Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng

Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂNY

VŨ THỊ THANHNGA

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GÂY MÊ KHÔNG OPIOID TRONG PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI, TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ THỊ THANH NGA

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GÂY MÊ KHÔNG OPIOID TRONG PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI, TRỰC TRÀNG

Ngành: Gây mê Hồi sức

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể cán bộ hướngdẫn

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gìsai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Vũ Thị Thanh Nga

- Đảng ủy, Hội đồng quản lý, Ban Giám đốc Bệnh viện hữu nghị ViệtTiệp đã ủng hộ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình công tác và thựchiện đề tài nghiêncứu.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

- PGS TS Nguyễn Trung Kiên, PGS TS Cao Thị Bích Hạnh, nhữngngười Thầy đã dìu dắt, dạy dỗ, giúp đỡ tôi và tận tình hướng dẫn trong quátrình thực hiện nghiên cứu, hoàn thành luậnán

- Bộ môn khoa Gây mê hồi sức, Học viện Quâny,Bệnh viện Quân y 103

đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiêncứu

- Tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoa Gây mê hồi sức cơ sở An Đồng,khoa Vi sinh, Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp đã tận tình giúp đỡ tôi thu thập sốliệu để thực hiện đề tàinày

Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn đồng hành,ủng hộ, động viên giúp đỡ tôi về tinh thần, vật chất trong quá trình học tập vànghiên cứu

Tác giả luận án

VŨ THỊ THANH NGA

MỤC LỤC

MỤCLỤC i

BẢNG CÁC CHỮVIẾTTẮT iv

DANH MỤCCÁCBẢNG vii

DANH MỤCCÁCHÌNH ix

DANH MỤC CÁCBIỂUĐỒ x

ĐẶTVẤNĐỀ 1

CHƯƠNG I:TỔNG QUANTÀILIỆU 3

1.1 Phẫu thuật cắt đại,trựctràng 3

1.1.1 Chỉ định và phương pháp phẫu thuật cắt đại,trựctràng 3

1.1.2 Ảnh hưởng của đau trong phẫu thuật cắt đạitrực tràng 4

1.1.3 Các phương pháp vô cảm trong phẫu thuật cắt đại,trực tràng 6

1.1.4 Interleukin 8

1.1.5 Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật cắt đạitrựctràng 11

1.2 Gâymêtoàn thân đaphươngthức 13

1.2.1 Cơ sởlý thuyết 13

1.2.2 Địnhnghĩa 16

1.2.3 Gây mê toàn thân dựa trênbằngchứng 17

1.2.4 Các thuốc sử dụng trong gâymêđaphương thức 21

1.3 Một số nghiên cứu gâymêkhông opioid tăng cường hồi phục saumổtrênthế giới vàViệtNam 34

1.3.1 Trênthếgiới 34

1.3.2 Tại Việt Nam 36

CHƯƠNG II:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU 37

2.1 Đối tượngnghiêncứu 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọnbệnhnhân 37

2.2 Phương phápnghiêncứu 37

2.2.1 Thiết kếnghiên cứu 37

2.2.2 Mẫunghiên cứu 37

2.2.3 Phương pháptiến hành 39

2.2.4 Các chỉ tiêunghiên cứu 43

2.2.5 Một số tiêu chuẩnđánh giá 46

2.2.6 Phát hiện và xử trí ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụngkhôngmong muốn 51

2.2.7 Các thời điểmnghiên cứu 52

2.3 Thuốc và phương tiệnnghiên cứu 53

2.4 Xử lý kết quảnghiên cứu 57

2.5 Khía cạnh đạo đức y học củađềtài 58

CHƯƠNG III:KẾT QUẢNGHIÊNCỨU 61

3.1 Đặc điểm bệnh nhânnghiên cứu 61

3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhânnghiên cứu 61

3.1.2 Đặc điểm về phẫu thuật và gâymêcủa đối tượngnghiên cứu 63

3.1.3 Đặc điểm an thần, giãn cơ trongphẫu thuật 66

3.2 Hiệu quả giảm đau không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng69 3.2.1 Hiệu quảgiảmđau 69

3.2.2 Hiệu quả giảm đau sauphẫu thuật 72

3.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp, tình trạng đáp ứng viêm và một số tácdụng không mong muốn của phương pháp gâymêkhông opioid trong phẫuthuật cắt đại,trựctràng 77

3.3.1 Ảnh hưởng lêntuầnhoàn 77

3.3.2 Ảnh hưởng lênhôhấp 80

3.3.3 Biến đổi nồng độ IL-6, IL-10 trước và sauphẫuthuật 82

3.3.4 Một số tác dụng khôngmongmuốn 91

CHƯƠNG IV:BÀNLUẬN 93

4.1 Đặc điểm bệnh nhânnghiên cứu 93

4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhânnghiên cứu 93

4.1.2 Đặc điểm về phẫu thuật và gâymêcủađối tượngnghiên cứu 96

4.1.3 Đặc điểm an thần, giãn cơ trongphẫu thuật 97

4.2 Hiệu quả giảm đau của gâymêkhông opioid trong phẫu thuật cắt đại,trựctràng 99

4.2.1 Hiệu quả giảm đau trongphẫuthuật 99

4.2.2 Hiệu quả giảm đau sauphẫu thuật 104

4.2.3 Mức độ hài lòng củabệnh nhân 108

4.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp, tình trạng đáp ứng viêm và một số tácdụng không mong muốn của phương pháp gâymêkhông opioid trong phẫuthuật cắt đại,trựctràng 109

4.3.1 Ảnh hưởng của phương pháp gâymêkhông opioids lên tuần hoàn10 9 4.3.2 Ảnh hưởng của phương pháp gâymêkhông opioids lênhôhấp 113

4.3.3 Biến đổi interleukin 6, interleukin 10 trước và saugâymê 115

4.3.4 Một số tác dụng khôngmongmuốn 121

KẾTLUẬN 128

KIẾNNGHỊ 130

DANH MỤC CÔNG TRÌNHKHOAHỌC 131 TÀI LIỆU THAM

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

2 AIDS Hội chứng nhiễm virut gây suy giảm miễn dịchở

10 HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình

12 HATTr Huyết áp tâm trương

14 HMGB1 High-mobility group box protein 1

15 IASP Hiệp hội Nghiên cứu Đau quốc tế (International

Association for the Study of Pain)

16 IL-6 Interleukine - 6

17 IL-10 Interleukine - 10

19 MODS Hội chứng suy chức năng đa tạng

20 NSAID Thuốc chống viêm không steroid

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

22 POA Vùng trước vùng đồi thị

23 PPC Biến chứng phổi sau phẫu thuật

26 Opioid Các thuốc họ morphin

28 SIRS Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic

inflammatory response syndrome)

29 SEPSIS Nhiễm khuẩn huyết

30 TNF-α Yếu tố hoại tử khối u alpha

31 TNF-β Yếu tố hoại tử khối u beta

32 TNF-γ Yếu tố hoại tử khối u-γ

35 VAS Thang điểm nhìn đồng dạng (Visual analog scale)

36 EPCA

Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnhnhân tự kiểm soát (Patient controlled epiduralanalgesia PCEA hoặc EPCA)

37 ERAS Chương trình chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu

thuật (Enhanced Recovery After Surgery)

38 EtCO2 Áp lực hay nồng độ CO2 cuối thì thở ra của bệnh

nhân (End-Tidal- CO2)

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

39 IVPCA Phương pháp giảm đau tĩnh mạch bệnh nhân tự

kiểm soát (Patient controlled intravenousanalgesia)

40 NMDA Thụ cảm thể glutamate N -methyl-D-aspartate

42 PRST Thang điểm duy trì mê PRST(Systolic blood

Pressure, Heart Rate, Sweating, Tear của Evan

43 RE Biến đổi hoạt động điện của các cơ vùng mặt và

điện vỏ não ở tần số cao khi tỉnh (Respondentropy)

44 SE Biến đổi hoạt động điện của các cơ vùng mặt và

điện vỏ não khi mê (State entropy)

