tiếp cận toàn diện, với sự tham gia một cách hệ thống của tất cả các CSYT thực hiện quản lý bệnh lao nhằm thúc đẩy việc áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về chăm sóc bệnh lao và đạt được các mục tiêu kiểm soát lao quốc gia

và toàn cầu Các nghiên cứu đánh giá kết quả của mô hình PPM trên thế giới

đã đưa ra những bằng chứng quan trọng về tính hiệu quả của mô hình này, bao gồm nâng cao kết quả quản lý bệnh lao; thúc đẩy đáng kể việc phát hiện trường hợp nghi nhiễm, chuyển tuyến, điều trị và tiếp cận dịch vụ; đặc biệt ở những nơi hạn chế về nguồn lực.9–12 Kết quả từ các nghiên cứu khác được triển khai tại Việt Nam cũng bước đầu cho thấy những dấu hiệu khả quan với sự gia tăng mạnh mẽ số lượng ca bệnh lao được sàng lọc, báo cáo chẩn đoán và chuyển gửi tới các CSYT thuộc mạng lưới CTCLQG.13–16

Năm 2020, Chương trình chống lao Hà Nội duy trì mục tiêu triển khai công tác phòng, chống lao tại tất cả các xã, phường; tỷ lệ dân số được Chương trình chống lao tiếp cận đạt 100% Năm 2020, toàn thành phố đã xét nghiệm phát hiện cho 16.046 người nghi mắc lao đến khám, đồng thời phát hiện, thu nhận được 2.821 người bệnh lao mọi thể Mặc dù vậy, công tác phòng chống lao tại Hà Nội hiện vẫn còn gặp nhiều khó khăn như khó phát hiện nguồn lây,

tư tưởng kỳ thị, tình trạng lao kháng thuốc ngày càng gia tăng; nguồn nhân lực còn thiếu, thường xuyên thay đổi.17,18 Hệ thống y tế tư nhân tại Hà Nội ghi nhận những bước phát triển mạnh mẽ trong thời gian qua, tuy nhiên, hầu như hình thành tự phát, chưa nằm trong quy hoạch tổng thể của mạng lưới y tế thủ đô Vai trò của các CSYTTN còn quá nhỏ so với nhu cầu thực tiễn, đặc biệt trong lĩnh vực y tế dự phòng nói chung và mạng lưới phòng chống Lao nói riêng.19Cho tới nay, chưa nghiên cứu nào cung cấp những bằng chứng cụ thể về những tác động của mô hình PPM đối với thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại Hà Nội Câu hỏi đặt ra là, mô hình PPM mang lại hiệu quả như thế nào trong cải thiện tỉ lệ sàng lọc, chẩn đoán và chuyển gửi NB Lao tới các CSYT thuộc mạng lưới CTCLQG? Các hoạt động trong mô hình có thực sự hữu ích trong việc cải thiện năng lực của hệ thống y tế tư nhân đối với công tác sàng lọc và chẩn đoán NB Lao? Đâu là những rào cản đối với việc triển khai các hoạt động

PPM? Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả

của mô hình phối hợp y tế công – tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại Hà Nội” với mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở

y tế tư nhân tại thành phố Hà Nội năm 2020

2 Đánh giá hiệu quả của mô hình phối hợp y tế công tư trong cải thiện năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại một số cơ sở y tế tư nhân tại thành phố

Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN

1.1.1 Định nghĩa về bệnh lao

Lao là một bệnh truyền nhiễm gây nên do vi khuẩn Lao (tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis) Bệnh Lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh)

và là nguồn lây chính cho người xung quanh.20

Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriace Bệnh lao có căn nguyên do 4 nhóm

vi khuẩn còn gọi là M.complex, trong đó gây bệnh chủ yếu ở người là vi khuẩn

M tuberculosis, ngoài ra còn có vi khuẩn lao bò (M.bovis), vi khuẩn lao chim

(M.avium), vi khuẩn lao chuột (M.microti).20

1.1.2 Định nghĩa về nhiễm lao

Nhiễm lao là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng được do sự khống chế của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của

cơ thể suy giảm Người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lao,

số lượng vi khuẩn lao ít, có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng Mantoux, hoặc xét nghiệm IGRA.21

1.1.3 Các định nghĩa về ca bệnh lao

Ca bệnh lâm sàng: Người bị bệnh lao phổi là những người có biểu hiện

ho khạc kéo dài trên 2 tuần, kèm theo các triệu chứng sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi "trộm", gầy sút cân, kém ăn, mệt mỏi Cũng có thể ho khạc ra máu số lượng

ít hoặc nhiều, đau ngực.22

Ca bệnh xác định: Những người có các triệu chứng trên sẽ chắc chắn là

lao phổi khi có các kết quả xét nghiệm sau:

 Có trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm khi nhuộm Neelsen, thường gọi là AFB(+)

Ziehl- Phản ứng dương tính với kháng nguyên Tuberculin (Phản ứng Mantoux+)

 Có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi (thâm nhiễm hoặc phá hủy thành hang) trên X quang

 Cấy đờm tìm thấy trực khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis) ở các môi trường đặc hiệu.23

1.1.4 Định nghĩa về người nghi lao:

*Người nghi lao phổi mang triệu chứng:

- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất Ngoài ra có thể:

- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi

- Sốt nhẹ về chiều

- Ra mồ hôi “trộm” ban đêm

- Đau ngực, đôi khi khó thở

*Nhóm nguy cơ cao:

- Người nhiễm HIV

- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em

- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mãn,

- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào

- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư,…

*Các trường hợp có bất thường trên Xquang phổi: cần xem xét phát hiện

lao phổi.22

1.1.5 Khái niệm về mô hình phối hợp y tế công tư (Public-private mix)

Phối hợp giữa các cơ sở y tế trong quản lý bệnh lao: là việc các CSYT

bảo đảm các ca bệnh lao đều phải được theo dõi và báo cáo với chương trình chống lao; bảo đảm nguyên tắc bình đẳng, hợp tác, tương trợ lẫn nhau giữa các

CSYT tham gia phối hợp; và huy động các nguồn lực xã hội trong phòng chống bệnh lao

Các cơ sở y tế thực hiện quản lý bệnh lao: bao gồm CSYT thuộc mạng

lưới phòng chống lao; và CSYT nhà nước, CSYT tư nhân không thuộc mạng lưới phòng chống lao nhưng có tham gia chẩn đoán, điều trị người bệnh lao

Các hoạt động phối hợp trong quản lý bệnh lao: bao gồm phối hợp

chuyển người nghi mắc lao, thu nhận và chuyển mẫu đờm để xét nghiệm chẩn đoán lao; phối hợp trong chẩn đoán, phát hiện bệnh lao; phối hợp trong quản lý điều trị bệnh lao; và phối hợp chẩn đoán và điều trị bệnh lao

Phối hợp công tư trong quản lý bệnh lao là một cách tiếp cận toàn diện

với sự tham gia một cách hệ thống của tất cả các CSYT thực hiện quản lý bệnh lao nhằm thúc đẩy việc áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về chăm sóc bệnh lao

và đạt được các mục tiêu kiểm soát lao quốc gia và toàn cầu PPM bao gồm các chiến lược hợp tác đa dạng giữa:

 Khối công lập và tư nhân (giữa CTCLQG và cơ sở y tế tư nhân)

 Khối công lập và công lập (giữa CTCLQG và các CSYT công khác như bệnh viện đa khoa, nhà tù và các tổ chức an sinh xã hội)

 Khối tư nhân với tư nhân (giữa một tổ chức phi chính phủ hoặc bệnh viện

tư nhân và các CSYT tư nhân lân cận).24,25

1.2 THỰC TRẠNG SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN LAO TẠI CÁC CƠ

SỞ Y TẾ TƯ NHÂN

1.2.1 Vai trò của cơ sở y tế tư nhân trong sàng lọc và chẩn đoán lao

Trên thế giới, đặc biệt đối với các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, khu vực y tế tư nhân là một nguồn cung cấp dịch vụ CSSK quan trọng cho mọi tầng lớp kinh tế - xã hội: thông thường, những người có điều kiện kinh tế khá giả sẽ hướng nhiều hơn tới các CSYT chính danh và đủ tiêu chuẩn, trong khi những đối tượng nghèo sẽ thường hướng tới các CSYT không chính danh và không đủ tiêu chuẩn Các CSYT tư nhân chiếm tới 50–70% tỉ trọng chăm sóc

sức khỏe, đặc biệt là trong lĩnh vực chăm sóc ban đầu ngoại trú tại khu vực đô thị.26,27

