Đánh giá sử dụng thuốc phụ nữ có thai và trẻ em

Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC PHỤ NỮ CÓ THAI & TRẺ EM KHOA DƯỢC - ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 41 – 43, Đinh Tiên Hoàng, phường Bến Nghé, quận 1, Tp Hồ Chí Minh PHỤ NỮ CĨ THAI KHOA DƯỢC - ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 41 – 43, Đinh Tiên Hoàng, phường Bến Nghé, quận 1, Tp Hồ Chí Minh Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Tổng quan Lịch sử Drug Utilization Research: Methods and Applications, First Edition Edited by M Elseviers et al © 2016 John Wiley & Sons 3 Tổng quan Lịch sử 1957 – 1962 ∼10.000 trẻ có dị tật mẹ dùng thalidomid 4 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Tổng quan Việc sử dụng thuốc Ngừng sử dụng thuốc có thai Không thực tế Nguy hiểm bệnh lý: - Đái tháo đường Động kinh Tâm thần Nhiễm trùng… Sử dụng không cần thiết Ảnh hưởng phát triển thai? Drug Utilization Research: Methods and Applications, First Edition Edited by M Elseviers et al © 2016 John Wiley & Sons 5 Tổng quan Việc sử dụng thuốc 6 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Ảnh hưởng việc sử dụng thuốc Giai đoạn phôi (tuần) Giai đoạn phân chia hợp tử, làm tổ, tạo phôi lớp Giai đoạn thai Đủ tháng Mục tiêu Não TKTW Mắt Tim Tim Vị trí tác động chất gây quái thai Răng Tai Khẩu Mắt Tay Chân Cq sinh dục Thần kinh trung ương Tim Tay Mắt Chân Răng Khẩu Cq sinh dục ngồi Thường khơng gây qi thai Phôi chết Tai Tổn thương chức sinh lý bất thường nhỏ hình thái Bất thường lớn hình thái 7 Ảnh hưởng việc sử dụng thuốc Thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng (tính tháng) ACEI Tất cả, đặc biệt tháng Tổn thương thận cuối thai kỳ Aminopterin tháng đầu Dị dạng đa quan (Multiple gross anomalies) Amphetamin Tất giai đoạn Nghi ngờ gây bất thường trình phát trưởng, giảm nhận thức Androgen tháng cuối thai Nam hóa bào thai (cả thai nhi nữ) kỳ Chống trầm cảm ba tháng cuối Có hội chứng cai thuốc trẻ sơ sinh với vòng clomipramin, desipramin imipramin Barbiturat Tất giai đoạn Dùng lâu gây tình trạng lệ thuộc thuốc Busulfan Tất giai đoạn Dị tật bẩm sinh; nhẹ cân sinh Carbamazepin tháng đầu Khuyết tật ống thần kinh Clorpropamid Tất giai đoạn Triệu chứng hạ đường huyết kéo dài trẻ sơ sinh Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Ảnh hưởng việc sử dụng thuốc Thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng (tính tháng) Clomipramin tháng cuối Hôn mê, giảm trương lực, tím tái, hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh Cocain Tất giai đoạn Gia tăng nguy sẩy thai, bong non, sinh non, nhồi máu não sơ sinh, phát triển bất thường giảm khả học hỏi Cyclophosphamid tháng đầu Dị tật bẩm sinh Cytarabin tháng đầu tháng Dị tật bẩm sinh thai kỳ Diazepam Tất giai đoạn Dùng lâu gây tình trạng lệ thuộc thuốc Diethylstilbestrol Tất giai đoạn Ung thư cổ tử cung Ethanol Tất giai đoạn Khiếm khuyết phát triển bào thai Etretinat Tất giai đoạn Nguy cao nhiều dị tật bẩm sinh Heroin Tất giai đoạn Dùng lâu gây tình trạng lệ thuộc thuốc Iodid Tất giai đoạn Bướu cổ bẩm sinh, suy giáp Nguyễn Tuấn Dũng, Nguyễn Ngọc Khôi, Dược lâm sàng đại cương, NXB Y học, 2019 Ảnh hưởng việc sử dụng thuốc Thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng (tính tháng) Isotretinoin Tất giai đoạn Nguy cao dị tật thần kinh trung ương, mặt, tai Methadon Tất giai đoạn Dùng lâu gây tình trạng lệ thuộc thuốc Methotrexat Tất giai đoạn Dị tật bẩm sinh Methylthiouracil Tất giai đoạn Suy giáp Metronidazol tháng đầu Có thể gây đột biến (nghiên cứu động vật, chưa có chứng cho gây đột biến hay gây quái thai người) Misoprostol tháng đầu Hội chứng Möbius Mycophenolat tháng đầu Dị tật lớn mặt, chân tay quan mofetil khác Dung môi hữu tháng đầu Nhiều dị tật Penicilamin Tất giai đoạn Dị tật bẩm sinh Phenytoin Tất giai đoạn Hội chứng hydantoin thai Nguyễn Tuấn Dũng, Nguyễn Ngọc Khôi, Dược lâm sàng đại cương, NXB Y học, 2019 10 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Ảnh hưởng việc sử dụng thuốc Thuốc Propylthiouracil Khói thuốc SSRI Tamoxifen Tetracyclin Thalidomid Trimethadion Acid valproic Warfarin Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng (tính tháng) Tất giai đoạn Bướu cổ bẩm sinh Tất giai đoạn Chậm phát triển; sinh non; đột tử tháng cuối thai kỳ Hội chứng cai thuốc sơ sinh, tăng áp phổi dai dẳng Tất giai đoạn Nguy sẩy thai hay ảnh hưởng thai nhi Tất giai đoạn Đổi màu ảnh hưởng xấu đến phát triển xương tháng đầu Cụt chi dị tật khác Tất giai đoạn Dị tật bẩm sinh Tất giai đoạn Khuyết tật ống thần kinh, dị tật tim chân tay tháng đầu Giảm tạo thành sống mũi, loạn sản sụn tháng Dị tật thần kinh trung ương tháng cuối Nguy xuất huyết Ngưng sử dụng 11 tháng trước sinh Ảnh hưởng việc sử dụng thuốc Theo FDA (trước 30-6-2015) Phân loại A B C Định nghĩa Đã dùng rộng rãi cho PNCT Được chứng minh không gây hại, dị tật Được chứng minh không gây dị dạng súc vật Đã dùng cho số lượng có hạn PNCT khơng thấy làm tăng tỷ lệ gây hại, dị tật Có thể gây tác dụng có hại cho thai nhi tác dụng dược lý Không gây dị tật D Bị nghi ngờ cho làm tăng tỷ lệ dị tật hay hủy hoại không hồi phục thai nhi X Nguy cao gây dị tật, hủy hoại vĩnh viễn thai nhi 12 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Ảnh hưởng việc sử dụng thuốc Theo FDA FDA quy định việc ghi nhãn cho phụ nữ mang thai bao gồm liệu lâm sàng quan trọng ảnh hưởng thuốc, độ an tồn thuốc sử dụng cho phụ nữ mang thai, cụ thể gồm:  Tóm tắt nguy (Risk Summary)  Những cân nhắc lâm sàng (Clinical considerations)  Dữ liệu (Data) 13 Ảnh hưởng việc sử dụng thuốc Châu Âu Các thông tin yêu cầu phải cung cấp việc ảnh hưởng cho phụ nữ thời kỳ mang thai phải bao gồm: Các liệu liên quan đến kinh nghiệm việc sử dụng thuốc người kết luận từ nghiên cứu độc tính tiền lâm sàng đánh giá nguy thời kỳ mang thai Khuyến cáo việc sử dụng mang thai Cách xử trí vơ tình dùng thuốc 14 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Nghiên cứu Ví dụ Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014 October ; 23(10): 1051–1058 doi:10.1002/pds.3641 15 15 15 Nghiên cứu Ví dụ 148.544 trường hợp mang thai Tăng huyết áp trước 1995 (1,3%) Sử dụng thuốc hạ huyết áp ba tháng đầu 1,5%; Ngừng thuốc : ACEI 25% ARB 70% Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014 October ; 23(10): 1051–1058 doi:10.1002/pds.3641 16 16 16 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Nghiên cứu Ví dụ John LJ, Shantakumari N Herbal Medicines Use During Pregnancy: A Review from the Middle East Oman Med J 2015;30(4):229–236 doi:10.5001/omj.2015.48 17 Nghiên cứu Ví dụ Kennedy, D.A., Lupattelli, A., Koren, G et al Herbal medicine use in pregnancy: results of a multinational study BMC Complement Altern Med 13, 355 (2013) https://doi.org/10.1186/1472-6882-13-355 18 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Nghiên cứu Các nguồn sử dung Phỏng vấn bệnh nhân Dữ liệu: bệnh viện, khu vực, quốc gia 19 Nghiên cứu Các yêu cầu Cỡ mẫu Sai số đánh giá Tuổi thai (đánh giá liệu) Sai số lựa chọn (tập trung vào nhóm BN kê thuốc muốn nghiên cứu) Sai số thông tin: câu hỏi tập trung vào vấn đề muốn NC, câu hỏi gợi nhớ làm BN nhớ thuốc dùng hàng ngày thuốc ngắn hạn 20 10 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Nghiên cứu Các yêu cầu Cỡ mẫu: Mỗi dân số có đặc điểm riêng > số lượng Nội dung: - Chỉ định - Các tình trạng nặng - Chống định (dị ứng…) - Liều sử dụng 21 Kết luận Việc sử dụng thuốc PN có thai phổ biến Giảm đau, kháng sinh, kháng acid hô hấp thường sử dụng phổ biến Cần ghi nhận thời điểm (theo tháng), liều thời gian sử dụng Đánh giá việc sử dụng thuốc theo chứng Lưu ý việc sử dụng dược liệu 22 11 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục TRẺ EM KHOA DƯỢC - ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 41 – 43, Đinh Tiên Hoàng, phường Bến Nghé, quận 1, Tp Hồ Chí Minh Tổng quan Phân loại Phân loại trẻ em Tuổi Sơ sinh thiếu tháng (premature) Sinh < 38 tuần thai Sơ sinh đủ tháng (newborn, neonate) Dưới tháng tuổi Trẻ năm tuổi (infant, baby) Từ tháng – 12 tháng tuổi Trẻ nhỏ (young child) > đến tuổi Trẻ lớn (older child) > đến 12 tuổi Thanh thiếu niên (adolescent) > 12 đến 18 tuổi 24 12 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Tổng quan Người lớn DDD: The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used for its main indication in adults Trẻ em Theo tuổi Theo cân nặng Off-label 25 Tổng quan Liều sử dụng Trẻ < tuổi: (Fried) Liều = tuổi (tháng) x liều người lớn/ 150 Trẻ > tuổi: (Young) Liều = tuổi (năm) x liều người lớn/ (tuổi + 12) Trẻ > tuổi: (Clark) Liều = cân nặng (kg) x liều người lớn/ 70 Trẻ béo phì tính theo cân nặng lý tưởng (CNLT) CNLT = [chiều cao (cm)2 x 1,65]/ 1000 Thuốc có khoảng trị liệu hẹp, tính theo diện tích da Liều = Diện tích da (m2) x liều người lớn/ 1,8 Bộ Y tế, Quyết định 4562/QĐ-BYT ngày 19/7/2018 "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" 13 26 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Tổng quan Off-label Off‐label use was defined as ‘all uses of a marketed drug not detailed in the Summary of Product Characteristics (SPC) including therapeutic indication, use in age‐subsets, appropriate strength (dosage), pharmaceutical form and route of administration’ 27 Tổng quan Off-label ‘Paediatric off‐label use’ specifically includes ‘all paediatric uses of a marketed drug not detailed in the SPC’, with particular reference to: • therapeutic indication; • indication for use in subsets; • appropriate strength (dosage by age); • pharmaceutical form; • route of administration 28 14 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Tổng quan Off-label EMA: 1/3 thuốc cấp phép sử dụng cho trẻ em SL nhỏ nhiều thuốc cho phép sử dụng cho trẻ sơ sinh 29 Tổng quan Off-label Bao gồm • Chỉ định điều trị; • Chỉ định sử dụng cho nhóm BN nhi; • Dạng liều phù hợp (liều lượng theo tuổi); • Dạng bào chế; • Đường sử dụng 30 15 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Tổng quan Off-label 31 Tổng quan Unlicensed use Unlicensed use was defined as ‘all uses of a drug which has never received a European Marketing Authorisation as medicinal for human use in either adults or children’ 32 16 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Nghiên cứu Ví dụ Drug Utilization Research: Methods and Applications, First Edition Edited by M Elseviers et al © 2016 John Wiley & Sons 33 Nghiên cứu Ví dụ Drug Utilization Research: Methods and Applications, First Edition Edited by M Elseviers et al © 2016 John Wiley & Sons 17 34 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Nghiên cứu Drug Utilization Research: Methods and Applications, First Edition Edited by M Elseviers et al © 2016 John Wiley & Sons 35 Nghiên cứu Drug Utilization Research: Methods and Applications, First Edition Edited by M Elseviers et al © 2016 John Wiley & Sons 18 36 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Nghiên cứu Ví dụ 37 Nghiên cứu Ví dụ Đã có 31 NC công bố Tỷ lệ sử dụng thuốc off-label từ 3,2% đến 95% 38 19 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Nghiên cứu Ví dụ 39 Nghiên cứu Ví dụ 40 20 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Nghiên cứu Các nguồn sử dụng 41 Nghiên cứu Các nguồn sử dụng 42 21 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Đào tạo liên tục Kết luận Dân số bệnh nhi đa dạng, cần phân biệt theo độ tuổi Việc sử dụng thuốc off-label phổ biến Kháng sinh, thuốc da hô hấp thường sử dụng phổ biến Đánh giá kê đơn cho trẻ nhằm xác định tính an tồn, tác dụng hiệu 43 22