(LUẬN án TIẾN sĩ) giá trị tiên lượng chức năng gan của độ thanh lọc indocyanine green trong phẫu thuật cắt gan

TỔNG QUAN

Đại cương về Indocyanine green

Indocyanine green (ICG) là chất màu tan trong nước có cấu trúc tricarbocyanin với phổ hấp thụ cực đại tại bước sóng 800nm

The chemical formula of ICG is C43H47N2NaO6S2, and its systematic name is Sodium 4-[(2Z)-2-[(2E,4E,6E)-7-[1,1-dimethyl-3-(4-sulfonatobutyl)benzo[e]indol-3-ium-2-yl]hepta-2,4,6-trienylidene]-1,1-dimethylbenzo[e]indol-3-yl]butane-1-sulfonate It has a molecular weight of 774.96 g/mol.

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của Indocyanine Green 1.1.2 Dược lý lâm sàng

Sau khi tiêm tĩnh mạch, ICG nhanh chóng gắn kết với protein huyết tương, chủ yếu là albumin (95%) Chất này đi qua tuần hoàn ngoài gan và tuần hoàn gan ruột một cách không đáng kể, và định lượng đồng thời ở máu động mạch và tĩnh mạch cho thấy ICG không được hấp thu đáng kể ở thận, ngoại biên, phổi hay não-tủy sống.

ICG được hấp thụ từ huyết tương và chủ yếu được thải trừ bởi tế bào gan vào đường mật Khi có tắc nghẽn đường mật, ICG xuất hiện trong hệ bạch huyết của gan, cho thấy niêm mạc đường mật ngăn chặn sự thấm nhập của chất màu này nhưng vẫn cho phép bilirubin thấm qua Những đặc điểm này khiến ICG trở thành công cụ hữu ích trong việc đánh giá chức năng gan.

Sau khi tiêm tĩnh mạch ICG với liều 0,25-0,5mg/kg thể trọng trên người lớn khỏe mạnh, nồng độ thuốc trong huyết tương giảm theo cấp số nhân Đường cong thời gian - nồng độ cho thấy thuốc được thải qua hai pha: pha thải trừ nhanh trong 15 phút đầu tiên và pha thải trừ chậm sau đó Thời gian bán thải sinh học của ICG trên người lớn khỏe mạnh là 3-4 phút.

Chẩn đoán bệnh lý gan và đánh giá khả năng hồi phục của gan thông qua xét nghiệm chức năng gan, bao gồm việc đo tỉ lệ thải trừ khỏi huyết tương, tỉ lệ còn lại trong máu và dòng máu gan.

Chẩn đoán bệnh lý tim mạch bao gồm xét nghiệm chức năng tim mạch, trong đó đo lường cung lượng tim và thời gian lưu thông trung bình của dòng máu Đồng thời, việc đánh giá tưới máu của mạch máu và mô cũng rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán.

Xác định hạch bạch huyết canh gác trong các bệnh: ung thư vú, melanoma ác tính

1.1.4 Chống chỉ định của ICG

ICG không nên được sử dụng cho những người có dị ứng với các thành phần của thuốc, và cần thận trọng khi sử dụng ở những người có tiền sử dị ứng với iod.

1.1.5 Độ an toàn của ICG

ICG được Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm của Mỹ (U.S Food and Drug Administration: FDA) cho phép sử dụng từ năm 1959

Tác dụng không mong muốn được ghi nhận khi dùng ICG bao gồm:

(1) Rối loạn hệ miễn dịch: sốc phản vệ, phù Quinck

(2) Rối loạn hệ mạch: sốc

(3) Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, phân màu xanh

(4) Rối loạn da và mô dưới da: nổi mề đay, ngứa, toát mồ hôi, nóng bừng, phát ban

(5) Rối loạn toàn thân và tại vị trí đưa thuốc: sốt

(6) Hệ thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt

(7) Các phản ứng khác: tăng bilirubin gián tiếp huyết thanh Các phản ứng bất lợi liên quan đến sử dụng ICG được ghi nhận là 0,17%

(36 bệnh nhân trong tổng số 21.278 bệnh nhân dùng thuốc dựa trên y văn Nhật Bản)

Các biến cố thường gặp bao gồm:

- Sốt/Cảm giác nóng bừng 0,02% (4 trường hợp)

Năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng ICG trên các bệnh nhân tại Việt Nam để đánh giá chức năng gan (Phụ lục)

1.1.6 Đo độ thanh lọc ICG đánh giá chức năng gan Độ thanh lọc ICG thường được biểu hiện qua hai giá trị: Tỉ lệ thải trừ huyết tương trong một phút đầu (Plasma disappearance rate: ICG-PDR) và Tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút (ICG retention rate at 15 minutes: ICG-R15) - tỉ lệ thường được sử dụng nhất trong đánh giá chức năng gan Để có được hai chỉ số này, bệnh nhân sẽ được lấy máu ở thời điểm 0 phút (trước tiêm ICG), 5 phút, 10 phút và 15 phút sau khi tiêm ICG để định lượng ICG trong máu và tính toán [80] Việc lấy máu tại một thời điểm chích xác từng phút khá khó khăn trong thực hành lâm sàng nên ngày nay, độ thanh lọc ICG được đo bằng phương pháp LiMON Đây là phương pháp đo độ thanh lọc ICG một cách không xâm lấn qua một thiết bị cảm biến gắn ở đầu ngón tay Phương pháp này đã được chứng minh có hiệu quả tương đương và có thể thay thế phương pháp định lượng ICG trong máu truyền thống [80] và đã được sử dụng bởi nhiều tác giả trên thế giới trong đánh giá chức năng gan với liều lượng ICG sử dụng cho người lớn là 0,5mg/kg [24], [37], [40], [43], [44], [47], [61], [87], [90], [92].

Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan là phương pháp chính trong điều trị các khối u gan, đặc biệt là ung thư tế bào gan, trong khi ung thư tế bào ống mật và ung thư di căn gan ít phổ biến hơn Tại Việt Nam, sự phát triển của ghép gan đã thúc đẩy việc thực hiện phẫu thuật lấy gan từ người hiến sống ngày càng nhiều.

Ung thư tế bào gan thường xuất hiện trên nền gan xơ, khác với ung thư tế bào ống mật và ung thư di căn gan Việc lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan để điều trị ung thư tế bào gan trở nên khó khăn hơn do chức năng gan đã bị ảnh hưởng bởi xơ gan, viêm gan virus, bệnh gan do rượu hoặc bệnh gan thoái hóa mỡ Do đó, việc đánh giá chức năng gan cần được thực hiện kỹ lưỡng trước khi quyết định phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là đối với phẫu thuật cắt gan lớn.

Currently, most Western countries follow treatment protocols set by the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), with liver transplantation and Transcatheter Arterial Chemoembolization (TACE) being predominant In contrast, Asian countries typically adhere to guidelines from the Asia Pacific Association for the Study of Liver (APASL), which tends to broaden treatment indications for surgical interventions and local tumor ablation.

Việt Nam, nằm ở Đông Nam Á, có đặc điểm dịch tễ viêm gan và tình trạng ung thư tế bào gan (UTTBG) tương đồng, dẫn đến việc áp dụng rộng rãi phác đồ điều trị của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp UTTBG tại Việt Nam thường được phát hiện muộn, với bệnh tiến triển ở giai đoạn cuối và kích thước khối u lớn, yêu cầu thực hiện cắt gan lớn để đảm bảo an toàn về mặt ung thư học.

Cắt gan lớn được định nghĩa là phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu, bao gồm việc lấy đi từ 4 hạ phân thùy gan, theo thuật ngữ Brisbane 2000 Phẫu thuật cắt gan phải là loại phẫu thuật cắt gan lớn phổ biến nhất, trong khi cắt gan phải mở rộng và cắt gan trái mở rộng ít gặp hơn.

Phẫu thuật cắt gan phải là quy trình loại bỏ phần nhu mô gan bên phải, bao gồm tĩnh mạch gan giữa và 4 hạ phân thùy 5, 6, 7 và 8 theo phân loại Couinaud Nghiên cứu của Abdalla và cộng sự cho thấy thể tích gan phải trung bình là 997 ± 279 cm³, chiếm khoảng 65% (từ 49% đến 82%) tổng thể tích gan toàn bộ.

Phẫu thuật cắt gan phải thường yêu cầu loại bỏ một lượng lớn nhu mô gan, với khoảng 35% nhu mô gan còn lại Do đó, bên cạnh những nguy cơ chung của phẫu thuật, nguy cơ suy gan là yếu tố cần được ưu tiên xem xét Hai yếu tố chính trong việc đánh giá nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là chức năng gan hiện tại và thể tích gan được bảo tồn.

Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan lớn được xây dựng dựa trên các tiêu chí của Mark J Truty và cộng sự tại Trung tâm ung thư Anderson, Texas, Hoa Kỳ Các tiêu chí này bao gồm đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, chức năng gan, kích thước và vị trí khối u, cũng như khả năng hồi phục sau phẫu thuật Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả của ca phẫu thuật cắt gan lớn.

- Thể tích gan bảo tồn ≥ 40% so với thể tích gan chuẩn

- Chức năng gan trước mổ phân loại theo Child-Pugh A

- Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 1 mg/dL

- Không có triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bên cạnh đó, các tác giả Pháp cũng đưa ra tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cắt gan ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính như sau [17]:

Cắt trên ba hạ phân thùy:

- Chức năng gan Child-Pugh A

- ICG-R15 dưới 15% (thường dùng ở Châu Á)

- Không dãn tĩnh mạch thực quản

- Men gan dưới gấp đôi giá trị bình thường

- Gan phì đại sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa

- Thể tích gan chức năng còn lại trên 50% thể tích gan toàn bộ

- Chức năng gan Child-Pugh A

- Chức năng gan Child-Pugh B: chỉ cắt u gan

- Tĩnh mạch thực quản dãn độ 2 trở xuống

Phẫu thuật viên cần cân nhắc giữa tính triệt để trong điều trị ung thư và việc bảo tồn chức năng gan Đánh giá chức năng gan là bước quan trọng trước khi quyết định thực hiện phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là trong các ca cắt gan lớn trên nền gan xơ Việc cắt gan đủ rộng phải đảm bảo phần gan còn lại đủ lớn và có khả năng hoạt động hiệu quả.

Đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

Thang điểm Child-Pugh là hệ thống tính điểm dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân [21], [76]

Thang điểm này đã được áp dụng từ lâu và hiện nay vẫn là tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan tại Việt Nam.

Bảng 1.1 Thang điểm Child-Pugh [21], [76] Điểm

Albumin máu > 3,5 g/dL 2,8-3,5 g/dL < 2,8 g/dL Bilirubin máu < 2 mg/dL 2-3 mg/dL > 3 mg/dL

Báng bụng Không Nhẹ Trung bình - Nặng

Bệnh não gan Không Nhẹ Trung bình - Nặng

1.3.2 Thang điểm MELD (The Model for End-stage Liver Disease scores:

Thang điểm MELD, lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 2001, đã trở thành công cụ quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân ghép gan và dự đoán tỷ lệ sống sót ở những người mắc bệnh gan.

Công thức tính kinh điển của thang điểm MELD [48], [49]:

MELD = 9.57 xloge(creatinine) + 3.78 x loge(total bilirubin) +

Nếu bệnh nhân đã trải qua chạy thận nhân tạo 2 lần trong tuần trước, chỉ số creatinine sẽ được ghi nhận là 4 mg/dL Đối với bệnh nhân mắc ung thư tế bào gan, điểm số MELD sẽ được cộng thêm 22 điểm.

Thang điểm MELD còn được cải tiến có thêm nồng độ Natri máu [67]:

MELD-Na = MELD + 1.32 x (137-Na) - [0.033 x MELD x (137-Na)]

1.3.3 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Sinh thiết gan là phương pháp chính xác nhất để xác định mức độ xơ gan Tuy nhiên, đây là một biện pháp xâm lấn và không được chỉ định thường quy cho các bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan.

Hiện tại, chưa có một phương tiện không xâm lấn nào có thể đánh giá chính xác mức độ xơ gan trước phẫu thuật

Mức độ xơ gan trong giải phẫu bệnh được đánh giá bằng thang điểm xơ hóa Ishak, một biến thể của thang điểm đánh giá độ hoạt động mô học của tác giả Knodell.

Nghiên cứu của Lê Tiến Đạt và cộng sự chỉ ra rằng ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A, thang điểm Child-Pugh không tương quan với mức độ xơ gan theo phân loại Ishak.

Theo Trần Việt Liên và cộng sự [4], siêu âm đàn hồi gan có tương quan tốt hơn mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak

Bảng 1.2 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak

Xơ hóa vài khoảng cửa, có hoặc không có màng xơ ngắn 1

Xơ hóa hầu hết khoảng cửa, có hoặc không có màng xơ ngắn 2

Xơ hóa hầu hết khoảng cửa, có nhiều xơ hóa bắc cầu cửa-cửa 3

Xơ hóa các khoảng cửa, có xơ hóa bắc cầu cửa-cửa và cửa- trung tâm tiểu thùy 4

Xơ hóa bắc cầu cửa-cửa và cửa-trung tâm tiểu thùy, có nhiều nốt xơ

Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và chức năng gan

1.4.1 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh

Nghiên cứu của Moller và cộng sự chỉ ra rằng chỉ số ICG-R15 có mối tương quan chặt chẽ với tình trạng suy giảm chức năng gan, với hệ số tương quan r = -0,96 Đồng thời, ICG-R15 cũng liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, được đánh giá qua chênh áp giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa Cụ thể, ICG-R15 trung bình ở nhóm chứng là 6,6%, ở bệnh nhân Child-Pugh A là 14,9%, Child-Pugh B là 40,6% và Child-Pugh C là 58,2%.

Nghiên cứu của Kin-Pan Au và cộng sự [13] hồi cứu 2832 trường hợp ung thư tế bào gan với chức năng gan Child-Pugh A và B và kết luận rằng:

+ ICG-R15 tương quan với thang điểm Child-Pugh, với phương sai lớn

+ Số lượng tiểu cầu làm tăng mối tương quan giữa thang điểm Child- Pugh và ICG-R15

+ Mô hình ước tính ICG R15 (estimated ICG-R15: eICG-R15) với hệ số xác định bội R 2 = 0,455 như sau: eICG R15 = 45,1 + 0,435 x Bilirubin - 0,917 x Albumin +

Nghiên cứu của Pind và cộng sự [75] đã chỉ ra mối tương quan trung bình giữa chỉ số ICG-R15 và tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Cụ thể, mối liên hệ này được thể hiện qua độ chênh áp tĩnh mạch gan ở ba mức độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh.

Nghiên cứu của Theo Lao và cộng sự [58] đã chỉ ra mối liên hệ giữa chỉ số ICG-R15 và mức độ xơ gan ở 225 bệnh nhân ung thư tế bào gan sau phẫu thuật cắt gan Kết quả cho thấy ICG-R15 có thể là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá mức độ xơ gan ở những bệnh nhân này.

Tỷ lệ ICG-R15 ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A là 8,8%, thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm Child-Pugh B, nơi tỷ lệ này là 15,2% (p < 0,01) Trong nhóm bệnh nhân Child-Pugh A, có 67 người có ICG-R15 trên 10%, trong đó 6 bệnh nhân có ICG-R15 vượt quá 20%.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ICG-R15 ở nhóm bệnh nhân có báng bụng và vàng da sau mổ lần lượt là 11,5% và 12,1%, cao hơn so với nhóm không có hai triệu chứng này với tỷ lệ 8,5% và 9,0% Phân tích hồi quy đa biến chỉ ra rằng ICG-R15 có mối liên hệ đáng kể với tình trạng báng bụng và vàng da sau phẫu thuật (p < 0,05).

1.4.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thang điểm MELD

Nghiên cứu của Kim và cộng sự [53] trên 141 bệnh nhân ung thư tế bào gan có viêm gan B và chức năng gan Child-Pugh A cho thấy không có mối liên hệ giữa thang điểm MELD và ICG-R15 Điều này chỉ ra rằng thang điểm MELD không thể dự đoán chính xác chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan phải.

Nghiên cứu của Gupta và cộng sự chỉ ra rằng ICG-R15 có mối tương quan thuận với thang điểm Child-Pugh (r = 0,658, p < 0,001) và thang điểm MELD (r = 0,482, p = 0,002) Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy ICG-R15 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với thang điểm MELD trong việc tiên lượng bệnh nhân xơ gan.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của Shen và cộng sự [81] cũng chứng minh có mối tương quan chặt giữa ICG-R15 và thang điểm MELD (r = 0,804, p < 0,05)

Tuy nhiên, nhược điểm của hai nghiên cứu này là cỡ mẫu nhỏ

1.4.3 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Lisotti và cộng sự [63] đã nghiên cứu liên quan giữa ICG-R15 và tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên 96 bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A cho thấy:

ICG-R15 is independently associated with clinically significant portal hypertension (CSPH) and severe portal hypertension (SPH).

Khi chỉ số ICG-R15 dưới 6,7%, có thể loại trừ tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng Nếu chỉ số này dưới 6,9%, chúng ta có thể loại trừ tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng.

+ ICG-R15 dưới 10% có độ nhạy 97,8% loại trừ dãn tĩnh mạch thực quản và độ đặc hiệu 100% loại trừ dãn tĩnh mạch thực quản lớn

Nghiên cứu của các tác giả đã chỉ ra mối liên hệ giữa chỉ số ICG-R15 và diễn tiến của xơ gan trên 134 bệnh nhân, với thời gian theo dõi trung vị là 39 tháng Kết quả cho thấy, bệnh nhân có ICG-R15 dưới 10% không có diễn tiến thành xơ gan mất bù, trong khi nhóm có ICG-R15 từ 10%-22,9% có tỷ lệ diễn tiến lên tới 29,2%, và nhóm có ICG-R15 trên 23% đạt 70% Điều này cho thấy ICG-R15 có vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng xơ gan hiện tại cũng như diễn tiến của bệnh.

Nghiên cứu của Lu và cộng sự [66] trên 137 bệnh nhân UTTBG cho thấy ICG-R15 là một chỉ số không xâm lấn hiệu quả để đánh giá tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản Cụ thể, giá trị ICG-R15 dưới 9,5% có thể loại trừ khả năng dãn tĩnh mạch thực quản, trong khi giá trị trên 31% xác định sự hiện diện của tình trạng này.

1.4.4 Liên quan giữa độ ICG và số lượng tiểu cầu

Biểu đồ 1.1 Tương quan giữa ICG-R15 và số lượng tiểu cầu

Tomimaru và cộng sự [91] nghiên cứu thấy ICG-R15 tương quan yếu với số lượng tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu cũng là một trong những yếu tố liên quan tới mô hình ước lượng ICG-R15 trong nghiên cứu của Kin-Pan Au và cộng sự [13]

1.4.5 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan

Lao và cộng sự [58] nghiên cứu 225 bệnh nhân ung thư tế bào gan đã được phẫu thuật cắt gan và rút ra những kết luận sau:

+ ICG-R15 ở nhóm bệnh nhân xơ gan là 9,9%, cao hơn nhóm không xơ gan là 7,4% (p < 0,01)

+ ICG-R15 cũng khác nhau giữa nhóm xơ gan nhẹ (8,5%), vừa (10,7%) và nặng (15,8%) (p < 0,05)

+ Tuy nhiên, tác giả không đề cập tới tiêu chuẩn phân độ tình trạng xơ gan của các bệnh nhân trong nghiên cứu

Nghiên cứu của Gu và cộng sự cho thấy ICG-R15 có mối tương quan yếu với mức độ xơ gan theo hệ thống phân độ Laennec ở bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A, với hệ số tương quan là 0,325 (p < 0,001) Sự tương quan này được coi là khá yếu, có thể do tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều thuộc phân độ Child-Pugh A.

Chưa có tài liệu nào đánh giá mối liên hệ giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan được phân loại theo hệ thống Ishak trong giải phẫu bệnh.

1.4.6 Các yếu tố ảnh hưởng ICG-R15

Nghiên cứu của Stockmann và cộng sự cho thấy tắc mật làm tăng ICG-PDR và ICG-R15 với p < 0,005 Các tác giả đã áp dụng nghiên cứu trên ba bệnh nhân nghi ngờ tắc mật sau phẫu thuật cắt gan mà không có dấu hiệu suy chức năng gan Sau khi giải quyết tắc mật, độ thanh lọc ICG được cải thiện rõ rệt.

Nghiên cứu của Taiichi và cộng sự [99] chỉ ra rằng việc dự đoán tổn thương gan liên quan đến hóa trị và ảnh hưởng của nó đến giá trị độ thanh lọc ICG là rất khó khăn Do đó, độ thanh lọc ICG có thể không chính xác ở những bệnh nhân vừa trải qua hóa trị.

1.4.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và quyết định phẫu thuật cắt gan

Đánh giá thể tích gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan lớn

Thể tích gan bảo tồn là chỉ số quan trọng trong phẫu thuật cắt gan lớn, đặc biệt là đối với cắt gan phải và cắt gan thùy phải Việc tính toán thể tích này được thực hiện thông qua các phương pháp chụp X quang cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ.

Hình 1.3 Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp X quang cắt lớp vi tính

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

Hình 1.4 Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp cộng hưởng từ

1.5.2 Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn

Hiện tại, có 3 phương pháp tính tỉ lệ thể tích gan bảo tồn thường được áp dụng trên lâm sàng:

- Dựa vào trọng lượng cơ thể: lấy thể tích gan bảo tồn (remnant liver volume: RLV) chia cho trọng lượng cơ thể (RLV/P)

Để xác định tỷ lệ thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn (standard liver volume - SLV), cần sử dụng các công thức tính SLV dựa trên cân nặng và chiều cao, như các công thức của Urata và Vauthey.

Dựa vào thể tích gan chức năng, thể tích gan bảo tồn được tính bằng cách chia cho thể tích gan chức năng (Functional Liver Volume: FLV), trong đó FLV được xác định bằng tổng thể tích gan (Total Liver Volume: TLV) trừ đi thể tích u gan (Tumor Volume: TV) Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, công thức Urata được áp dụng để tính thể tích gan chuẩn, do sự tương đồng về thể trạng giữa người Châu Á Nghiên cứu của Hee Joon Kim và cộng sự cho thấy tỷ lệ thể tích gan bảo tồn dựa trên thể tích gan chuẩn có độ chính xác cao hơn trong việc dự đoán suy gan sau cắt gan phải so với thể tích gan chức năng.

Khi thể tích gan bảo tồn không đủ, bệnh nhân sẽ được chỉ định thực hiện phì đại gan thông qua phương pháp thuyên tắc tĩnh mạch cửa (Portal Vein Embolization).

PVE) [34], [65], [82], [96] hoặc phẫu thuật cắt gan hai thì (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy: ALPPS) [20], [25],

Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan

Hiện nay, có hơn 50 định nghĩa về suy chức năng gan sau phẫu thuật trên toàn cầu Tiêu chuẩn 50-50 thường được áp dụng trong lâm sàng, tiếp theo là tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh Gần đây, tiêu chuẩn ISGLS đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Tiêu chuẩn 50-50 được tác giả Balzan và cộng sự [14] đã nghiên cứu trên 775 trường hợp phẫu thuật cắt gan đề ra

- Tiêu chuẩn 50-50 trong chẩn đoán suy chức năng gan sau mổ [14]: PT

< 50% và bilirubin mỏu > 50 àmol/L vào ngày hậu phẫu thứ 5 sau mổ cắt gan

- Độ chính xác của tiêu chuẩn này trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện có độ chính xác là 97,7%, độ nhạy là 69,6% và độ đặc hiệu là 98,5%

Tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh được Muller và cộng sự [70] đã nghiên cứu trên 1059 trường hợp phẫu thuật cắt gan lớn và so sánh hai giá trị:

INR đỉnh và Bilirubin máu đỉnh để tiên đoán khả năng suy gan

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: nồng độ bilirubin máu đỉnh trên 7,0 mg/dL

- Ngưỡng này có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 94,3% với diện tích dưới đường cong 0,982 (tốt hơn INR đỉnh) trong tiên lượng biến chứng hoặc tử vong

Tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật gan thế giới (ISGLS):

Until recently, in 2011, the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) established a unified term and definition for postoperative liver dysfunction following hepatectomy.

Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (Posthepatectomy Liver Failure - PHLF) được định nghĩa bởi ISGLS là tình trạng suy giảm khả năng của gan trong việc tổng hợp, đào thải và giải độc Tình trạng này đặc trưng bởi sự gia tăng INR và bilirubin máu xảy ra vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ năm.

Hiệp hội này đã thiết lập tiêu chuẩn phân độ nặng cho tình trạng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan Độ nặng của suy chức năng gan được xác định dựa trên tiêu chí nặng nhất mà bệnh nhân gặp phải.

- Tiêu chuẩn đánh giá suy gan sau phẫu thuật cắt gan này hiện tại đang được chấp nhận và ứng dụng nhiều nhất trên thế giới

Bảng 1.3 Phân độ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan theo ISGLS

Các tiêu chuẩn Độ A Độ B Độ C Điều trị đặc hiệu

Không cần thiết - Huyết tương tươi đông lạnh

- Thông khí không xâm lấn

- Chuyển tới đơn vị chăm sóc trung bình/tích cực

- Chuyển tới đơn vị chăm sóc tích cực

- Hỗ trợ tuần hoàn (thuốc vận mạch)

- Cần dùng Glucose tĩnh mạch

- Đặt nội khí quản và thông khí cơ học

- Cắt gan hoặc ghép gan

- Chức năng đông máu ổn (INR < 1,5)

- Không có các triệu chứng thần kinh

- Rối loạn đông máu nhẹ (1,5 ≤ INR <

- Bắt đầu có triệu chứng thần kinh (ngủ gà, lẫn lộn)

- Rối loạn đông máu nặng (INR ≥ 2,0)

- Triệu chứng thần kinh nặng/Bệnh não gan

- Không có triệu chứng urê huyết cao

- Rối loạn chức năng thận không đáp ứng lợi tiểu

- Triệu chứng urê huyết cao

- Độ bão hòa oxy máu động mạch >

- Có thể hỗ trợ oxy qua canula hoặc mặt nạ Độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% mặc dù được cung cấp oxy qua canula hoặc mặt nạ

Hạ oxy máu kháng trị (độ bão hòa oxy máu động mạch ≤ 85% với oxy liều cao)

Các tiêu chuẩn Độ A Độ B Độ C

Không cần thiết - Siêu âm hoặc chụp

X quang cắt lớp vi tính bụng

- Cấy máu, phân, nước tiểu

Chụp X quang cắt lớp vi tính não

X quang cắt lớp vi tính bụng

- X quang hoặc X quang cắt lớp vi tính ngực

- Cấy máu, phân, nước tiểu

- Chụp X quang cắt lớp vi tính não

- Máy theo dõi áp lực nội sọ

(Nguồn: Rahbari, 2011 [77]) Tác giả Skrzypczyk và cộng sự [83] nghiên cứu 680 trường hợp cắt gan và so sánh ba tiêu chuẩn suy chức năng gan sau mổ trên như sau:

- Tỉ lệ biến chứng là 16,5%, tỉ lệ tử vong là 4,4% Tỉ lệ suy gan sau mổ (theo ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn) là 14,4%

Vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật, có 61 bệnh nhân (9%) đạt tiêu chuẩn suy gan theo ISGLS, 19 bệnh nhân (2,8%) đạt tiêu chuẩn 50-50 và 20 bệnh nhân (2,9%) có mức bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.

Vào ngày thứ 10 sau phẫu thuật, có 70 bệnh nhân (11,6%) đáp ứng tiêu chuẩn suy gan theo ISGLS, 24 bệnh nhân (3,5%) đạt tiêu chuẩn 50-50, và 44 bệnh nhân (6,5%) có mức Bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.

Nghiên cứu của tác giả Sultana và cộng sự [86] trên 949 bệnh nhân đã chỉ ra rằng nồng độ bilirubin máu vào ngày hậu phẫu thứ 5 là yếu tố tiên lượng mạnh nhất cho suy gan, thông qua việc so sánh ba tiêu chuẩn chẩn đoán.

1.6.2 Tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng gan theo ISGLS hiện đang được sử dụng phổ biến trên toàn cầu Một trong những ưu điểm nổi bật của tiêu chuẩn này là khả năng phân độ mức độ suy gan, với độ A cho thấy tình trạng suy chức năng gan có thể hồi phục mà không cần can thiệp điều trị đặc hiệu.

- Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo tiêu chuẩn này rất thay đổi giữa các tác giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 41% [12], [15], [19], [22], [23],

[105] Phân tích chung các nghiên cứu trên, cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan theo ISGLS sau mổ cắt gan chung giữa các tác giả là 19,2%

Trong các trường hợp suy chức năng gan sau phẫu thuật, tỷ lệ các mức độ nặng của suy gan theo phân độ ISGLS có sự khác biệt rõ rệt giữa các tác giả.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ suy chức năng gan chung là 12,4%, trong đó độ A chiếm 7,7%.

B chiếm 8,9% và suy chức năng gan độ C chiếm 1,2%

Bảng 1.4 Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo ISGLS của các tác giả (%)

Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C

Tại Việt Nam, tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan rất thấp, chỉ từ 0% đến 2% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Xuân An và cộng sự cho thấy tỉ lệ này là 0% khi thể tích gan bảo tồn sau mổ đạt trên 40% Mặc dù vậy, chẩn đoán suy gan ở các tác giả này tương ứng với suy gan độ C theo phân độ ISGLS, cho thấy tỉ lệ suy gan tại Việt Nam khá tương đồng với các nghiên cứu quốc tế.

Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt

1.7.1 Các nghiên cứu ủng hộ

Nghiên cứu của Wang và cộng sự [100] trên 185 bệnh nhân ung thư tế bào gan được phẫu thuật cắt gan cho thấy:

- ICG-R15 chính xác hơn thang điểm Child-Pugh và MELD trong đánh giá chức năng gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan

- Với ngưỡng 7,1%, ICG-R15 có độ nhạy 52,2% và độ đặc hiệu 89,5% trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ

- Xuất độ suy gan và tỉ lệ tử vong ở nhóm ICG-R15 trên 7,1% cao hơn nhóm dưới 7,1% (p lần lượt < 0,001 và 0,006)

Kin-Pan Au và cộng sự đã phát triển mô hình ước tính eICG-R15 để dự đoán tình trạng suy chức năng gan sau phẫu thuật Nghiên cứu chỉ ra rằng khi eICG-R15 vượt quá 20%, tỷ lệ suy chức năng gan sau mổ có xu hướng tăng cao hơn (8% so với 4,1%), mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,09).

Nghiên cứu của Tomimaru và cộng sự trên 277 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan cho thấy mối liên hệ giữa mức độ cắt gan và số lượng tiểu cầu với suy chức năng gan sau mổ Cả hai nhóm cắt gan nhỏ (≤ 100g) và lớn (> 100g) đều có sự tương quan này, tuy nhiên, chỉ nhóm cắt gan lớn cho thấy ICG-R15 có liên quan đến suy chức năng gan sau mổ, với tỷ lệ 18,9% ở nhóm có suy chức năng gan so với 14,4% ở nhóm không suy chức năng gan (p = 0,0168).

Nghiên cứu của Lao và cộng sự về liên quan giữa ICG-R15 và mức độ cắt gan cũng như biến chứng sau mổ cho rằng:

Khi chỉ số ICG-R15 dưới 10%, việc cắt hai phân thùy là an toàn Nếu ICG-R15 từ 10-20%, cắt một phân thùy vẫn an toàn Tuy nhiên, khi ICG-R15 vượt quá 20%, cần thận trọng khi cắt một phân thùy và việc cắt hai phân thùy hoặc nhiều hơn sẽ rất nguy hiểm.

- ICG-R15 ở nhóm có báng bụng (11,5%) và vàng da (12,1%) sau mổ cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm không báng bụng (8,5%) và không vàng da (9,0%) sau mổ (p < 0,05) [58]

Nghiên cứu của tác giả Carino và cộng sự cho thấy chỉ số ICG-PDR được đo trước mổ và vào ngày hậu phẫu thứ nhất có khả năng tiên lượng suy chức năng gan sau mổ Kết quả cho thấy ICG-PDR ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng gan sau mổ thấp hơn so với nhóm không giảm chức năng gan, với p lần lượt là 0,044 và 0,014.

1.7.2 Các nghiên cứu phản đối

Nghiên cứu của Ibis và cộng sự trên 53 trường hợp cắt gan ở bệnh nhân không xơ gan cho thấy tỷ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật là 7,5% Kết quả nghiên cứu không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số ICG-R15 giữa nhóm bệnh nhân bị suy chức năng gan và nhóm không bị suy chức năng gan.

Nghiên cứu của Lam và cộng sự [57] trên 117 trường hợp cắt gan lớn cho thấy không có sự khác biệt về biến chứng sau mổ giữa hai nhóm ICG-R15 trên và dưới 14% Các tác giả kết luận rằng 15% không phải là ngưỡng tuyệt đối để loại trừ cắt gan lớn.

Nghiên cứu của Navarro và cộng sự trên 90 bệnh nhân cắt gan phải cho thấy tỉ lệ thể tích gan bảo tồn và số lượng tiểu cầu là hai chỉ số quan trọng hơn ICG-R15 và các yếu tố khác trong việc dự đoán suy chức năng gan sau phẫu thuật.

Nghiên cứu của Yamamoto và cộng sự chỉ ra rằng ICG-R15 không phải là yếu tố tiên lượng độc lập hiệu quả cho suy gan sau phẫu thuật cắt gan, mà cần xem xét kết hợp với các yếu tố khác như số lượng tiểu cầu, albumin máu và INR Hiệu quả tiên lượng sẽ được cải thiện khi kết hợp với thể tích gan bảo tồn.

Xu hướng hiện nay của các tác giả là kết hợp độ thanh lọc ICG với các yếu tố khác để dự đoán suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan, thay vì chỉ sử dụng một yếu tố tiên lượng đơn lẻ.

1.7.3 Kết hợp giữa độ thanh lọc ICG và các yếu tố khác

Nghiên cứu của Kim và cộng sự [52] trên 82 bệnh nhân cắt gan phải đã chỉ ra rằng, để đảm bảo an toàn trong phẫu thuật cắt gan lớn ở bệnh nhân xơ gan, thể tích gan bảo tồn cần phải đạt ít nhất 1,9 lần giá trị ICG-R15.

Nghiên cứu của Iguchi và cộng sự [42] chỉ ra rằng sự kết hợp giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn có mối tương quan với tỷ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật, cũng như mức độ nghiêm trọng của suy gan Trong khi đó, tiêu chuẩn Makuuchi chỉ liên quan đến tỷ lệ suy chức năng gan.

Li và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 310 bệnh nhân ung thư tế bào gan, chia thành hai nhóm: nhóm nghiên cứu và nhóm kiểm định, và đã đưa ra các kết quả quan trọng.

- Phương trình để tiên lượng khả năng suy chức năng gan sau mổ cắt gan:

The Preoperative Liver Functional Evaluation Index (PLFEI) is crucial for assessing liver function prior to surgery Understanding the Standard Remnant Liver Volume (SRLV) helps determine the safe amount of liver tissue to retain after resection Additionally, monitoring the Operative Bleeding Volume (OBV) is essential for managing blood loss during surgical procedures Together, these metrics play a vital role in optimizing surgical outcomes and ensuring patient safety.

Giá trị ngưỡng của chỉ số PLFEI trong việc tiên lượng suy chức năng gan sau phẫu thuật là -2,16, với độ nhạy đạt 90,3% và độ đặc hiệu 73,5% Để dự đoán suy gan dẫn đến tử vong, giá trị ngưỡng cần thiết là -1,97, cho thấy độ nhạy lên tới 100% và độ đặc hiệu 68,8%.

Khi áp dụng vào nhóm kiểm định, tiên lượng suy chức năng gan sau mổ cho thấy độ nhạy đạt 92,31% và độ đặc hiệu 88,71% Giá trị tiên đoán dương là 63,16%, trong khi giá trị tiên đoán âm là 98,21%, với độ chính xác tổng thể là 89,33% Đối với tiên lượng suy gan dẫn đến tử vong, độ nhạy đạt 100% và độ đặc hiệu là 78,37%, với giá trị tiên đoán dương chỉ 5,88% và giá trị tiên đoán âm đạt 100%, mang lại độ chính xác là 78,67%.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ tiến cứu

Bệnh nhân được đánh giá độ thanh lọc ICG trước khi phẫu thuật cắt gan, sau đó được theo dõi chức năng gan sau phẫu thuật theo một phác đồ thống nhất và có trục thời gian tiến cứu.

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân và người hiến gan được chỉ định cắt gan đều trải qua khảo sát độ thanh lọc ICG trước phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM trong thời gian nghiên cứu.

Bệnh nhân tắc mật vì tình trạng tắc mật làm tăng ICG-R15, không phản ánh được chức năng gan [84]

Bệnh nhân đang hóa trị trong vòng 1 tháng vì tình trạng hóa trị có thể làm thay đổi kết quả độ thanh lọc ICG [99].

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2021

Dữ liệu thứ cấp đã được thu thập từ tháng 10 năm 2016 đến trước ngày 09/07/2019, trong khi dữ liệu sơ cấp được thu thập từ 09/07/2019 đến hết tháng 3 năm 2021 Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

Cỡ mẫu

Các cỡ mẫu theo từng mục tiêu lần lượt được ước tính với sai lầm loại 1 (α) là 0,05, sai lầm loại 2 (β) là 0,1 ứng với lực của nghiên cứu là 90%

Với mục tiêu 1 và 2, cỡ mẫu được ước tính theo công thức so sánh với hệ số tương quan cho trước:

Trong nghiên cứu trước của chúng tôi [10], r là 0,285 (p < 0,05), tính ra được N = 125,33 Vậy cỡ mẫu cần ít nhất 126 bệnh nhân cho mục tiêu 1 và 2

Mẫu này hỗ trợ xây dựng mô hình đơn giản để ước tính mức độ xơ gan dựa trên kết quả giải phẫu bệnh và các xét nghiệm chức năng gan trước khi thực hiện phẫu thuật cắt gan.

Với mục tiêu 3, cỡ mẫu được tính theo công thức so sánh với tỉ lệ cho trước với sai số cho phép là 10%

Trong nghiên cứu về tỷ lệ suy gan, các tác giả đã báo cáo tỷ lệ này dao động từ 2,38% đến 41% Để đảm bảo cỡ mẫu lớn nhất, chúng tôi chọn tỷ lệ suy gan p = 0,41 Với sai số ước tính là 0,1, chúng tôi tính toán được cỡ mẫu cần thiết là N = 92,93 Do đó, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu này là 93 bệnh nhân cắt gan lớn.

Trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi [10], tỉ lệ cắt gan lớn chiếm 30,2% trong tổng số các trường hợp phẫu thuật cắt gan, do đó, cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 308 bệnh nhân để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

Vậy, cỡ mẫu cần ít nhất 308 bệnh nhân cho cả 3 mục tiêu nghiên cứu.

Các biến số nghiên cứu

Họ tên: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân Địa chỉ: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân

Số điện thoại: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân

Số nhập viện: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân

Tuổi: biến liên tục, tính bằng năm phẫu thuật trừ năm sinh bệnh nhân

Giới: biến nhị giá, nhận hai giá trị: Nam, Nữ

Chiều cao: biến liên tục, tính bằng cm

Cân nặng: biến liên tục, tính bằng kg

Diện tích da (body surface area: BSA): biến liên tục, tính bằng m 2 Các xét nhiệm chức năng gan:

- Albumin máu: biến liên tục, đơn vị g/L

- Bilirubin máu toàn phần máu: biến liên tục, đơn vị mmol/L

- Men gan: AST, ALT: biến liên tục, đơn vị U/L

- INR: biến liên tục, không có đơn vị

- Điểm Child-Pugh: biến thứ bậc, nhận 3 giá trị 5, 6, 7

- Phân độ Child-Pugh: biến thứ bậc, nhận 2 giá trị A, B

Số lượng tiểu cầu là một chỉ số quan trọng, được xác định từ xét nghiệm công thức máu trước khi thực hiện phẫu thuật cắt gan, với đơn vị đo là G/L Độ thanh lọc ICG được đo bằng máy theo phương pháp LiMON, cung cấp thông tin cần thiết cho quá trình đánh giá sức khỏe bệnh nhân.

- ICG-PDR (tỉ lệ ICG thải trừ huyết tương trong một phút đầu): biến liên tục, đơn vị %

- ICG-R15 (tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút): biến liên tục, đơn vị %

Thể tích gan bảo tồn được xác định bằng phần mềm singo.via của Siemens thông qua phương pháp thủ công Sau đó, dựa vào chiều cao và cân nặng của bệnh nhân, hai thông số quan trọng sẽ được tính toán.

- RLV/SLV (thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn): biến liên tục, đơn vị %

- RLV/P (thể tích gan bảo tồn so với cân nặng bệnh nhân): biến liên tục, đơn vị %

- Mức độ phẫu thuật cắt gan: biến định tính

- Phương pháp cắt gan: biến định tính

- Thời gian phẫu thuật: biến liên tục, đơn vị tính bằng phút

- Số lượng máu mất: biến liên tục, đơn vị tính bằng mL

Tai biến và biến chứng của phẫu thuật có thể gây ra các vấn đề nghiêm trọng Vào ngày hậu phẫu thứ 5, việc xét nghiệm giúp xác định các biến chứng liên quan đến suy chức năng gan và phân độ mức độ suy gan.

- Albumin máu: biến liên tục, đơn vị g/L

- Bilirubin TP máu: biến liên tục, đơn vị mmol/L

- Men gan: AST, ALT: biến liên tục, đơn vị U/L

- INR: biến liên tục, không có đơn vị Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (PHLF): biến nhị giá, nhận hai giá trị: Không, Có

Bệnh nhân được chẩn đoán suy gan hoặc không thông qua xét nghiệm bilirubin máu và INR vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ năm Độ nặng của suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan được đánh giá qua các biến thứ bậc.

4 giá trị: Không, A, B, C, được phân độ theo bảng 1.3

Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak (điểm số

Ishak): 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 [46]: dựa trên mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh của bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt gan Kết quả này đã được Khoa Giải phẫu bệnh

- Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM đọc theo thang điểm Ishak

- Tác dụng không mong muốn của ICG: biến định tính

- Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh: biến định tính, được xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

- Số ngày nằm viện: biến liên tục, tính từ ngày phẫu thuật đến ngày bệnh nhân ra viện, đơn vị tính bằng ngày

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này, độ thanh lọc ICG được đo bằng phương pháp LiMON theo các bước sau:

- Nhập các thông số của bệnh nhân vào máy Máy sẽ dựa vào cân nặng bệnh nhân để tính toán liều ICG cần tiêm (0,5mg/kg)

- Sưởi ấm tay bệnh nhân và lấy đường truyền tĩnh mạch

Gắn thiết bị cảm biến vào đầu ngón tay của bệnh nhân và đồng thời gắn một cảm biến đo SpO2 ở ngón tay khác của cùng một bàn tay để đảm bảo tưới máu đầu ngón tay tốt.

Hình 2.1 Sưởi ấm tay bệnh nhân và gắn cảm biến của máy và cảm biến SpO2

- Khi máy có tín hiệu tiêm ICG, điều dưỡng sẽ tiêm tĩnh mạch nhanh ICG vào đường truyền tĩnh mạch có sẵn

Máy sẽ tự động nhận diện và vẽ đường cong nồng độ theo thời gian, từ đó cung cấp kết quả độ thanh lọc ICG với hai thông số chính: ICG-PDR và ICG-R15 (Hình 2.2).

Hình 2.2 Bảng kết quả độ thanh lọc ICG

2.6.2 Đo thể tích gan bảo tồn

Việc đo thể tích gan bằng phương pháp chụp X quang cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ thực hiện tuần tự theo các bước sau [1]:

Xác định các mốc giải phẫu gan trên phim chụp X-quang cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ là rất quan trọng Các cấu trúc cần chú ý bao gồm tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan trái, cùng với tĩnh mạch cửa phải và trái Việc nhận diện chính xác những mốc này giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến gan.

- Xác định vị trí u gan

- Đo diện tích riêng phần của phần gan cần tính thể tích bằng cách vẽ giới hạn theo giải phẫu gan trong từng lát cắt

- Đo thể tích gan cần tính bằng tổng toàn bộ các thể tích riêng phần đo được tại từng lát cắt bằng phần mềm công nghệ trong máy

Thể tích gan được xác định qua hình ảnh tĩnh mạch sau khi tiêm thuốc cản quang, trong khi các giai đoạn khác chủ yếu phục vụ cho việc đối chiếu khi khó xác định ranh giới giữa các phân thùy gan Đặc biệt, thể tích gan trái bảo tồn sau khi cắt gan phải là phần được đánh giá thường xuyên, bao gồm các bước cụ thể.

- Xác định tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới trên phim X quang cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

Để đo diện tích riêng phần của gan trái trên từng lát cắt, giới hạn bên phải được xác định bởi đường thẳng nối từ tĩnh mạch gan giữa đến tĩnh mạch chủ dưới, trong khi giới hạn còn lại chính là chu vi của gan trái.

Thể tích gan trái được xác định bằng tổng các thể tích riêng phần được đo tại từng lát cắt, sử dụng phần mềm chuyên dụng trên máy tính.

Hình 2.3 Cách xác định ranh giới gan trái khi đánh giá thể tích gan

Sau khi xác định được thể tích gan bảo tồn, bác sĩ phẫu thuật có thể tính toán tỷ lệ RLV/SLV (thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn) và RLV/P (thể tích gan bảo tồn so với cân nặng bệnh nhân) Thể tích gan chuẩn (SLV) được tính toán theo công thức Urata, với công thức là SLV = 706,2 × BSA + 2,4 (mL).

Khi thể tích gan bảo tồn không đủ cho phẫu thuật cắt gan lớn, bệnh nhân sẽ được thực hiện phì đại gan thông qua thủ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa hoặc phẫu thuật ALPPS Sau đó, thể tích gan bảo tồn sẽ được đo lại trước khi quyết định tiến hành phẫu thuật cắt gan.

Hình 2.4 Gan trái trước (24/03/2020) và sau PVE (09/04/2020)

Hình 2.5 Gan trái trước (21/03/2019) và sau ALPPS thì một (09/04/2019)

2.6.3 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Mức độ xơ gan được đánh giá dựa trên kết quả giải phẫu bệnh của nhu mô gan lành và bản chất u gan, theo thang điểm Ishak Kết quả này đã được kiểm tra và xác nhận bởi bác sĩ giải phẫu bệnh.

Hình 2.6 Tổn thương gan 0/6 theo Ishak (BN N20-0227326)

Hình 2.10 Tổn thương gan 4/6 theo Ishak (BN A10-0047088)

Hình 2.12 Tổn thương gan 6/6 theo Ishak (BN N19-0208006) 2.6.4 Thu thập số liệu

Các số liệu được thu thập từ bệnh án mẫu (Phụ lục), trong đó độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn được đo đạc và tính toán bởi cùng một nhóm theo quy trình thống nhất.

Quy trình nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 3 năm 2021, dữ liệu được thu thập bao gồm số liệu thứ cấp từ tháng 10 năm 2016 đến trước ngày 09/07/2019, và số liệu sơ cấp từ ngày 09/07/2019 đến hết tháng 3 năm 2021.

Xử lý số liệu: từ tháng 4 năm 2021 đến hết tháng 6 năm 2021

Viết luận án và hai bài báo liên quan luận án: tháng 7 năm 2021 đến hết tháng 12 năm 2021.

Phương pháp trình bày và phân tích số liệu

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm IBM SPSS 26.0 và R 4.0.5

Các biến liên tục sẽ được trình bày thông qua tứ phân vị, trong đó Q1 đại diện cho bách phân vị 25, Q2 là trung vị, Q3 là bách phân vị 75, cùng với giá trị nhỏ nhất và lớn nhất Các biến này bao gồm tuổi, diện tích cơ thể (BSA), ICG-R15, ICG-PDR, albumin máu, bilirubin máu, INR, RLV/SLV, RLV/P, và số ngày nằm viện Khi so sánh giữa các nhóm, các biến sẽ được trình bày theo dạng tứ phân vị Q2 (Q1 - Q3).

Nếu biến số tuân theo phân phối chuẩn, sự khác biệt giữa hai nhóm sẽ được kiểm định bằng T-test, trong khi sự khác biệt giữa nhiều nhóm sẽ được kiểm tra bằng One-Way ANOVA Để phân tích hậu định, phương pháp Tukey’s HSD sẽ được áp dụng.

Nếu biến số phân phối không chuẩn nhưng logarithm của nó có phân phối chuẩn, ta có thể sử dụng T-test để kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm và One-Way ANOVA test cho nhiều nhóm dựa trên logarithm của biến số Phương pháp này giúp phát hiện sự khác biệt giữa các nhóm hiệu quả hơn so với các kiểm định phi tham số.

Nếu biến số phân phối không chuẩn và logarithm cũng không phân phối chuẩn, việc kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm sẽ được thực hiện bằng kiểm định Mann-Whitney U, trong khi kiểm định sự khác biệt giữa nhiều nhóm sẽ sử dụng Kruskal-Wallis test.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ phân tích các biến định tính và thứ bậc liên quan đến chức năng gan, bao gồm giới, điểm Child-Pugh, mức độ cắt gan, và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh Các biến này sẽ được trình bày bằng tỷ lệ và kiểm định sự khác biệt thông qua Chi-Square test hoặc Fisher’s Exact test Mục tiêu nghiên cứu thứ nhất là xác định mối tương quan giữa độ thanh lọc ICG (ICG-R15) và mức độ xơ gan theo thang điểm Ishak bằng phương pháp tương quan Spearman Mục tiêu thứ hai là so sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-Pugh trong việc đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan dựa trên hai tiêu chuẩn.

Tiêu chuẩn đầu tiên là so sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-Pugh để tiên lượng mức độ xơ gan dựa trên kết quả giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak.

Tiêu chuẩn thứ hai trong nghiên cứu là so sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-Pugh để tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan Nghiên cứu cũng tìm hiểu mối liên quan giữa độ thanh lọc ICG (ICG-R15) và thể tích gan bảo tồn (RLV/SLV) với biến chứng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn Dựa trên các dữ liệu này, chúng tôi đã xây dựng mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn thông qua mô hình hồi quy logistic.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phát triển hai mô hình tiên lượng nhằm ước tính mức độ xơ gan theo thang điểm Ishak và tỷ lệ suy chức năng gan sau khi thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn.

Các biến số độc lập được lựa chọn cho mô hình tiên lượng dựa trên thực tế lâm sàng, phản ánh sự ứng dụng của chúng trong việc dự đoán các biến kết cuộc.

- Mô hình ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak:

Mô hình hồi quy logistic cho biến kết cuộc có thứ bậc được xây dựng dựa trên hai biến số dân số học (giới tính, tuổi) và các xét nghiệm chức năng gan trước phẫu thuật, bao gồm ICG-R15, nồng độ bilirubin máu, INR và số lượng tiểu cầu Ba mô hình này giúp ước tính điểm số Ishak một cách hiệu quả.

+ Mô hình đơn biến chỉ dựa vào giá trị ICG-R15

+ Mô đa biến dựa vào cả 6 biến số trên

Mô hình đa biến được tối ưu hóa thông qua phương pháp lựa chọn biến tuần tự lùi (backward stepwise variable selection) dựa trên tiêu chí AIC (Tiêu chí thông tin Akaike).

- Mô hình ước tính tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn:

Mô hình này được xây dựng dựa trên mô hình hồi quy logistic

Dựa vào các yếu tố dân số học như tuổi và giới tính, cùng với độ thanh lọc (ICG-R15), mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh (điểm số Ishak) và thể tích gan bảo tồn (RLV/SLV), hai mô hình đã được phát triển để ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

+ Mô hình đa biến dựa vào cả 5 biến số trên

Mô hình đa biến được tối ưu hóa thông qua phương pháp chọn lọc biến tuần tự ngược (backward stepwise variable selection), dựa trên tiêu chí AIC (Tiêu chí thông tin Akaike).

Mô hình đa biến rút gọn được thiết kế để dễ dàng ứng dụng trong lâm sàng, đồng thời vẫn duy trì hiệu quả tương đương với mô hình đa biến đầy đủ.

Các chỉ số thể hiện hiệu quả của mô hình đã được kiểm chứng và điều chỉnh sai lệch thông qua phương pháp lấy mẫu có hoàn lại, thực hiện lặp lại 1000 lần.

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Đặc điểm dân số mẫu

Tỉ lệ nam: nữ là 4,6 (279:61)

Tuổi bệnh nhân có phân phối chuẩn, trung vị là 59 tuổi, Q1 là 51 tuổi, Q3 là 66 tuổi, nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 86 tuổi

Diện tích da có phân phối chuẩn, trung vị là 1,66m 2 , Q1 là 1,56, Q3 là 1,75, nhỏ nhất là 1,18, lớn nhất là 2,03

Bảng 3.1 Tình trạng viêm gan của các bệnh nhân

Viêm gan C 51 15,0 Đồng nhiễm viêm gan B và C 1 0,3

3.1.3 Chức năng gan trước phẫu thuật

3.1.3.1 Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh

Albumin máu có phân phối chuẩn

Bilirubin máu có phân phối lệch phải, logarithm có phân phối chuẩn

INR có phân phối lệch phải, logarithm có phân phối không chuẩn

Bảng 3.2 Các xét nghiệm chức năng gan trong thang điểm Child-Pugh

Các xét nghiệm máu Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

Bảng 3.3 Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh

Phân loại Điểm Số lượng %

Số lượng tiểu cầu có phân phối lệnh phải, logarithm có phân phối chuẩn, trung vị là 214 G/L, Q1 là 164 G/L, Q3 là 275 G/L, nhỏ nhất là 46 G/L, lớn nhất là 719 G/L

ICG-PDR có phân phối chuẩn

ICG-R15 có phân phối lệch phải, logarithm có phân phối chuẩn

Bảng 3.4 Độ thanh lọc ICG Độ thanh lọc ICG Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

Trong nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp có tác dụng phụ hoặc phản vệ trên các bệnh nhân khi tiêm ICG để đo độ thanh lọc

3.1.4 Can thiệp trước phẫu thuật cắt gan

3.1.4.1 TACE trước phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.5 Can thiệp TACE trước phẫu thuật cắt gan

3.1.4.2 Làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.6 Làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan

PVE (26 ca có TACE trước đó) 32 9,4

ALPPS thì một (1 ca có TACE trước đó) 8 2,4

3.1.5.1 Loại phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.7 Loại phẫu thuật cắt gan

Loại phẫu thuật cắt gan Số lượng %

Cắt gan trung tâm (hạ phân thùy 4-5-8) 24 7,0 Cắt phân thùy trước và hạ phân thùy 6 1 0,3 Cắt phân thùy bên và hạ phân thùy 6 1 0,3

Cắt gan phải không điển hình 3 0,9

Cắt gan phải và u gan phân thùy bên 2 0,6

3.1.5.2 Các đặc điểm phẫu thuật cắt gan

Tỉ lệ cắt gan lớn (từ 4 hạ phân thùy trở lên) trong nghiên cứu khá cao 40,3% (137/340)

Phẫu thuật mở cắt gan chiếm nhiều nhất 59,7% (203/340), còn lại là phẫu thuật nội soi, trong đó có một trường hợp phải chuyển mổ mở, chiếm 0,3%

Thời gian mổ có phân phối không chuẩn, trung vị là 150 phút, Q1 là 120 phút, Q3 là 180 phút, nhỏ nhất là 30 phút, lớn nhất là 480 phút

Lượng máu mất có phân phối không chuẩn, trung vị là 150mL, Q1 là

100, Q3 là 200mL, nhỏ nhất là 0mL, lớn nhất là 2500mL

3.1.6 Biến chứng sau phẫu thuật và thời gian nằm viện

3.1.6.1 Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.8 Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan

Tai biến, biến chứng Số lượng %

Hẹp đường mật sau mổ 2 0,6

Tổn thương đường mật trong mổ 1 0,3

Nhồi máu cơ tim, nhồi máu não 1 0,3

Thời gian nằm viện phân phối lệch phải, trung vị là là 8 ngày, Q1 là 7 ngày, Q3 là 10 ngày, nhỏ nhất là 4 ngày, lớn nhất là 31 ngày

Trong nghiên cứu, có 3 trường hợp tử vong sau mổ bao gồm:

- Một trường hợp suy gan độ C sau phẫu thuật cắt gan phải trên bệnh nhân đã TACE và PVE bên phải do UTTBG

- Một trường hợp sau cắt gan trái do UTTBG, chức năng gan tốt ở ngày hậu phẫu 5 và 7, nhưng diễn tiến suy gan độ C do viêm gan B bùng phát

- Một trường hợp tử vong vào ngày hậu phẫu 5 sau phẫu thuật nội soi cắt gan hạ phân thùy 3 do viêm phổi hít, sốc nhiễm trùng

3.1.7 Biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

3.1.7.1 Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan là 12,4% (42/340), trong đó tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (23/137)

Bảng 3.9 Phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan Phân độ suy gan Số lượng %

Không suy gan 298 87,6 Độ A 30 8,8 Độ B 10 2,9 Độ C 2 0,6

Bảng 3.10 Phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Phân độ suy gan Số lượng %

Không suy gan 114 83,2 Độ A 15 11,0 Độ B 7 5,1 Độ C 1 0,7

Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ suy gan giữa hai nhóm cắt gan nhỏ và cắt gan lớn

Mức độ cắt gan Không Có Tổng p

Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan nhỏ là 9,4%, thấp hơn ở nhóm cắt gan lớn là 16,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

3.1.7.2 Mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.12 So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm cắt gan nhỏ và cắt gan lớn

Mức độ Không Độ A Độ B-C Tổng p

Vậy, mức độ suy gan ở nhóm cắt gan lớn có xu hướng nặng hơn nhóm cắt gan nhỏ Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

3.1.8 Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh

Bảng 3.13 Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh Số lượng %

Ung thư tế bào gan 270 79,4

Mô gan hoại tử (sau can thiệp TACE do UTTBG trước phẫu thuật)

Ung thư đường mật trong gan 29 8,5

Ung thư thể hỗn hợp tế bào gan và đường mật trong gan

Ung thư di căn gan 14 4,0

Tăng sản khu trú dạng nốt 4 1,2

Mô gan bình thường (người hiến gan) 9 2,6

Vậy, ung thư tế bào gan chiếm tỉ lệ cao nhất (79,4%) trong các trường hợp phẫu thuật cắt gan

3.1.9 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh Nghiên cứu có đủ tất cả các mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak (điểm số Ishak), trong đó 0/6 chiếm tỉ lệ cao nhất 32,9%

Bảng 3.14 Mức độ xơ gan theo thang điểm số Ishak

Mức độ xơ gan Số lượng %

Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

3.2.1 Liên quan giữa giới tính và mức độ xơ gan

Biểu đồ 3.1 Liên quan giữa giới tính và điểm số Ishak

Không có bằng chứng cho thấy điểm số Ishak có sự khác biệt giữa nam và nữ (p = 0,148, Fisher’s Exact test)

3.2.2 Tương quan giữa tuổi và mức độ xơ gan

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa tuổi và điểm số Ishak

Tuổi có tương quan yếu với điểm số Ishak với hệ số tương quan Spearman 0,167 Giá trị này khác 0 có ý nghĩa thống kê (p = 0,002)

3.2.3 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan

Phân tích mối tương quan giữa ICG-R15 và mức độ xơ gan theo thang điểm Ishak cho thấy ICG-R15 có mối liên hệ thuận yếu với điểm số Ishak Cụ thể, khi ICG-R15 trước phẫu thuật tăng cao, điểm số Ishak cũng có xu hướng tăng, với hệ số tương quan Spearman là 0,232, cho thấy sự khác biệt đáng kể.

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa ICG-R15 trước phẫu thuật và điểm số Ishak

So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

3.3.1 Trong đánh giá mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Phân tích mối liên hệ giữa điểm số Child-Pugh và mức độ xơ gan theo điểm số Ishak cho thấy không có sự tương quan đáng kể giữa hai chỉ số này (p = 0,257, kiểm định Fisher’s Exact).

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa điểm Child-Pugh và điểm số Ishak

Như vậy, độ thanh lọc ICG tốt hơn thang điểm Child-Pugh trong đánh giá mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Chúng tôi phân tích tương quan giữa các thành phần của thang điểm

Child-Pugh và số lượng tiểu cầu và mức độ xơ gan như sau:

- Nồng độ albumin máu trước phẫu thuật không tương quan với điểm số

Ishak với hệ số tương quan Spearman là -0,087 (p = 0,121)

- Nồng độ bilirubin máu trước phẫu thuật không tương quan với điểm số Ishak với hệ số tương quan Spearman 0,104 (p = 0,061)

Xét nghiệm INR trước phẫu thuật cho thấy mối tương quan thuận yếu với điểm số Ishak, với hệ số tương quan Spearman là 0,156 Giá trị này khác 0 và có ý nghĩa thống kê với p = 0,004.

Số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật có mối tương quan nghịch với điểm số Ishak, với hệ số tương quan Spearman là -0,378 Giá trị này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa nồng độ albumin máu trước phẫu thuật và điểm số Ishak

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ bilirubin máu trước phẫu thuật và điểm số Ishak

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa INR trước phẫu thuật và điểm số Ishak

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật và điểm số

3.3.2 Trong tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

3.3.2.1 Liên quan giữa đặc điểm trong mổ và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan nội soi hay mở không liên quan đến suy gan sau phẫu thuật cắt gan (p = 0,133, Chi-Square test)

Thời gian mổ trung vị trong nhóm suy gan là 180 phút (127,50 - 187,50), nhóm không suy gan là 150 phút (120 - 180), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,302, Mann-Whitney U test)

Trong một nghiên cứu về lượng máu mất, nhóm bệnh nhân suy gan có mức máu mất trung vị là 200mL (trong khoảng 100 - 200mL), trong khi nhóm không suy gan ghi nhận mức máu mất trung vị là 150mL (cũng trong khoảng 100 - 200mL) Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm này không đạt ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,418 theo kiểm định Mann-Whitney U.

Như vậy, trong nghiên cứu này, các đặc điểm trong mổ trên không ảnh hưởng đến tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

3.3.2.2 Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.15 Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Vậy, không tìm thấy sự khác biệt về tỉ lệ suy gan giữa các mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

3.3.2.3 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Về tình trạng suy gan

Bảng 3.16 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa ICG-R15 và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu về nhóm cắt gan, chỉ số ICG-R15 ở nhóm không suy gan thấp hơn nhóm suy gan với tỷ lệ 0,75 lần (KTC 95% là 0,56 - 0,99) Ngược lại, chỉ số ICG-PDR ở nhóm không suy gan cao hơn nhóm suy gan với mức tăng 1,93% (KTC 95% là 0,98% - 3,76%).

Về mức độ suy gan

Bảng 3.17 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Biểu đồ 3.10 cho thấy mối liên hệ giữa ICG-R15 và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan Trong nhóm bệnh nhân cắt gan, cả ICG-R15 và ICG-PDR đều có xu hướng liên quan đến mức độ suy gan sau phẫu thuật, tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.

3.3.2.4 Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh, số lượng tiểu cầu và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.18 Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.19 Liên quan giữa các xét nghiệm thành phần của thang điểm Child-

Pugh và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Vậy, điểm Child-Pugh và các xét nghiệm thành phần cũng như số lượng tiểu cầu không liên quan với biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Như vậy, độ thanh lọc ICG tốt hơn thang điểm Child-Pugh trong tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

3.3.3 Mô hình ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Bảng 3.20 Các mô hình ước tính điểm số Ishak

Kết quả đánh giá cho thấy mô hình đa biến ước tính điểm số Ishak chính xác hơn so với mô hình đơn biến dựa vào ICG-R15 Mặc dù chỉ sử dụng ít hơn 2 biến số, mô hình đa biến rút gọn vẫn đạt hiệu quả tương đương với mô hình đa biến đầy đủ trong việc ước tính điểm số Ishak.

Với 2 bệnh nhân có điểm số Ishak khác nhau, mô hình đa biến rút gọn có thể xác định được người có điểm số Ishak cao hơn với xác suất là 68% Để sử dụng mô hình đa biến rút gọn này trong thực hành lâm sàng, có thể sử dụng phương trình ước tính xác suất điểm số Ishak dựa trên các tham số ước tính từ mô hình (Bảng 3.21), hoặc sử dụng nomogram được đơn giản hoá từ mô hình (Sơ đồ 3.1) Ước tính dựa vào phương trình:

- Sử dụng các tham số trình bày trong bảng 3.17 và giá trị ICG-R15 (%),

Mô hình đơn biến Mô hình đa biến đầy đủ

Mô hình đa biến rút gọn

Giới tính: Nữ so với Nam

Tỉ số Odds (OR) thể hiện sự thay đổi trong điểm số Ishak khi biến số tăng thêm một đơn vị hoặc so với nhóm chuẩn, trong khi Khoảng tin cậy (KTC) cung cấp thông tin về độ chính xác của ước tính Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá hiệu suất của mô hình Các yếu tố như tuổi, giới tính (Nữ = 1, Nam = 0) và số lượng tiểu cầu (PLT tính bằng G/L) được đưa vào phương trình để ước tính xác suất điểm số Ishak đạt ≥ n (với n từ 1 đến 6).

P(Ishak ≥ n) = plogis(α n +  1 ×log2(ICG-R15) +  2 ×Tuổi +  3 ×Giới +  4 ×(PLT/10))

Bảng 3.21 Các tham số được ước tính từ mô hình đa biến rút gọn

Tham số Giá trị ước tính từ mô hình

1 (tương ứng với nồng độ ICG) 1,01106

 3 (tương ứng với giới tính) 0,50060

 4 (tương ứng với số lượng tiểu cầu) -0,08498

Để tính toán xác suất, chúng ta sử dụng 6 công thức dựa trên hàm plogis, được xác định từ các tham số và giá trị biến số Hàm plogis là hàm ngược của hàm số logistic, với công thức được biểu diễn là plogis(x) = e^x.

Dựa trên 6 xác suất đã được tính toán, cùng với kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân, bác sĩ có khả năng đưa ra nhận định về điểm số Ishak ước tính cho mỗi bệnh nhân Sự ước tính này được thực hiện thông qua việc sử dụng nomogram.

Dựa vào giá trị cụ thể của ICG-R15, tuổi, giới tính và số lượng tiểu cầu, chúng ta sẽ tính điểm số cho từng biến số Sau khi tính tổng điểm, từ đó có thể xác định xác suất cho điểm số Ishak ≥ n.

Dựa trên các xác suất và kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ, cùng với tình trạng cụ thể của bệnh nhân, bác sĩ có thể ước lượng mức điểm số Ishak cho từng bệnh nhân.

Sơ đồ 3.1 Nomogram ước tính điểm số Ishak từ các thông số trong mô hình đa biến rút gọn

Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Trong nghiên cứu, có 137 trường hợp cắt gan lớn, trong đó, nhiều nhất là cắt gan phải, chiếm 92,0% (126/137)

Tỉ lệ suy chức năng sau sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (23/137), trong đó suy gan độ B-C là 5,8% (8/137)

3.4.1 Liên quan giữa đặc điểm phẫu thuật và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Phẫu thuật cắt gan nội soi hay mở không liên quan đến suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn (p = 1,000, Chi-Square test)

Thời gian mổ trung vị trong nhóm suy gan là 150 phút (120 - 180), nhóm không suy gan là 180 phút (150 - 210), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,418, Mann-Whitney U test)

Trong nghiên cứu, lượng máu mất trung vị ở nhóm bệnh nhân suy gan là 150mL (trong khoảng 100 - 500mL), trong khi ở nhóm không suy gan là 200mL (trong khoảng 100 - 300mL) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,969 theo kiểm định Mann-Whitney U.

Như vậy, trong nghiên cứu này, các đặc điểm trong mổ không ảnh hưởng đến tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

3.4.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

3.4.2.1 Về tình trạng suy gan

Bảng 3.22 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Biểu đồ 3.11 Liên quan giữa ICG-R15 và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Trong nghiên cứu cắt gan lớn, chỉ số ICG-R15 ở nhóm không suy gan thấp hơn nhóm suy gan với tỷ lệ 0,73 lần (KTC 95%: 0,56 - 0,95) Ngược lại, chỉ số ICG-PDR ở nhóm không suy gan cao hơn nhóm suy gan với mức chênh lệch là 2,13% (KTC 95%: 0,37% - 3,89%).

3.4.2.2 Về mức độ suy gan

Bảng 3.23 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Trong nhóm bệnh nhân cắt gan lớn, không có mối liên hệ giữa chỉ số ICG-R15 và ICG-PDR với mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

3.4.3 Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

3.4.3.1 Thể tích gan bảo tồn

Thể tích gan bảo tồn là yếu tố quan trọng trong phẫu thuật cắt gan lớn Nghiên cứu này phân tích mối liên hệ giữa thể tích gan bảo tồn và biến chứng suy gan sau phẫu thuật, bên cạnh việc đánh giá độ thanh lọc ICG.

Hai biến số chỉ chức năng gan bảo tồn là RLV/SLV và RLV/P có phân phối lệch phải nhưng logarithm có phân phối chuẩn

Bảng 3.24 Thể tích gan bảo tồn trong nhóm cắt gan lớn Thể tích gan bảo tồn Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

Bảng 3.25 Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Suy gan Thể tích gan

Trong nghiên cứu, tỷ lệ RLV/SLV và RLV/P ở nhóm không suy gan cao hơn nhóm suy gan với ý nghĩa thống kê lần lượt là 1,13 lần (KTC 95%: 1,03 - 1,23) và 1,16 lần (KTC 95%: 1,06 - 1,28).

Bảng 3.26 Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và mức độ suy gan Suy gan

Nghiên cứu cho thấy RLV/SLV và RLV/P có liên quan đến mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan Phân tích hậu định bằng phương pháp Tukey’s HSD chỉ phát hiện sự khác biệt đáng kể ở RLV/P giữa nhóm không suy gan và nhóm suy gan độ A, với tỷ lệ cao hơn 1,17 lần (KTC 95% là 1,02 - 1,33) và p = 0,018 Các sự khác biệt khác không đạt ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.13 So sánh thể tích gan bảo tồn ở hai nhóm suy gan và không suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Biểu đồ 3.14 So sánh thể tích gan bảo tồn ở các mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

3.4.4 Liên quan giữa mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Bảng 3.27 Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Trong nhóm cắt gan lớn, không có sự khác biệt về tỷ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan khi so sánh các mức độ xơ gan trong giải phẫu bệnh.

3.4.5 Phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm có thể tích gan bảo tồn dưới 40% thể tích gan chuẩn

3.4.5.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm RLV/SLV dưới 40%

Trong nghiên cứu, 38,7% (53/137) trường hợp cắt gan lớn có thể tích gan bảo tồn dưới 40% so với gan chuẩn Quyết định phẫu thuật cắt gan được đưa ra dựa trên độ thanh lọc ICG và tình trạng bệnh của bệnh nhân.

Bảng 3.28 Thể tích gan bảo tồn ở nhóm RLV/SLV < 40%

Thể tích gan bảo tồn Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

Bảng 3.29 Độ thanh lọc ICG ở nhóm RLV/SLV < 40% Độ thanh lọc ICG Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất

3.4.5.2 Suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn với RLV/SLV dưới 40%

Tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% như sau:

Bảng 3.30 So sánh tỉ lệ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40%

RLV/SLV Không Có Tổng p

Tỉ lệ suy gan ở nhóm RLV/SLV dưới 40% là 24,5% (13/53), cao hơn so với nhóm RLV/SLV trên 40% với tỉ lệ 11,9% (10/84), mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.

Mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% như sau:

Bảng 3.31 So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40%

RLV/SLV Không Độ A Độ B-C Tổng p

Trong nhóm RLV/SLV dưới 40%, tỉ lệ suy gan độ A là 13,2% và độ B là 11,3%, trong khi không ghi nhận trường hợp độ C Ngược lại, nhóm RLV/SLV trên 40% có tỉ lệ suy gan độ A là 9,5% và độ B-C chỉ 2,4% Mặc dù tỉ lệ suy gan có xu hướng cao hơn ở nhóm dưới 40%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

3.4.5.3 So sánh với tiêu chuẩn 50-50

Theo tiêu chuẩn 50-50, tỉ lệ suy gan ở nhóm RLV/SLV dưới 40% là 9,4% (5/53), trong khi nhóm RLV/SLV trên 40% là 8,3% (7/84) Sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.32 So sánh tỉ lệ suy gan theo tiêu chuẩn 50-50 giữa hai nhóm

RLV/SLV trên và dưới 40%

RLV/SLV Không Có Tổng p

3.4.5.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan sau phẫu thuật cắt gan với RLV/SLV dưới 40%

Trong nhóm cắt gan lớn với RLV/SLV dưới 40%, tỷ lệ ICG-R15 ở nhóm suy gan là 5,50%, cao hơn so với 4,05% ở nhóm không suy gan Đồng thời, RLV/SLV ở nhóm suy gan đạt 33,82%, thấp hơn so với 35,38% ở nhóm không suy gan Tuy nhiên, các sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.33 So sánh độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan và không suy gan trong nhóm RLV/SLV dưới 40%

Suy gan Thể tích gan

Biểu đồ 3.15 So sánh thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan và không suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm RLV/SLV dưới 40%

Biểu đồ 3.16 So sánh ICG-R15 giữa hai nhóm suy gan và không suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn trong nhóm RLV/SLV dưới 40%

3.4.6 Mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn Bảng 3.34 Các mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Mô hình đơn biến Mô hình đa biến đầy đủ

Mô hình đa biến rút gọn

Giới tính: Nữ so với Nam

Tỉ số Odds (OR) thể hiện sự thay đổi của điểm số Ishak khi biến số tăng thêm một đơn vị, hoặc so với nhóm chuẩn Khoảng tin cậy (KTC) cung cấp thông tin về độ chính xác của ước lượng Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) cho biết khả năng phân loại của mô hình.

Bảng 3.34 trình bày các tham số ước tính từ mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan và hiệu quả của chúng Phân tích đơn biến cho thấy tuổi cao, giới tính nam, ICG-R15 cao và mức độ bảo tồn gan thấp đều có mối liên hệ với nguy cơ suy gan sau mổ Tuy nhiên, trong mô hình đa biến, chỉ có tuổi và thể tích gan bảo tồn liên quan đến nguy cơ này Điều này cho thấy thể tích gan bảo tồn có thể được xác định sau khi xem xét các yếu tố chức năng gan như tuổi, giới tính và ICG-R15, do đó ảnh hưởng của giới tính và ICG đã được phản ánh qua mức độ bảo tồn gan Điểm số Ishak không có mối tương quan với nguy cơ suy gan và đã bị loại khỏi mô hình đa biến.

Kết quả đánh giá hiệu quả ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cho thấy mô hình đa biến rút gọn và mô hình đa biến đầy đủ đều có hiệu quả tương đương, với chỉ số AUC đạt 0,77.

BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số mẫu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam nữ là 4,6, cho thấy tỷ lệ phẫu thuật cắt gan, chủ yếu do u, ở nam giới cao hơn gần gấp 5 lần so với nữ giới, phù hợp với các nghiên cứu trước đó Đối tượng bệnh nhân chủ yếu tập trung trong độ tuổi 51 - 66, phản ánh mô hình bệnh tật liên quan đến u ác tính ở gan Đặc biệt, có một trường hợp bệnh nhân 17 tuổi mắc UTTBG do viêm gan B bẩm sinh với kích thước rất lớn.

86 tuổi là trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt và được thực hiện cắt gan nhỏ

Diện tích da trung vị là 1,66m², với khoảng dao động từ 1,56 đến 1,75m² Đây là chỉ số quan trọng trong việc xác định thể tích gan chuẩn và thể tích gan bảo tồn cần đạt khi thực hiện cắt gan lớn cho bệnh nhân.

Hơn 75% bệnh nhân trong nghiên cứu có tình trạng viêm gan, trong đó viêm gan B chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,6% Sự phân bố này phù hợp với việc đa số bệnh nhân là những người mắc ung thư tế bào gan Tỷ lệ viêm gan trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác trong nước do bao gồm cả các trường hợp cắt gan không liên quan đến ung thư tế bào gan.

4.1.3 Chức năng gan trước phẫu thuật

4.1.3.1 Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh Đa số các bệnh nhân (99,1%) có chức năng gan Child-Pugh A (90,0% 5 điểm) Điều này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan của các tác giả trên thế giới [17], [93]

Trong nghiên cứu, có 0,9% (3/340) bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh B với điểm số 7 Hai trong ba trường hợp có điểm Child-Pugh tăng do albumin máu thấp và dịch bụng ít, với bilirubin trong giới hạn bình thường, được chỉ định cắt gan phải Trường hợp còn lại có albumin máu giảm và bilirubin tăng 34,82 mmol/L, được thực hiện cắt gan hạ phân thùy 7-8 Tất cả ba trường hợp đều ổn định sau phẫu thuật, cho thấy rằng phẫu thuật viên cần xem xét nhiều yếu tố và thực hiện các xét nghiệm chi tiết để đánh giá chức năng gan của bệnh nhân trước khi quyết định mức độ phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là trong các ca cắt gan lớn.

Số lượng tiểu cầu là một xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan, có mối tương quan với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh Xét nghiệm này được sử dụng để chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan và là yếu tố trong mô hình tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường, từ 164 - 275 G/L, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật Trường hợp tiểu cầu thấp nhất ghi nhận là 46 G/L, bệnh nhân này đã phẫu thuật cắt gan giới hạn hạ phân thùy 4 mà không gặp biến chứng suy gan sau phẫu thuật.

Kể từ tháng 5 năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã chính thức cho phép sử dụng chất ICG để đánh giá chức năng gan, nhấn mạnh những lợi ích vượt trội của phương pháp này Đây là lần đầu tiên trong cả nước, xét nghiệm đo độ thanh lọc chất ICG được áp dụng trong việc đánh giá chức năng gan cho bệnh nhân trước khi thực hiện phẫu thuật cắt gan, bên cạnh các xét nghiệm chức năng gan truyền thống khác.

Nghiên cứu cho thấy không có bệnh nhân nào phản ứng dị ứng hay phản vệ khi tiêm ICG, điều này cho thấy độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an toàn cho bệnh nhân.

Tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút (ICG-R15) là chỉ số quan trọng được nhiều tác giả, đặc biệt ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, sử dụng để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật Chỉ số này không chỉ hướng dẫn mức độ cắt gan mà còn giúp tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật.

Trong nghiên cứu, chỉ số ICG-R15 có trung vị 5,4% (3,3 - 8,3%), cho thấy khả năng tốt cho phẫu thuật cắt gan Tuy nhiên, có khoảng 24 trường hợp ICG-R15 trên 15% đã được thực hiện phẫu thuật cắt gan, trong đó có 3 trường hợp cắt gan lớn mà không gặp biến chứng suy gan sau phẫu thuật.

Có ba trường hợp bệnh nhân có thể duy trì một thể tích gan lớn, với các xét nghiệm chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu vẫn nằm trong giới hạn bình thường.

Một bệnh nhân có chỉ số ICG-R15 là 12,6% trước thủ thuật PVE và tăng lên 15,8% sau khi thực hiện thủ thuật và gan phì đại Bệnh nhân có các xét nghiệm chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu bình thường, với thể tích gan bảo tồn là 33% so với thể tích gan chuẩn Do tình trạng u đa ổ khu trú ở gan phải đã trải qua 3 lần TACE, bệnh nhân được cân nhắc phẫu thuật cắt gan phải Điều này cho thấy rằng khi đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan lớn, phẫu thuật viên cần kết hợp nhiều yếu tố để xác định mức độ cắt gan phù hợp nhất cho bệnh nhân.

4.1.4 Các điều trị trước phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu, 19,7% bệnh nhân được can thiệp TACE, có thể kèm hoặc không kèm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn Các trường hợp này thường gặp ở bệnh nhân UTTBG đa ổ, nơi TACE được thực hiện để đánh giá tình trạng nốt vệ tinh phần gan còn lại, hoặc để phì đại gan nhằm ngăn chặn sự tiến triển của khối u trong thời gian chờ gan phì đại Mặc dù có sự tranh luận giữa các tác giả, nhưng đa số đều đồng ý rằng việc thực hiện TACE trước PVE là cần thiết cho bệnh nhân ung thư tế bào gan.

Trong nghiên cứu về phì đại gan, có 40 trường hợp được phân tích, trong đó kỹ thuật PVE chiếm 80% Một số ít bệnh nhân được phẫu thuật ALPPS, thường áp dụng cho các trường hợp có chống chỉ định tương đối với PVE, như huyết khối tĩnh mạch cửa Kỹ thuật ALPPS cho phép phì đại gan nhanh chóng mà không cần thực hiện TACE trước, giúp rút ngắn thời gian chờ đợi để đạt đủ thể tích gan bảo tồn cho bệnh nhân.

Nghiên cứu cho thấy có nhiều mức độ phẫu thuật cắt gan, từ hạ phân thùy đến cắt gan lớn, trong đó cắt gan phải chiếm đến 37,0% Sự phát triển của kỹ thuật làm phì đại gan trước phẫu thuật cho phép bệnh nhân với thể tích gan bảo tồn không đủ có cơ hội điều trị triệt để Đồng thời, ứng dụng độ thanh lọc ICG giúp cân nhắc phẫu thuật cho những trường hợp có thể tích gan bảo tồn dưới 40% mà không cần làm phì đại gan Điều này rất hữu ích cho phẫu thuật viên trong việc đánh giá tình trạng xơ gan của bệnh nhân, với yêu cầu thể tích gan bảo tồn tối thiểu chỉ cần 25% đối với gan không xơ.

Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

4.2.1 Liên quan giữa giới tính, tuổi và mức độ xơ gan

Phân tích cho thấy giới tính không ảnh hưởng đến mức độ xơ gan, điều này khẳng định rằng các phẫu thuật viên không dựa vào giới tính để đánh giá mức độ xơ gan trong lâm sàng.

Trái lại, tuổi có tương quan thuận mức độ yếu với hệ số tương quan

Spearman 0,167 Điều này cũng phù hợp lâm sàng, tuổi càng cao thì mức độ xơ gan càng tăng

Giới tính và tuổi là hai yếu tố dân số học quan trọng trong việc dự đoán mức độ xơ gan dựa trên giải phẫu bệnh và các biến chứng suy gan sau khi thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn.

4.2.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan

Các thang điểm đánh giá chức năng gan như Child-Pugh và MELD chủ yếu được sử dụng để dự đoán mức độ xơ gan ở bệnh nhân Tuy nhiên, một hạn chế lớn là điểm số cao không nhất thiết phản ánh tổn thương mô học nhẹ của gan Nghiên cứu của Lê Tiến Đạt chỉ ra rằng ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A, không có mối liên hệ giữa điểm số Child-Pugh và mức độ xơ gan theo Ishak Do đó, việc khảo sát mối tương quan giữa độ thanh lọc ICG, một phương pháp mới tại Việt Nam, với mức độ xơ gan theo Ishak là rất cần thiết.

Nghiên cứu cho thấy ICG-R15 có mối tương quan thuận yếu với điểm số Ishak (hệ số tương quan Spearman 0,232), tương đồng với nghiên cứu của Gu và cộng sự sử dụng hệ thống phân độ Laennec để đánh giá mức độ xơ gan Tác giả kết luận rằng ICG-R15 có mối tương quan yếu với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh ở bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A, với hệ số tương quan là 0,325.

Lao và cộng sự [58] chỉ ra rằng chỉ số ICG-R15 có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân không xơ gan và có xơ gan, cũng như giữa các nhóm xơ gan nhẹ, vừa và nặng Tuy nhiên, nghiên cứu này không áp dụng tiêu chuẩn giải phẫu bệnh để đánh giá và không đề cập đến phương pháp xác định mức độ xơ gan.

Hệ số tương quan r = 0,232 cho thấy sự tương quan giữa ICG-R15 và mức độ xơ gan trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt gan là rất yếu Nguyên nhân có thể là do hầu hết bệnh nhân được chọn có chức năng gan tốt, được thể hiện qua các chỉ số khác Tuy nhiên, phẫu thuật viên vẫn có thể sử dụng ICG-R15 như một công cụ hữu ích để ước lượng mức độ xơ gan ở những bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật.

So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

4.3.1 Trong đánh giá mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Trong nghiên cứu, do bản chất điểm số Child-Pugh là biến thứ bậc, chúng tôi không thể tính hệ số tương quan với điểm số Ishak Phân tích bằng kiểm Chi-Square cho thấy điểm số Child-Pugh của bệnh nhân không liên quan đến mức độ xơ gan theo Ishak Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Tiến Đạt [3].

Điểm số Child-Pugh và điểm số Ishak cho thấy sự độc lập trong các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật cắt gan, với hệ số tương quan Spearman là 0,034 (p = 0,529) Nghiên cứu của Lê Tiến Đạt cũng khẳng định rằng ở bệnh nhân Child-Pugh A, mức độ xơ gan theo thang điểm Ishak không liên quan đến điểm số Child-Pugh.

Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân được chọn phẫu thuật cắt gan có chức năng gan tốt theo thang điểm Child-Pugh A 5 điểm (90,0%), trong khi tỷ lệ bệnh nhân có mức độ xơ gan nhẹ (0-2/6) chỉ khoảng 58,5% Điều này cho thấy rằng chức năng gan tốt không đồng nghĩa với mức độ xơ gan nhẹ, gây khó khăn cho bác sĩ phẫu thuật trong việc quyết định thực hiện phẫu thuật cắt gan.

Độ thanh lọc ICG được chứng minh có giá trị hơn thang điểm Child-Pugh trong việc đánh giá mức độ xơ gan ở bệnh nhân phẫu thuật cắt gan Tuy nhiên, sự tương quan giữa ICG-R15 và điểm số Ishak lại khá yếu Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích mối liên hệ giữa từng xét nghiệm chức năng gan và số lượng tiểu cầu, một thông số thường được sử dụng trong lâm sàng để dự đoán mức độ xơ gan, nhằm tìm ra phương tiện tốt nhất hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc tiên lượng mức độ xơ gan.

Nồng độ albumin máu không liên quan đến mức độ xơ gan, trong khi nồng độ bilirubin có xu hướng tương quan nhưng không đạt ý nghĩa thống kê INR chỉ có mối tương quan yếu với mức độ xơ gan theo thang điểm Ishak (r = 0,156), yếu hơn so với ICG-R15 Do đó, các thành phần riêng lẻ của thang điểm Child-Pugh không thể dự đoán chính xác mức độ xơ gan dựa trên giải phẫu bệnh.

Số lượng tiểu cầu là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá mức độ xơ gan, với mối tương quan nghịch rõ rệt (r = -0,378) Nghiên cứu cho thấy rằng sự tương quan này mạnh hơn so với mối tương quan giữa ICG-R15 và mức độ xơ gan (r = 0,232), cho thấy số lượng tiểu cầu có thể là một yếu tố dự đoán đáng tin cậy hơn trong việc xác định mức độ xơ gan.

Như vậy, nghiên cứu này một lần nữa cho thấy số lượng tiểu cầu là thông số quan trọng để tiên lượng mức độ xơ gan của bệnh nhân

4.3.2 Trong tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

4.3.2.1 Liên quan giữa đặc điểm trong mổ và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Nghiên cứu này cho thấy rằng các yếu tố như phẫu thuật nội soi, thời gian mổ và lượng máu mất không ảnh hưởng đến tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan Do đó, những yếu tố này không gây nhiễu trong việc phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật và suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

4.3.2.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Các thông số ICG-PDR và ICG-R15 đều có vai trò quan trọng trong việc đánh giá chức năng gan Tuy nhiên, ICG-R15 thường được ưa chuộng hơn trong các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật cắt gan Do đó, chúng tôi lựa chọn sử dụng ICG-R15 để thể hiện độ thanh lọc ICG.

Trong nhóm cắt gan, chỉ số ICG-R15 ở nhóm không suy gan thấp hơn nhóm suy gan 0,75 lần, với trung vị lần lượt là 5,2% và 6,2% Mặc dù khoảng cách này không lớn về giá trị tuyệt đối, nhưng sự khác biệt 25% là đáng chú ý Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Wang.

[13] và Lao [58], [59] và không tương đồng với nghiên cứu của Ibis [41], Lam

Mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan có xu hướng tăng dần theo chỉ số ICG-R15, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê Do đó, nghiên cứu của chúng tôi chưa thể khẳng định vai trò của ICG-R15 trong việc tiên lượng mức độ nặng của suy gan khi có biến chứng xảy ra.

ICG-R15 có thể dự đoán biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan, cung cấp cho phẫu thuật viên một công cụ cảnh báo hữu ích trước khi thực hiện phẫu thuật.

