luận văn thạc sĩ hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện phù cát tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN BÌNH ĐỊNH – NĂM 2020 e BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH Chun ngành: Kế tốn Mã số : 8.34.03.01 Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Đình Khôi Nguyên e i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tôi, hướng dẫn thầy PGS.TS Trần Đình Khơi Ngun Các số liệu, kết nêu Luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Thị Kim Nhàn e ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ vi MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Tổng quan đề tài nghiên cứu có liên quan Mục tiêu nghiên cứu 4 Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Ý nghĩa khoa học đề tài Bố cục đề tài CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát hệ thống kiểm soát 1.1.2 Quy trình kiểm sốt 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 10 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế 10 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế 15 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 15 1.2.4 Yêu cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.3 KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN 17 e iii 1.3.1 Kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT với sở khám, chữa bệnh 17 1.3.2 Kiểm sốt tốn trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế 24 KẾT LUẬN CHƯƠNG 28 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 29 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 29 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 29 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 29 2.1.3 Đặc điểm tổ chức quản lý quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 30 2.1.4 Tổ chức cơng tác kế tốn quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 34 2.2 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 35 2.2.1 Kiểm soát chi toán cho sở khám, chữa bệnh BHYT quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 35 2.2.2 Kiểm soát tốn trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 54 2.3 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 59 2.3.1 Kết đạt hạn chế cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát 59 KẾT LUẬN CHƯƠNG 63 e iv CHƯƠNG 3: NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 64 3.1 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 64 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 64 3.2.1 Hồn thiện tổ chức máy kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế 64 3.2.2 Tăng cường ứng dụng cơng nghệ thơng tin kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế 66 3.2.3 Bồi dưỡng nâng cao lực, trình độ chun mơn đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định bảo hiểm y tế 68 3.2.4 Hồn thiện kiểm sốt chi BHYT cho sở khám, chữa bệnh có đăng ký BHYT huyện Phù Cát 70 3.2.5 Hoàn thiện kiểm sốt chi trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế 73 KẾT LUẬN CHƯƠNG 75 KẾT LUẬN CHUNG 76 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC e v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung chữ viết tắt BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CBVC Cán viên chức DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KHTC Kế hoạch tài KSNB Kiểm sốt nội NSNN Ngân sách nhà nước TN&TKQTTHC Tiếp nhận trả kết thủ tục hành TTTT Thanh tốn trực tiếp UBND Uỷ ban nhân dân e luan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinh vi DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Trình tự quy trình kiểm sốt Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ kiểm soát quản lý 10 Sơ đồ 1.3 Quy trình kiểm soát chi cho sở khám chữa bệnh 22 Sơ đồ 1.4 Quy trình chi toán trực tiếp 26 Sơ đồ 2.1 Mơ hình tổ chức máy Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 31 Sơ đồ 2.2 Mơ hình tiến trình KCB tốn BHYT 38 Sơ đồ 2.3 Quy trình kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát 39 Sơ đồ 2.4 Quy trình kiểm sốt chi toán trực tiếp BHYT 55 luan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinh e luan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinh MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) sách an sinh xã hội tốt cho người lao động thực việc khám chữa bệnh Chính sách BHYT triển khai thực từ năm 1992 việc ban hành Nghị định Chính phủ thực BHYT Năm 2008, Luật BHYT Quốc hội khóa 12 thơng qua Ngày 16/6/2009, Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 823/QĐ-TTg việc lấy ngày 1/7 năm “Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam” Chính sách BHYT đời mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Đảng Nhà nước ta coi trọng, đề cao hệ thống sách An sinh xã hội Đây sách an sinh xã hội quan trọng thể tính nhân văn tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro người khỏe với người ốm, người trẻ với người già, người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Đồng thời thể quan tâm Đảng Nhà nước nhằm hướng tới cơng chăm sóc sức khỏe (CSSK), góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho người dân 10 năm qua, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng từ 45% (năm 2009) lên 90% (tháng 12/2019) vượt tiêu mà Thủ tướng Chính phủ giao Trong người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em tuổi đối tượng sách xã hội Nhà nước hỗ trợ tồn mức đóng BHYT Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi quyền lợi thụ hưởng BHYT người tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát huyện có tỷ lệ luan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinh e luan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinh người tham gia BHYT cao, chiếm 97.11% so với tỷ lệ dân số tồn huyện tính đến ngày 31/12/2019, nguồn quỹ BHYT huyện lớn Tuy nhiên q trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) hạn chế nhiều kẽ hở nên sở KCB người tham gia BHYT có nguy trục lợi chiếm dụng quỹ BHYT Vì vậy, việc thiết lập hệ thống kiểm sốt chi BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Phù Cát cần thiết Xuất phát từ thực tế nói trên, tơi chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” để nghiên cứu nhằm mặt hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT địa bàn huyện Tổng quan đề tài nghiên cứu có liên quan - Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” Văn Quốc Huy (2013), nghiên cứu công tác kiểm soát chi Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định hoạt động tốn bảo hiểm y tế Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp lý luận với tổng kết thực tiễn Sử dụng phương pháp chuyên gia, vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi tốn bảo hiểm y tế Từ đề xuất giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả áp dụng tỉnh Bình Định - Luận văn “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Trần Thị Hải Yến (2017) Luận văn nghiên cứu kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Luận văn làm rõ tầm quan trọng công tác quản lý chi toán BHYT, sở phân tích thực trạng cơng tác chi tốn BHYT địa bàn thị xã AyunPa, từ đánh giá hạn chế, tồn trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT đưa luan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinhluan.van.thac.si.hoan.thien.cong.tac.kiem.soat.chi.bao.hiem.y.te.tai.bao.hiem.xa.hoi.huyen.phu.cat.tinh.binh.dinh e