Các nhà cung cấp dịch vụ y tế tư nhân có thể kể đến như các bác sĩ chuyên khoa có liên quan (lồng ngực, hô hấp), các bệnh viện đa khoa tư nhân, các phòng xét nghiệm tư, bác sĩ CSSK ban đầu có chứng chỉ hành nghề, các hiệu thuốc và các bác sĩ chưa đủ tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề Trong số đó, hai đối tượng sau cùng bao gồm hiệu thuốc và các bác sĩ chưa đủ điều kiện hành nghề có vai trò đặc biệt quan trọng đối với các NB tìm kiếm sự chăm sóc sớm, đặc biệt là đối với những người có mức thu nhập thấp Việc tiếp cận hai nhóm đối tượng này là tương đối khó khăn vì các lý do sau: (1) số lượng lớn; (2) tỉ lệ phát hiện bệnh và năng lực quản trị thấp, và (3) trong nhiều trường hợp, hoạt động hành nghề của họ không chính danh Ngược lại, các bác sĩ và bệnh viện chuyên khoa có số lượng ít hơn, dễ dàng tiếp cận, có thể đảm nhận các công việc phức tạp hơn và thường có tải lượng ca bệnh cao, tuy nhiên, các đối tượng này thường hướng tới phục vụ các nhóm NB có địa vị kinh tế xã hội cao,

có khả năng chi trả và thường không phải là những cơ sở cung cấp dịch vụ CSSK ban đầu cho đại đa số quần thể dân cư.3

TCYTTG đã ước tính rằng 3/10 triệu NB lao trên toàn cầu đã bị “bỏ sót” trong năm 2018, tức là không được phát hiện và ghi nhận bởi các CTCLQG.2Trong đó, ba quốc gia - Ấn Độ, Indonesia và Nigeria - chiếm đến 46% tổng số

NB lao bị "bỏ sót", trong khi 7 quốc gia khác chiếm tỉ lệ 34% Chỉ một số ít

NB lao không triệu chứng và trì hoãn việc tìm đến các CSYT, trong khi đó, hầu hết những NB lao bị bỏ sót được cho là đã tìm đến các loại hình điều trị từ các

cơ sở chăm sóc sức khỏe công lập hoặc tư nhân, nhưng chưa được ghi nhận trong CTCLQG Tuy nhiên, tại nhiều quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, phần lớn các NB bị bỏ sót nhiều khả năng sẽ tìm đến các CSYT tư nhân một hoặc nhiều lần trong suốt quá trình điều trị của họ - và các CSYT tư nhân này đóng

vai trò đặc biệt quan trọng tại các quốc gia đứng đầu về gánh nặng bệnh tật do lao.3

Kết quả từ bảng 1.1 cho thấy, sự chiếm ưu thế và phần lớn không được kiểm soát của các CSYT tư nhân là đặc trưng của 7 trong số 10 quốc gia có tỉ

lệ mắc lao hàng đầu thế giới (ngoại trừ Trung Quốc, Nam Phi và Cộng hòa Dân chủ Congo) Tại bảy quốc gia này, nơi chiếm tới 57% tỉ lệ mắc lao toàn cầu và hơn 62% các trường hợp bỏ sót các ca bệnh nghi lao:

• Các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế tư nhân là điểm đến ban đầu của trung bình 75% (67–84%) các NB lao;

• Chi tiêu tư nhân chiếm 61–74% tổng chi tiêu chăm sóc sức khỏe;

• Các thị trường tư nhân cung cấp 15–54% tổng số thuốc chống lao;

• Tuy nhiên, các báo cáo lợi nhuận chỉ chiếm trung bình 23% (12–28%) trong tổng số báo cáo và 16% (phạm vi: 3–21%) trong tổng số tỉ lệ mắc bệnh ước tính

Bảng 1.1 Dữ liệu về hệ thống y tế tư nhân ở 10 quốc gia có tỉ lệ mắc lao cao nhất vào năm 2018

Quốc gia

Dân số (triệu)

Tỉ lệ mắc/

10000 dân

Số ca mắc

Tỉ lệ bao phủ điều trị (%)

Chẩn đoán bỏ sót (nghìn người)

Số ca lao

đa kháng thuốc (nghìn người)

Số ca báo cáo hàng năm

Tỉ lệ báo cáo/

10k dân (%)

Tỉ lệ báo cáo/số ca mắc ước tính hàng năm (%)

Tỉ lệ báo cáo chung (%)

Tỉ lệ khám ban đầu (%)

Điều trị lao

Tỉ lệ chi tiêu y

tế hàng năm vào y tế tư nhân (2017) (%)

Tỉ lệ dựa trên khảo sát (%)

Tỉ lệ dựa trên doanh

số bán thuốc (%)

1.2.2 Thực trạng năng lực sàng lọc và chẩn đoán lao tại các cơ sở y tế tư nhân trên thế giới

Tại nhiều CSYT tư nhân, chất lượng sàng lọc và chẩn đoán lao không đạt được tiêu chuẩn được đề ra bởi TCYTTG, và cần có những thay đổi trong thời gian sớm nhất có thể Bằng chứng đến từ các tổng quan hệ thống đánh giá thông qua các tiêu chí đại diện như chậm trễ trong chẩn đoán lao,4 tỉ lệ NB không được chẩn đoán5 và các thực hành sàng lọc và chẩn đoán chưa đạt chuẩn thông qua các nghiên cứu sử dụng mô hình NB chuẩn (Standard patient).6 Các vấn đề

và điều này chính là nguyên nhân gây ra sự chậm trễ trong chẩn đoán và tình trạng lao đa kháng thuốc;

- X-quang ngực là xét nghiệm ưu tiên cho bệnh lao; các xét nghiệm đờm như nhuộm soi, GeneXpert hoặc nuôi cấy hiếm khi được sử dụng;

- Kháng sinh đồ rất ít khi được sử dụng trong khu vực y tế tư nhân, ngay

cả với những NB có tiền sử điều trị thuốc chống lao;

- Chi phí cao, với 50% tổng chi phí phát sinh trước khi NB được chẩn đoán lao.7

Ngoài ra, sự chậm trễ trong chẩn đoán lao cũng đến từ phía người bệnh Một tổng quan hệ thống năm 2015 tổng hợp kết quả của 40 nghiên cứu khác nhau về các yếu tố liên quan đến chăm sóc bệnh lao ở NB đã ghi nhận rằng,

những NB giới tính nam, thất nghiệp, có thu nhập thấp, có triệu chứng ho ra máu, xét nghiệm đờm dương tính, X quang phổi dương tính, và khoảng cách từ nhà đến cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đầu tiên xa có mối liên quan đáng kể đến việc chậm trễ tới khám.28 Các kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong một số nghiên cứu khác, trong đó sự bất bình đẳng về điều kiện văn hoá-

xã hội, nhân khẩu học cũng như các rào cản về tài chính, địa lý và văn hoá đối với việc tiếp cận CSSK là các yếu tố liên quan chính tới việc chậm trễ tìm đến các dịch vụ chăm sóc lao của NB Ngoài ra, những NB có triệu chứng lao như

ho kéo dài, ho ra máu thường phải đối mặt với những rào cản tiêu cực về kinh

tế xã hội, cùng với nỗi sợ bị kỳ thị, xa lánh Những yếu tố này có liên quan đến việc trì hoãn tìm kiếm sự trợ giúp từ các NCCDV y tế, từ đó càng làm gia tăng mức độ bệnh.29 Kỳ thị cũng là rào cản đã được báo cáo trong một số nghiên cứu khác tại Việt Nam 30,31 Vấn đề kỳ thị này có thể là hậu quả của cảm nhận

bị coi thường và trải nghiệm bị xa lánh hoặc chối bỏ.32 Một nghiên cứu tại Việt Nam tiến hành năm 2017 nhằm khảo sát về kiến thức, thái độ về phòng lây nhiễm lao cho cộng đồng của NB lao phổi, kết quả cho thấy, trong tổng số 304 người tham gia nghiên cứu, chỉ có 35,2% người tham gia có kiến thức đạt về bệnh lao và thái độ tích cực chiếm 69,1% Nghiên cứu này đã đưa ra khuyến nghị rằng cần tăng cường công tác truyền thông cho NB bằng nhiều hình thức khác nhau, đặc biệt là đối tượng NB trên 60 tuổi, là nam giới, và có trình độ học vấn thấp dưới THPT, và mắc bệnh lao lần đầu.33 Báo cáo của USAID đã chỉ ra rằng, hiểu biết về triệu chứng lao, cách chăm sóc và điều trị, cũng như biết về các địa điểm cung cấp dịch vụ lao của cả hai nhóm người mắc lao và người có dấu hiệu nghi lao đều ở mức cao Quan trọng hơn hết, rào cản lớn nhất được xác định là bản thân NB lao không tin rằng chính họ có thể mắc lao – họ không nhận thấy nguy cơ của chính mình; vì vậy câu trả lời thường gặp nhất là

khi có triệu chứng họ không làm gì hoặc tự điều trị (dùng thuốc sẵn có tại nhà hoặc tìm mua tại nhà thuốc).32

