PUESTOW PROCEDURE FOR THE TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS: A REPORT OF 2 CLINICAL CASES

Kỹ Thuật - Công Nghệ - Tiến sĩ - Y dược - Sinh học Puestow Procedure for the Treatment of Chronic Pancreatitis: A Report of 2 Clinical Cases Ly Nam Thinh, Tran Tan Loc, Ta Huy Can City Children’s Hospital, 15 Vo Tran Chi, Tan Kien, Binh Chanh, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 21 April 2022 Revised 5 May 2022; Accepted 10 May 2022 Abstract Objectives: Chronic pancreatitis is a rare condition in children, deteriorating life quality of the patients. This report assess the early outcome of Puestow procedure through 2 clinical cases in our hospital. Case report: 2 patients with many recurrent pancreatitis episodes, dilated pancreatic duct and pancreatic stones. Preoperative evaluation included blood test, liver function tests, pancreatic enzymes, tumor markers, computed tomography, magnetic resonance cholangiopancreatography. The dilated pancreatic duct was opened via a longitudinal incision made sharply through the pancreatic parenchyma, a lateral pancreaticojejunostomy was created. Postoperatively there was resolution or significant improvement in their abdominal pain symptoms, the diameter of pancreatic duct reduced to < 5mm. There was no episode of recurrent pancreatitis at the time of last follow-up. Conclusions: This study reports the intial result of the Puestow procedure for treatment of chronic pancreatitis in children. The advantageous of technique is decompression of dilated pancreatic duct due to obstruction. This technique can be performed for chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct > 5mm. Keyword: chronic pancreatitis, pancreatic duct dilation, Puestow procedure Corresponding author. E-mail address: bslynamthinhgmail.com https:doi.org10.47973jprp.v6i3.423 Case Report 137Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 ( 2022) 137-147 138L.N. Thinh et al.Journal of Pediatric Research and Practice, V ol. 6, No. 3+4 ( 2022) 137-147 I. Tổng quan Viêm tụy mạn tương đối hiếm ở trẻ em, dù tần suất chỉ 1 trên 50.000 trẻ 1,4, nhưng nó luôn là thách thức lớn đối với bệnh nhi, gia đình và các bác sĩ lâm sàng. Ở trẻ em, các triệu chứng lâm sàng đều giống với người lớn, bao gồm đau thượng vị, buồn nôn và nôn, tuy nhiên, một vài trẻ có thể không mô tả được hoặc không xác định được chính xác vị trí đau của mình, dẫn đến tình trạng chẩn đoán và điều trị chậm trễ. Những triệu chứng này là dấu hiệu của tình trạng viêm liên tục và phá hủy nhu mô tụy, có thể dẫn đến các di chứng về cả thể chất và tinh thần của trẻ như suy dinh dưỡng, kém phát triển, lệ thuộc vào các chất gây nghiện và gián đoạn việc học tập kéo dài. Can thiệp phẫu thuật trong viêm tụy mạn, tuy rằng rất hiếm được chỉ định ở trẻ em, nhưng đã có nhiều trường hợp cải thiện triệu chứng lâm sàng sau khi được phẫu thuật giải áp ống tụy 1,4. Dãn ống tụy chính xuất hiện trên một vài bệnh nhân viêm tụy mạn khi có sự tắc nghẽn ống tụy. Sư gia tăng áp lực bên trong ống tụy Phẫu thuật Puestow điều trị viêm tụy mạn ở trẻ em: Báo cáo 2 trường hợp lâm sàng Lý Nam Thịnh, Trần Tấn Lộc, Tạ Huy Cần Bệnh viện Nhi đồng Thành phố, 15 Võ Trần Chí, Xã Tân Kiên, Huyện Bình Chánh, Tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam Nhận ngày 21 tháng 4 năm 2022 Chỉnh sửa ngày 5 tháng 5 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 10 tháng 5 năm 2022 Tóm tắt Mục tiêu: Viêm tụy mạn là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhi. Nghiên cứu này bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Puestow điều trị viêm tụy mạn ở trẻ em qua báo cáo 2 trường hợp. Mô tả ca bệnh: Báo cáo 2 trường hợp viêm tụy mạn với bệnh cảnh viêm tụy tái phát nhiều lần, dãn lớn ống tụy chính và có sỏi tụy. Chẩn đoán trước mổ bao gồm xét nghiệm các dòng tế bào máu, chức năng gan, men tụy, các marker ung thư, chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ gan-mật-tụy. Xẻ dọc ống tụy chính, nối ống tụy với hỗng tràng bên-bên. Lâm sàng cải thiện sau phẫu thuật, men tụy trở về bình thường, đường kính ống tụy chính giảm < 5mm. Cả 2 trường hợp theo dõi sau gần 1 năm chưa ghi nhận viêm tụy tái phát. Kết luận: Báo cáo trường hợp lâm sàng này nhằm bước đầu giới thiệu hiệu quả của phẫu thuật Puestow trong điều trị viêm tụy mạn ở trẻ em. Sự giải quyết được tắc nghẽn ở ống tụy chính là ưu điểm của phẫu thuật này. Phương pháp này có thể áp dụng cho các trường hợp viêm tụy mạn, có ống tụy chính dãn lớn > 5 mm. Từ khoá: viêm tụy mạn, dãn ống tụy chính, phẫu thuật Puestow. Tác giả liên hệ E-mail address: bslynamthinhgmail.com https:doi.org10.47973jprp.v6i3.423 L.N. Thinh et al.Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 137-147139 được cho là cơ chế gây đau chủ yếu ở những bệnh nhân viêm tụy mạn này. Áp lực cao có thể gây vỡ ống tụy, dẫn đến việc hình thành nang giả tụy hoặc tụ dịch quanh tụy. Ngoài ra, việc ứ đọng dịch tụy lâu dài có thể kích thích tạo sỏi ống tụy, rất thường gặp ở những bệnh nhân có dãn ống tụy kéo dài. Phẫu thuật giải áp ống tụy với mục đích giảm đau ở những bệnh nhân viêm tụy mạn đã được thực hiện từ những năm đầu thế kỉ 20. Kỹ thuật được thực hiện phổ biến nhất ở trẻ em đã được Partington điều chỉnh từ kỹ thuật nối ống tụy-hỗng tràng bên bên được giới thiệu lần đầu bởi Puestow 3,16. Hiện tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật Puestow cải biên trong điều trị viêm tụy mạn, đặc biệt là ở trẻ em. Nay chúng tôi báo cáo 2 trường hợp lâm sàng đã được thực hiện phẫu thuật này tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố và kết quả ban đầu sau phẫu thuật của 2 trường hợp này. II. Phương pháp thực hiện Các trường hợp viêm tụy mạn chuẩn bị phẫu thuật Puestow đều được chụp cộng hưởng từ gan-mật-tụy (MRCP) để xác định kích thước ống tụy chính và khảo sát sỏi tụy. Ngoài các xét nghiệm tiền phẫu thường quy, các trường hợp này đều được xét nghiệm men tụy và chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng có cản quang hoặc siêu âm để loại trừ tình trạng viêm cấp ở tụy. Các xét nghiệm chỉ dấu ung thư được thực hiện để loại trừ bệnh lý ác tính ở mật, tụy bao gồm CA19.9, CEA và AFP. Không cần chuẩn bị ruột trước phẫu thuật. Đường rạch da là đường dọc giữa bụng trên rốn hoặc đường ngang trên rốn. Do nhu mô tụy ở những trường hợp này thường xơ hóa và cứng chắc, ống tụy chính có thể dễ dàng sờ thấy mặt trước tụy. Nếu không sờ thấy, có thể xác định ống tụy chính dãn dựa vào siêu âm trong mổ. Khi đã xác định được, mở dọc mặt trước ống tụy từ đầu tụy đến đuôi tụy, lấy sạch sỏi tụy. Một quai Roux chiều dài khoảng 30 cm được chuẩn bị và đưa xuyên mạc treo đại tràng ngang đến nối với ống tụy kiểu bên- bên bằng chỉ PDS hoặc Vicryl mũi liên tục 2 lớp. Cả 2 trường hợp trong báo cáo đều được dẫn lưu cạnh miệng nối tụy-ruột. Hình 1. Phẫu thuật Puestow cải biên (phẫu thuật Partington): Nối ống tụy chính-hỗng tràng bên-bên kiểu Roux en Y 2 140L.N. Thinh et al.Journal of Pediatric Research and Practice, V ol. 6, No. 3+4 ( 2022) 137-147 III. Ca lâm sàng Trường hợp 1 Bé trai T., 12 tuổi, được chẩn đoán Nang giả tụyViêm tụy mạn 6 tháng trước phẫu thuật Puestow. Bé bị viêm tụy cấp tái phát nhiều lần, khởi phát lần đầu năm 9 tuổi, nhiều lần phải nhập viện điều trị với thời gian kéo dài, dao động từ 2 tuần đến hơn 2 tháng. Bênh nhi được chụp CT Scan bụng có cản quang trước phẫu thuật Puestow 3 tháng ghi nhận có nang nhỏ vùng đầu tụy kích thước 29 x 24 x26 mm, thành nang không đều, ống tụy dãn lớn đường kính khoảng 6mm, thân và đuôi tụy bắt thuốc kém còn thấy rõ giới hạn. Hình 2. Hình ảnh CT scan cho thấy dãn lớn ống tụy chính, kèm sỏi đầu tụy ở bệnh nhân T Em bị xuất huyết nang giả tụy và được mổ cấp cứu cầm máu, nối nang giả tụy-hỗng tràng kiểu Roux en Y. Sau mổ, triệu chứng đau bụng của bé vẫn không thuyên giảm, viêm tụy cấp tái phát nhiều lần, xét nghiệm amylase, lipase máu dao động từ 300 đến trên 1000 UI. Chụp MRCP ghi nhận tuỵ tín hiệu không đồng nhất trên các chuỗi xung, kích thước không to, đầu khoảng 19mm, thân 10mm, đuôi 30mm, không thấy tụ dịch quanh tuỵ, có hình ảnh dãn ống tuỵ đường kính khoảng 10mm, nhưng mất tín hiệu dịch trên chuổi xung T2 ở khoảng 13 đoạn đầu ống tuỵ, chổ nối vào ống tiêu hoá, độ dài khoảng 20mm nghi ngờ sỏi tụy; không ghi nhận hình ảnh dãn đường mật trên MRCP. Các chất chỉ dấu ung thư trong giới hạn bình thường. L.N. Thinh et al.Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 137-147141 Hình 3. Hình ảnh dãn lớn ống tụy chính kèm nang giả tụy ở bệnh nhân T Hình 4. Hình ảnh MRCP sau mổ lần 1 cho thấy ống tụy chính vẫn dãn lớn kèm sỏi tụy, nang giả tụy không còn ghi nhận Em được phẫu thuật Puestow nối ống tụy- hỗng tràng bên bên sau lần phẫu thuật đầu tiên khoảng 2 tháng. Trong phẫu thuật, ghi nhận tụy to, cứng chắc toàn bộ tụy, ống tụy dãn lớn dễ dàng sờ thấy. Mở rộng dọc theo chiều dài ống tụy từ đầu tụy đến đuôi tụy thấy có nhiều mủ đục và sỏi ở đoạn đầu tụy, lấy sạch sỏi tụy và sinh thiết tụy gửi giải phẫu bệnh. Không còn ghi nhận nang giả tụy trong mổ, tiến hành gỡ miệng nối nang giả tụy- hỗng tràng cũ, đem quai ruột hỗng tràng nối với ống tụy chính bằng Vicryl 3.0, mũi liên tục, 2 lớp, chiều dài miệng nối khoảng 16cm. Trường hợp 2 Bé gái Y., 14 tuổi, nhập viện nhiều lần vì viêm tụy cấp tái phát, lần khởi phát đầu tiên ghi nhận vào năm em 12 tuổi. Bệnh nhi thường bị đau dai dẳng vùng thượng vị kéo dài, đặc biệt sau khi ăn no. Em được chụp MRCP lần đầu trước phẫu thuật Puestow 14 tháng ghi nhận tụy phù nề tăng kích thước nhẹ, đường kính đầu tụy khoảng 25mm, thân tụy 15mm, đuôi tụy 22mm kèm thâm nhiễm mỡ quanh tụy. Ống tụy dãn khoảng 4.5mm, ghi nhận cấu trúc giảm tín hiệu trong lòng ống tụy kích thước khoảng 5 x 3mm nghĩ là sỏi, đường kính ống tụy tại vị trí trước sỏi khoảng 7mm. Em được điều trị nội trong vòng 1 năm. Trong vòng 1 năm, bé phải nhập viện 3 lần do viêm tụy cấp tái phát. Em được chụp MRCP lần 2 khoảng 1 tháng trước phẫu thuật ghi nhận dãn ống tụy ngoằn ngoèo đường kính khoảng 7.3mm, tụy tín hiệu không đồng nhất. Theo dõi viêm tụy mạn, sỏi ống tụy vùng đầu tụy. Các chất chỉ dấu ung thư trong giới hạn bình thường. 142L.N. Thinh et al.Journal of Pediatric Research and Practice, V ol. 6, No. 3+4 ( 2022) 137-147 Hình 5. Hình ảnh dãn ống tụy chính ngoằn ngoèo kèm sỏi đoạn đầu ống tụy ở bệnh nhân Y Bệnh nhi được phẫu thuật Puestow, trong mổ ghi nhận tụy to, cứng. Ống tụy dãn to không đều 8-9mm, có nhiều sỏi tụy. Hình 6. Ống tụy chính dãn to đường kính 8mm, được mở dọc mặt trước Tiến hành bơm rửa, lấy sạch sỏi ống tụy, sinh thiết tụy gửi giải phẫu bệnh, nối ống tuy chính-hỗng tràng bên bên bằng chỉ PDS 5.0, mũi liên tục, 2 lớp, đường kính miệng nối khoảng 20cm. Ống dẫn lưu được đặt cạnh miệng nối tụy-ruột để theo dõi hậu phẫu. L.N. Thinh et al.Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 137-147143 Hình 7. Miệng nối tụy-hỗng tràng bên-bên sau khi hoàn thành IV. Kết quả Sau mổ, cả 2 trường hợp đều được siêu âm rút ống dẫn lưu cạnh miệng nối tụy-ruột vào ngày thứ 7 sau mổ. Xét nghiệm men tụy giảm dần, được theo dõi vào các ngày hậu phẫu 1, 3 và 7, đến ngày thứ 10 sau mổ men tụy ở cả 2 trường hợp đều xuống dưới ngưỡng chẩn đoán viêm tụy (không tăng hoặc tăng dưới 3 lần bình thường). Việc nuôi ăn tĩnh mạch được duy trì đến ngày hậu phẫu thứ 7 đối với trường hợp 1 và ngày thứ 10 đối với trường hợp 2. Sau khi cho ăn bằng đường miệng trở lại, cả 2 trường hợp đều không ghi nhận đau bụng và men tụy vẫn ở mức bình t...

Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 Case Report Puestow Procedure for the Treatment of Chronic Pancreatitis: A Report of 2 Clinical Cases Ly Nam Thinh*, Tran Tan Loc, Ta Huy Can City Children’s Hospital, 15 Vo Tran Chi, Tan Kien, Binh Chanh, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 21 April 2022 Revised 5 May 2022; Accepted 10 May 2022 Abstract Objectives: Chronic pancreatitis is a rare condition in children, deteriorating life quality of the patients This report assess the early outcome of Puestow procedure through 2 clinical cases in our hospital Case report: 2 patients with many recurrent pancreatitis episodes, dilated pancreatic duct and pancreatic stones Preoperative evaluation included blood test, liver function tests, pancreatic enzymes, tumor markers, computed tomography, magnetic resonance cholangiopancreatography The dilated pancreatic duct was opened via a longitudinal incision made sharply through the pancreatic parenchyma, a lateral pancreaticojejunostomy was created Postoperatively there was resolution or significant improvement in their abdominal pain symptoms, the diameter of pancreatic duct reduced to < 5mm