146TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC 1 PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨUPHỤ LỤC 2 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨUPHỤ LỤC 3A PHIẾU ĐÁNH GIÁ THẨM MỸ MẶT NHÌN NGHIÊNGPHỤ LỤC 3B PHIẾU ĐÁNH GIÁ THẨM MỸ MẶT THẲNG C
TỔNG QUAN
Bệnh căn học, chẩn đoán và đặc điểm hình thái sọ mặt của sai hình xương hạng III
1.1.1 Bệnh căn học của sai khớp cắn loại III
Trước thế kỷ 20, sai khớp cắn được cho là do bất thường chức năng hoặc thói quen tại chỗ liên quan đến khoang miệng Tuy nhiên, nghiên cứu về phả hệ đã chỉ ra vai trò quan trọng của di truyền trong sai hình xương hạng III Dù có nhiều thay đổi trong quan niệm, nhiều tác giả hiện đại vẫn nhấn mạnh tầm quan trọng của môi trường trong sự hình thành sai khớp cắn, như tác giả Michel Langlade đã chỉ ra.
Zaheira Benhabib-Damerdji đề cập đến nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng, bao gồm khí hậu, dinh dưỡng, và các bất thường chức năng như dị tật lưỡi và các vấn đề liên quan đến quá trình mọc răng Ngoài ra, các vấn đề cận chức năng, chấn thương, và dị tật bẩm sinh như hở môi – hàm ếch cũng được nhấn mạnh, cùng với các tật mắc phải như tật khúc xạ bất cân xứng và gù vẹo cột sống.
Ricketts và Profitt đều nhấn mạnh sự tương tác giữa di truyền và môi trường trong quá trình phát triển sọ mặt Ricketts đặc biệt chú trọng đến vai trò của vòng điều khiển học thần kinh và cơ chế hồi đáp thần kinh ở vùng miệng - mặt, nhấn mạnh tầm quan trọng của dây thần kinh V trong việc điều chỉnh sự tương tác này Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các trường hợp nhô hàm dưới nhiều (hạng III xương) thường liên quan đến rối loạn hóc-môn hoặc yếu tố di truyền.
Tác giả Sadao Sato đã đưa ra giả thuyết về nguyên nhân gây ra bệnh SKC hạng II và III, cho rằng trong quá trình chuyển đổi tư thế từ vượn người sang người thông minh (homo sapiens), khối xương sọ mặt đã trải qua những thay đổi đáng kể Cụ thể, sự gập góc của nền sọ gia tăng và sự phát triển theo chiều dọc cũng diễn ra mạnh mẽ Sato cùng các cộng sự đã tiến hành nhiều nghiên cứu để chứng minh rằng sự gập góc nền sọ, đặc biệt tại vùng khớp bướm chẩm thông qua xương lá miá, đã dẫn đến sự phát triển theo chiều đứng của khối XHT và XOR.
Việc làm mặt phẳng nhai của răng cối trở nên phẳng hơn có liên quan đến sự phát triển của SKC hạng III Ngược lại, sự duỗi nền sọ và phát triển mạnh theo chiều trước sau, cùng với sự phát triển kém theo chiều đứng của khối XHT và khối XOR, dẫn đến MPN răng sau dốc hơn và sự phát triển của SKC hạng II.
Hình 1.1 Mối liên hệ giữa động học hàm – sọ và các dạng SKC
A Hạng III, B Hạng II (Nguồn: Sato (2007) [5])
Sato và cộng sự đã chứng minh rằng chen chúc răng sau hàm trên có mối liên hệ với sai khớp cắn hạng III Hiện tượng chen chúc này dẫn đến việc răng cối hàm trên và hàm dưới bị trồi lên, làm phẳng mặt nhai của răng sau và gây ra hiệu ứng chèn ép, từ đó kích thích sự phát triển của hàm dưới về phía trước, gây ra sai hình xương và sai khớp cắn hạng III.
Hình 1.2 Chen chúc răng sau và sự phát triển SKC hạng III cắn hở
1.1.2 Đặc điểm hình thái sọ mặt và chẩn đoán sai hình xương – sai khớp cắn hạng III
1.1.2.1 Định nghĩa sai hình xương – sai khớp cắn hạng III
Sai hình xương hạng III, hay còn gọi là nhô hàm dưới (mandibular prognathism), là thuật ngữ chỉ tình trạng hàm dưới nhô ra phía trước, bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp với "pro" nghĩa là nhô ra và "gnathos" nghĩa là hàm Tình trạng này có thể do hàm dưới phát triển quá mức, hàm trên ngắn hoặc lùi lại, hoặc sự kết hợp của cả hai yếu tố.
Angle: Sai khớp cắn hạng III (Class III malocclusion): Tương quan giữa
2 cung răng bất thường, với tất cả các răng của cung hàm dưới cắn khít về phía gần so với vị trí bình thường [18]
Hình 1.3 Tương quan khớp cắn hạng I và hạng III
A Tương quan khớp cắn bình thường, B SKC hạng III (Nguồn: Profitt (2019) [18]) 1.1.2.2 Đặc điểm lâm sàng của sai hình xương – sai khớp cắn hạng III:
• Đặc điểm thẩm mỹ mặt của sai hình xương hạng III:
Việc đánh giá thẩm mỹ được thực hiện trực tiếp qua khám lâm sàng hay gián tiếp qua phân tích hình chụp mặt thẳng và mặt nghiêng
Đánh giá thẩm mỹ mặt bao gồm việc phân tích sự cân xứng và tỷ lệ giữa các tầng mặt, cũng như các phần mặt qua đường giữa Các yếu tố quan trọng trong đánh giá này bao gồm độ nhô cằm, độ nhô tầng mặt dưới so với các đường thẩm mỹ, và vị trí của hai môi so với cằm và mũi khi nhìn nghiêng Thẩm mỹ nụ cười cũng là một yếu tố không thể thiếu trong quá trình đánh giá này.
Hình 1.4 Đánh giá thẩm mỹ mặt
A Sự cân xứng các phần mặt, B Tỉ lệ các tầng mặt nhìn thẳng, C Tỉ lệ các tầng mặt nhìn nghiêng, D Góc HD (Nguồn: Profitt (2019) [18])
Bệnh nhân kém phát triển xương hàm thường có mặt nhìn nghiêng lõm, vùng dưới mắt và cạnh mũi phẳng, trong khi cằm ở vị trí bình thường, tức là nằm sau đường thẳng đứng qua điểm Na mô mềm Ngược lại, bệnh nhân quá phát triển xương hàm có tầng mặt giữa bình thường, nhưng cằm ở vị trí nhô ra phía trước so với đường thẳng đứng qua điểm Na mô mềm Đối với bệnh nhân có sai hình hạng III, thường có sự kết hợp của cả hai biểu hiện này.
Hình 1.5 Độ nhô môi trên và cằm so với đường đứng dọc qua điểm dưới ổ mắt và điểm Na mô mềm (phân tích Schwarz)
A Khuôn mặt hài hòa với môi trên và cằm nằm trong giới hạn 2 đường thẩm mỹ; B, C, D: Các biểu hiện sai hình xương hạng III với độ nhô môi trên và cằm khác nhau so với 2 đường thẩm mỹ Schwarz (Nguồn: Jacobson (2006) [21])
Độ nhô của môi trên và môi dưới so với các đường thẩm mỹ phụ thuộc vào vị trí xương nền, độ nhô răng, bề dày mô mềm và trương lực cơ môi Trong trường hợp sai hình xương hạng III nặng, môi trên thường lùi lại và môi dưới nhô ra nhiều hơn so với các đường thẩm mỹ, dẫn đến hiện tượng tương quan môi đảo ngược.
Hình 1.6 Các đường đánh giá thẩm mỹ
A Đường thẩm mỹ Steiner (S-line) qua điểm giữa cánh mũi và Pog mô mềm, B Đường thẩm mỹ Ricketts (E-line) qua đỉnh mũi và Pog mô mềm, C Đường thẩm mỹ Holdaway (H- line) qua điểm nhô nhất môi trên và Pog’, D Đường thẩm mỹ Arnett (True vertical line –
TVL) – trục đứng dọc qua chân mũi
(Nguồn: Trần Ngọc Quảng Phi (2016) [22])
Hình 1.7 1 trường hợp hạng III xương nặng thể hiện tương quan môi 2 môi đảo ngược (Nguồn:Posnick J (2014)[23])
Đánh giá sự cân xứng của miệng và cằm là cần thiết, cả khi không cười và khi cười, so với đường giữa mặt qua sống mũi và nhân trung Sự sai lệch hình xương hạng III kết hợp với lệch cằm hoặc lệch MPN có thể làm phức tạp quá trình điều trị.
Hình 1.8 Đánh giá thẩm mỹ mặt thẳng cười giúp phát hiện các vấn đề bất cân xứng của cung R và nền xương (Nguồn:Profit (2019)[18])
Đặc điểm khớp cắn của sai hình xương hạng III được đánh giá thông qua khám lâm sàng trong miệng ở các tư thế chức năng HD, cũng như qua phân tích mẫu hàm nghiên cứu.
Angle, Tweed, và Moyers phân SKC hạng III thành 3 loại: hạng III giả, hạng III răng – xương ổ răng, và hạng III xương nền
* Các dạng SKC hạng III có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau trên nền sai hình xương bên dưới (hình 1.9):
Hình 1.9 Các loại SKC hạng III trên nền sai hình xương khác nhau:
A XHT bình thường, XHD bình thường, R cửa HT nghiêng trong, R cửa HD nghiêng ngoài; B XHT lùi, XHD bình thường, R cửa HT nghiêng ngoài, R cửa HD nghiêng trong;
C XHT bình thường, nhô XHD, R cửa HT nghiêng ngoài, R cửa HD nghiêng trong; D Lùi
XHT, nhô XHD, R cửa HT nghiêng ngoài, R cửa HD nghiêng trong
* Quy trình khám lâm sàng chẩn đoán các dạng SKC hạng III
Sơ đồ 1.1 Quy trình khám chẩn đoán phân biệt các dạng SKC hạng III
Tác giả John Lin nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khám chẩn đoán để xác định sự trượt hàm chức năng, từ đó đánh giá chính xác tương quan khớp cắn và mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân.
* Sai khớp cắn – sai hình xương kết hợp theo chiều dọc, chiều ngang:
Phương pháp điều trị sai hình xương hạng III ở người trưởng thành
1.2.1.1 Phương pháp phẫu thuật cắt xương và kết hợp xương tức thì
Quy trình phối hợp giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chỉnh nha là yếu tố then chốt trong điều trị phẫu thuật chỉnh hàm hạng III xương Để đạt được thành công trong điều trị ca hạng III xương, sự hợp tác chặt chẽ giữa hai chuyên gia này là điều cần thiết.
Quy trình điều trị SKC bằng phương pháp phẫu thuật chỉnh hàm bao gồm 5 bước chính Bước 1, bác sĩ chỉnh nha sẽ mô phỏng phẫu thuật trên phim sọ nghiêng và trao đổi kế hoạch điều trị với bác sĩ phẫu thuật để xây dựng kế hoạch điều trị chỉnh nha tiền phẫu Bước 2, thực hiện điều trị chỉnh nha tiền phẫu nhằm giải quyết các vấn đề nội hàm và sắp xếp đều hai cung răng, đảm bảo khi lấy dấu đổ mẫu thạch cao, hai mẫu hàm lồng khớp tốt Bước 3, tiến hành phẫu thuật chỉnh hàm với sự hỗ trợ của máng hướng dẫn phẫu thuật Bước 4, thực hiện điều trị chỉnh nha hậu phẫu, thường sử dụng thun liên hàm dọc để tạo lồng khớp Cuối cùng, bước 5 là tháo mắc cài chỉnh nha và duy trì sau phẫu thuật với các khí cụ duy trì cá nhân hoá.
Hình 1.10 minh họa quá trình chuyển tương quan giữa hàm sọ và hai hàm của bệnh nhân lên giá khớp bán điều chỉnh Điều này giúp mô phỏng phẫu thuật hàm trên và thực hiện máng hướng dẫn một cách hiệu quả.
PT 1, mô phỏng phẫu thuật hàm dưới và thực hiện máng hướng dẫn PT 2
Khi lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật điều trị sai hình hạng III, cần xem xét kiểu hình SKC cùng với các yếu tố cơ địa khác Các kỹ thuật phẫu thuật thường được áp dụng bao gồm
Theo nghiên cứu của Ngan và cộng sự, dân số Âu Mỹ thường gặp tình trạng hạng III kém phát triển hàm trên hoặc kết hợp với nhô hàm dưới nhiều hơn so với dân số châu Á, đặc biệt là người Hàn Quốc Điều này dẫn đến tỷ lệ phẫu thuật lùi hàm dưới một hàm cao hơn so với phẫu thuật hai hàm tại châu Á, đặc biệt ở Đông Á và Hàn Quốc, nhằm điều trị các vấn đề liên quan đến hạng III xương.
A Phẫu thuật 1 hàm: đưa HT ra trước hoặc lùi HD có hay không kết hợp phẫu thuật cằm
Phẫu thuật kết hợp: phẫu thuật nới rộng nền xương hàm trên hoặc nới rộng khẩu cái nhanh bằng vít chỉnh nha trước phẫu thuật
Phẫu thuật đẩy lùi hàm dưới có thể được thực hiện qua các phương pháp như chẻ cành cao hai bên và đẩy trượt hàm dưới lui sau (BSSO/SSOR) hoặc cắt chéo và đẩy lùi hàm dạng chồng ngắn (IVRO) Đối với những trường hợp cắn hở nhiều, phương pháp Delaire Joos có thể được áp dụng, yêu cầu nhổ hai răng cối nhỏ thứ hai để thực hiện trượt lui hàm Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là khả năng ngăn ngừa tái phát cắn hở do hàm dưới.
Thường kèm theo phẫu thuật lùi hàm dưới là phẫu thuật chỉnh cằm để tránh hiện tượng cằm đôi
B Phẫu thuật 2 hàm kết hợp: đưa HT ra trước và lùi HD
Theo Proffit, phẫu thuật kết hợp đưa hàm trên ra trước và lùi hàm dưới mang lại kết quả ổn định hơn so với chỉ phẫu thuật lùi hàm dưới Phẫu thuật 2 hàm không được khuyến cáo khi xương hàm trên ở vị trí bình thường Sau phẫu thuật lùi hàm dưới, thể tích xoang miệng có thể giảm, dẫn đến nguy cơ tắc nghẽn đường thở do không gian cho lưỡi bị hạn chế Phẫu thuật đưa hàm trên ra trước cải thiện chức năng thở qua mũi, thường kết hợp với điều chỉnh vách ngăn mũi lệch và giảm thể tích xương xoăn mũi dưới để tăng cường thông khí mũi.
• Biến chứng của phương pháp phẫu thuật chỉnh hàm hạng III xương
Ngoài các nguy cơ và biến chứng chung trong ngoại khoa, bệnh nhân có thể gặp phải dị ứng thuốc, phản ứng với vật liệu nẹp – vít cố định xương, sốc thuốc, và các vấn đề toàn thân ảnh hưởng đến quá trình lành thương Bên cạnh đó, các vấn đề liên quan đến gây mê cũng cần được chú ý để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Hồi sức sau phẫu thuật thường gặp nhiều vấn đề như tâm lý trước mổ, nguy cơ nhiễm trùng sau mổ và loạn năng khớp thái dương hàm, đây là những biến chứng phổ biến mà bệnh nhân có thể gặp phải.
• Biến chứng của phẫu thuật BSSO (SSRO):
Các biến chứng có thể gặp phải trong phẫu thuật BSSO bao gồm nguy cơ tách xương không thuận lợi với tỷ lệ 1-23%, tổn thương dây thần kinh răng dưới, dây thần kinh lưỡi, dây thần kinh cằm và dây thần kinh mặt Theo nghiên cứu của Posnick, 67% bệnh nhân vẫn gặp phải dị cảm vùng môi - cằm sau phẫu thuật Tỷ lệ chấn thương gây dị cảm vùng chi phối của dây thần kinh mặt (dây VII) thấp hơn nhiều so với dây V3 Ngoài ra, nguy cơ chảy máu hiếm gặp chỉ khoảng 1% và có thể xảy ra chứng tắc nghẽn đường thở khi ngủ (Obstructive sleep apnea - OSA).
20 § Biến chứng của phẫu thuật Lefort I:
Các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật bao gồm tổn thương dây thần kinh xương ổ răng và dưới ổ mắt, tổn thương nhãn cầu, và chảy máu trầm trọng, thường do dị dạng mạch máu hoặc hoại tử vô mạch, mặc dù hiếm gặp nhưng nghiêm trọng Ngoài ra, có thể xảy ra tình trạng dò, thủng khẩu cái, thường gặp khi thực hiện phẫu thuật Lefort I nhiều mảnh để nới rộng theo chiều ngang, cũng như tắc nghẽn xoang mũi hoặc viêm xoang hàm cấp và mạn tính do lệch vách ngăn mũi trong quá trình phẫu thuật.
- Tổn thương dây thần kinh cằm: 10% bệnh nhân bị mất cảm giác tạm thời vùng cằm sau phẫu thuật cằm [23]
Chấn thương răng có thể xảy ra do đường cắt của xương cằm, ảnh hưởng đến chân răng của các răng trước dưới Ngoài ra, chấn thương chân răng cũng có thể xảy ra trong quá trình cố định các nẹp xương sau phẫu thuật.
• Tái phát sau phẫu thuật chỉnh hàm: tỉ lệ tái phát cao
Sai khớp cắn có thể xảy ra ngay sau phẫu thuật BSSO hoặc Lefort I, thường là do di lệch XHT và/hoặc XHD Nguyên nhân chính của tình trạng này là do phẫu thuật viên không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình phẫu thuật trong quá trình cố định xương.
Sai khớp cắn muộn sau phẫu thuật BSSO thường xuất hiện ngay sau giai đoạn lành thương xương Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này có thể là do điều trị chỉnh nha tiền phẫu hoặc cố định khớp cắn liên hàm chưa đạt hiệu quả.
Kỹ thuật MEAW trong điều trị sai hình xương hạng III
Cung MEAW (Multiloop Edgewise Arch-wire) là một loại cung đa lúp L thiết kế theo chiều ngang, với các lúp L được đặt giữa các khoảng gian kẽ răng Bác sĩ nắn chỉnh răng sử dụng dây cung chữ nhật 0.016 x 0.022 inch, làm từ thép không gỉ hoặc Elgiloy, kết hợp với thun liên hàm ngắn để thể hiện các kích hoạt của các lúp L trong quá trình tái cấu trúc MPN.
Hình 1.11 Thiết kế cung MEAW với các lúp L và thun liên hàm hạng III ngắn
Shin Hasegawa, một thành viên trong nhóm của bác sĩ Sato, đã áp dụng hợp kim Gum Metal để thay thế trong quy trình bẻ cung, đồng thời thay thế các lúp L bằng các lúp mới.
U hoặc W đơn giản, nhỏ gọn hơn nhằm giảm bớt độ cồng kềnh của hệ thống dây cung (Hình 1.12)
Cung Geaw được thiết kế với hợp kim Gum Metal, với các lúp U ngắn, gọn và nhỏ hơn so với các lúp L, mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân và cải thiện vệ sinh răng miệng hiệu quả hơn.
Bảng 1.2 mô tả thành phần, các đặc tính vật lý chính của 1 số hợp kim thường dùng để sản xuất dây cung chỉnh nha
Bảng 1.2: Thành phần, đặc tính vật lý chính của thép không rỉ, Nitinol, Blue Elgiloy,
Hợp kim Niti SS Elgiloy TMA Gum Metal
Tên đầy đủ Nitinol Thép không rỉ Blue Elgiloy b Titanium
Titan, Niobi, Tantali, Zirconi Độ cứng Thấp Cao Cao Trung bình Thấp Độ đàn hồi Rất cao Thấp Thấp Thấp Cao
Biến dạng đàn hồi Rất thấp Rất cao Cao Cao Cao
Lực ma sát với dây cung Thấp Rất thấp Rất thấp Cao Rất thấp Độ bền kéo Cao Thấp Thấp Rất thấp Cao
Gum Metal sở hữu nhiều ưu điểm nổi bật, bao gồm: (1) Mô đun đàn hồi Young thấp giúp giảm lực tác động khi dây cung bị biến dạng, ngay cả với dây cung chữ nhật; (2) Tính chất siêu dẻo cho phép sử dụng dây cung Gum Metal từ giai đoạn sớm khi răng còn chen chúc; (3) Không tuân theo định luật Hooke, Gum Metal giảm thiểu lực tác dụng ngay cả khi sử dụng kích thước dây lớn với dịch chuyển răng lớn, giúp giảm đau cho bệnh nhân.
Vít chỉnh nha là công cụ hiệu quả trong điều trị các ca khó khăn, như đã đề cập trong phần 1.2 Sự kết hợp giữa cung MEAW và vít mang lại cải tiến cơ học đáng kể Kỹ thuật này, khi sử dụng cung MEAW kết hợp với vít hàm trên, cho thấy tính đáng tin cậy trong điều trị các trường hợp có mặt dài và nhô.
Vít chỉnh nha là công cụ hữu ích trong việc neo chặn, đặc biệt khi điều trị các trường hợp chen chúc răng, nhổ răng để giảm thiểu tình trạng chìa răng cửa, hoặc khi cần điều chỉnh MPN lệch nhiều theo chiều ngang.
Cung MEAW HD kết hợp vít HT và thun liên hàm hạng III giúp ngăn chặn hiện tượng xoay sau XHD, đồng thời không gây trồi R cối trên và R cửa HT cũng như HD Phương pháp này còn giúp tránh tình trạng nghiêng R cửa trên ra phía trước.
1.3.2 Nền tảng khoa học của kỹ thuật MEAW và triết lý điều trị SKC dựa vào thay đổi MPN chức năng:
Nhóm tác giả Sato và cộng sự thực hiện rất nhiều nghiên cứu [5] [6] [7]
Nghiên cứu khẳng định vai trò của MPN răng sau trong sự phát triển bình thường của sọ mặt và hình thành các dạng SKC Theo Sato, sai hình xương hạng III có liên quan chặt chẽ đến tình trạng MPN răng sau phẳng, sự gia tăng KTDCK vùng răng sau và phản ứng quá mức của XHD Sự lệch MPN cùng với sự khác biệt KTDCK giữa vùng răng sau bên phải và trái dẫn đến lệch XHD về phía có KTDCK nhỏ hơn, góp phần làm nặng thêm tình trạng SKC hạng III.
Hình 1.14 minh họa mối liên quan giữa sự phẳng dần của mặt phẳng ngang MPN răng sau và mặt phẳng hàm dưới, cùng với sự thích nghi ra trước của hàm dưới trong quá trình tăng trưởng bình thường Đồng thời, hình ảnh cũng thể hiện tương quan giữa MPN theo chiều ngang và vị trí hàm dưới, bao gồm các mặt phẳng gò má, hàm trên và hàm dưới theo chiều ngang (Nguồn: Sato S (2007) [5], Kyoko Ishizak (2010)[8]).
Dựa trên các nghiên cứu trước đây, Sato và cộng sự đã phát triển triết lý điều trị sự khớp cắn (SKC) thông qua việc tái lập MPN chức năng Đối với bệnh nhân hạng III tăng trưởng, tác giả áp dụng kỹ thuật build-up với mão composite gắn trên răng cối sữa để thay đổi MPN, nhằm tác động sớm đến vị trí hàm dưới Đối với bệnh nhân trưởng thành, Sato và cộng sự sử dụng kỹ thuật MEAW – GEAW để điều trị mọi loại hình SKC, với các cung MEAW – GEAW được kích hoạt theo 5 giai đoạn cụ thể.
1 Làm thẳng hàng tương đối các mắc cài để có thể đặt được cung MEAW – GEAW: sử dung dây Ni-Ti siêu đàn hồi hoặc các cung có lúp giúp làm thẳng hàng răng
2 Loại bỏ cản trở khớp cắn: kích hoạt tip-back vùng răng cối trên và dưới
3 Tái lập vị trí hàm dưới: kích hoạt bậc trồi răng cối nhỏ trên và dưới, tạo điểm tựa để thay đổi vị trí hàm dưới, kết hợp với thun liên hàm phù hợp
4 Tái cấu trúc MPN: được thực hiện bởi các bậc trồi lún, tip-back hay tip-forward ở vùng răng cối và răng trước để thay đổi dần dần MPN
5 Tạo khớp cắn sinh lý: ổn định khớp cắn với các kích hoạt điều chỉnh torque và/hoặc chỉnh các chi tiết sau giai đoạn tái cấu trúc MPN
1.3.3 Kỹ thuật MEAW – GEAW và quy trình điều trị chỉnh nha các dạng sai khớp cắn hạng III khác nhau
Bác sĩ Shirasu Akiyoshi, cộng sự của Sato đề xuất quy trình điều chỉnh cung GEAW cho các dạng sai hình xương hạng III khác nhau như sau [12]:
1.3.3.1 Hạng III góc thấp (KTDCK thấp)
Bệnh nhân mắc dạng SKC thường có mặt ngắn do sự thiếu hụt tăng trưởng chiều dọc của XHT và KTDCK, trong khi sự phát triển lồi cầu lại mạnh mẽ, dẫn đến sự phát triển ra trước của XHD và hình thành mặt ngắn, vuông với cắn ngược sâu ở răng trước Mặc dù XHT phát triển bình thường theo chiều trước sau, hiện tượng chen chúc răng sau ít xảy ra Đặc điểm nổi bật khác là thân răng lâm sàng thường ngắn do lực mọc răng yếu, với MPN răng sau trên dốc và đường cong Spee sâu.
Mục tiêu điều trị là tăng khả năng tiếp cận của vùng răng cối nhỏ thông qua các bậc trồi, nhằm nâng cao chiều cao tầng mặt dưới và làm phẳng mặt phẳng nhai của răng sau Đồng thời, cần định vị lại hàm dưới, thực hiện xoay mở và chỉnh cắn cho răng trước.
• Các bước kích hoạt cung GEAW của 1 ca hạng III góc thấp chen chúc răng trước trên thể hiện ở hình 1.16
Hình 1.15 Hình vẽ minh hoạ mặt nghiêng của 1 ca hạng III KTDCK thấp, cắn sâu răng trước a Trước điều trị, b Mục tiêu mong muốn đạt được sau điều trị
Hình 1.16 Sơ đồ thể hiện toàn bộ các giai đoạn điều trị hạng III xương KTDCK thấp
Cắn sâu răng cửa, chen chúc răng trước trên với cung GEAW
Giai đoạn 1 và 2 sử dụng cung MOGW để tạo khoảng xếp đều các răng trước chen chúc
(Nguồn: Shirasu (2019) [12]) 1.3.3.2 Hạng III góc cao có hay không kèm cắn hở răng trước (KTDCK cao)
Nghiên cứu điều trị sai hình xương hạng III ở người trưởng thành trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1 Nghiên cứu so sánh điều trị SKC hạng III với chỉnh nha nguỵ trang và phẫu thuật chỉnh hàm trên thế giới
Hiện tại, việc so sánh mức độ cải thiện thẩm mỹ mặt giữa hai phương pháp vẫn còn hạn chế do thiếu nghiên cứu lâm sàng trên toàn cầu Một nghiên cứu đáng chú ý của Laure de Launay và cộng sự đã chỉ ra những khía cạnh quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp này.
Nghiên cứu của Sự (2018) khẳng định rằng trong các trường hợp sai hình xương hạng III nặng với tình trạng cắn ngược TĐT, phương pháp phẫu thuật chỉnh hàm kết hợp phẫu thuật hàm trên và dưới, cùng với việc nhổ răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên, sẽ cải thiện đáng kể thẩm mỹ nụ cười so với phẫu thuật chỉ một hàm dưới hoặc điều trị chỉnh nha bù trừ Gabriela Martins Reis và cộng sự (2021) cũng cho thấy mặc dù cả hai nhóm chỉnh nha và phẫu thuật đều có sự cải thiện thẩm mỹ nụ cười, nhưng nhóm phẫu thuật đạt được nụ cười quyến rũ hơn so với nhóm chỉnh nha SĐT.
Bài viết so sánh sự thay đổi chỉ số đo sọ, mặt, răng và mô mềm giữa hai phương pháp thông qua nghiên cứu tổng quan hệ thống của nhóm tác giả Maged S Alhammadi và cộng sự Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về hiệu quả và độ chính xác của từng phương pháp, từ đó giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị trong lĩnh vực nha khoa và chỉnh hình.