Kết quả từ bảng 1.2 cho thấy tỉ lệ "quản lý đúng" và "chuyển gửi đúng" trong các nghiên cứu NB chuẩn với triệu chứng lao điển hình được tiến hành tại các CSYT tư nhân ba quốc gia ở ngưỡng khá báo động, dao động từ 27-40%, tùy từng nghiên cứu

Bảng 1.2 Tỉ lệ chuyển gửi/quản lý đúng đối với các NB có triệu chứng lao

ở các CSYT tư nhân

Địa điểm nghiên cứu %Quản lý

28% (PK thuộc các làng mạc)

Sylvia3538% (PK thuộc

các thị trấn)

18% (PK thuộc các thị trấn)

Từ năm 2015 đến 2018, 4 trong số các quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất với hệ thống y tế tư nhân chiếm ưu thế (Ấn Độ, Indonesia, Philippines

và Pakistan) đã có sự gia tăng về số ca bệnh lao hàng năm được báo cáo tại các CSYT tư nhân từ hơn nửa triệu ca/năm tăng đến mức 911.786 ca/năm Cũng trong giai đoạn này tại Bangladesh, tỉ lệ chuyển gửi tới các CSYT thuộc mạng lưới CTCLQG chỉ tăng 20%, trong khi ở Nigeria có mức giảm nhẹ, và ở Myanmar cho thấy ngưỡng giảm đều đặn qua từng năm Đối với toàn bộ 7 quốc gia nêu trên, tỉ lệ báo cáo ca bệnh đến từ khu vực y tế tư nhân đã tăng từ 13%

lên 23%, và nếu xét theo theo tỉ lệ mắc bệnh ước tính hàng năm, mức gia tăng này là từ 7% lên 16%.4

Những dữ liệu về số NB bị bỏ sót chẩn đoán lao tại các CSYT tư nhân đã cho thấy sự thất bại trong việc tiếp cận các CSYT tư nhân một cách hiệu quả Điều này có thể không phải là hạn chế chính trong chăm sóc lao ở một số quốc gia, đặc biệt là Nam Phi, Trung Quốc, Ethiopia và Zambia Tại Ethiopia và Zambia nơi y tế công là hệ thống chiếm ưu thế, mặc dù khu vực tư nhân cũng ngày càng phát triển song hành cùng với quá trình đô thị hóa Nam Phi có một

hệ thống y tế phân cực, trong đó khu vực tư nhân phát triển mạnh nhằm phục

vụ một bộ phận thiểu số, trong khi phần lớn dân số được phục vụ bởi cơ sở hạ tầng y tế công đủ mạnh; do đó, thách thức chính đối với chương trình chống lao quốc gia là giảm sự chậm trễ và bỏ sót chẩn đoán lao trong hệ thống y tế công Trung Quốc là một ngoại lệ đặc biệt với những tiến bộ đáng kể trong việc giảm gánh nặng bệnh lao, bằng cách phát triển các mô hình bệnh viện công hoạt động giống như các CSYT tư nhân.3

Sự gia tăng tỉ lệ báo cáo ca bệnh lao từ khu vực y tế tư nhân là một bước chuyển tích cực hướng tới mục tiêu thu hẹp khoảng cách trong sàng lọc và chẩn đoán lao giữa CSYT công lập và tư nhân, nơi còn nhiều hạn chế, như không có chẩn đoán xác định về vi khuẩn học và chất lượng sàng lọc chưa được chuẩn hóa Đây là những thách thức cần được đặt ra và giải quyết Có thể kể đến một

số trở ngại như sau:

- Trong năm 2018, tại Ấn Độ, chỉ 16% tổng số ca bệnh mới mắc được báo cáo ở khu vực y tế tư nhân được chẩn đoán xác định trên phương diện vi khuẩn học, 4% nhận được thuốc theo chương trình, 6% được làm kháng sinh đồ và 15% nhận được ít nhất một trong ba khoản hỗ trợ chi phí dinh dưỡng.2

- Ở Philippines, 90% tổng số ca bệnh mới mắc được báo cáo ở khu vực y

tế tư nhân được xác định thông qua ứng dụng "báo cáo bắt buộc" cung cấp những dữ liệu vi khuẩn học, tuân thủ điều trị và kết quả điều trị.4

- Tại Indonesia, 71% tổng số ca bệnh mới mắc được báo cáo ở khu vực y

tế tư nhân được xác nhận thông qua chương trình tìm kiếm những hồ sơ bệnh án đã xuất viện.4

Những xu hướng kể trên càng củng cố thêm cho nhu cầu chuẩn hóa chất lượng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các CSYT tư nhân, cải thiện tính hợp lệ của

hệ thống dữ liệu và hồ sơ tại các cơ sở này

1.2.3 Thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các cơ sở y tế tư nhân tại Việt Nam

Việc đánh giá thực trạng sàng lọc và chẩn đoán lao tại các CSYT tư nhân tại Việt Nam còn khá hạn chế do chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về lĩnh vực này Việc triển khai nghiên cứu cũng gặp nhiều khó khăn do sự hạn chế về thống kê, báo cáo cũng như các ghi chép về các ca bệnh lao tới khám ở CSYT

tư nhân, đồng thời, trong nhiều trường hợp, hoạt động hành nghề tại các cơ sở

tư nhân chưa có tính pháp lý đầy đủ (như kê đơn điều trị tại các hiệu thuốc, hoặc bởi các y bác sĩ chưa có đủ chuyên môn pháp lý)

Theo kết quả khảo sát tình hình khám chữa bệnh lao của Bộ Y tế (2016) cho thấy ở miền Bắc các CSYT tư nhân chủ yếu tham gia vào công tác chuyển gửi (khám sàng lọc và chuyển các trường hợp nghi Lao đến cơ sở KCB Lao) chứ chưa thực sự thực hiện điều trị bệnh Lao.37 Tại TP Hồ Chí Minh, số lượng CSYT tư nhân tham gia KCB Lao khá nhiều như Bệnh viện Hoàn Mỹ, Bệnh viện Xuyên Á…)

Một nghiên cứu tiến hành năm 2011 trên khu vực y tế tư nhân ước tính rằng, có 8,2% NB lao tại Việt Nam được quản lý tại các phòng khám tư Tỉ lệ

sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở tư nhân tương đối cao tại khu vực miền Nam

Việt Nam (11,7%); đặc biệt là tại các khu vực thành thị (13,3%).38 NB thường tìm đến CSYT tư nhân do sự linh hoạt về quy trình chẩn đoán, phác đồ thuốc

và phương pháp quan sát điều trị, giờ giấc và địa điểm hoạt động thuận tiện hơn, và giảm gánh nặng hành chính Bất chấp sự ra đời của Luật Phòng chống bệnh truyền nhiễm, quy định thông báo ca bệnh lao bắt buộc từ năm 2007,39vẫn chưa có sự tối ưu trong việc thực hiện chính sách này Do đó, hệ thống chăm sóc sức khỏe tư nhân vẫn là nguyên nhân chính dẫn đến bỏ sót chẩn đoán lao và mất dấu theo dõi.40

Thông tư 02/2013/TT-BYT được ban hành bởi Bộ Y tế vào năm 2013 cho phép các CSYT tư nhân và công lập nằm ngoài chương trình phòng chống lao quốc gia tham gia vào hệ thống chăm sóc lao thông qua bốn mô hình tiếp cận phối hợp y tế công-tư: (1) chuyển tuyến; (2) chẩn đoán và chuyển tuyến; (3) điều trị lao có giám sát trực tiếp (DOT) và (4) thành lập cơ sở chuyên khoa Lao.24 Điều này đã dẫn tới mức đóng góp 10% số ca bệnh lao được báo cáo ở cấp quốc gia đến từ các mô hình của hệ thống phối hợp y tế công-tư Tuy nhiên, hơn 80% trong số các báo cáo này bắt nguồn từ các tổ chức y tế công, như các bệnh viện đa khoa và quân đội không thuộc chuyên khoa Lao và nằm ngoài chương trình phòng chống lao quốc gia Điều này chỉ ra rằng, các CSYT tư nhân chỉ đóng góp 2% vào tổng số báo ca bệnh lao hàng năm trên toàn quốc Trong khi đó, các báo cáo ước tính rằng khoảng một nửa số ca bệnh lao bị bỏ sót tại Việt Nam đang được điều trị tại các CSYT tư nhân nằm ngoài chương trình phòng chống lao quốc gia.41 Quan trọng hơn, nhiều bằng chứng cho thấy chất lượng chẩn đoán lao ở khu vực tư nhân thường không đạt tiêu chuẩn NB

có thể bị chậm trễ trong chẩn đoán và không được chẩn đoán xác định thông qua các bằng chứng vi khuẩn học.42–44

1.2.4 Các rào cản chính hạn chế sự tham gia của các cơ sở y tế tư nhân đối với hoạt động sàng lọc và chẩn đoán lao tại Việt Nam

1.2.4.1 Các rào cản về nhân lực

Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm hàng năm 2019) cho thấy, thuận lợi cơ bản liên quan đến vấn đề nhân lực trong hoạt động phòng chống lao ở hệ thống y tế tư nhân là sự sẵn có của các lớp tập huấn nâng cao năng lực về bệnh lao cho bác sỹ và xét nghiệm soi đờm trực tiếp cho các

(2015-kỹ thuật viên trên cả nước Tuy nhiên, những khó khăn mang tính hệ thống trong vấn đề nhân lực y tế vẫn đang tồn tại, đó là sự thiếu hụt nhân lực y tế cả

về số lượng và chất lượng trong CTCLQG được đề cập đến trong các báo cáo tổng kết hàng năm của chương trình.45–51 Trong một nghiên cứu đánh giá sự phối hợp của các CSYT công-tư đối với quản lý Lao, kết quả phỏng vấn các đại diện đơn vị quản lý nhà nước ở trung ương và địa phương, người cung cấp dịch vụ y tế cả ở cơ sở y tế trong và ngoài chương trình lao, thậm chí cả ở khối

tư nhân đều cho thấy nổi bật điều này, “nhân lực ngành lao mỏng, thiếu” đặc

biệt là ở các tỉnh miền núi, tỉnh có điều kiện kinh tế - xã hội kém phát triển; mặt

khác là “thay đổi nhân sự” hoặc một cá nhân “kiêm nhiệm nhiều công việc”,

hay sự dịch chuyển nhân sự giữa các tuyến và giữa các cơ sở y tế công lập và

tư nhân.14 Điều này đã gây ảnh hưởng không nhỏ tới hiệu quả đào tạo cán bộ y

tế và việc triển khai, giám sát đối với các hoạt động đòi hỏi sự tham gia của các CSYTTN

Nguyên nhân khách quan một phần được cho là thiếu hoặc không có cán

bộ y tế, có trường hợp cán bộ đã được đào tạo nhưng sau đào tạo lại chuyển cơ quan hoặc nghỉ hưu.47 Bên cạnh đó, một số nguyên nhân chủ quan được đưa ra bởi chính các bác sỹ công tác tại cơ sở y tế công - tư là do bản thân họ cũng

không thật sự quan tâm, “chẳng để ý” hoặc “ngại tham gia” vào các chương

trình đào tạo về nội dung liên quan đến bệnh lao, do vậy việc tham gia đào tạo nếu có thì cũng mang tính chất bị động Chất lượng nhân lực hạn chế ở y tế tuyến cơ sở cũng được các đối tượng nghiên cứu đại diện bên cung cấp dịch vụ

y tế đề cập đến như một rào cản trong hoạt động phòng chống lao nói chung và hoạt động phối hợp CSYT công-tư nói riêng.14 Điều này khiến cho quá trình tiếp cận xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị bệnh lao có thể bị trì hoãn và gia tăng nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng

sở y tế tư nhân trong qua trình thực hiện hoạt động PPM Đây có thể coi là tiền

đề cho sự tham gia của khu vực y tế tư nhân trong mạng lưới chung của CTCLQG Tuy nhiêm, các nguồn tài chính này được đánh giá là không bền

vững “có thể năm nay có thì triển khai hoạt động nhưng năm sau không có thì

sẽ ảnh hưởng đến hoạt động này”.14

Bên cạnh đó, khó khăn căn bản đối với hoạt động sàng lọc và chẩn đoán lao ở khía cạnh tài chính lại là tác động đến từ các chính sách tự chủ tài chính tại các cơ sở y tế theo quy định của Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ban hành ngày 25/4/2006 về quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập52 và Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT-BYT-NBV ban hành ngày 23/1/2008 về Hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y

tế.53 Cụ thể là các chính sách này đặt ra vấn đề tự chủ tài chính đối với các cơ

sở y tế công lập, trong khi đó điều này rất khó với các bệnh viện chuyên khoa lao với nhóm đối tượng người NB lao hiện được miễn phí hoàn toàn từ bảo hiểm y tế,54 từ đó khiến bệnh viện sẽ tập trung vào việc tự chủ bệnh viện (đa khoa hóa) hơn là quan tâm đến chương trình chống lao và hoạt động phối hợp công tư

Theo kết quả phỏng vấn định tính trong nghiên cứu năm 2020 của tác giả Hoàng Khánh Chi và cộng sự về sự phối hợp giữa các cơ sở y tế trong quản lý lao, tác động sâu xa của sự lợi bất cập hại trong chính sách tài chính y tế nêu trên là vấn đề không cung cấp/khai báo thông tin của NB lao tại các phòng khám tư nhân tới CTCLQG vì các bác sỹ (phần lớn trong số họ vẫn đang làm

việc tại bệnh viện chuyên khoa) lo ngại ảnh hưởng tới vị trí công tác của họ

Cũng liên quan đến vấn đề tài chính, tại Khoản 2, điều 12 của Thông tư 02/2013/TT-BYT quy định về quyền lợi của các cơ sở y tế tham gia phối hợp quản lý bệnh lao hiện quy định như sau24:

- Được tập huấn, hướng dẫn, hỗ trợ chuyên môn nhằm đảm bảo chất lượng phát hiện và chẩn đoán lao theo hướng dẫn của Bộ Y tế

- Được cung cấp thuốc, vật tư tiêu hao, sổ sách, biểu mẫu tùy theo nội dung đăng ký cung cấp dịch vụ

- Công chức, viên chức và người lao động làm việc tại các cơ sở y tế nhà nước được hưởng các chế độ phụ cấp ưu đãi nghề theo quy định

- Các cơ sở y tế tư nhân và các tổ chức, cá nhân khác tham gia phối hợp phát hiện và chẩn đoán lao được hưởng thù lao theo quy định

Tuy nhiên, báo cáo hoạt động đánh giá thực hiện triển khai Thông tư 02/2013/TTBYT về quy định phối hợp giữa các cơ sở y tế trong phòng chống lao của Cục Quản lý khám chữa bệnh (2017) cho thấy mỗi tỉnh có những cách triển khai khác nhau, tùy thuộc vào nguồn lực của địa phương55 Thực tế là các nguồn kinh phí hiện có vẫn chưa đủ để đảm bảo triển khai các hoạt động như

đào tạo, hay bồi dưỡng cho cán bộ của các các đơn vị y tế công – tư tham gia hoạt động phòng chống lao51 như quy định tại Thông tư 02/2013/TT-BYT Tóm lại, vấn đề tài chính ngăn cản sự tham gia của hệ thống tư nhân đối với hoạt động sàng lọc và chẩn đoán lao, mà căn bản là thiếu kinh phí và và nguồn kinh phí không bền vững Ngoài các tỉnh được thụ hưởng dự án hỗ trợ, nguồn kinh phí cho việc tổ chức thực hiện tại các địa phương khác do địa phương chủ động nên không có hoặc có rất ít, khiến việc hoạt động bị trì hoãn hoặc thực hiện không triệt để

1.2.4.3 Các rào cản về quản lý hệ thống thông tin

Số liệu của một số hoạt động cơ bản của hệ thống y tế tư nhân và công lập ngoài CTCLQG được ghi nhận trên hệ thống báo cáo số liệu hàng quý và hàng năm của CTCLQG (Số thầy thuốc thuộc CSYT công – tư được tập huấn, Số

NB lao các thể phát hiện được do y tế tư chuyển đến, Số NB lao các thể phát hiện được do y tế công ngoài hệ thống CTCLQG chuyển đến).45–51 Đây có thể coi là thuận lợi cho sự tham gia của các CSYTTN, khi có được sự nhất quán trên toàn quốc về thông tin làm căn cứ theo dõi, giám sát và là bằng chứng xây dựng các chính sách, chương trình

Tuy nhiên, trong báo cáo năm 2020 của tác giả Hoàng Khánh Chi về các rào cản đối với sự tham gia của hệ thống y tế tư nhân, những vấn đề nhất định liên quan đến quản lý thông tin đã được đề cập đến, cụ thể là:

- Những thiếu hụt nhất định về con người: nhân sự của đơn vị thay đổi, kiêm nhiệm nhiều công việc do đó ảnh hưởng đến tiến độ nhập liệu;

- Thiếu sự sẵn sàng chia sẻ thông tin từ các cơ sở y tế tư nhân, cụ thể là

“Các bác sỹ có phòng mạch tư không muốn cung cấp thông tin về các ca

bệnh tại phòng mạch của họ” vì một mặt họ không muốn chia sẻ thông

tin về số lượng bệnh tại phòng khám tư cho CTCLQG, phần lớn các đối tượng nghiên cứu cho biết vẫn coi đây là một trở ngại bởi không muốn

mất thời gian, đặc biệt là với phòng khám tư nhân nơi thời gian gắn liền với số lượt NB được khám chữa bệnh và thu nhập của phòng khám, mặt khác bản thân NB không muốn bộc lộ danh tính Kết quả là họ có thể vẫn cung cấp số liệu nhưng không đầy đủ như chia sẻ của một đại điện

cơ quan quản lý y tế địa phương

- Năng lực theo dõi và giám sát hoạt động báo cáo PPM còn hạn chế vì một số lý do như: cán bộ quá tải công việc nên họ chưa khai thác thông tin đầy đủ của NB từ các nơi khác (Y tế tư và Y tế công) chuyển đến và tiếp nhận đầy đủ trên phần mềm VITIMES; thiếu công cụ giám sát, hỗ trợ để đảm bảo cho hoạt động chẩn đoán cho các CSYT ngoài chương trình Tiếp đó là các vấn đề khách quan như chưa đồng bộ giữa phần mềm quản lý NB lao (VITIMES) với phần mềm quản lý NB chung của bệnh viện, lỗi phần mềm, hoặc đường truyền Internet không ổn định cũng được đề cập tới như những khó khăn – tồn tại, từ đó có thể ảnh hưởng tới tiến độ nộp báo cáo hoạt động chưa đúng như thời hạn quy định của chương trình

- Một vấn đề kết nối thông tin trong hệ thống y tế mà các đối tượng nghiên cứu cũng đề cập đến là Hệ thống quản lý giám sát bệnh truyền nhiễm theo quy định tại Thông tư 54/2015/TT-BYT,56 trong đó có bệnh lao các

cơ sở y tế tư nhân (bệnh viện hoặc phòng khám tư nhân) có trách nhiệm báo cáo từng trường hợp bệnh lao (thuộc nhóm B) trong vòng 48 giờ sau khi có chẩn đoán cho Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh/thành phố hoặc trạm

y tế xã/phường để có biện pháp kịp thời xử lý Nghiên cứu đánh giá của Cục Y tế dự phòng (2016) về hoạt động báo cáo bệnh truyền nhiễm theo Thông tư 54/2015/TTBYT cho thấy sự tham gia của Bệnh viện/phòng khám tư nhân trong công tác báo cáo bệnh truyền nhiễm là rất cần thiết

để công tác dự báo, phòng chống dịch bệnh đạt hiệu quả cao nhất.57 Tuy

nhiên, kết quả từ các nghiên cứu nêu trên đều cho thấy vấn đề là sự tham gia báo cáo bệnh truyền nhiễm của bệnh viện/phòng khám tư nhân còn khá hạn chế, dù Thông tư 54/2015/TT-BYT đã quy định rõ các CSYT tư nhân cũng được cung cấp tài khoản của phần mềm trực tuyến để triển khai hoạt động báo cáo và các CSYT cũng được đào tạo, tập huấn về sử dụng phần mềm Như vậy, liên quan đến việc quản lý thông tin bệnh lao, hiện đang có đồng thời 2 hệ thống thông tin được vận hành nhưng chưa

có sự kết nối dữ liệu với nhau: một là Hệ thống giám sát và quản lý thông tin (VITIMES) của CTCLQG, hai là Hệ thống quản lý giám sát bệnh truyền nhiễm (eCDS) (trong đó có bệnh lao) của Cục Y tế dự phòng theo Thông tư 54/2015/TT-BYT

1.2.4.4 Các rào cản từ phía người bệnh

Nghiên cứu đánh giá sự phối hợp giữa các CSYT công-tư của Hoàng Khánh Chi (2020) cho thấy, vấn đề về kỳ thị trong cộng đồng đối với NB lao

và tự kỳ thị của NB lao vẫn còn tồn tại.14 Cụ thể là, về phía người nghi lao hoặc

NB lao, một trong những lý do họ lựa chọn đi khám ở cở y tế tư nhân là vì sợ

bị kỳ thị tại cộng đồng và e ngại việc là NB lao có thể sẽ ảnh hưởng đến công việc; vì vậy họ có thể đã yêu cầu với bác sỹ không tiết lộ thông tin như một điều kiện để khám chữa bệnh tại phòng khám Điều này cũng được cho là một trong những rào cản khiến các cơ sở y tế tư nhân không khai báo thông tin về

NB lao tại phòng khám mình, đồng thời họ cũng không muốn tham gia vào mạng lưới CTCLQG Mặc dù trong nghiên cứu này không tìm hiểu trực tiếp về kiến thức của người dân về phòng chống lao, nhưng quá trình phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu là người cung cấp dịch vụ y tế đã cho thấy, sự thiếu hụt kiến thức, hiểu biết đối với bệnh lao khiến bản thân họ không đến cơ sở y tế kịp thời hoặc đến cơ sở y tế nhưng khai báo thông tin không đầy đủ khiến cho

tình trạng bệnh có thể trầm trọng hơn và gia tăng nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng

Một báo cáo của USAID tổng quan về những rào cản đối với việc tiếp cận

và sử dụng dịch vụ chẩn đoán Lao tại Việt Nam32 đã cho thấy, tiếp cận với cơ

sở chống lao công lập thường chỉ xảy ra sau khi NB đã tự mua thuốc điều trị triệu chứng và/hoặc tìm đến các CSYT không chính danh, và thường được thực hiện khoảng 3 tuần sau khi các triệu chứng của bệnh lao đã bắt đầu xuất hiện Các rào cản khác kém quan trọng hơn bao gồm thời gian cho việc đi khám (<10%), chi phí tài chính (5%), quy trình bảo hiểm phức tạp (5%), và chất lượng dịch vụ

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2015 tổng hợp kết quả của 40 nghiên cứu khác nhau về các yếu tố liên quan đến sàng lọc và chẩn đoán lao ở

