nghiên cứu kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông cr45i

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐINH QUANG HUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO VỚI ỐNG THÔNG CR45I LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐINH QUANG HUY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

VỚI ỐNG THÔNG CR45I

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐINH QUANG HUY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

VỚI ỐNG THÔNG CR45I

Ngành/chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Phạm Thái Giang 2 PGS.TS Vũ Điện Biên

HÀ NỘI - 2024

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 16 tháng 07 năm 2024 Nghiên cứu sinh

Đinh Quang Huy

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Cấu trúc giải phẫu và sinh lý tuần hoàn hệ tĩnh mạch chi dưới 3

1.1.4 Sinh lý bệnh học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 7

1.1.5 Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 9

1.1.6 Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 14

1.2 Phương pháp điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio 19

1.2.1 Nguyên lý 19

1.2.2 Lịch sử ra đời và các loại thiết bị RF được sử dụng 20

1.2.3 Quy trình tiến hành RFA 23

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp RFA 26

1.2.5 Biến chứng của phương pháp RFA 27

1.2.6 Ưu điểm và hạn chế của hệ thống EVRF và ống thông CR45i 31

1.3 Các nghiên cứu về điều trị suy tĩnh mạch chi dưới bằng năng lượng sóng có tần số radio 32

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 32

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 35

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 37

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 38

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 38

3.1.2 Đặc điểm siêu âm tĩnh mạch 62

3.1.3 Đặc điểm kĩ thuật can thiệp 67

3.2 Kết quả dài hạn điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio 68

3.2.1 Thay đổi về lâm sàng và chất lượng cuộc sống 68

3.2.2 Thay đổi về giải phẫu học 73

3.2.3 Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả can thiệp 77

3.2.4 Biến chứng sau can thiệp 79

4.2.1 Thay đổi về lâm sàng sau can thiệp 104

4.2.2 Thay đổi về các thông số siêu âm Doppler sau can thiệp 108

4.2.3 Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả can thiệp 112

4.2.4 Các biến chứng của phương pháp RFA 114

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 123

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ABI : Ankle Brachial Index, Chỉ số cổ chân – cánh tay

AVF : American Venous Forum, Diễn đàn Tĩnh mạch Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index, Chỉ số khối cơ thể

BN : Bệnh nhân CT : Can thiệp

CEAP : Clinical – Etiology – Anatomy – Pathophysiology, Lâm sàng – Sinh lý – Giải phẫu – Cơ chế bệnh sinh

CIVIQ : Chronic Venous Insufficiency quality of lifeQuestionnaire, Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

DTN : Dòng trào ngược

EHIT : Endothermal heat-induced thrombosis, Huyết khối tĩnh mạch do nhiệt ESVS : European Society for Vascular Surgery, Hiệp hội Phẫu thuật Mạch

máu châu Âu

EVLA : Endovenous Laser ablation, Phương pháp điều trị nội tĩnh mạch bằng Laser

EVTA : Endovenous Thermal Ablation, Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch

FRS : Wong-Baker Faces Rating Scale, Thang đo mức độ đau theo vẻ mặt Wong-Baker

HKTMSCD : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới KKTTC : Kháng kết tập tiểu cầu

NOACs : Non-Vitamin K Oral Anticoagulants, Thuốc chống đông đường uống không phải kháng vitamin K

TMHB : Tĩnh mạch hiển bé TMHL : Tĩnh mạch hiển lớn

VCSS : Venous Clinical Severity Score

Bảng 1.1 Các loại tất áp lực và chỉ định dùng 14

Bảng 1.2 Chỉ định của các phương pháp can thiệp nội mạch STMCDMT 16

Bảng 1.3 Chống chỉ định của các phương pháp can thiệp nội mạch STMCDMT 17

Bảng 1.4 Phân loại EHIT của Diễn đàn TM Hoa Kỳ 30

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 36

Bảng 2.1 Phân độ CEAP theo lâm sàng 49

Bảng 2.2 Điểm đánh giá mức độ nặng lâm sàng VCSS 50

Bảng 2.3 Mô tả các mức độ đau theo Wong-Baker Faces Rating Scale 52

Bảng 2.4 Phân loại EHIT theo Kabnick 54

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố của nhóm nghiên cứu theo tuổi và giới tính 57

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ STMCDMT của nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.3 Số lần sinh con và tình trạng đi giày cao gót ở phụ nữ 59

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu trước can thiệp 59

Bảng 3.5 Phân độ lâm sàng CEAP của nhóm nghiên cứu trước can thiệp 60

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng phân bố theo CEAP trước can thiệp 61

Bảng 3.7 Điểm VCSS và điểm CIVIQ-20 của nhóm nghiên cứu trước can thiệp 61

Bảng 3.8 Thang điểm Caprini của nhóm nghiên cứu trước can thiệp 62

Bảng 3.9 Vị trí phân bố tổn thương trên siêu âm 62

Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm TMHL trước can thiệp 63

Bảng 3.11 Đặc điểm đường kính, thời gian dòng trào ngược TMHL trên siêu âm 63

Bảng 3.12 Đường kính và thời gian DTN của TMHL theo phân độ CEAP 65

Bảng 3.13 Khoảng cách từ TMHL tới bề mặt da theo phân độ CEAP 66

Bảng 3.14 Vị trí đường vào và phẫu thuật Muller phối hợp trong can thiệp 67

Bảng 3.15 Các thông số can thiệp TMHL bằng năng lượng sóng có tần số radio 67 Bảng 3.17 Thay đổi triệu chứng cơ năng sau can thiệp 68

Bảng 3.18 Thay đổi phân độ lâm sàng CEAP sau can thiệp 69

Bảng 3.19 Điểm đau trung bình theo thời gian sau can thiệp 70

Bảng 3.20 Điểm trung bình CIVIQ-20 theo thời gian sau can thiệp 71

Bảng 3.22 Thời gian điều trị nội trú và thời gian trở lại cuộc sống bình thường

sau can thiệp 73

Bảng 3.23 Thay đổi đường kính TMHL trên siêu âm sau can thiệp 73

Bảng 3.24 Thay đổi thời gian DTN của TMHL trên siêu âm sau can thiệp 74

Bảng 3.25 Khoảng cách trung bình từ vị trí tắc tới TM đùi chung theo thời gian sau can thiệp 75

Bảng 3.26 Các hình thái tắc TMHL sau can thiệp 75

Bảng 3.27 Tỉ lệ tổn thương TMHL theo mức độ qua thời gian sau can thiệp 76

Bảng 3.28 Kết quả can thiệp ở nhóm TMHL gấp khúc, ngoằn ngoèo 77

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa các yếu tố nhân trắc, lâm sàng với kết quả can thiệp 77

Bảng 3.29 Đặc điểm một số thông số siêu âm trước can thiệp với kết quả can thiệp 78

Bảng 3.30 Hồi quy đơn biến một số yếu tố với kết quả sau can thiệp 78

Bảng 3.31 Hồi quy đa biến một số yếu tố nguy cơ tái thông sau can thiệp 79

Bảng 3.32 Các biến chứng ngay sau can thiệp 79

Bảng 3.33 Tỉ lệ xuất hiện biến chứng muộn theo thời gian sau can thiệp 80

Bảng 3.34 Tỉ lệ EHIT sau can thiệp 81

Bảng 3.35 Khoảng cách từ vị trí tắc đến TM đùi chung và EHIT sau can thiệp 81

Bảng 3.36 Biến chứng sau can thiệp ở nhóm TMHL gấp khúc, ngoằn ngoèo 82

Bảng 3.36 Mối liên quan các yếu tố nhân trắc với EHIT sau can thiệp 82

Bảng 3.37 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với EHIT sau can thiệp 83

Bảng 3.38 Đặc điểm một số thông số siêu âm trước can thiệp và một số thông số can thiệp ở nhóm có EHIT 84

Bảng 3.39 Hồi quy đơn biến một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và thời gian đốt RF với nguy cơ EHIT 85

Bảng 3.40 Hồi quy đa biến các yếu tố tiên lượng EHIT sau can thiệp 86

Bảng 4.1 Chiều dài đoạn TMHL được can thiệp trong một số nghiên cứu 100

Biểu đồ 3.1 Phân độ lâm sàng CEAP trước can thiệp 60

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa đường kính và thời gian DTN tại vị trí gần quai TMHL trên siêu âm trước can thiệp 64

Biểu đồ 3.3 Đường kính trung bình gần quai TMHL theo CEAP 65

Biểu đồ 3.4 Thời gian DTN trung bình gần quai TMHL theo CEAP 66

Biểu đồ 3.5 Thay đổi triệu chứng cơ năng sau can thiệp 68

Biểu đồ 3.6 Thay đổi điểm đau trung bình sau can thiệp 70

Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi điểm trung bình CIVIQ-20 theo thời gian 71

Biểu đồ 3.8 Thay đổi điểm trung bình VCSS sau can thiệp 72

Biểu đồ 3.9 Thay đổi đường kính trung bình TMHL sau can thiệp theo thời gian 74

Biểu đồ 3.10 Kết quả can thiệp qua thời gian theo dõi 76

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp thành TM 4

Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống TM nông chi dưới 4

Hình 1.3 Sơ đồ hệ thống TM sâu và TM xiên ở chi dưới 5

Hình 1.4 Hệ thống van TM chi dưới 6

Hình 1.5 Hệ thống tĩnh mạch hiển lớn và thần kinh hiển ở chi dưới 6

Hình 1.6 Cơ chế sinh lý bệnh học trong STMCDMT 9

Hình 1.7 Phân giai đoạn lâm sàng theo CEAP năm 2004 10

Hình 1.8 Dòng trào ngược tại thân TMHL trên siêu âm khi làm nghiệm pháp bóp cơ với thời gian kéo dài trong trường hợp này là > 4 s 14

Hình 1.9 Hệ thống VNUS Closure FAST (bên trái) và hệ thống RFiTT (bên phải) với (a) Máy phát RF chính xác Olympus CelonLab; (b) Ống thông RF Olympus CelonProCurve S1200-15 21

Hình 1.10 Cấu tạo máy EVRF 22

Hình 1.11 Cấu tạo ống thông CR45i 22

Hình 2.1 Máy siêu âm Aloka Prosound Alpha 6 39

Hình 2.2 Lập bản đồ tĩnh mạch trước can thiệp 40

Hình 2.2 Máy EVRF và ống thông CR45i 42

Hình 2.3 Bộ dụng cụ mở đường vào can thiệp 42

Hình 2.4 Bàn vô khuẩn chuẩn bị dụng cụ can thiệp 43

Hình 2.5 Các bước thực hiện can thiệp bằng năng lượng sóng có tần số radio 44

Hình 2.6 Đầu ống thông cách quai TMHL khoảng 2-3 cm và dung dịch gây tê quanh TM với đầu ống thông ở giữa 45

Hình 2.7 Cài đặt chương trình và các thông số trên máy EVRF trước khi tiến hành phát RF 45

Hình 2.8 Các thông số can thiệp hiển thị trên màn hình máy EVRF 46

Hình 2.9 Thang đo mức độ đau theo Wong-Baker Faces Rating Scale 52

Hình 2.10 Hình thái tắc tĩnh mạch hiển lớn sau can thiệp 53

Hình 2.11 Phân loại EHIT theo Kabnick 54

Hình 4.1 Hình ảnh mô học của TM sau can thiệp RFA 1 giờ và 6 tuần 109

Hình 4.2 Quá trình thoái triển tự nhiên của EHIT 120

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMCDMT) là bệnh lý ngày càng thường gặp hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi và có thể gây ra các triệu chứng ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống [1] Tỉ lệ STMCDMT ước tính khoảng 60% người trưởng thành ở các nước phát triển Loét tĩnh mạch mà nguyên nhân chính là do STMCDMT có thể ảnh hưởng đến ít nhất khoảng 1-2% dân số cao tuổi với gánh nặng đáng kể về chất lượng cuộc sống và chi phí chăm sóc sức khỏe [2], [3]

Bệnh được đặc trưng bởi nhiều triệu chứng như giãn tĩnh mạch (TM), phù nề, biến đổi sắc tố da và loét chân hoặc các triệu chứng chủ quan như đau, chuột rút, cảm giác nóng bỏng, nặng, ngứa, mệt mỏi ở chân … do ứ trệ máu TM gây tăng áp lực TM [4] Cho đến nay, các hiểu biết về giải phẫu, sinh lý bệnh, các biện pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý STMCDMT đã có rất nhiều tiến bộ đột phá Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán và điều trị sớm nên chất lượng cuộc sống và tiên lượng bệnh được cải thiện đáng kể Bệnh nhân STMCDMT có thể được điều trị bảo tồn hoặc can thiệp hoặc phẫu thuật dựa trên tình trạng lâm sàng cũng như mong muốn của BN Đặc biệt trong thập kỷ gần đây, các hướng dẫn để quản lý bệnh nhân STMCDMT có triệu chứng đã thay đổi đáng kể do sự phát triển của các kĩ thuật nội mạch xâm lấn tối thiểu

Tình trạng suy TM có thể xảy ra ở tĩnh mạch hiển lớn (TMHL), tĩnh mạch hiển bé (TMHB) và các nhánh TM nông khác nhưng chủ yếu các tình trạng bệnh được phát hiện liên quan đến TMHL và hầu hết các nghiên cứu cũng tập trung vào điều trị suy TMHL [2] Điều trị suy TMHL bằng năng lượng sóng có tần số radio (Radiofrequency Ablation – RFA) hoặc Laser nội mạch (Endovenous Laser Ablation - EVLA) được khuyến cáo là biện pháp điều trị đầu tay hiện nay với những bệnh nhân STMCDMT có triệu chứng [5] Phương pháp điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio được giới thiệu vào năm 1990 và được áp dụng đối với STMCDMT vào năm 1999 đã cho thấy kết quả rất khả quan Nguyên lý cơ bản của phương pháp RFA là dùng năng lượng sóng cao tần biến đổi thành năng lượng nhiệt tác động lên thành của TM bị suy gây tổn thương lớp nội mạc cũng như co rút các sợi collagen của lớp áo giữa từ đó gây co nhỏ và tắc đoạn TM được điều trị Các

phép đo trên siêu âm Doppler đã chỉ ra rằng RFA dẫn đến sự cải thiện rõ ràng về mặt lâm sàng đối với trào ngược TM ngay sau 1 tuần can thiệp [6]

Trên thế giới hiện nay, điều trị STMCDMT bằng RFA đã phát triển với nhiều loại ống thông khác nhau được sử dụng trong nhiều nghiên cứu đều cho thấy kết quả rất khả quan Trong đó, ống thông CR45i mới ra đời gần đây cho thấy một số ưu điểm nhất định so với những loại ống thông khác như mềm dẻo, linh hoạt, hiệu quả và an toàn cao, đặc biệt sử dụng với những trường hợp đoạn TM cần điều trị ngắn hoặc đường đi giải phẫu của TM khó khăn như gấp khúc ngoằn ngoèo Tuy vậy, cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu lớn về điều trị RFA với ống thông CR45i Tại Việt Nam, can thiệp bệnh lý STMCDMT hiện nay đang phát triển mạnh mẽ với nhiều kĩ thuật được đưa vào ứng dụng Trong đó, phương pháp điều trị RFA đối với ống thông CR45i cho những trường hợp bị STMCDMT chưa được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi Để nghiên cứu sâu hơn về kĩ thuật này, nhằm đánh giá chính xác ưu điểm và hạn chế của kĩ thuật RFA với ống thông CR45i trên đối tượng BN là người Việt Nam bị STMCDMT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, siêu âm tĩnh mạch và kĩ thuật can thiệp ở bệnh nhân suy tĩnh hiển lớn được điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i

2 Đánh giá kết quả dài hạn điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 1.1.1 Định nghĩa

Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính là tình trạng tăng áp lực TM trong TM nông và ứ máu chi dưới, làm cho máu TM không theo dòng chảy bình thường mà trào ngược lại ngoại biên vốn đã bị ứ huyết Đây là một rối loạn phổ biến bao gồm hệ TM nông hoặc cả hệ TM nông và hệ TM sâu Tổn thương van TM là nguyên nhân của tăng áp lực TM dẫn đến các triệu chứng của bệnh TM mạn tính [4]

Thuật ngữ bệnh TM mạn tính được đồng thuận bởi các tổ chức về mạch máu trên thế giới là bất kỳ bất thường về hình thái và chức năng của hệ thống TM trong thời gian dài được biểu hiện bằng các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu cho thấy cần phải quản lý và/hoặc điều trị [7]

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh TM mạn tính rất thường gặp và ảnh hưởng trên một tỉ lệ lớn cộng đồng dân cư Giãn TM ngoằn ngoèo hay dạng mạng lưới xuất hiện rất sớm, tần suất hiện mắc có thể lên đến gần 75% các trường hợp bệnh TM mạn tính, và từ 5-15% BN có giãn TM trầm trọng [4]

Tại Hoa Kỳ, ước tính có > 25 triệu người trưởng thành bị STMCDMT Tỉ lệ loét ở chân do STMCDMT có thể lên tới 2% dân số Người ta ước tính mỗi năm có khoảng 2,2% người cần chăm sóc y tế do loét TM ở chân, với gánh nặng chi trả hàng năm là 14,9 tỉ USD [1]

1.1.3 Cấu trúc giải phẫu và sinh lý tuần hoàn hệ tĩnh mạch chi dưới 1.1.3.1 Cấu trúc giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới

Hệ thống TM chi dưới bao gồm hệ TM nông, hệ TM sâu và các TM xiên Sự phân biệt TM nông và TM sâu dựa vào vị trí của TM so với bao cân cơ Dòng máu TM trở về từ chi dưới qua 2 hệ thống TM nông và sâu, trong đó 90% lượng máu trở tim về thông qua hệ TM sâu Hai hệ thống TM nông và TM sâu nối với nhau thông qua hệ thống các TM xiên

TM có thành tương đối mỏng so với động mạch, lòng nhẵn, mềm mại, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm Thành của TM gồm có 3 lớp, từ trong lòng mạch ra ngoài lần lượt bao gồm lớp nội mạc, trung mạc và lớp vỏ [8], [9], [10]

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp thành TM [10] a Hệ tĩnh mạch nông

Hệ thống TM nông là các TM nằm trong lớp mỡ dưới da, phía trên lớp cân cơ Hệ thống này bao gồm TMHL, TMHB và các nhánh của nó, có vai trò dẫn lưu máu ở vùng dưới da của chi dưới Lớp áo giữa của các TM nông phát triển hơn các TM khác [8], [9] TMHL có đường kính khoảng 3-4 mm, với 8-20 van TM TMHL đổ vào TM đùi chung tại vị trí hố bầu dục, cách lồi củ xương mu 3-4 cm phía ngoài và phía dưới Đây là TM dài nhất của cơ thể [8], [11] TMHB có đường kính dưới 3mm và có khoảng 8-12 van Trong 60% trường hợp, TMHB nối với TM khoeo, chỗ nối thường cách trên dưới khớp gối khoảng 8 cm, 20% số trường hợp đổ vào TMHL và 20% trường hợp đổ vào TM đùi [9]

Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống TM nông chi dưới [8]

d Hệ thống van tĩnh mạch

TM chi dưới có thể dẫn lưu máu ngược chiều trọng lực do nó có cấu tạo đặc biệt: đó là có các van trong lòng TM Các van này chính là các nếp gấp của tế bào nôi mạc Phần lớn van TM có 2 lá, chúng cho phép dòng máu TM chảy một chiều từ chi dưới đến tim [13] Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu Hệ TM sâu ở vùng bắp chân có nhiều van TM hơn các TM ở vùng đùi và khoeo

Hình 1.4 Hệ thống van TM chi dưới

e Hệ thống thần kinh liên quan đến hệ tĩnh mạch nông chi dưới

Các nhánh thần kinh cảm giác của thần kinh hiển đi dưới da tiến sát với TMHL thường từ vị trí dưới gối trở xuống đến mắt cá chân, còn vị trí từ gối trở lên thần kinh hiển thường đi cách xa so với TMHL

Hình 1.5 Hệ thống tĩnh mạch hiển lớn và thần kinh hiển ở chi dưới [14]

1.1.3.2 Sinh lý tuần hoàn hệ tĩnh mạch chi dưới

Máu lưu thông trong hệ thống TM chi dưới khó khăn do máu đi ngược chiều trọng lực Khi hệ TM hoạt động bình thường, mọi sự vận động của chi dưới đều giúp bơm máu vào bên trong lòng TM và hướng lên trên thông qua hệ thống van TM Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự trở về của TM chi dưới, gồm trương lực TM, độ đàn hồi thành TM, hệ thống van TM, sức co bóp cơ tim, tác động hô hấp và sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân [15]

1.1.4 Sinh lý bệnh học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Tăng áp lực TM lâu ngày sẽ gây ra các triệu chứng của STMCDMT, đây là kết quả của sự tắc nghẽn, trào ngược TM hoặc cả hai [1]

1.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của bệnh STMCDMT gồm các yếu tố không thay đổi được như tuổi cao, giới nữ, số lần mang thai, tiền sử gia đình và các yếu tố có thể thay đổi được như nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, béo phì … [16], [17], [18], [19], [20]

a Tuổi: Nhiều bằng chứng cho thấy tỉ lệ mắc STMCDMT tăng theo tuổi Mối liên quan rất có thể là kết quả của việc tăng áp lực lên các TM nông do sự suy yếu của cơ bắp chân cùng với sự thoái hóa dần dần của thành mạch theo thời gian Nghiên cứu Edinburgh cho thấy tỉ lệ giãn TM tăng tuyến tính theo tuổi (p< 0,001) [16] b Giới nữ và số lần sinh con: Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy giới nữ có nguy cơ bị STMCDMT cao hơn so với nam Mang thai được coi là yếu tố chính góp phần làm tăng tỉ lệ mắc chứng giãn TM ở phụ nữ Mang thai làm thay đổi thể tích tuần hoàn làm gia tăng áp lực lên hệ TM cũng như sự thay đổi hormone trong quá trình mang thai làm suy yếu thành mạch Dindelli và cộng sự cho thấy phụ nữ sinh con có tỉ lệ mắc chứng giãn TM cao hơn so với phụ nữ sinh con một và phụ nữ sinh nhiều con có nguy cơ cao nhất [16]

c Tiền sử gia đình: Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng tiền sử gia đình có bố và/hoặc mẹ bị STMCDMT là yếu tố nguy cơ quan trọng làm gia tăng nguy cơ bị bệnh Gourgou và cộng sự báo cáo rằng những BN bị STMCDMT có tiền sử gia đình dương tính cao hơn hẳn so với nhóm đối chứng [16]

d Béo phì: Béo phì được chứng minh có liên quan đến gia tăng STMCDMT trong nhiều nghiên cứu Cơ chế được giải thích do tăng tích mỡ bụng gây cản trở cơ học tuần hoàn TM trở về đồng thời cũng liên quan đến sự thay đổi về nồng độ nội tiết tố ở những đối tượng này Gourgou và cộng sự đã quan sát thấy khả năng mắc STMCDMT ở những người béo phì tăng gần gấp 2 lần so với nhóm chứng [16] e Nghề nghiệp và hoạt động: Nghề nghiệp và hoạt động thể chất góp phần vào yếu tố dịch tễ học của STMCDMT Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng làm việc ở một vị trí dẫn đến mất thăng bằng tư thế kéo dài làm gia tăng khả năng bị suy giãn TM Gourgou và cộng sự báo cáo rằng những người có thời gian làm việc phải đứng hoặc ngồi ở một tư thế liên tục > 4 giờ/ngày có nguy cơ bị STMCDMT cao gấp 2,7 lần so với nhóm chứng [16]

f Chế độ ăn thiếu chất xơ: Một số nghiên cứu về chế độ ăn phương Tây nhiều tinh bột và thiếu chất xơ làm tăng nguy cơ bị STMCDMT Cleave và Burkitt cho rằng táo bón và tăng áp lực trong ổ bụng góp phần cản trở sự hồi lưu của TM và làm gia tăng nguy cơ bị STMCDMT [16]

1.1.4.2 Những thay đổi của tĩnh mạch chi dưới trong suy tĩnh mạch

Ở BN bị STMCDMT do sự tác động của các yếu tố nguy cơ lâu dài dẫn đến giãn thành TM và các van TM đóng không kín, hình thành dòng trào ngược Áp lực TM gia tăng và TM tiếp tục giãn to thêm sau đó kéo theo các biến đổi về vi tuần hoàn làm thiếu oxy thành TM, gây ra đáp ứng viêm và rối loạn các tế bào nội mạc cũng như cấu trúc thành mạch Các biến đổi này dẫn đến biểu hiện các triệu chứng bên ngoài cũng như gây ra các triệu chứng cơ năng của BN [1], [10], [21], [22], [23], [24], [25]

Hình 1.6 Cơ chế sinh lý bệnh học trong STMCDMT [10] 1.1.5 Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

1.1.5.1 Lâm sàng bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính a Triệu chứng cơ năng

Đa số BN suy TM chi dưới đến khám vì nhìn thấy giãn các TM dưới da, búi TM hoặc có những triệu chứng điển hình như: đau nhức, nặng tức bắp chân, phù mắt cá chân, ngứa, chuột rút về đêm, chân không yên Các triệu chứng tăng nặng khi đứng hoặc ngồi và giảm đi khi nâng chân Ở người cao tuổi, các triệu chứng này có thể trùng với triệu chứng đau cơ xương khớp hoặc triệu chứng phù của bệnh lý gan thận [26], [27], [28]

b Khám lâm sàng

Khám lâm sàng thấy các dấu hiệu như phù TM, giãn mao mạch mạng nhện, giãn TM dạng lưới, giãn các TM nông, thay đổi da, loét TM Khi khám lâm sàng, có thể dùng một số nghiệm pháp (NP) đơn giản để định hướng chẩn đoán bệnh suy TM như: dấu hiệu sóng vỗ, NP Schwart, NP Brodie – Trendelenburg, NP Mahorner - Ochner [26], [29]

c Phân loại suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính theo CEAP

Phân loại CEAP (Clinical – Etiology – Anatomy – Pathophysiology) 2004 hiện vẫn đang được các hiệp hội về tĩnh mạch trên thế giới sử dụng để đánh giá phân loại với STMCDMT

- Phân loại lâm sàng được chia từ C0 – C6 theo mức độ nặng dần

Hình 1.7 Phân giai đoạn lâm sàng theo CEAP năm 2004

- Nguyên nhân của STMCDMT được chia làm: Ec – Bẩm sinh; Ep – Tiên phát; Es – Thứ phát; En – Không rõ nguyên nhân

- Phân loại giải phẫu giúp xác định chính xác vị trí TM suy giãn gồm: As– Hệ TM nông; Ad – Hệ TM sâu; Ap – Hệ TM xiên; An – Vị trí TM không xác định

- Cơ chế bệnh sinh được xác định gồm: Pr – Trào ngược; Po – Tắc nghẽn; Pr,o – Phối hợp trào ngược và tắc nghẽn; Pn – Không rõ cơ chế bệnh sinh

Gần đây năm 2020, Diễn đàn Tĩnh mạch Hoa Kỳ đã cập nhật, sửa đổi phân loại CEAP cải tiến với một số thay đổi và được thống nhất sử dụng trên toàn thế giới với phân loại giai đoạn lâm sàng chi tiết hơn khi có các trường hợp tái phát sau điều trị, sự thay đổi về danh pháp giải phẫu của các mạch máu bị tổn thương

d Đánh giá mức độ nặng trên lâm sàng bằng thang điểm VCSS, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thang điểm Caprini và mức độ đau bằng thang điểm đau theo vẻ mặt Wong-Baker

Điểm đánh giá mức độ nặng lâm sàng TM (VCSS) được phát triển để bổ sung (chứ không phải thay thế) phân loại CEAP Nó tính đến mức độ nghiêm trọng của bệnh và mức độ mà BN bị ảnh hưởng bởi nó VCSS cung cấp thước đo chính xác hơn về mức độ nghiêm trọng của bệnh và ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày của BN Nó đã được sử dụng và đánh giá trong các nghiên cứu khác nhau, và có vẻ phù hợp để đo lường những thay đổi sau phẫu thuật hoặc can thiệp [30]