Năm 2022, một nghiên cứu dựa trên 6 can thiệp lâm sàng đã chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hàm chủ yếu ảnh hưởng đến nền xương hàm trên và xương hàm dưới, tạo ra hiệu ứng xoay mặt phẳng hàm theo chiều kim đồng hồ Trong khi đó, nhóm can thiệp nguỵ trang chủ yếu làm nghiêng ngoài trục răng cửa trên và nghiêng trong trục răng cửa dưới nhiều hơn so với nhóm phẫu thuật Đáng chú ý, chỉ có 1 trong 6 nghiên cứu cho thấy sự thay đổi mô mềm, chủ yếu là môi trên nhô ra và môi dưới lùi vào, ở cả hai nhóm.
1.4.2 Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của phương pháp MEAW trong điều trị SKC hạng III trên thế giới và tại Việt Nam
Hiện nay, nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả điều trị SKC hạng III bằng phương pháp MEAW còn hạn chế Các ca lâm sàng từ các ấn phẩm của Sato và cộng sự, Shin Hasegawa (2019), và Kim Jeong-Il (2021) đã chỉ ra sự cải thiện rõ rệt về khớp cắn và thẩm mỹ khuôn mặt sau điều trị.
Nghiên cứu của Seung-Hak Baek và cộng sự (2008) sử dụng phân tích phần tử hữu hạn để so sánh tác động điều trị của cung MEAW và cung dây thẳng liên tục trong quá trình kéo lui toàn bộ cung răng dưới nhằm điều trị SKC hạng III Kết quả cho thấy cung MEAW có khả năng lui xa nguyên khối răng hàm hiệu quả hơn.
36 dưới hiệu quả hơn dây thẳng liên tục mà không gây trồi răng cối nên không làm thay đổi kích thước dọc cắn khớp
Nghiên cứu của Yi Guo và cộng sự (2020) cho thấy rằng cung MEAW có tác động điều trị chủ yếu lên răng XOR trong nhóm SKC hạng III góc cao, mà không gây dịch chuyển của lồi cầu và xương hàm.
Nghiên cứu của Shushu He và cộng sự (2013) cho thấy việc áp dụng kỹ thuật MEAW cải tiến kết hợp với vít hàm trên cho bệnh nhân hạng III góc cao đã tạo ra sự xoay mở theo chiều kim đồng hồ của hàm dưới, giúp giảm chênh lệch nền xương và giảm độ nhô của cằm.
Ngoài nghiên cứu của chúng tôi, hiện chưa có nghiên cứu can thiệp lâm sàng đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp MEAW tại Việt Nam.
trên thế giới và tại Việt Nam
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Là các bệnh nhân người Việt Nam, dân tộc Kinh
- Có nhu cầu điều trị chỉnh hình răng mặt
- Chưa từng điều trị chỉnh hình răng mặt trước đó
- Biểu hiện sai khớp cắn hạng III răng theo phân loại Angle
- Biểu hiện trưởng thành về xương với đốt sống cổ ở giai đoạn CS5-CS6
- Chỉ số AoBo £ -11 mm nếu không có sai hình kết hợp theo chiều ngang và chiều dọc
Chỉ số AoBo £ -5 mm có thể chỉ ra sự tồn tại của các sai hình xương kết hợp theo chiều ngang và/hoặc chiều dọc, bao gồm hẹp nền xương hàm trên và/hoặc lệch hàm dưới sang bên, dẫn đến hiện tượng cắn chéo răng ở một hoặc hai bên Ngoài ra, sự phát triển mở của xương hàm dưới (XHD) có thể gây ra cắn hở răng trước, trong khi sự phát triển đóng nhiều của XHD có thể dẫn đến cắn sâu ngược răng trước.
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu
Với 2 nhóm nghiên cứu: v Nhóm chỉnh nha (nhóm MEAW): là các BN thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, được điều trị chỉnh nha đơn thuần với kỹ thuật MEAW cải tiến do nghiên cứu viên trực tiếp điều trị v Nhóm phẫu thuật: là các BN thoả tiêu chuẩn chọn mẫu được điều trị chỉnh nha kết hợp phẫu thuật xương hàm tại các bệnh viện công lập uy tín, có hồ sơ bệnh án chi tiết và đầy đủ dữ kiện trước và sau điều trị bao gồm hình ảnh chụp ngoài mặt, trong miệng và phim x-quang chẩn đoán
- Có chấn thương hàm mặt, dị hình do bệnh lý, khe hở môi-hàm ếch
- Có biểu hiện loạn năng khớp thái dương hàm (BN than phiền về các triệu chứng: đau, mỏi khớp, tiếng kêu lớn, há miệng hạn chế )
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân mong muốn ngừng tham gia nghiên cứu vào bất kỳ thời điểm nào của nghiên cứu
2.1.2 Địa điểm – thời gian nghiên cứu:
Nhóm bệnh nhân chỉnh nha đơn thuần (Nhóm MEAW) tại bệnh viện Kim Hospital - TP Hồ Chí Minh, là một trong những cơ sở tiên phong áp dụng phương pháp MEAW và MEAW cải tiến tại Việt Nam Bệnh viện được trang bị đầy đủ dụng cụ và vật liệu cần thiết, với đội ngũ bác sĩ chuyên nghiệp trực tiếp điều trị, đảm bảo chất lượng và hiệu quả trong quá trình chỉnh nha.
- Nhóm bệnh nhân chỉnh nha kết hợp với phẫu thuật (Nhóm PT) được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Hà Nội và Bệnh viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh
• Thời gian: Năm 2016 đến năm 2023
Mục tiêu 1: Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Mục tiêu 2: Can thiệp lâm sàng không ngẫu nhiên, có nhóm chứng (Quasi- experimental study) [77]
Nhóm nghiên cứu đã thực hiện chọn mẫu ngẫu nhiên từ các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện chuyên khoa phẫu thuật thẩm mỹ Hàn Quốc Kim Hospital ở thành phố Hồ Chí Minh Các bệnh nhân này đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, tuy nhiên, họ không có nhu cầu phẫu thuật chỉnh hàm và chỉ chấp nhận phương pháp chỉnh nha đơn thuần.
MEAW cải tiến là phương pháp điều trị do nhóm NCV thực hiện trực tiếp Những trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu cho phẫu thuật chỉnh hàm sẽ được giới thiệu đến các bệnh viện công lập uy tín Ngoài ra, bệnh nhân có thể tham gia vào mẫu nghiên cứu nếu có các đặc điểm khớp cắn phù hợp với nhóm chỉnh nha đơn thuần.
Nhóm bệnh nhân PT được chọn dựa trên tiêu chuẩn cụ thể, những người đến điều trị chỉnh nha kết hợp phẫu thuật chỉnh hàm tại các bệnh viện công lập trong thời gian nghiên cứu Họ được lựa chọn có chủ đích để so sánh với nhóm MEAW về các dạng sai khớp cắn chính, bao gồm mặt mở - cắn hở, mặt đóng - độ cắn chìa ngược lớn, cắn chéo răng sau hai bên, cắn chéo răng sau một bên do lệch hàm dưới, và tình trạng chen chúc răng nhiều.
Giả sử tỉ lệ thành công trong điều trị chỉnh nha là 70% và trong phẫu thuật là 90%, kích thước mẫu nghiên cứu sẽ được xác định theo công thức n1 = n2 = (" ("# $ %) #$%&'" ' #% " & " '% % & % ) %.
Trong nghiên cứu này, cỡ mẫu được xác định là n1 = n2, với tỷ lệ bệnh nhân đạt chuẩn trong nhóm can thiệp là 70% (p1) và tỷ lệ chưa đạt chuẩn là 30% (q1) Đối với nhóm chứng, tỷ lệ bệnh nhân đạt chuẩn là 90% (p2) và tỷ lệ chưa đạt chuẩn là 10% (q2) Tỷ lệ đạt chuẩn trung bình của hai nhóm được tính toán để đánh giá hiệu quả can thiệp.
$ = 80% q: Tỉ lệ chưa đạt chuẩn trung bình ở hai nhóm = 20%
Zα/2= 1,96 (Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%)
Zβ = 0,842 (Hệ số phân phối chuẩn cho lực mẫu β 80%)
Cỡ mẫu ước tính cho nhóm nghiên cứu và nhóm chứng là n1 = n2 = 22
Chúng tôi đã chọn được 62 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn mẫu, chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm gồm 31 bệnh nhân, đảm bảo đủ cỡ mẫu cho mô hình so sánh 2 tỷ lệ.
2.2.4.1 Máy chụp hình kỹ thuật số, và các dụng cụ hỗ trợ:
Hình 2.1 Hình ngoài mặt chụp ở 4 tư thế: nhìn thẳng ngậm miệng không cười, nhìn thẳng cười tươi tự nhiên, mặt nghiêng trái, mặt nghiêng phải
Hình 2.2 Hình trong miệng chụp ở 5 vị trí:
Vùng R trước và hai bên R sau đều ở tư thế cắn khít, bao gồm mặt nhai của cung răng trên và mặt nhai của cung R dưới.
Máy chụp hình chuyên dụng với ống kính macro EF 100 mm, kết hợp với flash tròn và gương chụp trong miệng, cùng với banh miệng chuyên dụng, được sử dụng để chụp hình bệnh nhân Hình ảnh được ghi lại cả bên ngoài và bên trong miệng ở các tư thế như hình 2.1 và 2.2.
2.2.4.2 Trang thiết bị và kỹ thuật chụp phim đo sọ:
Máy chụp phim X-quang kỹ thuật số đạt tiêu chuẩn Bộ Y tế, cho phép chụp phim sọ nghiêng với bệnh nhân ở tư thế đứng Đầu bệnh nhân cần giữ ở tư thế tự nhiên, đảm bảo mặt phẳng dọc giữa mặt song song với cassette Đồng thời, mặt phẳng nối điểm dưới ổ mắt và gờ bình tai cũng phải song song với sàn nhà.
Chụp phim sọ thẳng yêu cầu bệnh nhân đứng ở tư thế tự nhiên, đảm bảo mặt phẳng đứng ngang song song với cassette Đồng thời, đường thẳng nối hai con ngươi cũng cần phải song song với mặt phẳng sàn nhà.
BN được hướng dẫn đưa răng vào vị trí lồng múi tối đa và môi ở vị trí thư giãn tự nhiên
2.2.4.3 Phần mềm và phương pháp vẽ nét phim sọ nghiêng
Các phim sọ nghiêng đạt tiêu chí nghiên cứu được thực hiện bởi các nghiên cứu viên thông qua việc vẽ nét và chồng phim trước và sau điều trị bằng phần mềm Cliniview - Orthotrace phiên bản 3.8.4.2, có bản quyền đăng ký của Ilexis AB 2014 Đây là phần mềm phân tích và đo sọ chuyên dụng, được sản xuất bởi Instrumentarium Dental, Phần Lan, tương thích với hệ điều hành MS Windows và hoạt động trên máy vi tính.
Việc vẽ nét trên phần mềm được thực hiện theo phương pháp thống nhất toàn cầu, đặc biệt đối với các cấu trúc có hai hình ảnh như bờ dưới ổ mắt, cành lên và bờ dưới xương hàm dưới, lỗ ống tai ngoài Quy trình bao gồm việc vẽ đường đứt nét trên cả hai hình ảnh, sau đó tạo “đường trung gian” bằng đường liên tục Tất cả các điểm chuẩn của các cấu trúc hình ảnh kép đều được xác định dựa trên “đường trung gian” Trước khi chấm điểm mốc đo sọ và vẽ nét, phim X-quang cần được chuẩn hóa kích thước theo tỉ lệ 1:1 (Mục Calibrate).
KẾT QUẢ
Bảng 3.1 Tỉ lệ nam - nữ, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tần số (%) Tuổi Nhóm tuổi, Tần số (%) n(%) TV (TPV) >20 tuổi ≤ 20 tuổi
Nhận xét: Nhóm nghiên cứu bao gồm 62 bệnh nhân, 21 nam, 41 nữ, tuổi trung bình ở nam là 23 và ở nữ là 19
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và phân tích đo sọ của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2 Đặc điểm dạng mặt nghiêng, mặt thẳng, tương quan môi và sự cân xứng mặt của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm phẫu thuật n1 Dạng mặt nghiêng
Bình thường 2 (3,2) 1 (3,2) 1 (3,2) Đảo ngược 60 (96,8) 30 (96,8) 30 (96,8) p chung 1,000
Tình trạng bất cân xứng mặt
Cân xứng 32 (51,61) 18 (58,1) 14 (45,2) Lệch cằm sang bên 30 (48,39) 13 (41,9) 17 (54,8) p chung 0,446
Bảng 3.2 cho thấy nhóm nghiên cứu có:
- Dạng mặt nghiêng đa số là phẳng (61,3%) hoặc lõm (27,4%) tỉ lệ tương đương ở 2 nhóm MEAW và PT
- Dạng mặt thẳng đa số là dạng mặt dài (64,5%) và trung bình (35,5%), tỉ lệ BN mặt dài trong nhóm PT cao hơn nhóm MEAW có ý nghĩa thống kê
- 96,8% mẫu nghiên cứu có tương quan môi đảo ngược, không khác biệt tỉ lệ ở 2 nhóm
- Tỉ lệ lệch cằm sang bên là 41,9% ở nhóm CN và 54,8% ở nhóm PT và không có khác biệt thống kê
Do không ghi nhận trường hợp nào trong nhóm nghiên cứu về tình trạng trượt hàm chức năng, nên việc đánh giá dạng mặt được thực hiện ở tư thế nghỉ ngậm miệng tự nhiên.
Bảng 3.3 Mức độ chen chúc cung răng trên & dưới của nhóm nghiên cứu
Sai khớp cắn Nam, n(%) Nữ, n(%) Tổng, n(%)
Chen chúc cung răng trên
Có khe hở ³ 2 mm 0 (0) 7 (17,1) 7 (11,3) p chung 0,054
Chen chúc cung răng dưới
Có khe hở ³ 2 mm 0 (0) 8 (19,5) 8 (12,9) p chung 0,099
Bảng 3.4 Hạng Angle, tương quan răng sau, độ cắn chìa, độ cắn phủ, tình trạng lệch đường giữa răng cửa của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Sai khớp cắn Nam, n(%) Nữ, n(%) Tổng, n(%) Hạng Angle răng 6
Cắn chéo răng sau 1 bên 8 (38,1) 17 (41,5) 25 (40,3) p 1,000
Cắn chéo răng sau 2 bên 4 (19,1) 16 (39,0) 20 (32,3) p 0,154
Cắn chìa Đối đầu/Bình thường 5 (20,5) 12 (29,2) 17 (27,4) Cắn ngược răng trước 16 (76,2) 29 (70,7) 45 (72,6)
Cắn phủ (chùm) Đối đầu/bình thường 13 (61,9) 26 (63,4) 39 (62,9)
Cắn sâu (ngược) răng trước 3 (14,3) 3 (7,3) 6 (9,7) p chung 0,719
Lệch đường giữa răng cửa
Nhận xét: Theo bảng 3.3 và 3.4,
- Đa số BNNC biểu hiện hạng III Angle 100% hoặc hơn 100% (87%), không chen chúc hay chen chúc ≤ 7 mm chiếm đa số trong nhóm NC, tần suất
Trong một nghiên cứu về tình trạng răng miệng, tỷ lệ chen chúc răng trên cao hơn răng dưới, với 75% trường hợp có chen chúc >7 mm (25,8% so với 4,8%) Tình trạng cắn chéo răng sau một bên chiếm 40,3%, trong khi cắn chéo hai bên chiếm 32,3% Cắn ngược răng trước ghi nhận 72,6%, và cắn hở răng trước là 27,4% Tần suất lệch đường giữa răng cửa lên tới 93,5%, trong đó lệch > 1,5 mm chiếm 51,6%, chủ yếu là lệch ở răng cửa dưới.
- Không có sự khác biệt thống kê về tần suất xuất hiện các dạng SKC giữa nam và nữ
3.1.2.3 Đặc điểm hình thái sọ-mặt phân tích trên phim sọ nghiêng của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.5 Đặc điểm nền sọ của nhóm nghiên cứu so sánh với chỉ số trung bình của nhóm hài hoà ở nam và nữ Đặc điểm nền sọ Đơn vị
Nữ (TB ± ĐLC) Nhóm NC Nhóm HH Nhóm NC Nhóm HH
Chiều dài nền sọ trước
Chiều dài nền sọ sau
Các chỉ số nền sọ, bao gồm chiều dài nền sọ trước, chiều dài nền sọ sau và góc uốn nền sọ, đều nhỏ hơn so với nhóm hài hòa và có ý nghĩa thống kê rõ ràng.
- Nữ: chiều dài nền sọ sau và góc uốn nền sọ nhỏ hơn nhóm hài hoà có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.6 trình bày đặc điểm XHT, XHD và mối tương quan giữa hai hàm của nhóm nghiên cứu, so sánh với chỉ số trung bình của nhóm hài hòa ở cả nam và nữ Các đặc điểm được thể hiện qua các đơn vị đo lường cụ thể.
Nữ (TB ± ĐLC) Nhóm NC Nhóm HH Nhóm NC Nhóm HH Xương hàm trên Độ sâu hàm trên
Chiều dài XHT hiệu quả (Cp-A) mm 84,9 ± 3,5 84,56 ± 4,44 79,6 ± 3,8 80,28 ± 4,39 p 0,571 0,257
Góc mặt phẳng khẩu cái (ANS–PNS/FH) Độ 2,4 ± 2,9 0,70 ± 3,21 2,0 ± 4,2 1,24 ± 2,70 p