NB đã ghi nhận rằng, các yếu tố nhân khẩu học, các triệu chứng nghi lao, khả năng tiếp cận hệ thống y tế của NB có mối liên quan đến việc tìm kiếm dịch vụ sàng lọc và chẩn đoán lao Cụ thể, nghiên cứu đã chỉ ra rằng những NB giới tính nam, thất nghiệp, có thu nhập thấp, có triệu chứng ho ra máu, xét nghiệm đờm dương tính, X quang phổi dương tính, và khoảng cách từ nhà đến cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đầu tiên xa có mối liên quan đáng kể đến việc chậm trễ tới khám.28

Các kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong một số nghiên cứu khác, trong đó sự bất bình đẳng về điều kiện văn hoá- xã hội, nhân khẩu học cũng như các rào cản về tài chính, địa lý và văn hoá đối với việc tiếp cận CSSK là các yếu tố liên quan chính tới việc chậm trễ tìm đến các dịch vụ sàng lọc và chẩn đoán lao của NB Ngoài ra, những NB có triệu chứng lao như ho kéo dài,

ho ra máu thường phải đối mặt với những rào cản tiêu cực về kinh tế xã hội, cùng với nỗi sợ bị kỳ thị, xa lánh Những yếu tố này có liên quan đến việc trì hoãn tìm kiếm sự trợ giúp từ các NCCDV y tế, từ đó càng làm gia tăng mức độ

bệnh.29 Kỳ thị cũng là rào cản đã được báo cáo trong một số nghiên cứu khác tại Việt Nam.30,31 Vấn đề kỳ thị này có thể là hậu quả của cảm nhận bị coi thường và trải nghiệm bị xa lánh hoặc chối bỏ.32

Một nghiên cứu tại Việt Nam tiến hành năm 2017 nhằm khảo sát về kiến thức, thái độ về phòng lây nhiễm lao cho cộng đồng của NB lao phổi, kết quả cho thấy, trong tổng số 304 người tham gia nghiên cứu, chỉ có 35,2% người tham gia có kiến thức đạt về bệnh lao và thái độ tích cực chiếm 69,1% Nghiên cứu này đã đưa ra khuyến nghị rằng cần tăng cường công tác truyền thông cho

NB bằng nhiều hình thức khác nhau, đặc biệt là đối tượng NB trên 60 tuổi, là nam giới, và có trình độ học vấn thấp dưới THPT, và mắc bệnh lao lần đầu.33Báo cáo của USAID đã chỉ ra rằng, hiểu biết về triệu chứng lao, cũng như biết

về các địa điểm cung cấp dịch vụ lao của cả hai nhóm người mắc lao và người

có dấu hiệu nghi lao đều ở mức cao Quan trọng hơn hết, rào cản lớn nhất được xác định là bản thân NB lao không tin rằng chính họ có thể mắc lao – họ không nhận thấy nguy cơ của chính mình; vì vậy câu trả lời thường gặp nhất là khi có triệu chứng họ không làm gì hoặc tự điều trị (dùng thuốc sẵn có tại nhà hoặc tìm mua tại nhà thuốc).32

1.3 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH PHỐI HỢP Y TẾ CÔNG TƯ

1.3.1 Tổng quan về mô hình phối hợp y tế công tư trên thế giới

1.3.1.1 Cơ chế hoạt động của mô hình phối hợp y tế công tư và vai trò của các bên tham gia trong mô hình

Trong hoạt động của mô hình phối hợp y tế công tư, các tổ chức Chính phủ đóng vai trò khởi xướng mạng lưới Chương trình chống lao quốc gia, chịu trách nhiệm lên kế hoạch, phát triển và xây dựng hành lang pháp lý, các khuyến cáo, hướng dẫn điều trị, đồng thời cũng là đơn vị đóng vai trò cung cấp nguồn lực về tài chính, thuốc chống lao, cơ sở vật chất và các nguồn lực khác Các cơ

sở y tế tư nhân, hoặc các cá thể thực hành độc lập đóng vai trò phát hiện các ca

bệnh nghi lao, sau đó hoặc chuyển tới các cơ sở điều trị thuộc CTCLQG để điều trị, hoặc báo cáo ca bệnh trên hệ thống của CTCLQG và tự diều trị Các

cơ sở y tế công lập, bao gồm các bệnh viện chuyên khoa lao và các bệnh viện

đa khoa công lập, đóng vai trò tiếp nhận các ca bệnh chuyển đến từ hệ thống y

tế tư nhân, sau đó tiến hành các xét nghiệm để cung cấp bằng chứng vi khuẩn học nhằm chẩn đoán xác định lao, từ đó cung cấp các phác đồ điều trị tới từng người bệnh hoặc chuyển người bệnh về cơ sở ban đầu để tiếp tục được điều trị

và quản lý một cách phù hợp Các tổ chức phi chính phủ (NGOs) thường đóng vai trò điều phối, huy nguồn lực từ các bên liên quan, đôi khi, đây là các đơn

vị trực tiếp tham gia vào quá trình tập huấn cho NVYT và NB, hỗ trợ về mặt

kỹ thuật và đánh giá các kết cục của can thiệp trên quy mô người bệnh và/hoặc cộng đồng.25

Hình 1.1 Cơ chế vận hành của mô hình phối hợp y tế công – tư 25

Trên thực tế, sự tương tác giữa các bên tham gia trong mô hình PPM luôn mang tính chất 2 chiều, bất kể vai trò và chức năng của các đơn vị này trong

mô hình hợp tác Cơ chế hỗ trợ trong mô hình PPM có thể chia thành 3 nhóm chính:

(1) Hỗ trợ về mặt tài chính: Khái niệm hỗ trợ này đề cập đến việc các bên trực tiếp cung cấp chi phí để vận hành các chương trình PPM, chi phí mua sắn trang thiết bị, chi phí cho nhân lực y tế, chi phí di chuyển, chi phí cho cơ sở hạ tầng và các chi phí khác phát sinh trong quá trình triển khai mô hình PPM Chi phí này thường đến từ hệ thống công lập – trực tiếp lấy từ ngân sách quốc gia, nhưng cũng có sự đóng góp không nhỏ

từ nguồn ngân sách phi chính phủ bao gồm nhiều tổ chức quốc tế như USAID, FIT, PATH, Quỹ toàn cầu phòng chống AIDS, Lao và Sốt rét Ngoài ra, chi phí cho việc vận hành mô hình PPM có thể đến từ các tổ chức từ thiện, các hiệp hội Y khoa hoặc các công ty tư nhân Nguồn chi phí dành cho mô hình PPM thường được quản lý, giám sát và phân bổ bởi Chính phủ và CTCLQG

(2) Hỗ trợ về cơ sở vật chất: Khái niệm này đề cập đến nguồn cung cấp miễn phí trang thiết bị phục vụ chẩn đoán vi khuẩn học, các đồ bảo hộ cá nhân như khẩu trang, găng tay và những nguồn vật tư cần thiết khác trong quá trình sàng lọc, chẩn đoán và điều trị lao

(3) Hỗ trợ về mặt kỹ thuật: Khái niệm này đề cập đến việc cung cấp các khóa tập huấn/đào tạo nhằm nâng cao nhận thức, kiến thức và kỹ thuật cần thiết thuộc chuyên khoa lao cho các đối tượng thuộc các bên tham gia mô hình Sự hỗ trợ này là đặc biệt cần thiết, nhất là đối với các CBYT thuộc các CSYTTN vốn rất hạn chế trong việc tuân thủ theo các hướng dẫn hiện hành của CTCLQG Sự hỗ trợ này bao hàm cả việc điều chuyển các cán bộ có nhiều năm kinh nghiệm trong chuyên ngành lao, đang làm việc tại các cơ sở đào tạo thuộc chuyên khoa lao về hệ thống y tế tư nhân nhằm tăng cường hỗ trợ và giám sát cho các CBYT tại cơ sở, những người vốn ít kinh nghiệm trong việc sàng lọc, chẩn đoán, điều trị và quản

lý người bệnh lao.25

Hình 1.2 Các cơ chế hỗ trợ trong mô hình PPM 25

Đây là những cơ chế hỗ trợ rất phổ biến trong các mô hình PPM đã được triển khai trên thế giới Nhằm tăng cường các cơ chế hỗ trợ này, nhiều mô hình PPM đã bổ sung, mở rộng thêm một số yếu tố khác, từ đó phát triển thành hai

cơ chế cộng tác chính: cơ chế hợp tác dựa vào hợp đồng (contracting mechanism) và cơ chế hợp tác đa phương (multi-partner group mechanism)

