Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật di truyền hiện đại trong chẩn đoán và tiên lượng một số bệnh ung thư thường gặp ở việt nam

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CÁC KỸ THUẬT DI TRUYỀN HIỆN ĐẠI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG MỘT SỐ BỆNH UNG THƯ THƯỜNG GẶP Ở VIỆT NAM CNĐT : NGUYỄN SÀO TRUNG 8782 TP.HCM – 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư ảnh hưởng đến người tất lứa tuổi nguy ung thư tăng dần theo tuổi Ung thư nguyên nhân gây tử vong cho 13% (7,6 triệu) người chết năm 2007 [239] Ung thư bệnh lý tác động môi trường với 90-95% bệnh xảy lối sống môi trường, 5-10% di truyền Tất yếu tố di truyền gây rối loạn chất liệu di truyền tế bào Ung thư đại trực tràng (ĐTT) ung thư vú đều điều trị có tiên lượng tương đối tốt phát bệnh sớm Tiên lượng đáp ứng điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, loại mô học, độ mô học, đột biến gen (ras, p53)… [110], [178] Mức độ tăng sinh tế bào u yếu tố tiên lượng quan trọng Ki67 kháng nguyên để xác định hoạt động tế bào u Kháng nguyên Ki67 biểu nhân tế bào u pha G1, S, G2, M chu trình tế bào, trừ pha nghỉ Go.  Nhiều nghiên cứu chứng minh Ki67 yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến sống bệnh nhân ung thư ĐTT ung thư vú [121], [231] Bệnh bạch cầu bệnh lý ác tính tế bào gốc đa đặc trưng tăng sinh mức tế bào máu làm tích tụ tế bào non bạch cầu cấp, tăng sinh mức có tượng biệt hóa bạch cầu mạn, làm suy giảm dòng tế bào máu bình thường Bệnh gặp lứa tuổi giới, bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) thường gặp người lớn, ngược lại bạch cầu cấp dịng lymphơ (BCCDL) thường gặp trẻ em, thể bệnh thường gặp nhóm bệnh lý máu ác tính Những bất thường nhiễm sắc thể (NST) bất thường gen đặc trưng cho dạng ung thư máu, có ý nghĩa tiên lượng độc lập, giúp lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp dấu ấn để theo dõi điều trị Hiện việc chẩn đoán thường quy bệnh ung thư chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm giải phẫu bệnh Mặc dù kỹ thuật đảm bảo độ xác cao, giúp định điều trị phù hợp, số hạn chế sau: (1) Không thể thực giai đoạn sớm, khối u chưa có biểu lâm sàng rõ rệt (2) Không thể phát đột biến gen, đột biến NST, không cho phép xác định chất di truyền ung thư (3) Chính khơng thể theo dõi, đánh giá hiệu điều trị cách xác thực Ở Việt Nam gần số khoa/ bệnh viện chuyên khoa ung thư bắt đầu ứng dụng số kỹ thuật chẩn đoán mới, chẩn đoán hóa mơ miễn dịch (HMMD), dấu ấn khối u, xét nghiệm NST đồ, ứng dụng kỹ thuật lai chỗ gắn huỳnh quang (FISH) Tuy kết chưa ổn định, chưa thể thực thường quy Việc ứng dụng kỹ thuật di truyền tế bào di truyền phân tử (phân tích DNA, phân tích biểu gen p53…) giúp giải nhiệm vụ sau đây: - Chuẩn hóa ứng dụng kỹ thuật di truyền đại chẩn đoán tiên lượng bệnh ung thư - Xem xét khả ứng dụng kỹ thuật tầm sốt / sàng lọc trường hợp có nguy bị ung thư - Xây dựng êkip nhà di truyền học ung thư để phát triển nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật di truyền vào chẩn đoán, phát sớm điều trị ung thư - Ứng dụng phương pháp gia hệ nghiên cứu phát trường hợp có hội chứng tiền định ung thư di truyền, thực tư vấn, theo dõi, tầm sốt phát trường hợp có nguy bị ung thư Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật di truyền đại chẩn đoán tiên lượng số bệnh ung thư thường gặp Việt Nam” thuộc “Chương trình Khoa học Cơng nghệ trọng điểm cấp Nhà nước” giai đoạn 2006-2010, mang mã số KC.10.18/06-10, phê duyệt có thời gian thực từ tháng năm 2008 đến tháng 08 năm 2010 Mục tiêu Hai mục tiêu tổng quát đề tài là: (1) Xác định chuẩn hóa kỹ thuật di truyền học đại phân tích rối loạn vật chất di truyền số bệnh ung thư (2) Ứng dụng kỹ thuật chẩn đoán tiên lượng số bệnh ung thư Trong đề tài loại ung thư chọn lựa đưa vào nghiên cứu là: carcinôm tuyến đại – trực tràng, carcinôm tuyến vú bệnh bạch cầu với mục tiêu cụ thể loại bệnh sau: Trong ung thư ĐTT Xác định tỷ lệ kiểu đột biến gen p53 carcinôm tuyến ĐTT Xác định tỷ lệ biểu tích tụ mức protein TP53, Ki67 EGFR carcinôm tuyến ĐTT phương pháp HMMD mối liên quan biểu protein TP53, Ki67, EGFR đột biến gen p53 với đặc điểm giải phẫu bệnh carcinôm tuyến ĐTT 3 Xác định giá trị xét nghiệm đột biến gen p53, biểu tích tụ mức protein TP53 Ki67 EGFR theo dõi đáp ứng điều trị tiên lượng carcinôm tuyến ĐTT Ứng dụng phương pháp gia hệ kết hợp với kỹ thuật xác định đột biến gen p53, tăng biểu protein TP53 việc tầm sốt phát sớm trường hợp carcinơm tuyến carcinôm tuyến ĐTT Trong carcinôm tuyến vú Xác định đặc điểm tuổi, bệnh sử gia đình, mơ bệnh học theo WHO Khảo sát biểu gen sinh u HER2 kỹ thuật HMMD FISH Khảo sát biểu protein đột biến gen đè nén u p53 kỹ thuật HMMD giải trình tự gen Khảo sát đột biến gen BRCA1 kỹ thuật giải trình tự gen Khảo sát biểu Ki67 kỹ thuật HMMD Khảo sát carcinơm tuyến vú có tính gia đình, lập gia hệ, tham vấn di truyền Trong bệnh bạch cầu Xác định đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh học bất thường NST nhóm bệnh nhân bệnh bạch cầu để nghiên cứu bao gồm bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT), bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) bạch cầu cấp lymphơ (BCCDL) lúc chẩn đốn Hồn chỉnh kỹ thuật ni cấy - phân tích NST, kỹ thuật sinh học phân tử bao gồm FISH RT-PCR để chẩn đoán bệnh lý BCMDT, BCCDT BCCDL Ứng dụng kết khảo sát để phân nhóm nguy cơ, xác định yếu tố tiên lượng, lựa chọn phác đồ điều trị đánh giá hiệu bệnh bạch cầu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Những khái niệm di truyền ung thư - Ung thư bệnh lý trầm trọng thường gặp y học, liên quan chặt chẽ với rối loạn gen - Hiểu biết đặc điểm di truyền ung thư giúp truy tìm phát ung thư sớm, cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong ung thư Đột biến diễn tiến đạt đến ung thư phụ thuộc vào yếu tố: tốc độ đột biến, số lượng cá thể quần thể, tốc độ sinh sản ưu chọn lọc cá thể đột biến Ung thư bệnh di truyền đột biến tế bào sinh dưỡng - Sự biến đổi mối quan hệ tiền gen sinh ung, gen sinh ung gen đè nén u định ung thư hóa, phát triển khối u - Sự đột biến gen, đột biến NST (mất đoạn, chuyển đoạn) đặc tính phổ biến tất loại ung thư Đột biến gen p53 biến đổi di truyền thường gặp ung thư, có 50% loại ung thư - Ở hầu hết loại ung thư, yếu tố môi trường virus, phóng xạ, … tác động lên trình phân chia tế bào, làm thay đổi chu trình tế bào, gây đột biến vật chất di truyền, làm rối loạn chết theo chương trình thúc đẩy trình hình thành tế bào ung thư - Ung thư kết loạt đột biến tế bào sinh dưỡng, số ung thư khác di truyền theo kiểu di truyền trội di truyền lặn NST thường (carcinôm tuyến ĐTT, ung thư nguyên bào võng mạc…) - Ngày người ta xác định nhiều kiểu đột biến gen, đột biến NST đặc hiệu không đặc hiệu cho loại ung thư Các tế bào ung thư thường thể tính đa dạng, bất thường kích thước, hình dạng nhân, số lượng cấu trúc NST: gen nhân đi, NST bị mất, nhân đôi, chuyển đoạn với tần xuất cao nhiều so với tế bào bình thường - Các gen điều hịa bình thường phân chia thành hai nhóm theo tác dụng sản phẩm chúng: (1) kích thích tăng số lượng tế bào / (2) ức chế Cách thứ làm cho gen bị kích thích trở thành siêu hoạt tính: loại đột biến trội (chỉ cần hai phiên gen thay đổi), allel bị đột biến gọi gen sinh ung, allel bình thường gọi tiền gen sinh ung Cách thứ hai làm hoạt tính gen ức chế, đột biến loại thường lặn (phải hai phiên gen làm tế bào thoát khỏi ức chế), gọi gen đè nén u 1.2.Các loại gen liên quan ung thư Ba loại gen có vai trị hình thành phát triển ung thư gen sinh ung, gen đè nén u gen sửa lỗi bắt cặp sai [104], [110], [188] 1.2.1 Tiền gen sinh ung gen sinh ung Các tiền gen sinh ung có vai trị kiểm sốt sinh sản biệt hóa tế bào Khi tiền gen sinh ung trở nên hoạt động bất thường, khiến tế bào tăng trưởng đà thoát khỏi kiểm sốt thể tạo clơn tế bào tăng sinh, lúc gọi gen sinh ung Gen sinh ung hoạt động theo tính trội, cần đột biến allel đủ kích hoạt gen sinh ung thư [104] Gen RAS NST số 12 ví dụ điển hình Gen mã hóa cho protein gắn kết, hoạt động “công tắc chiều” cho dẫn truyền tín hiệu ngoại bào đến nhân điều hịa dẫn truyền tín hiệu tế bào Khi bị đột biến, gen RAS trở thành gen sinh ung Đột biến gen RAS phát khoảng 50% trường hợp ung thư đại trực tràng thể ngẫu nhiên polyp lớn Sự phát đột biến gen RAS giúp ích cho việc tầm sốt chẩn đốn sớm ung thư ĐTT Có khoảng 60 tiền gen sinh ung tìm thấy tiền gen sinh ung biến thành gen sinh ung gây loại ung thư Phần lớn gen thấy dạng đột biến khác số loại ung thư Các kiểu đột biến chuyển tiền gen sinh ung thành gen sinh ung gồm: đột biến điểm, đoạn, chuyển đoạn, khuếch đại, xen đoạn NST Biến đổi xảy vùng mã hóa protein tạo sản phẩm tăng hoạt tính, cịn vùng điều hịa làm cho gen biểu q mức Ngồi gen biểu mức có nhiều phiên sai sót nhân NST Với gen riêng biệt đáp ứng với chất sinh ung riêng biệt, có kiểu bất thường đặc trưng Nghiên cứu trình tự chuỗi DNA cho thấy số trường hợp chuyển đoạn, tiền gen sinh ung biến thành gen sinh ung bị nối vào gen khác, tạo sản phẩm protein bị thay đổi; số trường hợp khác tiền gen sinh ung bị đưa sang vùng NST khác, sinh protein bình thường với số lượng dư thừa 1.2.1.1 HER1 (EGFR) Gen EGFR nằm nhánh ngắn NST số 7, vị trí 12, mã hóa protein EGFR, protein xuyên màng có trọng lượng phân tử 170 kD Protein EGFR cịn có tên HER-1 hay c-ErbB-1 thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì nằm bề mặt tế bào, kích hoạt gắn kết với ligand đặc hiệu yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF) hay yếu tố chuyển dạng tăng trưởng anpha (TGF-α) [63] Khi gắn kết với ligand đặc hiệu, EGFR kích hoạt hàng loạt dịng thác tín hiệu nội bào, dẫn đến hình thành ung thư kích thích tăng sản mức tế bào u, kích thích q trình xâm nhập, q trình sinh mạch di tế bào u, làm tế bào không chết theo lập trình (Hình 1.1) Bắt cặp kết nối với ligand Các thụ thể tyrosine kinase khác Ngoài tế bào Bào tương Nhân Tăng sinh Xâm nhập Di Khơng chết theo lập trình Sinh mạch máu Hình 1.1: EGFR đường truyền tín hiệu Các đường hoạt hóa tín hiệu nội bào biết đến như: - MAPK - protein kinase hoạt hóa mitogen - PI3K/Akt - Con đường Phospholipase C (PLC) - Con đường qua trung gian RAS Con đường qua trung gian RAS phức tạp liên quan đến chế kháng thuốc kháng EGFR (Gefitinib Erlotinib, Cetuximab Panitumumab) có đột biến gen KRAS Ở người có ba gen RAS mã hóa ba protein tên H-RAS, K-RAS N-RAS Ba gen RAS nằm ba NST hoàn toàn khác Đột biến gen RAS khởi động dịng thác tín hiệu nội bào bất hoạt tác dụng thuốc Bản thân đột biến gen yếu tố tiên lượng độc lập bệnh nhân điều trị Cetuximab Trong ung thư ĐTT, tỷ lệ gen KRAS bị đột biến lên tới 50% thường vị trí codon 12 13 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 4.1 Sự biểu tích tụ mức protein p53 đột biến gen p53 Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ p53 dương tính 51% Trong dương tính 3(+) chiếm 25%, 2(+) chiếm 13%, 1(+) với chiếm 13% Kết phù hợp với nghiên cứu trước đây, tỉ lệ p53 dương tính phương pháp nhuộm HMMD khoảng từ 30 đến 76% [24], [33] Khơng có nghi ngờ vai trò đột biến gen p53 UTĐTT, protein p53 đảm bảo cho tính tồn vẹn DNA Khi DNA bị tổn thương, gen p53 làm ngừng chu kỳ tế bào pha G1 để sửa chữa Nếu tổn thương lớn, gen p53 làm cho tế bào chết theo chương trình Vì thế, gen p53 chức đột biến đoạn, cho phép tế bào tích lũy đột biến vào gen gây ổn định tế bào, tế bào không dừng lại pha G1 để sửa chữa giảm khả chết theo chương trình [24], [31] Đột biến gen p53 tạo protein có thời gian bán hủy dài cho phép phát HMMD [43] Tuy nhiên HMMD cho thấy có tới 30-35% kết trái ngược với phương pháp phân tích gen Vì xác định tích tụ q mức protein p53 khơng đo lường xác chức gen p53 [38] Sự phù hợp xác định tích tụ mức protein p53 HMMD phân tích gen từ 60-85% [8], [24], [28], [43] Kết nhuộm HMMD p53 âm tính khơng phải ln ln chứng tỏ khơng có đột biến gen p53 Các đột biến tạo protein bị đoạn, cắt cụt không tạo protein khơng thể phát HMMD mà biết phương pháp phân tử Một nghiên cứu khác [37], cho thấy độ tương hợp p53 (+) có đột biến gen p53 71,8%, nhuộm p53 HMMD có độ nhạy 75% giá trị tiên đoán dương cho đột biến gen p53 63% Nhiều nghiên cứu cho biểu tích tụ protein p53 liên quan có ý nghĩa đến tiên lượng khả sống thêm ngắn [38] Ngược lại có nghiên cứu cho thấy tích tụ protein p53 có ý nghĩa cải thiện kết lâm sàng Tuy nhiên số nghiên cứu khác cho thấy tích tụ protein p53 phát HMMD khơng có ý nghĩa tiên lượng sống [45] 4.2 Các chẩn đốn hình ảnh tồn đại tràng Ung thư đại trực tràng ung thư thường gặp dân số Việt Nam nước vùng Đơng Nam Châu Á Dân số có nguy mắc bệnh ung thư đại trực tràng từ trung bình đến cao [14] Tỉ lệ sống thêm sau điều trị ung thư đại trực tràng khơng thay đổi dù có nhiều tiến chẩn đoán, điều trị phẫu thuật hóa trị liệu bổ túc Bệnh thường phát trễ, nguyên nhân triệu chứng lâm sàng xuất muộn Chỉ có khoảng 10% bệnh nhân ung thư 20 đại trực tràng phát giai đoạn Duke A phẫu thuật Mặc dù có nhiều xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh để sàng lọc ung thư đại tràng, nhiên thời điểm chẩn đoán ung thư đại trực tràng thường muộn Sử dụng xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh để phát sớm ung thư đại trực tràng dân số quan trọng Ngoài ra, việc sàng lọc cịn phát tổn thương dạng polyp, tổn thương dạng polyp tiến triển thành ung thư Phần lớn chương trình sàng lọc ung thư nhắm vào phân nhóm dân số có nguy cao Khởi đầu người ta thường sử dụng xét nghiệm sàng lọc đơn giản, sau nghi ngờ sử dụng phương pháp sàng lọc chuyên biệt Kiểu sàng lọc theo hai bước tiết kiệm kinh phí, giảm biến chứng, phương pháp chẩn đốn nội soi đại tràng đắt tiền, cần chuyên viên nội soi xâm hại cho người bệnh hay người tham gia sàng lọc ung thư đại trực tràng Mỗi xét nghiệm sàng lọc có giá trị khác nhau, mức độ hiệu (giá trị tiên đốn dương) mức độ xác (giá trị tiên đoán âm) khác Hiệu mức độ xác xét nghiệm thay đổi lớn phụ thuộc vào độ phức tạp, tính thuận tiện nguy cá thể Ung thư đại trực tràng nguyên nhân tử vong hàng thứ loại ung thư Mỹ, sàng lọc bệnh nhân có nguy khơng triệu chứng phát bệnh giai đoạn sớm đáng quan tâm cho dân số chung [34] Lượng giá tồn diện bệnh nhân có triệu chứng hay nguy cao trọng tâm lâm sàng quan trọng khác Theo dõi để phát cắt bỏ polyp tuyến làm giảm đáng kể nguy tử vong ung thư đại trực tràng [58] Tuy nhiên, mức độ tuân thủ với khuyến cáo hành sàng lọc ung thư đại trực tràng dân số thấp [11] Tỉ lệ tuân thủ cải thiện có tiến phương pháp chẩn đốn khó khăn xâm hại Mặc dù có quan tâm y tế công cộng sàng lọc ung thư đại trực tràng, tần suất mắc ung thư cao bệnh nhân có tuổi, có polyp khơng u tuyến polyp u tuyến nhỏ đại tràng Giá thành biến chứng phương pháp chẩn đoán để phát tổn thương có ý nghĩa mặt lâm sàng chống lại lợi ích sống cịn Các phương pháp có để khám xét tồn đại tràng gồm có chụp đối quang kép đại tràng với baryt (double – contrast barium enema – DCBE), nội soi đại tràng có kỹ thuật chụp cắt ngang chụp đại tràng CT (CT colonography – CTC), gọi nội soi đại tràng ảo Ngồi ra, người ta cịn thực chụp đại tràng MRI (Magnetic resonance colonography – MRI) để đánh giá toàn đại tràng Những năm 1920, chụp đối quang kép đại tràng với baryt khơng khí phương pháp quan trọng [20] Phương pháp chẩn đốn để 21 khảo sát tồn đại tràng vào thời cải thiện dần theo thời gian Tuy nhiên, có phát triển nội soi, tỉ lệ sử dụng chụp đối quang kép đại tràng giảm nhanh Theo thời gian, ngày nhà X quang có khả thực tốt kỹ thuật [23], [53] Các nghiên cứu khứ cho thấy chụp đối quang kép đại tràng có độ nhạy độ xác chẩn đốn thay đổi Độ nhạy độ xác phương pháp phụ thuộc vào dân số nghiên cứu chưa có nghiên cứu tiền cứu đánh giá độ nhạy mức độ xác đối quang kép sàng lọc cho dân số chung Tuy nhiên, bệnh nhân có triệu chứng, độ nhạy chụp hình đối quang kép (DCBE) thay đổi từ 85 – 90% [21], [36], [51] Độ nhạy chẩn đoán cho u tuyến kích thước > cm từ 75 – 90%, độ nhạy để phát u tuyến có kích thước nhỏ vào khoảng 50 – 80% [22], [54] Các kết quan sát phân nhóm dân số riêng biệt, áp dụng cho dân số sàng lọc Hơn nữa, đánh giá hữu dụng kỹ thuật chẩn đoán ngữ cảnh sàng lọc ung thư đại trực tràng cần phải quan tâm đến tỉ lệ thấp polyp có kích thước < cm tiến triển thành ung thư đại trực tràng [25], [59] Nội soi toàn đại tràng xem “tiêu chuẩn vàng” để sàng lọc ung thư đại trực tràng cá thể có nguy cao; cá thể có nguy vừa hay thấp giá trị nội soi tồn đại tràng cịn chưa rõ ràng Trong nghiên cứu này, nội soi đại tràng sàng lọc phát 119 trường hợp phát polyp đại trực tràng (22,8%) Bao gồm 21 trường hợp (4,2%) pôlyp nghịch sản nặng 27 trường hợp (5,1%) pơlyp nghịch sản trung bình Đặc biệt qua nội soi đại tràng sàng lọc phát 69 trường hợp ung thư đại trực tràng (13,2%) Tuy nhiên, cần phải thụt tháo cho ruột bất tiện cho bệnh nhân, sử dụng để sàng lọc mức độ tuân thủ lại không cao Một số điều đáng quan tâm khác giá thành cao, gây biến chứng thủng đại tràng đến tử vong Ngồi cần có trang thiết bị đầy đủ, khả thuyết phục để bệnh nhân chịu đến để nội soi không cao Mặc dù nội soi đại tràng có độ nhạy cao, tỉ lệ thành cơng cịn phụ thuộc vào người thực nội soi đại tràng, có từ – 15% trường hợp khơng thể nội soi tồn đại tràng, hay soi đến manh tràng lý kỹ thuật [12], [26], [41], [50] Ngồi ra, có nhiều điểm mù nội soi đặc tính giải phẫu chỗ phình đại tràng (haustral anatomy) chỗ xoắn đại tràng [40], [44] Hơn nữa, nội soi đại tràng cho thấy ưu điểm thực đồng thời chẩn đoán điều trị Tuy nhiên, kỹ thuật địi hỏi phải an thần có khả gặp phải biến chứng tính chất xâm hại [26], [35], [50], [57] Thủng chảy máu sau cắt pôlyp vấn đề cần quan tâm Trong thử nghiệm Minnesota [42], 12.246 trường hợp nội soi đại tràng, có trường hợp 22 bị thủng 11 trường hợp xuất huyết (12/10.000) Nghiên cứu Goteborg [39], 2.298 trường hợp nội soi đại tràng (chủ yếu nội soi đại tràng chậu hông) chụp đại tràng đối quang kép (DCBE), tỉ lệ biến chứng 30/10.000 Có 1.774 trường hợp nội soi đại tràng thực nghiên cứu Nottingham [30], có trường hợp có biến chứng trường hợp cần phải điều trị phẫu thuật, cho tỉ lệ 39/10.000 Trong nghiên cứu Nhật [15], tỉ lệ biến chứng 46/10.000., khảo sát nội soi đại tràng cho 53.536 trường hợp, có 12 trường hợp tử vong Mặc dù nội soi đại tràng tương đối an toàn, không tránh khỏi biến chứng soi sàng lọc cho số lượng người lớn cộng đồng Chúng không gặp trường hợp biến chứng thủng đại tràng nghiên cứu Kỹ thuật chẩn đoán tiến nhanh Các phương pháp chẩn đốn khơng cải thiện độ nhạy, độ chuyên mà chấp nhận tuân thủ chủ thể sàng lọc Hiện giới kỹ thuật ghi hình ảnh đại tràng, sử dụng kỹ thuật CT Scan kết hợp với xử lý máy vi tính, thực nhiều nước Hiện tại, kỹ thuật thực tốn thời gian đắt tiền, ngồi cịn giai đoạn lượng giá cần nhiều thử nghiệm [55] Từ phần mềm vi tính, dựng hình thực tự động dễ dàng đọc kết cần phải nhiều thời gian, từ 15 – 60 phút hay nhiều Kỹ thuật tối tân sử dụng lược đồ vi tính hóa để thực nội soi ảo đại tràng, đó, rút ngắn thời gian đọc kết Robot phát triển để sử dụng nội soi đại tràng với mục đích làm giảm biến chứng phương pháp Một phương tiện khác tương đối đại sử dụng gần đây, nội soi đại tràng viên nang Khi thực chẩn đoán, bệnh nhân nuốt viên nang, viên nang có hệ thống thấu kính vi camera để ghi nhận hình ảnh, cho phép ghi lại ảnh/1 giây Các ảnh chuyển đến máy thu nhận hình ảnh đặt thắt lưng, thơng tin xem lại dạng video Viên nang cung cấp lượng nguồn riêng có khả ghi hình tốt ruột non việc chẩn đốn khơng cần thời gian tính Sau có nghiên cứu khả thi CTC, phát triển máy CT có nhiều đầu dị cho phép nhà hình ảnh học nhanh chóng có liệu hình khối thể học bệnh nhân với độ phân giải cao Các phần mềm vi tính thích hợp cho phép dựng hình đại tràng cấu trúc chung quanh chiều CTC xâm hại tối thiểu (cần bơm khơng khí hay CO2 qua trực tràng) nên cần an thần, tốn thời gian nội soi Hiện nay, phần lớn Trung tâm chuẩn bị ruột thuốc xổ nhẹ trước nội soi nội soi đại tràng ảo Có nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm CTC sàng lọc dân số nguy khơng có triệu chứng Kết từ nghiên cứu khác Năm 2003, Pickhardt cộng [48] công bố kết nghiên cứu đa trung tâm để đánh giá giá trị CTC phát u tân sinh đại trực tràng 23 dân số sàng lọc có nguy Tổng số 1.233 người trưởng thành khơng có triệu chứng (tuổi trung bình 57,8 tuổi) chụp CTC nội soi đại tràng quang học ngày Độ nhạy nội soi đại tràng ảo cho polyp tuyến 93,8% cho polyp ≥ 10 mm, 93,9% cho polyp ≥ mm 88,7% cho polyp ≥ mm Độ nhạy nội soi đại tràng quang học polyp tuyến 87,5%, 91,5% 92,3% theo kích thước Độ chuyên nội soi ảo cho polyp tuyến 96% cho kích thước ≥ 10 mm, 92,2% cho polyp tuyến có kích thước ≥ mm 79,6% cho polyp có kích thước ≥ mm Có polyp ác tính, hai phát nội soi đại tràng ảo, trường hợp không phát qua nội soi đại tràng quang học, sau phát nội soi đại tràng ảo Từ kết kết luận CTC kết hợp với 3D phương pháp sàng lọc xác để phát u tân sinh đại trực tràng người trưởng thành có nguy khơng có triệu chứng, có ưu điểm nội soi đại tràng quang học phát thương tổn có dấu hiệu lâm sàng Năm 2004, Cotton cộng [16] công bố kết nghiên cứu đa trung tâm dân số chẩn đốn sàng lọc khơng có triệu chứng 104 người tham gia có tổn thương ≥ mm CTC phát 55% (khoảng tin cậy 95% [CI], 39,9 – 70%) thương tổn có kích thước ≥ 10 mm, nội soi thường quy thơng thường phát 100% trường hợp Độ chuyên CTC để chẩn đốn cho người tham gia mà khơng có tổn thương ≥ 90%, CTC bỏ sót 2/8 trường hợp ung thư Độ xác CTC thay đổi đáng kể phụ thuộc vào trung tâm không cải thiện dù có tiếp tục nghiên cứu Các tác giả thực nghiên cứu kết luận rằng, CTC chưa đủ chứng ủng hộ để sử dụng rộng rãi lâm sàng kỹ thuật việc đào tạo huấn luyện cần phải cải thiện Trường Đại học mạng lưới Hình ảnh X quang Mỹ tiến hành mộ nghiên cứu đa trung tâm với mẫu lớn, nghiên cứu nhằm mục đích chứng minh giá trị CTC Tuy nhiên, kết nghiên cứu chưa cơng bố [19] Gần đây, có hai nghiên cứu mẫu lớn công bố với người tham gia bệnh nhân có triệu chứng [52] bệnh nhân có nguy cao [37], cho thấy độ nhạy nội soi đại tràng thông thường tốt chụp đối quang kép hay CTC Trong đó, nghiên cứu cho thấy kết khác CTC có liên quan đến trình xử lý ảnh sau chụp CTC chất lượng hình ảnh (hình ảnh 2D hay 3D, phần mềm xử lý hình ảnh, chất liệu đánh dấu phân), kinh nghiệm người thực chẩn đoán hay kết hợp yếu tố [49], [52] Để đánh giá vai trò CTC, nhiều nghiên cứu hồi cứu y văn thực Phần lớn nghiên cứu thực đoàn hệ bệnh nhân có triệu chứng, kết khuyến cáo ngoại suy cho nhóm dân số sàng lọc khơng triệu chứng Các nghiên cứu hồi cứu có giá trị thiếu tiêu chuẩn cho kết báo cáo nghiên cứu CTC Hồi cứu Lature 24 năm 2002, tác giả Dachman [17] báo cáo có thay đổi lớn độ nhạy (8 – 100%) sử dụng CTC để phát polyp ≥ 10 mm Tác giả cho nguyên nhân có khác kỹ thuật (ví dụ: chuẩn bị ruột khác nhau, máy chụp CT phần mềm phân tích hình ảnh…) sử dụng nghiên cứu, phân tích gộp kết cho kết thống kê không đáng tin cậy Gần đây, Halligan cộng [29] hồi cứu nhiều nghiên cứu thực từ năm 1994 đến năm 2004, cho thấy kết báo cáo khác nhau, cần phải có tiêu chuẩn tối thiểu để khắc phục vấn đề Dựa phân tích gộp, Halligan cộng kết luận CTC có độ nhạy độ chuyên cao để phát polyp có kích thước lớn trung bình, đặc biệt có độ nhạy cao phát tổn thương khơng có triệu chứng Một nghiên cứu CTC đa trung tâm mẫu lớn, tiền cứu quân đội Hoa Kỳ, tài trợ ACRIN, trường Đại học mạng lưới Hình ảnh X quang học Mỹ, nhóm hợp tác Viện Nghiên cứu Ung thư Quốc gia tài trợ, kết nghiên cứu công bố vào đầu năm 2007 Mục đích nghiên cứu đánh giá giá trị lâm sàng việc sử dụng rộng rãi CTC dân số sàng lọc để phát u tân sinh đại trực tràng khoảng 2300 bệnh nhân Hy vọng kết nghiên cứu xác định xem CTC có kỹ thuật chi trả bảo hiểm khuyến cáo để sàng lọc ung thư đại tràng 4.3 Sàng lọc ung thư đại trực tràng di truyền phân tử Như biết, tần suất polyp tuyến ung thư đại trực tràng cao nước phương Tây, phương pháp sàng lọc thời lại xâm hại nội soi đại tràng Do đó, khuynh hướng xác định dấu ấn di truyền chuyên biệt cho polyp ung thư từ chất dịch thể máu hay phân cho phép mở đường đầy hấp dẫn để sàng lọc ung thư rải rác [18], [46] Nói chung, các phương pháp dựa phân hay máu cố gắng khảo sát thay đổi di truyền học khảo sát thấy ung thư đại trực tràng, thông qua tế bào rơi rụng vào dòng máu hay lòng ống tiêu hóa Thơng thường, phương pháp khảo sát hứa hẹn để sàng lọc ung thư đại trực tràng dựa vào di truyền phương pháp phát DNA phân [46] Dựa vào kết nghiên cứu nay, sàng lọc dựa vào di truyền cho ung thư đại trực tràng rải rác cần phải tiếp tục nghiên cứu Tuy nhiên, xét nghiệm phân để tìm DNA có mặt thị trường Hoa Kỳ Chiến lược sàng lọc u tân sinh đại trực tràng lâm sàng đề nghị khảo sát để phát thay đổi di truyền ung thư khác Các thay đổi bao gồm đích di truyền biến dị APC, p53 K-Ras dấu ấn MSI-H, LOH, CIMP [46] Các chiến lược hứa hẹn khác bao gồm thám sát DNA dài nguyên mẫu phân Lý luận cho chiến lược biểu mơ đại tràng bình thường bị tróc tế bào chết theo 25 chương trình (apoptosis), tế bào DNA bị phân mảnh, có diện DNA dài cịn ngun phân phần lớn có nguồn gốc từ tế bào ung thư u tuyến tróc Kết thám sát chung mẫu phân dấu ấn đơn u tân sinh tiên đoán cho độ nhạy vào khoảng 40% [46] Một phần thực tế chưa có phương pháp thay để phát tất ung thư đại trực tràng u tuyến, vả lại, tương ứng mẫu phân xét nghiệm u thường vào khoảng 80%, nhiên, phát DNA ung thư phân khơng hồn tồn Để vượt qua giới hạn này, số nhóm xét nghiệm dấu ấn di truyền đề nghị thực Sử dụng nhóm dấu ấn DNA u để sàng lọc phân, độ nhạy để phát ung thư đại trực tràng từ 63 – 100% Tuy nhiên, thực tế, tất nghiên cứu sàng lọc di truyền mẫu phân báo cáo phát số nhỏ bệnh nhân có ung thư hay u tuyến Cho đến có báo cáo đầy đủ có cỡ mẫu dân số nguy trung bình đáng kể [32] Một nhóm xét nghiệm DNA phân gồm 21 xét nghiệm năm nhóm dấu ấn di truyền khác sàng lọc 2.507 cá thể khơng có triệu chứng 31 bệnh nhân có ung thư u tuyến chiếm đến 1.051 cá thể Độ nhạy sàng lọc phân di truyền có độ nhạy 51,6% cho ung thư 10,5% cho u tuyến Độ nhạy nhóm xét nghiệm 94,4% Mặc dù xét nghiệm tìm DNA phân có ưu điểm tìm máu ẩn phân nghiên cứu này, độ nhạy thấp xét nghiệm tìm DNA phân máu ẩn phân có nghĩa phần lớn khối u tân sinh không phát hai xét nghiệm phát nội soi đại tràng sàng lọc Hơn nữa, tần suất mắc ung thư đại trực tràng dân số tương đối thấp, đến độ chuyên 94%, phát 2% người trưởng thành 50 – 59 tuổi có xét nghiệm sàng lọc DNA phân dương tính có ung thư đại trực tràng [60] Hiện nay, giá xét nghiệm sàng lọc DNA phân từ khoảng 400 – 800 đôla Mỹ, cao gấp lần xét nghiệm tìm máu ẩn phân Như thế, xét nghiệm sàng lọc tìm DNA phân đầy hứa hẹn, nhiên, giá trị chẩn đoán cần cải thiện hạ giá thành xét nghiệm ngang hàng với chiến lược sàng lọc ung thư đại trực tràng Tuy nhiên, phương pháp sàng lọc chưa có Việt Nam 26 4.4 Mối liên quan biểu p53 đột biến gen p53trên mẫu bệnh phẩm tính chất ác tính thương tổn phát sàng lọc Chưa có nhiều nghiên cứu mối liên quan biểu mức protein p53 mẫu bệnh phẩm đột biến gen p53 tính chất ác tính thương tổn phát sàng lọc thân nhân quan hệ bậc Trong nghiên cứu này, chưa chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê Ngồi ra, nghiên cứu khơng cho thấy tương quan nồng độ đáp ứng biểu mức p53 bệnh phẩm tính chất lành ác thương tổn phát sàng lọc nội soi đại tràng 27 KẾT LUẬN Sự biểu tích tụ mức protein p53 đột biến gen p53 Qua nghiên cứu 100 trường hợp UTĐTT nhận thấy tỉ lệ p53 dương tính 51% Trong dương tính 3(+) chiếm tỉ lệ cao với 25 trường hợp (chiếm 25%), kế 2(+) với 13 trường hợp (chiếm 13%), sau 1(+) với 13 trường hợp (chiếm 13%) Tỉ lệ đột biến gen 50% phát exon5, exon7 exon8 Các thương tổn phát qua nội soi toàn đại tràng Tỉ lệ pôlyp ung thư đại trực tràng thân nhân bệnh nhân biểu tích tụ mức protein p53 carcinôm tuyến đại trực tràng sau: - 334 đối tượng không phát thương tổn đại trực tràng chiếm 64% - 119 trường hợp phát polyp đại trực tràng (22,8%) + 21 trường hợp (4,2%) pôlyp nghịch sản nặng + 27 trường hợp (5,1%) pôlyp nghịch sản vừa - 69 trường hợp có thương tổn ung thư đại trực tràng (13,2%) + 15 trường hợp hay 2,9% người tham gia tình nguyện vừa có thương tổn pơlyp vừa có ung thư đại trực tràng + bệnh nhân nội soi phát pôlyp kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến Mối liên quan đột biến gen p53 biểu tích tụ mức protein p53 mẫu bệnh phẩm với tổn thương đại tràng trực tràng thân nhân Nghiên cứu chưa xác định mối liên quan đột biến gen p53 biểu tích tụ mức protein p53 carcinôm tuyến đại trực tràng với tổn thương pôlyp hay ung thư đại tràng trực tràng thân nhân bệnh nhân liên hệ độ KIẾN NGHỊ Trong nghiên cứu này, mối liên quan đột biến gen biểu tích tụ mức protein p 53 trong carcinôm tuyến đại trực tràng tổn thương pôlyp hay ung thư đại tràng trực tràng thân nhân bệnh nhân quan hệ bậc 1, cỡ mẫu cịn nhỏ, cần có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn Ngồi ra, việc thực xét nghiệm tìm DNA phân nội soi ảo đại tràng CT Scan cần phải quan tâm tương lai, giá trị 28 xét nghiệm chẩn đoán nâng cao, để tránh phải thực nội soi đại tràng phương pháp chẩn đoán sàng lọc ung thư đại trực tràng tương đối xâm hại 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2001), “Tình hình bệnh ung thư Việt Nam năm 2000”, Thông tin y dược, tập 218 (2), tr.19-26 Trịnh Tuấn Dũng (2007), “Nghiên cứu biểu kháng nguyên p53, Ki-67 Her-2/Neu ung thư đại trực tràng hóa mô miễn dịch”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Đại học Y dược Tp HCM, tập 11 (3), tr.89-94 Nguyễn Thị Hồng, Phạm Hùng Vân, Sakamoto K (2002), “Đột biến gen p53 ung thư miệng: phát qua kỹ thuật PCR-SSCP”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Đại học Y dược Tp HCM, tập 6, phụ số 4, tr.52-57 Nguyễn Chấn Hùng (2005), “Hiểu biết bệnh ung thư”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Đại học Y dược Tp HCM, tập (1), tr.115-122 Trần Văn Thiệp, Nguyễn Chấn Hùng (2004), “Sinh học ung thư”, Ung bướu học nội khoa, Nxb Y học chi nhánh Tp.HCM, tr 21-44 Nguyễn Sào Trung, Đoàn Thị Phương Thảo, Lê Quốc Sử (2004), “Nghiên cứu biểu gen đè nén u p53 ung thư vú kỹ thuật hóa mô miễn dịch”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Đại học Y dược Tp HCM, tập (1), tr.1-7 TIEÁNG ANH 10 11 12 Ahnen DJ (1991), “Genetics of colon cancer”, The Western Journal of Medicine, 154(6), 700-705 Allegra C, Paik S, Colangelo LH, et al (2003), “Prognostic value of thymidylate synthase, Ki-67, and p53 in patients with Dukes’ B and C colon cancer: A national cancer institute – National surgical adjuvant breast and bowel project collaborative study”, J Clin Oncol, 21, 241-250 American Cancer Society (2008) “Colorectal cancer facts and figures 20082010”, Atlanta: American Cancer Society American Cancer Society (2008), “Cancer facts and figures 2009”, Atlanta: American Cancer Society, 12-14 Anderson LM, May DS Has the use of cervical, breast, and colorectal cancer screening in-creased in the United States? Am J Public Health 1995,85:840 Anderson ML, Heigh RI, McCoy GA, et al Accuracy of assessment of the extent of examination by experienced colonoscopists Gastrointest Endosc 1992,38:560 30 13 Calvert PM, Frucht H (2002), “The genetics of colorectal cancer”, Ann Intern 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Med, 137, 603-612 (6), 778-784 Chia KS, Seow A, Lee HP and Shanmugatharatnam K Cancer incidence in Singapore 1993 – 1997 Singapore Cancer Registry Report No Committee for nationwide totaling of mass screening for gastrointestinal cancers: a nationwide totaling of mass screening for gastrointestinal cancers, J Gastroenterol Mass Surv 1995; 33: 200-18 Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, el al Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia JAMA 2004,291:1713 Dachman AH Diagnostic performance of virtual colonoscopy Abdom Imaging 2002,27:260 Diehl F, Li M, Dressman D, et al Detection and quantification of mutations in the plasma of patients with colorectal tumors Proc Natl Acad Sci USA 2005,102:16368-73 Ferrucci JT Colonoscopy: virtual and optical—another look, another view Radiology 2005,235:13 Fischer A Frucehdiagnose des Dickdarmkrebses, insbesondere seine Differentialdiagnose gegen Tuberkulose mit Hilfe der kombinierten Luft- und Bariumfuellung des Dickdarms Deutsch Ges Med 1923,35:86 Fork FT, Lindstrom C, Ekelund G Double contrast examination in carcinoma of the colon and rectum A prospective clinical series Acta Radiol Diagn (Stockh) 1983,24:177 Fork FT Double contrast enema and colonoscopy in polyp detection Gut 1981,22:971 Gazelle GS, McMahon PM, Scholz FJ Screening for colorectal cancer Radiology 2000,215:327 Georgescu CV, Saêftoiu A, Georgescu CC, et al (2007), “Correlations of proliferation markers, p53 expression and histological findings in colorectal carcinoma”, J Gastrointestin Liver Dis, 16(2), 133-139 Glick SN, Fibus T, Fister MR, et al Comparison of colonoscopy and doublecontrast barium enema N Engl J Med 2000,343:1728 Godreau CJ Office-based colonoscopy in a family practice Fam Pract Res J 1992,12: 313 Gordon PH (2007), “Malignant neoplasms of the colon”, Neoplasms of the colon, rectum and anus, Informa Healthcare USA Inc, 51-206 31 28 Graziano F, Cascinu S (2003), “Prognostic molecular markers for planning 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 adjuvant chemotherapy trials in Dukes’ B colorectal cancer patients: how much evidence is enough?”, Annals of Oncology, 14, 1026-1038 Halligan S, Altman DG, Taylor SA, et al CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting Radiology 2005,237:893 Hardcastle JD, Chamberlain J, Sheffield J, Balfour TW, Armitage NC and Thomas WM Randomised, controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer: results of the first 107349 subjects, Lancet 1989; May 27; 1160-4 Houlston RS (2001), “What we could now: molecular pathology of colorectal cancer”, J Clin Pathol, 54, 206-214 Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal cancer screening in an average-risk population N Engl J Med 2004,351: 2704-14 Ince WL, Jubb AM, Holden SN, et al (2005), “Association of k-ras, b-raf, and p53 status with the treatment effect of Bevacizumab”, Journal of the National Cancer Institute, 97(13), 981-989 Jemal A, Murray T, Samuels A, et al Cancer statistics, 2003 CA Cancer J Clin 2003,53:5 Jentschura D, Raute M, Winter J, et al Complications in endoscopy of the lower gastrointestinal tract Therapy and prognosis Surg Endosc 1994,8:672 Johnson CD, Carlson HC, Taylor WF, et al Barium enemas of carcinoma of the colon: sensitivity of double- and single-contrast studies AJR Am J Roentgenol 1983,140:1143 Johnson CD, Harmsen WS, Wilson LA, et al Prospective blinded evaluation of computed tomographic colonography for screen detection of colorectal polyps Gastroenterology 2003,125:311 Kahlenberg MS, Stoler DL, Bigas MA, et al (2000), “p53 tumor suppressor gene mutations predict decreased survival of patients with sporadic colorectal carcinoma”, Cancer, 88, 1814-1819 Kewenter J, Brevinge H, Haglind E and Ahren C Screening, rescreening and follow-up in a prospective randomised study for detection of colorectal cancer by faecal occult blood testing, Scand J Gastroenterol 1994; 29: 468-73 Laufer I, Smith NC, Mullens JE The radiological demonstraction of colorectal polyps un-detected by endoscopy Gastroenterology 1976,70:167 Lieberman DA, Smith FW Screening for colon malignancy with colonoscopy Am J Gastroenterol 1991,86:946 32 42 Mandel JS, Bond JH and Church TR Reducing mortality from colorectal cancer 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 by screening for faecal occult blood, New Engl J Med 1993; 328: 1365-71 McLeod HL, Murray GI (1999), “Tumour markers of prognosis in colorectal cancer”, British Journal of Cancer, 79(2), 191-203 Miller RE, Lehman G Polypoid colonic lesions undetected by endoscopy Radiology 1978,129:295 Nehls O, Okech T, Hsieh CJ, et al (2007), “Studies on p53, BAX and Bcl-2 protein expression and microsatellite instability in stage III (UICC) colon cancer treated by adjuvant chemotherapy: major prognostic impact of proapoptotic BAX”, British Journal of Cancer, 96, 1409-1418 Osborn NK, Ahlquist DA Stool screening for colorectal cancer molecular approaches Gastroenterology 2005,128:192-206 Peltomäki P, Vasen H, Jass JR (2000), “Hereditary nonpolyposis colorectal cancer”, Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, IARC Press, Lyon, 126-129 Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, et al Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults N Engl J Med 2003,349:2191 Pickhardt PJ Differential diagnosis of polypoid lesions seen at CT colonography (virtual colonoscopy) Radiographics 2004,24:1535 Rex DK, Lehman GA, Hawes RH, et al Screening colonoscopy in asymptomatic average-risk persons with negative fecal occult blood tests Gastroenterology 1991,100:64 Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, et al Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice Gastroenterology 1997,112:17 Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, et al Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison Lancet 2005,365:305 Rubesin SE, Levine MS, Laufer I, et al Double-contrast barium enema examination technique Radiology 2000,215:642 Steine S, Stordahl A, Lunde OC, et al Double-contrast barium enema versus colonoscopy in the diagnosis of neoplastic disorders: aspects of decisionmaking in general practice Fam Pract 1993,10:288 Summers RM, Beaulieu CF, Pusanik LM, Malley JD, Jeffrey RB Jr, Glazer DI and Napel S Automated polyp detector for CT colonography: feasibility study, Radiology 2000: 216: 284-90 33 56 Wagner JL, Tunis S, Brown N, Ching A and Almeda R Cost-effectiveness of 57 58 59 60 colorectal cancer screening in average – risk adults In Prevention and Early Detection of Colorectal Cancer, Young GP, Rozen P and Levin B (eds.) WB Saunders, New York, 1996, pp 321-41 Waye JD, Lewis BS, Yessayan S Colonoscopy: a prospective report of complications J Clin Gastroenterol 1992,15:347 Winawer S, Zauber A, Ho M Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy The National Polyp Study Workgroup N Engl J Med 199,329:1977 Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy National Polyp Study Work Group N Engl J Med 2000,342:1766 Woolf SH A smarter strategy? Reflections on fecal DNA screening for colorectal cancer N Engl J Med 2004,351:2755-8 34