4.3.2.3 Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh, số lượng tiểu cầu và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Child-Pugh không liên quan đến suy gan sau phẫu thuật cắt gan, phù hợp với nghiên cứu của Wang và cộng sự, mặc dù chúng tôi phân tích điểm Child-Pugh như một biến thức bậc, trong khi Wang coi đó là biến liên tục Khi phân tích theo cách của Wang, sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,897, Mann-Whitney U test) Chúng tôi đã xem xét mối liên quan giữa các thành phần của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu với suy chức năng gan sau mổ Kết quả cho thấy, đối với các phẫu thuật cắt gan, các xét nghiệm albumin máu, bilirubin máu, INR và số lượng tiểu cầu không liên quan đến suy gan sau phẫu thuật, điều này trái ngược với nghiên cứu của Navarro cho rằng tiểu cầu tốt hơn ICG-R15 trong việc tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật.

Độ thanh lọc ICG vượt trội hơn so với thang điểm Child-Pugh và các xét nghiệm về thành phần cũng như số lượng tiểu cầu trong việc dự đoán biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Nghiên cứu cho thấy mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan có thể được dự đoán tốt hơn bằng độ thanh lọc ICG so với thang điểm Child-Pugh Tuy nhiên, kết quả này chỉ áp dụng cho nhóm bệnh nhân đã được chọn lựa cho phẫu thuật cắt gan, vì dân số nghiên cứu chỉ đại diện cho nhóm bệnh nhân này.

4.3.2.4 Liên quan giữa mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và suy gan sau phẫu thuật cắt gan Đánh giá mức độ xơ gan trước phẫu thuật cắt gan là một trong những điều mong muốn của phẫu thuật viên vì mức độ xơ gan có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Tuy nhiên vì không thể có một mức độ xơ gan chính xác trên giải phẫu bệnh trước phẫu thuật nên chức năng gan luôn được đánh giá gián tiếp qua các xét nghiệm máu và độ thanh lọc ICG cùng với hình ảnh học

Vì vậy, chúng tôi mong đợi kết quả phân tích mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh với tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với biến chứng suy

4.4.1 Liên quan giữa đặc điểm trong mổ và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Nghiên cứu cho thấy rằng các đặc điểm trong mổ như phẫu thuật nội soi, thời gian mổ và lượng máu mất không ảnh hưởng đến tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn Do đó, những yếu tố này không làm nhiễu các phân tích liên quan giữa các yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.

4.4.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn Ở nhóm cắt gan lớn, ICG-R15 ở nhóm không suy gan nhỏ hơn nhóm suy gan 0,73 lần (trung vị 4,85% so với 6,30%) Điều này phù hợp với nghiên cứu của Tomimaru và cộng sự [91] và gợi ý ngưỡng ICG-R15 lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan lớn nằm trong khoảng 5 - 6% (độ nhạy tương ứng là 82,6% và 52,2%, độ đặc hiệu tương ứng là 51,8% và 61,4%) với mức độ hiệu quả thông qua diện tích dưới đường cong là 64,1% (p = 0,033) Tuy nhiên, lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan lớn còn phải dựa vào nhiều yếu tố khác, nhất là thể tích gan bảo tồn Điều này khá phù hợp với nghiên cứu của Wang và cộng sự [100]

Trong nhóm cắt gan lớn, chỉ số ICG-R15 không cho thấy mối liên hệ với mức độ suy gan Mặc dù ICG-R15 ở nhóm suy gan độ B-C cao hơn nhóm không suy gan, nhưng vẫn thấp hơn so với nhóm suy gan độ A Điều này có thể do số lượng bệnh nhân suy gan độ B-C trong nghiên cứu còn hạn chế Do đó, giống như nhóm cắt gan nói chung, nghiên cứu của chúng tôi chưa xác định được vai trò của ICG-R15 trong việc tiên lượng mức độ nặng của suy gan ở nhóm cắt gan lớn Cần tiến hành một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để làm rõ hơn vai trò của độ thanh lọc ICG trong việc tiên lượng mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

4.4.3 Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc sử dụng tỷ lệ thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn (RLV/SLV) được cho là đặc hiệu hơn trong việc dự đoán suy gan sau phẫu thuật và là phương pháp phổ biến tại Việt Nam Bên cạnh đó, chúng tôi cũng đề cập đến tỷ lệ thể tích gan bảo tồn so với cân nặng bệnh nhân (RLV/P) vì đây là chỉ số thường được áp dụng trong thực tiễn.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ RLV/SLV trung vị đạt 42,10%, phù hợp với mức khuyến cáo cho bệnh nhân xơ gan Tỷ lệ RLV/SLV thấp nhất ghi nhận là 25,09%, nằm ngay tại giới hạn dưới của mức khuyến cáo.

Trong trường hợp hiến gan phải, các phẫu thuật viên thường sử dụng tỷ lệ thể tích gan toàn bộ thật sự (RLV/TLV) thay vì thể tích gan chuẩn Cụ thể, ở người hiến gan này, thể tích gan toàn bộ là 905,05mL, dẫn đến RLV/TLV là 33,73% Kết quả cho thấy bệnh nhân không gặp vấn đề suy gan sau phẫu thuật cắt gan phải Tuy nhiên, trong các phẫu thuật cắt gan phải do bệnh lý, nhiều tác giả trong và ngoài nước vẫn thường áp dụng thể tích gan chuẩn (SLV).

Trong nghiên cứu, tỷ lệ RLV/SLV và RLV/P ở nhóm không suy gan cao hơn lần lượt 1,13 và 1,16 lần so với nhóm có suy gan Đặc biệt, trong nhóm suy gan, trung vị RLV/SLV chỉ đạt 38,63%, thấp hơn mức khuyến cáo 40%, trong khi trung vị RLV/P là 0,72%, cũng dưới mức khuyến cáo 0,8%.

Phân tích One-Way ANOVA cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về RLV/SLV giữa ba nhóm: không suy gan, suy gan độ A và suy gan độ B-C Tuy nhiên, phân tích hậu định chỉ phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm không suy gan và nhóm suy gan độ A Điều này gợi ý rằng khi thể tích gan bảo tồn nhỏ hơn, khả năng suy gan nặng có thể tăng lên Mặc dù sự khác biệt này khá rõ ràng, nhưng về mặt thống kê, nó không có ý nghĩa do số lượng trường hợp suy gan độ B-C ít Cần thực hiện nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để làm rõ sự khác biệt này.

4.4.4 Phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm có thể tích gan bảo tồn dưới 40% thể tích gan chuẩn

Trong một nghiên cứu, 53 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt gan lớn với tỷ lệ RLV/SLV dưới 40% Những bệnh nhân này được lựa chọn dựa trên độ thanh lọc ICG và tình trạng bệnh lý Nhóm bệnh nhân này có giá trị ICG-R15 trung vị là 4,30% Mặc dù tỷ lệ và mức độ suy gan ở nhóm này có xu hướng cao hơn so với nhóm có RLV/SLV trên 40%, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.

Trong lâm sàng, sự khác biệt về mức độ xơ gan có ảnh hưởng lớn đến việc lựa chọn RLV/SLV phù hợp Nếu gan không xơ, RLV/SLV tối thiểu chỉ cần 25%, trong khi với bệnh nhân có nhu mô gan tốt, tỉ lệ 40% có thể dẫn đến các can thiệp làm phì đại gan không cần thiết Điều này không chỉ làm tăng chi phí điều trị mà còn kéo dài thời gian chờ phẫu thuật cho bệnh nhân.

Mặc dù tỷ lệ suy gan ở nhóm RLV/SLV > 40% cao hơn, nhưng nhóm RLV/SLV < 40% không ghi nhận bệnh nhân suy gan độ C và không có trường hợp tử vong Kết quả này đáng chú ý vì nó có thể hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc mở rộng chỉ định cắt gan, giảm tỷ lệ RLV/SLV cần thiết khi độ thanh lọc ICG đạt yêu cầu tốt.

Khi áp dụng tiêu chuẩn 50-50 để chẩn đoán suy gan sau phẫu thuật cắt gan, tỷ lệ suy gan ở nhóm RLV/SLV < 40% không khác biệt so với nhóm RLV/SLV > 40% Điều này cho thấy tỷ lệ 40% không phải là ngưỡng tuyệt đối cho RLV/SLV ở bệnh nhân cần phẫu thuật cắt gan lớn Độ thanh lọc ICG giúp phẫu thuật viên ước lượng khả năng giảm RLV/SLV, từ đó đạt được hiệu quả điều trị mà không cần thực hiện các can thiệp làm phì đại gan không cần thiết.

Trong nghiên cứu so sánh nhóm suy gan và không suy gan với RLV/SLV < 40%, chúng tôi không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về RLV/SLV và ICG-R15 Tuy nhiên, nhóm suy gan cho thấy ICG-R15 có xu hướng cao hơn, trong khi RLV/SLV có xu hướng thấp hơn, với các điểm cắt lần lượt là 5% và 35% Kết quả này có thể giúp các phẫu thuật viên quyết định mức độ cắt gan dựa vào ICG-R15 và RLV/SLV Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích để xây dựng mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn dựa trên ICG-R15 và RLV/SLV.

4.4.5 Mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Mặc dù đã có nhiều tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân phẫu thuật cắt gan

Tiêu chuẩn Makuuchi hướng dẫn mức độ cắt gan dựa trên ICG-R15, nhưng hiện tại vẫn chưa có hướng dẫn thống nhất về thể tích gan bảo tồn dựa trên độ thanh lọc ICG và các xét nghiệm chức năng gan khác Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, thể tích gan bảo tồn có thể được tính toán chính xác qua chụp cắt lớp vi tính Do đó, chúng tôi phân tích để xây dựng mô hình tiên lượng suy gan trong trường hợp cắt gan lớn, dựa trên hai biến số dân số học (tuổi, giới tính) và ba biến số liên quan đến chức năng gan, tình trạng nhu mô gan và thể tích gan bảo tồn (ICG-R15, điểm số Ishak và RLV/SLV).

Nghiên cứu cho thấy tuổi tác và thể tích gan bảo tồn là hai yếu tố quan trọng có liên quan đến nguy cơ suy gan sau phẫu thuật Trong khi giới tính và chỉ số ICG-R15 không có ảnh hưởng trực tiếp trong mô hình đa biến, chúng vẫn tác động gián tiếp thông qua quyết định về thể tích gan cần bảo tồn của phẫu thuật viên Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét các yếu tố chức năng gan, bao gồm tuổi và giới tính, trong quá trình lập kế hoạch phẫu thuật.

Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân đã được chọn lựa để điều trị bằng phẫu thuật cắt gan, dựa trên các thông số cụ thể Do đó, kết quả của nghiên cứu chỉ có thể áp dụng cho những bệnh nhân trong nhóm tương tự, không thể áp dụng cho tất cả bệnh nhân mắc u gan và/hoặc xơ gan.

Nghiên cứu về suy gan độ B-C còn hạn chế do số lượng trường hợp ít, dẫn đến khó khăn trong việc phân tích và so sánh đặc điểm của bệnh nhân với các nhóm khác Điều này cũng ảnh hưởng đến khả năng xác định rõ các yếu tố nguy cơ gây biến chứng suy gan vừa và nặng, từ đó hạn chế ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu.

Mô hình tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan chỉ có thể được xây dựng dựa trên 5 biến số thực tế, do số lượng biến chứng suy gan trong nghiên cứu hạn chế, không cho phép đưa vào nhiều biến số hơn.

Mô hình này chỉ có khả năng dự đoán nguy cơ suy gan tổng quát, bao gồm cả suy gan độ A, mà không thể dự đoán riêng lẻ tỷ lệ suy gan độ B và C do số lượng ca suy gan độ B-C trong nghiên cứu còn hạn chế.

Độ thanh lọc ICG có mối liên quan với mức độ xơ gan và biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan Tuy nhiên, nó chỉ là một yếu tố hỗ trợ, không phải yếu tố quyết định trong việc tiên lượng chức năng gan, đặc biệt khi kết hợp với thể tích gan bảo tồn.

Các phương trình trong mô hình tiên lượng thường phức tạp và khó áp dụng trong lâm sàng do yêu cầu tính toán cao Tuy nhiên, nhờ sự phát triển công nghệ, việc tính toán các phương trình này đã trở nên dễ dàng và nhanh chóng hơn thông qua máy tính hoặc phần mềm, giúp nâng cao tính ứng dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày.

Tiêu đề	Giá Trị Tiên Lượng Chức Năng Gan Của Độ Thanh Lọc Indocyanine Green Trong Phẫu Thuật Cắt Gan
Tác giả	Đặng Quốc Việt
Người hướng dẫn	PGS TS. Nguyễn Hoàng Bắc
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Ngoại Khoa
Thể loại	luận án tiến sĩ
Năm xuất bản	2022
Thành phố	TP. Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	129
Dung lượng	2,31 MB