Cơ chế hợp đồng được định nghĩa là "sự liên kết tình nguyện giữa các bên đối tác độc lập, có sự chấp thuận hai chiều về các nghĩa vụ và trách nhiệm đã được định trước, đồng thời có kỳ vọng hưởng lợi từ mối liên kết này’’.58 Hợp đồng tiêu chuẩn sẽ có sự định nghĩa chi tiết về trách nhiệm song phương, về điều kiện tài chính cũng như hậu quả pháp lý khi vi phạm hợp đồng của các bên tham gia ký kết.59 Cơ chế hợp đồng cho phép các bên tham gia mô hình PPM đạt được sự đồng thuận chính thức/không chính thức về vai trò và nghĩa

vụ của mình Hợp đồng chính thức, thể hiện dưới dạng văn bản pháp lý với hình thức phổ biến nhất là biên bản ghi nhớ, đại diện cho sự đồng thuận và tình nguyện tham gia vào mô hình của phía công lập (thường là Chính phủ/Cơ sở y

tế thuộc mạng lưới CTCLQG) và phía tư nhân (thường là các tổ chức phi chính phủ), thể hiện rõ vai trò, nhiệm vụ và công việc của các bên đối tác tham gia

Hợp đồng không chính thức thường được hiểu là sự đồng thuận bằng lời mà không có văn bản pháp lý chính thức của các CSYTTN đối với việc tham gia vào mối quan hệ hợp tác công-tư.25

Hình 1.3 Cơ chế hợp tác hợp đồng trong mô hình PPM (A) Cơ chế hợp tác dựa vào hợp đồng chính thức; (B) Cơ chế hợp tác dựa vào đồng thuận

bằng lời 25

Cơ chế hợp tác đa phương đặt trọng tâm vào sự thành lập ủy ban chỉ đạo, bao gồm sự tham gia của các đại diện từ các tthực hànhên cốt lõi trong mô hình PPM như Tổ chức Chính phủ/CTCLQG, hội chuyên ngành lao, các bệnh viện công lập/tư nhân, NVYT hành nghề độc lập, viện đào tạo, và đôi khi có cả sự tham gia của khách hàng và người bệnh Ủy ban này độc lập chịu trách nhiệm giải quyết các vấn đề cốt lõi bao gồm thiết kế dự án, định hướng, vận hành, quản lý, ra quyết định, đánh giá kết quả/quy trình thông qua các cuộc họp định

kỳ và các biên bản đồng thuận.25

Hình 1.4 Cơ chế hợp tác đa phương 25

Trong một tổng quan hệ thống của tác giả Xun Lei (2015) tiến hành đánh giá sự vận hành của 48 chương trình PPM trên toàn cầu, kết quả nghiên cứu cho thấy, tất cả các chương trình PPM trong nghiên cứu đều hoạt động dựa vào

cơ chế hỗ trợ, trong đó 17 chương trình vận dụng tất cả các hình thức hỗ trợ (bao gồm tài chính, cơ sở vật chất và kỹ thuật) trong quá trình vận hành Trong

số các chương trình PPM sử dụng cơ chế hỗ trợ dựa trên hợp đồng, 10 mô hình

sử dụng hợp đồng chính thức và 7 mô hình có Biên bản ghi nhớ được ký bởi các bên tham gia 12 mô hình PPM trong nghiên cứu đã thành lập các Ủy ban chỉ đạo đa phương nhằm đảm bảo việc thực thi các chính sách và hoạt động của

mô hình PPM.25

1.3.1.2 Hiệu quả của mô hình PPM đối với hoạt động sàng lọc và chẩn đoán lao ở khu vực tư nhân trên thế giới

 Hiệu quả của mô hình PPM trong cải thiện kiến thức, thái độ và thực

hành của nhân viên y tế

Kết quả phân tích từ tổng quan hệ thống của Xun Lei và cộng sự (2015) tiến hành đánh giá hiệu quả của 48 mô hình PPM cho thấy, kiến thức, thái độ,

thực hành của NVYT có sự cải thiện ở 31 mô hình.25 Cụ thể hơn, chiến lược DOTS đã được triển khai trên toàn quốc tại Ấn Độ và Indonesia, và bao phủ đến 90% các cơ sở y tế tại Philippines và Bangladesh Hầu hết các CSYT, cả công lập và tư nhân, đều lựa chọn thực hành theo các hướng dẫn hiện hành về sàng lọc và chẩn đoán lao khi tham gia và các chương trình PPM Kiến thức và

kỹ năng về lao của các NVYT được nâng cao thông qua các khóa tập huấn/đào tạo.25 Trong mô hình PPM tại New Dehli, hầu hết các NVYT thuộc các CSYTTN trong nghiên cứu đều áp dụng soi đờm trong chẩn đoán và đưa ra các phác đồ điều trị tiêu chuẩn, và 89% NVYT có nguyện vọng tiếp tục sự hợp tác trong các chương trình PPM tiếp theo.60–64 Trong mô hình PPM tại Chennai, các khóa tập huấn hàng tháng giúp các NVYT thuộc các CSYTTN cập nhật các kiến thức, kỹ năng liên quan đến chẩn đoán và sàng lọc lao, đồng thời, tỉ lệ sử dụng XQ ngực và soi đờm tăng từ 19,1% lên 59,3%, trong khi đó, việc sử dụng

XQ ngực đơn độc trong chẩn đoán và quản lý điều trị NB lao giảm từ 45,4% xuống 16%.63,65 Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu từ mô hình PPM tại Yogyakarta cho thấy, hệ thống y tế tư nhân hiếm khi tuân thủ đúng các hướng dẫn hiện hành về sàng lọc và chẩn đoán lao, mặc dù đã có cam kết trước khi tham gia chương trình.66

 Hiệu quả của mô hình PPM trong cải thiện năng lực sàng lọc, chẩn đoán

và báo cáo ca bệnh lao

Trong tổng quan hệ thống của Xun Lei và cộng sự (2015) tiến hành trên

48 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của mô hình PPM trên toàn cầu, kết quả từ 41 nghiên cứu báo cáo sự cải thiện về tỉ lệ/số lượng phát hiện ca bệnh lao.25 Tỉ lệ phát hiện ca bệnh lao có soi đờm dương tính tăng từ 56% lên 67% trong nghiên cứu về mô hình PPM tại Kerala,67 tăng từ 24% lên 32% trong nghiên cứu tại Bangladesh,68 thậm chí mức tăng lên đến 70% trong các nghiên cứu tại Hyderabad64,69,70 và Yogyakarta.66 Kết quả từ các nghiên cứu có đối chứng chỉ

ra rằng, tỉ lệ phát hiện ca bệnh lao cao hơn ở nhóm có can thiệp PPM Trong

các nghiên cứu tại New Delhi, tỉ lệ báo cáo ca bệnh lao mới chẩn đoán tại các khu vực có can thiệp PPM cao gần gấp đôi so với các khu vực đối chứng.60–64Trong một nghiên cứu can thiệp cộng đồng tại Mumbai, Ấn Độ, các can thiệp PPM bao gồm hỗ trợ miễn phí thuốc và xét nghiệm Lao, hỗ trợ quản lý

NB Lao và báo cáo ca bệnh thông qua hệ thống phần mềm trực tuyến đã được

áp dụng trên 3836 bác sỹ, 285 KTV xét nghiệm và 353 dược sĩ Trong vòng 3,5 năm thực hiện can thiệp, chương trình đã ghi nhận 60366 ca bệnh lao được báo cáo, trong đó, 40% có kèm theo bằng chứng vi khuẩn học, 9% ca bệnh lao kháng rifampicin và 7% là lao trẻ em Tỉ lệ báo cáo ca bệnh Lao tại Mumbai tăng từ 272/100000/năm ở năm 2013 lên tới 416/100000/năm vào năm 2017 Tổng cộng, có 42300 NB lao, chiếm tỉ lệ 78% hoàn thành điều trị Kết quả từ nghiên cứu này đã chỉ ra rằng hệ thống tư nhân hoàn toàn có thể hoạt động một cách hiệu quả tại các vùng có gánh nặng bệnh lao cao, do đó tạo ra được những tác động mạnh mẽ đến sự thay đổi chính sách Chương trình can thiệp PPM này sau đó đã được áp dụng và nhân rộng quy mô trên toàn quốc gia Ấn Độ.71Trong tổng quan hệ thống tiến hành bởi Xun Lei và cộng sự (2015) trên