45 SPI Chỉ số đánh giá độ đau (Surgical pleth index)

46 SpO2 Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (Saturation of

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.1 Thang điểmRamsay 50

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhânnghiêncứu 61

3.2 Sự phân bố theo phânloại ASA 62

3.3 Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo thangđiểmApfel 63

3.4 Sự phân bố theo vị tríphẫuthuật 63

3.5 Sự phân bố theo phương phápphẫuthuật 64

3.6 Sự phân bố theo giaiđoạn TMN 64

3.7 Thời gian gây mê vàphẫuthuật 64

3.8 Đặc điểm phẫu thuật giữamổ mởvàmổnộisoi 65

3.9 Các thuốc, dịch truyền dùng tronggâymê 66

3.10 Diễn biến giá trị Respond Entropy trong quá trìnhphẫuthuật 67

3.11 Diễn biến giá trị State Entropy trong quá trìnhphẫuthuật 68

3.12 Diễn biến điểm TOF tại các thời điểm trongphẫuthuật 69

3.13 Số lần điều chỉnh độ đau trongphẫu thuật 69

3.14 Diễn biến điểm SPI tại các thời điểm trongphẫu thuật 70

3.15 Thời gian rút ống nội khí quản và đạt 10điểmAldrete 71

3.16 Thời gian yêu cầu liều giảm đauđầutiên 72

3.17 Nhu cầu giảm đau sau phẫu thuật giữamổ mởvàmổnộisoi 72

3.18 Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật khinghỉngơi 73

3.19 Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật khivậnđộng 74

3.20 Nhu cầu giải cứu đau sauphẫuthuật 75

3.21 Nhu cầu giải cứu đau sau phẫu thuật theocáchmổ 75

3.22 Tổng lượng thuốc fentanyl sử dụng giảicứu đau 76

3.23.Tổng lượng thuốc Levobupivacaine 0,1% sử dụng trong 24 giờ giảmđausaumổ 76

Bảng Tên bảng Trang

3.24 Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật24giờ 76

3.25 Thay đổi của khí máu động mạch trước và sauphẫu thuật 81

3.26 Biến đổi nồng độ IL-6 huyết thanh trước và sauphẫuthuật 82

3.27 Giá trị nồng độ IL-6 huyết thanh tại cácthờiđiểm 82

3.28 Biến đổi nồng độ IL-10 huyết thanh trước và sauphẫuthuật 84

3.29 Giá trị nồng độ IL-10 huyết thanh tại cácthời điểm 84

3.30 Biến đổi tỷ số IL6/IL10 ở cácthời điểm 86

3.31.Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-6 trước và ngay sau phẫuthuật 1 giờ với cách thứcphẫuthuật 87

3.32.Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-6 trước và ngay sau phẫuthuật 1 giờ với vị tríphẫuthuật 87

3.33.Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-6 trước và ngay sau phẫuthuật 1 giờ với thời gian phẫu thuật vàgâymê 88

3.34.Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-6 trước và ngay sau phẫuthuật 1 giờ với tổng lượng thuốc sử dụng trongphẫuthuật 88

3.35.Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-10 trước và ngay sau phẫuthuật 1 giờ với cách thứcphẫuthuật 89

3.36.Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-6 trước và ngay sau phẫuthuật 1 giờ với vị tríphẫuthuật 89

3.37.Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-6 trong quá trình giảm đausau mổ1với nhu cầugiảmđau 90

3.38.Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-10 trong quá trình giảm đausau mổ1với nhu cầu giảicứu đau 90

3.39 Tỷ lệ một số tác dụng khôngmong muốn 91

3.40 Thời gian có trung tiện sauphẫu thuật 92

4.1 Phác đồ gâymêđaphươngthức 100

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Hình ảnh cấu trúc phântửIL-6 9

1.2 Hình ảnh cấu trúc phân tửcủa IL-10 11

1.3 Các thành phầncủa ERAS 12

1.4 Các thànhtốđau 15

1.5 Theo dõi chỉ số RE và SE tronggâymê 18

1.6 Kích thích chuỗi4(TOF) 19

1.7 Hiển thị chỉ số SPItrênmonitor 20

1.8 Cơ chế kiểm soát đau của ketaminvàmagiê 25

1.9 Cơ chế kiểm soát đau của Dexmedetomidinvàclonidine 25

1.10 Cơ chế kiểm soát đau của NSAISvàlidocain 26

1.11 Cơ chếmêcủa propofolvàsevofluran 34

2.1 Máy gâymêvà monitoringcủaDatex-Ohmeda 54

2.2 Module tích hợp chỉ số đánh giá độ đau SPIvàSpO2 54

2.3 Module và điện cực đo độgiãn cơ 55

2.4 Module và điện cựcđoEntropy 55

2.5 Máy giảm đau do BN tự điều khiểnPerfusor Space 55

2.6 Thước VAS (VisualAnalogueScale) 56

2.7 Máy đọc Elisa – Dar800 và hệ thốngmáytính 56

2.8 Bộ kít xét nghiệm IL-6 của công ty ThermoFisherScientific 57

2.9 Bộ kít xét nghiệm IL-10 của công ty ThermoFisherScientific 57

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo phânnhómBMI 62

3.2 Mức độ hài lòng sau phẫu thuật1giờ 71

3.3 Thay đổi chỉ số mạch trongphẫu thuật 77

3.4 Thay đổi huyết áp trung bình động mạch trongphẫuthuật 78

3.5 Diễn biến chỉ số mạch sauphẫuthuật 79

3.6 Thay đổi huyết áp trung bình động mạch sauphẫuthuật 79

3.7 Thay đổi độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2%) sauphẫuthuật 80

3.8 Thay đổi tần số thở của bệnh nhân sauphẫuthuật 80

3.9 Biểu đồ box-plot nồng độ IL-6 huyết thanh ở cácthời điểm 83

3.10.Biểu đồ box-plot nồng độ IL-6 huyết thanh ở các thời điểm ở hai nhómOFAvà OA 83

3.11 Biểu đồ box-plot nồng độ IL-10 huyết thanh ở cácthời điểm 85

3.12 Biểu đồ box-plot nồng độ IL-10 huyết thanh ở cácthời điểm 85

3.13 Biểu đồ box-plot tỷ số IL-6/IL-10 ở cácthờiđiểm 86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gâymêtoàn thân cân bằng được John S.L đưa ra vào năm 1926 vớimục đích kết hợp các thuốc mê, thuốc giảm đau và giãn cơ để đạt trạng tháigây mê tốt nhất Cho đến hiện nay, các thuốc giảm đau opioid vẫn được sửdụng phổ biến trong gâymêcân bằng vì tác dụng kiểm soát đau nhanh và hiệuquả Tuy nhiên, các opioids có thể gây ra một số tác dụng không mong muốnlàm ảnh hưởng đến chất lượng hồi phục sau mổ như buồn nôn, nôn, chậm

phục hồi nhu động ruột…[1], [2], [3],[4] Việc sử dụng các thuốc thay thế một

phần hoặc hoàn toàn opioid cung cấp thêm các lựa chọn mới như gây mê gây

mê liều thấp opioid và gây mê không opiod Điều này góp phần quan trọngvào khả năng tăng cường phục hồi sau phẫu thuật nhờ vận động sớm, dinhdưỡng tiêu hóa sớm, rút thông tiểu sớm [5],[6]

Gây mê không opioid (Free Opioid Anesthesia – OFA) là phương phápkiểm soát đau chu phẫu không sử dụng opioid đường toàn thân, trục thần kinhhoặc các khoang trong cơ thể trong quá trình vô cảm [7], [8] Phương phápnày giữ ổn định hệ thần kinh thực vật bằng cách tiếp cận đa phương thức:phối hợp các chất chủ vận α-2 (clonidin, dexmedetomidin ), thuốc tê(lidocain, procain), magiê và chất điều tiết axit γ-aminobutyric (gabapentin)

…; giúp giảm nhu cầu giảm đau bằng opioid hậu phẫu, giảm nguy cơ suy hôhấp, buồn nôn và nôn, đồng thời có khả năng làm giảm các chất trung giangây viêm [9], [10], [11], [12], [13], [14] Các tác động phẫu thuật, đausaumổgây tăng đáp ứng viêm và giải phóng các cytokin như interleukin 6 (IL-6), interleukin 10 (IL-10) IL-6 là cytokin tiền viêm, được sản xuất ngay giaiđoạn đầu của quá trình viêm, còn IL-10 là cytokin chống viêm, được sản xuấtđồng thời nhưng nồng độ tăng từ từ và đạt đỉnh muộn hơn Do vậy, biến đổinồng độ IL-6 và IL-10 có thể đánh giá đáp ứng của cơ thể với stress phẫuthuật cũng nhưmứcđộ đau, góp phần đánh giá khả năng phục hồi sau phẫuthuật[15]

Phẫu thuật cắt đại, trực tràng gây đau nhiều sau phẫu thuật, tác động

đến các phản xạ thực vật giao cảm và phó giao cảm Tác động này ảnh hưởngxấu tới biến đổi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, giảm thở, nôn, nấc, co thắt thanh

- khí phế quản Do đó, gâymêtrong phẫu thuật cắt đại, trực tràng ngoài phảiđảm bảo độ mê, độ giãn cơ, cần thiết phải đảm bảo độ giảm đau tốt đồngnghĩa với việc người bệnh sau mổ có thể phải đối mặt với các tác dụng khôngmong muốn của opioid Một số nghiên cứu kết hợp gâymêvới gây tê vùng(gây tê ngoài màng cứng, gây tê cơ vuông thắt lưng…) để giảm liều opioidtrong và sau phẫu thuật cắt đại trực tràng… Kết quả cho thấy có giảm lượngopioid và thuốcmêcần sử dụng trong phẫu thuật (p<0,05) Hơn nữa, kết quảnày tạo điều kiện hồi phục sớm hơn chức năng hệ tiêu hóa [16], [17], [18],[19], [20] Toleska M và cộng sự (2023) nghiên cứu OFA trên 60 bệnh nhânphẫu thuật đại, trực tràng sử dụng truyền tĩnh mạch lidocain, ketamin kết hợpbupivacain đường ngoài màng cứng Kết quả cho thấy, nhóm OFA có lượngthuốc giảm đau morphin ngoài màng cứng thấp hơn, không gặp buồn nôn vànôn sau phẫu thuật[8]

Hiện nay, chưa có nghiên cứu về gây mê không opioid sử dụng lidocain,ketamin truyền tĩnh mạch kết hợp levobupivacain đường ngoài màng cứng

trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả gây

mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng” được thực hiện với

mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau trong mổ của phương pháp gây mêkhông opioid sử dụng lidocain, ketamin truyền tĩnh mạch kết hợp levobupivacain đường ngoài màng cứng trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng

so với gây mê opioid sử dụng fentanyl tĩnhmạch.

2 Xác định ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp, tình trạng đáp ứng viêmvà một số tác dụng không mong muốn của phương pháp gây mê khôngopioid.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phẫu thuật cắt đại, trựctràng

1.1.1 Chỉ định và phương pháp phẫu thuật cắt đại, trựctràng

1.1.1.1 Chỉđịnh:

Phẫu thuật cắt đại, trực tràng được chỉ định trong một số trường hợp như:

- Ung thư đại trựctràng

- Bệnh túithừa

- Bệnh viêm ruột (VD: viêm đại tràng, bệnhCrohn)

- Tắcruột

- Tổn thương ruột do chấn thương

- Bệnh polyp tiền ung thư, đặc biệt ở những người có hội chứng đa polypgiađình

- Đảm bảo diện cắt trên và dưới không còn tế bào ungthư

- Làm giảm thiểu những bất thường về lưu thông ruột bằng con đường tựnhiên, nhưng không ảnh hưởng đến 2 yêu cầutrên

* Điều trị ung thư đạitràng

- Điều trị ung thư đại tràng không có biếnchứng

+ Điều trị phẫu thuật triệt căn

1 Cắt nửa đại tràngphải

2 Cắt nửa đại tràngtrái

3 Cắt đoạn đại tràng tráicao

4 Cắt đoạn đại tràngsigma

5 Cắt đoạn đại tràngngang

6 Cắt toàn bộ đạitràng

+ Điều trị phẫu thuật tạm thời: Cắt đoạn đại tràng nối ngay hoặc làm hậumôn nhân tạo

- Điều trị ung thư đại tràng có biếnchứng

+ Đại tràng phải: Cắt nửa đại tràng phải nối ngay, nối hồi - đại tràng ngang bên bên

* Điều trị ung thư trựctràng

- Điều trị ung thư trực tràng không có biếnchứng

+ Điều trị phẫu thuật triệt căn

1 Cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn (Phẫu thuật

1.1.2 Ảnh hưởng của đau trong phẫu thuật cắt đại trựctràng

- Ảnh hưởng lên hệ timmạch:

Đau kích thích hệ thần kinh giao cảm, gây ra nhịp nhanh, tăng thể tích

tống máu, tăng công cơ tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim Tăng nguy cơ thiếumáu và nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, đặc biệt ở người cao tuổi có cácbệnh lý tim mạch.

- Ảnh hưởng lên hôhấp:

Cuộcmổở vùng bụng và ở ngực gây ra nhiều thay đổi trong chức năngphổi bao gồm giảm dung tích sống, giảm thể tích khí lưu thông, giảm dungtích cặn chức năng (FRC), giảm thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên(FEV1) Đau đớn từ vết rạch da vùng bụng trên gián tiếp gây phản xạ tăngtrương lực cơ bụng khi thở ra và giảm chức năng cơ hoành, kết quả là giảm

độ đàn hồi của phổi Tăng trương lực cơ làm bệnh nhân không có khả năngthở sâu hoặc ho khạc thỏa đáng và một số trường hợp gây hạ oxy máu, ưuthán, ứ đọng dịch tiết, xẹp phổi và viêm phổi Tăng trương lực cơ là yếu tốlàm tăng tiêu thụ oxy và tăng sản xuất lactic Sự trướng bụng do liệt ruột hoặcdính ruột sau mổ càng làm tăng thêm suy giảm thông khí sau mổ Sự sợ hãiđau hoặc đau tăng lên khiến bệnh nhân không dám thở sâu hoặc ho khạc Cácthuốc họ morphin sử dụng theo các đường khác nhau để giảm đau sau mổcũng góp phần làm giảm hoặc ức chế hôhấp

- Ảnh hưởng lên hệ tiêuhóa

Kéo dài thời gian làm rỗng đường tiêu hóa gây buồn nôn, nôn và trướngbụng

- Ảnh hưởng lên chuyểnhóa

Kích thích hệ thần kinh giao cảm dẫn tới tăng đường huyết và rối loạncân bằng acid-base, nhiễm kiềm hoặc acid hô hấp, rối loạn điện giải và ứđọng dịch

- Ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương và kinh tế xãhội

Đau đớn quá mức khiến bệnh nhân không hợp tác, lo lắng, trạng thái ứcchế hoặc kích động; kéo dài thời gian nằm viện, để lại gánh nặng cho cá nhân,gia đình và hệ thống y tế

- Hậu quả thứ phát của đau saumổ:

Một số ảnh hưởng tuy không xuất hiện ngay lúc đầu nhưng có liên quantới đau sau mổ Sự đau đớn làm bệnh nhân chậm vận động, ngại ra khỏigiường; và do đó là nguyên nhân của các biến chứng huyết khối, loét điểm tì,viêm nhiễm hệ hô hấp, chậm liền vết thương

1.1.3 Các phương pháp vô cảm trong phẫu thuật cắt đại, trựctràng

1.1.3.1 Gây têvùng

Gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng là 2 kỹ thuật thường đượclựa chọn trong phẫu thuật vùng bụng vì chúng đem lại sự giảm đau hoàn toàn,làm mềm cơmàvẫn bảo toàn hô hấp tự thở và các phản xạ bảo vệ đường hôhấp trên Tuy nhiên, sự đau đớn của bụng lan tỏa từ C5 chắc chắn không bịngừng trệ, cũng như một số phản ứng hướng tâm phế vị là nguồn gốc của một

số bất lợi như: nhịp chậm tim, tụt huyết áp và nôn Chất lượng mềm cơ thìkhó dự kiến trước được, đôi khi khôngđủ

Thực tế, càng xuống thấp sự chênh lệch của các khúc tủy chi phốitrương lực cơ so với chi phối cảm giác càng lớn, mặt khác mức giãn cơ cũngthay đổi tùy từng người Các vận động của cơ hoành gắn liền với ho, nôn vẫn

có thể làm tăng sự khó chịu cho phẫu thuật Như vậy, gây tê ngoài màng cứng

và gây tê tủy sống có thể đặt ra trong các phẫu thuật ngắn ở tầng dưới mạctreo đại tràng trên những bệnh nhân có lý do và có khả năng hợp tác với thầythuốc[21]

1.1.3.2 Gây mê toànthể

Phẫu thuật vùng bụng là phẫu thuật sâu, cần thiết mềm cơ bụng và cơhoành Đây cũng là loại phẫu thuật có nhu cầu giảm đau mạnh để bãi bỏ sựđau đớn và các phản ứng trên các ổ nhận cảm tổn thương gây ra bởi bàn taycủa phẫu thuật viên ở các phủ tạng trong ổ bụng Gây mê toàn thể chính làbiện pháp vô cảm thỏa mãn các yêu cầu trên

Thuốc giảm đau sử dụng trong gây mê toàn thể ngày nay chủ yếu là các

thuốc dòng opioid Các thuốc này bắt đầu được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng

từ những năm 1960, đây được coi là yếu tố chính trong gâymêcũng như thuốcngủ và thuốc giãn cơ Opioid giúp đạt được sự ổn định huyết động trong suốtquá trình gây mê do chúng cho phép ức chế hệ thống giao cảm mà không gâytrụy timmạch

Thuốc giảm đau nhóm opioid là nhóm các chất tự nhiên và tổng hợp, cócác tính chất như morphin tác động lên các thụ thể opioid Opioid bao gồmcác loại thuốc phiện (opiat), các loại thuốc có nguồn gốc từ thuốc phiện, baogồm cả morphin Các opioid khác là các loại thuốc bán tổng hợp và tổng hợpnhư hydrocodon, oxycodon và fentanyl Các thuốc nhóm opioid chủ yếu được

sử dụng để giảmđau

Opioid đã được sử dụng hàng ngàn năm nay để điều trị đau cấp tính vàđau mãn tính Ngày nay, với sự sẵn có và sự đa dạng về chủng loại cũng nhưnhững nỗ lực của nhà sản xuất trong việc giới thiệu, quảng bá các sản phẩmthuốc giảm đau thuộc dòng opioid đã dẫn tới việc gia tăng đáng kể lượng đơnthuốc kiểm soát đau có sử dụng opioid Điều này đã dẫn đến sự gia tăng đồngthời và đột ngột trong tỷ lệ mắc chuyển hướng và lạm dụng các loại thuốc nàycũng như tỷ lệ biến chứng bao gồm quá liều và cái chết [22]

Sự dung nạp hay sự mất khả năng chịu đau, là một trong những biếnchứng phổ biến của điều trị opioid, dẫn đến yêu cầu liều ngày càng tăng vàgiảm hiệu quả theo thời gian [23] Sự dung nạp opioid khác biệt (mức độ vàtốc độ dung nạp khác nhau đối với các tác dụng phụ khác nhau của opioid) vàchứng tăng đau do opioid (đau tăng khi dùng liều opioid leo thang) có khảnăng làm phức tạp việc quản lý đau sau phẫu thuật [24], [25], [26]

Kết quả nghiên cứu của Collard V và cộng sự năm 2007 thấy việc sửdụng opioid để vô cảm trong phẫu thuật có liên quan đến tăng nhu cầu opioidgiảm đau sau mổ [25] Các tác dụng phụ khác liên quan đến sử dụng opioid

trong gây mê như buồn nôn, nôn, ngứa…cũng được báo cáo trong các nghiêncứu [25], [27].

Từ các phân tíchtrênchothấy,việc sử dụngopioid bêncạnh tác dụng giảmđau lý tưởngtrong phẫu thuật còncó thể gây ra nhiềutácdụngkhông mongmuốn(ức chế hôhấp,buồn ngủ và an thần, buồnnônvà nôn, ngứa, bí tiểu, chậmđánh hơi, táo bón) thậm chí có thể kéodàithời gian nằm viện.Và,trongkhichúngta đềuthống nhất một điều rằngkiểm soátđau trong mổmộtcáchhợplý làmộttrongnhữngyếutốquan trọng nhất ảnh hưởngđángkểđếnkhảnăngbình phục của BN thì nếu không sử dụngopioid, chúngta cóthể có hình thứcgiảmđau nào khác để có thểkiểmsoát đautrongmổchoBN?

1.1.3.3 Kết hợp gây mê toàn thể với gây têvùng

Nhiềukỹ thuật gây tê thầnkinh ngoạivi vàtrung ương (chủ yếulà gâytêngoàimàngcứng)được áp dụng để giảm đautrongvàsaumổ.Các kỹ thuật giảmđau vùng có ưuđiểmngăn chặn các phảnứngsinh lý bất lợi dophẫu thuật,cóảnhhưởng tích cựclên sự hồiphụccủa bệnhnhân,giúp giảm liều các thuốc sửdụng trong gây mê, tăng hiệu quả giảm đau trong và sau mổ, giảm các biếnchứng sau mổ của gâymêtoàn thân[28]

1.1.4 Interleukin

Chấn thương phẫu thuật tạo ra áp lực miễn dịch và đáp ứng viêm làmgiải phóng các interleukin tiền viêm như interleukin 6 (IL-6), interleukin 10(IL-10) IL-6 là cytokin tiền viêm, được sản xuất ngay giai đoạn đầu của quátrình viêm, nồng độ IL-6 trong máu tăng sau phẫu thuật phản ánh mức độ,thời gian và loại can thiệp phẫu thuật, ví dụmởmở so với nội soi IL-10 làcytokin chống viêm, được sản xuất đồng thời nhưng nồng độ tăng từ từ và đạtđỉnh muộn hơn IL-10 là một trong những cytokin quan trọng nhất có đặc tínhchống viêm và nồng độ của nó cũng là một chỉ báo về mức độ căng thẳngphẫuthuật.IL-10ứcchếsựtổnghợpcytokintiềnviêmvàhỗtrợmiễndịch

kháng u Do vậy, biến đổi nồng độ IL-6 và IL-10 có thể đánh giá đáp ứng của

cơ thể với stress phẫu thuật cũng như mức độ đau, góp phần đánh giá khảnăng phục hồi sau phẫu thuật[15]

1.1.4.1 Interleukin-6

- Cấu trúcvànguồngốc: Các cytokinnhómIL-6bảnchấtlàglycoproteingồm184acidamincótrọng lượng phântử22-29kDa,gồm4chuỗi xoắn kiểuα.Cấutrúcnàyđượcgiữổnđịnh nhờcáccầu nốidisulphidenộiphân tử.BốnchuỗixoắnlàA,B, C và D.Chuỗi xoắn thêm trongvòng lặpcuối cùnglàE.Phần thiếucủakết nốichéođầutiên đượcbiểu thịbằngmộtđườngnétđứt [29]

Hình 1.1 Hình ảnh cấu trúc phân tử IL-6

* Nguồn: Theo Somers W và cộng sự (1997)[29]

- Vai trò: Interleukin – 6 có nhiều tác dụng sinh học, bao gồm kích hoạt

tế bào lympho B và T, kích thíchsảnxuất protein ở gan trong thời kỳ cấp tính.Ngoài ra IL – 6 có thể kích hoạt hệ thống đông máu và hoạt động như mộtpyrogen (một chất gâysốt)

IL-6 được sản xuất bởi nhiều loại tế bào chủ yếu bởi tế bào Mono,tếbàoLympho (trong têncủanó), bởi nguyên bàosợi,đại thực bào vàtếbào nội mạch

để đáp ứng với tổn thương mô và kích thích viêm Ở người khỏe mạnh kếtquả bình thường của IL-6 cho giá trị < 10 pg/ml Các tác nhân như virus,LPS,IL-1và TNFα kích thích sản xuất IL-6 IL-6 thúc đẩy nhanh sự phát triểncủa lympho B cùng với tăng cường tổng hợp các globulin miễn dịch và pháttriển lympho T Sự sản xuất IL-6 bị ảnh hưởng bởi mức độ chấn thương, cáccan thiệp phẫu thuật và tổn thương mô Nồng độIL-6 thay đổi

có thể thấy trong nhiều bệnh lý như: Các loại ung thư khác nhau, bệnh doviêm như bệnh Crohn, viêm khớp dạng thấp, loãng xương, xơ vữa mạch máu,thiếu máu cơ tim, AIDS, SIRS vàsepsis….

Thông thường thì IL-6 tăng cao sau chấn thương, phẫu thuật…và có thểphát hiện sớm sau khoảng 70 phút Trong 24 giờ đầu, IL-6 có thể đạt mức caonhất sau đó trở về dần đến mức bình thường [30] Sự giảiphóng IL-6 vàotrongmáungoại vidườngnhư làmộtchất chỉ điểm sớm của tổnthươngnặngsauchấn thương.Các phântích tổnghợpgầnđây cho thấyIL-6là dấuấnsinhhọcchẩnđoán nhiễmkhuẩn huyết trong chấn thươngvà có giátrịtươngtựvớiprocalcitonin,với độ đặchiệu73% và độnhạy68%IL-6cómốiliênquanđếnmứcđộnghiêmtrọng của chấnthương,suychức năng đacơquanvà tử vong[31],[32]

1.1.4.2 Interleukin-10

- Cấu trúc và nguồn gốc: IL-10: IL-10 là một protein có trọng lượng 18kDa, được cấu tạo bởi 160 acid amin tạo thành chuỗi dimer gồm 6 chuỗi αpeptid, 4 chuỗi riêng biệt (A, B, C, D) và 2 chuỗi liên kết xoắn ốc (E và F).Giữa các chuỗi lại được nối với nhau bằng cầu nốidisulphide

- Điều hòa sản xuất: IL-10 được tiết ra bởi tế bào T và tế bào bạch cầuMono, tế bào Th, các tế bào tua gai, macrophage, mast cell và eosinophil Nó

là yếu tố kháng viêm mạnhmẽvà cũng là yếu tố chống lại các phản ứng miễndịch nói chung [33],[34]

- Chức năng và vai trò của IL-10: IL-10 có tác dụng đa dạng trong điềubiến miễn dịch với đặc tính chống viêm mạnh IL-10 ức chế sự hoạt hóa đạithực bào và sự tổng hợp các cytokin tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6 và IL-8

cytokintừtếbàoThỗtrợ1,gồmcác cytokin IL-2, IL-3, IFNγvàTNFβ Cáctếbàotrênkích thích phản ứngmiễndịchloạiIV,loạiphảnứngquámẫnmuộn(DTH/Delayedhypersensitivityreaction), thôngquatếbàoTgây độc khicáccytokincủa tếbào

T hỗtrợ2gây ra đápứngmiễndịch dịch thể Hơn nữa,IL-10ứcchế cảchức năngtrình diện kháng nguyêncủa đạithựcbàovà sựphát triểncủatếbào[35].Vìvậy, IL-10có thểcótác dụng bảovệtrong nhữngtìnhtrạng viêmnặng.

Hình 1.2 Hình ảnh cấu trúc phân tử của IL-10

* Nguồn: Theo Walter M R (2014) [36]

Sự sản xuất quá mức IL-10 làm cho bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng và cónguy cơ phát triển các biến chứng nhiễm khuẩn huyết IL-10 có liên quan đếntình trạng ức chế miễn dịch đi kèm với xuất huyết IL-10 phản ánh mức độnặng tổn thương và tăng cao đáng kể ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩnhuyết, MODS hoặc hội chứng suy hô hấp cấp và IL-10 cũng tăng cao ở nhữngbệnh nhân tử vong

Vai trò của IL-10 trong chấn thương: Sự phóng thích lượng IL-10 lớnxảy ra nhanh, thông thường trong vòng 60 phút sau chấn thương [37] Theonghiên cứu của Dekker A.B.E và cộng sự, sự bài tiết IL-10 tăng lên liên quanđến sự phát triển của nhiễm khuẩn huyết và MODS[38]

1.1.5 Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật cắt đại trựctràng

ERAS là từ viết tắt của Enhanced Recovery After Surgery (Chương trìnhchăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật) là các phương pháp chăm sóc bệnhnhân trước, trong và sau phẫu thuật Bệnh nhân được tư vấn cụ thể về ERAStrước phẫu thuật để yên tâm tham gia vào tiến trình điều trị và chăm sóc hậuphẫu Người bệnh sẽ được tối ưu dinh dưỡng, được áp dụng phác đồ gâymê-

giảm đau chuẩn.Mục tiêucủaphương phápphụchồisớm sau phẫuthuậtERASlàgiảmthờigiannằmviện,nângcaochấtlượngđiềutrị,giảmchiphívà giảm

tỷ lệ biến chứng chongườibệnh bằngcáchduy trì chức năng của các cơquantrước phẫu thuậtvà giảm phảnứngvới stress, viêm,tăngmiễndịch sauphẫuthuật

Hình 1.3 Các thành phần của ERAS

* Nguồn: theo Brindle M và cộng sự (2020) [6]

ERAS phải có sự tham gia tích cực của nhiều chuyên khoa như: Nộikhoa, ngoại khoa, tim mạch, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, hô hấp - thởmáy và gây mê hồi sức phải đóng vai trò hạt nhân Áp dụng ERAS giúp giảm30% thời gian chăm sóc và giảm tới 50% biến chứng sau phẫu thuật

Hiện phương pháp hồi phục sớm sau phẫu thuật ERAS đã được áp dụngtrong phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật dạ dày, phẫu thuật phụ khoa, phẫuthuật tiết niệu, phẫu thuật tụy… Một trong các yếu tố của chương trình ERAS

là giảm đau trong và sau mổ với chiến lược giảm đau đa mổ thức.

Phác đồ giảm đau tối ưu cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn phải đảmbảo: giảm đau tốt, cho phép huy động sớm, trả lại sớm chức năng đường ruột

và cho ăn, và không gây biến chứng Ngày càng có nhiều bằng chứng chothấy các phác đồ giảm đau khác nhau phù hợp riêng với từng vết rạch cụ thể.Nền tảng của giảm đau là giảm đau đamôthức kết hợp giữa giảm đau vùnghoặc các kỹ thuật gây tê cục bộ với các thuốc giảm đau đường tĩnh mạch:Dexamethasone,Paracetamol,NSAID…Việcdùngnhiềuthuốccótácdụng:1) giảm tác dụng phụ của các loại thuốc (Ví dụ nếu chỉ dùng NSAID, bệnhnhân có nguy cơ loét dạ dày tá tràng…); 2) làm tăng hiệu quả giảm đau do cácthuốc có các cơ chế giảm đau khác nhau; 3) không cần sử dụng đến opioid,tránh được sự phụ thuộc của bệnh nhân vào nhóm thuốc này; 4) giảm nguy cơtiến triển đau mạn tính về sau

Trong phẫu thuật đại tràngmổ mởkỹ thuật giảm đau vùng thường được

sử dụng là kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng Nó cung cấp thuốc giảm đautrong vòng 48 - 72 giờ đầu sau phẫu thuật và trở lại chức năng ruột bìnhthường sớm hơn Phân tích tổng hợp cho thấy kết quả cải thiện của giảm đaungoài màng cứng so với giảm đau opioid bao gồm: đau, biến chứng, nôn,buồn nôn và ngứa[39]

1.2 Gâymêtoàn thân đa phươngthức

1.2.1 Cơ sở lýthuyết

Đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng lúcvới sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của cácmôhoặc đượcmôtả theo kiểugiống như thế[40]

Hệ thống cảm thụ đau của cơ thể bao gồm: các thụ cảm thể nhận cảmđau, đường dẫn truyền hướng tâm và đường dẫn truyền ly tâm

- Cácthụcảmthểnhậncảmđaulàcácthụthểchịutráchnhiệmvềviệc

phát hiện đau, chúnglàtậncùngcácdâythầnkinh;đượcphânbốnhiềuởda, diệnkhớp,màngxương, xung quanh thành cácmạchmáuvàcósốlượngíthơn trongcáccơquannộitạng.Khitế bàobịtổn thươnggâykích thích cáccơquannhậncảmđau,gâyramột xungđộngdẫn truyềncảmgiácđau[41].

- Đường dẫn truyền hướngtâm

+ Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống: dẫn truyền cảmgiác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai

rễ sau đảm nhiệm Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt độngdiễn ra trong các sợi thần kinh Điện thế hoạt động dẫn truyền trong tế bàothần kinh gây ra bởi sự trao đổi của các ion qua màng tế bào thần kinh Bêntrong tế bào thần kinh có điện tích âm so với bên ngoài và màng tế bào thầnkinh ở trạng thái không bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm qua hơncác ion natri Khi một kích thích đau gây mở kênh Na của tế bào thần kinhlàm các ion natri ồ ạt từ dịch ngoại bào vào dịch nộibào

Vì ion natri có điện tích dương nên sau khi dòng natri vào, tế bào thầnkinh trở nên tích điện dương và khử cực Khi tế bào thần kinh được khử cựclàm mở các kênh kali và các ion kali khuyếch tán nhanh ra dịch ngoại bào đảongược sự khử cực, kênh natri đóng và xảy ra tái cực Tất cả các hiện tượngtrên diễn ra trong một phần nghìn giây

+ Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vàosừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuron ngoại vi kếtthúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khácnhau (lớp rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiên trong lớp I (viềnwaldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synap đầu tiên trong lớp II (chấtkeo rolando)

+ Trung tâm nhận cảm đau: Đồi thị là trung tâm nhận cảm đau trung

ương, có các tế bào thuộcneuroncảm giác thứ ba Từ neuron thứ ba ởđồithịcho các sợihọpthànhbó thị vỏ điqua 1/3sau củađùisau baotrong,quavànhtiatớivỏnãohồisautrungtâm(vùngSIvàSII)vàthùyđỉnhđểphân

tíchvàraquyếtđịnhđáp ứng:vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi; vùng SIIphân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏnão)

Hình 1.4 Các thành tố đau

* Nguồn: theo Barash P và cộng sự (2013) [42]

- Đường dẫn truyền lytâm

Thông tin đau được hình thành ở chất keo rolando do đường dẫn truyềnxuống từ thân não, cầu não và não giữa Các neuron ở thân não sẽ tiết raserotonin gây ức chế các neuron dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mấtđau Từ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích hoạt và tín hiệu điqua con đường thần kinh ly tâm trở lại cơ quan nhận cảm ngoại vi giúp dichuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây đau Con đường

ly tâm bao gồm vỏ não, đồi thị và thân não, sự kích thích ban đầu tiết ra chất

ức chế dẫn truyền thần kinh như endorphin, serotonin, 5 - HT vàgamma

aminobutyric acid (GABA) có hoạt tính giống như opioid.

Do có rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh và các đường chuyển tiếp thầnkinh khác nhau trong con đường hướng tâm và ly tâm; do đó, có nhiều tácnhân chống cảm thụ đau có thể hoạt động làm gián đoạn quá trình xử lý thôngtin cảm thụ đau Thực hiện tác động vào nhiều mục tiêu trong hệ thống cảmthụ đau là khái niệm chính làm cơ sở cho phương pháp gây mê toàn thân đaphương thức [43]

1.2.2 Địnhnghĩa

Thuật ngữ gâymêtoàn thân cân bằng được John S.L đưa ra vào năm

1926 với mục đích kết hợp các thuốc mê, giảm đau và giãn cơ để đạt trạngthái gây mê, tránh phụ thuộc hoàn toàn vào các thuốc gâymêqua đường hôhấp [44] Cách tiếp cận này nhằm tăng khả năng đạt được tác dụng mongmuốn và giảm tác dụng không mong muốn củathuốc

Tổn thương da và mô trong phẫu thuật gây ra cảm giác đau Nếu khôngđược kiểm soát tốt sẽ gây ra phản ứng huyết động, căng thẳng trong phẫuthuật và các hội chứng đau mãn tính sau phẫu thuật Opioid thuốc giảm đauhiệu quả nhất trong phẫu thuật nhưng nó gây ra nhiều tác dụng không mongmuốn như ức chế hô hấp, buồn nôn và nôn, táo bón, bí tiểu, tắc ruột và ngứa[45] Bên cạnh đó, việc lạm dụng opioid đã gây ra cuộc khủng hoảng opioid ởHoa Kỳ vào năm 2017[46]

Chiến lược gây mê toàn thân đa phương thức sử dụng các thuốc bổ sunghoặc thay thế opioid để kiểm soát các thành phần cảm thụ đau của trạng tháigây mê Theo cách tiếp cận này, các thuốc bổ sung có thể tác động rõ ràngtrên hệ thần kinh trung ương như dexmedetomidine, hoặc các thuốc làm giánđoạn quá trình xử lý thông tin cảm thụ đau nhưlidocain

Năm 2018, Brown E.N và cộng sự đề xuất chiến lược gây mê toàn thân

đa phương thức: 1) thực hiện kết hợp các thuốc ức chế cảm thụ đau sao chomỗi thuốc nhắm vào 1 cảm thụ đau khác nhau trong hệ thống cảm thụ đau; 2)

theo dõi liên tục mức độ đau và mê; 3) sử dụng tác dụng an thần của thuốcgiảm đau để làm giảm liều thuốc gây ngủ và thuốc gâymêđường hô hấp duytrì tình trạng mê; 4) kiểm soát đau đa phương thức trong giai đoạn hậu phẫu

và sau khi xuất viện[43]

Trong phẫu thuật bụng với vết mổ rộng, chiến lược gây mê đa phươngthức, trong đó kết hợp gây mê toàn thân và gây tê ngoài màng cứng được ưutiên lựa chọn để kiểm soát đau tốt trong và sau mổ [47], [48], [49]

1.2.3 Gâymêtoàn thân dựa trên bằngchứng

1.2.3.1 Theo dõi độmê

Đạt được độ mê phù hợp với các kích thích phẫu thuật và tình trạng lâmsàng của BN luôn là điều mong muốn của các nhà gây mê Mê nhanh, tỉnhnhanh, tránh được sự thức tỉnh trong khi phẫu thuật cũng như quá liều thuốc

mê làm ảnh hưởng đến các chức năng sống như tuần hoàn, hô hấp, thận, thầnkinh thì không đơn giản

Trải qua nhiều thập kỷ, đã có nhiều phương pháp đượcmôtả để đánh giá

độ mê Năm 1847, Plomley F là người đầu tiên xác định độ sâu củamêgồm 3giai đoạn: ngộ độc, kích thích và mứcmêsâu hơn Năm 1937, Guedel A đãxác định có 4 giai đoạnmêdựa trên các dấu hiệu trương lực cơ, các thông số về

hô hấp và các dấu hiệu về nhãn cầu Ngày nay, các bác sĩ lâm sàng đã vàđang sử dụng các thiết bị theo dõi không xâm lấn liên tục để theo dõiđộmênhư BIS,Entropy…

Điện não số hóa Entropy là một phương tiện theo dõi độ mê, dựa trên sựbiến đổi của hoạt động điện não kết hợp sử dụng các thuật toán dựa vào phổEntropy ở những tần số khác nhau của điện não đồ và đưa ra các thông tin về

BN ở vùng vỏ não và dưới vỏ được tích hợp, số hoá thành các con số tự nhiên

và cho ra 2 chỉ số theo dõi hoạt động điện não Bởi vậy, Entropy được coi là

kỹ thuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hình ảnh điện não bùng phát –dập tắt trong theo dõi độ mê Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán

đến thái dương để theo dõi điện não và điện cơ, đưa ra 2 chỉ số là RespondEntropy (RE) hoạt động ở dải tần số cao 32 – 47 Hz, RE nhận giá trị từ 100 –0; State Entropy (SE) hoạt động ở dải tần số thấp 0.8 – 32 Hz, SE nhận giá trị

từ 91 – 0, SE trong khoảng giá trị từ 40 – 60 được coi là đủ độ mê [50], [51].Tương tự như entropy, chỉ số qCON thu được qua sự phân tích sóng điệnnão nhờ máy Conox cho biết độ sâu gây mê Khi qCON có giá trị 40 – 60 là

mê đủ sâu, > 60 phản ánh mê nông hoặc thức tỉnh, < 40 là mê quá sâu

Hình 1.5 Theo dõi chỉ số RE và SE trong gâymê

*Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp(2023)

1.2.3.2 Theo dõi độ giãn cơ bằng máy kích thích thần kinhcơ

Nguyên lý: tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi các tác nhân hóa họchay điện, khi đó chúng đáp ứng bằng phản ứng khử cực màng tế bào và cómột điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh Trong lúc gây mê,thần kinh vẫn có thể đáp ứng với các kích thích điện và đó là cơ sở cho việctheo dõi giãn cơ bằng kích thích thần kinh [52],[53]

Kích thích chuỗi bốn TOF (TOF: train of four) được giới thiệu bởi Ali vàcộng sự vào những năm 70 Cụ thể là dùng một chuỗi kích thích đồng nhấtliên tiếp, mỗi kích thích kéo dài 0,5 giây gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần

số 2 Hz với chu kỳ 10 ‒ 15 giây Đáp ứng của cơ với kích thích thứ 4 được sosánh với kích thích đầu tiên được gọi là tỷ lệ T4/T1 Cơ sở của việc đánh giágiãn cơ là mức độ yếu dần của đáp ứng co cơ đối với kích thích thần kinh cơ[52],[53]

Kích thích chuỗi 4 được sử dụng theo dõi các thuốc giãn cơ không khửcực Tại tiếp hợp thần kinh cơ không bị phong bế (được đánh giá trước khitiêm thuốc giãn cơ), cả 4 đáp ứng của chuỗi kích thích đều giống nhau hay tỉ

số TOF = 1,0 Khi cơ bị liệt hoàn toàn, cả 4 đáp ứng đều mất, TOF = 0 Sựhồi phục TOF tương ứng với hồi phục chức năng thần kinh cơ: khi xuất hiện 1đáp ứng tương ứng hồi phục < 10% T1; xuất hiện 2 đáp ứng tương ứng vớihồi phục 10 ‒ 20% T1; xuất hiện 3 đáp ứng tương ứng hồi phục 20 ‒ 25% T1;xuất hiện 4 đáp ứng tươngứnghồi phục ≥ 25% T1 Tới lúc này mới tính được

tỉ lệ T4/T1 hay TOF Khi TOF tăng đến 0,7: chức năng thần kinh cơ được hồiphục, và khi TOF tăng đến 0,9 coi như chức năng thần kinh cơ được hồi phụchoàntoàn

Hình 1.6 Kích thích chuỗi 4 (TOF)

*Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp (2023)

1.2.3.3 Theo dõi đau bằng chỉ sốSPI

The Surgical Pleth Index (SPI) được giới thiệu đầu tiên vào năm 2007, làmột chỉ số phản ánh hoạt tính giao cảm của hệ thần kinh tự động Chỉ số nàyđược tính toán từ tín hiệu phát ra từ bộ phận nhận cảm máy ghi thể tích bằngquang phổ hồng ngoại gắn trên ngón tay Bộ phận cảm nhận ánh sáng này bao

gồm một nguồn sáng và thiết bị tách sóng quang học, nó có thể đo được sựthay đổi thể tích mao mạch trong lớp tổ chức Kết quả sóng xung mạch maomạch cho phép tính toán hai thông số: khoảng mạch (HBI) và biên độ sóngthể tích mạch đập (PPGA) [54],[55].

Hình 1.7 Hiển thị chỉ số SPI trên monitor

*Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp (2023)

SPI (Surgical pleth index) là một đánh giá tổng hợp của tình trạng comạch ngoại vi và trương lực tự chủ của tim Khác với hầu hết các thiết bịthương mại khác, SPI không sử dụng bất kỳ vật tư tiêu hao nào, vì tất cả dữliệu bắt buộc được tạo qua đầu dò ngón tay SpO2 (độc quyền của GE)

Chỉ số SPI có tên gọi trước đây là SSI (Surgical Stress Index) đã đượcphát triển để đưa ra một số đo đơn, đo mức độ stress phẫu thuật trên BN đãđược gây mê Để phát triển chỉ số này các tác giả đã nghiên cứu ảnh hưởngcủa stress phẫu thuật trên một số chỉ số sinh học với sự thay đổi của nồng độopioid Các chỉ số được nghiên cứu đó là: Khoảng nhịp tim tiêu chuẩn(HBInorm) và biên độ sóng thể tích mạch tiêu chuẩn (PPGAnorm), từ hai chỉ

số trên người ta xây dựng nên công thức tính SPI = 100 - (0.7*PPGAnorm +0.3HBInorm) [55].

SPI nhận giá trị từ 0 đến 100, giá trị SPI gần với 100 thể hiện mức stresscao, ngược lại giá trị SPI gần với 0 thể hiện mức stress rất thấp, trong GMCB,SPI duy trì ở mức 30 – 50

SPIphảnánhsựthayđổicânbằngcủahệthầnkinhtựđộngtrongcơthể, thầnkinhgiaocảm tănghoạtđộng làm tăngSPI.Một thuốc nào đó hoặcliệu pháp ảnhhưởng đếncânbằng củahệthầnkinhgiao cảmthìcũng được phảnánhtrêngiátrịcủaSPI.Thay đổi cânbằnghệthầnkinh tựđộng, không nhất thiếtcó sự phảnứngcủa

-Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh phổ biến nhất trong hệ thần kinhtrung ương Nó là một chất dẫn truyền thần kinh kích thích và thường đảmbảo sự cân bằng với tác dụng của axit gamma-aminobutyric (GABA), mộtchất dẫn truyền thần kinh ức chế Việc ức chế các thụ cảm thể này sẽ chặn cáctín hiệu đau vào tủy sống Ở liều thấp, ketamin liên kết tốt với các thụ thểNMDA trên các tế bào thần kinh trung gian ức chế γ-aminobutyric acid-ergic(GABAergic), dẫn đến sự mất ức chế chung của các tế bào thần kinh hìnhchóp và hoạt động kích thích lan tỏa của vỏ não [57],[58]

Ở liều cao hơn, ketamin ức chế thụ thể NMDA trên các tế bào thần kinhkích thích hình chóp, ức chế sự phóng thích glutamatergic ở nhânparabrachial, ngăn chặn cảm giác đau dẫn qua nhân parabrachial; ức chế sựhình thành lưới cầu não giữa từ đồi thị đến nền não trước[57]

Ở liều cao hơn nữa, tất cả các con đường kích thích này bị ngừng, sẽ dẫnđến tình trạng hôn mê [57].

Ketamin được phát hiện vào năm 1962, lần đầu tiên được thử nghiệmtrên người vào năm 1964, và được chấp nhận sử dụng ở Mỹ vào năm 1970.Ketamin gây mất cảm giác phân ly, được đặc trưng bởi sự giữ nguyên tư thế

và mất trí nhớ Thuốc gây tăng trương lực cơ, mắt bệnh nhân thườngvẫnmởtrong khi gâymê

- Dược động học

+ Hấp thu:Ketamin hấp thu nhanh sau khi tiêm và phân bố nhanh vào

cácmôđược tưới máu tốt kể cả não Thuốc gây mất ý thức trong 30 - 60 giâyliều khởimêtĩnh mạch, tác dụng chấm dứt bởi tái phân bố trong 15 - 20 phút.Sau tiêm bắp, tác dụng khởi phát trên thần kinh trung ương bị chậm trễkhoảng 5 phút, với đỉnh tác dụng khoảng 15phút

+ Phân phối

Nửa đời phân bố khoảng 7 - 11 phút Thể tích phân phối ở người lớn là1,9 - 2,7l/kg, trẻ em 1,3 - 2,5 /kg Độ thanh thải ở người lớn là 10 - 14,5ml/kg/phút, trẻ em là 13,5 - 22ml/kg/phút

