Giải pháp hoàn thiện ông tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh bắc giang

tháng năm 2018 9 Tác giả luận văn Trang 4 LỜI ẢM ƠNC“ iải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Gtrên địa bàn tỉnh Bắc Giang ”.- TS.. vii DANH MỤC HÌNH .... T

B GIÁO D C VÀ Ộ Ụ ĐÀ O T O Ạ TRƯỜNG ĐẠ I H C BÁCH KHOA HÀ N I Ọ Ộ

B GIÁO D C VÀ Ộ Ụ ĐÀ O T O Ạ TRƯỜNG ĐẠ I H C BÁCH KHOA HÀ N I Ọ Ộ

L I Ờ CAM ĐOAN

Hà Nội, ngày … t háng năm 2018 9

Tác giả luận văn

Đoàn Mạnh Hùng

L Ờ I ẢM ƠN C

“ iải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế G

trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ”.

-

TS An

Tác giả xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2018

Tác giả luận văn

M C L C Ụ Ụ

L I CAM OAN i Ờ Đ

LỜ I CẢM ƠN ii

MỤ C LỤC iii

DANH M C B NGỤ Ả vii

DANH MỤC HÌNH viii

DANH M C Ụ CÁC T VIỪ ẾT T T iii Ắ M Ở ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 C S LÝ LU N VÀ : Ơ Ở Ậ THỰC TI N V BHYT VÀ CÔNG TÁỄ Ề C QUẢN LÝ QUỸ KCB BHYT 5

1 C s lý lu n chung v qu n lý qu BHYT 5

1.1 M t s khái ni m 5

1.1.1 5

Khái ni m v b o hi m 5

1.1.2 Khái ni m BHYT 5

1.1.3 Khái ni m Qu b o hi m y t 6

1.1.4 Khái ni m v qu n lý 6

1.1.5 Khái ni m qu n lý qu KCB BHYT 7

1.2 B n ch t BHYT 7

1.3 Các ch c n ng BHYT 9

2 M c tiêu và nguyên t c qu n lý qu KCB BHYT 10

2.1 M c tiêu qu n lý qu KCB BHYT 10

2.2 Nguyên t c qu n lý qu KCB BHYT 10

3 N i dung qu n lý qu KCB BHYT 11

3.1 L p k ho ch thu, chi qu 11

3.2 T ch c qu n lý ngu n hình thành qu KCB BHYT 17

3.3 T ch c qu n lý ho t ng chi t qu KCB BHYT 18

3.4 Công tác giám nh BHYT, thanh quy t toán v i c s KCB BHYT 19

3.5 Thanh tra, ki m tra công tác qu n lý qu KCB BHYT 20

4 Các ch tiêu ánh giá công tác qu n lý qu KCB BHYT 20

4.1 Các ch tiêu nh l ng 20

4.2 Các ch tiêu nh tính 21

5 Các nhân t nh h ng n công tác qu n lý qu BHYT 21

5.1 Nhân t khách quan 21

5.1.1 nh h ng c a y u t v mô: Kinh t và chính sách Nhà n c v i BHYT 21

5.1.2 Y u t thu c v chính quy n a ph ng các c p 22

5.2 Nhân t ch quan 23

5.2.1 Nhu c u, kh n ng, tâm lý c a ng i dân khi tham gia BHYT 23

5.2.2 Nhân t ngu n l c qu n lý qu BHYT 23

5.2.3 Y u t thu c v c s v t ch t, nhân l c c s KCB BHYT 23

5.2.4 Y u t v vi c l m d ng qu KCB BHYT c a c s KCB BHYT 24

6 Kinh nghi m v qu n lý qu BHYT 24

6.1 Kinh nghi m v qu n lý qu BHYT c a m t s n c trên th gi i 24

6.1.1 Kinh nghi m ki m soát l m d ng, tr c l i qu BHYT i Loan 24

6.1.2 Qu n lý b o hi m y t Pháp 25

6.1.3 Qu n lý b o hi m y t CHLB c 26

6.2 Kinh nghi m v qu n lý BHYT m t s t nh trong n c 27

6.2.1 Kinh nghi m c a Thành ph N ng 27

6.2.2 Kinh nghi m qu n lý BHYT t nguy n t nh Bình Thu n 28

6.2.3 Kinh nghi m BHYT các huy n th thu c t nh Thái Nguyên 30

6.3 Bài h c kinh nghi m rút ra cho BHXH t nh B c Giang 31

TÓM TẮ T CHƯƠNG 1 32

CHƯƠNG 2: THỰC TR NG CÔNG TÁC QU N LÝ QU KCB BHYT TẠ Ả Ỹ ẠI TỈ NH BẮC GIANG 33

1 c i m c a B o hi m xã h i t nh B c Giang 33

1.1 Gi i thi u t nh B c Giang 33

1.1.1 V trí a lý 33

1.1.2 i u ki n kinh t - xã h i 34

1.2 Gi i thi u v B o hi m xã h i t nh B c Giang 36

1.2.1 Ch c n ng, nhi m v c a B o hi m xã h i t nh B c Giang 36

1.2.2 C c u t ch c c a BHXH t nh B c Giang 41

1.2.3.Tình hình nhân s và c s v t ch t t i BHXH t nh B c Giang 42

2 Th c tr ng qu n lý qu BHYT t i BHXH t nh B c Giang 43

2.1 T ng quan v BHXH t nh B c Giang 43

2.2 Qu n lý ngu n thu qu BHYT t i BHXH t nh B c Giang 44

2.2.1 L p k ho ch thu qu BHYT t i B o hi m xã h i t nh B c Giang 44

2.3 Qu n lý chi tiêu, s d ng qu BHYT t i BHXH t nh B c Giang 55

2.3.1 L p k ho ch chi BHYT t i BHXH t nh B c Giang 55

2.3.2 Qu n lý t ch c chi tiêu, s d ng qu BHYT t i BHXH t nh B c Giang 56

2.3.3 Cân i s d ng Qu KCB BHYT t i t nh B c Giang 65

2.4 Công tác giám nh chi phí KCB BHYT: 65

2.5 Công tác thanh tra, ki m tra thu chi qu BHYT t i BHXH t nh B c Giang 67

2.5.1 Ki m tra vi c l m d ng d ch v k thu t và ch nh thu c 67

2.5.2 Ki m tra vi c l m d ng giá thu c, giá v t t y t , giá d ch v k thu t 67

2.5.3 Ki m tra vi c l m d ng chi phí, tr c l i qu BHYT 68

3 Kh o sát ý ki n c a ng i tham gia BHYT v ch t l ng KCB 69

3.1 Ph ng pháp thu th p thông tin, s li u 69

3.1.1 Ph ng pháp thu th p thông tin th c p 69

3.1.2 Ph ng pháp thu th p thông tin s c p 70

3.2 Ph ng pháp t ng h p, x lý và phân tích s li u 71

4 Phân tích các nhân t nh h ng n công tác qu n lý qu KCB BHYT c a BHXH t nh B c Giang 72

4.1 Tình hình kinh t và chính sách Nhà n c v i BHYT 72

4.2 S tham gia c a chính quy n a ph ng 73

4.3 Tâm lý c a ng i dân 74

4.4 Ngu n l c các c quan qu n lý qu BHYT 74

4.5 C s v t ch t và n ng l c c a t ch c khám ch a b nh 74

5 Nh n xét chung v công tác qu n lý qu KCB BHYT t i BHXH t nh B c Giang 75

5.1 K t qu t c trong qu n lý qu KCB BHYT 75

5.2 Nh ng m t còn t n t i 75

5.3 Các nguyên nhân gây ra h n ch trong vi c qu n lý qu KCB BHYT t i BHXH B c Giang 76

TÓM TẮ T CHƯƠNG 2 78

CHƯƠNG 3 CÁC GI I PHÁP HOÀN THI N CÔNG TÁC QU N LÝ: Ả Ệ Ả QUỸ KCB BHYT T I BHXH T NH B C GIANGẠ Ỉ Ắ 79

1 nh h ng phát tri n BHXH và BHYT t nh B c giang 79

1.1 Quan i m và nh h ng phát tri n BHXH t nh B c Giang 79

1.2 nh h ng qu n lý qu BHYT t i BHXH t nh B c Giang 81

2 M t s gi i pháp nh m hoàn thi n công tác qu n lý qu KCB BHYT t i BHXH t nh B c Giang 81

2.1 Gi i pháp 1: T ng c ng ngu n thu qu BHYT t h gia ình trên a bàn t nh B c Giang 81

2.2 Gi i pháp 2: T ng c ng công tác qu n lý giám nh chi phí KCB BHYT 82

2.3 Gi i pháp 3: T ng c ng thanh tra, ki m tra, giám sát các hành vi tiêu c c trong quá trình th c hi n s d ng qu BHYT 82

3 M t s ki n ngh nh m hoàn thi n công tác qu n lý qu KCB BHYT t i BHXH t nh B c Giang 83

3.1 Ki n ngh i v i Nhà n c 83

3.2 Ki n ngh i v i các t ch c chính tr - xã h i 84

3.3 Ki n ngh i v i Ngành Y t 84

3.4 Ki n ngh i v i C quan BHXH 84

TÓM TẮ T CHƯƠNG 3 86

KẾ T LUẬ 87 N DANH M C TỤ ÀI LIỆU THAM KH OẢ 89

PHỤ Ụ L C 91

DANH M C B Ụ Ả NG

B ng 1.1 Phân nhóm i t ng theo nguyên t c qu n lý qu 12

B ng 2.1: Tình hình dân s , lao ng c a t nh B c Giang 35

B ng 2.2 C c u kinh t c a t nh B c Giang 36

B ng 2.3 Tình hình phát tri n kinh t c a t nh B c Giang 36

B ng 2.4 Tình hình nhân l c c a BHXH t nh B c Giang 42

B ng 2.5 Trang thi t b làm vi c c a V n phòng BHXH t nh B c Giang n m 2017 43

B ng 2.6 Tình hình bao ph BHYT t i t nh B c Giang qua 3 n m 43

B ng 2.7: Tình hình thu BHYT t i t nh B c Giang 44

B ng 2.8: Tình hình phân b qu KCB BHYT t i t nh B c Giang 44

B ng 2.9 Tình hình th c hi n k ho ch thu BHYT n m 2017 t i BHXH t nh B c Giang 49

B ng 2.10 S ng i tham gia và ti n thu BHYT 51

B ng 2.11 K t qu phát tri n ng i tham gia BHYT t i t nh B c Giang n m 2015 - 2017 54

B ng 2.12 Tình hình th c hi n k ho ch chi qu KCB BHYT 56

B ng 2.13 Chi khám ch a b nh BHYT t i t nh B c Giang 57

B ng 2.14 Tình hình th c hi n Thu - Chi BHYT qua 3 n m 59

B ng 2.15 Tình hình cân i qu KCB BHYT qua các n m 60

B ng 2.16 C c u chi phí KCB BHYT trong t nh theo tuy n chuyên môn k thu t 62 B ng 2.17 Chi phí bình quân KCB BHYT cho m t b nh nhân 62

B ng 2.18a Các y u t nh h ng c a vi c gia t ng chi phí KCB BHYT n m 2016 i v i tuy n huy n và t ng ng 64

B ng 2.18b Các y u t nh h ng c a vi c gia t ng chi phí KCB BHYT n m 2017 i v i tuy n huy n và t ng ng 64

B ng 2.19 Tình hình s d ng qu KCB t i t nh B c Giang 65

B ng 2.20 Th ng kê s l t i KCB BHYT 65

B ng 2.21 K t qu công tác giám nh BHYT 67

B ng 2.22 K t qu thanh ki m tra s d ng qu KCB BHYT 68

B ng 2.23 B ng thu th p thông tin, tài li u ã công b 69

B ng 2.24 i m ch n nghiên c u và kích th c m u 70

B ng 2.25 : K t qu kh o sát v ch t l ng KCB 71

B ng 2.26: Ý ki n ánh giá c a b nh nhân v th t c KCB BHYT 72

B ng 2.27: K t qu kh o sát v thái ph c v c a các nhân viên thu c C s KCB BHYT t i t nh B c Giang 72

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1: S t ch c ho t ng c a BHXH t nh B c Giang 41

M Ở ĐẦ U

1. Tính cấp thiết của đề tài

Tu

1.534.000

“ iải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế G

trên địa bàn tỉnh Bắc Giang”

ý

2 Tổng quan các công trình nghiên cứu có liên quan

Trong nh ng n m g n ây, l nh v c BHXH nói chung và BHYT nói riêng ã

và ang c nh u ng i qu tâm nghan iên u ã mcó t s công trình nghiên

c u v BHYT i nh ng c h tiác c n khác nhau, c c và th hi n tron

4 Câu hỏi nghiên cứu

- Th c tr ng công tác qu n lý qu KCB BHYT t i BHXH t nh B c Giang nào?

- Có nh ng y u t nào ng t i công tác qu n lý qu KCB BHYT t i BHXH t nh B c Giang?

kh

2 Mục tiêu và nguyên tắc quản lý quỹKCB BHYT

2.1 Mục tiêu quản lý quỹ KCB BHYT

* Cơ sở tính phí BHYT:

* Có đóng có hưởng:

* Không hoàn lại:

3 Nội dung quản lý quỹKCB BHYT

-

-

+

3.1 Lập kế hoạch thu, chi quỹ

a) Xác định đối tƣợng tham gia, mức đóng và giảm đóng bảo hiểm y tế

Bảng 1.1 Phân nhóm đối tƣợng theo nguyên tắc quản lý quỹ

-

- Nhóm 3:

- M g

ho ng không chuyên trách ng, th tr nh

ng tr c p b o hi m xã h i h ng tháng do b tai nngh nghi p ho c m c b nh thu c danh m c b nh c n ch a tr

a.2 M c kinh phí t c h tr BHYT cho mng:

- H tr 100% m BHYT i v i thu c h

m i thoát nghèo, th i gian h tr

ng t i các huy n nghèo;

- H tr 70% m o hi m y t i v i thu c h nghèo còn l i;

- H tr 30% m o hi m y t i v ng h c sinh,a

gi

-

-

19 ].

3.3 Tổ chức quản lý hoạt động chi từ quỹ KCB BHYT

* Nội dung chi Quỹ KCB BHYT cho các hoạt động sau:

+ Thanh t

* Các hình thức thanh toán quỹ KCB BHYT

+ Thanh toán theo phí dịch vụ

+ Thanh toán theo định suất

trú+ Thanh toán theo trường hợp bệnh

3.4 Công tác giám định BHYT, thanh quyết toán với cơ sở KCB BHYT

-BHXH ngày 01/12/2015

466/BHXH-i) Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế

Tài liệu giám định (bản in và dữ liệu điện tử) gồm:

a) Danh mục thuốc tân dược sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT)

b) Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

c) Danh mục thuốc tự bào chế và hồ sơ tài liệu liên quan đến các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế

d) Danh mục dịch vụ y tế có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu

đ) Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

e) Số lượng thuốc, vật tư y tế trúng thầu được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế

g) Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Các tài liệu quy định tại Điểm này được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập theo mẫu do Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam quy định

ii Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế theo Hợp đồng liên doanh, liên kết,

chuyển giao kỹ thuật; Đề án xã hội hóa; Đề án 1816; Đề án Bệnh viện vệ tinh.

Tài liệu giám định (bản chụp có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

a) Đề án xã hội hóa, Hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ chuyên môn; Hợp đồng liên doanh, liên kết do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập; Hợp đồng lắp đặt máy móc thiết bị phục vụ chẩn đoán và điều trị

b) Quyết định của cấp có thẩm quyền cử bác sĩ tuyến trên về hỗ trợ tuyến dưới

theo Đề án “Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh” ban hành theo Quyết định số 1816/QĐ-BYT ngày 26/5/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế; Quyết định

của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công cử công chức, viên chức làm việc tại bệnh viện

tư theo Nghị quyết số 93/2014/NQ-CP ngày 15/12/2014 của Chính phủ về một số cơ

chế, chính sách phát triển y tế

c) Đề án bệnh viện vệ tinh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Trung ương

xây dựng được Bộ Y tế phê duyệt, Đề án bệnh viện vệ tinh do cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh tuyến dưới xây dựng được Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt theo Quyết định

số 774/QĐ-BYT ngày 11/3/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt Đề án Bệnh viện vệ

tinh giai đoạn 2013-2020.[ ] 13

3.5 Thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ KCB BHYT

KCB tháng, quý BHXH các

5.2 Nhân tố chủ quan

5.2.1 Nhu cầu, khả năng, tâm lý của người dân khi tham gia BHYT

5.2.2 Nhân tố nguồn lực quản lý quỹ BHYT

-BHXH ngày 01 /2015

BHYT

KCB BHYT

5.2.3 Yếu tố thuộc về cơ sở vật chất, nhân lực cơ sở KCB BHYT

tham gia BHYT

5.2.4 Yếu tố về việc lạm dụng quỹ KCB BHYT của cơ sở KCB BHYT

6 Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT

6.1 Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT của một số nước trên thế giới

6.1.1 Kinh nghiệm kiểm soát lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ở Đài Loan

a) Kiểm soát số lần đi khám, chữa bệnh của bệnh nhân

b) Kiểm soát việc khám, chữa bệnh của bác sỹ

6.1.2 Quản lý bảo hiểm y tế ở Pháp

a)Kinh nghiệm: Bắt buộc và độc quyền

6.1.3 Quản lý bảo hiểm y tế ở CHLB Đức

a) Tổng quan về BHYT của CHLB Đức

6.2 Kinh nghiệm về quản lý BHYT ở một số tỉnh trong nước

6.2.1 Kinh nghiệm của Thành phố Đà Nẵng

mà

6.2 .3 Kinh nghiệm BHYT ở các huyện thị thuộc tỉnh Thái Nguyên

BHXH

-

lý thu BHYT

6.3 Bài học kinh nghiệm rút ra cho BHXH tỉnh Bắc Giang

TÓM TẮT CHƯƠNG 1

nêu ra sách an s

tâm

BHYT

CHƯƠNG 2 THỰC TR NG CÔNG TÁC QU N LÝ QU KCB BHYT Ạ Ả Ỹ

T I T NH B C GIANG Ạ Ỉ Ắ

1 Đặc điểm của ảo hiểm xã hội tỉnh Bắc GiangB

1.1 Giới thiệu tỉnh Bắc Giang

1.1.1 Vị trí địa lý

B c Giang là m t t nh thu c vùng c Vi t Nam T

t nh n m trong quy ho ch vùng th i B c Giang giáp v i nhi u t nh thànphía b c giáp L Qu ng Ninh, phía tây Nguyên và Hà N i, phía nam giáp B c Ninh và H nh l là thành ph

B c Giang, cách trung tâm th Hà N i 50 km

B c Giang có di n tích t nhiên 3.823 km², chi m 1,2% di n tích t nhiên

c a Vi t Nam Theo tài li 2000, trong t ng di n tích t nhiên c a B c Giang,

t nông nghi p chi t lâm nghi p có r ng chi m 28,9%; còn lnúi, sông su d ng và các lo t khác

B a hình trung du và là vùng chuy n ti p gi a vùng núi p

b c v i châu th sông H ng phía nam Tuy ph n l n di n tích t nhiên c a t nh là

a hình không b chia c t nhi u Khu v cvùng r ng núi B c Giang n m k p gi a hai dãy núi hình cánh cung và cùng m ra

t, r ng c, ch m phía tây nam (t i vùng

i núi th

t u v i ng n núi Yên T , cao trung bình 3

v i m t bi nh cao nh t là 1.068 m; phía tây b c là dãy núi cánh

B i huy n Yên Th , cao trung bình 300 500 m, ch

t nh, giáp v i Qu ng Ninh có khu r ng nguyên sinh Khe R r ng 7153 ha v i

h ng v t và th c v t phong phú, bao g m 236 loài cây thân g , 255 loài cây

c li u, 37 loài thú, 73 loài chim và 18 loài bò sát

a bàn B c Giang có 374 km sông su

L c Nam, và sông C u Sông L c Nam ch

t ngu n t hai

Ngoài sông su i, B c Giang còn có nhi u h , h

và Khuôn Th n H C khu v c giáp t nh L