There was no episode of recurrent pancreatitis at the time of last follow-up Conclusions: This study reports the intial result of the Puestow procedure for treatment of chronic pancreatitis in children The advantageous of technique is decompression of dilated pancreatic duct due to obstruction This technique can be performed for chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct > 5mm Keyword: chronic pancreatitis, pancreatic duct dilation, Puestow procedure * Corresponding author E-mail address: bslynamthinh@gmail.com https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.423 137 138 L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 Phẫu thuật Puestow điều trị viêm tụy mạn ở trẻ em: Báo cáo 2 trường hợp lâm sàng Lý Nam Thịnh*, Trần Tấn Lộc, Tạ Huy Cần Bệnh viện Nhi đồng Thành phố, 15 Võ Trần Chí, Xã Tân Kiên, Huyện Bình Chánh, Tp Hồ Chí Minh, Việt Nam Nhận ngày 21 tháng 4 năm 2022 Chỉnh sửa ngày 5 tháng 5 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 10 tháng 5 năm 2022 Tóm tắt Mục tiêu: Viêm tụy mạn là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhi Nghiên cứu này bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Puestow điều trị viêm tụy mạn ở trẻ em qua báo cáo 2 trường hợp Mô tả ca bệnh: Báo cáo 2 trường hợp viêm tụy mạn với bệnh cảnh viêm tụy tái phát nhiều lần, dãn lớn ống tụy chính và có sỏi tụy Chẩn đoán trước mổ bao gồm xét nghiệm các dòng tế bào máu, chức năng gan, men tụy, các marker ung thư, chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ gan-mật-tụy Xẻ dọc ống tụy chính, nối ống tụy với hỗng tràng bên-bên Lâm sàng cải thiện sau phẫu thuật, men tụy trở về bình thường, đường kính ống tụy chính giảm < 5mm Cả 2 trường hợp theo dõi sau gần 1 năm chưa ghi nhận viêm tụy tái phát Kết luận: Báo cáo trường hợp lâm sàng này nhằm bước đầu giới thiệu hiệu quả của phẫu thuật Puestow trong điều trị viêm tụy mạn ở trẻ em Sự giải quyết được tắc nghẽn ở ống tụy chính là ưu điểm của phẫu thuật này Phương pháp này có thể áp dụng cho các trường hợp viêm tụy mạn, có ống tụy chính dãn lớn > 5 mm Từ khoá: viêm tụy mạn, dãn ống tụy chính, phẫu thuật Puestow I Tổng quan đoán và điều trị chậm trễ Những triệu chứng này là dấu hiệu của tình trạng viêm liên tục Viêm tụy mạn tương đối hiếm ở trẻ em, và phá hủy nhu mô tụy, có thể dẫn đến các di dù tần suất chỉ 1 trên 50.000 trẻ [1,4], nhưng chứng về cả thể chất và tinh thần của trẻ như nó luôn là thách thức lớn đối với bệnh nhi, suy dinh dưỡng, kém phát triển, lệ thuộc vào gia đình và các bác sĩ lâm sàng Ở trẻ em, các chất gây nghiện và gián đoạn việc học tập các triệu chứng lâm sàng đều giống với người kéo dài Can thiệp phẫu thuật trong viêm tụy lớn, bao gồm đau thượng vị, buồn nôn và mạn, tuy rằng rất hiếm được chỉ định ở trẻ nôn, tuy nhiên, một vài trẻ có thể không mô em, nhưng đã có nhiều trường hợp cải thiện tả được hoặc không xác định được chính xác triệu chứng lâm sàng sau khi được phẫu thuật vị trí đau của mình, dẫn đến tình trạng chẩn giải áp ống tụy [1,4] * Tác giả liên hệ Dãn ống tụy chính xuất hiện trên một vài E-mail address: bslynamthinh@gmail.com bệnh nhân viêm tụy mạn khi có sự tắc nghẽn ống tụy Sư gia tăng áp lực bên trong ống tụy https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.423 L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 139 được cho là cơ chế gây đau chủ yếu ở những hưởng từ gan-mật-tụy (MRCP) để xác định bệnh nhân viêm tụy mạn này Áp lực cao có kích thước ống tụy chính và khảo sát sỏi tụy thể gây vỡ ống tụy, dẫn đến việc hình thành Ngoài các xét nghiệm tiền phẫu thường quy, nang giả tụy hoặc tụ dịch quanh tụy Ngoài ra, các trường hợp này đều được xét nghiệm men việc ứ đọng dịch tụy lâu dài có thể kích thích tụy và chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng tạo sỏi ống tụy, rất thường gặp ở những bệnh có cản quang hoặc siêu âm để loại trừ tình nhân có dãn ống tụy kéo dài Phẫu thuật giải trạng viêm cấp ở tụy Các xét nghiệm chỉ dấu áp ống tụy với mục đích giảm đau ở những ung thư được thực hiện để loại trừ bệnh lý bệnh nhân viêm tụy mạn đã được thực hiện ác tính ở mật, tụy bao gồm CA19.9, CEA và từ những năm đầu thế kỉ 20 Kỹ thuật được AFP thực hiện phổ biến nhất ở trẻ em đã được Partington điều chỉnh từ kỹ thuật nối ống Không cần chuẩn bị ruột trước phẫu thuật tụy-hỗng tràng bên bên được giới thiệu lần Đường rạch da là đường dọc giữa bụng trên đầu bởi Puestow [3,16] Hiện tại Việt Nam rốn hoặc đường ngang trên rốn Do nhu mô có rất ít nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật tụy ở những trường hợp này thường xơ hóa Puestow cải biên trong điều trị viêm tụy mạn, và cứng chắc, ống tụy chính có thể dễ dàng đặc biệt là ở trẻ em Nay chúng tôi báo cáo sờ thấy mặt trước tụy Nếu không sờ thấy, có 2 trường hợp lâm sàng đã được thực hiện thể xác định ống tụy chính dãn dựa vào siêu phẫu thuật này tại Bệnh viện Nhi đồng Thành âm trong mổ Khi đã xác định được, mở dọc phố và kết quả ban đầu sau phẫu thuật của 2 mặt trước ống tụy từ đầu tụy đến đuôi tụy, lấy trường hợp này sạch sỏi tụy Một quai Roux chiều dài khoảng 30 cm được chuẩn bị và đưa xuyên mạc treo II Phương pháp thực hiện đại tràng ngang đến nối với ống tụy kiểu bên- bên bằng chỉ PDS hoặc Vicryl mũi liên tục 2 Các trường hợp viêm tụy mạn chuẩn bị lớp Cả 2 trường hợp trong báo cáo đều được phẫu thuật Puestow đều được chụp cộng dẫn lưu cạnh miệng nối tụy-ruột Hình 1 Phẫu thuật Puestow cải biên (phẫu thuật Partington): Nối ống tụy chính-hỗng tràng bên-bên kiểu Roux en Y [2] 140 L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 III Ca lâm sàng gian kéo dài, dao động từ 2 tuần đến hơn 2 tháng Bênh nhi được chụp CT Scan bụng có Trường hợp 1 cản quang trước phẫu thuật Puestow 3 tháng ghi nhận có nang nhỏ vùng đầu tụy kích Bé trai T., 12 tuổi, được chẩn đoán Nang thước 29 x 24 x26 mm, thành nang không giả tụy/Viêm tụy mạn 6 tháng trước phẫu đều, ống tụy dãn lớn đường kính khoảng thuật Puestow Bé bị viêm tụy cấp tái phát 6mm, thân và đuôi tụy bắt thuốc kém còn nhiều lần, khởi phát lần đầu năm 9 tuổi, thấy rõ giới hạn nhiều lần phải nhập viện điều trị với thời Hình 2 Hình ảnh CT scan cho thấy dãn lớn ống tụy chính, kèm sỏi đầu tụy ở bệnh nhân T Em bị xuất huyết nang giả tụy và được thân 10mm, đuôi 30mm, không thấy tụ dịch mổ cấp cứu cầm máu, nối nang giả tụy-hỗng quanh tuỵ, có hình ảnh dãn ống tuỵ đường tràng kiểu Roux en Y Sau mổ, triệu chứng kính khoảng 10mm, nhưng mất tín hiệu dịch đau bụng của bé vẫn không thuyên giảm, trên chuổi xung T2 ở khoảng 1/3 đoạn đầu viêm tụy cấp tái phát nhiều lần, xét nghiệm ống tuỵ, chổ nối vào ống tiêu hoá, độ dài amylase, lipase máu dao động từ 300 đến khoảng 20mm nghi ngờ sỏi tụy; không ghi trên 1000 UI Chụp MRCP ghi nhận tuỵ tín nhận hình ảnh dãn đường mật trên MRCP hiệu không đồng nhất trên các chuỗi xung, Các chất chỉ dấu ung thư trong giới hạn bình kích thước không to, đầu khoảng 19mm, thường L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 141 Hình 3 Hình ảnh dãn lớn ống tụy chính kèm nang giả tụy ở bệnh nhân T Hình 4 Hình ảnh MRCP sau mổ lần 1 cho thấy ống tụy chính vẫn dãn lớn kèm sỏi tụy, nang giả tụy không còn ghi nhận Em được phẫu thuật Puestow nối ống tụy- đau dai dẳng vùng thượng vị kéo dài, đặc biệt hỗng tràng bên bên sau lần phẫu thuật đầu sau khi ăn no Em được chụp MRCP lần đầu tiên khoảng 2 tháng Trong phẫu thuật, ghi trước phẫu thuật Puestow 14 tháng ghi nhận nhận tụy to, cứng chắc toàn bộ tụy, ống tụy tụy phù nề tăng kích thước nhẹ, đường kính dãn lớn dễ dàng sờ thấy Mở rộng dọc theo đầu tụy khoảng 25mm, thân tụy 15mm, đuôi chiều dài ống tụy từ đầu tụy đến đuôi tụy thấy tụy 22mm kèm thâm nhiễm mỡ quanh tụy có nhiều mủ đục và sỏi ở đoạn đầu tụy, lấy Ống tụy dãn khoảng 4.5mm, ghi nhận cấu trúc sạch sỏi tụy và sinh thiết tụy gửi giải phẫu giảm tín hiệu trong lòng ống tụy kích thước bệnh Không còn ghi nhận nang giả tụy trong khoảng 5 x 3mm nghĩ là sỏi, đường kính ống mổ, tiến hành gỡ miệng nối nang giả tụy- tụy tại vị trí trước sỏi khoảng 7mm Em được hỗng tràng cũ, đem quai ruột hỗng tràng nối điều trị nội trong vòng 1 năm Trong vòng 1 với ống tụy chính bằng Vicryl 3.0, mũi liên năm, bé phải nhập viện 3 lần do viêm tụy cấp tục, 2 lớp, chiều dài miệng nối khoảng 16cm tái phát Em được chụp MRCP lần 2 khoảng 1 tháng trước phẫu thuật ghi nhận dãn ống tụy Trường hợp 2 ngoằn ngoèo đường kính khoảng 7.3mm, tụy tín hiệu không đồng nhất Theo dõi viêm tụy Bé gái Y., 14 tuổi, nhập viện nhiều lần vì mạn, sỏi ống tụy vùng đầu tụy Các chất chỉ viêm tụy cấp tái phát, lần khởi phát đầu tiên ghi dấu ung thư trong giới hạn bình thường nhận vào năm em 12 tuổi Bệnh nhi thường bị 142 L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 Hình 5 Hình ảnh dãn ống tụy chính ngoằn ngoèo kèm sỏi đoạn đầu ống tụy ở bệnh nhân Y Bệnh nhi được phẫu thuật Puestow, trong mổ ghi nhận tụy to, cứng Ống tụy dãn to không đều 8-9mm, có nhiều sỏi tụy Hình 6 Ống tụy chính dãn to đường kính #8mm, được mở dọc mặt trước Tiến hành bơm rửa, lấy sạch sỏi ống tụy, sinh thiết tụy gửi giải phẫu bệnh, nối ống tuy chính-hỗng tràng bên bên bằng chỉ PDS 5.0, mũi liên tục, 2 lớp, đường kính miệng nối khoảng 20cm Ống dẫn lưu được đặt cạnh miệng nối tụy-ruột để theo dõi hậu phẫu L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 143 Hình 7 Miệng nối tụy-hỗng tràng bên-bên sau khi hoàn thành IV Kết quả Bảng 1 Đường kính ống tụy chính trước và sau mổ Sau mổ, cả 2 trường hợp đều được siêu âm rút ống dẫn lưu cạnh miệng nối tụy-ruột vào Đường kính ống tụy chính ngày thứ 7 sau mổ Xét nghiệm men tụy giảm dần, được theo dõi vào các ngày hậu phẫu 1, (mm) 3 và 7, đến ngày thứ 10 sau mổ men tụy ở cả 2 trường hợp đều xuống dưới ngưỡng chẩn Trước HP Sau đoán viêm tụy (không tăng hoặc tăng dưới 3 lần bình thường) mổ ngày 7 03 tháng Việc nuôi ăn tĩnh mạch được duy trì đến Trường hợp 1 10 2,4 2 ngày hậu phẫu thứ 7 đối với trường hợp 1 và Trường hợp 2 ngày thứ 10 đối với trường hợp 2 Sau khi cho 7,3 3 2,2 ăn bằng đường miệng trở lại, cả 2 trường hợp đều không ghi nhận đau bụng và men tụy vẫn Trường hợp 1 được xuất viện sau phẫu ở mức bình thường Trong 2 trường hợp, chỉ thuật 45 ngày, và 14 ngày đối với trường hợp có trường hợp 1 là cần sử dụng thuốc thay thế 2, không ghi nhận các biến chứng sớm sau men tụy phẫu thuật Cả 2 trường hợp đều được theo dõi tái khám sau 02 tuần, 1 tháng và 3 tháng Ống tụy chính được khảo sát trên siêu âm sau phẫu thuật Các triệu chứng đau bụng vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật Ở cả 2 trường thượng vị, nôn ói đều được cải thiện, men tụy hợp, ống tụy đều giảm kích thước rõ rệt luôn ở ngưỡng bình thường Theo dõi trong vòng 30 ngày sau xuất viện không ghi nhận lần nhập viện lại nào ở cả 2 trường hợp 144 L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 Kết quả giải phẫu bệnh ở cả 2 trường hợp nguyên nhân Do đó, kết quả sau phẫu thuật đều xác định tình trạng viêm tụy mạn tính với lâu dài ở trẻ em còn gây rất nhiều tranh cãi và hình ảnh mô tụy viêm mạn đòi hỏi thời gian theo dõi kéo dài [10] Hiện tại thời gian theo dõi của trường hợp Mặc dù vậy, ở trẻ bị viêm tụy mạn, nếu 1 đến nay là 18 tháng và trường hợp 2 là 6 ống tụy chính có dãn và có tình trạng tắc tháng, cả 2 đều chưa ghi nhận biến chứng sau nghẽn tụy ngoại tiết, việc can thiệp là cần mổ Riêng trường hợp thứ 2 gần đây có xuất thiết [7,10,11,13] Nhiều tác giả đề nghị một hiện đau thượng vị từng cơn khoảng 1 tháng liệu trình tăng từng bậc, khởi đầu bằng việc gần đây nhưng cường độ và thời gian đều nhẹ kiểm soát triệu chứng nội khoa, rồi đến can so với trước phẫu thuật Hiện vẫn chưa có thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), trường hợp nào xuất hiện tình trạng rối loạn sau cùng là phẫu thuật dẫn lưu ]3,9,14] Tuy đường huyết và phải sử dụng insulin sau mổ nhiên, phần lớn các phẫu thuật viên đều cho rằng, để tránh các hậu quả của diễn tiến viêm V Bàn luận tụy mạn tính, không nên trì hoãn quá lâu việc can thiệp phẫu thuật một khi điều trị bảo Viêm tụy mạn là một tình trạng biến đổi tồn đã thất bại Một khảo sát lớn cho thấy, dần dần cả về mặt cấu trúc mô học lẫn chức việc can thiệp phẫu thuật đúng thời điểm so năng của tụy Viêm tụy mạn tuy hiếm gặp ở với việc điều trị nội khoa kết hợp can thiệp trẻ em nhưng gây ảnh hưởng nặng nề đến ERCP nhiều lần cho thấy tỉ lệ cải thiện triệu sức khỏe, sự phát triển cả về thể chất lẫn tinh chứng và làm giảm số lần nhập viện ở nhóm thần của trẻ Nguyên nhân phần lớn là do di phẫu thuật là thấp hơn rất nhiều, điều đó có truyền hoặc tự phát không rõ nguyên nhân thể được hiểu là nhóm điều trị bảo tồn sẽ có Nhiều nghiên cứu cho thấy, phần tụy ngoại chất lượng cuộc sống thấp hơn, phải nghỉ tiết thường bị ảnh hưởng nhiều và sớm hơn, học nhiều hơn và khả năng nhu mô tụy bị chỉ đến giai đoạn muộn thì phần tụy nội tiết tổn thương nhiều hơn so với nhóm được can mới bị biến đổi [6,11,14] thiệp phẫu thuật [5,8] Ở người lớn, trước khi chỉ định phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn còn Điều trị thường khởi đầu là nội khoa, việc phải loại trừ bệnh lý ác tính ở tụy Việc xét này không làm chậm diễn tiến của viêm tụy nghiệm các chất chỉ dấu ung thư đặc biệt là mạn Mục tiêu tiên quyết trong phẫu thuật CA19.9 gần như là bắt buộc Một vài nghiên điều trị viêm tụy mạn ở trẻ em là cải thiện cứu còn đòi hỏi kết quả sinh thiết lạnh trong chất lượng cuộc sống của trẻ, bao gồm giảm mổ trước khi quyết định tiến hành phẫu thuật đau, phòng ngừa những đợt viêm tụy tái phát [3] Tuy nhiên, ở trẻ em, bệnh lý ác tính ở trẻ và đảm bảo sự phát triển bình thường về mặt là tương đối hiếm gặp, việc sinh thiết lạnh thể chất và tinh thần của trẻ [7] Ở người còn nhiều hạn chế, nên xét nghiệm chỉ dấu lớn, việc can thiệp phẫu thuật được cho rằng ung thư thường là đủ để có thể lên kế hoạch không chỉ ngăn chặn các đợt diễn tiến cấp tính trước phẫu thuật mà còn làm chậm diễn tiến suy giảm chức năng của tụy [12] Tuy nhiên, ở trẻ em, cơ chế Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật bệnh sinh rất khác so với người lớn Trong phụ thuộc vào hình thái tổn thương của viêm khi nguyên nhân viêm tụy mạn ở người lớn tụy mạn [3,16] Trên một bệnh nhân có thể chủ yếu là do rượu, thì ở trẻ em, nguyên nhân có nhiều hình thái tổn thương khác nhau, do chủ yếu là do di truyền hoặc tự phát không rõ L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 145 đó có thể có nhiều phương pháp phẫu thuật liên quan đến việc nuôi ăn tĩnh mạch Sau khác nhau Phẫu thuật Puestow hoặc Puestow phẫu thuật, cả 2 đều có thể ăn uống lại bằng cải biên được chỉ định trên những trường hợp đường miệng và đảm báo được việc phát triển viêm tụy mạn có tắc nghẽn, có dãn ống tụy thể chất đúng với lứa tuổi Ở trường hợp thứ chính Để có thể can thiệp đường kính của nhất, ghi nhận trong trên phim MRCP và trong ống tụy thường phải dãn từ 5mm đến trên mổ cho thấy, nhu mô tụy của bệnh nhi bị teo 7mm [7,10,11] Ở cả 2 trường hợp trong báo nhỏ, xơ cứng, phù hợp với tình trạng cần hỗ cáo, ống tụy chính đều ghi nhận dãn hơn trợ thuốc thay thế men tụy do tụy mất dần 7mm và có sỏi tụy gây tắc nghẽn Ở những chức năng tụy ngoại tiết, trong khi ở trường trường hợp này, phương pháp phẫu thuật hợp thứ 2, bệnh nhi chưa cần sử dụng Điều dẫn lưu thường được chỉ định là phẫu thuật này cho thấy, việc can thiệp phẫu thuật đúng Puestow hay Puestow cải biên, còn được gọi thời điểm quan trọng đối với sự phát triển đặc là phẫu thuật Partington [3,11,13,16] Tỉ lệ biệt đối với trẻ em, đảm bảo trẻ được phát tai biến, biến chứng sau phẫu thuật Puestow triển đúng theo lứa tuổi mà không phụ thuộc cải biên được ghi nhận từ 6-19% và tỉ lệ tử vào việc nuôi ăn nhân tạo qua tĩnh mạch kéo vong là 0-4.2% [16], cho thấy phẫu thuật này dài [7,11,13] là tương đối an toàn Việc giảm triệu chứng đau bụng sau mổ được ghi nhận trong nhiều Một hạn chế của báo cáo này là thời gian nghiên cứu dao động từ 53-93% [7,16], còn theo dõi còn tương đối ngắn, việc đánh giá tỉ lệ giảm diễn tiến các đợt cấp được ghi nhận diễn tiến của chức năng tụy nội tiết vẫn chưa giảm hơn 58.3% [5,7,10] Tỉ lệ cải thiện này được ghi nhận đầy đủ Cho đến nay, cả 2 còn phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân gây trường hợp đều chưa ghi nhận biểu hiện rối viêm tụy mạn Ở báo cáo của chúng tôi, cả 2 loạn đường huyết cần sử dụng insulin Việc trường hợp đều ghi nhận giảm đau bụng sau theo dõi ngắn hạn vẫn chưa có thể đưa ra đánh mổ trong thời gian theo dõi hậu phẫu, và cả 2 giá chính xác nhất về hiệu quả làm chậm diễn đều chưa xuất hiện đợi viêm tụy cấp tính tái tiến phá hủy nhu mô tụy ở phương pháp phẫu phát nào sau khi xuất viện, với thời gian theo thuật Puestow cải biên này dõi ngắn nhất là 6 tháng Kích thước ống tụy chính ở cả 2 trường hợp sau khi phẫu thuật VI Kết luận dẫn lưu đều giảm đáng kể, xuống nhỏ hơn 2mm ghi nhận trên siêu âm bụng Để hiệu quả Viêm tụy mạn là bệnh cảnh hiếm gặp ở dẫn lưu được tốt, miệng nối tụy-hỗng tràng trẻ em Can thiệp ngoại khoa hiện tại vẫn đòi hỏi phải có kích thước trên 6cm [10.15], ở còn hạn chế, đặc biệt là ở môi trường phẫu 2 trường hợp trong báo cáo, 2 miệng nối này thuật nhi Phẫu thuật Puestow cải biên có thể lần lượt là 16cm và 20cm là một lựa chọn ở những trường hợp viêm tụy mạn có tắc nghẽn và dãn ống tụy chính Trước phẫu thuật, cả 2 trường hợp trong Phẫu thuật này ở trẻ là khả thi và tương đối báo cáo đều thường xuyên phải nhập viện và an toàn, cải thiện được triệu chứng lâm sàng nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài Việc này có thể sau mổ, làm giảm gánh nặng nhập viện nhiều dẫn đến các biến chứng không mong muốn lần cho trẻ 146 L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 Tài liệu tham khảo J Pediatr Surg 2019;29(2):153-158 https://doi.org/10.1055/s-0037-1608938 [1] Coran AG, Scott AN Pediatric surgery editor Elsevier 2012, philadelphia, pa [8] Iqbal CW, Moir CR, Ishitani MB 19103–2899:1374 Management of chronic pancreatitis [2] Morgan KA Chronic Pancreatitis in the pediatric patient: endoscopic Handbook of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Nicholas J Zyromski, Editor, retrograde cholangiopancreatography Wolters Kluwer 2015:32-33 vs operative therapy J Pediatr Surg 2009;44(1):139-143 https://doi org/10.1016/j.jpedsurg.2008.10.023 [3] Bouwense SAW, Kempeneers MA, van [9] Kargl S, Kienbauer M, Duba HC et Santvoort HC et al Surgery in Chronic Pancreatitis: Indication, Timing and al Therapeutic step-up strategy for Procedures Visc Med 2019;35(2):110- 118 https://doi.org/10.1159/000499612 management of hereditary pancreatitis in children J Pediatr Surg 2015;50(4):511- 514 https://doi.org/10.1016/j [4] Clifton MS, Pelayo JC, Cortes RA et jpedsurg.2014.05.016 al Surgical treatment of childhood [10] Laje P, Adzick NS Modified Puestow procedure for the management of recurrent pancreatitis J Pediatr Surg chronic pancreatitis in children J Pediatr Surg 2013;48(11):2271-2275 https:// 2007;42(7):1203-1207 https://doi doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2013.03.048 org/10.1016/j.jpedsurg.2007.02.009 [5] Ford K, Paul A, Harrison P et al Surgical [11] Nathan JD, Ellery K, Balakrishnan K et Success in Chronic Pancreatitis: Sequential Endoscopic Retrograde al The Role of Surgical Management Cholangiopancreatography and Surgical Longitudinal Pancreatojejunostomy in Chronic Pancreatitis in Children: A (Puestow Procedure) Eur J Pediatr Surg 2016;26(3):232-239 https://doi Position Paper from the NASPGHAN org/10.1055/s-0035-1551565 Pancreas Committee J Pediatr Gastroenterol Nutr 2022;74(5):706- 719 https://doi.org/10.1097/ [6] Freeman AJ, Maqbool A, Bellin mpg.0000000000003439 MD et al Medical Management of Chronic Pancreatitis in Children: A [12] Nealon WH, Matin S.Analysis of surgical Position Paper by the North American success in preventing recurrent acute Society for Pediatric Gastroenterology, exacerbations in chronic pancreatitis Hepatology, and Nutrition Pancreas Ann Surg 2001;233(6):793-800 https:// Committee J Pediatr Gastroenterol doi.org/10.1097/00000658-200106000- Nutr 2021;72(2):324-340 https://doi 00009 org/10.1097/mpg.0000000000003001 [13] Párniczky A, Abu-El-Haija M, Husain S et al EPC/HPSG evidence-based guidelines for the management of [7] Hodgman E, Megison S, Murphy JT pediatric pancreatitis Pancreatology Puestow Procedure for the Management of Pediatric Chronic Pancreatitis Eur 2018;18(2):146-160 https://doi org/10.1016/j.pan.2018.01.001 L.N Thinh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 137-147 147 [14] Schwarzenberg SJ, Bellin M, Husain Dilation in Children J Laparoendosc Adv SZ et al Pediatric chronic pancreatitis Surg Tech A 2018;28(11):1397-1402 is associated with genetic risk factors https://doi.org/10.1089/lap.2018.0136 and substantial disease burde J Pediatr 2015;166(4):890-896.e1 https://doi [16] Tillou JD, Tatum JA, Jolissaint JS et org/10.1016/j.jpeds.2014.11.019 al Operative management of chronic pancreatitis: A review Am J Surg [15] Shah AA, Petrosyan M, Kane TD Lateral 2017;214(2):347-357 http://dx.doi Pancreaticojejunostomy for Chronic org/10.1016/j.amjsurg.2017.03.004 Pancreatitis and Pancreatic Ductal