Thang điểm Caprini được sử dụng đánh giá nguy cơ HKTMSCD sau phẫu thuật nhằm đưa ra chiến lược dự phòng biến chứng thích hợp cho BN Thang điểm Caprini đã được chứng minh có mối liên quan nhất định đến nguy cơ hình thành HKTMSCD cũng như biến chứng huyết khối tĩnh mạch do nhiệt (EHIT) sau can thiệp nhiệt nội TM [31] Điểm Caprini nên được sử dụng thường xuyên trước can thiệp nhiệt nội TM để có chiến lược can thiệp cũng như biện pháp dự phòng hợp lý nhằm giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến chứng HKTMSCD và EHIT

Thang điểm đánh giá mức độ đau theo vẻ mặt của Wong-Baker (Wong-Baker faces rating scale – FRS) được sử dụng nhằm đánh giá mức độ đau của BN với các mức độ đau được hình ảnh hóa bằng các khuôn mặt kèm mức độ đau theo thang điểm từ 0 đến 10 [32] FRS sử dụng khá dễ dàng và nhanh giúp đánh giá mức độ đau của BN trước điều trị, hồi phục sau can thiệp nhiệt nội TM cũng như ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau can thiệp là như thế nào

e Biến chứng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Quá trình suy TM tiến triển thầm lặng Nếu không được theo dõi, điều trị kịp thời sẽ gây những biến chứng tại chỗ nặng nề như: huyết khối TM nông, thay đổi sắc tố da, chảy máu do vỡ búi TM, loét da và những biến chứng thứ phát như huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi [20], [33], [34], [35], [36]

f Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt suy TM với một số bệnh lý như: Giãn TM chi dưới ở vận động viên; Dị dạng mạch bẩm sinh; Bệnh động mạch chi dưới; Bệnh cơ xương khớp; Bệnh lý thần kinh chi dưới …

1.1.5.2 Cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính a Chụp X-quang hệ tĩnh mạch chi dưới

Chụp TM cản quang là kĩ thuật xâm lấn, có ích trong trường hợp khó chẩn đoán Chụp TM cản quang được sử dụng thường quy khi thực hiện các thủ thuật can thiệp nội mạch, như tạo hình động mạch hoặc đặt stent TM hoặc phẫu thuật mở tái cấu trúc TM [26] Hiện nay phương pháp này gần như không còn được sử dụng

b Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch và cắt lớp vi tính tĩnh mạch

Là những phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh TM nông và sâu ở chi dưới và tiểu khung Cộng hưởng tử TM và cắt lớp vi tính TM đều phù hợp để xác định tắc hoặc hẹp TM chậu ở BN giãn TM và nghi ngờ tắc đoạn gốc hoặc chèn ép TM chậu (hội chứng May-Thurner) Hình ảnh cộng hưởng từ có tiêm gadolinium rất hữu ích khi đánh giá các dị dạng mạch, bao gồm bệnh lý giãn TM bẩm sinh [26], [37]

c Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Nguyên lý: Siêu âm Duplex TM sử dụng đầu dò Doppler có tần số 4 - 7 MHz đối với các TM sâu và đầu dò tần số cao hơn đối với các TM nông Dựa trên sự kết hợp giữa hình ảnh 2D, siêu âm màu và Doppler xung giúp đánh giá dòng trào ngược trong thân TM hiển, các nhánh, chức năng các van, đo đường kính TM, từ đó giúp chẩn đoán và đưa ra chỉ định điều trị [21], [38], [39], [40]

Chỉ định siêu âm Duplex trong STMCDMT [30], [41], [42], [43]:

- Là thăm dò đầu tay để chẩn đoán khi nghi ngờ STMCDMT, nhằm đánh giá giải phẫu, nguồn gốc cũng như mức độ dòng trào ngược (DTN)

- Để đánh giá tình trạng suy giãn TM tái phát, xác định nguồn gốc tái phát - Đánh giá BN có phù chân không rõ nguyên nhân

- BN có chỉ định điều trị (CEAP: C2-C6) nên được siêu âm Duplex để xác định vị trí, vẽ bản đồ hệ TM nông và sâu; tình trạng suy TM, tắc TM

- Giãn TM dạng lưới hoặc mạng nhện, thuộc vùng phân bố của TMHL Các thông tin cần được thiết lập khi siêu âm Duplex trong STMCDMT [44]: - Những điểm nối hiển nào bị suy, vị trí và đường kính của chúng

- Mức độ trào ngược trong các TM hiển ở đùi và chân cũng như đường kính của chúng Số lượng, vị trí, đường kính và chức năng của các TM xiên bị suy

- Các TM liên quan khác có biểu hiện trào ngược

- Nguồn lấp đầy tất cả các TM nông nếu không phải từ các TM được mô tả - Các TM bị giảm sản, teo nhỏ, không có hoặc đã bị loại bỏ

- Tình trạng của hệ thống TM sâu bao gồm chức năng của van và bằng chứng huyết khối TM trước đó

Cách tiến hành: BN ở tư thế đứng quay mặt về phía người khám, chân xoay ra ngoài, gót chân đặt trên mặt đất và trọng lượng dồn vào chân đối diện Bắt đầu đánh giá TMHL từ háng với mặt cắt ngang để xác định TMHL và TM đùi chung Một số TM có thể được nhìn thấy ở chỗ nối hiển-đùi (saphenofemoral junction (SFJ)) và các van của TMHL Đánh giá các nguồn trào ngược có thể có hoặc các điểm suy yếu gần nhất bao gồm tình trạng suy yếu SFJ, các TM từ vùng bụng dưới hoặc xương chậu, các TM xiên ở vùng đùi hoặc bắp chân hoặc TM Giacomini Ở mặt cắt ngang xác định đích đến của DTN đổ vào: (a) TMHL trong khoang hiển, (b) TM hiển phụ trước nằm ngoài TMHL và thẳng hàng với các TM đùi bên dưới hoặc (c) đến các nhánh chính của đùi nằm ở bề mặt của cân hiển Đi theo toàn bộ chiều của TMHL và các nhánh đến mắt cá chân Kiểm tra tình trạng đàn hồi và hồi lưu của TM sau vài cm Đo đường kính tại vị trí cách SFJ 3 cm, giữa đùi và dưới gối Phép đo được thực hiện trên TMHL và không phải TM giãn nào khác cũng như đoạn giãn nào có van bị suy Việc đo đường kính của TMHL có thể giúp quyết định phương pháp điều trị Độ sâu của thân TMHL dưới da cũng quan trọng ở những BN dự định can thiệp nội nhiệt TM Ngoài ra luôn luôn chú ý khảo sát hệ TM sâu để đánh giá xem có huyết khối hay không cũng như xem tình trạng suy TM sâu có hay không [21], [39], [40], [44], [45]

Nghiệm pháp đánh giá dòng trào ngược trên siêu âm Doppler: một số NP có thể được sử dụng như NP tăng tốc, NP Valsalva, NP bóp thả cơ

Nhận định kết quả: Bắt đầu từ quai TMHL đi dần xuống các đoạn TM giãn; làm nghiệm pháp Valsalva, sẽ thấy DTN ở quai TMHL Bóp cơ bắp chân và thả ra sẽ thấy DTN ở thân TM Thời gian trào ngược bệnh lý của TM đùi và khoeo là > 1 giây (s), > 0,5 s với TMHL, TMHB, TM chày, TM đùi sâu, TM xiên (với TM xiên đường kính ≥ 3,5 mm, đặc biệt khi liên quan đến vùng có thay đổi trên da; một số tác giả sử dụng thời gian dòng trào ngược > 0,35 s) Khi đường kính của TM lớn hơn thì khả năng cao có dòng trào ngược Thời gian dòng trào ngược là tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá mức độ suy TM [40], [41], [43]

Hình 1.8 Dòng trào ngược tại thân TMHL trên siêu âm khi làm nghiệm pháp bóp cơ với thời gian kéo dài trong trường hợp này là > 4 s [46]

1.1.6 Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 1.1.6.1 Điều trị nội khoa

a Điều trị dự phòng

Khi điều trị STMCDMT, cần thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống nhằm tăng sử dụng chức năng bơm của cơ và tăng hồi lưu TM từ chân về tim và tránh các thói quen sinh hoạt có hại, cản trở tuần hoàn TM [47], [48], [49]

b Điều trị bằng tất áp lực, băng cuốn tĩnh mạch

Có thể sử dụng tất áp lực với kích cỡ, áp lực khác nhau, phù hợp với tình trạng bệnh hoặc quấn băng chun nhiều lớp [50], [51] Cơ chế tác dụng gồm giảm kích thước các TM sâu và nông, tăng dòng máu hồi lưu từ TM về tim, giảm sự tăng áp lực TM dẫn đến giảm phù và tăng tốc độ tuần hoàn ở da thông qua việc tăng dòng chảy trong các mao tĩnh mạch [52] Trên thực tế thường sử dụng 3 loại tất áp lực: tất gối, tất đùi, tất quần với các mức áp lực khác nhau

Bảng 1.1 Các loại tất áp lực và chỉ định dùng [52] Độ Mức áp lực Chỉ định

Độ I 10 – 15mmHg - Dự phòng suy TM

- Suy TM nhẹ Độ II 15 – 20mmHg - Suy TM trung bình

- Điều trị huyết khối TM sâu, nông Độ III 20 - 36mmHg - Suy TM nặng

- Điều trị loạn dưỡng, huyết khối TM Độ IV > 36mmHg - Loạn dưỡng trầm trọng

- Phù bạch mạch

Các khuyến cáo về phương pháp điều trị bằng tất áp lực, băng chun áp lực đối với STMCDMT đã được cập nhật bởi ESVS 2022, Diễn đàn TM Hoa Kỳ và Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (AVF/SVS) 2019 [41], [53]:

- BN bị STMCDMT có triệu chứng (khuyến cáo I/B)

- BN mắc hội chứng hậu huyết khối (khuyến cáo IIa/B)

- BN bị loét TM chân đang hoạt động (khuyến cáo I/A)

- BN bị loét TM chân đã lành, xem xét điều trị lâu dài (khuyến cáo IIa/B)

- Sau phẫu thuật hoặc can thiệp nội nhiệt, tiêm xơ (khuyến cáo II/C) c Điều trị bằng các thuốc tăng cường trương lực tĩnh mạch

Các thuốc điều trị STMCDMT có tác dụng giảm phù nề, tăng cường trương lực TM, giảm viêm do hạn chế bạch cầu bám dính vào thành TM, hạn chế giải phóng các yếu tố viêm [54] Khuyến cáo của ESVS năm 2022 [41]: BN bị STMCDMT có triệu chứng mà không được điều trị can thiệp, đang chờ can thiệp, hoặc có các triệu chứng và/hoặc phù nề kéo dài sau can thiệp, nên cân nhắc điều trị nội khoa bằng thuốc (khuyến cáo IIa/A)

1.1.6.2 Điều trị ngoại khoa trong bệnh suy tĩnh mạch chi dưới

Phẫu thuật làm giảm dòng trào ngược từ TM sâu ra TM nông bằng cách rút bỏ các TM nông suy chức năng, từ đó thay đổi tác động của tăng áp lực TM trên mô da và dưới da Phẫu thuật làm lành vết loét 90% và tái phát loét thấp (10% sau 3-5 năm) Biến chứng lớn nhất là tổn thương thần kinh sau phẫu thuật [55], [56] Các phương pháp phẫu thuật gồm:

- Phẫu thuật Stripping: Lấy bỏ toàn bộ TM hiển bị suy, kèm theo cắt bỏ quai TM hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các TM xiên bị suy

- Phẫu thuật CHIVA: Thắt hoặc cắt bỏ những vị trí TM là nguyên nhân trào ngược, bảo tồn tối đa TM hiển

- Phẫu thuật Muller: Lấy bỏ các nhánh giãn TM nông bàng hệ thuộc hệ TM hiển hoặc không bằng móc Muller với vết rạch da nhỏ, với điều kiện đã điều trị triệt để suy TM hiển

ESVS 2022 đưa ra khuyến cáo về điều trị phẫu thuật STMCDMT [41]:

- BN bị suy TMHL cần điều trị (khuyến cáo IIa/A)

- BN bị STMCDMT cần điều trị giãn TM nhánh (khuyến cáo I/B)

- BN bị giãn TM vùng cổ chân và mắt cá chân (khuyến cáo IIb/C)

Các biến chứng của phẫu thuật gồm có biến chứng sớm: tụ máu, đau, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, huyết khối TM sâu chi dưới, tổn thương thần kinh hiển trong hay hiển ngoài, gây dị cảm chi dưới, biến chứng liên quan tới gây mê, gây tê, … và các biến chứng muộn: sẹo sau phẫu thuật, nên không mang tính thẩm mĩ, về lâu dài, tỉ lệ tái phát suy giãn TM cao [57]

1.1.6.3 Can thiệp nội mạch trong điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Can thiệp (CT) nội mạch điều trị STMCDMT hiện nay gồm nhóm can thiệp nhiệt nội TM và nhóm can thiệp không nhiệt, không tê Các phương pháp can thiệp nội mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi và chỉ định của các phương pháp này được cập nhật liên tục trong các khuyến cáo trên thế giới Chỉ định của các phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị STMCDMT theo ESVS và AVF/SVS [41], [43]:

Bảng 1.2 Chỉ định của các phương pháp can thiệp nội mạch STMCDMT RFA,

EVLA

- STMCDMT có triệu chứng với TMHL và/hoặc TMHB (I/A)

- STMCDMT có triệu chứng với TM hiển phụ trước (IIa/C)

- STMCDMT có giãn TM tái phát (IIa/C)

Tiêm xơ

- STMCDMT có triệu chứng với đường kính TM < 6 mm (IIb/B)

- Giãn TM dạng lưới (I/A) và giãn mao mạch mạng nhện (IIa/A)

- Giãn nhánh TM nông sau can thiệp hoặc phẫu thuật TMHL (I/B)

- Suy TM xiên hoặc TM nông tái phát (IIa/B) Keo sinh

học

- STMCDMT có triệu chứng với TMHL (IIa/A)

- STMCDMT có triệu chứng với TMHB (IIb/B) Hóa cơ học - STMCDMT có triệu chứng với TMHL (IIb/A)

Chống chỉ định của các phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị STMCDMT theo ESVS và AVF/SVS [41], [43]:

Bảng 1.3 Chống chỉ định của các phương pháp can thiệp nội mạch STMCDMT

RFA, EVLA

- Tuyệt đối: Huyết khối TM sâu, huyết khối tĩnh mạch nông di chuyển, viêm TM nông cấp, nhiễm trùng tại vị trí chọc mạch, máy tạo nhịp tim (RFA)

- Tương đối: bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, dị ứng với lidocain, phụ nữ có thai, nguy cơ tắc mạch huyết khối cao (bệnh lý huyết học, tiền sử huyết khối TM sâu,…), hệ TM nông đóng vai trò chính đưa máu về tim, TM có đường đi ngoằn ngoèo không đưa được đầu đốt vào lòng TM, tắc một phần TM nông đoạn gần chỗ đổ vào TM sâu, suy TM sâu chi dưới

Tiêm xơ

- Tuyệt đối: dị ứng với chất gây xơ, huyết khối TM chi dưới cấp tính, nhiễm trùng vị trí chọc mạch hoặc toàn thân, tồn tại lỗ bầu dục đã biết có triệu chứng

- Tương đối: tương tự như EVLA/RFA, đường kính TM > 8 mm Keo sinh học - Tương tự như với phương pháp EVLA/RFA

- Dị ứng với chất keo sinh học là chống chỉ định tuyệt đối Hóa cơ học - Tương tự như với phương pháp EVLA/RFA

- Dị ứng với chất gây xơ là chống chỉ định tuyệt đối 1.1.6.3.1 Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch

Can thiệp nhiệt nội TM (Endovenous Thermal Ablation – EVTA) trong suy TMHL là biện pháp điều trị đầu tay và phát triển rất mạnh mẽ trong thập kỷ qua Đây là thủ thuật xâm lấn tối thiểu qua da có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật kinh điển Can thiệp nhiệt nội TM bao gồm EVLA, RFA, ngoài ra có thêm phương pháp sử dụng xung hơi nước và phương pháp sử dụng vi sóng là các phương pháp mới được nghiên cứu gần đây và dữ liệu còn rất hạn chế nên chưa được khuyến cáo cũng như đưa vào ứng dụng [14]

Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch bằng Laser:

Nguyên lý: Nguyên lý của phương pháp này là đưa năng lượng từ tia Laser trực tiếp vào trong dòng máu, làm tăng nhiệt độ máu, tạo ra các bong bóng hơi phân tán nhiệt đến thành mạch và làm xơ hóa lớp nội mạc tạo ra huyết khối đồng nhất gây tắc nghẽn mạch máu [58], [59]

Hiệu quả điều trị: Kết quả điều trị của EVLA với bước sóng từ 810-980 nm cho thấy tỉ lệ tắc hoàn toàn TM bệnh lý là 95% sau 6 tháng, 93% sau 1 năm và

88,1% sau 2,2 năm Hiệu quả điều trị EVLA 1470 nm thậm chí còn cao hơn Pannier là người đầu tiên báo cáo về kết quả điều trị của Laser 1470 nm với tỉ lệ thành công là 100% sau 1 năm Một số nghiên cứu về sau cũng cho kết quả tương tự: 100% sau 6 tháng, 98,6% sau 1 năm [41], [60]

Hạn chế và biến chứng: Các biến chứng phổ biến sau EVLA là bầm tím (24% 75%), EHIT (5%), huyết khối TM nông, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD), tụ máu và bầm máu, bỏng da, nhiễm sắc tố, tổn thương dây thần kinh, tái phát Nguy cơ tổn thương thần kinh tăng lên khi điều trị nội TM được thực hiện ở cẳng chân [5] BN can thiệp bằng Laser phải trải qua quá trình gây tê quanh TM gây ra sự khó chịu và cảm giác đau trong và sau can thiệp Đây là hạn chế chung của can thiệp nhiệt nội mạch

-Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch bằng năng lượng sóng có tần số radio: trình bày cụ thể ở mục 1.2

1.1.6.3.2 Can thiệp nội tĩnh mạch bằng phương pháp không nhiệt, không tê a Can thiệp nội tĩnh mạch bằng phương pháp tiêm xơ

Nguyên lý: Khi tiêm chất gây xơ vào lòng TM cần điều trị, các dung dịch gây xơ phá hủy các tế bào nội mạc TM, gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, hình thành huyết khối làm tắc lòng TM bị suy [18], [61]

Hiệu quả điều trị: Theo dõi ngắn hạn và trung hạn, tiêm xơ có tỉ lệ tái thông cao hơn so với phẫu thuật và can thiệp nhiệt nội TM nhưng chất lượng cuộc sống cũng như triệu chứng cơ năng của người bệnh vẫn được cải thiện tương tự [62] Tổng hợp từ 69 nghiên cứu lâm sàng với hơn 9000 BN tiêm xơ, theo dõi trong 3 năm, Jia báo cáo tỉ lệ hiệu quả trung bình là 87%, tỉ lệ tái phát là 8,1% [60]

Hạn chế và biến chứng: Đối với các TM nằm quá nông, sau khi điều trị có thể gây biến đổi sắc tố da và hình thành huyết khối gây đau và hạn chế cử động Các biến chứng nguy hiểm như sốc phản vệ, thuyên tắc phổi hiếm gặp, với tỉ lệ < 0,01% Các biến chứng nặng khác bao gồm viêm TM huyết khối, tổn thương thần kinh hiển, HKTMSCD đều ít gặp Biến chứng đột quỵ có thể xảy ra ở BN có thông liên nhĩ Các biến chứng về thần kinh tỉ lệ thấp và nhanh hồi phục [63]

b Can thiệp nội tĩnh mạch bằng phương pháp bơm keo sinh học

Nguyên lý: Khi tiêm vào TM, chất keo sinh học cyanoacrylate nhanh chóng đông đặc lại thông qua phản ứng polyme hóa và tạo ra phản ứng viêm của thành TM gây tắc TM [41]

Hiệu quả điều trị: Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp bơm keo sinh học an toàn và hiệu quả để loại bỏ TMHL bị suy, với tỉ lệ tắc tương đương với EVTA trong các quan sát sớm và trung hạn, cho đến ba năm theo dõi Đau trong quá trình can thiệp bơm keo sinh học ít hơn, thời gian điều trị cũng như thời gian phục hồi ngắn hơn đáng kể so với sau điều trị can thiệp nhiệt nội TM [41]

Hạn chế và biến chứng: Tác dụng phụ phổ biến nhất là phản ứng viêm tại chỗ của da và tổ chức dưới da, phần lớn là thoáng qua, lành tính và tự khỏi Các biến chứng khác bao gồm HKTMSCD, tiêm keo vào tổ chức dưới da hoặc huyết khối do keo nội mạc gây ra, tăng sắc tố da, nhiễm trùng vị trí can thiệp hoặc viêm mô tế bào, tụ máu, tổn thương thần kinh hoặc dị cảm [41] Một hạn chế của phương pháp bơm keo sinh học là chi phí khá cao so với các phương pháp can thiệp khác Do đó với các nước kinh tế còn hạn chế thì phương pháp này khó có thể áp dụng rộng rãi

c Can thiệp nội tĩnh mạch bằng phương pháp hóa cơ học

Nguyên lý: Sử dụng tác động kép kết hợp tác động hóa học của các hóa chất tiêm xơ lên thành TM, được củng cố bằng tác động cơ học, gây xước thành TM làm tăng hiệu quả của hóa chất tiêm xơ [41]

Hiệu quả: Báo cáo tổng hợp từ 16 nghiên cứu với hơn 60000 BN được can thiệp hóa cơ học cho thấy tỉ lệ thành công đạt trên 90% và cải thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt sau 2 năm [60] Ưu điểm của phương pháp này là có thể can thiệp tốt với ngay cả những TM nông sát bề mặt da

Hạn chế và biến chứng: Do cũng sử dụng hóa chất gây xơ tương tự như phương pháp tiêm xơ đơn thuần do đó những hạn chế, biến chứng là tương tự Đây là phương pháp mới được nghiên cứu do đó các dữ liệu còn hạn chế, kèm theo giá thành cao cũng là lí do khiến cho phương pháp này chưa được ứng dụng rộng rãi 1.2 Phương pháp điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio

1.2.1 Nguyên lý

Sóng có tần số radio là dải tần số nằm trong khoảng 3 kHz-300 GHz, tương ứng với tần số của sóng vô tuyến và dòng điện xoay chiều mang tín hiệu vô tuyến Dòng điện RF không chạy trong lòng dây dẫn chạy trên bề mặt của dây dẫn; gọi là

hiệu ứng bề mặt Vì lý do này, khi cơ thể con người tiếp xúc với các dòng điện RF công suất lớn có thể gây bỏng bề mặt da, còn gọi là bỏng RF [64] Dòng điện vô tuyến (RF) trên bề mặt ống thông sẽ tiếp xúc trực tiếp với thành TM và tác động lên lớp nội mạc theo 4 bước: Kích thích các ion sẽ gây hóa hơi và làm mất nước mô dẫn đến lớp nội mạc bị bỏng nhiệt từ đó làm cho lớp tế bào nội mạc sẽ bị xơ hóa và tạo huyết khối tại chỗ đồng thời TM sẽ co nhỏ lại, làm dày và co rút các sợi collagen lớp trung - ngoại mạc Cuối cùng, TM bệnh lý sẽ được gây tắc và loại bỏ dòng trào ngược [65]

1.2.2 Lịch sử ra đời và các loại thiết bị RF được sử dụng

Các thiết bị RF chính được sử dụng gồm: VNUS Closure™ (VNUS Medical Technologies Inc, San Jose, CA, USA), VNUS ClosureFAST™ (nay là: Covidien ClosureFAST™; Covidien (UK) Commercial Ltd, Hampshire, UK), Celon (RFiTT®; Olympus, Hamburg, Đức) và EVRF® (FCare Systems Systems, Antwerp, Bỉ) [66] 1.2.2.1 Hệ thống VNUS Closure Plus: hệ thống phát RF đầu tiên được ứng dụng từ năm 1998-2007 Từ một máy phát lưỡng cực, sóng RF được tạo ra làm nóng phần đầu của ống thông với mức nhiệt năng là 85oC-90oC tác động lên thành TM [66] 1.2.2.2 Hệ thống VNUS Closure FAST: hệ thống phát RF được cải tiến với nhiều ưu điểm hơn so với hệ thống Plus trước đó, được ứng dụng từ năm 2006 cho đến nay Hệ thống này gồm một máy phát sóng RF với năng lượng nhiệt ổn định ở mức 120oC và một ống thông có bộ phận phát nhiệt ở đầu dài 7 cm được phủ teflon, là phần phát ra nhiệt năng Ống thông thế hệ mới này giúp gia tăng tốc độ và hiệu quả điều trị so với thế hệ cũ Tuy nhiên, do đoạn dài 7 cm đầu ống thông không thể thay đổi hình dạng nên ống thông này khó sử dụng khi đoạn TM cần điều trị quá ngắn hoặc giải phẫu ngoằn ngoèo, khó tiếp cận [66]

1.2.2.3 Hệ thống CelonProCurve RFiTT®: thiết bị sử dụng bộ tạo dòng RF lưỡng cực tần số cao xen kẽ với kết hợp với ống thông điều trị CelonProCurve S1200-15 RFiTT® Qúa trình hoạt động tạo ra nhiệt (thường ở 70-100°C), trong quá trình rút ống thông Cấu hình của ống thông CelonProCurve RFiTT® với chu vi 5 mm và đầu trơn điều trị 15 mm cho phép phạm vi ứng dụng lớn hơn (bao gồm điều trị các TM tái phát ngắn và lỗ thông không hiệu quả) [66]

Hình 1.9 Hệ thống VNUS Closure FAST (bên trái) và hệ thống RFiTT (bên phải) với (a) Máy phát RF chính xác Olympus CelonLab; (b) Ống thông RF

Olympus CelonProCurve S1200-15 (đầu dụng cụ 15 mm) [66] 1.2.2.4 Hệ thống máy EVRF và ống thông CR45i:

Hệ thống máy EVRF là thế hệ máy phát RF mới được hãng F Care Systems của Bỉ phát triển và được ứng dụng từ năm 2010 đến nay Máy EVRF có thể tương thích với nhiều loại ống thông để sử dụng điều trị cho những bệnh lý tĩnh mạch khác nhau Ống thông CR45i là loại ống thông được sử dụng để điều trị suy giãn TM nông chi dưới với một số đặc điểm mới so với các thế hệ ống thông trước đó

a Cấu tạo và hoạt động máy phát EVRF: màn hình cảm ứng (1); kết nối cho đầu vào 3M cáp (đen) (2); kết nối cho đầu ra cáp (đỏ) (3); kết nối cho chân bàn đạp (xanh) (4); bàn đạp chân cho phép kích hoạt các xung có tần số cao (5) kết nối đầu nối màu xanh với EVRF

- Máy phát RF xung tần số cao, công suất 20-25 W với màn hình cảm ứng LED để điều chỉnh các thông số

J (Joule): là tổng của lượng năng lượng được tạo ra trong một khoảng thời gian) - Tần số sóng 4 MHz, điện áp tối đa ở đầu ra 20 V, thời gian xung tối đa 0,8 s - Khi bàn đạp hoạt động, đầu ra sẽ hoạt động cho đến khi bàn đạp được nhả ra - EVRF sẽ phát ra tiếng bíp sau mỗi 2 s, vì vậy sau mỗi tiếng bíp, 2 lần công suất được tạo ra trên EVRF Đây là lượng J mà EVRF tạo ra Một tiếng bíp dài được tạo ra vào cuối mỗi chu kỳ (6 s)

Hình 1.10 Cấu tạo máy EVRF [64] b Cấu tạo ống thông CR45i và thông số kết nối:

Ống thông CR45i vô trùng, sử dụng một lần và được đóng gói trong một túi vô trùng kép (túi polybag có thể bóc được)

- Ống thông đơn cực linh hoạt - Đường kính ống thông: 1,9 mm - Chiều dài ống thông: 1190 mm - Chiều dài đầu mút ống thông: 5 mm - Chiều dài cáp nối dài vô trùng: 2,5 m - Chất liệu của ống thông: PTFE

- Chất liệu của đầu ống thông: thép không gỉ

- Thiết bị tương thích: EVRF®, nhà sản xuất: F Care Systems

Hình 1.11 Cấu tạo ống thông CR45i

c Nguyên lý hoạt động: Năng lượng RF đơn cực do máy EVRF tạo ra được truyền đến đầu ống thông sẽ được cung cấp trực tiếp đến thành TM thông qua đầu đốt hoạt động 5 mm từ đó tạo ra nhiệt độ khoảng 70oC tác động lên TM gây xơ hóa, tổn thương thành TM và đông tụ protein huyết tương gây tắc TM [64]

1.2.3 Quy trình tiến hành RFA 1.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích đầy đủ, làm các xét nghiệm cơ bản và ký hồ sơ bệnh án

- Siêu âm đánh dấu lập bản đồ TM trước can thiệp: BN ở tư thế đứng, dùng siêu âm Doppler lập bản đồ TM bị suy, đánh dấu vị trí mở mạch và các nhánh TM nông cần điều trị kèm theo, các đoạn phình nếu có; giúp xác định đường đi của ống thông, xác định các biến thể giải phẫu cũng như có chiến lược điều trị tối ưu nhất cho BN

- Một số thuốc có thể xem xét dừng trước thủ thuật như kháng kết tập tiểu cầu (KKTTC), thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) do nguy cơ bầm tím sau can thiệp Các thuốc chống đông như kháng vitamin K, NOACs có thể không cần dừng trước thủ thuật Kháng sinh dự phòng có thể xem xét với những BN làm phẫu thuật lấy TM nông (Muller) và có nguy cơ cao nhiễm trùng (béo phì…) Dự phòng thuyên tắc huyết khối TM không được khuyến cáo thường quy Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối của BN Những BN có nguy cơ cao như tiền sử thuyên tắc TM, có bệnh lý tăng đông bẩm sinh, béo phì, … được khuyên dự phòng bằng thuốc chống đông thường sử dụng là Lovenox

- Sử dụng thuốc giảm đau, an thần nhẹ cho BN trước khi tiến hành can thiệp nếu cần

1.2.3.2 Chuẩn bị dụng cụ

- Máy siêu âm được trang bị đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz - Máy phát RF (EVRF) và ống thông tương ứng (CR45i)

- Thuốc: Lidocain 2%; NaCl 0,9%; thuốc thiết yếu trong cấp cứu

- Dụng cụ: kim chọc dò 18G, 21G, syringe 10 mL, 20 mL; Introducer và sheath 6 Fr/11 cm – 7 Fr/11 cm; dây dẫn (Guidewire) 0,028 inch – 0,035 inch; bọc vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm và bọc bàn điều khiển máy siêu âm

1.2.3.3 Các bước tiến hành RFA

- Bước 1: Chọc mạch và mở đường vào TM:

+ Đảm bảo BN không chạm đất hoặc kết nối với bất kỳ thiết bị có tần số vô tuyến nào khác Để BN nằm ở tư thế Trendelenburg

+ Tiến hành sát khuẩn, trải toan vô trùng bộc lộ đoạn mạch cần điều trị + Gây tê tại vị trí mở đường vào bằng Lidocain (thường ở vị trí ngang gối hoặc 1/3 trên cẳng chân với TMHL hoặc trên gối)

+ Mở đường vào dưới hướng dẫn của siêu âm theo kĩ thuật Seldinger Ngay khi nhìn thấy máu trào ngược ra khỏi kim tiến hành luồn dây dẫn, tháo bỏ kim khỏi dây dẫn sau đó đưa introducer và sheath theo dây dẫn vào TM Chú ý có thể rạch một đường nhỏ nếu đẩy sheath vào gặp khó khăn Sau khi đưa được sheath vào lòng mạch sẽ rút dây dẫn khỏi lòng mạch và flush sheath bằng nước muối sinh lý có thể pha Heparin hoặc không

- Bước 2: Luồn ống thông CR45i đến vị trí quy định:

+ Bật máy EVRF, kết nối ống thông vào máy, luôn đảm bảo sự kết nối chắc chắn trước khi luồn ống thông vào TM

+ Tiến hành đẩy ống thông đi trong lòng TM dưới hướng dẫn của siêu âm + Gập hoặc duỗi chân nếu cần thiết để dễ thao tác với ống thông

+ Kiểm tra vị trí đầu ống thông bằng siêu âm về phía TM đùi chung và di chuyển đầu ống thông cách vị trí điểm nối TMHL-TM đùi chung 2 cm

+ Khi ống thông vào đúng vị trí, sử dụng khóa đánh dấu cao su màu đỏ để giữ ống thông đúng vị trí

Xác định đúng vị trí đầu tận của ống thông là bước quan trọng nhất của kĩ thuật, phải phân biệt được đầu ống thông với mô cơ thể, tìm đúng vị trí nối quai TMHL – TM đùi chung Vai trò của bác sĩ siêu âm là rất quan trọng trong quá trình can thiệp

- Bước 3: Gây tê làm mát quanh TM:

+ Dung dịch gây tê làm mát quanh TM gồm 480 mL NaCl 0,9% pha với 20 mL Lidocain 2% có thể kèm theo Adrenalin hoặc không

+ Bơm dung dịch gây tê làm mát quanh TM dưới hướng dẫn của siêu âm vào xung quanh TMHL nhằm tách rời TM ra khỏi da và các cấu trúc dưới cân, đặc biệt là thần kinh nhằm bảo vệ mô khỏi nhiệt năng của sóng cao tần; TMHL cũng bị ép và co thắt lại, làm tăng hiệu quả của thủ thuật

+ Sau khi gây tê làm mát toàn bộ đoạn TMHL được điều trị cần kiểm tra lại vị trí đầu ống thông xem có bị dịch chuyển hay không trước khi phát sóng RF

- Bước 4: Phát sóng RF:

+ Thông báo cho BN ngay khi chuẩn bị bắt đầu phát RF và yêu cầu BN phản hồi ngay khi xuất hiện đau, nóng rát khi đốt

+ Đảm bảo rằng cáp ống thông được kết nối chắc chắn với cáp đầu ra

+ Bật nút phát RF trên màn hình máy, nhấn bàn đạp chân và giữ nó trong suốt quá trình điều trị

+ Rút ống thông theo vạch đánh dấu trên ống thông, từ vạch trắng đến vạch đen (0,5cm) Thiết bị phát ra ba tiếng bíp, hai tiếng ngắn và một tiếng dài Khi có tiếng bíp dài, rút ống thông theo các vạch đánh dấu dọc theo chiều dài của ống thông Mỗi lần rút lại không được nhiều hơn một vạch, khoảng 0,5 cm

+ Đèn LED trên thiết bị phản ánh tiếng bíp (màu hổ phách, xanh lục & đỏ) Sự rút lại của ống thông sẽ xảy ra trên đèn đỏ Có 3 dấu ba dọc theo chiều dài của ống thông Khi dấu ba đầu tiên lộ ra, nhả bàn đạp chân, trượt/rút hoàn toàn vỏ bọc sheath dọc theo ống thông, giữ cố định ống thông và sau đó tiếp tục điều trị Hai dấu ba tiếp theo sẽ cho biết khi nào kết thúc điều trị và rút ống thông Khi dấu hiệu đầu tiên trong số 2 dấu hiệu này được phát hiện, nếu TM trở nên nông đi sát bề mặt da, thì kết thúc điều trị tại đó và rút ống thông để tránh làm bỏng da Nếu TM nằm sâu hơn có thể tiếp tục cho đến khi điểm đánh dấu cuối cùng lộ ra Siêu âm kiểm tra lại toàn bộ TMHL đã điều trị RF, quan trọng nhất cần kiểm tra vị trí quai TMHL

+ Nếu TM có đường kính lớn khi bắt đầu điều trị, nên áp dụng chu kỳ năng lượng kép Điều này có nghĩa là phải đợi tiếng bíp dài thứ hai khi nó chạy qua hai chu kỳ Sau đó rút lại với khoảng cách 0,5cm như bình thường Có thể áp dụng chu kỳ kép trong 2-3 cm đầu tiên (6 chu kỳ) nếu cần Nếu TM trở nên nông, chẳng hạn như ở đầu gối, có thể cần phải giảm công suất để tránh làm bỏng da

- Bước 5: Thủ thuật phối hợp: Sau điều trị RFA, những nhánh TM nông khác có thể được điều trị bổ sung bằng phẫu thuật Muller [60], [67], [68] Phẫu thuật Muller được thực hiện ngay tại bàn can thiệp với gây tê bằng Lidocain dưới da ngay tại vị trí những nhánh TM giãn, sau đó sử dụng dao rạch da một vết nhỏ khoảng 3-4 mm, dùng móc Muller và kẹp để lấy những nhánh TM nông giãn và loại bỏ; sát khuẩn và khâu vết rạch da sẽ kết thúc phẫu thuật [30]

1.2.3.4 Chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật RFA

- Đi tất áp lực độ II sau 48-72 giờ can thiệp nhằm giảm các triệu chứng đau Sau đó, cần duy trì đi tất vào ban ngày trong vòng từ 2-3 tháng

- BN sau điều trị RFA được theo dõi tại phòng bệnh từ 2-4 giờ, sau đó xuất viện trong ngày

- Đi lại nhẹ nhàng được khuyến cáo để giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối Kê cao chân khi ngồi hoặc ngủ trong 48-72 giờ đầu sau thủ thuật Thực hiện tất cả các hoạt động hàng ngày bao gồm aerobic, chạy bộ, đạp xe,… Không tắm, ngâm nước lâu trong vòng 24-48 giờ đầu sau can thiệp Trong vòng 2 tuần đầu sau can thiệp không nên ngâm chân trong nước để tránh nhiễm trùng Thực hiện các hoạt động mạnh cũng được khuyên nên hạn chế trong vòng 2 tuần đầu sau can thiệp [68]

1.2.3.5 Tiêu chí đánh giá thành công của thủ thuật

- Thành công về mặt giải phẫu sau can thiệp được định nghĩa là tắc vĩnh viễn toàn bộ đoạn TM được điều trị kiểm tra bằng siêu âm Duplex TM bị tắc một phần là có đoạn TM được điều trị có dòng chảy tái thông nhưng nhỏ hơn 5 cm Sau 1 năm can thiệp đoạn TM điều trị tắc hoàn toàn, không có dòng chảy và có thể teo nhỏ không tìm thấy trên siêu âm được coi là thành công hoàn toàn

- Thành công về mặt lâm sàng được định nghĩa là sự cải thiện tình trạng lâm sàng của BN được xác định bởi sự giảm ít nhất 1 điểm với các công cụ đánh giá lâm sàng như CEAP, CIVIQ20, VCSS

- Thất bại về mặt giải phẫu được định nghĩa là tình trạng tái thông có hoặc không có dòng trào ngược trong một đoạn TM > 5 cm trên đoạn TM được điều trị trước đó Định nghĩa này bao gồm các trường hợp đoạn TM không bao giờ tắc lại sau can thiệp hoặc khi đoạn TM được điều trị tắc trước đó nhưng bị tái thông lại sau đó khi theo dõi trên siêu âm Duplex [69]

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp RFA

Đã có nhiều nghiên cứu nhằm tìm hiểu về các yếu tố ảnh hưởng đến thất bại của phương pháp RFA Các tác giả nhận thấy các yếu tố có thể làm gia tăng nguy cơ tái thông mạch sau can thiệp gồm đường kính TMHL gia tăng, phân loại lâm sàng CEAP từ C3-C6, giới tính nữ, BMI cao (BMI ≥ 23) [70], [71], [72] Nghiên cứu của Van Der Velden cho thấy đường kính trung bình của TMHL ở nhóm thất bại (8 mm) lớn

hơn so với nhóm thành công (6 mm) Việc tìm hiểu xác định các yếu tố nguy cơ làm gia tăng khả năng thất bại của thủ thuật sẽ giúp các bác sĩ can thiệp có kế hoạch chi tiết trong quá trình điều trị đối với mỗi BN nhằm đạt kết quả tối ưu nhất

1.2.5 Biến chứng của phương pháp RFA

Phương pháp RFA là thủ thuật xâm lấn tương đối an toàn, các biến chứng không do gây mê, gây tê có tỉ lệ thấp [73] Tuy nhiên, tất cả các phương pháp điều trị can thiệp STMCDMT đều có nguy cơ xảy ra các biến chứng

1.2.5.1 Biến chứng sớm a Đau

Đau là biến chứng thường gặp nhất sau RFA RFA đã được phát hiện là có liên quan đến việc giảm đau sau điều trị, yêu cầu giảm đau thấp hơn và giảm tác động đến các hoạt động hàng ngày hơn so với các phương thức điều trị khác Điều trị dùng thuốc giảm đau theo phác đồ giảm đau của tổ chức y tế thế giới, thông thường dùng Paracetamol hoặc NSAIDs [74]

b Viêm tĩnh mạch nông

Viêm tắc TM là tình trạng viêm tại vị trí TMHL được điều trị kết hợp với những thay đổi viêm cục bộ như tăng huyết áp, phù nề và đau Nó cũng có thể xảy ra ở những nhánh TM nông và có liên quan đến huyết khối TM sâu Một phân tích tổng hợp gần đây đã báo cáo tỉ lệ viêm TM sớm là 8% với RFA (bằng cách kết hợp kết quả của ba thử nghiệm lớn) Các nghiên cứu gần đây đã báo cáo tỉ lệ viêm TM nông là 7%–9,6% Điều trị tình trạng viêm TM bằng nhóm thuốc NSAIDs [74]

c Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD có thể phát triển trong các TM sâu ở bắp chân hoặc huyết khối có thể lưu thông từ các TM nông được điều trị theo RFA sau khi cắt bỏ nội mạch là cực kỳ hiếm và thực tế là hầu hết các loạt trường hợp và thử nghiệm đều không cho thấy bằng chứng nào về HKTMSCD Hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo tỉ lệ HKTMSCD là rất thấp sau RFA Một số tác giả khuyến cáo có thể dự phòng ở những BN có nguy cơ cao bằng thuốc chống Lovenox trước can thiệp Khi xuất hiện HKTMSCD sẽ điều trị bằng thuốc chống đông giống như phác đồ điều trị HKTMSCD thông thường [74].

e Bỏng da

Các biến chứng ban đầu khác bao gồm các vấn đề về vết thương (6%–8%) và bỏng da (8%) đã được báo cáo sau RFA Tỉ lệ bỏng da đã giảm kể từ khi ra đời phương pháp gây tê làm mát quanh TM từ 1,8% xuống 0,5% [74] TMHL ở nông sát bề mặt da sẽ làm tăng nguy cơ bỏng da do tổn thương nhiệt Việc gây tê tốt sẽ đẩy TM xuống sâu cách xa bề mặt da và làm giảm nguy cơ bỏng da

f Ngộ độc Lidocain

Việc sử dụng dung dịch Lidocain gây tê quanh TM hiện nay đã trở thành một bước thường quy để điều trị STMCDMT Các biểu hiện do ngộ độc sớm hoặc nhẹ của Lidocain có thể gây choáng váng, chóng mặt, ù tai, lú lẫn và buồn ngủ Co giật co cứng-co giật dẫn đến mất ý thức dần dần, hôn mê, suy hô hấp và ngừng thở là những dấu hiệu ngộ độc nghiêm trọng Điều quan trọng là phải nói chuyện với BN trong suốt quá trình tiêm và ngừng tiêm nếu nghi ngờ có bất kỳ triệu chứng nào phát sinh Quản lý độc tính của Lidocain bao gồm các kĩ thuật hồi sức tiêu chuẩn, tuy nhiên BN có thể cần hồi sức kéo dài Cần ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy và hạ huyết áp và điều trị rối loạn nhịp tim Co giật nặng có thể cần điều trị bằng Diazepam tiêm TM Quan trọng nhất liệu pháp nhũ tương lipid là điều trị quan trọng nhất trong việc kiểm soát độc tính [74].

g Bầm máu, tụ máu

Bầm máu, tụ máu dọc đường đi của đoạn TMHL được can thiệp cũng là biến chứng hay gặp và thường được các BN than phiền Nguyên nhân có thể do thủng TM do nhiệt trong quá trình can thiệp hoặc các xuất huyết nhỏ từ mạch máu ra mô xung quanh do tổn thương nhiệt độ cao, cũng có thể do chảy máu từ quá trình gây tê quanh TM Tuy nhiên, hiện tượng bầm máu sẽ tự thoái triển sau 1-2 tuần mà không để lại di chứng gì Tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời để hạn chế tăng sắc tố da 1.5.2.2 Biến chứng muộn

a Tăng sắc tố da

Tăng sắc tố có thể xảy ra sau khi điều trị nội TM do máu còn lại bị mắc kẹt

trong các TM Điều này thường giải quyết trong một vài tháng Tỉ lệ tổng hợp của vết bầm tím và sắc tố da là 19% sau RFA đã được báo cáo trong một phân tích tổng hợp Các nghiên cứu khác đã báo cáo tỉ lệ biến đổi màu sắc da thấp hơn, từ 6% đến 9% Nguy cơ của biến chứng này có thể được giảm bớt bằng cách áp dụng kĩ thuật gây tê quanh TM cẩn thận và tránh điều trị các TM rất nông bằng RFA [75]

b Tổn thương thần kinh (dị cảm)

Tổn thương thần kinh là một biến chứng khá hay gặp sau can thiệp TM Dị cảm hoặc tê bì có thể phát sinh sau RFA nhưng trong hầu hết các trường hợp sẽ cải thiện trong vài tuần Trong phân tích tổng hợp được báo cáo bởi Nesbittet và cộng sự tỉ lệ dị cảm tổng hợp từ ba nghiên cứu lớn là 20% sau ba tháng Giảm đáng kể tỉ lệ dị cảm đã được chứng minh sau khi áp dụng phương pháp gây tê tại chỗ bằng phương pháp gây tê cục bộ cho quy trình RFA – từ 14,5% xuống 9,1% [75] Có thể điều trị bằng các thuốc giảm đau thần kinh như gabapentin, pregabalin, … để giảm bớt các triệu chứng xuất hiện.

1.5.2.3 Huyết khối tĩnh mạch do nhiệt

a Phương pháp phát hiện huyết khối tĩnh mạch do nhiệt

Huyết khối TM do nhiệt (Endothermal Heat-induced Thrombosis – EHIT) là kết quả của tổn thương cơ nhiệt và hiệu ứng đông máu, có hình ảnh siêu âm đặc biệt EHIT xuất hiện sau can thiệp nội mạch trong các báo cáo với tỉ lệ từ 0%-3% Siêu âm Duplex là phương pháp hàng đầu giúp phát hiện EHIT Siêu âm Duplex chẩn đoán nên được thực hiện trong vòng 1 tuần sau thủ thuật Dữ liệu cho thấy rằng hầu hết EHIT phát triển trong vòng 72 giờ, nhưng siêu âm kiểm tra để xác định EHIT có thể lên đến 4 tuần sau can thiệp Huyết khối thường xuất hiện ở vị trí nối giữa TM nông và hệ thống TM sâu; tuy nhiên, EHIT cũng có thể xảy ra ở bất kỳ điểm nối nào giữa hệ thống TM nông và sâu sau thủ thuật EVTA [31]

b Phân loại huyết khối tĩnh mạch do nhiệt

Các phân loại EHIT trước đó đã được thống nhất trong phân loại EHIT của AVF năm 2021 và dựa trên cơ sở của phân loại Kabnick [31]