intertrochanteric fracture

HUE UNIVERSITY OF MEDICAL AND PHARMACY

2 DỊCH TỄ

• Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi;• Hay xảy ra ở người già

• Phụ nữ gặp nhiều gấp 2 – 3 lần nam giới.

• Loãng xương là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có thể gây gãy LMCXĐ

• Người già ( trên 70 tuổi) chiếm đến 90%

Guyton J.L (2003), “Fractures of hip – Acetabulum and Pelvis”,

Campbells operative orthopaedics, 9th Edit., Mosby, pp.2181 – 2262.

3 SINH CƠ HỌC ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

Hip-Fractures-A-Practical-Guide-to-Management, Kenneth J.Koval and ]oseph D Zuckerman

3 SINH CƠ HỌC ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

•Lực nén có thể lên tới 2,5 lần trọng lượng cơ thể.

Hip-Fractures-A-Practical-Guide-to-Management, Kenneth J.Koval and ]oseph D Zuckerman

3 SINH CƠ HỌC ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

Biomechanical Study of Proximal Femur for Designing Stems for Total Hip Replacement by

William Solórzano, Carlos Ojeda

4 CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

•Ở người trẻ thường gặp chấn thương năng lượng cao.( TNGT, TNLĐ,…)

•Thường gặp ở nam giới dưới 40T

•Ở người già do chấn thương năng lượng thấp ( 90% sau 1 cú ngã đơn giản, té ngã khi đi, trong phòng tắm,…)

5 LÂM SÀNG

•Bệnh nhân đau và không tự đứng dậy được sau ngã

• Sưng nề bầm tím vùng MCL.•Di lệch ngắn chi bên gãy, bàn

chân đổ ngoài.

•Với gãy kín đáo bn không có các biến dạng đặc trưng trên, chỉ đau vùng hông đơn thuần, ( đau vùng ngoài và sau gợi ý tổn thương ngoài khớp, trong khi đau phía trước vùng bẹn là gợi ý CT nội khớp

6 CẬN LÂM SÀNG

• MRI giúp phát hiện các tổn thương kín đáo.

• Trên CT scan không phát hiện gãy, không loại trừ được có gãy kín đáo ở nhưng bn lớn tuổi với đau khớp háng trên lâm sàng

pt unable to mobilize - MRI was ordered - fluid consistent with occult fx

trochanter fxon CT – nofracture seenacross

STABLE: WILL RESIST MEDIAL COMPRESSIVE LOADS ONCE REDUCED

UNSTABLE: WILL COLLAPSE INTO VARUS OR SHAFT WILL DISPLACE MEDIALLY

Retrospective review of hip fracture patients treated 2004 to 2012• 231 study patients -154 operative & 77 nonoperative patients

• 2:1 matched pairing for factors associated with increased mortality • No significant differences among age, sex, fracture location, Charlson

Comorbidity Index, preinjury living location, dementia, & cardiac arrhythmia

• Nonoperatively treated hip fracture patients had an 84.4% 1-year mortality that was significantly higher than a matched operative cohort

• Bleak overall prognosis for nonoperatively treated geriatric hip fractures

8 ĐIỀU TRỊ

KHX Vững chắc.

THỜI GIAN PHẪU THUẬT

•AAOS Guidelines for Hip Fracture in Elderly

Patients In September 2014

•Hip fracture surgery within 48 hours of

hospital admission (moderately strong recommendation)

CHUẨN BỊ

TRƯỚC PHẪU THUẬT

Điều trị giảm đauKiểm soát bệnh kèm

Bất động ổ gãyĐiều trị chống đông

MỤC ĐÍCH CỦA PHẪU THUẬT

••Obtain neck-shaft axial alignment and correct translation

•Anatomic reduction of intermediate fragments is unnecessary

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHX

• Plate and screw construct• Nail construct

• External fixation• Arthroplasty.

NẸP DHS

• Nẹp DHS

Nẹp vít nén động (DHS) đước

cấp bằng sáng chế đầu tiên năm 1951 bởi  Ernst Pohl.

Là tiêu chuẩn vàng cho ổ gãy vùng hông những năm 1980-2000

80 SHS and 87 CMN

• AO/OTA 31-A2 (unstable)

• No significant differences noted between intramedullary and extramedullary fixation

• Intramedullary treatment had less femoral neck shortening • While the use of the intramedullary devices led to better radiographic outcomes, this did not translate to improved functional outcomes

•A postoperative fracture of the lateral femoral wall

is the main predictor for a reoperation following an intertrochanteric fracture

•Patients with fracture of the lateral femoral wall

should not be treated with a sliding/compression hip-screw

GÓC CỔ THÂN ĐƯỢC PHỤC HỒI

Tư thế Valgus nhẹ

LEFTRIGHT

Biến chứng

CUT-OUT: Hiện tượng phá vỡ cấu trúc cổ xương đùi của vít cổ

nguyên nhân có thể doLoãng xương

Kĩ thuật KHX

• Vị trí vít nén : TAD

3 NẸP ÔM MẤU CHUYỂN (TPS)+ DHS

• Nghiên cứu đa quốc gia đánh giá 3230 Trường hợp gãy LMC không vững

• Trong đó 2474 SHS, 158 SHS + Trochanteric stabilization Plate và 598 CMNs

• Kết quả cho thấy TPS cung cấp sự nâng đỡ thành bên cho SHS, làm giảm nguy cơ di chuyển vít cổ và thất bại sau mổ.

