luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người bệnh sốt xuất huyết dengue và chế tạo kháng nguyên ns1 tái tổ hợp gộp 4 týp phát hiện kháng thể kháng vi rút dengue bằng kỹ thuật elisa

Protein NS1 là protein phi cÃu trúc duy nhÃt đ°āc phát hiÉn trong máu ng°íi bÉnh SXHD trong giai đo¿n cÃp tính nhiÇm trùng, th°íng là tr°ëc khi xuÃt hiÉn các triÉu chćng.. Trong khi đó c

NGHIÊN CĆU ĐÀC ĐIÄM LÂM SÀNG,

CÀN LÂM SÀNG NG¯ìI BÈNH SàT XUÂT HUYÀT

Bè GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bè Y TÀ VIàN SàT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ¯¡NG

-* -

HOÀNG XUÂN C¯äNG

NGHIÊN CĆU ĐÀC ĐIÄM LÂM SÀNG,

CÀN LÂM SÀNG NG¯ìI BÈNH SàT XUÂT HUYÀT DENGUE VÀ CHÀ T¾O KHÁNG NGUYÊN NS1 TÁI Tä HĀP GèP 4 TÝP PHÁT HIÈN KHÁNG THÄ

Chuyên ngành: Bánh TruyÃn nhißm và các bánh nhiát đãi Mã sá: 972 01 09

LUÀN ÁN TIÀN S) Y HæC

Ng°åi h°ãng d¿n khoa hçc: 1 PGS TS Võ Thå Bích Thăy 2 TS Tr¿n TÃt ThÃng

HÀ NàI – 2024

LäI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luÁn án này là công trình nghiên cću cąa tôi Mét phÅn

sá liÉu sā dăng trong luÁn án thuéc đà tài nghiên cću có tên <Nghiên cứu chế

tạo que thử sắc ký miễn dịch nano từ tính để phát hiện nhanh kháng nguyên NS1 của virut Dengue gây bệnh sốt xuÁt huyết trên địa bàn Hà Nội= Mã số: 01C-08/01-2020-3= KÁt quÁ đà tài này là thành quÁ nghiên cću cąa tÁp thÅ mà tôi là Chą nhiÉm đà tài Các sá liÉu, kÁt quÁ nêu trong luÁn án là trung thąc và ch°a tÿng đ°āc ai công bá trong bÃt cć công trình nào khác./

Hà Nái, tháng 6 năm 2024 Tác giÁ

Hoàng Xuân C°ång

LäI CÀM ¡N

ĐÅ hoàn thành đ°āc công trình nghiên cću này, tôi đã nhÁn đ°āc rÃt nhiÃu są giúp đÿ cąa các cá nhân, tå chćc Tr°ëc tiên tôi xin bày tß lòng cám ¢n sâu sÃc tëi ĐÁng ąy, Ban Giám đác Hãc viÉn quân y; Lãnh đ¿o, Chß huy ViÉn Sát rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung °¢ng; cán bé, nhân viên Phòng Khoa hãc và đào t¿o, ViÉn Sát rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung °¢ng; ĐÁng ąy, Ban Giám đác và cán bé, nhân viên Khoa TruyÃn nhiÇm, Khoa Vi sinh, Phòng KÁ ho¿ch tång hāp, Phòng Khoa hãc Quân są, Trung tâm đào t¿o và huÃn luyÉn BÉnh viÉn Quân y 175; ĐÁng ąy, Ban Giám đác và cán bé, nhân viên Khoa TruyÃn nhiÇm, Khoa Vi sinh, Phòng KÁ ho¿ch tång hāp, Ban Khoa hãc Quân są BÉnh viÉn Quân y 103; Cán bé, nhân viên Phòng HÉ gen hãc vi sinh, ViÉn Nghiên cću hÉ gen, ViÉn Hàn lâm KH&CN ViÉt Nam; CÃp ąy, Chß huy và cán bé, nhân viên phòng Khoa hãc quân są, Hãc viÉn Quân y; ĐÁng ąy, Ban Giám đác và cán bé, nhân viên Phân hiÉu Phía Nam Hãc viÉn Quân y, đã t¿o điÃu kiÉn cho tôi trong suát quá trình hãc tÁp và thąc hiÉn thu thÁp sá liÉu, triÅn khai và hoàn thành sá liÉu luÁn án

ĐÁc biÉt, Em xin bày tß lòng biÁt ¢n sâu sÃc đÁn: PGS.TS Võ Thá Bích Thąy, Tr°ïng phòng HÉ gen hãc vi sinh, ViÉn Nghiên cću hÉ gen, ViÉn Hàn lâm KH&CN ViÉt Nam và PGS.TS Cao Bá Lāi, Tr°ïng phòng Khoa hãc và đào t¿o, ViÉn Sát rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung °¢ng, nhăng ng°íi thÅy cô đã tÁn tình, trąc tiÁp đánh h°ëng, chß bÁo, h°ëng d¿n em trong suát quá trình nghiên cću và hoàn thành đà tài luÁn án này

Em xin chân thành cÁm ¢n: Các thÅy, cô, các GS, PGS, TS trong các Héi đãng đánh giá chÃt l°āng luÁn án đã đóng góp nhiÃu ý kiÁn quý báu giúp em sāa chăa và hoàn thiÉn luÁn án

Em xin gāi líi cÁm ¢n đÁn: PGS TS Hoàng Vj Hùng – Nguyên Chą nhiÉm Bé môn TruyÃn nhiÇm, BÉnh viÉn Quân y 103; Trung tá PGS.TS Đç

Nh° Bình, Phó Tr°ïng phòng Khoa hãc quân są, Hãc viÉn Quân y và Trung tá TS Vj Tùng S¢n, Phó Chą nhiÉm Khoa Dách tÇ hãc Quân są, Hãc viÉn Quân y – là nhăng ng°íi thÅy đã nhiÉt tình giúp đÿ em trong suát quá trình nghiên cću và hoàn thiÉn luÁn án

Tôi xin cÁm ¢n chân thành tëi ĐÃ tài cÃp Sï KH&CN Hà Néi <Nghiên

cứu chế tạo que thử sắc ký miễn dịch nano từ tính để phát hiện nhanh kháng nguyên NS1 của virut Dengue gây bệnh sốt xuÁt huyết trên địa bàn Hà Nội= Mã số: 01C-08/01-2020-3= đã tài trā mét phÅn kinh phí cho tôi thąc

hiÉn luÁn án này

Tôi xin gāi líi cÁm ¢n đÁn: B¿n bè, đãng chí, đãng đéi, đãng nghiÉp đã giúp đÿ và đéng viên tôi rÃt nhiÃu trong quá trình hãc tÁp ĐÁc biÉt là Đ¿i tá Lê ThÁ Ho¿t (Căc Cán bé, Tång Căc Chính trá) – anh là ng°íi đÅu tiên đéng viên, khích lÉ, t¿o mãi điÃu kiÉn và đãng hành cùng tôi trong suát thíi gian qua

Cuái cùng, tôi xin bày tß lòng kính trãng và biÁt ¢n tëi Cha, Mẹ - ng°íi đã vÃt vÁ sinh thành và nuôi tôi khôn lën đÅ tôi có đ°āc kÁt quÁ nh° ngày hôm nay CÁm ¢n toàn thÅ gia đình anh em, hã hàng đã luôn sát cánh, đéng viên, giúp đÿ, chia sẻ khó khn và truyÃn nhiÉt huyÁt cho tôi trong quá trình hãc tÁp và hoàn thành luÁn án; đÁc biÉt là vā và các con tôi, là nhăng ng°íi thân yêu nhÃt đã dành tÃt cÁ są hy sinh chm sóc, đéng viên, là đéng ląc không nhß giúp tôi đ¿t đ°āc kÁt quÁ này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nái, tháng 6 năm 2024 Tác giÁ

Hoàng Xuân C°ång

DANH MĀC CHĊ VIÀT TÂT

Ph¿n viÁt tÃt Ngh*a tiÁng Anh Ngh*a tiÁng Viát AST Aspartate transaminase

thromboplastin time

Thíi gian thromboplastin đ°āc ho¿t hoá tÿng phÅn AIDS Acquired Immune Deficiency

BSA Bovine Serum Albumin HuyÁt thanh bò

DNA Deoxyribonucleic Acid

ELISA Enzyme – linked Immunosorbent Assay

Kā thuÁt miÇn dách gÃn enzym

IFA Indirect Immunofluorescence Assay

Xét nghiÉm miÇn dách huÿnh quang

IPTG Isopropyl thiogalactopyranoside

β-D-1-ChÃt cÁm ćng biÅu hiÉn protein

LB Luria Bertani Broth Môi tr°íng nuôi cÃy vi

Ph¿n viÁt tÃt Ngh*a tiÁng Anh Ngh*a tiÁng Viát

khuën

NS1 Nonstructural Protein 1 Protein không cÃu trúc 1

PBS Phosphate – Buffered saline Dung dách đÉm

qRT-PCR

Quantitative Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction

PhÁn ćng chuçi polymerase phiên mã ng°āc đánh l°āng RNA Ribonucleic Acid

SDS Sodium Dodecyl Sulfate

WHO World Health Organization Tå chćc Y tÁ ThÁ giëi

1.1.3 C¢ chÁ bÉnh sinh sát xuÃt huyÁt Dengue 6

1.2 ĐÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng sát xuÃt huyÁt Dengue 7

1.2.1 Các triÉu chćng lâm sàng th°íng gÁp 7

1.2.2 BiÅu hiÉn cÁn lâm sàng 12

1.3 Chën đoán sát xuÃt huyÁt Dengue 15

1.3.1 DiÇn biÁn lâm sàng sát xuÃt huyÁt Dengue 15

1.4.3 CÃu trúc cąa protein NS1 26

1.5 Sā dăng kháng nguyên trong chën đoán sát xuÃt huyÁt Dengue 27

1.5.1 Quy trình sÁn xuÃt kháng nguyên tái tå hāp 27

1.5.2 Các kā thuÁt sā dăng kháng nguyên trong chën đoán 29

1.6 Tình hình ćng dăng kháng nguyên NS1 trong chën đoán xác đánh kháng thÅ IgM/IgG sát xuÃt huyÁt Dengue và tiÃm nng kÁt hāp NS1 và IgM trong chën đoán nhanh 32

