DANH MỤC BẢNGBảng 2.1 Các biến số thu thập ...30Bảng 2.2 Phân độ suy tim mạn theo Ross ...35Bảng 2.3 Phân độ hở van ĐMC ...43Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật ...
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
CHUYÊN NGÀNH: NHI – TIM MẠCHMÃ SỐ: CK 62 72 16 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VŨ MINH PHÚC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bấtkỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Trịnh Phƣợng Kiều
Trang 5CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
CHƯƠNG 1: Đại cương về nhóm bệnh hoán vị đại động mạch 3
1.1 Siêu âm tim đánh giá kích thước và chức năng thất trái 9
1.2 Một số nghiên cứu về chức năng thất trái sau phẫu thuật CGĐM 28
1.3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
CHƯƠNG 2: Thiết kế nghiên cứu 31
2.1 Đối tượng nghiên cứu 31
2.2 Tiêu chí chọn mẫu 31
2.3 Biến số 31
2.4 Trình tự tiến hành 44
2.5 Mô hình nghiên cứu 45
2.6 Xử lý và phân tích số liệu 452.7.
Trang 6Hạn chế của đề tài 462.9.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47CHƯƠNG 3:
Xác định đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của bệnh nhân HVĐĐM trước3.1.
phẫu thuật 47 Xác định tỷ lệ các bất thường hình thái và chức năng thất trái sau phẫu thuật3.2.
CGĐM tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng 51 Mô tả đặc điểm của bệnh nhân có chức năng thất trái giảm trung bình – nặng3.3.
sau phẫu thuật CGĐM tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng 58 BÀN LUẬN 62CHƯƠNG 4:
Xác định đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của bệnh nhân HVĐĐM trước4.1.
phẫu thuật 62 Xác định tỷ lệ các bất thường hình thái và chức năng thất trái sau phẫu thuật4.2.
CGĐM tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng 71 Mô tả đặc điểm của bệnh nhân có chức năng thất trái giảm trung bình – nặng4.3.
sau phẫu thuật CGĐM tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng 77KẾT LUẬN 82KIẾN NGHỊ 84TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ
Diastolic Dimension
Đường kính trong của thất tráicuối tâm trương
Chỉ số hoạt động cơ tim
Áp lực động mạch phổi trungbình
Áp lực động mạch phổi tâm thu
Trang 9VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Siêu âm tim đánh dấu mô
Trang 10DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Các biến số thu thập 30
Bảng 2.2 Phân độ suy tim mạn theo Ross 35
Bảng 2.3 Phân độ hở van ĐMC 43
Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật 46
Bảng 3.2 Đặc điểm can thiệp trên bệnh nhân trước phẫu thuật 47
Bảng 3.3 Đặc điểm hình thái thất trái và giải phẫu ĐMV trên siêu âm tim trướcphẫu thuật 47
Bảng 3.4 Đặc điểm kích thước thất trái trên siêu âm tim trước phẫu thuật 48
Bảng 3.5 Phân bố các kiểu mạch vành trong nghiên cứu 49
Bảng 3.6 Đặc điểm chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim ở bệnh nhântrước phẫu thuật 49
Bảng 3.7 Đặc điểm chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim ở bệnhnhân trước phẫu thuật 50
Bảng 3.8 Đặc điểm hình thái thất trái trên siêu âm tim sau phẫu thuật 51
Bảng 3.9 Đặc điểm chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim ở bệnh nhânsau phẫu thuật 53
Bảng 3.10 Đặc điểm biến dạng cơ tim theo chiều dọc trong lần siêu âm cuối 54
Bảng 3.11 Đặc điểm chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim ở bệnhnhân sau phẫu thuật 55
Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân giảm chức năng thất trái sau phẫuthuật CGĐM qua các thời điểm 57
Bảng 3.13 Đặc điểm hình thái thất trái ở bệnh nhân giảm chức năng thất trái sauphẫu thuật CGĐM qua các thời điểm 58
Bảng 3.14 Đặc điểm chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân giảm chức năngthất trái sau phẫu thuật CGĐM qua các thời điểm 59
Bảng 3.15 Đặc điểm chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân giảm chứcnăng thất trái sau phẫu thuật CGĐM qua các thời điểm 60
Trang 11DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo khuyến
cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 27
Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 44
DANH MỤC HÌNHHình 1.1 Tim bình thường (hình bên trái), HVĐĐM (hình bên phải) 3
Hình 1.2 Các kiểu ĐMV thường gặp nhất trong HVĐĐM theo Leiden cải tiến 4
Hình 1.3 Mặt cắt dưới sườn (bên trái) và mặt cắt cạnh ức trục ngắn (bên phải)trên siêu âm tim qua thành ngực bệnh nhân HVĐĐM/VLTNV 5
Hình 1.4 Mặt cắt dưới sườn trục dài trên siêu âm tim qua thành ngựcHVĐĐM/TLT 5
Hình 1.5 Mặt cắt cạnh ức trục ngắn trên siêu âm tim qua thành ngực cho thấyxuất phát của ĐMV phải và trái 6
Hình 1.6 Hình minh hoạ các bước tiến hành phẫu thuật CGĐM 8
Hình 1.7 Siêu âm đo đường kính trên siêu âm 2D 10
Hình 1.8 Mặt phẳng và công thức đo thể tích thất trái bằng phương phápSimpson cải tiến 11
Hình 1.9 Phương pháp Simpson cải tiến trong đo thể tích thất trái trên siêu âm 12
Hình 1.10 Hình minh hoạ cách đo khối lượng thất trái trên M mode 13
Hình 1.11 Cách đo IVRT, IVCT, ET trong tính MPI 17
Hình 1.12 Cách đo sóng S tâm thu van 2 lá trên Doppler mô 18
Trang 12Hình 1.13 Hình ảnh siêu âm tim các mặt cắt 4 buồng từ mỏm, 2 buồng từ mỏmvà trục dài từ mỏm liên quan đến hình ảnh “mắt bò” về các phânđoạn thất trái (ở giữa) và các hình dưới cùng mô tả sơ đồ từng vùng
thất trái trong mỗi mặt cắt 20
Hình 1.14 Hình minh họa vận tốc và TDI van 2 lá bình thường và rối loạn chứcnăng tâm trương thất trái .22
Hình 1.15 (A) Hình ảnh Doppler xung của dòng máu vào hai lá đánh giá vậntốc đỉnh trong thời kỳ đầu thì tâm trương và tâm nhĩ co, (B) Thờigian giãn đồng thể tích (IVRT), (C) Thời gian giảm tốc (DT), và (D)Khoảng thời gian của dòng chảy tĩnh mạch phổi và dòng vào van hailá trong quá trình co bóp tâm nhĩ 23
Hình 1.16 Sóng e‟ vách và e‟ bên 25
Hình 1.17 Vị trí con trỏ đánh giá Doppler mô trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm vàhình ảnh Doppler mô sóng e‟ ở thành bên van 2 lá 25
Hình 1.18 Mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm cuối thì tâm thu: A- chiều dàinhĩ trái lớn nhất ở mặt cắt 4 buồng; B- thể tích nhĩ trái ở mặt cắt 4buồng; C- thể tích nhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng 26
Hình 1.19 Hình minh hoạ cách đo vận tốc tối đa dòng hở van ba lá 26
Trang 13Hình 3.1 Thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương đối với từng nhóm
theo thời gian .52
Hình 3.2 Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu đối vớitừng nhóm theo thời gian .52
Hình 3.3 Thay đổi khối lượng cơ thất trái đối với từng nhóm theo thời gian 53
Hình 3.4 Thay đổi EF và FS sau phẫu thuật đối với từng nhóm theo thời gian 54
Hình 3.5 Thay đổi MPI và sóng S tâm thu đối với từng nhóm theo thời gian 54
Hình 3.6 Thay đổi sóng E đối với từng nhóm theo thời gian .56
Hình 3.7 Thay đổi tỷ lệ E/A đối với từng nhóm theo thời gian 56
Hình 3.8 Thay đổi tỷ lệ E/e‟ đối với từng nhóm theo thời gian 56
Hình 3.9 Hình ảnh “mắt bò” đánh giá GLS từng vùng của thất trái trên bệnhnhân giảm chức năng tâm thu thất trái cho thấy suy giảm chức năngtâm thu toàn bộ cơ tim 59
Hình 3.10 Hình ảnh ĐMV phải (RCA) và ĐMV xuống trái trước (LAD) lầnlượt trên chụp mạch máu, chụp cắt lớp vi tính và dựng hình 3D .60
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Hoán vị đại động mạch (HVĐĐM) là tật tim bẩm sinh (TBS) tím thường
Theo ước tính, khoảng 1.153 trẻ sơ sinh được sinh ra với HVĐĐM hàng năm ở Hoa
từ năm 2011 - 2021, tỷ lệ bệnh nhi HVĐĐM được phẫu thuật tim chiếm tỷ lệ 6,2%trong tổng số bệnh TBS được phẫu thuật.
Phẫu thuật chuyển gốc động mạch (CGĐM) được Jatene báo cáo lần đầu tiên
chia đôi của động mạch phổi ra phía trước động mạch chủ mới, không dùng ốngghép để nối chỗ chia đôi động mạch phổi với gốc động mạch phổi mới, điều này đãtrở thành cột mốc phát triển quan trọng cho phẫu thuật CGĐM và đã trở thànhphương pháp phẫu thuật được lựa chọn cho bệnh nhân có tật HVĐĐM và có tật
Kết quả sau phẫu thuật CGĐM thường tốt, với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cần phẫu thuật
điều trị bệnh nhân có tật HVĐĐM.
Các nghiên cứu đánh giá kết quả ngắn hạn (dưới 1 năm), trung hạn (1-20
Đảm bảo chứcnăng thất trái sau phẫu thuật là một thách thức lớn trong phẫu thuật CGĐM Hầu hếtcác nghiên cứu trên thế giới cho thấy chức năng thất trái giảm và trở về bình thườngvào khoảng 24 giờ sau phẫu thuật và bình thường đến 96,4% qua theo dõi lâu dài
quả sau phẫu thuật chức năng thất của bệnh nhân HVĐĐM phụ thuộc vào cấu trúcgiải phẫu, thời điểm phẫu thuật, tay nghề của phẫu thuật viên khi chuyển nút mạchvành Tại Việt Nam, phẫu thuật CGĐM được thực hiện khoảng 10 năm nay, nhưngchưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng thất trái sau phẫu thuật CGĐM Việcđánh giá này ngoài giúp tiên lượng và theo dõi lâu dài chức năng tim cũng như chất
Trang 15lượng cuộc sống của bệnh nhân, còn giúp cho các bác sĩ nội khoa và phẫu thuật viêntim mạch nhi rút kinh nghiệm và hoàn thiện hơn nữa kỹ thuật chẩn đoán và điều trị
bệnh trong tương lai Vì lý do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá hình
thái và chức năng thất trái trên bệnh nhi hoán vị đại động mạch sau phẫu thuậtchuyển gốc động mạch”.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân HVĐĐM sau phẫu thuậtCGĐM như thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
HVĐĐM trước phẫu thuật.
CGĐM tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
nặng sau phẫu thuật CGĐM tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
Trang 16TỔNG QUAN TÀI LIỆUCHƯƠNG 1:
Đại cương về nhóm bệnh hoán vị đại động mạch1.1.
HVĐĐM là dị tật TBS tím phổ biến thứ hai và thường gặp nhất trong tuần
khuyết riêng biệt và hiếm khi liên quan đến dị tật ngoài tim HVĐĐM có mối liênquan được ghi nhận với bệnh đái tháo đường ở mẹ, và thường gặp ở nam và nữ theotỷ lệ 3:1 Cơ chế sinh bệnh đa yếu tố, và có sự kết hợp của các yếu tố di truyền vàmôi trường (người mẹ tiếp xúc với thuốc diệt chuột và thuốc diệt cỏ, người mẹ sử
1.1.1 Giải phẫu học trong HVĐĐM
Bình thường, ĐMC bắt nguồn từ thất trái và nằm ở phía sau và bên phải củaĐMP Trong HVĐĐM, ĐMC xuất phát từ thất phải, nằm ở phía trước và bên phảicủa ĐMP Tuần hoàn phổi và hệ thống hoạt động độc lập và song song với nhau màkhông có sự trộn lẫn của máu được oxy hóa và khử oxy Đây là dạng TBS tím phụthuộc ống động mạch hoặc cần có luồng thông giữa 2 hệ thống tuần hoàn như thôngliên thất (TLT), thông liên nhĩ (TLN) TLT hiện diện ở 40 - 45% HVĐĐM, một số
Hình 1.1 Tim bình thường (hình bên trái), HVĐĐM (hình bên phải) “Nguồn: Park
MK, 2021”12.
Trang 17Trong HVĐĐM, giải phẫu động mạch vành (ĐMV) rất thay đổi và quantrọng trong đánh giá siêu âm tim trước phẫu thuật ĐMV trong cơ và các ĐMV xuấtphát từ 1 xoang là thách thức đối với phẫu thuật CGĐM, có liên quan đến kết cục
xuất phát ĐMV rằng giả định một người đứng quan sát ở xoang không vành củaĐMC nhìn về phía ĐMP, xoang vành bên tay phải là xoang 1, xoang vành bên taytrái là xoang 2 Với phân loại này, dạng ĐMV phổ biến nhất là 1LCx-2R (ĐMV trái
Hình 1.2 Các kiểu ĐMV thường gặp nhất trong HVĐĐM theo Leiden cải tiến
“Nguồn: Gittenberger-de Groot AC, 2018”18
1.1.2 Chẩn đoán hoán vị đại động mạch trước phẫu thuật
Trẻ sơ sinh thường tím tái khi mới sinh hoặc trong vòng vài giờ sau khi sinhlà biểu hiện thường gặp nhất trong HVĐĐM với VLTNV hay TLT nhỏ Đối vớiHVĐĐM có TLT lớn hay TLN lớn, suy tim sung huyết thường xuất hiện sau 1 - 3tuần sau sanh Âm thổi tâm thu nhỏ mức độ 2 - 3/6 có thể nghe thấy ở bờ trái xươngức do còn ống động mạch.
Trang 18Siêu âm tim là phương tiện chẩn đoán xác định, cung cấp đầy đủ thông tin vềhình thái học, chức năng tim và các bất thường khác đi kèm, đặc biệt là giải phẫuĐMV19,20
Hình 1.3 Mặt cắt dưới sườn (bên trái) và mặt cắt cạnh ức trục ngắn (bên phải) trên
Hình 1.4 Mặt cắt dưới sườn trục dài trên siêu âm tim qua thành ngực HVĐĐM/TLT
“Nguồn: Luc M.,2013”19.
Trang 19Hình 1.5 Mặt cắt cạnh ức trục ngắn trên siêu âm tim qua thành ngực cho thấy xuất
1.1.3 Can thiệp trước phẫu thuật
Điều trị ban đầu để ổn định bệnh nhân bao gồm: thở ôxy khi cần, điều chỉnhđiện giải, toan kiềm, cải thiện bão hòa ôxy máu bằng truyền Prostaglandin E1
Rashkind (BAS) thường được chỉ định ở những bệnh nhân có toan máu hay thiếuôxy nặng (PaO2 < 30 mmHg), hoặc khi bệnh nhân tím nặng và trộn máu trong timkhông đủ (lỗ bầu dục < 4 mm, chênh áp tối đa qua lỗ bầu dục > 5 mmHg) BAS làmột thủ thuật hiệu quả và an toàn, giảm nguy cơ tử vong, chi phí và thời gian nằm
phẫu thuật tạm thời thắt ĐMP để huấn luyện thất trái Phẫu thuật CGĐM giai đoạn
1.1.4 Phẫu thuật chuyển gốc động mạch
a) Chỉ định, thời điểm và kết quả phẫu thuật
Phẫu thuật CGĐM được chỉ định cho các trường hợp HVĐĐM không kèmtheo các thương tổn hẹp/bất thường van ĐMP, hẹp đường ra/thiểu sản thấttrái12,24,25,26 Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật CGĐM khi thất trái có các
, đường kínhthành sau thất trái tâm trương < 4 mm.
Trang 20Thời điểm phẫu thuật theo khuyến cáo Hiệp hội các nhà phẫu thuật TBS năm
thuật CGĐM và hồi sức sau phẫu thuật, HVĐĐM/VLTNV có thể tiến hành CGĐM
rằng sau ngày tuổi thứ 3, cứ mỗi ngày phẫu thuật trễ, tỷ lệ mắc bệnh nặng tăng 47%
tùy thuộc vào tình trạng suy tim, nhưng không quá 6 tháng sau khi sinh để tránh
Trong 25 năm qua, kết quả của CGĐM đã được cải thiện đáng kể Bệnh nhânđã phẫu thuật CGĐM có thời gian sống lâu nhất và tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất, và kết
Tỷ lệ tử vong đã giảm từ khoảng 20% vào đầunhững năm 1980 xuống còn 3% ở trẻ sinh đủ tháng bị HVĐĐM được phẫu thuật
có tỷ lệ tử vong cao hơn những bệnh nhân ĐMV bình thường (20,5% so với 6,3%,
phổ biến nhất Đối với HVĐĐM/VLTNV, lý do chính gây tử vong sớm là do suygiảm chức năng thất trái do việc cắm lại các ĐMV vào ĐMC mới Các trường hợpđột tử do nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 1 - 2% và thường xuất hiện trong vòng 6
Trang 21Hình 1.6 Hình minh hoạ các bước tiến hành phẫu thuật CGĐM“Nguồn: Park
(A) ĐMC được cắt ngang ngay phía trên xoang vành và ĐMP cũng được cắt ngangtại cùng mặt phẳng ĐMC lên được nhấc lên và 2 ĐMV đưa ra khỏi ĐMC tại núttam giác.
(B) Nút tam giác cùng kích thước được làm ở vị trí thích hợp tại ĐMP.
(C) 2 ĐMV được ghép vào ĐMP ĐMC lên được đưa ra phía sau ĐMP và nối vớiđoạn gần ĐMP tạo ĐMC mới.
(D) Nút tam giác ở đoạn gần ĐMC được khâu lại, và đoạn gần ĐMC nối với đoạnxa chỗ chia nhánh của ĐMP ĐMP mới nằm phía trước ĐMC mới.
b) Theo dõi sau phẫu thuật
Quy trình theo dõi tim mạch trong năm đầu tiên sau phẫu thuật là 1,3,6,12tháng; sau đó mỗi năm và mỗi hai năm lúc trưởng thành Mỗi lần thăm khám bao
giờ ở trẻ nhỏ và kiểm tra gắng sức ở trẻ lớn nhằm tầm soát thiếu máu cơ tim nên
Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật HVĐĐM: bất thường giảiphẫu ĐMV, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp ĐMC, phẫu thuật kèm mởrộng đường ra thất trái, bất thường quai ĐMC, tuổi phẫu thuật, cân nặng < 2,5 kg,
Các biến chứng sau phẫu thuật thường gặp:
Trang 22Hở van ĐMC mới tiến triển 2 - 4 năm sau phẫu thuật, do kích thước và sự
35%, hở trung bình và nặng dưới 5% trong đó khoảng 15% trường hợp có chỉ định
Tắc nghẽn đường ra thất phải chiếm tỉ lệ 7 - 40% Vị trí hẹp thường ở thân
động tác Lecompte đặt thân và nhánh phổi nằm hoàn toàn trước ĐMC, gây cản trở
ĐMC lâu và tuổi phẫu thuật sớm là những yếu tố nguy cơ gây rối loạn nhịp trong
thuật bóc tách và chuyển gốc ĐMV vẫn là một thử thách chính trong phẫu thuậtCGĐM, liên quan đến các biến chứng sớm như thiếu máu cơ tim sau phẫu thuậthoặc các biến chứng muộn như xoắn và hẹp lỗ ĐMV Triệu chứng thiếu máu cục bộtrên lâm sàng thường mơ hồ nên tái khám định kỳ với điện tâm đồ, siêu âm tim, testgắng sức (ở trẻ lớn), hỉnh ảnh cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT),hoặc chụp mạch vành Hầu hết có thể được điều trị thành công bằng phương phápnong ĐMV, nhưng một số trường hợp cần phải bắc cầu mạch vành Trong 1 nghiêncứu cho thấy chức năng tâm thu thất trái bình thường ở cả hai nhóm có tắc nghẽnĐMV sau phẫu thuật (nhóm I) và nhóm có ĐMV bình thường (nhóm II) (61,2% so
Siêu âm tim đánh giá kích thước và chức năng thất trái1.2.
Các phép đo kích thước và chức năng thất trái là cần thiết trong việc đánh giá
Trang 23siêu âm tim Hoa Kỳ (American Society of Echocardiography - ASE) đã công bố vềđánh giá thất ở người lớn đã được sử dụng rộng rãi ở trẻ em, nhưng dữ liệu về độchính xác của các phép đo này trong nhi khoa còn rất ít Ngoài ra, ở trẻ em còn cầnphải hiệu chỉnh theo diện tích da của cơ thể Ngoài ra việc đánh giá kích thước vàchức năng của thất trái ở trẻ em cần kết hợp các công cụ hình ảnh khác nhau (siêu
khối lượng, thể tích thất trái, EF, FS của những bệnh nhân HVĐĐM với VLTNV
1.2.1 Kích thước thất trái
Để đánh giá kích thước thất trái, người ta sử dụng các thông số về đườngkính, thể tích và khổi lượng thất đo bằng phương pháp tuyến tính vào cuối thì tâmtrương và cuối tâm thu, từ đó đánh giá chức năng thất trái toàn bộ Kết quả đo đượchiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể.
Đường kính trong của thất trái
Đường kính trong của thất trái được đo cuối tâm trương (Left VentricularEnd Diastolic Dimension – LVEDd) trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức, vuông góc vớitrục thất trái, tại vị trí đầu mút của van hai lá Phương pháp này chỉ có giá trị nếuhình dạng thất trái bình thường vì hướng chùm tia siêu âm không theo trục.
Hình 1.7 Siêu âm đo đường kính trên siêu âm 2D “Nguồn: Lopez L., 2010”1.
Trang 24 Thể tích thất trái
Thể tích tâm thất trái được đo trên siêu âm 2D Hiện nay, phương pháp phổbiến nhất và nhận được sự đồng thuận của các chuyên gia trong khuyến cáo này, làphương pháp tính tổng thể tích của các khối đĩa trên hai bình diện (phương phápSimpson cải tiến) Thể tích thất trái được tính theo công thức:
Hình 1.8 Mặt phẳng và công thức đo thể tích thất trái bằng phương pháp Simpson
kính lát cắt trục nhỏ ở mặt cắt 2 buồng từ mỏm, L-độ dài trục chính thất trái, N-số
Các phép đo thể tích thường căn cứ vào đường viền nội mạc giữa thành timvà buồng thất trái Vị trí khởi đầu và kết thúc của đường viền là hai điểm đối xứngtại mặt phẳng vòng van hai lá, nối với nhau bằng một đường thẳng Đường kính dọccủa tâm thất trái là khoảng cách xa nhất, từ điểm chính giữa của đường thẳng trên,tới đỉnh đường viền nội mạc thất trái tại mỏm tim Khi đường kính này được đo trêncả mặt cắt hai buồng và bốn buồng, khuyến cáo sử dụng kết quả lớn hơn Thể tíchthất trái cần phải đo trên cả mặt cắt hai buồng và bốn buồng từ mỏm tim, từ đó ghinhận thể tích thất trái tâm trương (End diastolic volume – EDV) và thể tích thất trái
Trang 25tâm thu (End systolic volume – ESV) Phải lấy được hình ảnh thất trái lớn nhất trênsiêu âm 2D, để kết quả thu được không bị thấp hơn giả tạo so với thực tế.
Ưu điểm: Hiệu chỉnh khi hình dạng thất biến dạng Ít giả định về hình dạng hơnphương pháp đường kính.
Hạn chế: Vùng mỏm thường bị rút ngắn, đường viền nội mạc không rõ và khôngthấy sự biến dạng hình thể thất không quan sát được trên mặt cắt 2 buồng và 4buồng từ mỏm.
Hình 1.9 Phương pháp Simpson cải tiến trong đo thể tích thất trái trên siêu âm
“Nguồn: Lopez L., 2010”1.
Trang 26 Khối lượng cơ thất trái (Left ventricular mass - LVM)
LVM là yếu tố nguy cơ quan trọng đồng thời cũng là yếu tố tiên lượng mạnh
tim M- Mode, 2D, được sử dụng ở trẻ em, mặc dù dữ liệu độ chính xác, đặc biệt ởtrẻ sơ sinh, rất ít Tất cả các thông số nên đo đạc vào cuối thì tâm trương (thời điểmngay trước khi van hai lá đóng hoặc thời điểm thu được đường kính hoặc thể tíchthất trái lớn nhất trong chu chuyển tim).
IVS: vách liên thất; LVID: đường kính trong; PWT: độ dày thành dưới bên
Cách đo đường kính trong thất trái được thực hiện trên mặt cắt cạnh ức,vuông góc với trục dọc thất trái ở mức đầu mút van hai lá Phương pháp M-mode cóthể thực hiện trên mặt cắt trục ngắn hoặc trục dọc cạnh ức Tất cả các thông số đềuđo ở thì cuối tâm trương.
Ưu điểm của phương pháp này là nhanh, được sử dụng rộng rãi; có nhiều dữliệu đã được công bố; chỉ ra giá trị tiên lượng; đo chính xác nếu hình thể thất tráibình thường (tăng huyết áp, hẹp chủ); dễ dàng sàng lọc với quần thể lớn; tạo thuậncho định hướng vuông góc với trục dọc của thất trái.
Hình 1.10 Hình minh hoạ cách đo khối lượng thất trái trên M mode“Nguồn:
Lopez L., 2010”1
.
Trang 27Dựa trên giả định rằng thất trái là hình elip dài có tỷ lệ trục dọc/trục ngắn là2:1 và phì đại đồng tâm Hướng chùm tia siêu âm có thể lệch trục Bởi các phép đochiều dài được luỹ thừa ba nên thậm chí một sai số nhỏ khi đo đường kính hoặc độdày cũng ảnh hưởng đến độ chính xác dẫn đến ước tính quá mức khối lượng cơ thấttrái hoặc không chính xác khi có phì đại lệch tâm, giãn thất trái và các bệnh lý làmthay đổi khu trú độ dày thành tim Dựa trên hình thái giả định chung như trong M-mode.
Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left ventricular mass index - LVMI) đượctính bằng khối lượng cơ thất trái tính bằng gam chia cho chiều cao tính bằng mét đãtrở nên phổ biến Phương pháp chuẩn hóa này cũng đã được áp dụng rộng rãi cho
Khối lượng cơ thất trái và các thành phần của nó có mối tương quan chặt với tuổi,
1.2.2 Chức năng tâm thu thất trái
Chức năng tâm thu của thất trái có thể được đánh giá dựa vào chức năng tâmthu thất trái toàn bộ hoặc chức năng cơ tim (hiệu suất của các sợi cơ tim) Chứcnăng tâm thu thất trái toàn bộ phụ thuộc vào sức co bóp cơ tim cũng như tiền tải,hậu tải và nhịp tim, trong khi chức năng cơ tim thể hiện sự co của cơ tim độc lậpvới điều kiện tải và nhịp tim Chức năng tâm thu thất trái toàn bộ thường được tínhbằng hiệu số giữa giá trị cuối tâm trương và cuối tâm thu đo trên siêu âm một bìnhdiện, 2D hoặc 3D, sau đó chia cho giá trị cuối tâm trương thất trái Thì cuối tâmtrương được xác định là thời điểm đầu tiên sau khi van hai lá đóng, hoặc thời điểmtrong chu chuyển tim mà kích thước và thể tích thất trái lớn nhất Thì cuối tâm thuđược xác định là thời điểm đầu tiên sau khi van ĐMC đóng, hoặc thời điểm trongchu chuyển tim mà kích thước và thể tích thất trái nhỏ nhất Với người có nhịp timđều, đánh giá thời gian đóng, mở van bằng siêu âm M mode, siêu âm Doppler xunghoặc liên tục giúp xác định chính xác các khoảng thời gian hoạt động của tâm thất.
Trang 28Nhiều phương pháp siêu âm tim đã được sử dụng để đánh giá cả hai đặc tínhcủa chức năng tâm thu thất trái, và chúng có thể được chia thành các tham số hìnhhọc và đo lường Các thông số hình học yêu cầu đo kích thước hoặc thể tích thất tráivà bị ảnh hưởng bởi hình dạng thất trái Các thông số hình học được sử dụng phổbiến nhất của chức năng tâm thu thất trái toàn bộ là phân suất co rút (FS), sự thayđổi diện tích phân đoạn và phân số tống máu (EF) Các phương pháp này bị ảnhhưởng bởi các điều kiện chất tải, nhưng diện tích phân đoạn thay đổi và EF ít nhạycảm hơn với hình dạng buồng bất thường và sự bất thường của hệ thống.
Rối loạn chức năng thất trái sau phẫu thuật CGĐM đã được cho là có liênquan đến tổn thương do thiếu máu cục bộ do suy mạch vành hoặc thiếu máu cục bộ
Trong nhóm người sauphẫu thuật CGĐM 20 năm, không có bệnh nhân nào có triệu chứng suy tim và chứcnăng thất trái vẫn được bảo tồn tốt với kích thước và độ dày thành thất trái bình
Phân suất tống máu (EF)
Phân suất tống máu thất trái (LVEF) là phép đo chức năng tâm thu trên siêuâm tim được xác nhận và thường được sử dụng nhất Công thức tính phân suất tốngmáu (EF) như sau:
Thể tích cuối tâm trương
EF được phân loại là bình thường khi EF > 55%, giảm nhẹ (EF 41 – 55%), giảm
Các thể tích thất trái được đo bằng siêu âm 2D hay 3D Phương phápSimpson cải tiến được khuyến cáo áp dụng để đánh giá EF thất trái trên siêu âm
sau chạy tuần hoàn tim phổi nhân tạo, và có tương quan tốt với biến dạng cơ tim
Trang 29Mặc dù LVEF như một chỉ số của chức năng tâm thu thất trái có ứng dụngrộng rãi, nhưng nó cũng có những thiếu sót quan trọng Cách tính LVEF trên 2Ddựa trên phương pháp hai mặt phẳng Simpson có khả năng tái tạo hạn chế, vì cácmặt phẳng hình ảnh rất khó lấy chính xác Theo nguyên tắc thông thường, LVEF đotrên 2D thay đổi ít hơn 10% giữa các lần khám, không thể hiện sự thay đổi thực sựtrong chức năng tâm thu Đây chính là hạn chế của siêu âm 2D đánh giá LVEFtrong theo dõi bệnh nhân LVEF phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh tốt để đo chínhxác đường viền nội tâm mạc và dễ bị ngắn Tính toán LVEF trên 2D bằng phươngpháp Simpson dựa trên giả định rằng thất trái có hình elip Ngay cả trong các điềukiện hình ảnh tối ưu, LVEF có thể được ước tính không đủ hoặc thậm chí khôngchính xác về chức năng thất trái Điều này đặc biệt đúng trong tái cấu trúc đồng tâmnặng, bệnh cơ tim phì đại hoặc kích thước buồng tim nhỏ, có rối loạn chức năngtâm thu nặng với thể tích nhát bóp giảm mặc dù LVEF bình thường Ngoài ra,LVEF phụ thuộc vào các điều kiện tải hiện tại và có thể bị đánh giá quá cao hoặc bịđánh giá thấp do các điều kiện tải Trong khoảng 40 – 45%, LVEF không tươngquan với các triệu chứng, không giúp tiên lượng hoặc đưa ra hướng dẫn điều trị,mặc dù rối loạn chức năng tâm thu nặng đã biểu hiện rõ ràng với các phương pháp
Phân suất co rút (FS)
Công thức tính phân suất co rút (FS) như sau:
Kích thước cuối tâm trương
Phân độ FS: chức năng bình thường (FS 26 – 45%), rối loạn nhẹ (FS 20 – 25%), rối
FS được đo từ siêu âm kiểu M với hướng dẫn của 2D, hoặc tốt hơn là đo trựctiếp từ các thông số trên siêu âm 2D FS dưới 25% thường được coi là giảm, điều
Đánh giá chức năng thất trái toàn bộ theo phương pháp này sẽ không chính xác
Trang 30trong trường hợp có rối loạn vận động vùng do bệnh lý mạch vành hoặc rối loạn dẫntruyền Hui và cộng sự đánh giá chức năng thất trái sau phẫu thuật CGĐM dài hạn
Chỉ số hoạt động cơ tim (Myocardial performance index – MPI)
Giá trị MPI phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ, đặc biệt trong 3 năm đầu đời MPIlớn đáng kể khi sinh (0,4 ± 0,09) và giảm dần khi trẻ 3 tuổi và sau đó không thay
đo chỉ số hoạt động cơ tim MPI cho phép đánh giá đồng thời cả chức năng tâm thu
được báo cáo là một chỉ số đáng tin cậy để đánh giá hoạt động của thất trái ở trẻkhỏe mạnh, mặc dù độ tin cậy ở trẻ sơ sinh vẫn còn nhiều bàn cãi Tuy nhiên đốivới bệnh nhân MPI giảm, không phân biệt được bệnh nhân giảm chức năng tâm thuhay tâm trương thất trái MPI được tính theo công thức:
Trong đó IVRT (Isovolumetric relaxation time) là thời gian thư giãn đồng thể tích,IVCT (Isovolumetric contraction time) là thời gian co đồng thể tích, ET (ejection
Hình 1.11 Cách đo IVRT, IVCT, ET trong tính MPI“Nguồn: Tissot C., 2018”67.
Trang 31 Sóng S tâm thu trên doppler mô
Sóng tâm thu S van 2 lá được đo qua Doppler mô tại vòng van 2 lá, phản ánhchức năng co bóp thất trái Giá trị S được coi là thước đo định tính đáng tin cậy vềchức năng tâm thu thất trái toàn bộ Z score sóng S tâm thu < (-2) chứng tỏ có giảm
Hình 1.12 Cách đo sóng S tâm thu van 2 lá trên Doppler mô “Nguồn: Tissot C.,
Biến dạng cơ tim theo chiều dọc toàn bộ và từng vùng thất trái
Thất trái hoạt động bằng cách co và giãn một cấu trúc phức tạp gồm các sợicơ, được tổ chức thành từng lớp Các sợi dưới nội tâm mạc và dưới thượng tâm thấttrái được sắp xếp theo chiều dọc, tạo thành một vòng xoắn ốc xung quanh tâm thất(hướng dưới thượng tâm mạc theo chiều kim đồng hồ, hướng dưới nội tâm mạcngược chiều kim đồng hồ) Các sợi cơ tim giữa được định hướng theo chu vi Sự covà giãn của các nhóm sợi khác nhau này dẫn đến sự „biến dạng‟ phức tạp của cơ timthất trái trong thì tâm thu và tâm trương LVEF không tính đến các thành phần đamặt phẳng và đa hướng của biến dạng cơ tim, thay vào đó chỉ cung cấp chỉ số chungvề chức năng thất trái Kết quả là những thay đổi sớm và những biến đổi theo vùngtrong chức năng thất trái có thể không được phản ánh bởi LVEF, điều này, tronggiai đoạn đầu của quá trình bệnh, có thể vẫn bình thường Hình ảnh sức căng cơ trênsiêu âm tim có thể định lượng chức năng cơ tim khu vực và toàn bộ, đặc biệt là định
Trang 32lượng chức năng thất trái đa mặt phẳng, bao gồm co theo chiều dọc, hướng tâm vàchu vi Việc kết hợp hình ảnh biến dạng, đặc biệt là biến dạng dọc toàn bộ, ngàycàng được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng thông thường và gần đây đãđược khuyến nghị trong đánh giá chức năng thất trái Trong thời kỳ tâm thu, các sợicơ dọc tâm thất ngắn lại, được mô tả bằng các đường cong âm Biến dạng dọc từmặt cắt trục dài bốn buồng, hai buồng và đỉnh được sử dụng để đánh giá GLS từngvùng và toàn bộ GLS đã được xác nhận là chỉ số đánh giá chức năng thất trái toànbộ tương đương với LVEF trên chụp MRI tim Giá trị bình thường của GLS thất tráithay đổi tùy theo độ tuổi, giới tính và hệ thống nhà cung cấp siêu âm Do đó, cáckhuyến nghị hiện tại không đưa ra giới hạn cụ thể thấp hơn về mức bình thườngnhưng theo hướng dẫn, giá trị dự kiến của GLS thất trái ở một cá nhân khỏe mạnh
thất trái được biểu thị bằng giá trị âm vì nó thể hiện sự „rút ngắn‟ của cơ tim trongquá trình co bóp tâm thu thất trái Một phân tích tổng hợp gần đây với khoảng 2.500đối tượng cho thấy GLS thất trái trung bình là -19,7% (KTC 95%, -20,4% đến -18,9%) GLS không chỉ chứng minh mối tương quan tốt giữa GLS và LVEF, GLScòn phát hiện rối loạn chức năng tâm thu dưới lâm sàng ngay cả khi LVEF được
tạo tương đương hoặc tốt hơn so với các chỉ số siêu âm tim thông thường, GLS vẫnphụ thuộc vào chất lượng hình ảnh tốt và dễ bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi nhịp tim,nhịp thở và vị trí quan tâm trong cơ tim cũng như xác định chính xác thời điểm
.
Trang 33Hình 1.13 Hình ảnh siêu âm tim các mặt cắt 4 buồng từ mỏm, 2 buồng từ mỏm và
trục dài từ mỏm liên quan đến hình ảnh “mắt bò” về các phân đoạn thất trái (ở giữa)
và các hình dưới cùng mô tả sơ đồ từng vùng thất trái trong mỗi mặt cắt“Nguồn:Lang RM., 2015”55.
Trang 341.2.3 Chức năng tâm trương thất trái
Sóng E, sóng A qua van hai lá và tỷ lệ E/A
Phân tích Doppler xung về vận tốc dòng máu đi vào van 2 lá để đánh giáchức năng tâm trương của thất trái Vị trí tốt nhất con trỏ của Doppler xung trongthất trái ở các đầu mút của lá van vì vận tốc tâm trương sớm lớn nhất (sóng E) vàvận tốc co bóp tâm nhĩ lớn nhất (sóng A) giảm đáng kể khi con trỏ của Dopplerxung dịch chuyển về phía tâm nhĩ Vận tốc sóng E phụ thuộc chênh áp nhĩ - thất đầutâm trương tức là phụ thuộc giãn nở thất trái và áp lực của nhĩ trái (áp lực sóng v).Vận tốc sóng A phụ thuộc chênh áp nhĩ - thất cuối tâm thu của nhĩ, tức là phụ thuộcđộ cứng của tâm thất và co bóp của nhĩ E/A tăng ở người có bệnh tim gợi ý tăng áplực đổ đầy thất.
Thời gian giảm tốc từ vận tốc sóng E đỉnh đến khi nó trở về mức cơ bản ởgiữa thì tâm trương là một thông số khác của đánh giá chức năng tâm trương liênquan với sự giãn và đàn hồi của tâm thất cũng như áp lực tâm nhĩ Tuy nhiên, thờigian giảm tốc và các chỉ số tâm trương khác dựa trên sóng E và A bị giới hạn ở trẻem do sự hợp nhất của sóng E và A do nhịp tim nhanh và tình trạng tải Vận tốcsóng E ở van hai lá tăng lên trong thời kỳ sơ sinh, trong khi vận tốc sóng A được
nghị để đánh giá dòng máu vào van 2 lá bao gồm đo vận tốc sóng E và sóng A, thờilượng sóng A, thời gian giảm tốc, IVRT và tính toán tỷ lệ E/A Việc phân loại rốiloạn chức năng tâm trương mức độ nặng 1, 2 hoặc 3 được thực hiện bằng cách sửdụng tỷ lệ E/A của van hai lá, thời gian giảm tốc của sóng E, giá trị E/e′ trung bình
sóng A của nhĩ thu, nhưng với phì đại thất trái và các bệnh lý khác thường gặp khilão hóa, tỷ lệ E/A giảm xuống dưới 1, được gọi là thư giãn muộn Với rối loạn chứcnăng tâm trương tiến triển, các cơ chế bù trừ để duy trì thể tích nhát bóp tạo ra áplực tâm nhĩ trái cao hơn, đảo ngược mô hình thư giãn bị trì hoãn thành mô hình giảbình thường, với E/A >1 Ở giai đoạn cuối, tâm thất chỉ đổ đầy ở áp suất rất cao và
Trang 35trên phần dốc (và cứng) của đường cong thể tích-áp suất tâm trương, tạo ra chứcnăng đổ đầy hạn chế, với E > A và thời gian giảm tốc < 150 ms có tiên lượng cực
Rối loạn chức năng tâm trương nhẹ được đặc trưng bởi sự đảo ngược củasóng E/A Doppler đầu và cuối tâm trương qua van hai lá với tỷ lệ < 0,8 Các thôngsố siêu âm tim của rối loạn chức năng tâm trương thất trái nặng như sau: tỷ lệDoppler E/A van hai lá > 2, thời gian giảm tốc của sóng Doppler E van hai lá < 160ms, và dòng tâm trương chiếm ưu thế trong mẫu Doppler tĩnh mạch phổi (S/D < 1)
Hình 1.14 Hình minh họa vận tốc và TDI van 2 lá bình thường và rối loạn chức
.Khi chức năng tâm trương thất trái bình thường: sóng E > sóng ARối loạn chức năng tâm trương thất trái độ 1: sóng E < sóng A
Trang 36Rối loạn chức năng tâm trương thất trái độ 2: sóng E > sóng A (giả bình thườnghoá)
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái độ 3: sóng E >> sóng A và DT rút ngắn lại.
Hình 1.15 (A) Hình ảnh Doppler xung của dòng máu vào hai lá đánh giá vận tốc
đỉnh trong thời kỳ đầu thì tâm trương và tâm nhĩ co, (B) Thời gian giãn đồng thểtích (IVRT), (C) Thời gian giảm tốc (DT), và (D) Khoảng thời gian của dòng chảy
tĩnh mạch phổi và dòng vào van hai lá trong quá trình co bóp tâm nhĩ “Nguồn:Lopez L., 2010”1.
A: Vận tốc dòng chảy qua van hai lá cực đại trong quá trình tâm nhĩ co; A Dur:khoảng thời gian của dòng chảy hai lá trong tâm nhĩ co bóp; Ar Dur: khoảng thờigian của dòng chảy ngược dòng tĩnh mạch phổi trong quá trình co bóp tâm nhĩ; D:
Trang 37đỉnh phổi ngược dòng vận tốc dòng chảy tĩnh mạch trong thời gian tâm trương tâmthất; DT: thời gian giảm tốc; E: vận tốc dòng chảy hai lá cực đại trong thời gian đầutâm trương; IVRT: thời gian thư giãn đồng thể tích; MV: van hai lá; PV: tĩnh mạchphổi; S: vận tốc dòng chảy tĩnh mạch phổi ngược dòng đỉnh trong thời gian tâm thuthất.
Sóng e’ và tỉ suất E/e’
Hình ảnh Doppler mô (Tissue Doppler Image - TDI) là một kỹ thuật siêu âmsử dụng các tín hiệu siêu âm tần số thấp và biên độ cao phản chiếu từ cơ tim Hìnhảnh Doppler mô đo vận tốc cơ tim và thời gian vận tốc cơ tim đạt đỉnh với độ phângiải cao cho phép đánh giá chức năng cơ học thất trái và phải Hơn nữa, TDI rất hữuích để sàng lọc và phát hiện rối loạn chức năng cơ tim, và đánh giá hiệu quả của các
tim liên tiếp và sau đó được tính trung bình Tuy nhiên vận tốc Doppler mô thay đổitheo sự phát triển của tâm thất và theo nhịp tim Việc đánh giá rối loạn chức năngtâm trương ở trẻ em rất phức tạp do ảnh hưởng của tuổi, nhịp tim, tải lượng và hình
Tỷ lệ E/e‟ >14 cho thấy có sự gia tăng
2
Trang 38e′ ≥ 10 cm/s.
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái được chẩn đoán nếu đáp ứng 3 tiêu
Hình 1.16 Sóng e‟ vách và e‟ bên
Hình 1.17 Vị trí con trỏ đánh giá Doppler mô trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm và hình
Trang 39 Thể tích nhĩ trái
Các khuyến nghị tính thể tích nhĩ trái từ mặt cắt ở mỏm cuối thì tâm thu ngaytrước khi van 2 lá mở bằng cách sử dụng các kích thước trục lớn nhĩ trái và các mặtphẳng trong các khung nhìn trực giao (Hình 1.18) Phương pháp chiều dài diện tíchhai mặt phẳng cũng đã được sử dụng ở trẻ em và thể tích nhĩ trái theo diện tích dacơ thể tương quan với chức năng tâm trương và dòng hở van hai lá Thể tích nhĩ tráicó liên quan thuận nhưng yếu với áp lực đổ đầy thất trái, giãn nở tốt thì chỉ số thể
mềm tính Z-Score kích thước nhĩ trái theo diện tích da của bệnh viện Nhi Boston:https://zscore.chboston.org/.
Hình 1.18 Mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm cuối thì tâm thu: A- chiều dài nhĩ
trái lớn nhất ở mặt cắt 4 buồng; B- thể tích nhĩ trái ở mặt cắt 4 buồng; C- thể tíchnhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng (LA: nhĩ trái, LV: thất trái, RA: nhĩ phải; RV: thất phải)
“Nguồn: Lopez L., 2010”1
Vận tốc tối đa dòng hở van ba lá
Khi thất trái giãn nở tốt, vận tốc dòng hở van ba lá bình thường, khi giãn nởkém, tăng vận tốc dòng hở van ba lá Ngưỡng bình thường tương ứng vận tốc tối đa
Trang 40Hình 1.19 Hình minh hoạ cách đo vận tốc tối đa dòng hở van ba lá “Nguồn: Lopez
L., 2010”1.