Thuốc qua nhau thai nhanh do nó là chất tan trong mỡ Nồng độ ở thaicao nhất vào thời điểm 1,5 đến 2 phút và thường vượt nồng độ của mẹ

+ Chuyển hoá:Ketamin chuyển hóa ở gan tạo thành chất chuyển hóa có

hoạt tính Các đường chuyển hóa khác là phản ứng hydroxyl hóa vòngcyclohexan và liên hợp với acid glucuronic Thời gian bán thải là 2 - 3 giờ

+ Thải trừ:Khoảng 90% liều được bài xuất ra nước tiểu trong đó có

khoảng 4% dưới dạng Ketamin nguyên vẹn, 5% được thải trừ theo đườngphân Chất chuyển hó chính norketamin có tác dụng yếu hơn ketamin 5 lần

- Dược lực học

Ketamin là thuốcmêduy nhất có tác dụng giảm đau đã được sử dụngchokhởimêvàduytrìmêcũngnhưsửdụnggiảmđauphốihợptronggâytê

+ Tác dụng trên thần kinh trung ương

Gây tình trạng phân ly đi kèm bởi gây quên và giảm đau Giảm đau xảy

ra với nồng độ thấp hơn gây ngủ, vì vậy tác dụng giảm đau kéo dài sau khithức tỉnh

Thuốc có tác dụng giảm đau bề mặt hơn nội tạng Cơ chế tác dụng củaketamin có nhiều: Thuốc ức chế sự dẫn truyền theo trục thần kinh và sự kíchthích tế bào, thuốc gây ngủ do làm giảm tác dụng kích thích của ổ thụ cảm N– methyl - deaspartate, thuốc làm giảm đau do tác dụng lên ổ thụ cảmmorfinic sigma (Σ) Ngoài ra nó cũng tác động lên các ổ cảm thụ serotonin,) Ngoài ra nó cũng tác động lên các ổ cảm thụ serotonin,cholin của hệ thần kinh trung ương Cuối cùng thuốc ức chế sự hấp thunoradrenalin ở cynap mà gây nên tăng co bóp cơtim

Ketamin gây tăng dòng máu não (CBF), tăng tốc độ chuyển hóa, tăng áplực nội sọ Đáp ứng CBF với tăng thông khí không bị phong bế

+ Tác dụng trên tim mạch

Ketamin có tác dụng tương tự như sự kích thích giao cảm Thuốc làmtăng áp lực động mạch tâm thu và tâm trương, tăng tâm thu nhiều hơn tâmtrương, tăng áp lực động mạch phổi Khi tiêm tĩnh mạch, áp lực động mạchtăng cao hơn tiêm bắp; áp lực động mạch có thể tăng đến 15% và phụ thuộcvào tốc độ tiêm, áp lực động mạch trở về giá trị ban đầu sau tiêm liều mạnhkhoảng 10 - 12 phút Liều tiêm nhắc lại, huyết áp động mạch không tăngnhiều bằng lúc khởimê

Thuốc làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp và áp lực động mạch phổi do gâyphóng thích cathecholamin nội sinh được hoạt hóa trung tâm Thuốc thường

được sử dụng khởi mê ở BN mất ổn định huyết động Thuốc có thể gây ứcchế cơ tim trực tiếp nếu sử dụng ở BN với kích thích hệ thần kinh giao cảmtối đa hoặc ở BN với phong bế tựđộng.

+ Tác dụng trên hô hấp

Thuốc thường chỉ ức chế nhẹ tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông và

có ảnh hưởng tối thiểu trên đáp ứng CO2

Giảm co thắt phế quản bởi tác dụng giống giao cảm

Phản xạ bảo vệ thanh quản được duy trì tương đối tốt, trào ngược có thểvẫn xảy ra

Trên hầu hết trẻ em, ketamin gây tăng tiết nước bọt Sự tiết nước bọt này

có thể là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở, thường do co thắt thanhquản

+ Tác dụng trên một số cơ quan khác

Ketamin không làm ảnh hưởng đến các xét nghiệm gan, thận Ngược lại,suy gan thận ít ảnh hưởng đến dược động học ketamin

Trên tử cung, thuốc qua nhau thai và không làm mất trương lực cơ tử cung, không làm suy hô hấp và tim mạch với nhau thai

Trên mắt, thuốc làm tăng áp lực nhãn cầu 2 - 3 phút Giảm phản xạ mi mắt và đồng tử

+ Một số tác dụng khác

Ketaminkéo dài tác dụng củacác thuốcgiãn cơkhôngkhử cựcbằngtác

cựcbằngứcchếmộtphầncholinesterasehuyết thanh Tăng trươnglực cơlantỏa,chủyếuởcổvàngực.Có thểsửdụng cho BNnhượccơ, sốtcaoáctính Thuốckhônglàmtụtlưỡi

Làm tăng áp lực dịch não tủy, ketamin không gây giải phóng histamin.Thuốc làm tăng đường máu do làm tăng trương lực cơ, tăng tiếtcathecholamin và cortisol

1.2.4.2 Magiê

Magiê là cation phổ biến thứ 4 trong cơ thể và đóng vai trò quan trọng

ủa ketamin và magiê

Đồi thị

Tủy sống

trong nhiều quá trình sinh lý [59] Tác dụng giảm đau của magiê giống nhưketamin là ức chế thụ thể NMDA trên các tế bào thần kinh Tuy nhiên, magiegây hạ huyết áp và giãn cơ, liều cao magiê có thể dẫn đến giảm dẫn truyền nhĩthất, block tim và ngưng tim [59] [60] Do vậy, cần được xem xét khi sử dụngmagiê trong phác đồ gây mê toàn thân đa phương thức

GABA: axit γ-aminobutyric;Glu:

glutamate; DRG: hạchrễlưng;

PAF: sợi hướng tâmngoạivi;

mPRF: sự hình thànhlướicầu não giữa

“+”: kích thích“-”: ức chế

Hình 1.8 Cơ chế kiểm soát đau c

* Nguồn: theo Brown E.N và cộng sự (2018) [43]

1.2.4.3 Dexmedetomidin vàclonidine

5HT: serotonin; DA: dopamine; DRG: hạchrễ lưng; Ach: acetylcholine; Gal: galanin; POA: vùng trước của dưới đồi; GABA: axit γ-aminobutyric; Glu: glutamate; PAF: sợi hướng tâm ngoại vi; ILN: nhân trong đồi thị; PPT: vũng não cuống cầu; RVM: tủy bụng: TMN: nhân

periaqueductal gray; Basal forebrain: nền não giữa.

“+”: kích thích; “-“: ức chế

Hình 1.9 Cơ chế kiểm soát đau của Dexmedetomidin và clonidine

* Nguồn: theo Brown E.N và cộng sự (2018) [43]

Dexmedetomidingiốngnhưclonidinlàmộtchấtchủ vận thụthểalpha-2

chọnlọc,có tácdụnghủygiaocảmthôngquaviệc giảm giải phóngnoradrenalin

Tăng sinh các chất trung gian viêm

tại đoạn cuối củathầnkinh giaocảmcủa vùng nãotrước,nhân trong củađồithị,vùngtrướccủa vùngdướiđồivà vỏnão[61].Dođó,giảm đángkểmứcđộkíchthíchđếnvùng trướccủavùng dưới đồi,đồithị, nãotrướcvà vỏnão[43]

1.2.4.4 Thuốc chống viêm không steroid(NSAID)

Hình 1.10 Cơ chế kiểm soát đau của NSAIS và lidocain

*Nguồn: theo Brown E.N và cộng sự (2018)[43]

COX: cyclooxygenase; DRG: hạch rễ lưng; NSAID: thuốc chống viêm

khôngsteroid;PAF: sợi hướng tâm ngoại vi; PGG2: prostaglandin G2; PGH2: prostaglandin H2; PGE2; prostaglandin E2; PN: projectionneuron.

Phẫu thuật gây ra tổn thương mô, tế bào của cơ thể; giải phóng các chất trung gian hóa học vào tuần hoàn và đi khắp cơ thể Các chất trung gian hóa