• Với gãy LMC không vững các tác giả khuyến cáo có thể sử dụng SHS + TPS hoặc CMNs.

NẸP KHÓA ĐẦU

TRÊN XƯƠNG ĐÙI

• Nẹp khóa

• Chỉ định cho các trường hợp gãy ko vững trẻ tuổi xương tốt.

2 ĐINH NỘI TỦY

•Cephalomedullary

nails were first

introduced in the 1960s

Thường chỉ định cho gãy không vững

•Surveys distributed to active AAOS members •37% response rate (3784)

•Despite the fact that sliding hip screw & cephalomedullary nail fixation are

associated with equivalent outcomes for most intertrochanteric fractures, nail is the preferred construct

•Surgeons believe nails are easier, associated with improved outcomes, or

biomechanically superior to a sliding hip screw

ƯU ĐIỂM

+ PHÂN BỐ LỰC TỐT HƠN

+ TẠO KHỐI CỔ CHỎM VỮNG CHẮC, LÀM VỮNG CẢ THÀNH TRONG VÀ NGOÀI Ổ GÃY

+ CÁNH TAY ĐÒN NGẮN HƠN LỰC TÁC ĐỘNG NHỎ HƠN

Gãy LMC kèm gãy DMC xương đùi

MỘT SỐ LƯU Ý KĨ THUẬTClosed reduction

maneuverfor IT fractures-often successful

Traction, Internal Rotation, Adduction

GÓC CỔ THÂN ĐƯỢC PHỤC HỒI

Tư thế Valgus nhẹ

Nghiêng hông để dễ tiếp cận điểm vào

• Điểm vào

Luôn kiểm tra trong quá trình đóng đinh

Kết hợp Mấu Chuyển Bé???

• Nghiên cứu 111 bệnh nhân gãy không vững A3

A2-• Kết luận : Tác giả khuyến cáo nên kết hợp lại MCB với các trường hợp gãy không vững có di lệch MCB mức độ lớn khi điều trị bằng đinh nội tủy, mốc được ra trong nghiên cứu là >1cm

Nghiên cứu 143 bệnh nhân trong đó 63 bệnh nhân có gãy mảnh rời ở thành trong và số mảnh gãy

thành sau trung bình là 1.93 ± 0.34.

Kết luận: Khi có từ 2 mảnh vỡ trở lên ở thành sau và diện tích chiếm lớn hơn 50% có làm gia tăng tỷ lệ gãy xương sau mổ và mảnh vỡ rời thành trong

làm giảm góc cổ thân sau phẫu thuật.

PFNA WITHOUT A FRACTURE TABLE

• Trong TH không có bàn chỉnh hoặc bn ko thể dùng bàn chỉnh hình ( BN cắt cụt) có thể tiến hành đóng đinh nội tủy bn ở tư thế nằm nghiêng

• Tiến hành nắn kín với Carm, cùng sự hỗ trợ của 1 PTV kéo dọc trục.

Reduced fracture Use of Kirschner wire as a guide Frog leg view of the wire and reduction.

Anteroposterior position of the helical blade

Position of the helical blade in frog leg view

Biến chứng cut-out trong KHX bằng đinh nội tủy

• Conclusions: The inferior lag screw position produced the highest axial and

torsional stiffness Anterior and posterior lag screw positions produced the

lowest stiffnesses and load-to-failure Inferior placement of the lag screw on the anteroposterior radiograph and central placement on the lateral

radiographs is recommended.

Disadvantages of the Lag Screw:

•Làm xoay cổ khi bắt vào

•Chống xoay quanh cổ kém

•làm mất xương ở những bn xương chắc đòi hỏi khoan dẫn đường trước•Không vững ở các bn loãng xương.

TĂNG CƯỜNG CEMENT

• Tăng cố định vít cổ

• Nhắm tới giảm cut-out• Tạo khối vững chắc

quanh đầu vít

DUAL INTEGRATED

CEPHALOCERVICAL LAG SCREW

• An intramedullary device using two integrated

cephalocervical screws• Allows linear controlled

intraoperative compression with improved rotational stability of the head–neck fragment

• Retrospective review of 413 patients130 were treated with a single screw device283 with an integrated dual screw device

4 KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI

• Chỉ định cho các trường hợp không thể phẫu thuật, bn bệnh kèm nặng, nguy cơ tai biến trong PT cao…

Nghiên cứu từ năm 2000-2010 trên 150 bệnh nhân lớn tuổi gãy LMC.

Kết quả:

Nắn chỉnh xương gãy đạt

Tốt 77,9 % Chấp nhận: 17,5% Xấu: 4,6%

Sau 1 năm liền xương đạt

Tốt 80,4 % Trung bình: 12.8% Xấu: 6,8%

5 THAY KHỚP HÁNG

•Thể trạng kém loãng xương, tiên

lượng khó liền xương sau KHX

•Gãy xương bệnh lý.•Khớp giả sau KHX.

•Gãy không vững ống tủy hẹp.•Ưu điểm

•Giúp bệnh nhân đi lại và chịu lực hoàn toàn sớm

•Giảm nguy cơ viêm phổi, loét ép.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU

ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG•GIẢM ĐAU TÍCH CỰC• TẬP VẬN ĐỘNG SỚM • KHÁNG SINH CHỐNG NHIỄM

TRÙNG• DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI.