Luận văn nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự an toàn đến quỹ bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế huyện gia lương tỉnh bắc ninh

BỘ GIÁO DỰC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG CÁN BỘ QUẢN LÝ Y TÊ' ĐÀM VÃN HƯỞNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐÊN AN TOÀN QUĨ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN GIA LƯONG TỈNH BẮC NINH Chuyên ngành y tê công cộng Mã sô: LUẬN ÁN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Hướng dẫn khoa học: PTS NGÔ TỒN ĐỊNH HÀ NƠI- 1998 Xin chân thành biết ơn Để hồn thành luận văn tói xỉn chán thành biết ơn: • Ban giám hiệu, ban diều phơi, phồng ban chức Trường cán quản lý y tế • Các thầy trường cán quản lý y tế trang bị cho tỏi kiên thức chun nghành J tế cơng cộng • PTS Ngơ Tồn Định người trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn • PGS PTS Trương Việt Dũng, PTS Lê Vũ Anh người tận tình giúp tơi q trình nghiên cún • Các bạn dồng nghiệp Lóp cao học I Trường cán quản lý y tế • Trung tám y tế huyện Gia Luong tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cún đề tài • Ban giám đốc sởy tê Sơn La, Trung tâm y tế huyện Thuận Châu, tỉnh Sơn La tạo điêu kiện cho tơi học khố học • Cám ơn cha mẹ, anh chị em, bạn bồ, người vợ hiền giành cho động viên đảm cóng việc tạo điểu kiện cho tói an tâm học tập Hà nội tháng 12 năm 1998 DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tế BN Bệnh nhânnh nhân BH Bảo hiểm y tếo hiểm y tếm BYT Bộ Y tê Y tê BN BHYT Bênh nhân bảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tê BS Bác sỹ CP phủ CK Chuyên khoa Đt điều trịu trị GDP Thu nhập bình quân đầu ngườip bình quân đầu ngườiu ngườii HĐBT Hộ Y têi trưởngng Y tê trưởngng KCB Khám chữa bệnha bệnh nhânnh SL SỐ lượng lượngng SNHC Sự nghiệp hành nghiệnh nhânp hành SYT Sởng Y tế TTLB Thông tư liên Y tê TTYT Trung tâmy tế TN tự nghiệp hành nguyệnh nhânn TNBQĐN thu nhập bình quân đầu ngườip bình quân đâu ngườii TB Trung bình Nội dung Trang ĐẶT VẤN ĐỂ Cơ sỏ khoa học thực tiễn đề tài nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bảo y tế giói 1.2 Tình hình bảo hiểm Y tế Việt nam Chương MỤC TIÊU, ĐƠÌ TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 19 1 4 11 MUC LUC 2.1 Mục tiêu nghiên cứu 2.1.1 Mục tiêu chung 2.1.2 Mục tiêu cụ thể 2.2 Đôi tượng nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Cỡ mẫu 2.3.2 Cách chọn mẫu 2.3.3 Kỹ thuật thu thập sô liệu 2.4 Các chí tiêu đánh giá Chương KẾT QUA NGHIÊN cứu 3.1 Kết quâ nghiên cúu qua sơ sách báo cáo bâo hiểm V tè từ năm 1993 đến năm 1997 3.2 Kết nghiên cứu qua bệnh án bệnh nhân tháng 16/1997 27 3.3 Kết nghiên cứu qua phóng vân bệnh nhán tháng - 5/1998 36 3.4 Kết thảo luận nhóm trọng tâm 3.5 Phóng vân sâu sơ đối tượng có liên quan đốn quản lý BHYT sô bác sỹ điều trị Chương BÀN LUẬN KẾT LUẬN KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẨO PHỤ LỤC BẢNG HỎI 19 19 19 19 20 20 20 20 22 23 23 46 48 50 60 62 63 67 ĐẬT VÂN ĐỂ Cư sớ khoa học thực tiễn để tài nghiên cứu Sự nghiệp hành hình thành phát triểm y tến Bảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tế Việnh nhânt nam mộ Y têt nhữa bệnhng biểm y tếu hiệnh nhânn trưởngi i Đảo hiểm y tếng Nhà nưới c ta trình chuyểm y tến đối i từ kinh tê’ nều trịn kinh tê’ tập bình quân đầu ngườip trung quan liêu bao cấp p sang nều trịn kinh tế thị trườing có nghiệp hành điều trịu tiết Nhà nưới c theo định hưới ng xã hộ Y têi chủ nghĩa Bảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tế đờii nghiệp hành cán thiết đê’ đáp ứng nhung nhu cáu châm sóc sứng nhuc khoẻ toàn dân Đặc c biệnh nhânt cán Y tê công nhân viên chứng nhuc, ngườii nghèo ngườii có cơng với i cách mạng ng Báo hiểm y tếm y tê hình thứng nhuc thu phí vừ kinh tê’a nhằmm mục c tiêu tạng o nguổng trưởngn ngân sách y tế trưởngn định theo chế trả trước chế trảo hiểm y tế trưới c vìra mộ Y têt hoạng t độ Y têng mang tính nhân đạng o nhiều trịu ngườii giúp mộ Y têt ngườii bị ôm đau phảo hiểm y tếi khám điểm y tếu trị Báo y tế Việnh nhânt Nam đượngc thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn theo nghị định 299/HĐBT ngày 13/08/1992 cúa Hộ Y têi đồng trưởng ng Y tê trưởngng Từ kinh tê’ hệnh nhân thối ng Bảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tế đượngc thành lập bình quân đầu ngườip thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn toàn quối c Bảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tế hiệnh nhânn áp dục ng hình thứng nhuc bắt t buộ Y têc đối i với i đối i tượngng hưởngng lươ chế trả trước ng tháng, với i mứng nhuc thu bằmng 5% lươ chế trả trước ng tháng Trong ngườii mua Bao hiểm y tếm y tê trảo hiểm y tế 2% ngườii sử dụng lao động trá dục ng lao độ Y têng trá 3% Trong sô 90% thu đượngc chi cho khám chữa bệnha bệnh nhânnh, 45% chi cho khám chữa bệnha bệnh nhânnh ngoạng i (rú, 45% chi cho khám chữa bệnha bệnh nhânnh nộ Y têi trú Hàng năm bảo hiểm y tếo y lê' Việnh nhânt Nam đóng góp cho Nhà nưới c 500-600 tỉ trưởngng, tươ chế trả trước ng đươ chế trả trước ng với i mộ Y têt phầu ngườin sáu ngân sách Y tế cúa Chính phù cấp p cho ngành y tê' Qua năm thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn Bảo hiểm y tếo y tế phục c vục đượngc hàng trăm triộ Y têii lượngt ngườii khám chữa bệnha bệnh nhânnh, song từ kinh tê’ năm 1996 dấp u hiệnh nhânu mấp t cân dối i thu chi Y têc lộ Y tê rõ ràng: năm 1996 có 14 tỉ nh thành Y têi chi, năm 1997 có 21 tỉ nh thành bội chi Nguyên nhân bội chi người có thẻ vào điều trị nội trú chiếm tỷ lệ cao sử dụng kỹ thuật y tế cao mức không cân thiết, nguy gãy thâm hụt quỹ bảo hiểm y tế phạm vi nước Bâo hiểm y tế sách ngành y tế liên quan đến nhiều đối tượng xã hội Trong Bảo hiểm y tế Việt nam thiếu kế thừa tri thức lẫn kinh nghiệm thực tiễn quân lý Một thực tế cho ta thây năm đầu quĩ Bảo hiểm y tế kết dư, năm gần lại xuất tình trạng thâm hụt quĩ, 1997 Trưới c tình hình mộ Y têt vấp n trị đượngc đặc t phảo hiểm y tếi quan tâm can thiệnh nhânp mứng nhuc đểm y tế giảo hiểm y tếi tình trạng ng: bệnh nhânnh nhân vào khám chữa bệnha bệnh nhânnh ngày m ộ Y têt tăng, nghiệp hành hiểm y tếu biết vều trị bảo hiểm y tếo y tế hạng n chế, nhiều trịu ngườii quan ni ệnh nhânm r ằmng đóng bảo hiểm y tếo hiểm y tếm phâi sử dụng lao động trá dục ng, dẫn đến người ốm thực giám chất lượng điều trị.n đến ngườii ối m thự nghiệp hành chínhc nghiệp hành giám chấp t l ượngng điều trịu tr ị Lưu lượngng bệnh nhânnh nhân vào việnh nhânn trưởngi tượngng Bảo hiểm y tếo y tế cao Bắt c ninh với i sối dân 992.210 năm 1997 có 82.451 ngườii tham gia BHYT chiếm t# lệnh nhân 8,7%, năm 1997 KCB cho 108.287 lượngt ngườii, chiếm 131,33% so v ới i s ối thẻ chi hết 4854 triệnh nhânu đồng trưởng ng chiếm 98,1 1% so với i mứng nhuc thu phí BHYT Trong B ảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tê' chi: Quỹ khám chữa bệnha bệnh nhânnh ngoạng i trú hết 69,21%, quĩ KCB n ộ Y têi trú chi h ết 127,02 % Như vập bình quân đầu ngườiy năm 1997 BHYT Bắt c ninh Y têi chi quĩ KCB 8,11% Bao hiểm y tếm ytê' Gia lươ chế trả trước ng khơng khỏi tình trạng chung, với xu thê' gia tăngi tình trạng ng chung, v ới i xu thê' gia tăng sử dụng lao động trá dục ng vối n bình quân năm 10,5%, riêng năm 1997 bội chi 24% Số thẻ 18675,i năm 10,5%, riêng năm 1997 b ộ Y têi chi 24% S ối th ẻ 18675, điều trịu trị nộ Y têi trú: 2.623 chiếm 14,14% lượngt khám điều trịu trị ngoạng i trú 20414 l ượngt chiếm 109,3% Hiệnh nhânn tượngng lạng m dục ng thẻ ngườii có the chưa ý thứng nhuc đ ượngc: “M ỗi năm 10,5%, riêng năm 1997 bội chi 24% Số thẻ 18675,i ngườii chưa m&i ngườii” Mặc t khác cán Y tê quảo hiểm y tến lý sử dụng lao động trá dục ng ngân sách chưa hợngp lý, tuỳ tiệnh nhânn Cán Y tê giám sát bảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tê' thiếu tinh thầu ngườin trách nhi ệnh nhânm C chế trả trước ch ế qu ảo hiểm y tến lý b ảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tê' chưa phù hợngp, chưa có nghiệp hành ràng buộc trách nhiệm người thày thuốc việc khám chữa bệnh chê'thanh tốn viện phí chưa hợp lý Chúng ta cán có điều lệ hợp lý, cần có chê'quàn lý phù hợp ngán chạn tượng tiêu cực đế bảo hiểm y tế phát triển vững vàng, phổ câp tOcàn dân, thực giúp người nghèo đối tượng sách Tiến đến giai đoạn đó, báo hiểm y tê Việt nam phát triển thực y học dự phịng Xuất phát từ tình trạng thực tế trình bày trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu yếu tố ảnh hướng đến an toàn quỹ Báo hiểm y tế lại trung tâm y tế huyện Gia lương tinh Bắc ninh, nhằm mục đích: mục đích nghiên cứu: Tìm mộ Y têt sối giảo hiểm y tếi pháp nhằmm bảo hiểm y tếo vệnh nhân nghiệp hành an tồn quỳ báo hiểm y tếm y tế Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình bảo hiểm y tê thê giới: Bảo hiểm y tếo hiểm y tếm y tê (BHYT) nãm qua có nhữa bệnhng biến trưởngi lới n Nhữa bệnhng nưới c trưới c chưa có BHYT triểm y tến khai thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn BHYT Xu hưới ng chung nhiều trịu nưới c thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn BHYT mởng rộ Y têng đối i tượngng tham gia BHYT dầu ngườin dán triểm y tến khai BHYT toàn dân chế trả trước nhữa bệnhng nưới c phát triểm y tến có bều trị dầu ngườiy lịch sử dụng lao động trá vều trị sách BHYT nhữa bệnhng thay trưởngi nằmm lình vự nghiệp hành chínhc cảo hiểm y tếi cách tiết kiệnh nhânm vều trị giá thành dịch vục y tế, quan tâm tới i y h&c dục phòng chãm sóc sứng nhuc khoẻ cho ngườii cao tuổng trưởngi, chế trả trước nhiều trịu nưới c, cảo hiểm y tếi cách hệnh nhân thối ng hành quảo hiểm y tến lý BHYT đượngc thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn nhàm giảo hiểm y tếm bót chi phí hành Năm 1980 nhiều trịu nưới c giới i quan tâm tới i việnh nhânc tìm nhữa bệnhng giảo hiểm y tếi pháp đế ngăn chặc n nghiệp hành bùng nổng trưởng vều trị chi phí y tế, thờii gian qua nưới c dó tiếp tục c tìm biệnh nhânn pháp bệnh giá thành chi phí y tế, khơng cho phép tăng trưởngng vều trị chi phí y tế cao hon tăng trưởngng thu nhập bình quân đầu ngườip quối c dân Đổng trưởngng thờii quan tàm nhiều trịu đến chấp t lượngng y tê mà ngưòi dân đượngc hườing tạng o điều trịu kiệnh nhânn thuập bình quân đầu ngườin lợngi cho chế trả trước sởng y tê' bán thẻ BHYT cho ngườii dán phục c vục ngườii dân có hiệnh nhânu quà Sau tình hình hoạng t độ Y têng BHYT cùa mộ Y têt sối nưới c thê giới i Cộ Y têng Hoà Liên Bang Đứng nhuc: Chính phủ triểm y tến khai BHYT với i phươ chế trả trước ng thứng nhuc trảo hiểm y tế “copayment” cho ngườii có thẻ BHYT sử dụng lao động trá dục ng dịch vục y tế, m&i trườing hợngp sử dụng lao động trá d ục ng thuối c ngườii b ệnh nhânnh có BHYT trịu phảo hiểm y tếi trảo hiểm y tế thêm 10% giá trị theo chế trả trước n thuối c cấp p, năm 10,5%, riêng năm 1997 bội chi 24% Số thẻ 18675,i ngày điều trịu trị nộ Y têi trú bệnh nhânnh việnh nhânn, bệnh nhânnh nhân đượngc hưởngng BHYT phái trảo hiểm y tế 1 denmark, đ ồng trưởng ng th ờii phủ hạng n chế tăng giá chi phí y tế bệnh nhânnh việnh nhânn cho lới i mứng nhuc thu BHYT đ ượngc tăng thêm, phủ dự nghiệp hành định nhữa bệnhng loạng i thuối c m ới i đ ượngc chi tr ảo hiểm y tế t kinh tê’ quĩ BHYT [34] BHYT Đứng nhuc mang tính nhân đạng o rấp t cao Chỉ mộ Y têt ngườii hay nhiều trịu ngườii có lươ chế trả trước ng mua thẻ nhữa bệnhng ngườii ăn theo ối m đ ượngc dùng chung thẻ , mứng nhuc nộ Y têp 13.4% tiều trịn lươ chế trả trước ng tháng chi cho bệnh nhânnh nhân ối m đau tạng i chế trả trước sởng y tế 1% tiều trịn lươ chế trả trước ng tháng chi cho chăm sóc tạng i nhà ối m đau , vập bình quân đầu ngườiy nhũng gia đình có đơng đượngc giúp đỡ ốm đau dù ối m đau dù gia đình chi có mộ Y têt ngườii mua thẻ [1] Cộng Hoà Phần Lan: Từ kinh tê’ năm 1990 ngườii tham gia BHYT bắt t đầu ngườiu phái trảo hiểm y tế mộ Y têt sối tiều trịn khám chữa bệnha bệnh nhânnh, chế trả trước n thuối c bệnh nhânnh nhân phảo hiểm y tếi trảo hiểm y tế 30-40 Curon, lán xét nghiệnh nhânm c điều trịu trị vập bình quân đầu ngườit lý phái trảo hiểm y tế thêm 30-40 Curon Biệnh nhânn pháp nêu nhàm giâm bói chi phí cho quĩ BHYT Từ kinh tê’ 1/7/1992 BHYT vều trị đượngc thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn toàn dân [35] Cộng Hoà Pháp: Từ kinh tê’ 1992 tiếp tục c thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn biệnh nhânn pháp nhằmm giám bới t chi phí y t ế, nguyên tắt c trà chi phí xét nghiệnh nhânm, phân tích sinh hố bắt t đấp u đượngc thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn Quĩ BHYT quan tâm đến hiệnh nhânu cùa xét nghiệnh nhânm, hạng n chê m ứng nhuc tăng giá chi phí cho xét nghiệnh nhânm 7%[12] Ngườii cơng nhân có thểm y tế tham gia tổng trưởng chứng nhuc sau: - Tổng trưởng chứng nhuc tư nhân hàng tháng đóng góp mộ Y têt sối tiều trịn nhấp t định 19.6% lươ chế trả trước ng, cơng nhân phảo hiểm y tếi đóng 6.8% lươ chế trả trước ng, cịn ngườii chủ đóng 12.8% - Tổng trưởng chứng nhuc cơng cộ Y têng: Chính phủ đưa ra, hàng tháng cơng nhân đóng 50%, ngườii chu đóng 50% [36], Na uy: Mộ Y têt sối biệnh nhânn pháp nhằmm chối ng lạng i nghiệp hành gia tăng chi phí khám chiữa bệnha bệnh nhânnh đượngc tiến hành từ kinh tê’ tháng 5/1991 Các bác sĩ đượngc kê chế trả trước n thuối c giá cảo hiểm y tế hợngp lý Nhữa bệnhng trị án thí điểm y tếm đểm y tế kiểm y tếm sốt chi phí y tế b ệnh nhânnh việnh nhânn đ ượngc thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn: mộ Y têt sối bệnh nhânnh việnh nhânn đượngc ch&n thí điểm y tếm Nhà nưới c chi trảo hiểm y tế 60% kinh phí, BHYT trảo hiểm y tế 40%, đượngc thự nghiệp hành chínhc hiệnh nhânn tùng bệnh nhânnh án trị án khác nghiên cứng nhuu viêc sử dụng lao động trá dục ng thái thuối c đắt t tiều trịn đểm y tế cấp p cứng nhuu nhũng bệnh nhânnh nhân nặc ng đế so sánh với i phươ chế trả trước ng pháp điều trịu trị phổng trưởng thông mà hầu ngườiu bệnh nhânnh nhân đượngc áp dục ng điều trịu trị 1371 Thụy sỹ: Từ kinh tê’ đầu ngườiu năm 1990 tiên hành nhũng cảo hiểm y tếi cách chi phí y tế, nhữa bệnhng điểm y tếm cách bao gồng trưởng m triểm y tến khai bảo hiểm y tếo hiểm y tếm bắt t buộ Y têc toàn dân; Hạng n chê cung cấp p dịch vục y tế; Kế hoạng ch hoá mạng ng lưới i bệnh nhânnh việnh nhânn vừ kinh tê’a đủ nhu cầu ngườiu phục c vục trưởngng thờii yêu cẩu u ngườii bệnh nhânnh chi trà điều trịu trị nộ Y têi trú Nhà nưới c cúng tham gia đóng BHYT đểm y tế giảo hiểm y tếm bót mứng nhuc đóng góp BHYT cùa tồn dán [38] Nga: Từ kinh tê’ tháng 1/1993 thự nghiệp hành chínhc hiên luập bình qn đầu ngườit BHYT bắt t buộ Y têc tự nghiệp hành nguyệnh nhânn BHYT bắt t buộ Y têc nguyên tác đoàn kết ngườii giàu giúp ngườii nghèo, ngườii khoẻ giúp ngườii ối m Ngườii có thé BHYT đượngc hườing nhữa bệnhng dịch vu y tế tối i thiểm y tếu: Cấp p cứng nhuu: chữa bệnha bệnh nhânnh câp tính: bệnh nhânnh mãn tính nặc ng; sinh đẻ ; trẻ em: ngtrờii già ; thươ chế trả trước ng binh: đối i với i ngườii không làm việnh nhânc phầu ngườin dịch vục Nhà nưới c trảo hiểm y tế; với i nhữa bệnhng ngườii làm việnh nhânc xí nghiệnh nhânp, chế trả trước quan phảo hiểm y tếi trảo hiểm y tế tiều trịn cho