Ch°¢ng 2: ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 36

2.1 Măc tiêu 1 36

2.1.1 Đái t°āng nghiên cću 36

2.1.2 Thíi gian và đáa điÅm nghiên cću 36

2.1.3 Ph°¢ng pháp nghiên cću 37

2.1.4 Néi dung nghiên cću 37

2.1.5 Các tiÅu chuën và kā thuÁt sā dăng trong nghiên cću 37

2.2 Măc tiêu 2 42

2.2.1 Đái t°āng nghiên cću 42

2.2.2 Thíi gian và đáa điÅm nghiên cću 42

2.2.3 ThiÁt kÁ nghiên cću 43

2.3 Các biÁn sá trong nghiên cću 55

2.4 Sai sá trong nghiên cću 59

2.5 Ph°¢ng pháp phân tích và xā lý sá liÉu 59

2.6 Đ¿o đćc trong nghiên cću 61

2.7 S¢ đã nghiên cću 63

Ch°¢ng 3 KÀT QUÀ NGHIÊN CĆU 63

3.1.Mô tÁ đÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng ï ng°íi bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue điÃu trá t¿i BÉnh viÉn Quân y 103 và BÉnh viÉn Quân y 175 nm 2022 63

3.1.1.ĐÁc điÅm chung cąa đái t°āng nghiên cću 63

3.1.2 ĐÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng ng°íi bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue643.1.3 Mét sá yÁu tá liên quan vëi mćc đé bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue 813.2 Tång hāp kháng nguyên NS1 tái tå hāp gép 4 týp và đánh giá hiÉu quÁ phát hiÉn kháng thÅ kháng vi rút Dengue bÅng kā thuÁt ELISA 84

3.2.1 ThiÁt kÁ t¿o kháng nguyên tái tå hāp NS1 84

3.2.2 Tách dòng và biÅu hiÉn kháng nguyên tái tå hāp NS1 gép 4 týp vi rút Dengue 1, 2, 3 và 4 trên vi khuën E.coli 89

3.2.3 Đánh giá hiÉu quÁ phát hiÉn kháng thÅ kháng vi rút Dengue cąa kháng nguyên NS1 tái tå hāp gép 4 týp bÅng ph°¢ng pháp ELISA 95Ch°¢ng 4 BÀN LUÀN 994.1 Đánh giá đÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng ï ng°íi bÉnh sát xuÃt huyÁt

Dengue điÃu trá t¿i BÉnh viÉn Quân y 103 và BÉnh viÉn Quân y 175 nm 2022 994.1.1 ĐÁc điÅm đái t°āng nghiên cću 994.1.2 ĐÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng ng°íi bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue 1004.2 Tång hāp kháng nguyên NS1 tái tå hāp gép 4 týp và đánh giá hiÉu quÁ

phát hiÉn kháng thÅ kháng vi rút Dengue bÅng kā thuÁt ELISA 1104.2.1 VÃ thiÁt kÁ kháng nguyên tái tå hāp NS1 1104.2.2 Tách dòng và biÅu hiÉn kháng nguyên tái tå hāp NS1 gép 4 týp vi rút Dengue 1, 2, 3 và 4 trên vi khuën E.coli 1144.2.3 Đánh giá hiÉu quÁ phát hiÉn kháng thÅ kháng vi rút Dengue cąa kháng nguyên NS1 tái tå hāp gép 4 týp bÅng ph°¢ng pháp ELISA 117KÀT LUÀN 123KIÀN NGHà 125TÍNH KHOA HâC, TÍNH MêI 126TÀI LIÈU THAM KHÀO

DANH MĀC BÀNG

BÁng 1.1 Sá l°āng axit amin và trãng l°āng phân tā cąa các protein cÃu trúc

và phi cÃu trúc cąa vi rút Dengue 24

BÁng 2.1 Xây dąng đ°íng chuën phát hiÉn màu braford 49

BÁng 2.2 Trình tą mãi khuÁch đ¿i các đo¿n gen xác đánh týp huyÁt thanh cąa vi rút Dengue 55

BÁng 2.3 Các biÁn sá trong nghiên cću 55

BÁng 3.1 Phân bá đái t°āng nghiên cću theo nhóm tuåi 63

BÁng 3.2 Phân bá đái t°āng nghiên cću theo giëi, nghà nghiÉp 64

BÁng 3.4 Sá l°āng triÉu chćng c¢ nng trên mét ng°íi bÉnh 66

BÁng 3.5 Tình tr¿ng sát ï đái t°āng nghiên cću tr°ëc khi vào viÉn 66

BÁng 3.6 ĐÁc điÅm sát tÿ khi khïi phát bÉnh theo giëi tính 67

BÁng 3.7 ĐÁc điÅm sát ï đái t°āng nghiên cću theo nhóm tuåi 68

BÁng 3.8 TriÉu chćng thąc thÅ ï đái t°āng nghiên cću 69

BÁng 3.9 ĐÁc điÅm xuÃt huyÁt theo giëi tính 69

BÁng 3.10 ĐÁc điÅm d¿ng xuÃt huyÁt theo nhóm tuåi 70

BÁng 3.11 Sá l°āng d¿ng xuÃt huyÁt kÁt hāp 71

BÁng 3.12 ĐÁc điÅm tràn dách trên siêu âm theo giëi tính 71

BÁng 3.13 ĐÁc điÅm tràn dách trên siêu âm theo nhóm tuåi 72

BÁng 3.14 Xét nghiÉm công thćc máu theo giëi tính 72

BÁng 3.15 Xét nghiÉm chß sá đông máu theo giëi tính 74

BÁng 3.16 Xét nghiÉm chß sá đông máu theo nhóm tuåi 75

BÁng 3.17 Xét nghiÉm chćc nng gan theo giëi tính 75

BÁng 3.18 Xét nghiÉm chćc nng gan theo nhóm tuåi 76

BÁng 3.19 Xét nghiÉm điÉn giÁi đã cąa đái t°āng nghiên cću 77

BÁng 3.20 Xét nghiÉm sinh hóa khác cąa đái t°āng nghiên cću 78

BÁng 3.21 Mái liên quan giăa giëi tính, tuåi, nghà nghiÉp và mćc đé bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue 81BÁng 3.22 Mái liên quan giăa sá ngày mÃc bÉnh tr°ëc khi vào viÉn và mćc đé bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue 81BÁng 3.23 Mái liên quan giăa tiÃn sā bÉnh và mćc đé bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue 82BÁng 3.24 Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá tiÅu cÅu 82BÁng 3.25 Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá Hematocrit 83BÁng 3.26 Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá Hemoglobin 83BÁng 3.27 Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá hãng cÅu 83BÁng 3.28 Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá b¿ch cÅu 84BÁng 3.29 Đé nh¿y, đé đÁc hiÉu cąa xét nghiÉm ELISA phát hiÉn kháng thÅ kháng NS1 bÅng rAgNS1-DENV1-4 97

DANH MĀC HÌNH

Hình 1.1 Các giai đo¿n lâm sàng cąa SXHD 18

Hình 1.2 Muçi Ae aegypti – Trung gian truyÃn bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue 22

Hình 1.3 CÃu trúc cąa h¿t vi rút Dengue 23

Hình 1.4 CÃu trúc hÉ gen và protein cąa vi rút Dengue 23

Hình 1.5 CÃu trúc 3D cąa dimer và hexamer NS1 DENV 26

Hình 1.6 Quy trình sÁn xuÃt kháng nguyên tái tå hāp 28

Hình 2.1 Kít Dengue Duo phát hiÉn NS1và IgG/IgM cąa vi rút Dengue 40

Hình 2.2 S¢ đã t¿o, sàng lãc và kiÅm tra dòng tái tå hāp pJET-rNS1 ï tÁ bào E.coli DH5α 45

Hình 2.3 S¢ đã t¿o, sàng lãc và kiÅm tra dòng tái tå hāp pET22b+ và rNS1 ï tÁ bào E.coli BL21 46

Hình 2.4 S¢ đã phÁn ćng miÇn dách ELISA gián tiÁp 51

Hình 3.1 TiÃn sā bÉnh cąa đái t°āng nghiên cću 64

Hình 3.2 Mćc đé sát xuÃt huyÁt Dengue ï BÉnh viÉn Quân y 103 và BÉnh viÉn Quân y 175 79

Hình 3.4 Vá trí cąa 4 đo¿n trình tą trên protein NS1 85

Hình 3.5 A: CÃu trúc mô phßng cąa đo¿n peptit 112-260 B 86

Hình 3.6 KÁt quÁ docking giăa peptit 112-260 và kháng thÅ 1G5.3 A: 87

Hình 3.7 KÁt quÁ docking giăa peptit 112-260 và kháng thÅ 2B 88

Hình 3.8 Sàng lãc tÁ bào E.coli BL21 sau biÁn n¿p 89

Hình 3.9 KÁt quÁ giÁi trình tą Sanger cho khuën l¿c sá 2 90

Hình 3.10 KiÅm tra są biÅu hiÉn cąa NS1 ï E coli BL21 trong các điÃu kiÉn nhiÉt đé nuôi cÃy cÁm ćng khác nhau 91

Hình 3.11 Tái °u nãng đé chÃt cÁm ćng IPTG ï các nãng đé khác nhau 92

Hình 3.12 Tái °u thíi gian biÅu hiÉn protein NS1 92

Hình 3.13 Ph°¢ng trình đ°íng chuën Bradford 94

Hình 3.14 KÁt quÁ phÁn ćng Western blot giăa kháng nguyên tái tå hāp NS1 gép 4 và kháng thÅ NS1 th°¢ng m¿i và kháng thÅ đ¢n dòng NS1 gép 4 tą sÁn xuÃt 94Hình 3.15 Tái °u hóa ELISA gián tiÁp sā dăng protein tái tå hāp NS1 mang các điÅm epitop nhÁn biÁt bán týp huyÁt thanh DENV1-4 95Hình 3.16 KÁt quÁ ELISA xác đánh m¿u d°¢ng tính sát xuÃt huyÁt Dengue trong 2 nhóm nghiên cću Giá trá cut-off = 0,353 96Hình 3.17 Đ°íng cong ROC đánh giá đé tin cÁy cąa kháng nguyên tái tå hāp NS1 trong xét nghiÉm ELISA 97

T¿i ViÉt Nam, tr°ëc nm 2020, tình hình dách SXHD diÇn biÁn phćc t¿p theo chu kÿ 4 - 5 nm Nm 2016, cÁ n°ëc có 109.399 tr°íng hāp mÃc SXHD t¿i 56 tßnh thành phá, trong đó có 36 ca tā vong Nm 2019, có 335.056 ca, trong đó có 55 ca tā vong [6] Tháng kê cąa Bé Y tÁ cho thÃy SXHD đćng thć ba trong sá các bÉnh truyÃn nhiÇm gây dách cąa nm 2020, vëi 137.470 tr°íng hāp mÃc, 29 tr°íng hāp tā vong [7] Nm 2022 cÁ n°ëc ghi nhÁn 367.729 ca SXHD và 140 ca tā vong [8]; tính tëi 17/12/2023, cÁ n°ëc ghi nhÁn 166.619 ca nhiÇm, trong đó có 42 ca tā vong [9]

BÉnh SXHD đ°āc gây ra bïi bán týp huyÁt thanh là: DENV1, DENV2, DENV3 và DENV4 cąa vi rút Dengue, có są l°u hành khác nhau trong các khu vąc mà bÉnh SXHD phå biÁn [10] Bán kiÅu huyÁt thanh này có đé t°¢ng đãng

trong trình tą bé gen tÿ 60 – 80%, chúng gây ra các bÉnh có biÅu hiÉn giáng cúm hoÁc nghiêm trãng h¢n nh° xuÃt huyÁt d¿n đÁn sác có thÅ gây tā vong [11] Bé gen cÃu trúc cąa vi rút Dengue mã hóa cho 3 protein cÃu trúc (C, prM/M và E) và 7 protein phi cÃu trúc (NS1, NS2A/B, NS3, NS4A/B và NS5) [12] Protein NS1 là protein phi cÃu trúc duy nhÃt đ°āc phát hiÉn trong máu ng°íi bÉnh SXHD trong giai đo¿n cÃp tính nhiÇm trùng, th°íng là tr°ëc khi xuÃt hiÉn các triÉu chćng Trong khi đó các protein khác chą yÁu ï néi bào hoÁc liên kÁt vëi các h¿t vi rút và th°íng không đ°āc giÁi phóng vào máu vëi sá l°āng có thÅ phát hiÉn đ°āc trong quá trình nhiÇm trùng cÃp tính Mét yÁu tá năa cjng khiÁn NS1 trï thành măc tiêu nghiên cću cąa nhiÃu nhà khoa hãc do khÁ nng t¿o miÇn dách cao có thÅ phát hiÉn bÅng các kháng thÅ đÁc hiÉu vëi đé nh¿y và đé đÁc hiÉu tát nhÃt Ng°āc l¿i, các protein khác đ°āc nhÁn đánh t¿o ra các phÁn ćng miÇn dách kém h¢n hoÁc bá cô lÁp trong tÁ bào bá nhiÇm bÉnh hoÁc các h¿t vi rút khiÁn chúng khó đ°āc phát hiÉn trong máu [13] ViÉc chën đoán phân biÉt dąa trên các triÉu chćng là mét thách thćc do các triÉu chćng không đÁc hiÉu cąa bÉnh sát xuÃt huyÁt nh° sát, đau nhćc và mÉt mßi th°íng trùng lÁp vëi các bÉnh nhiÇm trùng l°u hành khác Tÿ lÉ tā vong liên quan đÁn sát xuÃt huyÁt có thÅ giÁm tÿ 20–30% trong các tr°íng hāp nÁng xuáng d°ëi 1% nhí chën đoán sëm, sā dăng thuác hāp lý và chm sóc hç trā thích hāp [14] Các ph°¢ng pháp truyÃn tháng đÅ chën đoán SXHD bao gãm sā dăng phÁn ćng chuçi polymerase phiên mã ng°āc (RT-PCR) đÅ phát hiÉn RNA cąa vi rút Dengue hoÁc phân lÁp vi rút, và sau đó sā dăng xét nghiÉm miÇn dách huÿnh quang gián tiÁp (IFA) CÁ hai ph°¢ng pháp này đÃu hiÉu quÁ trong nm ngày đÅu tiên khi bá nhiÇm mÅm bÉnh, nh°ng đé nh¿y cąa các xét nghiÉm này giÁm theo thíi gian khi l°āng vi rút trong máu giÁm dÅn [15], [16] H¢n năa, các ph°¢ng pháp truyÃn tháng này cÅn hÉ tháng phòng thí nghiÉm chuyên sâu và kĩ thuÁt viên giàu kinh nghiÉm đÅ thąc hiÉn nên khó triÅn khai réng rãi ra céng đãng Trong sá các protein tham gia cÃu t¿o h¿t cąa vi rút Dengue và tham gia vào quá trình gây

bÉnh cąa cąa vi rút, protein NS1 là kháng nguyên kÁt hāp bå thÅ, có vai trò quan trãng nhÃt trong phÁn ćng đáp ćng miÇn dách cąa c¢ thÅ khi bá nhiÇm vi rút, do vÁy protein này th°íng đ°āc sā dăng nh° chß thá phân tā protein trong chën đoán sát xuÃt huyÁt do nhiÇm vi rút Dengue Mét sá xét nghiÉm kháng nguyên NS1 khác cjng đã đ°āc báo cáo là có hiÉu quÁ trong viÉc phát hiÉn vi rút Dengue trong quÅn thÅ ĐiÃu này đãng nghĩa vëi viÉc sā dăng xét nghiÉm kháng nguyên NS1 không chß cÁi thiÉn khÁ nng chën đoán mà còn đóng vai trò quan trãng trong quÁn lý nguãn bÉnh và giám sát véc t¢ [17] Tuy nhiên, ch°a có kháng nguyên NS1 gép đą cÁ 4 týp vi rút Dengue nào đ°āc sā dăng, điÃu này có thÅ bß sót mét sá tr°íng hāp nhiÇm vi rút Dengue ViÉc có thêm mét ph°¢ng pháp chën đoán SXHD vÿa đÁm bÁo đé nh¿y, đé chính xác và tiÉn dăng là rÃt cÅn thiÁt,

vì vÁy đà tài <Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh sốt

xuất huyết Dengue và chế tạo kháng nguyên NS1 tái tổ hợp gộp 4 týp phát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue bằng kỹ thuật ELISA= đ°āc thąc hiÉn

vëi hai măc tiêu:

1 Mô t¿ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở ng°ời bệnh sốt xuÁt huyết Dengue điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Quân y 175 năm 2022

2 Chế tạo kháng nguyên NS1 tái tổ hợp gộp 4 týp và đánh giá kết qu¿ phát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue bằng kỹ thuật ELISA

Ch°¢ng 1 TäNG QUAN 1.1 Tång quan bánh sát xuÃt huyÁt Dengue

1.1.2 Dịch tễ học

1.1.2.1 Trên thế giới

Sát xuÃt huyÁt Dengue là bÉnh truyÃn nhiÇm cÃp tính do muçi có tác đé lây truyÃn nhanh nhÃt thÁ giëi, trong 50 nm qua diÉn tích vùng có dách tng lên 30 lÅn Các tr°íng hāp đ°āc báo cáo cho WHO đã tng tÿ 505.430 tr°íng hāp vào nm 2000 lên 5,2 triÉu vào nm 2019 Nghiên cću cjng cho thÃy °ëc tính có 390 triÉu ca nhiÇm SXHD mçi nm, trong đó 96 triÉu ca có biÅu hiÉn lâm sàng [20] HiÉn nay, vi rút Dengue l°u hành và gây dách ï trên 100 quác gia và vùng lãnh thå, chą yÁu ï vùng nhiÉt đëi Châu Á Thái Bình D°¢ng, Châu Phi, Châu Mā, Đáa Trung HÁi [21] Châu Á Thái Bình D°¢ng là khu vąc cháu Ánh h°ïng cąa SXHD nhiÃu nhÃt, theo WHO, riêng t¿i khu vąc này có khoÁng 1,8 tÿ ng°íi sáng trong vùng dách tÇ SXHD, tÁp trung nhiÃu t¿i vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình D°¢ng Tÿ nm 2001 đÁn 2008, 4 quác gia có tÿ lÉ mÃc và tā vong do SXHD cao nhÃt khu vąc Tây Thái Bình D°¢ng là ViÉt Nam, Campuchia, Malaysia và Philippines vëi 1.020.333 ca bÉnh [19] Nm 2023, t¿i Bangladesh, Thái Lan, Campuchia, Lào và Philippin vëi sá mÃc (tā vong) lÅn l°āt là 308.167 (1598), 136.655 (147), 35.390 (99); 32.109 (20); 195.603 (657) [5], [9]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Vă dách sát xuÃt huyÁt Dengue lÅn đÅu tiên xÁy ra t¿i miÃn BÃc vào nm 1958 và ï khu vąc phía Nam nm 1960 vëi 68 bÉnh nhi đã đ°āc ghi nhÁn tā vong Nhăng đāt bùng phát cąa SXHD đ°āc ghi nhÁn ï n°ëc ta th°íng xÁy ra vëi chu kì khoÁng 10 nm (1987, 1998, 2009, 2017) Các ca mÃc th°íng gia tng vào mùa m°a - mùa sinh sÁn cąa muçi truyÃn bÉnh, miÃn BÃc vào khoÁng tháng 4 đÁn tháng 11, miÃn Nam vào khoÁng tháng 6 đÁn tháng 11 [22] Theo báo cáo cąa Bé Y tÁ, sá ca mÃc SXHD ï khu vąc MiÃn Nam cao nhÃt chiÁm 57%, tiÁp theo là miÃn Trung chiÁm 33% và chą yÁu ï đái t°āng tÿ 15 tuåi trï lên chiÁm tÿ 57%-85% tuÿ theo khu vąc Sá mÃc tích luā chß trong 8 tháng đÅu nm 2020 cąa thành phá Hã Chí Minh là 13.322 ca, chiÁm tÿ lÉ cao nhÃt cÁ n°ëc, đćng thć hai là Phú Yên vëi 4.898 ca Hà Néi ï vá trí thć 10 vëi 1.993 ca Giám sát huyÁt thanh trong 8 tháng đÅu nm 2020 cjng cho thÃy týp DENV2 chiÁm 51%, týp DENV1 chiÁm 39% và týp DENV4 chiÁm 10% [23]

Trong giai đo¿n tÿ 1998 - 2020 t¿i miÃn BÃc ViÉt Nam, trung bình mçi nm ghi nhÁn 8.683 tr°íng hāp mÃc, trong đó chß có tÿ 1 - 2 tr°íng hāp tā vong Nm 2017 có sá mÃc cao nhÃt trong lách sā ghi nhÁn cąa hÉ tháng giám sát vëi 55.531 tr°íng hāp mÃc, 7 tr°íng hāp tā vong Sá mÃc và tā vong do SXHD chą yÁu t¿i khu vąc Đãng bÅng sông Hãng (chiÁm 72,6% ca mÃc toàn khu vąc) [24] Tÿ nm 2001 đÁn 2020, t¿i khu vąc phía Nam, sá mÃc SXHD trung bình hàng nm là 64.153 ca SXHD/nm; sá ca tā vong trung bình hàng nm trong giai đo¿n này là 53 ca/nm và giÁm dÅn qua các nm [25]

Hà Néi là mét trong các đáa ph°¢ng l°u hành bÉnh SXHD có diÇn biÁn phćc t¿p do są Ánh h°ïng cąa các yÁu tá nguy c¢ bao gãm đô thá hóa, mÁt đé dân sá cao, vÉ sinh môi tr°íng kém, thíi tiÁt khÃc nghiÉt Vào các nm 2009, 2015 và 2017 đã ghi nhÁn các đāt dách lën t¿i miÃn BÃc trong đó 90% các tr°íng hāp tÁp trung t¿i Hà Néi Týp DENV1 là cn nguyên chính gây ra các vă dách sát xuÃt huyÁt t¿i Hà Néi vào các nm 2009 và 2015 Đāt dách SXHD gÅn nhÃt xÁy ra t¿i