48 mô hình PPM, có tổng cộng 29 nghiên cứu báo cáo các yếu tố liên quan đến quản lý lao, bao gồm chuyển gửi ca bệnh nghi ngờ tới CTCLQG, báo cáo ca bệnh, truy vết tiếp xúc và theo dõi điều trị người bệnh lao Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ chuyển gửi và báo cáo ca bệnh tới CTCLQG có sự gia tăng vượt trội sau khi áp dụng các chiến lược PPM Hầu hết các chương trình PPM trong nghiên cứu đều thiết lập thành công hệ thống báo cáo/đăng ký ca bệnh lao, trong đó, các CSYT thuộc khu vực công lập và tư nhân đều chịu trách nhiệm đóng góp báo cáo, tuy nhiên khu vực công lập cho thấy tỉ lệ hoàn thiện tốt hơn Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, hầu hết các CSYT tham gia chương trình PPM đều có sự tăng cường quản lý và theo dõi người bệnh lao Đôi khi, người bệnh được thuyên chuyển ngược từ CTCLQG, hoặc từ các cơ sở công lập về các CSYTTN để tiếp tục điều trị và thuận tiện theo dõi Tuy nhiên, một số

chương trình PPM cho thấy sự bỏ sót đối với NB lao đã chẩn đoán, và chưa có can thiệp cụ thể nào được triển khai đối với thực trạng này.25

Mặc dù bằng chứng từ nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các cải thiện tích cực, nhưng PPM vẫn là một can thiệp cộng đồng mang tính chất phức tạp và không phải lúc nào cũng đem lại hiệu quả như mong đợi.72–74 Bằng chứng từ các can thiệp cộng đồng quy mô lớn và các phân tích gộp đã chỉ ra một số yếu tố then chốt quyết định thành công của can thiệp, bao gồm việc mở rộng quy mô đầu

tư tài chính cho chương trình, xây dựng cơ chế khuyến khích và chế tài xử lý khi vi phạm phù hợp và nhất quán đối với các đơn vị y tế tư nhân tham gia, và gia tăng việc kết nối giữa 3 bên bao gồm CTCLQG, các đơn vị thuộc hệ thống

y tế công lập và tư nhân.25,75

1.3.2 Tổng quan về mô hình phối hợp y tế công tư tại Việt Nam

1.3.2.1 Lịch sử phát triển của mô hình phối hợp y tế công tư trong phòng chống lao tại Việt Nam

Trước tiên, các nội dung chính sách liên quan đến PPM là nhất quán với

định hướng được đề cập trong các văn bản pháp luật đã ban hành như Luật

phòng chống bệnh truyền nhiễm (2007), Luật Khám bệnh, chữa bệnh (2009), Luật Đầu tư theo phương thức đối tác công tư (2020) và các nghị định dưới các

luật này Ở cấp quốc gia, qua rà soát nội dung chính sách về phòng chống lao

cho thấy các nội dung về PPM đã được đề cập tương đối cụ thể trong Chiến

lược quốc gia phòng, chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 do

Chính phủ ban hành,76 Quy hoạch phát triển mạng lưới phòng, chống lao và

bệnh phổi giai đoạn từ 2011 đến 2020 do Bộ Y tế ban hành.77

Ở cấp tỉnh, thành phố tùy theo chức năng, nhiệm vụ đề ra và tình hình thực

tế của địa phương, Sở Y tế đã ban hành những văn bản phù hợp với nội dung chính sách liên quan đến PPM đã ban hành ở cấp quốc gia Ví dụ, Kế hoạch thực hiện "Chiến lược quốc gia phòng, chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn

2030" thành phố Hải Phòng có chủ trương “phối hợp, lồng ghép với các cơ sở

y tế ngoài công lập để phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả cao cho người mắc bệnh lao trong cộng đồng.”,78 Kế hoạch phòng, chống bệnh lao tỉnh Bắc Ninh

giai đoạn 2016 - 2020, tầm nhìn 2030 đề ra giải pháp chuyên môn “Triển khai

ứng dụng các mô hình phòng, chống bệnh lao qua hệ thống y tế công lập và ngoài công lập”,79 Kế hoạch phòng chống bệnh lao giai đoạn 2020-2030 của

tỉnh Cao Bằng đề ra giải pháp chuyên môn là “Triển khai thí điểm áp dụng các

mô hình tiếp cận mới các dịch vụ phòng, chống bệnh lao cho người dân thông qua hệ thống y tế công lập và ngoài công lập”.80

Hệ thống chính sách tương đối đầy đủ với nội dung bao phủ khá toàn diện các khía cạnh của PPM Nhìn chung môi trường chính sách của Việt

Nam trong thời gian qua đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phối hợp giữa các cơ

sở y tế công tư trong quản lý lao Các cơ sở y tế ngoài công lập/tư nhân được coi là một yếu tố quan trọng góp phần chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân của hệ thống khám bệnh, chữa bệnh Vấn đề PPM đã được thể hiện trong một

số văn bản chính sách từ Luật đến các Chiến lược, Thông tư và Hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế, cụ thể như sau:

Xã hội hóa y tế tiếp tục được khẳng định là chủ trương quan trọng thể hiện

qua việc Chính phủ đã ban hành Quyết định số 374/QĐ-TTg ngày 17/3/2014

phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn

2030 Chiến lược này là một trong những văn bản chính sách quan trọng làm

nền tảng cho hoạt động PPM với quan điểm định hướng rõ ràng là phòng, chống bệnh lao chủ yếu dựa vào cộng đồng và được mạng lưới phòng chống lao và bệnh phổi từ trung ương đến địa phương thực hiện có sự phối hợp giữa các cơ

sở y tế công lập và ngoài công lập Hai trong những giải pháp chuyên môn kỹ thuật được Chiến lược đề ra liên quan đến việc phối hợp y tế công tư trong quản

lý lý lao là:

- Các cơ sở y tế chuyên khoa lao và bệnh phổi các tuyến chủ trì, phối hợp

với các cơ sở y tế đa khoa, chuyên khoa khác và y tế ngoài công lập bảo đảm hướng dẫn, giám sát việc cung cấp dịch vụ khám phát hiện, chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao có chất lượng cho mọi người dân

- Nghiên cứu, triển khai thí điểm áp dụng các mô hình tiếp cận mới trước

khi triển khai phổ cập các dịch vụ phòng, chống lao cho người dân thông qua hệ thống y tế công lập và ngoài công lập với sự tham gia của các tổ chức, đoàn thể và cộng đồng Thường xuyên rà soát, đánh giá các mô hình đã được thí điểm, nếu có hiệu quả cao, chủ động triển khai nhân rộng nhằm tăng khả năng cung ứng dịch vụ cũng như tạo điều kiện để người dân tiếp cận với các dịch vụ khám, chữa bệnh lao có chất lượng hơn.76

Trước đó, Bộ Y tế cũng đã ban hành Quy hoạch phát triển mạng lưới

phòng, chống lao và bệnh phổi giai đoạn từ 2011 đến 2020 trong đó nhấn

mạnh đến giải pháp căn bản để phát triển nguồn nhân lực thông qua việc triển khai tập huấn kỹ năng khám, chữa bệnh và quản lý chương trình phòng, chống lao cho đội ngũ nhân viên y tế đang hoạt động tại các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập, ưu tiên cho các vùng kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn.77

Đặc biệt năm 2013, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 02/2013/TT-BYT về

quy định việc phối hợp giữa các cơ sở y tế trong quản lý lao (sau đây gọi tắt

là Thông tư 02/2013/TT-BYT) với mục đích tăng cường sự hợp tác giữa các

CSYT ngoài mạng lưới của CTCLQG.24 Thông tư 02/2013 đã nêu rõ: công tác quản lý bệnh lao thực hiện theo nguyên tắc huy động các nguồn lực xã hội trong phòng, chống bệnh lao, bảo đảm các ca bệnh lao đều phải được theo dõi và báo cáo với CTCLQG theo tinh thần bình đẳng, hợp tác, tương trợ lẫn nhau giữa các cơ sở y tế tham gia phối hợp: