TỔNG QUAN
Định nghĩa về vô sinh
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vô sinh được định nghĩa là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không sử dụng biện pháp tránh thai Đối với những trường hợp có nguyên nhân vô sinh rõ ràng, thời gian không cần thiết phải tính toán Ngoài ra, với các cặp vợ chồng mà người vợ trên 35 tuổi, nếu sau 6 tháng mong muốn có con mà không thành công, cũng được coi là vô sinh và cần được khám và điều trị kịp thời.
Việc xác định tỷ lệ vô sinh chính xác gặp nhiều khó khăn do nhiều cặp vợ chồng khám chữa tại các cơ sở y tế tư nhân và theo y học dân gian Nghiên cứu của GS Nguyễn Khắc Liêu tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam 35,6%, và 10% còn lại là vô sinh không rõ nguyên nhân.
Theo nghiên cứu của Đào Xuân Hiền (2007) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm 14,2% và vô sinh do tinh trùng yếu hoặc ít chiếm 20,8% trong tổng số nguyên nhân gây vô sinh.
Sinh lý buồng trứng
Buồng trứng có hai chức năng quan trọng là ngoại tiết và nội tiết
Các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang chế tiết ra 3 hormon chính:estrogen, progesterone và androgen Các hormone này là hormone sinh dục có
- Vỏ nang chế tiết estrogen.
- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesterone.
- Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen.
Nang noãn được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản và nội tiết
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm và dưới tác dụng của FSH, chúng lớn lên và chín thành nang Graaf với đường kính khoảng 20 mm Trong nang này, noãn cũng chín và trải qua quá trình phân bào, với kích thước đạt khoảng 100 mm.
Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, chỉ có một nang noãn phát triển thành nang Graaf, là nang nhạy nhất trong chu kỳ đó Nang này hình thành từ một nang đã bắt đầu phát triển từ cuối chu kỳ trước.
Nang noãn chính là một nang có hốc (nang rỗng) có các thành phần:
- Vỏ nang ngoài có cấu tạo bởi các sợi liên kết, thực sự chỉ có tác dụng bọc lấy nang
- Vỏ nang trong có nhiều mạch máu, là một tuyến nội tiết, có khả năng chế tiết estrogen.
- Hốc nang có chứa dịch nang trong có estron.
Dưới tác động của hormone LH, nang noãn chín nhanh chóng, lồi ra khỏi bề mặt buồng trứng và cuối cùng vỡ ra, dẫn đến hiện tượng phóng noãn.
Dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng biến đổi thành hoàng thể Khi LH giảm xuống vào cuối chu kỳ kinh nguyệt, hoàng thể teo lại và để lại sẹo trắng gọi là vật trắng hoặc bạch thể.
1.2.3 Vai trò của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng
Buồng trứng hoạt động chặt chẽ với trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, với sự liên kết của các hormone được tiết ra từ mỗi tầng Sự đồng bộ trong nhịp điệu tiết hormone được điều chỉnh hài hòa thông qua cơ chế phản hồi.
Vùng dưới đồi (hypothalamus) nằm ở trung não, xung quanh não thất 3 và là trung tâm của hệ thống viền, có chức năng tiết ra hormone giải phóng FSH và LH, được gọi là Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) Hormone này được phóng thích vào mạch máu đến thùy trước tuyến yên thông qua các sợi trục thần kinh và được bài tiết theo nhịp độ, với tần suất từ 1 đến 3 giờ mỗi lần, mỗi lần kéo dài vài phút.
GnRH có tác dụng kích thích tuyến yên trước tiết FSH và LH thông qua cơ chế gắn vào thụ thể, làm tăng tính thấm calci và hoạt hóa các tiểu đơn vị gonadotropin Tuy nhiên, khi sử dụng GnRH với liều cao hoặc liên tục, sẽ gây nghẽn kênh calci và làm giảm số lượng thụ thể, dẫn đến gián đoạn hoạt động của hệ thống Do đó, nếu thiếu GnRH hoặc cung cấp liên tục, tuyến yên sẽ không tiết ra FSH và LH.
Tuyến yên, một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm, bao gồm hai phần có nguồn gốc khác nhau từ thời kỳ bào thai: thùy trước và thùy sau tuyến yên.
Thùy trước tuyến yên chứa các tế bào có khả năng tiết ra nhiều loại hormone khác nhau, bao gồm hormone hướng sinh dục FSH và LH, được kích thích bởi GnRH Mỗi hormone có đặc tính và tác dụng riêng, nhưng chúng đều có mối liên hệ chặt chẽ và tác động hiệp lực với nhau.
FSH (Hormone kích thích nang trứng) đóng vai trò quan trọng trong việc kích thích sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn trong buồng trứng Nó cũng kích thích sự phát triển của lớp tế bào hạt, từ đó hình thành lớp vỏ bao quanh nang trứng.
- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành.
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesterone và tiếp tục bài tiết estrogen.
Hình 1.1: Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng
(Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy an Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins)
Trong mỗi chu kỳ phóng noãn, khoảng 30 nang noãn hình thành một đoàn hệ noãn, sự phát triển và trưởng thành của chúng phụ thuộc vào gonadotropin Từ đoàn hệ này, một nang noãn vượt trội sẽ phát triển và trưởng thành, quá trình này bao gồm các giai đoạn chọn lọc, phát triển và trưởng thành của nang noãn nguyên thủy.
- Nang noón sơ cấp đường kớnh khoảng 50àm.
- Nang noón thứ cấp cú đường kớnh khoảng 200àm.
- Nang tam cấp cú đường kớnh khoảng 500àm bắt đầu hỡnh thành lớp vỏ trong nang, hình thành gò noãn và dịch nang.
- Nang noãn trưởng thành có đường kính khoảng 20mm, dịch trong nang chế tiết nhiều, tế bào vỏ tăng sinh mạnh.
Người ta chia quá trình phát triển nang noãn thành những giai đoạn sau:
FSH khi vượt qua ngưỡng cá thể sẽ kích thích tế bào hạt buồng trứng sản xuất IGF-2, dẫn đến sự biệt hóa của tế bào vỏ thành lớp tế bào vỏ trong bao quanh nang noãn Các tế bào này phản ứng với hormone tuyến yên qua thụ thể FSH và LH Cholesterol trong máu vào tế bào vỏ được chuyển hóa thành androstennedion và testosterone, trong đó một nửa được phóng thích vào máu ngoại vi, nửa còn lại khuếch tán vào tế bào hạt và tạo vòng thơm thành estrone và estradiol dưới tác động của aromatase.
FSH là hormone chính điều hòa sự phát triển của nang noãn, kích thích các tế bào hạt sản xuất IGF-2, giúp biệt hóa tế bào vỏ buồng trứng thành lớp tế bào vỏ trong Dưới tác động của LH, các tế bào vỏ trong chuyển đổi cholesterol thành testosterone, sau đó chuyển hóa thành estradiol nhờ aromatase Để ngăn ngừa sản xuất androgen quá mức, các tế bào hạt tiết ra activin, không chỉ ức chế sản xuất androgen mà còn làm tăng độ nhạy cảm của tế bào hạt với LH, đảm bảo quá trình tạo estradiol diễn ra hiệu quả.
- Trong pha nang noãn sớm, FSH kích thích tế bào hạt buồng trứng sản xuất cả acvitin lẫn inhibin.
- Khi nồng độ activin tại buồng trứng tăng sẽ kích thích tuyến yên chế tiết FSH và ức chế tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
- Khi nồng độ inhibin tại buồng trứng tăng sẽ ức chế tuyến yên tiết FSH và kích thích tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
FSH kích thích sự tăng sinh tế bào hạt buồng trứng thông qua insulin-like growth factor-1 (IGF-1), được sản xuất tại gan dưới tác động của hormone tăng trưởng (GnRH) và tồn tại dưới dạng insulin growth factor-binding protein (IGFBP) Khi nồng độ FSH tăng, nó kích thích hoạt động của IGFBP protease, giúp tách IGF-1 khỏi IGFBP, từ đó IGF-1 có tác dụng lên tế bào hạt buồng trứng.
Khi nang noãn trưởng thành, số lượng tế bào hạt tăng lên và sản xuất follistatin cũng gia tăng Follistatin gắn kết với activin, làm giảm tác dụng của nó, trong khi inhibin được sản xuất đồng thời có tác dụng đối lập với activin, dẫn đến sự thiếu hụt tương đối của FSH Chỉ những nang noãn có tế bào hạt nhạy cảm với FSH mới có khả năng thu hút FSH và phát triển.
Tinh dịch và tinh trùng
Tinh trùng bình thường có kích thước 5,0 x 3,5 µm, với đầu hình oval đều đặn và phần acrosome chiếm 40-70% chóp nhọn Đuôi (flagellum) gắn cân xứng với phần đầu, trong đó phần giữa (mid-piece) dài hơn một chút so với phần đuôi, có chiều ngang tối đa 1 µm và dài khoảng 7,0-8,0 µm Đuôi có đường kính từ 0,4-0,5 µm và dài khoảng 50 µm, không bị cuộn hay có đường kính không đồng nhất Phần đuôi không gãy khúc bất thường và có điểm cuối dễ nhìn thấy Tất cả các hình dạng không nằm trong giới hạn bình thường đều được coi là bất thường.
Hình 1.4: Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường
Trong quá trình khám và chẩn đoán vô sinh ở cặp vợ chồng, xét nghiệm tinh dịch đồ là một bước cần thiết và thường quy Đây là một xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện, và đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá khả năng sinh sản ban đầu của người chồng.
Bảng 1.1 Một số giá trị bình thường của TDĐ (WHO 1999) [15], [16]
Thể tích ≥ 2ml Độ ly giải < 60 phút pH 7,2 – 8
Mật độ tinh trùng/ml ≥ 20.10 6
Di động A: di động tiến tới nhanh B: di động tiến tới chậm
Độ di động của tinh trùng được phân loại thành bốn nhóm: A là di động tiến tới nhanh, B là di động tiến tới chậm, C là di động không tiến (nhúc nhích tại chỗ), và D là không di động Trong đó, A được xem là chỉ số quan trọng nhất trong việc đánh giá khả năng sinh sản.
Bảng 1.2 Giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010 [14]
Mật độ tinh trùng Tổng số tinh trùng trong 1 lần xuất tinh
Di động tiến tới PR
Sự thụ tinh và làm tổ của trứng
1.4.1 Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn 1.4.1.1 Sự di chuyển của tinh trùng
Khi giao hợp, tinh trùng từ túi tinh và các ống sinh tinh trộn với dịch từ túi tinh, tuyến tiền liệt và ống dẫn tinh, tạo thành tinh dịch Tinh trùng được phóng vào âm đạo và giữ lại ở cùng đồ sau, nơi có pH tinh dịch từ 7,2 đến 7,8, trong khi pH âm đạo thường dưới 5,0 Sau khi phóng tinh, tinh dịch đông vón nhờ enzyme từ tuyến tiền liệt, giúp bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid và giữ chúng gần cổ tử cung Môi trường âm đạo được kiểm hóa bởi pH kiềm của tinh dịch, dẫn đến sự ly giải nhờ fibrinolysin trong dịch tuyến tiền liệt, giải phóng tinh trùng và tối đa hóa số lượng tinh trùng đến cổ tử cung.
Trong giai đoạn phóng noãn, estrogen làm cho chất nhầy cổ tử cung trở nên dày đặc và loãng hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho tinh trùng di chuyển vào cổ tử cung Niêm mạc cổ tử cung có nhiều kẽ, nơi giữ lại nhiều tinh trùng sau khi chúng vào Tinh trùng tiếp tục di chuyển từ các kẽ này lên buồng tử cung, nhờ vào sự vận động của đuôi và các yếu tố hỗ trợ như co giãn của cơ trơn tử cung, dịch trong lòng tử cung, nếp gấp niêm mạc, co giãn của cơ trơn vòi tử cung, các nhung mao của biểu mô vòi tử cung và môi trường trong vòi tử cung.
Trong quá trình di chuyển qua tử cung và vòi tử cung, đầu tinh trùng được kích hoạt, dẫn đến sự thay đổi màng ở đầu tinh trùng Sự thay đổi này là tiền đề cho phản ứng cực đầu và quá trình thụ tinh với noãn sau này.
1.4.1.2 Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung (CTC) đối với sự thâm nhập của tinh trùng
CTC có hình dạng trụ với thành dày, thuôn về phía lỗ ngoài Tuyến nhầy CTC là một hệ thống phức tạp gồm nhiều khe, tạo thành các khoang ảo Cấu trúc của các khe này thay đổi theo độ tuổi, tình trạng bệnh lý và các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt.
Biểu mô cổ tử cung (CTC) chứa các tế bào chế tiết và hạt chế tiết, đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất chất nhầy CTC Chất nhầy này được tiết ra bởi các tế bào biểu mô trụ, với sự thay đổi theo chu kỳ nội tiết của vòng kinh Hormone buồng trứng, đặc biệt là estrogen và progestin, điều chỉnh hoạt động chế tiết của các tế bào này; estrogen thúc đẩy sản xuất dịch nhầy, trong khi progestin ức chế Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, lượng dịch nhầy sản sinh hàng ngày dao động từ 0,5ml ở giữa vòng kinh đến 0,1ml ở các giai đoạn khác.
Sự thay đổi chu kỳ về độ đặc của chất nhầy CTC có thể ảnh hưởng tới khả năng thâm nhập và sự sống còn của tinh trùng [17].
Tinh trùng bắt đầu thâm nhập vào chất nhầy cổ tử cung (CTC) từ khoảng ngày thứ 9 của chu kỳ kinh 28 ngày, với mức độ tăng dần cho đến thời điểm rụng trứng Sau khi rụng trứng, khả năng thâm nhập của tinh trùng thường giảm trong 1-2 ngày tiếp theo Các tinh trùng di động được dẫn dắt bởi sợi nhầy vào CTC, nơi chúng được phóng thích từ từ vào tử cung, và sự tiết chất nhầy này có ảnh hưởng đáng kể đến tinh trùng.
1 Làm tăng khả năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy xung quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm khác của vòng kinh.
2 Bảo vệ tinh trùng khỏi bị ảnh hưởng của các tác nhân có hại trong môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào.
3 Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng.
Chất nhầy cổ tử cung (CTC) có độ nhớt cao và chứa nhiều bạch cầu sẽ làm giảm khả năng thâm nhập và hoạt động của tinh trùng Tình trạng này cũng xảy ra khi chất nhầy CTC của người vợ có chứa kháng thể chống lại tinh trùng.
1.4.1.3 Sự di chuyển của noãn Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh.
Khi nang Graff vỡ, noãn thoát ra và nằm trên bề mặt buồng trứng ở giai đoạn noãn bào cấp II Trước khi phóng noãn, các tua vòi tử cung hoạt động mạnh mẽ, quét qua vòi tử cung Noãn được phóng thích ra ngoài buồng trứng sẽ được bao bọc bởi một màng trong suốt và lớp tế bào hạt Sau đó, noãn được hút vào vòi tử cung, mặc dù cơ chế này vẫn chưa rõ ràng, nhưng có sự tham gia của các tua vòi và yếu tố "hướng tâm" từ chất dịch trong ổ bụng Khi đến lỗ của loa vòi tử cung, noãn di chuyển nhanh chóng vào trong vòi tử cung và chỉ sau vài giờ đã tới chỗ tinh trùng.
Nồng độ estrogen cao trong giai đoạn phóng noãn kích thích co bóp cơ trơn, giúp đẩy noãn ra nhanh chóng Quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng thường diễn ra ở khoảng 1/3 ngoài của vòi tử cung.
1.4.2 Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ
1.4.2.1 Những điều kiện của sự thụ tinh
- Phải có giao tử cái, đó là noãn chín đã được giải phóng ra khỏi vỏ nang.
- Phải có giao tử đực, đó là tinh trùng với số lượng và chất lượng đầy đủ.
- Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng, hoặc bằng giao hợp xuất tinh tự nhiên, hoặc bằng thụ tinh nhân tạo.
Để hình thành trứng có khả năng phát triển thành phôi và thai, cần có sự thụ tinh giữa tinh trùng và noãn, bao gồm sự kết hợp giữa hai tiền nhân đực và cái Quá trình thụ tinh này có thể diễn ra tự nhiên hoặc thông qua phương pháp bơm tinh trùng vào noãn.
1.4.2.2 Những điều kiện của sự làm tổ
- Vòi tử cung phải thông tốt có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyển vào buồng tử cung được.
Nội mạc tử cung cần được chuẩn bị bằng estrogen và sau đó là estrogen kết hợp với progesterone để phát triển khả năng chế tiết, hình thành màng rụng Chất chế tiết này đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng trứng trong giai đoạn lơ lửng trong buồng tử cung trước khi quá trình làm tổ diễn ra.
Khi trứng phát triển đến giai đoạn phôi nang, các nguyên bào nuôi ở bên ngoài sẽ tiết ra enzyme tiêu protein, giúp phá hủy tế bào nội mạc tử cung Quá trình này cho phép phôi nang vùi sâu vào nội mạc tử cung và bám chắc vào đây, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển tiếp theo của thai nhi.
Khi trứng bám vào nội mạc tử cung, các enzyme từ nguyên bào nuôi cần làm lỏng tế bào nội mạc, biến chúng thành chất dinh dưỡng cho trứng và giúp trứng lún sâu vào lòng nội mạc để làm tổ Nhiều yếu tố khác cũng tham gia vào quá trình hình thành thai nghén và sinh đẻ; nếu thiếu một trong những yếu tố này, thai nghén và sinh đẻ sẽ không thể diễn ra.
Kích thích buồng trứng trong IUI
Kích thích buồng trứng là phương pháp quan trọng trong điều trị vô sinh, thường được áp dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với các kỹ thuật như bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) và các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác, bao gồm thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.
- KTBT ở bệnh nhân RLPN, ví dụ như bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang.
- Kích thích phóng noãn kết hợp với IUI trên những bệnh nhân vô sinh CRNN, lạc nội mạc tử cung để làm tăng khả năng có thai.
KTBT đóng vai trò quan trọng trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS), giúp tăng cường số lượng nang noãn trưởng thành Trong suốt nửa thế kỷ qua, KTBT đã mang lại những kết quả khả quan trong việc điều trị vô sinh.
Để thực hiện kỹ thuật kích thích buồng trứng (KTBT) hiệu quả, việc lựa chọn phác đồ điều trị và liều thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân là rất quan trọng Điều này giúp đảm bảo số lượng nang noãn cần thiết, sử dụng thuốc ở mức tối thiểu và tránh tình trạng quá kích buồng trứng cũng như nguy cơ mang đa thai.
Đại cương về Clomiphen citrate
Công thức hóa học: C2H28ClNOC6H8O7 ,
▪ Dược động học của CC:
Nghiên cứu sử dụng đồng vị phóng xạ C14 cho thấy sau khi uống, chất này được hấp thu ngay lập tức ở người và chủ yếu được thải ra qua phân Trung bình, 51% liều dùng được thải trừ trong vòng 5 ngày, trong khi sự xuất hiện của C14 trong phân sau 6 tuần cho thấy thuốc còn lại được chuyển hóa và thải trừ chậm qua chu trình gan-ruột riêng biệt.
Clomiphene citrate có hai dạng đồng phân: cis (Zuclomiphene) và trans (Enclomiphene), với khoảng 30-50% đồng phân cis trong mỗi viên thuốc Đây là một loại thuốc có tác dụng dược lý mạnh, có khả năng kích thích sự phát triển của nang noãn và gây phóng noãn ở 75% phụ nữ bị rối loạn phóng noãn Liệu pháp sử dụng Clomiphene citrate nhằm điều chỉnh hiện tượng phóng noãn thông qua việc tăng cường sản xuất các gonadotropin từ tuyến yên.
CC là thuốc có hai hoạt tính đối lập nhau là estrogenic và antiestrogenic [25]
* Với hoạt tính là một antiestrogen, CC tác dụng lên những cơ quan sau:
Chất chủ vận (CC) gắn vào receptor estrogen tại vùng dưới đồi, ngăn cản feedback âm tính của estrogen, dẫn đến tăng tiết GnRH Sự gia tăng GnRH này kích thích tuyến yên tiết FSH và LH, từ đó thúc đẩy sự phát triển và trưởng thành của nang noãn cũng như quá trình phóng noãn.
- Tại cổ tử cung: Do tác dụng đối kháng với estrogen, CC làm giảm lượng dịch nhầy cổ tử cung và làm cô đặc chất dịch này.
CC làm giảm độ dày của nội mạc tử cung và thay đổi cấu trúc mạch máu của nó, dẫn đến ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung.
* Với hoạt tính estrogen, CC tác động lên những cơ quan sau:
- Tại tuyến yên: CC gây tăng tiết LH của tuyến yên vì nó tác dụng hiệp lực với estrogen nội sinh.
CC có tác dụng tương tự như estrogen nội sinh, giúp tăng cường ảnh hưởng của FSH và aromatase lên nang noãn, thúc đẩy sự phát triển và trưởng thành của chúng.
Dạng mô tả của clomiphen citrat
Hình 1.5 Dạng bào chế của Clomiphen Citrate 1.7.1 Cơ chế tác dụng của Clomiphen Citrate
CC là một hợp chất Triphenilethilen tổng hợp có khả năng chiếm lĩnh các thụ thể estrogen tại vùng dưới đồi, ngăn cản tác dụng ức chế của estrogen và kích thích sản sinh GnRH Sự gia tăng GnRH dẫn đến tuyến yên tiết FSH và LH, trong đó FSH kích thích sự phát triển của các nang noãn, còn LH giúp nang noãn trưởng thành và phóng noãn Vì vậy, CC được sử dụng để kích thích phóng noãn hoặc ít nhất là để thúc đẩy sự phát triển của nang noãn.
Tác dụng tại CTC: Do tác dụng đối kháng với estrogen, CC làm giảm lượng dịch nhầy tại CTC và làm cô đặc chất dịch này.
Chất chống đông (CC) có tác động tiêu cực đến nội mạc tử cung bằng cách làm giảm độ dày của nó và thay đổi cấu trúc mạch máu Điều này dẫn đến việc CC ảnh hưởng xấu đến khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung.
1.7.2 Hấp thu và thải trừ
CC được hấp thu qua đường tiêu hóa và chuyển hóa tại gan, sau đó được thải trừ qua phân Trong vòng 5 ngày, 51% liều uống sẽ được đào thải Đáng lưu ý, thuốc vẫn có thể được thải trừ 6 tuần sau khi sử dụng do lượng thuốc còn lại tiếp tục tái luân chuyển qua chu trình gan-ruột.
+ KTPN trong chu kỳ không phóng noãn, + Tinh trùng ít
+ HCBTĐN + Thiểu kinh + Vô kinh thứ phát, vô kinh sau khi uống thuốc tránh thai.
+ Tăng nhạy cảm với CC + Có thai
+ Bệnh lý ở gan, suy giảm chức năng gan + U buồng trứng
+ Suy tuyến yên nguyên phát + Suy giáp, suy tuyến thượng thận + Chảy máu tử cung chưa rõ nguyên nhân + Rối loạn thị giác
Các tác dụng phụ thường không xuất hiện khi bệnh nhân sử dụng thuốc với liều khuyến cáo.
Liều dùng thuốc có thể gây ra một số tác dụng phụ như nóng bừng, nhìn mờ tạm thời, chướng bụng, buồn nôn, quá kích buồng trứng và u nang buồng trứng Rụng tóc nhẹ có thể xảy ra nhưng thường hồi phục Một số người có thể gặp mày đay, bất thường chức năng gan, trầm cảm, mệt mỏi, mất ngủ, đau đầu, căng ngực, tăng cân và kinh nguyệt nhiều Ngoài ra, tỷ lệ đa thai cũng có thể tăng lên sau khi sử dụng thuốc.
1.7.6 Liều sử dụng và thời gian điều trị
Liều khởi đầu của CC thường là 50mg/ngày trong 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2-5 của chu kỳ, với liều tối đa khuyến cáo là 150mg/ngày Không có bằng chứng y học cho thấy hiệu quả phóng noãn tăng lên khi sử dụng liều cao hơn Thời gian điều trị nên giới hạn ở 06 chu kỳ phóng noãn và không vượt quá 12 chu kỳ trong suốt cuộc đời sinh sản, đồng thời cần có thời gian nghỉ giữa các chu kỳ.
3 chu kỳ KTBT liên tục Nếu vẫn không có kết quả, nên cân nhắc sử dụng phương pháp khác.
Clomiphen citrate có thể được sử dụng kết hợp với hMG để kích thích sự phát triển của nang noãn và với hCG để kích thích phóng noãn trong những trường hợp đặc biệt Tuy nhiên, việc kết hợp này làm tăng đáng kể tác dụng phụ của Clomiphen citrate, dẫn đến hội chứng quá kích buồng trứng, đau đớn, nguy cơ vỡ nang chức năng buồng trứng, giảm protein máu, tiểu máu, và đặc biệt là nguy cơ đa thai ở hơn 30% bệnh nhân.
Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) là phương pháp thụ tinh nhân tạo, trong đó tinh trùng được bơm trực tiếp vào buồng tử cung Nguyên tắc của IUI là chọn lọc và cô đặc tinh trùng khỏe mạnh, có độ di động tốt, nhằm tăng khả năng thụ tinh Tinh trùng sẽ được đặt gần vòi tử cung vào thời điểm rụng trứng, tạo điều kiện thuận lợi cho sự gặp gỡ giữa tinh trùng và noãn Để nâng cao tỷ lệ thành công, IUI thường được kết hợp với các kỹ thuật hỗ trợ khác.
1.Bất thường về phóng tinh -Lỗ niệu đạo thấp
-Chấn thương tủy sống -Xuất tinh ngược dòng
-Bất lực do nguyên nhân thể lực hay tâm lý 2.Bất thường do yếu tố cổ tử cung -Chất nhày cổ tử cung không thuận lợi
-Chất nhày cổ tử cung ít 3.Vô sinh nam do -Tinh trùng ít(oligozoospermina)
-Tinh trùng di động yếu (asthenozoospermia) -Tinh trùng dị dạng(teratozoospermia)
-Phối hợp các bất thường trên (O.A.T) 4.Bất thường về miễn dịch -Kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới
-Kháng thể kháng tinh trùng ở nữ 5.Vô sinh chưa rõ nguyên nhân
6.Lạc nội mạc tử cung -Dạng nhẹ và vừa 7.Rối loạn phóng noãn -Phối hợp gây phóng noãn
8 Bơm tinh trùng người cho -Chồng không có tinh trùng 9.Phối hợp nhiều bất thường trên
10.Vô sinh do buồng trứng đa nang, do VTC sau phẫu thuật nội soi
1.8.3 Các biến chứng của IUI [27]
- Lây nhiễm các bệnh LTQĐTD như viêm gan B, C, HIV Tuy nhiên các xét nghiệm sàng lọc cho các cặp vợ chồng cũng hạn chế được nguy cơ này.
- Nhiễm trùng đường sinh dục trên là nguyên nhân hiếm gặp, nhưng nếu thủ thuật không vô trùng tốt thì nhiễm khuẫn vẫn có thể xảy ra.
- Choáng, co thắt TC: hay gặp khi bơm tinh trùng tươi, ít gặp với các trường hợp tinh trùng đã qua lọc rửa.
1.8.4 Quy trình kỹ thuật IUI
- Uống CC từ 100 mg/ngày trong 5 ngày (bắt đầu từ ngày 2 hoặc đến ngày 5 của vòng kinh)
- Nang noãn trưởng thành khi đạt kích thước từ 18-25 mm trên siêu âm
- Liều hCG trưởng thành noãn có thể từ 5000 đến 10000 IU tiêm bắp
- Estrogen có thể sử dụng kế tiếp sau CC để cải thiện chất nhầy CTC
- Siêu âm theo dõi nang noãn tốt nhất bằng siêu âm đường âm đạo
Hai phương pháp chuẩn bị tinh trùng hiệu quả và phổ biến hiện nay là phương pháp bơi lên (swim-up) và phương pháp lọc sử dụng thang nồng độ.
- Nguyên tắc: Chỉ những tinh trùng di động tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát khỏi lớp tinh dịch phía dưới.
Phương pháp lọc với thang nồng độ
Các dung môi Percol với nồng độ khác nhau có tác dụng lọc và loại bỏ tinh trùng chết, dị dạng, di động kém cùng các thành phần không mong muốn trong tinh dịch Sau khi lọc, phần tinh trùng được rửa hai lần bằng môi trường cấy để giảm thiểu lượng Percol còn lại trong môi trường này.
- Tinh dịch thường được lấy trước 2 giờ khi thực hiện bơm tinh trùng
- Thời gian kiêng xuất tinh từ 2-5 ngày trước khi lấy tinh trùng để bơm
- Tinh dịch phải được lấy bằng tay (thủ dâm) vào trong lọ sạch, tiệt trùng [26].
1.8.4.3 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung [29]
- Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng TC thường do bác sỹ sản phụ khoa thực hiện.
- Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa Rửa âm hộ bằng nước muối sinh lý Đặt mỏ vịt Lau nhẹ CTC, âm đạo bằng nước muối sinh lý.
Gắn catheter vào bơm tiêm 1 ml và hút khoảng 0,3 ml tinh trùng đã chuẩn bị Catheter cần được đưa nhẹ nhàng qua cổ tử cung vào buồng tử cung khoảng 5-6 cm Nếu gặp khó khăn khi đưa catheter, có thể sử dụng pozzi để hỗ trợ Tuy nhiên, kỹ thuật này có thể gây xuất huyết ở cổ tử cung và kích thích tử cung, ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công.
- Sử dụng bơm tiêm, bơm từ từ tinh trùng trong catheter vào buồng tử cung Từ từ rút catheter ra khỏi buồng tử cung.
Hình 1.6 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung [14]
- Tùy theo chỉ định mà bệnh nhân có thể được bơm tinh trùng 1 hoặc 2 lần trong một chu kỳ.
Nên thực hiện siêu âm vào ngày hôm sau để kiểm tra sự rụng trứng Nếu vẫn còn nghi ngờ về việc rụng trứng, có thể hẹn bệnh nhân để tiếp tục thực hiện b
Sau khi thực hiện bơm tinh trùng, bệnh nhân có thể được chỉ định dùng thuốc hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, tùy thuộc vào phác đồ kích thích buồng trứng đã áp dụng Hiện nay, phác đồ hỗ trợ giai đoạn hoàng thể phổ biến trong IUI là sử dụng progesterone đơn thuần.
Liều sử dụng là 400 mg/ngày trong 2 tuần.
Dạng dùng phổ biến và đạt hiệu quả cao là viên đặt âm đạo.
Xét nghiệm thử thai thường được thực hiện 2 tuần sau khi bơm tinh trùng để xác định xem quá trình thụ tinh đã thành công hay chưa Nếu kết quả xét nghiệm thử thai dương tính, bệnh nhân sẽ được hẹn lịch siêu âm khoảng 2-3 tuần sau đó để xác định vị trí và sự phát triển của thai nhi trong tử cung (TC).
Hình 1.7 Hiện tượng thụ tinh trong IUI
Một số nghiên cứu về tỷ lệ có thai khi điều trị bằng Clomiphene citrate
Năm 2007 Trần Thị Lợi, Bùi Trúc Giang nghiên cứu về hiệu quả
Nghiên cứu được thực hiện trên 245 bệnh nhân mắc bệnh vô sinh do bệnh tinh hoàn, chia thành hai nhóm điều trị Nhóm đầu tiên sử dụng Clomiphene Citrate (CC) 100mg trong 5 ngày, sau đó tiến hành siêu âm để đánh giá nang noãn, tiêm hormone gonadotrophin (hCG) và thực hiện bơm tinh trùng vào tử cung (IUI) Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng đạt 10,5%.
Năm 2012 Bùi Minh Tiến [30] nghiên cứu về hiệu quả điều trị vô sinh do BTĐN bằng CC và Metformin thì trong nhóm dùng CC tác giả nghiên cứu
54 bệnh nhân thấy tỷ lệ phóng noãn là 61,1 %, tỷ lệ có thai là 18,5 %.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và Đào Xuân Hiền (2007)
Tỷ lệ có thai trên tổng số chu kỳ bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) đạt 8,7%, trong khi tỷ lệ có thai trên tổng số bệnh nhân IUI là 15,4% Theo nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Phượng (2009), tỷ lệ có thai IUI trên tổng số bệnh nhân là 13,0%.
Theo nghiên cứu của Lê Minh Châu (2009) tại trung tâm HTSS bệnh viện PSTƯ, tỷ lệ có thai sau khi thực hiện IUI đạt 26,7% Trong khi đó, nghiên cứu của Lê Thị Hoài Chung (2009) cho thấy tỷ lệ có thai khi sử dụng thuốc CC kết hợp với IUI chỉ là 8,3%.
Năm 2013, Đặng Ngọc Khánh, Ngô Mạnh Trà và Hồ Mạnh Tường từ bệnh viện Từ Dũ đã công bố nghiên cứu trên tạp chí Sinh sản và Sức khỏe, đề cập đến việc sử dụng Metformin cho bệnh nhân rối loạn phóng noãn do bệnh tiểu đường loại 2 Nghiên cứu này đã khảo sát 76 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2.
62 trường hợp dùng CC sau đó kết hợp IUI thì tỷ lệ có thai là 17,5%.
Năm 2011, nhóm nghiên cứu của Abu Hashim H, Omabar O, Abd Elaal (Ai Cập) đã thực hiện một nghiên cứu về phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung có sử dụng Clomiphene Citrate (CC) ở những bệnh nhân bị bất thường trong quá trình rụng trứng (BTĐN) Kết quả cho thấy, trên 95 bệnh nhân BTĐN được điều trị bằng CC và sau đó thực hiện phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), tỷ lệ có thai trên tổng số chu kỳ là 7,89%.
% Tỷ lệ có thai trên bệnh nhân là 22,1 % [36].
Nghiên cứu của Wu CH và Winkel CA (Mỹ) trên 87 bệnh nhân điều trị bằng CC cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về khả năng rụng trứng giữa các nhóm bắt đầu CC vào ngày 2, 3, 4 hoặc 5 của vòng kinh Tỷ lệ phóng noãn dao động từ 42% đến 57%, trong khi tỷ lệ mang thai đạt 31%.
Nghiên cứu của Rashidi B.H và cộng sự (2005)[39]:
Nghiên cứu so sánh hiệu quả của phác đồ sử dụng Clomiphene Citrate (CC) đơn thuần và CC kết hợp với FSH trên 117 cặp vợ chồng vô sinh tại Tehran, Iran vào năm 2005 cho thấy hai nhóm nghiên cứu có sự tương đồng về tuổi, thời gian vô sinh, loại vô sinh và niêm mạc tử cung Tỷ lệ có thai ở nhóm sử dụng CC là 6,52%, trong khi nhóm kết hợp CC và FSH đạt 12,12%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,22 Hình thái và độ dày niêm mạc tử cung không ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai, và không ghi nhận trường hợp đa thai hay quá kích buồng trứng Mặc dù tỷ lệ có thai cao hơn ở nhóm sử dụng phác đồ CC+FSH, nhưng sự khác biệt vẫn không có ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu nhỏ.
Nghiên cứu của Dankert T và cộng sự (2007)[40]:
Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên tại Hà Lan năm 2007 đã so sánh hiệu quả kích thích buồng trứng của clomiphene citrate và FSH trên 138 cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân Các bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên và thực hiện mù đôi Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai ở nhóm sử dụng clomiphene citrate là 38%, trong khi nhóm sử dụng rFSH là 34,3%, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ có thai cao do nhiều bệnh nhân thực hiện tới 4 chu kỳ bơm IUI Tuy nhiên, có 5 bệnh nhân trong nhóm CC ngừng điều trị do niêm mạc tử cung mỏng dưới 4 mm, trong khi nhóm rFSH không có trường hợp nào phải bỏ điều trị vì lý do tương tự.
Nghiên cứu của Theo J.H.Check (1990) đã tiến hành so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm bệnh nhân vô sinh do yếu tố CTC, một nhóm thực hiện giao hợp tự nhiên và nhóm còn lại áp dụng phương pháp IUI Nghiên cứu này được thực hiện tại khoa Sản - Trường Đại học Y, nhằm xác định hiệu quả của các phương pháp điều trị vô sinh.
New Jersey Kết quả tỷ lệ có thai ở nhóm IUI là 21% (17/80) trong khi ở nhóm giao hợp tự nhiên chỉ đạt 3,9% (3/76).
Trung tâm hỗ trợ sinh sản Chicago năm 2007 cho thấy tỷ lệ có thai của IUI phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi của bệnh nhân, loại phác đồ điều trị, nguyên nhân vô sinh, và chất lượng tinh trùng Tỷ lệ có thai giảm đáng kể ở phụ nữ trên 35 tuổi, đặc biệt là dưới 40 tuổi, với tỷ lệ gần như bằng 0 ở những người có lạc nội mạc tử cung, chồng có chất lượng tinh trùng kém, hoặc phụ nữ có tổn thương nghiêm trọng ở vòi tử cung Nhóm bệnh nhân có nguyên nhân vô sinh do không phóng noãn có tỷ lệ có thai cao nhất Đối với những cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân, phụ nữ dưới 35 tuổi, vô sinh dưới 2 năm và có tinh trùng bình thường, tỷ lệ có thai là 8% với mỗi chu kỳ sử dụng CC và 10% với FSH Tỷ lệ có thai cao nhất xảy ra trong 3 chu kỳ đầu, sau đó giảm xuống nhưng có thể thực hiện IUI từ 4-6 chu kỳ Nếu không có kết quả sau 3 chu kỳ IUI, thường được khuyến nghị chuyển sang IVF.
Theo một nghiên cứu của Zahra Rezaie và cộng sự [42] ở Đại học
Nghiên cứu ART tại Tehran, Iran vào năm 2006 đã điều trị cho 200 bệnh nhân vô sinh thông qua 575 chu kỳ IUI Tỉ lệ có thai đạt 19,5% trên tổng số bệnh nhân và 6,8% theo từng chu kỳ.
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ có thai cao nhất ở nhóm vô sinh thứ phát, đạt 47,4%, so với 8,4% ở nhóm vô sinh nguyên phát Nhóm có tỷ lệ trứng bình thường trên 60% có tỉ lệ có thai là 24,3%, cao hơn so với 7,7% ở nhóm có tỷ lệ trứng bình thường dưới 60% Ngoài ra, nhóm có hơn 5 nang noãn lớn tại thời điểm IUI có tỉ lệ có thai 15,7%, trong khi nhóm có 1-2 nang chỉ đạt 6,7% Tỉ lệ có thai giảm theo số chu kỳ điều trị và tuổi của bệnh nhân, với tỉ lệ 46,5% cho bệnh nhân từ 21-30 tuổi, giảm đáng kể sau 36 tuổi Cuối cùng, tỉ lệ có thai cao hơn khi sử dụng hMG để kích thích buồng trứng, đạt 15,7% so với 7,2% khi dùng CC.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ bệnh nhân thực hiện kỹ thuật IUI tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ tháng 08/2015 đến tháng 07/2018 đã được tổng hợp và phân tích.
- Có phiếu hồ sơ với đầy đủ thông tin thủ tục hành chính của cả vợ và chồng, khám lâm sàng và tư vấn đầy đủ
Để đảm bảo sức khỏe sinh sản, cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm như công thức máu, chức năng gan và thận, nước tiểu, đông máu, và các xét nghiệm nội tiết cơ bản vào ngày thứ 2 và thứ 3 của chu kỳ kinh Ngoài ra, phim chụp tử cung vòi trứng với phim Cotte, tinh dịch đồ, và các test lâm sàng để phát hiện bệnh lây truyền qua đường tình dục cũng rất quan trọng.
Bài viết cung cấp thông tin chi tiết về phác đồ kích trứng bằng CC, bao gồm liều dùng, thời gian sử dụng, và các mốc thời gian quan trọng như ngày tiêm thuốc trưởng thành noãn và ngày thực hiện bơm IUI.
- Có thông tin về kết quả xét nghiệm beta hcg sau 2 tuần, kết quả siêu âm đầu dò đường âm đạo sau bơm IUI 5 tuần
- BN không có đầy đủ thông tin bệnh án VD như các xét nghiệm của vợ, của chồng
- BN được KTBT tại BV Sản Nhi Bắc Ninh nhưng bơm IUI tại trung tâm khác.
- BN được KTBT tại BV Sản Nhi Bắc Ninh nhưng không theo phác đồ có sử dụng CC.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu
Chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)
Trong vòng ba năm từ tháng 08/2015 đến tháng 07/2018, bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã tiếp nhận và điều trị toàn bộ hồ sơ bệnh nhân thực hiện kỹ thuật IUI.
Cách tiến hành và các biến số nghiên cứu
Thu thập số liệu qua hồ sơ IUI lưu lại trên đơn nguyên HTSS của bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
- Phân bố nơi ở của vợ
- Phân loại vô sinh: Vô sinh I, vô sinh II theo định nghĩa
- Phác đồ kích thích buồng trứng bằng CC, liều dùng, ngày dùng
- Số nang noãn trưởng thành
- Độ dày niêm mạc tử cung
- Xét nghiệm tinh dịch đồ
- Lấy cuốn sổ ghi chép lại các biến số nghiên cứu trong hồ sơ nghiên cứu của bệnh nhân
- Chọn ra những bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Mỗi bệnh án, chúng tôi thu thập các biến số, chỉ số nghiên cứu cho vào
- Thu thập số liệu theo biểu mẫu
- Xử lý và phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 16.0
- Các thuật toán số sử dụng trong nghiên cứu:
+ Kiểm định sự khác biệt: 2 Test, Student –Test.
+ Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2.3.4 Mô tả những bước tiến hành theo quy trình kỹ thuật IUI tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
2.2.4.1 Các thăm dò được làm
- Chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân vô sinh và chọn lọc ra những đối tượng có chỉ định làm IUI và KTBT bằng CC.
- Khám cả hai vợ chồng xác định:
+ Hỏi tiền sử bệnh sử của 2 vợ chồng.
+ Chồng: làm xét nghiệm tinh dịch đồ, các bệnh lây truyền qua đường tình dục: HIV, TPHA, HbsAg.
+ Vợ: Làm các xét nghiệm HIV, TPHA, HbsAg.
Khám phụ khoa từ chu kỳ kinh trước là cần thiết để phát hiện và điều trị viêm nhiễm Sử dụng mỏ vịt để đánh giá tình trạng âm đạo và cổ tử cung, đồng thời lấy mẫu khí hư tại cùng đồ và lỗ ngoài cổ tử cung để soi tươi tìm Trichomonas vaginalis và thực hiện xét nghiệm Chlamydia Nếu có dấu hiệu viêm nhiễm, cần tiến hành điều trị kịp thời.
Siêu âm đầu dò âm đạo được sử dụng để đánh giá tình trạng tử cung, bao gồm tư thế tử cung và sự hiện diện của nhân xơ Đồng thời, phương pháp này cũng giúp kiểm tra buồng trứng, xác định số lượng buồng trứng (1 hay 2 bên), kích thước và sự tồn tại của nang.
…), theo dõi nang noãn, độ dày niêm mạc TC …
- Chụp TCVT và nghiệm pháp Cotte để đánh giá độ thông của vòi tử cung.
2.2.4.2 Các thuốc được sử dụng trong nghiên cứu
Clomiphen citrate viên nén 50mg
2.2.4.3 Phác đồ KTBT và quá trình theo dõi
- Dùng CC 50 mg x10 viên, mỗi ngày uống 2 viên bắt đầu từ ngày thứ 2 của vòng kinh.
- Siêu âm đầu dò đo kích thước của nang noãn và độ dày của niêm mạc TC sau 1 tuần dùng thuốc.
- Trong trường hợp niêm mạc tử cung mỏng thì có thể bổ xung thêm progynova 2mg ngày 2 viên
- Siêu âm đánh giá dịch ổ bụng trong trường hợp nguy cơ quá kích buồng trứng Thường siêu âm vào ngày thứ 10, 12 của vòng kinh.
Khi kích thước nang noãn đạt từ 18-22 mm và niêm mạc tử cung ≥ 8 mm, cần tiêm hCG 5000 UI (tiêm bắp) để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của nang noãn và gây phóng noãn.
Hình 2.1.Dạng bào chế của hCG
- Siêu âm lại sau 36 h đánh giá xem có phóng noãn hay không.
2.2.4.4 Bệnh nhân được chỉ định IUI
Hướng dẫn bệnh nhân lấy tinh trùng để lọc rửa tinh trùng và thực hiện IUI sau 34-38h tiêm hCG.
2.2.5.5 Cách lấy tinh trùng và lọc rửa
- Lấy tinh dịch bằng cách thủ dâm Hiện nay viện Sản Nhi Bắc Ninh đang sử dụng 2 phương pháp lọc rửa tinh trùng[43]:
Phương pháp thang nồng độ là kỹ thuật hiệu quả trong việc nâng cao mật độ tinh trùng, đặc biệt thích hợp cho những mẫu tinh trùng có số lượng ít và tỷ lệ tinh trùng di động thấp Phương pháp này tối ưu hóa việc sử dụng tinh trùng di động, giúp cải thiện khả năng thụ thai.
Phương pháp bơi lên là một kỹ thuật hiệu quả trong việc chọn lọc tinh trùng, ưu điểm nổi bật là khả năng chọn ra những mẫu tinh trùng có độ di động tốt hơn so với phương pháp bậc thang nồng độ Tuy nhiên, phương pháp này chỉ áp dụng cho những mẫu tinh trùng khỏe, với yêu cầu số lượng tinh trùng lớn hơn 50 triệu và tỷ lệ tinh trùng di động trên 50%.
- Thời điểm bơm tinh dịch không quá 2 h sau khi lấy mẫu.
2.2.5.6 Theo dõi trong và sau quá trình thực hiện kỹ thuật IUI
- Điều trị hỗ trợ pha hoàng thể bằng Utrogestan đơn thuần 2 tuần ngay sau bơm bằng đặt âm đạo với liều 400 mg/ngày.
- Xét nghiệm thử thai thường được thực hiện 2 tuần sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
5 ngày 5 ngày Nang noãn ≥18mm
CC 100mg Estradiol 4mg Estradiol 4mg Siêu âm Siêu âm 36h 36h Utrog 400mg Utrog 400mg Thử hCG, Siêu âm Thử hCG, Siêu âm
Khi xét nghiệm thử thai dương tính, bệnh nhân được siêu âm xác định túi thai, xác định số túi thai và sự hoạt động của tim thai.
Gọi điện thoại liên lạc với bệnh nhân sau IUI 4 tuần để xác nhận kết quả có thai.
Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
2.4.1 Tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010 2.4.2 Có 01 hoặc 02 vòi tử cung thông khi Cotte (+)
2.4.3 Tiêu chuẩn đo nang noãn
Để đo kích thước của nang noãn, cần xác định đường kính từ bờ trong bên này đến bờ trong bên kia nếu hình ảnh nang có hình dạng tròn Nếu nang không tròn, hãy đo cả hai đường kính lớn nhất và tính trung bình để có kết quả chính xác.
2.4.4 Tiêu chuẩn xác định độ dày NMTC
2.4.5 Hội chứng quá kích buồng trứng
Phân loại theo Golan năm 1989.
Độ I (nhẹ): Đau tức vùng hạ vị, kích thước buồng trứng trên siêu âm
Độ II (trung bình): Đau hạ vị, bụng chướng do có nhiều dịch trong ổ bụng, kích thước buồng trứng < 12 cm.
Độ III (nặng) của tình trạng bệnh lý biểu hiện qua các triệu chứng như bụng chướng căng, nôn mửa, cảm giác buồn nôn, và khó thở Có thể xảy ra tràn dịch ở màng phổi và màng tim, cùng với việc siêu âm cho thấy có nhiều dịch trong ổ bụng Kích thước của hai buồng trứng đạt ≥ 12 cm, và hematocrit tăng do hiện tượng cô đặc máu.
2.4.6 Xác định có thai sinh hóa Định lượng hCG trong máu 2 tuần sau IUI Nếu hCG dưới 5 IU/l là không có thai Thai sinh hóa là khi có thai xác định bằng hCG ≥ 5 IU/l
Thai lâm sàng được xác định khi có hình ảnh túi thai trên siêu âm đường âm đạo sau IUI 4 tuần.
Tỷ lệ thai lâm sàng/ chu kỳ = Số trường hợp có túi thai/Tổng số chu kỳ KTBT.
2.4.8 Tỷ lệ đa thai = số trường hợp ≥ 2 túi thai/số trường hợp có thai lâm sàng
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu sẽ được thông qua hội đồng Đạo đức của Trường Đại Học Y Hà Nội phê duyệt trước khi được triển khai
Tất cả thông tin mà người tham gia cung cấp sẽ được bảo mật hoàn toàn và giữ kín danh tính Các nghiên cứu viên cam kết không tiết lộ thông tin nếu không có sự đồng ý của người tham gia, và quy trình nghiên cứu sẽ diễn ra một cách riêng tư Thông tin nghiên cứu sẽ được lưu trữ an toàn tại cơ sở nghiên cứu, trong tủ hồ sơ khóa kín, chỉ có cán bộ nghiên cứu mới có quyền truy cập Hệ thống cơ sở dữ liệu được bảo vệ bằng mật khẩu để đảm bảo tính bí mật Thông tin của người tham gia sẽ không được chia sẻ với bất kỳ ai mà không có sự đồng ý bằng văn bản của họ Đây là một nghiên cứu quan sát, do đó, không gây ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của người tham gia.
Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô tả hồi cứu từ hồ sơ bệnh nhân không can thiệp vào quá trình điều trị, do đó không gây nguy hiểm cho bệnh nhân Kết quả nghiên cứu mong muốn cung cấp thông tin về hiệu quả điều trị IUI tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, từ đó hoàn thiện quy trình kỹ thuật và loại bỏ một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mang thai.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo nơi ở
Nơi ở Thành thị Nông thôn Tổng cộng
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở
Số bệnh nhân ở thành thị chiếm đa số, cao gấp 2 lần số bệnh nhân ở nông thôn.
3.1.2 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi
Bảng 3.2 Phân bố người bệnh IUI theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Nhóm tuổi < 30 chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 61,5%, nhóm 30-34 tuổi chiếm 25,9%, nhóm 40 tuổi chiếm 2,7%.
Tuổi N Trung Bình ± Độ Lệch
- Tuổi trung bình của người bệnh là 28,7 ± 4,8 Thấp nhất là 19, cao nhất là 47 tuổi.
- Tuổi trung bình của người bệnh ở nhóm VSI thấp hơn nhóm VSII (26,0 và 32,0).
- Độ tuổi nhỏ nhất và lớn nhất ở nhóm VSI đều thấp hơn nhóm VSII (Min: 19 và 23; Max: 41 và 47).
3.1.3 Nghề nghiệp của người bệnh
Bảng 3.3 Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp
Nội trợ và buôn bán
Bệnh nhân phân bố theo nghề nghiệp không đồng đều
3.1.4 Phân bố người bệnh theo loại vô sinh
Bảng 3.4 Phân bố người bệnh theo loại vô sinh
Loại vô sinh Số lượng Tỷ lệ (%)
- Vô sinh nguyên phát (VS I) chiếm tỉ lệ cao hơn so với nhóm vô sinh thứ phát (VS II).
- Tỷ lệ VS I là 55,1% Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nhóm này là 26,0 ± 3,2 Người ít tuổi nhất là 19 tuổi, người nhiều tuổi nhất là 41tuổi.
- Tỷ lệ VS II là 44,9% Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nhóm này 32,0 ± 4.3 Người ít tuổi nhất là 23 tuổi, người nhiều tuổi nhất là 47 tuổi.
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân vô sinh
Nguyên nhân RLPN Tinh trùng yếu CRNN Tổng cộng
- Nguyên nhân vô sinh do CRNN chiếm tỷ lệ cao nhất là 72.4 %
- Vô sinh do tinh trùng yếu chiếm tỷ lệ 23.9 %
3.1.5 Phân bố người bệnh theo thời gian vô sinh với loại vô sinh
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh
Vô sinh I Vô sinh II Tổng cộng n % n % n %
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh
- Thời gian vô sinh trung bình là 2,1 ± 1,0 (năm).
- Thời gian vô sinh trung bình của nhóm VS I là 1,9 ± 0,9 (năm).
- Thời gian vô sinh trung bình của nhóm VS II là 2,4 ± 1,1 (năm)
- Số BN có thời gian VS < 3 năm chiếm tỷ lệ cao hơn (79,7%) so với nhóm 3 năm (20,3%).
Kết quả có thai và một số yếu tố liên quan
3.2.1 Xác định tỷ lệ có thai sau IUI trong nghiên cứu :
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 301 BN vô sinh đến bơm IUI trong
301 chu kỳ trai Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh thu được kết quả
Tỷ lệ có thai trên tổng số bệnh nhân thực hiện IUI là 11,3 % trên tổng số
3.2.2 Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân đến tỷ lệ có thai
‒Tỷ lệ có thai nhiều nhất ở nhóm < 25 tuổi (14,6%) và thấp nhất ở nhóm
‒Tỷ lệ có thai ở các nhóm tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p = 0.410).
3.2.3 Liên quan giữa loại vô sinh đến tỷ lệ có thai
Bảng 3.8 Liên quan giữa loại vô sinh và tỷ lệ có thai
Loại vô sinh Kết quả có thai (n, %)
Tỷ lệ có thai ở nhóm VS I cao hơn nhóm VS II (13,9% và 8,1%), tuy nhiên sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,12)
3.2.4 Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai
Bảng 3.9 Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai
Số lượng nang noãn Kết quả có thai (n, %) Tổng
‒Có tổng cộng 252 chu kỳ chỉ có 01 nang noãn trưởng thành ở ngày tiêm hCG, trong số đó có 23 bệnh nhân có thai và đều được 01 thai chiếm 9,1%
‒Có tổng cộng 37 chu kỳ có 02 nang noãn trưởng thành, trong số đó có
11 bệnh nhân có thai chiếm 22,9%
‒Tỷ lệ có thai của các số lượng nang noãn khác nhau khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,018 và độ tin cậy 95%.
3.2.5 Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai Bảng 3.10 Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai
Kích thước nang noãn Kết quả có thai (n, %)
‒Tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân có kích thước nang noãn từ 18 – 22mm là 10,1 % và > 22mm là 18,2%. ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
3.2.6 Liên quan giữa độ dày của niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai Bảng 3.11 Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai Độ dày niêm mạc TC Kết quả có thai (n, %)
‒Tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân có độ dày NMTC < 8mm đạt rất thấp, chỉ 1,6 %.
‒Tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân có độ dày NMTC ≥ 8mm cao hơn rất nhiều: 13,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (p 0,008).
3.2.7 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai
Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai
Thời gian vô sinh Kết quả có thai (n, %)
Tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân có thời gian vô sinh (VS) dưới 3 năm là 11,3%, trong khi ở nhóm bệnh nhân có thời gian VS từ 3 năm trở lên là 9,8% Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.8 Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai Bảng 3.13 Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai
Nguyên nhân vô sinh Kết quả có thai (n, %) Tổng
‒Tỷ lệ có thai ở nhóm nguyên nhân tinh trùng yếu đạt 7,1%; do RLPN đạt 27,3%; nhóm CRNN là 12,3%.
‒Tỷ lệ có thai của các nguyên nhân vô sinh là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN LUẬN
Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Bàn luận về đặc điểm tuổi vợ
Trong điều trị vô sinh, yếu tố tuổi đóng vai trò quan trọng và thường được xem xét kỹ lưỡng Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ sau một độ tuổi nhất định có thể gặp khó khăn hơn trong việc thụ thai, làm cho tuổi tác trở thành yếu tố quyết định trong quá trình điều trị vô sinh.
Phụ nữ 35 tuổi trở lên gặp khó khăn trong việc có thai, mặc dù trước đó có thể đã sinh con bình thường Cơ hội thụ thai hàng tháng ở phụ nữ dưới 35 tuổi là 0,19 ± 0,13, nhưng con số này giảm xuống chỉ còn 0,1 ± 0,12 sau tuổi 35 Nguyên nhân là do sự suy giảm nội tiết tố và chức năng dự trữ buồng trứng, cùng với các yếu tố bất lợi ảnh hưởng đến quá trình thụ thai và làm tổ của trứng Do đó, thời gian vô sinh ở phụ nữ trên 35 tuổi chỉ còn giới hạn trong 6 tháng.
Bảng 3.16.Tuổi của BN trong một số nghiên cứu khác:
Nghiên cứu Năm Trung bình tuổi vợ
Lê Minh Châu [48] 2002 32,4 5,3 Đỗ Thị Hải [29] 2006 31,72
Ngô Hạnh Trà [49] 2002 31,3 Đào Xuân Hiền [50] 2007 31,35 Đặng Anh Bắc [51] 2013 28,8 4,4
Theo hai nghiên cứu của Dickey và cộng sự năm 1991[53], tỷ lệ có thai sau IUI ở những phụ nữ < 35 tuổi đạt 14,7% trong khi ở những người phụ nữ
35 tuổi tỷ lệ có thai sau IUI chỉ đạt 8,6%, và còn 3,8% khi > 40 tuổi Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Plosker [54], và của Chang [55].
Năm 1999, Sinikka và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tỷ lệ có thai sau khi thực hiện IUI ở hai nhóm phụ nữ: dưới 40 tuổi và từ 40 tuổi trở lên Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai giữa hai nhóm này khác nhau một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu của Dickey cũng đã chỉ ra những điểm tương tự.
Nghiên cứu của [53] và Sinikka [47] tổng kết các chỉ định của IUI, bao gồm nguyên nhân từ vợ (như chất nhầy cổ tử cung, miễn dịch nữ), từ chồng (tinh trùng yếu, miễn dịch nam), từ cả hai vợ chồng, và nguyên nhân không rõ Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai sau IUI có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm tuổi khác nhau.
Kết quả nghiên cứu của Sikka và cộng sự (1999) tại Phần Lan, phân tích
811 chu kỳ IUI theo phác đồ CC/hMG được dùng để kích thích buồng trứng.
Tỷ lệ có thai sau lần đầu thực hiện IUI đạt 12,6%, trong khi tỷ lệ đa thai là 13,7% và tỷ lệ sẩy thai là 23,5% Nghiên cứu chỉ ra năm yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai, trong đó tuổi tác là một yếu tố quan trọng Đặc biệt, tỷ lệ có thai có sự khác biệt đáng kể ở bệnh nhân nữ dưới 40 tuổi, những trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân và thời gian vô sinh dưới 6 năm.
Nghiên cứu của Ngô Hạnh Trà và cộng sự cho thấy mối liên hệ giữa tuổi tác và tỷ lệ có thai ở 271 cặp vợ chồng vô sinh trải qua 323 chu kỳ IUI Cụ thể, tỷ lệ có thai giảm khi tuổi tăng, đặc biệt là ở phụ nữ trên 40 tuổi Tỷ lệ có thai đạt 22,6% ở nhóm dưới 35 tuổi, 12,5% ở nhóm từ 35 đến 40 tuổi, trong khi tỷ lệ này là 0% ở nhóm trên 40 tuổi.
Nghiên cứu của Đỗ Thị Hải (2006) tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng trong hai năm 2004 và 2005 cho thấy tỷ lệ có thai qua phương pháp IUI giảm dần theo độ tuổi của vợ Cụ thể, tỷ lệ có thai đạt 15,8% ở nhóm tuổi dưới 25, nhưng chỉ còn 8,2% khi vợ trên 35 tuổi.
Theo Tô Minh Hương và cộng sự (2006) [56] thấy tuổi càng cao tỷ lệ có thai càng giảm nhiều, tuổi < 30 cao gấp 1,28 lần nhóm tuổi 30-35 và gấp 1,39 lần nhóm tuổi 35-40.
Nghiên cứu của Zahra Rezaie và cộng sự (2006) tại Bệnh viện Đại học ATR ở Tehran, Iran cho thấy tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm tuổi từ 21 đến 30, và giảm đáng kể sau tuổi 30.
Nghiên cứu của Trung tâm hỗ trợ sinh sản Chicago cho thấy tỷ lệ có thai qua IUI giảm đáng kể sau tuổi 35, và gần như bằng 0 ở phụ nữ trên 40 tuổi do sự suy giảm dự trữ buồng trứng Ngoài ra, tỷ lệ có thai còn giảm khi có các yếu tố khác như tinh trùng yếu hoặc tình trạng lạc nội mạc tử cung.
Trung tâm hỗ trợ sinh sản Victoria tại Canada đã nghiên cứu và chỉ ra rằng tỷ lệ có thai ở phụ nữ dưới 30 tuổi đạt 20%, trong khi tỷ lệ này giảm xuống còn 15-18% ở phụ nữ từ 30-35 tuổi, 10-15% ở phụ nữ từ 35 tuổi và chỉ còn 5-10% ở phụ nữ trên 40 tuổi Đặc biệt, đối với phụ nữ trên 40 tuổi sử dụng kỹ thuật bơm tinh trùng vào tử cung (KTBT) bằng phương pháp CC đơn thuần, tỷ lệ có thai chỉ đạt 2-5% cho mỗi chu kỳ.
Theo nghiên cứu của Vichinsartvichai P năm 2015, tỷ lệ thai sinh hóa trung bình là 18,6% Tỷ lệ này giảm đáng kể theo độ tuổi của phụ nữ, với các nhóm tuổi dưới 35, từ 35 đến 39 và trên 40 lần lượt là 27,6%, 12,8% và 7,1%.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang thai sinh hóa tích lũy tăng lên trong bốn chu kỳ ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên (p = 0,008), trong khi không có sự khác biệt đáng kể về kết quả mang thai giữa các nhóm tuổi khác nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi trên 30 chiếm ưu thế với 61,5%, trong đó nhóm tuổi 30-35 chiếm 25,9%, nhóm tuổi 35-39 chiếm 10% và nhóm tuổi từ 40 trở lên chiếm 2,7% Sự phân bố độ tuổi này là thuận lợi cho nghiên cứu, vì độ tuổi dưới 35 thường có khả năng sinh sản tốt, nội tiết ổn định và chức năng dự trữ buồng trứng cao, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thụ thai.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.7) cũng phù hợp với các nghiên cứu trên:
-Nhóm tuổi thực hiện IUI cao nhất là nhóm < 25 tuổi, và cũng là nhóm tỷ lệ có thai cao nhất (14,6%)
- Tỷ lệ có thai giảm dần khi tuổi tăng lên còn 12,5% ở nhóm 26-30 tuổi
- Tỷ lệ còn 7% ở nhóm 31-35 tuổi thấp nhất là 6,2% ở nhóm >35t
4.1.2 Bàn luận đặc điểm loại vô sinh
Phần lớn các nghiên cứu cho thấy rằng các bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng IUI đa số là vô sinh nguyên phát.
Nghiên cứu của Sinikka năm 1999 chỉ ra rằng tỷ lệ có thai sau khi thực hiện IUI ở bệnh nhân vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Nghiên cứu của Zahra Rezaei và các cộng sự tại Đại học ART ở Tehran, Iran (2006) cho thấy trong số 200 bệnh nhân vô sinh với 575 chu kỳ IUI, tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân vô sinh thứ phát cao hơn so với nhóm vô sinh nguyên phát, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p 40% cao gấp 2,5 lần so với nhóm có tỷ lệ di động ≤ 40% Đặc biệt, nhóm có mật độ tinh trùng > 80 x 10^6 có khả năng thụ thai cao nhất (38,8%), gấp 2,8 lần so với nhóm có tổng số tinh trùng từ 41 - 80 x 10^6 (13,9%) và gấp 5,8 lần so với nhóm có tổng số tinh trùng ≤ 40 x 10^6 (6,7%).
Theo Trung tâm hỗ trợ sinh sản Chicago, quy trình bơm IUI thường được thực hiện khi tổng số tinh trùng di động vượt quá 5 triệu Nếu tổng số tinh trùng di động dưới 1 triệu, khả năng thụ thai được coi là rất thấp Tỷ lệ thụ thai sẽ tăng lên khi tổng số tinh trùng di động càng cao.
Họ khuyến cáo nếu tổng số TT < 1.10 6 thì nên làm IVF ngay.
Nghiên cứu của Lê Minh Châu (2009) cho thấy một trường hợp có thai với số lượng tinh trùng sau lọc rửa là 5,6 x 10^6/ml và tỷ lệ tinh trùng di động tối thiểu cần thiết để có thai là 35% Kết quả so sánh giữa hai nhóm tinh trùng di động < 10 x 10^6/ml và ≥ 10 x 10^6/ml cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Bên cạnh đó, tỷ lệ có thai giữa hai nhóm có tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa < 20 x 10^6/ml và ≥ 20 x 10^6/ml cũng khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Theo nghiên cứu của Hồ Thị Hà (2011), nhóm có mật độ tinh trùng sau lọc rửa dưới 5.10^6/ml không có trường hợp nào mang thai Mật độ tinh trùng tối thiểu để có khả năng thụ thai là 7.10^6/ml Tác giả cũng chỉ ra rằng tỷ lệ có thai giữa các nhóm với mật độ tinh trùng sau lọc rửa khác nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết luận cho thấy mật độ tinh trùng thu được sau lọc rửa không ảnh hưởng đến tỷ lệ mang thai, nhưng cần tư vấn kỹ lưỡng cho bệnh nhân khi mật độ tinh trùng thấp.
Nghiên cứu của Lê Thị Hoài Chung (2011) chỉ ra rằng không có trường hợp nào có thai khi mật độ tinh trùng sau lọc rửa ≤ 10.10^6/ml Mật độ tinh trùng tối thiểu cần thiết để có thai là 16.10^6/ml Tỷ lệ có thai giữa các nhóm mật độ tinh trùng khác nhau có sự khác biệt rõ rệt với p < 0,001.
Hạn chế của nghiên cứu này là thiếu dữ liệu về kết quả tinh dịch đồ, do thông tin này không được lưu trữ trong hồ sơ theo dõi bệnh nhân tại đơn nguyên.