Hà Néi vào nm 2017 đã có 37.651 ca mÃc và 7 ca tā vong [26]

Giai đo¿n 1999-2020 có tång sá 1.844.407 tr°íng hāp mÃc SXHD, trong đó có 1.250 tr°íng hāp tā vong Tÿ lÉ mÃc SXHD/100.000 dân t¿i ViÉt Nam có xu h°ëng tng lên, mćc tng trung bình hÅng nm trong giai đo¿n1999-2020 bÅng 9,6% [27] Nm 2020, cÁ n°ëc có 133.321 tr°íng hāp mÃc SXHD, trong đó có 27 tr°íng hāp tā vong [28] Nm 2022 cÁ n°ëc ghi nhÁn 367.729 ca SXHD và 140 ca tā vong [8]; so vëi cùng kÿ nm 2021 (72.880 ca mÃc và 27 ca tā vong), sá ca mÃc céng dãn cao gÃp 5 lÅn Tính tëi 17/12/2023, cÁ n°ëc ghi nhÁn 166.619 ca mÃc SXHD, trong đó có 42 ca tā vong [9]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue

Sau khi muçi đát, vi rút Dengue xâm nhÁp vào c¢ thÅ, nÅm trong các tÁ

bào đ¢n nhân lën Các đ¿i thąc bào này tÁp trung nhiÃu ï h¿ch b¿ch huyÁt khu vąc, trong các tÁ bào Kupffer, h¿ch b¿ch huyÁt và mÁng Payer [19] Có bÅng chćng cho thÃy các tÁ bào đích bao gãm các tÁ bào l°ëi đuôi gai, b¿ch cÅu đ¢n nhân, tÁ bào lympho, tÁ bào gan và các tÁ bào néi mô m¿ch máu Są sao chép cąa vi rút d°íng nh° xÁy ra ï các tÁ bào gai, b¿ch cÅu đ¢n nhân, và có thÅ l°u hành các tÁ bào b¿ch huyÁt và các tÁ bào đích khác xÁy ra thông qua các c¢ chÁ miÇn dách trung gian liên quan đÁn kháng thÅ chéo và cytokine đ°āc giÁi phóng bïi tÁ bào đuôi gai, b¿ch cÅu đ¢n nhân và tÁ bào néi mô m¿ch máu

Có bÅng chćng và są kích ho¿t tÁ bào đãng thíi cjng ćc chÁ miÇn dách trong quá trình nhiÇm trùng ViÉc kích ho¿t các tÁ bào T cąa bé nhë d¿n đÁn các chuçi cytokine gây viêm, bao gãm yÁu tá ho¿i tā khái u, interleukin (IL-2, IL-6, IL-8) và các chÃt trung gian hóa hãc khác làm tng tính thÃm néi mô m¿ch máu hoÁc gây chÁt tÁ bào thông qua c¢ chÁ apoptosis [29] Tình tr¿ng giãn m¿ch và tng tính thÃm thành m¿ch gây thoát huyÁt t°¢ng, chą yÁu là albumin qua thành m¿ch đÁn khoang gian bào Khi thoát huyÁt t°¢ng nhiÃu d¿n đÁn hiÉn t°āng giÁm protein trong huyÁt thanh, cô đÁc máu, giÁm khái l°āng tuÅn hoàn và nÁng h¢n là tình tr¿ng sác NÁu kéo dài s¿ d¿n đÁn thiÁu oxy ï các mô, toan

chuyÅn hóa và tā vong nÁu không xā trí káp thíi Sác kéo dài cjng s¿ d¿n tëi nguy c¢ đông máu néi quÁn rÁi rác [19] Tình tr¿ng rái lo¿n đông máu xÁy ra do 3 yÁu tá tác đéng, gãm giÁm tiÅu cÅu, biÁn đåi thành m¿ch và rái lo¿n yÁu tá đông máu Hai rái lo¿n sinh bÉnh hãc thoát huyÁt t°¢ng và rái lo¿n đông máu t¿o thành mét vòng xoÃn bÉnh lý Tình tr¿ng thoát huyÁt t°¢ng t¿o điÃu kiÉn cho tình tr¿ng rái lo¿n đông máu nÁng h¢n và ng°āc l¿i Mét sá giÁ thuyÁt giÁi thích bÉnh cÁnh sát xuÃt huyÁt Dengue nÁng:

- GiÁ thuyÁt cąa Hammon cho rÅng c¢ thÅ bá nhiÇm đãng thíi 2 týp

huyÁt thanh khác nhau cąa vi rút Dengue [19]

- GiÁ thuyÁt cąa Leon Rose, nhÁn thÃy các týp vi rút có khác nhau và đéc ląc nh° khÁ nng ly giÁi tÁ bào sinh miÇn dách, khÁ nng nhân lên GiÁ thuyÁt

và đéc ląc cąa vi rút cjng phù hāp trong mét sá vă dách gây nên do vi rút Dengue týp huyÁt thanh 2, tÿ lÉ bÉnh nÁng và tā vong cao [19]

- GiÁ thuyÁt tng c°íng miÇn dách cąa Halstead, cho rÅng đó là kÁt quÁ

cąa đáp ćng nhë l¿i, do bá tái nhiÇm vëi 1 týp huyÁt thanh vi rút Dengue khác

Đáp ćng miÇn dách cąa c¢ thÅ ï lÅn nhiÇm thć 2 m¿nh h¢n nhiÃu so vëi lÅn nhiÇm đÅu, d¿n đÁn tình tr¿ng tng tính thÃm thành m¿ch [19]

1.2 Đ¿c điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng sát xuÃt huyÁt Dengue

1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

BÉnh cÁnh lâm sàng cąa nhiÇm vi rút Dengue có nhiÃu d¿ng khác nhau, tÿ không biÅu hiÉn triÉu chćng đÁn các biÅu hiÉn cąa héi chćng nhiÇm vi rút, biÅu hiÉn cąa sát Dengue, biÅu hiÉn bÉnh cÁnh cąa SXHD hay cÁ cąa héi chćng sác Dengue Theo khuyÁn cáo cąa WHO nm 2009, đÅ có thÅ dÇ dàng h¢n cho viÉc đánh giá và chm sóc ng°íi bÉnh (NB), nhiÇm vi rút Dengue đ°āc phân

chia làm thÅ nghiêm trãng và không nghiêm trãng ThÅ nghiêm trãng cąa nhiÇm vi rút Dengue hay còn gãi là héi chćng sác SXHD Sát xuÃt huyÁt không nghiêm trãng bao gãm SXHD có thÅ xÁy ra, SXHD không có dÃu hiÉu cÁnh báo và SXHD có dÃu hiÉu cÁnh báo [1]

Có 80% ng°íi nhiÇm vi rút Dengue không có biÅu hiÉn triÉu chćng, hoÁc chß biÅu hiÉn sát nhẹ Mćc đé biÅu hiÉn cąa bÉnh phă thuéc vào nhiÃu yÁu tá khác nhau nh°: týp vi rút Dengue gây bÉnh, sá lÅn bá nhiÇm Dengue cąa NB, thć tą nhiÇm các týp, thíi gian giăa các lÅn nhiÇm cąa NB và phă thuéc cÁ vào các yÁu tá khác nh° tuåi, tình tr¿ng miÇn dách, bÉnh nÃn cąa NB Tình tr¿ng cąa bÉnh cjng có thÅ chuyÅn biÁn nhanh chóng sang thÅ SXHD nÁng, vëi các triÉu chćng lâm sàng tÿ d¿ng nhẹ nh° sát cao, đau đÅu, đau c¢, phát ban, đÁn d¿ng nÁng nh° suy đa t¿ng hay tình tr¿ng sác giÁm thÅ tích [30]

Các triÉu chćng lâm sàng th°íng gÁp gãm: sát cao, đau đÅu và đau mÃt, đau c¢ và đau khëp, phát ban và xuÃt huyÁt

1.2.1.1 Sốt cao

Sát trong bÉnh SXHD là kÁt quÁ cąa phÁn ćng miÇn dách cąa c¢ thÅ đái phó vëi tình tr¿ng nhiÇm vi rút Sát trong SXHD có thÅ cao đÁn 40 đé C và th°íng diÇn tiÁn trong vòng 2-7 ngày khi vào giai đo¿n toàn phát [3] Sát th°íng khïi phát đét ngét, chą yÁu là sát nóng, ít khi có gai rét và rét run Sát liên tăc, th°íng không có c¢n Mét sá tr°íng hāp ít cháu tác dăng cąa thuác h¿ sát thông th°íng [31]

Khi vi rút Dengue xâm nhÁp vào tuÅn hoàn máu, nó bÃt đÅu nhân lên và xâm nhiÇm các tÁ bào khác nhau trong c¢ thÅ, đÁc biÉt là tÁ bào Langerhans HÉ tháng miÇn dách nhÁn ra są hiÉn diÉn cąa vi rút và khïi đéng phÁn ćng miÇn dách đÅ tiêu diÉt chúng, kích thích tiÁt các phân tā tín hiÉu gãi là cytokine, bao gãm interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) và tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha) Nhăng cytokine này tác đéng lên trung tâm điÃu nhiÉt ï vùng d°ëi đãi ï não, kích thích sÁn xuÃt prostaglandin, đÁc biÉt là prostaglandin E2 (PGE2) KÁt quÁ là c¢ thÅ tng mćc đé chuyÅn hóa, d¿n tëi tng mćc thân nhiÉt và gây ra sát Sát đóng vai trò nh° mét c¢ chÁ phòng vÉ cháng l¿i quá trình nhiÇm vi rút Nó t¿o môi tr°íng không thuÁn lāi cho są phát triÅn cąa vi rút vì nhiÉt đé cao có thÅ làm tác đéng lên quá trình nhân lên cąa vi rút và thúc đëy ho¿t đéng cąa các tÁ bào miÇn dách [31]

1.2.1.2 Đau đầu và đau mắt

Các biÅu hiÉn thÅn kinh th°íng hiÁm và xuÃt hiÉn nhiÃu ï NB mÃc sát Dengue h¢n so vëi NB SXHD hay thÁm chí NB sác Dengue MÃt tßnh táo, buãn ngą và co giÁt là nhăng biÅu hiÉn phå biÁn nhÃt, đi kèm vëi đau đÅu và đau mÃt [32] Đau đÅu ï NB nhiÇm vi rút Dengue đã đ°āc mô tÁ là đau nghiêm trãng, lan tßa tÿ tr°ëc ra sau và ï sau mÃt Trong các nghiên cću (NC) tr°ëc đây, đau đÅu đ°āc tìm thÃy ï h¢n 95% NB [33] BiÅu hiÉn đau mÃt ngày càng đ°āc quan tâm là mét biÁn chćng quan trãng cąa bÉnh SXHD, đÁc biÉt là ï các khu vąc nhiÉt đëi và cÁn nhiÉt đëi n¢i bÉnh này phå biÁn Các biÁn đåi quan sát đ°āc trong quá trình khám c¢ bÁn bao gãm xuÃt huyÁt điÅm vàng, bÉnh võng m¿c và quanh nhú, đám Roth, phù võng m¿c lan tßa, tÁ bào thąy tinh thÅ, mí ranh giëi đĩa thá, bong võng m¿c huyÁt thanh, tràn dách màng đÉm và các bÉnh lý khác nh° thoái hóa hoàng điÅm mÃt [32]

C¢ chÁ bÉnh lý thÅn kinh cąa nhiÇm DENV v¿n ch°a đ°āc hiÅu rõ Các yÁu tá vi rút và vÁt chą mang có thÅ đóng vai trò quan trãng trong các rái lo¿n thÅn kinh liên quan đÁn Dengue Trong bái cÁnh này, nhiÇm trùng trąc tiÁp cąa vi rút trong hÉ tháng thÅn kinh trung °¢ng, phÁn ćng tą miÇn, các rái lo¿n chuyÅn hóa và xuÃt huyÁt có thÅ liên quan đÁn c¢ chÁ gây bÉnh [34]

D°ëi đây là mét sá c¢ chÁ có thÅ đóng vai trò trong viÉc gây đau đÅu trong nhiÇm vi rút Dengue [34]:

- Tác đéng trąc tiÁp cąa vi rút: Vi rút Dengue có thÅ xâm nhÁp vào các mô và tÁ bào trong c¢ thÅ, bao gãm cÁ não ViÉc tác đéng trąc tiÁp lên các tÁ bào trong não có thÅ gây kích thích và gây ra đau đÅu

- PhÁn ćng viêm: NhiÇm vi rút Dengue kích thích hÉ tháng miÇn dách và gây ra phÁn ćng viêm trong c¢ thÅ Các phân tā tín hiÉu gãi là cytokine, bao gãm interleukin-1 (IL-1) và interleukin-6 (IL-6) đ°āc sÁn xuÃt và giÁi phóng trong quá trình này Są gia tng cąa các cytokine này có thÅ gây viêm nhiÇm và tng c°íng ho¿t đéng cąa các tÁ bào viêm, gây ra đau đÅu

- Thay đåi m¿ch máu và áp ląc trong não: Các mô và m¿ch máu trong não có thÅ bá Ánh h°ïng trong quá trình nhiÇm vi rút Dengue Thay đåi này có thÅ gây ra są co bóp m¿ch máu và thay đåi áp ląc trong các khu vąc não, góp phÅn vào cÁm giác đau đÅu

- Rái lo¿n n°ëc điÉn giÁi: nhiÇm vi rút Dengue có thÅ gây ra mÃt n°ëc và mÃt điÉn giÁi trong c¢ thÅ HiÉn t°āng mÃt n°ëc và mÃt cân bÅng điÉn giÁi có thÅ gây ra tình tr¿ng khó cháu và đau đÅu

ĐiÃu quan trãng là đau đÅu trong nhiÇm vi rút Dengue th°íng là mét triÉu chćng phå biÁn, nh°ng không đÁc tr°ng Nó có thÅ xuÃt hiÉn đãng thíi vëi các triÉu chćng khác nh° sát, đau nhćc c¢ x°¢ng, và có thÅ không cÅn phÁi coi là mét biÅu hiÉn nghiêm trãng [30], [42]

1.2.1.3 Đau c¡

Đau c¢ đ°āc đÁc tr°ng bïi đau, nh¿y cÁm và s°ng c¢ nhẹ Đau c¢ lan tßa là mét trong nhăng triÉu chćng đÁc tr°ng cąa bÉnh SXHD và đ°āc ghi nhÁn trong giai đo¿n đÅu cąa bÉnh Đau c¢ th°íng Ánh h°ïng đÁn các c¢ ï l°ng và chi gÅn NB có thÅ gÁp khó khn khi đi l¿i do đau c¢ [35]

Đau c¢ đã đ°āc xuÃt hiÉn ï 93% NB SXHD Trong mét nghiên cću tÿ Peru, Bolivia, Ecuador và Paraguay, trong sá 1.716 tr°íng hāp SXHD đ°āc xác nhÁn, 90,1% (n = 1.546) NB bá đau c¢ [36] Chćng đau c¢ ít xÁy ra h¢n ï nhăng du khách ph°¢ng Tây trï và tÿ các quác gia l°u hành SXHD Ng°íi bÉnh là ng°íi lën có nhiÃu khÁ nng bá đau c¢ h¢n trẻ em [37], [38]

Sinh bÉnh hãc cąa đau c¢ trong SXHD ch°a đ°āc biÁt chính xác GiÁ thuyÁt đÁt ra có thÅ liên quan đÁn są xâm nhÁp lan tßa cąa vi rút vào c¢ (t¿i thíi điÅm nhiÇm vi rút trong máu) và nhăng thay đåi viêm sau đó trong c¢ d¿n đÁn đau c¢ [39]

1.2.1.4 Phát ban và xuÁt huyết

Trong báo cáo cąa Idota và CS nm 2006, trong 62 tr°íng hāp SXHD đ°āc nhÁp cÁnh vào NhÁt BÁn tÿ 1985 – 2000 đã đ°āc xét nghiÉm t¿i bÉnh viÉn Komagome (Tokyo, NhÁt BÁn) có đÁn 82% có biÅu hiÉn lâm sàng phát

ban trên da [40] Đây là mét trong nhăng biÅu hiÉn đÁc tr°ng nhÃt cąa sát Dengue và SXHD

Trong sát Dengue, phát ban đÅu tiên là ban đß thoáng qua trên mÁt, th°íng xÁy ra ngay tr°ëc hoÁc trong vòng 24-48 gií đÅu tiên kÅ tÿ khi xuÃt hiÉn các triÉu chćng và đ°āc cho là kÁt quÁ cąa są giãn nï mao m¿ch Phát ban thć hai th°íng xÁy ra 3-6 ngày sau khi bÃt đÅu sát và nó đ°āc đÁc tr°ng bïi ban dát sën hoÁc phát ban d¿ng sïi không có triÉu chćng Trong mét sá tr°íng hāp, các tån th°¢ng riêng lẻ có thÅ liên kÁt vëi nhau và đ°āc coi là ban đß hāp l°u toàn thân vëi chÃm xuÃt huyÁt và các đÁo tròn không có lông - <các đÁo trÃng trong biÅn đß= Mét sá NB chß phát ban ban đÅu và hãi phăc hoàn toàn, nh°ng có nhăng NB khác có thÅ tiÁn triÅn ban đß toàn thân [41] Phát ban toàn thân bÃt đÅu ï mu bàn tay và bàn chân rãi lan ra cánh tay, chân và thân mình và kéo dài trong vài ngày và giÁm dÅn mà không bong vÁy Trong mét sá tr°íng hāp, są kÁt thúc cąa c¢n sát cjng đ°āc đánh dÃu bÅng nhăng thay đåi ï da d°ëi d¿ng ban xuÃt huyÁt trên bàn tay, cẳng tay, bàn chân, cẳng chân, và trong miÉng [42]

Các biÅu hiÉn xuÃt huyÁt th°íng xÁy ra vào thíi kÿ giÁm sát BiÅu hiÉn là xuÃt huyÁt d°ëi da, niêm m¿c hoÁc xuÃt huyÁt t¿ng [43]

+ XuÃt huyÁt d°ëi da: d°ëi d¿ng chÃm, nát hoÁc mÁng bÅm tím Th°íng thÃy ï l°ng, băng và mÁt trong hai cánh tay, đùi, khi cng da không mÃt Đây là biÅu hiÉn t°¢ng đái phå biÁn ngay cÁ ï các tr°íng hāp SXHD không nghiêm trãng; xÁy ra trong khoÁng mét phÅn ba các tr°íng hāp mÃc bÉnh

+ XuÃt huyÁt niêm m¿c: chÁy máu mji, lāi; nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoÁc máu; tiÅu ra máu, xuÃt huyÁt âm đ¿o

+ XuÃt huyÁt t¿ng: xuÃt huyÁt trong c¢, phåi, não, gan, lách th°íng là biÅu hiÉn cąa bÉnh nÁng

1.2.1.5 Một số các triệu chứng khác

Các biÅu hiÉn thoát huyÁt t°¢ng (do tng tính thÃm thành m¿ch), th°íng xuÃt hiÉn tÿ ngày thć 3 đÁn ngày thć 7 cąa sát, kéo dài 24 - 48 gií DÃu hiÉu cąa tình tr¿ng thoát huyÁt t°¢ng trên lâm sàng có thÅ là tràn dách trong các

khoang c¢ thÅ, nh° màng phåi, màng băng, mô k¿ Thoát huyÁt t°¢ng nÁng có thÅ d¿n đÁn tình tr¿ng sác giÁm thÅ tích vëi các triÉu chćng nh° vÁt vã, bćt rćt hoÁc li bì, l¿nh đÅu chi, da l¿nh ëm, m¿ch nhanh nhß hoÁc mÃt, huyÁt áp kẹt (hiÉu sá huyÁt áp tái đa và huyÁt áp tái thiÅu f 20 mmHg), tăt (d°ëi mćc sinh lý lća tuåi), không đo đ°āc, l°āng n°ëc tiÅu ít KhoÁng 50% sá ng°íi bÉnh có biÅu hiÉn gan to, đôi khi có đau [43]

BiÅu hiÉn suy t¿ng: mét sá tr°íng hāp có suy t¿ng nh° viêm gan nÁng, suy thÁn cÃp, viêm não, viêm c¢ tim BiÅu hiÉn suy t¿ng có thÅ cjng gÁp trong SXHD không sác, không có dÃu hiÉu thoát huyÁt t°¢ng

1.2.2 Biểu hiện cận lâm sàng

- TiÅu cÅu: Sá l°āng tiÅu cÅu giÁm d°ëi 100.000 tÁ bào/mm3 trong giai đo¿n toàn phát cąa bÉnh Mćc đé giÁm tiÅu cÅu có t°¢ng quan vëi mćc đé nghiêm trãng cąa bÉnh Ng°íi bÉnh SXHD có héi chćng sác th°íng có tình tr¿ng giÁm tiÅu cÅu nÁng và có nguy c¢ xuÃt huyÁt nÁng

- Hematocrit: Tÿ lÉ Hematocrit có thÅ bình th°íng hoÁc tng nhẹ trong nhăng ngày đÅu cąa bÉnh, liên quan vëi tình tr¿ng sát cao, chán n, nôn māa Tÿ ngày thć 3 đÁn ngày thć 7 cąa bÉnh, hiÉn t°āng cô đÁc máu có thÅ xÁy ra khi Hematocrit tng trên 20% so vëi giá trá ban đÅu cąa ng°íi bÉnh hoÁc so vëi giá trá trung bình cąa dân sá ï cùng lća tuåi Vào ngày thć 7 – 10 cąa bÉnh,

hematocrit trï và bình th°íng hoÁc có thÅ thÃp h¢n do hiÉn t°āng pha loãng máu khi dách đ°āc tái hÃp thu trï l¿i lòng m¿ch

1.2.2.2 Xét nghiệm sinh hoá máu, n°ớc tiểu

Nhăng thay đåi chß sá sinh hóa máu th°íng xuÃt hiÉn tÿ ngày thć 3 cąa bÉnh

- Enzym gan (AST và ALT): PhÅn lën tng gÃp 2 đÁn 5 lÅn giëi h¿n trên cąa giá trá bình th°íng, khoÁng 10% NB có mćc tng gÃp 5 đÁn 15 lÅn giëi h¿n trên cąa mćc bình th°íng Trong SXHD, AST th°íng tng cao h¢n so vëi ALT Tß lÉ NB tng enzym gan rõ rÉt gÁp ï nhăng NB sác SXHD nhiÃu h¢n so vëi các tr°íng hāp không phÁi SXHD nÁng [45]

- Creatinin: Tình tr¿ng tng creatinin gāi ý bÉnh cÁnh suy thÁn cÃp, n°ëc tiÅu đôi khi có albumin niÉu nhẹ thoáng qua và có thÅ thÃy hãng cÅu trong mét sá tr°íng hāp î NB SXHD nÁng có tån th°¢ng thÁn cÃp, creatinine máu tng  1,5-2 lÅn trá sá bình th°íng hoÁc đé thanh thÁi creatinine giÁm  50% ï trẻ em; creatinine máu tng  1,5 lÅn giá trá nÃn hoÁc trong 7 ngày tr°ëc đó hoÁc n°ëc tiÅu < 0,5 ml/kg/gií trong 06 gií ï ng°íi lën [46]

Xét nghiÉm điÉn giÁi đã, đ°íng máu và thng bÅng kiÃm toan: Natri máu giÁm, h¿ đ°íng huyÁt th°íng gÁp trong SXHD và tình tr¿ng toan chuyÅn hóa, tng urê máu th°íng gÁp trong sác kéo dài [47]

Mét sá biÁn đåi bÃt th°íng khác nh° giÁm albumin máu > 0,5 gm/dl, hoÁc < 3,5 mg% là bÅng chćng gián tiÁp và rò rß huyÁt t°¢ng [48]

1.2.2.3 Đông máu c¡ b¿n

Xét nghiÉm các yÁu tá đông máu có thÅ thÃy tình tr¿ng fibrinogen giÁm d°ëi 2g/l, tÿ lÉ prothrombin (PT) giÁm d°ëi 70%, thíi gian thromboplastin đ°āc ho¿t hoá tÿng phÅn (APTT) kéo dài Thíi gian APTT và tÿ lÉ prothrombin là các xét nghiÉm sàng lãc đ°āc sā dăng đÅ đánh giá ban đÅu và các rái lo¿n đông cÅm máu Chćc nng cąa gan bá tån th°¢ng có thÅ là nguyên nhân Ánh h°ïng đÁn dòng thác đông máu, d¿n đÁn giÁm tång hāp các yÁu tá trong con đ°íng đông

máu néi sinh, các yÁu tá phă thuéc vitamin K nh° yÁu tá V, VII, IX và X MÁt khác, nhiÇm vi rút Dengue sÁn sinh chÃt ho¿t hóa plasminogen mô cjng nh° IL-6 IL-6 có thÅ điÃu hòa tång hāp yÁu tá đông máu XII - yÁu tá đÅu tiên bÃt đÅu con đ°íng đông máu néi sinh Ngoài ra, yÁu tá antithrombin III và sá l°āng plasmin giÁm đã đ°āc ghi nhÁn trong mét sá tr°íng hāp, đãng thíi vëi są phát hiÉn các kháng thÅ tą miÇn kháng antithrombin trong huyÁt thanh NB [49]

1.2.2.4 Các dÁu hiệu về hình ¿nh

Các hình Ánh trên siêu âm ï nhăng NB có thoát huyÁt t°¢ng ï mćc đé nÁng bao gãm: dày thành túi mÁt, cå tr°ëng, tràn dách màng phåi, tràn dách màng tim, dách quanh túi mÁt, gan lách to và h¿ch m¿c treo Các triÉu chćng này là bÅng chćng cąa thoát huyÁt t°¢ng, xuÃt hiÉn thoáng qua, hÁt sau 7 ngày Trong nhiÃu NC, dày thành túi mÁt cjng liên quan đÁn giÁm tiÅu cÅu mćc đé nÁng (< 50 G/l) Các có báo cáo chß ra rÅng tß lÉ NB bá tràn màng băng là 41,7%, tß lÉ phù nà quanh túi mÁt là 86,5%, tràn dách màng phåi hai bên là 17,9% và tràn dách màng phåi phÁi là 40,3% [50]

1.2.2.5 Các xét nghiệm chẩn đoán sự có mặt của vi rút Dengue

Chën đoán cn nguyên vi rút Dengue có thÅ sā dăng các ph°¢ng pháp trąc tiÁp hay gián tiÁp Ph°¢ng pháp trąc tiÁp tćc là phân lÁp đ°āc vi rút Dengue trong máu NB ï giai đo¿n sát Ph°¢ng pháp gián tiÁp là tìm ra są hiÉn diÉn cąa bé gen vi rút hoÁc kháng thÅ kháng vi rút Dengue trong máu NB Tùy theo są đáp ćng cąa c¢ thÅ trong các giai đo¿n cąa quá trình bÉnh lý đÅ lÃy máu xét nghiÉm phù hāp

 HuyÁt thanh chën đoán: tìm kháng thÅ IgM và IgG kháng vi rút Dengue,

cjng nh° phÁn ćng ngn ng°ng kÁt hãng cÅu (IHA) v¿n là các ph°¢ng pháp chën đoán huyÁt thanh hãc cąa SXHD đ°āc sā dăng th°íng xuyên nhÃt:

+ PhÁn ćng MAC-ELISA tìm kháng thÅ IgM kháng vi rút Dengue đÅ

chën đoán nhiÇm vi rút Dengue cÃp tính Xét nghiÉm th°íng d°¢ng tính tÿ ngày

thć 5, kÅ tÿ khi sát MAC-ELISA là kā thuÁt đ°āc WHO công nhÁn là tiêu chuën vàng trong chën đoán sinh hãc sát xuÃt huyÁt [51]

+ Xét nghiÉm nhanh: cho kÁt quÁ nhanh trong vòng 30 phút đÁn 3 gií Tìm kháng thÅ IgM, IgG hoÁc tìm kháng nguyên NS1

+ Phát hiÉn kháng nguyên: Đo l°íng bÅng kā thuÁt ELISA phát hiÉn protein NS1 cho phép chën đoán sëm bÉnh SXHD ï NB s¢ nhiÇm và tái nhiÇm Trong chën đoán SXHD hiÉn nay th°íng dùng NS1 test do tính đÁc hiÉu cao, thíi gian cho kÁt quÁ nhanh chß sau 15 – 30 phút, giúp cho chën đoán sëm SXHD [52]

+ Tìm kháng thÅ IgM tÿ ngày thć 5 trï đi: Xét nghiÉm đánh l°āng kháng thÅ (tìm kháng thÅ IgM: xét nghiÉm tÿ ngày thć 5 cąa bÉnh; tìm kháng thÅ IgG: lÃy máu 2 lÅn cách nhau 1 tuÅn tìm đéng ląc kháng thÅ);

Ngoài ra có mét sá ph°¢ng pháp khác nh° phÁn ćng ćc chÁ hãng cÅu, phÁn ćng cá đánh bå thÅ, phÁn ćng trung hòa; Mét sá ph°¢ng pháp mëi: Phát hiÉn bé gen vi rút có thÅ lÃy m¿u tÿ sau khi sát 5 ngày BÅng kā thuÁt khuÁch đ¿i đo¿n gen sau khi sao chép ng°āc (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction = RT-PCR) đ°āc sā dăng réng rãi hiÉn nay đÅ phát hiÉn các gen vi rút trong m¿u huyÁt thanh giai đo¿n cÃp; mÁnh lai ghép; hóa mô miÇn dách

1.3 ChÁn đoán sát xuÃt huyÁt Dengue

1.3.1 Diễn biến lâm sàng sốt xuất huyết Dengue (Hình 1.1)

Sát xuÃt huyÁt Dengue có biÅu hiÉn lâm sàng đa d¿ng, tÿ nhẹ đÁn nÁng BÉnh th°íng khïi phát đét ngét và diÇn biÁn qua 3 giai đo¿n [18]:

a, Giai đoạn sốt:

- Lâm sàng: Sát cao đét ngét, liên tăc; nhćc đÅu, chán n, buãn nôn; da xung huyÁt; đau c¢, đau khëp, nhćc hai há mÃt; nghiÉm pháp dây thÃt d°¢ng tính; th°íng có chÃm xuÃt huyÁt d°ëi da, chÁy máu chân rng hoÁc máu mji

- Cận lâm sàng: Hematocrit (Hct) bình th°íng; sá l°āng tiÅu cÅu bình

th°íng hoÁc giÁm dÅn; sá l°āng b¿ch cÅu th°íng giÁm

b, Giai đoạn nguy hiểm

- Lâm sàng: Ng°íi bÉnh có thÅ còn sát hoÁc đã giÁm sát; có thÅ có các biÅu hiÉn sau:

+ Đau băng nhiÃu: đau băng nhiÃu và liên tăc hoÁc tng cÁm giác đau nhÃt là ï vùng gan;

+ VÁt vã, lÿ đÿ, li bì;

+ Gan to > 2 cm d°ëi bí s°ín, có thÅ đau; nôn ói;

+ BiÅu hiÉn thoát huyÁt t°¢ng do tng tính thÃm thành m¿ch (th°íng kéo dài 24-48 gií): Tràn dách màng phåi, mô k¿ (có thÅ gây suy hô hÃp), màng băng, phù nà mi mÃt; nÁu thoát huyÁt t°¢ng nhiÃu s¿ d¿n đÁn sác vëi các biÅu hiÉn vÁt vã, bćt rćt hoÁc li bì, l¿nh đÅu chi, m¿ch nhanh nhß, huyÁt áp kẹt (hiÉu sá huyÁt áp tái đa và tái thiÅu f 20mmHg hoÁc tăt HuyÁt áp, không đo đ°āc huyÁt áp, m¿ch không bÃt đ°āc, da l¿nh, nåi vân tím (sác nÁng), tiÅu ít

+ XuÃt huyÁt: XuÃt huyÁt d°ëi da (nát xuÃt huyÁt rÁi rác hoÁc chÃm xuÃt huyÁt th°íng ï mÁt tr°ëc hai cẳng chân và mÁt trong hai cánh tay, băng, đùi, m¿n s°ín hoÁc mÁng bÅm tím); xuÃt huyÁt niêm m¿c (chÁy máu chân rng, chÁy máu mji, nôn ra máu, tiêu phân đen hoÁc máu, xuÃt huyÁt âm đ¿o hoÁc tiÅu máu); xuÃt huyÁt nÁng (chÁy máu mji nÁng (cÅn nhét bÃc hoÁc g¿c cÅm máu), xuÃt huyÁt âm đ¿o nÁng, xuÃt huyÁt trong c¢ và phÅn mÃm, xuÃt huyÁt đ°íng tiêu hóa và néi t¿ng (phåi, não, gan, lách, thÁn), th°íng kèm theo tình tr¿ng sác, giÁm tiÅu cÅu, thiÁu oxy mô và toan chuyÅn hóa có thÅ d¿n đÁn suy đa phą t¿ng và đông máu néi m¿ch nÁng XuÃt huyÁt nÁng cjng có thÅ xÁy ra ï ng°íi bÉnh

dùng các thuác kháng viêm nh° acetylsalisilic acid (aspirin), ibuprofen hoÁc dùng corticoid, tiÃn sā loét d¿ dày-tá tràng, viêm gan m¿n)

+ Mét sá tr°íng hāp nÁng có thÅ có biÅu hiÉn suy t¿ng nh° tån th°¢ng gan nÁng/suy gan, thÁn, tim, phåi, não Nhăng biÅu hiÉn nÁng này th°íng có thÅ xÁy ra ï ng°íi bÉnh có hoÁc không có sác do thoát huyÁt t°¢ng: Tån th°¢ng gan nÁng/suy gan cÃp, enzyme gan ALT, ALT g 10000 U/L; tån th°¢ng/suy thÁn cÃp; rái lo¿n tri giác (SXHD thÅ não); viêm c¢ tim, suy tim hoÁc suy chćc nng các c¢ quan khác

+ Tr°íng hāp nÁng có thÅ có rái lo¿n đông máu

+ Siêu âm hoÁc X quang có thÅ phát hiÉn tràn dách màng băng, màng phåi

c, Giai đoạn hồi phục - Lâm sàng

+ Ng°íi bÉnh hÁt sát, toàn tr¿ng tát lên, thèm n, huyÁt đéng ån đánh và tiÅu nhiÃu

+ Có thÅ phát ban hãi phăc hoÁc ngća ngoài da + Có thÅ có nháp tim chÁm, không đÃu

+ AST, ALT có khuynh h°ëng giÁm

Hình 1.1 Các giai đo¿n lâm sàng cąa SXHD [18]

Thay đåi và xét nghiám

b, Chẩn đoán SXHD có dÁu hiệu c¿nh báo

- Lâm sàng: Bao gãm các triÉu chćng lâm sàng cąa SXHD, kèm theo mét hoÁc nhiÃu dÃu hiÉu cÁnh báo sau:

+ VÁt vã, lÿ đÿ, li bì

+ Đau băng nhiÃu và liên tăc hoÁc tng cÁm giác đau vùng gan + Gan to > 2 cm d°ëi bí s°ín

+ Nôn ói nhiÃu g 3 lÅn/1 gií hoÁc g 4 lÅn/6 gií

+ XuÃt huyÁt niêm m¿c: chÁy máu chân rng, mji, nôn ra máu, tiêu phân đen hoÁc có máu, xuÃt huyÁt âm đ¿o hoÁc tiÅu máu

+ Tràn dách màng phåi, màng băng trên siêu âm hoÁc Xquang

Ng°íi bÉnh có dÃu hiÉu cÁnh báo có thÅ tiÁn triÅn thành sát xuÃt huyÁt Dengue nÁng Vì vÁy cÅn lÁp kÁ ho¿ch theo dõi ý thćc, m¿ch, huyÁt áp, sá l°āng n°ëc tiÅu và làm l¿i xét nghiÉm hematocrit, tiÅu cÅu đÅ có chß đánh điÃu trá káp thíi [18]

c, Chẩn đoán sốt xuÁt huyết Dengue nặng

- Sát xuÃt huyÁt Dengue nÁng là sát xuÃt huyÁt có mét hoÁc nhiÃu biÅu

+ Suy các t¿ng: Suy gan cÃp (enzyme gan AST hoÁc ALT > 1000 U/l); ThÅn kinh trung °¢ng (Rái lo¿n tri giác); Suy thÁn cÃp; Viêm c¢ tim, suy tim, hoÁc suy chćc nng các c¢ quan khác [18]

- Sát xuÃt huyÁt có sác:

+ Th°íng xÁy ra vào ngày thć 3-7 cąa bÉnh, biÅu hiÉn bÅng các triÉu chćng vÁt vã; bćt rćt hoÁc li bì thÁm chí hôn mê; l¿nh đÅu chi, da l¿nh ëm; m¿nh nhanh nhß hoÁc mÃt, huyÁt áp kẹt, tăt huyÁt áp hoÁc không đo đ°āc; tiÅu ít

+ Đ°āc chia làm 2 lo¿i: SXHD có sác (m¿ch nhanh nhß, huyÁt áp kẹt hoÁc tăt, kèm theo các triÉu chćng da l¿nh, ëm, bćt rćt hoÁc vÁt vã li bì) và SXHD có sác nÁng (m¿ch khó bÃt, huyÁt áp không đo đ°āc)

BÉnh SXHD có biÅu hiÉn lâm sàng đa d¿ng, diÇn biÁn nhanh chóng tÿ nhẹ đÁn nÁng, viÉc phát hiÉn sëm bÉnh và hiÅu rõ nhăng vÃn đà lâm sàng trong tÿng giai đo¿n cąa bÉnh giúp chën đoán sëm, điÃu trá đúng và káp thíi, nhÅm cću sáng ng°íi bÉnh [18]

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt [18]

- Sát phát ban do vi rút - Tay chân miÉng - Sát mò

Vi rút Dengue thuéc nhóm Arbovirus, giáng Flavivirus, có 68 thành

viên trong đó có 26 loài gây bÉnh ï ng°íi [53] Vi rút Dengue có 4 týp huyÁt thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 Sau khi nhiÇm mét vi rút Dengue s¿

có phÁn ćng d°¢ng tính vëi týp huyÁt thanh đó nh°ng không trung hòa hoàn toàn đ°āc các týp huyÁt thanh còn l¿i Nh° vÁy, mét ng°íi có thÅ bá SXHD nhiÃu lÅn [1], [54] T¿i ViÉt Nam trong nhăng nm qua có są l°u hành cąa cÁ 4 týp huyÁt thanh vi rút Dengue, tuy nhiên phå biÁn h¢n cÁ là vi rút Dengue týp

huyÁt thanh 2 [19] î vùng dách l°u hành nÁng, tÿ lÉ mÃc bÉnh cąa trẻ em th°íng cao h¢n, còn ï vùng dách l°u hành nhẹ, khÁ nng mÃc cąa trẻ em và ng°íi lën nh° nhau Ng°íi tÿng nhiÇm vi rút Dengue hoÁc đã mÃc bÉnh th°íng có miÇn dách lâu dài vëi vi rút cùng týp huyÁt thanh Tuy nhiên, nÁu nhiÇm l¿i mét týp huyÁt thanh vi rút Dengue khác th°íng xuÃt hiÉn bÉnh cÁnh lâm sàng nÁng h¢n [54], [55], [56] Vi rút Dengue lan truyÃn tÿ ng°íi này sang ng°íi khác qua trung gian truyÃn bÉnh là muçi vÅn tćc là Aedes aegypti, ngoài ra còn do Aedes albopictus [57] Muçi Aedes là trung gian truyÃn bÉnh sát xuÃt huyÁt

Dengue, có thÅ bay trong bán kính 100 mét, khoÁng bay cąa muçi th°íng không v°āt quá 300 mét tÿ å lng qung [58] Muçi tr°ïng thành có thÅ di chuyÅn đÁn các n¢i khác cùng vëi nhăng ph°¢ng tiÉn di chuyÅn cąa con ng°íi Do đó, giúp chúng có thÅ nhanh chóng lây lan dách Nguy c¢ lây truyÃn cho con ng°íi

đ°āc coi là cao h¢n ï nhăng n¢i có są hiÉn diÉn cąa Aedes aegypti trong khu

vąc cąa Aedes albopictus ĐiÅm này đ°āc minh chćng cho są bùng nå cąa bÉnh

sát xuÃt huyÁt Dengue khi kÁt hāp Aedes albopictus vëi Aedes aegypti Vòng đíi cąa muçi Aedes aegypti qua 4 giai đo¿n Giai đo¿n trćng tÿ 2 đÁn 3 ngày,

lng qung tÿ 6 đÁn 8 ngày, nhéng tÿ 2 đÁn 3 ngày, muçi tr°ïng thành tÿ 2 đÁn 3 ngày NÁu nhiÉt đé khoÁng 20oC và đé ëm là 80% thì tÿ lúc trćng cho đÁn khi thành muçi tr°ïng thành mÃt tÿ 12 đÁn 17 ngày [59] î ViÉt Nam, 95% SXHD là do muçi Aedes aegypti truyÃn, do Aedes albopictus chß 5% Muçi

Aedes albopictus ít có vai trò truyÃn bÉnh do ít hút máu ng°íi h¢n Aedes

aegypti và có thÅ sáng ngoài thiên nhiên, rÿng núi hoÁc xung quanh nhà [60] Muçi Aedes aegypti cái hút máu và truyÃn bÉnh vào ban ngày, trong lúc con

ng°íi đang thćc và di chuyÅn nên muçi th°íng phÁi hút máu nāa chÿng sau đó hút máu tiÁp ng°íi khác, đó là lý do làm vi rút lây lan đÁn nhiÃu ng°íi H¢n

năa do muçi Aedes thích hút máu ng°íi vì thÁ chúng tÁp trung ï nhăng n¢i có

mÁt đé dân sá cao Sau khi hút máu ng°íi, muçi Aedes aegypti s¿ mang vi rút

và truyÃn bÉnh cho ng°íi khác Âu trùng cąa Aedes aegypti phát triÅn rÃt tát ï

nhiÉt đé 25-32°C Mćc đé phát triÅn cąa bÉnh SXHD gia tng cùng vëi sá l°āng Ãu trùng SXHD lan truyÃn không phă thuéc đé bay xa cąa muçi và trong nhăng thíi điÅm có dách, muçi theo ph°¢ng tiÉn giao thông đÅ di chuyÅn tÿ vùng này sang vùng khác và truyÃn vi rút cho ng°íi [58], [61]

Hình 1.2 Muçi Ae aegypti – Trung gian truyÃn bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue

Muçi Aedes aegypti có màu đen s¿m, trên thân và chân có nhăng đám trÃng

(Hình 1.2)

Muçi Aedes aegypti phân bá khÃp thÁ giëi, chą yÁu ï vùng nhiÉt đëi và

cÁn nhiÉt đëi Các giai đo¿n ch°a tr°ïng thành cąa muçi đÃu diÇn ra ï nhăng n¢i n°ëc đãng, chą yÁu trong các bÅ chća gÅn nhà [3], [62], [63]

1.4.2 Cấu trúc vi rút Dengue

Vi rút Dengue thuéc chi Flavivirus cąa hã Flaviviridae có cÃu t¿o d¿ng

hình cÅu, đ°íng kính khoÁng 35-50nm, đái xćng khái Vß ngoài là lëp lipid kép chća glycoprotein và protein có nguãn gác tÿ màng l°ëi néi bào cąa tÁ bào chą Protein capsid (cÃu thành bïi 32 capsomer) bao quanh acid nucleic t¿o thành nucleocapsid có đ°íng kính 30nm; vi rút có 3 protein cÃu trúc cùng 7 protein không cÃu trúc (Hình 1.3) [64], [65]

Hình 1.3 CÃu trúc cąa h¿t vi rút Dengue [64]

HÉ gen cąa vi rút Dengue chća mét sāi RNA đ¢n d°¢ng, kích th°ëc khoÁng 11 kb, vëi đÅu 59 vùng không dách mã (59- UTR) khoÁng 100 bp, trong khi đÅu 39-UTR dài khoÁng 450 bp (Hình 1.4) Giăa vùng không dách mã ï hai đÅu là mét khung đãc mï (ORF- open reading frame) mã hóa mét polyprotein gãm khoÁng 3400 axit amin trong đó có 3 protein cÃu trúc là protein C (protein capsid), protein M (protein màng), protein E (protein vß) và 7 protein phi cÃu trúc (NS) Nhăng protein này đ°āc t¿o ra trong quá trình phân tách sau dách mã bïi protease cąa vi rút và vÁt chą và chúng đÃu có các vai trò khác nhau trong quá trình gây bÉnh cąa cąa vi rút [64]

Hình 1.4 CÃu trúc hÉ gen và protein cąa vi rút Dengue [4]

Protein capsid có khái l°āng khoÁng 11 kDa nÅm ï bên trong lëp lipid kép Vùng kỵ n°ëc ï trung tâm cąa protein capsid có khÁ nng t°¢ng tác vëi

Vß bãc(C)

(lõi kỵ

Vß ngoài(E)

Protein màng (M)

màng tÁ bào và đóng vai trò trong quá trình lÃp ráp vi rút Protein C chća mét vùng C-terminal tác đéng nh° mét chuçi tín hiÉu cho są chuyÅn đo¿n cąa protein M vào khoang m¿ng l°ëi néi chÃt Capsid đ°āc tách ra khßi polyprotein cąa vi rút d°ëi tác dăng cąa protease NS3/2B Są phân tách này là cÅn thiÁt cho są hình thành nucleocapsid [64], [65]

Protein prM/M gãm 166 a xit amin có khái l°āng là 26 kDa Trong đó, đÅu N-terminal cąa prM đ°āc t¿o ra bïi peptidase ï m¿ng l°ëi néi chÃt trong suát quá trình giÁi phóng vi rút tÿ tÁ bào chą Protein prM (màng) có vai trò quan trãng trong đánh hình và są tr°ïng thành cąa h¿t vi rút, bao gãm 7 cÃu trúc gÃp nÁp β ng°āc chiÃu Trong quá trình t¿o ra vi rút hoàn chßnh, prM trong m¿ng l°ëi Golgi bá cÃt thành peptide 8pr9 đ°āc giÁi phóng khßi h¿t vi rút hoàn chßnh và protein M v¿n tãn t¿i trên vß vi rút [66]

Protein E (vß) th°íng đ°āc glycosyl hóa đÅ thành glycoprotein, vëi khái l°āng phân tā xÃp xß 50 kDa ĐÅu C-terminal cąa protein E chća mét chuçi tín hiÉu chuyÅn NS1 vào trong m¿ng l°ëi néi chÃt Đây là mét protein đ°āc tìm thÃy trên bà mÁt vi rút, đóng vai trò quan trãng trong viÉc gÃn kÁt h¿t vi rút vào tÁ bào chą Mét vài thă thÅ t°¢ng tác vëi protein E (ICAM3, CD209, Rab 5, GRP 78 và thă thÅ Mannose) là tác nhân quan trãng giúp quá trình gÃn kÁt và xâm nhÁp cąa

vi rút [66] Ngoài ra, đét biÁn tÿ các vùng khác nhau cąa protein này đã t¿o nên các týp biÁn thÅ cąa vi rút [64]

BÁng 1.1 Sá l°ÿng axit amin và trçng l°ÿng phân tĉ căa các protein cÃu trúc và phi cÃu trúc căa vi rút Dengue

Protein Sá l°ÿng axit amin Trçng l°ÿng phân tĉ (kDa)

Protein Sá l°ÿng axit amin Trçng l°ÿng phân tĉ (kDa)

Nguồn: Theo Roy SK và cs (2021) [64]

NS1 là mét glycoprotein 45 kDa nÅm bên trong m¿ng l°ëi néi chÃt và đ°āc tiÁt tÿ tÁ bào Đây là kháng nguyên kÁt hāp bå thÅ, có vai trò quan trãng trong phÁn ćng đáp ćng miÇn dách cąa c¢ thÅ khi bá nhiÇm vi rút [67]

NS2A là mét lo¿i protein kỵ n°ëc vëi khoÁng 231 axit amin NS2A đ°āc tách ra tÿ NS1 trong m¿ng l°ëi néi chÃt và đ°āc tách ra khßi NS2B bïi protease NS3 NS2A liên kÁt vëi đÅu 39-UTR trong hÉ gen cąa vi rút, đ°āc cho là có liên quan đÁn khÁ nng lÃp ráp và bài tiÁt vi rút NS2B là mét protein liên kÁt màng, khái l°āng 14 kDa, có chća 2 miÃn kỵ n°ëc bao quanh vùng °a n°ëc Vùng trung tâm cąa NS2B đóng vai trò nh° cofactor cąa protease NS3 [64], [68]

NS3 cąa vi rút Dengue là mét serine protease, đãng thíi cjng có ho¿t tính RNA helicase và RTPase/NTPase Vùng protease bao gãm sáu sāi β sÃp xÁp thành hai khái tră bïi các thành phÅn 1-180 cąa protein Ba gác axít amin trong trung tâm ho¿t đéng cąa enzym (His-51, Asp73, và Ser-135), đ°āc tìm thÃy ï giăa hai khái này, và ho¿t tính protease phă thuéc vào są có mÁt cąa cofactor NS2B Các thành phÅn còn l¿i cąa NS3 (180-618) t¿o thành ba tiÅu vùng helicase cąa vi rút Dengue [68]

NS4A (16kDa) và NS4B (27kDa) là các protein tích hāp màng NS4A đ°āc cho là kích thích są thay đåi màng giúp vi rút sao chép NS4B là protein phă trā sao chép RNA vi rút thông qua t°¢ng tác trąc tiÁp cąa nó vëi NS3 [67]

NS5 là protein lën nhÃt (900 axit amin, 104 KDa) và bÁo toàn nhÃt trong vi rút Dengue (67 % trình tą giáng nhau giăa các týp huyÁt thanh vi rút Dengue 1-4) Nó cjng là mét enzym hai chćc nng vëi vùng methyltransferase (MTase, tÿ vá trí 1-296) ï đÅu N và polymerase RNA phă thuéc RNA (RdRp; tÿ vá trí 320-900) ï đÅu C [68]

1.4.3 Cấu trúc của protein NS1 (Hình 1.5)

NS1 (Nonstructural Protein 1) là mét protein phi cÃu trúc, vëi đé dài 352 axit amin và tãn t¿i ï nhiÃu d¿ng oligomer khác nhau D¿ng monomer cąa phân tā này có khái l°āng phân tā tÿ 46 – 55 kDa tùy thuéc vào tr¿ng thái glycosyl hóa Monomer cąa NS1 th°íng tãn t¿i trên màng l°ëi néi sinh chÃt cąa tÁ bào, bao gãm 3 vùng chćc nng chính: <miÃn β-roll=, <miÃn cánh= và <thang β = MiÃn β-roll trÁi dài tÿ axit amin 1 đÁn 29, t¿o thành hai cÃu trúc hình kẹp tóc Vùng chćc nng thć 2 kéo dài tÿ axit amin 30 đÁn 180, t¿o thành mét đÅu nhô ra đ°āc gãi là miÃn cánh Vùng này có 2 vá trí glycosyl hóa (Asn130 và Asn175) và 2 vùng chćc nng phă (α/β và vùng nái <connector=) Thang β là vùng chćc nng chính cąa NS1, kéo dài tÿ axit amin 181 đÁn 352 [69]

Sau khi đ°āc dimer hóa, NS1 trï nên kỵ n°ëc mét phÅn Trong cÃu trúc dimer cąa NS1, 4 cÃu trúc kẹp tóc cąa <miÃn β-roll= đan xen vëi nhau và t¿o thành mÁt phẳng beta, sau đó nó cuén tròn l¿i vào t¿o thành cÃu trúc hình áng Vùng <thang β= có cÃu trúc có hình thang có hai mÁt, mÁt tr°ëc có d¿ng tÃm beta, mÁt sau đ°āc miêu tÁ nh° mét vòng lÁp đám rái [70]

Hình 1.5 CÃu trúc 3D cąa dimer và hexamer NS1 DENV [70]

(Ba dimer NS1 liên kết với nhau để tạo thành cÁu trúc hexamer Mỗi dimer chứa ba vùng:miền β-roll (đỏ), miền cánh (vàng) và thang β (xanh) ChÁt

mang lipid (lõi kỵ n°ớc) ở bên trong hexamer (màu cam))

Hexamer

(ngo¿i bào) ChÃt mang lipid (néi bào/ bà mÁt) Dimer (lõi kỵ n°ëc)

miÃn cánh (lõi kỵ

n°ëmiÃn β-

roll (lõi kỵ

n°ëthang β