Tình huống 1 Cấp cứu Hùng là một cậu bé 16 tuổi có anh trai song sinh giống hệt nhau Anh trai cậu là Dũng rất thân thiết và 2 anh em cùng nhau làm hầu hết mọi việc Hùng rất giỏi trong các môn thể thao[.]
Tình Cấp cứu Hùng cậu bé 16 tuổi có anh trai song sinh giống hệt Anh trai cậu Dũng thân thiết anh em làm hầu hết việc Hùng giỏi môn thể thao cho anh trai giỏi nhiều thứ Hùng, Dũng hai chị gái họ sống với bố mẹ tỉnh Phú Thọ Gần Hùng cảm thấy mệt mỏi bình thường tự cho lịch học công việc trường bận rộn Hùng học mức khá, hầu hết môn học đạt điểm 7, gần số kiểm tra bị điểm trung bình Cách tuần, Hùng ngất xỉu chuẩn bị cho trận đấu thể thao Huấn luyện viên gọi cho bố mẹ cậu để thông báo cho họ biết Hùng đưa đến Phòng Cấp cứu Tại phòng cấp cứu, bác sĩ định cho Hùng nhập viện để theo dõi Lúc Hùng bị sốt nhẹ, thở nông đổ mồ hôi Cậu cho biết đau đầu buồn ngủ Huyết áp đo lúc 130/90 mmHg Hùng làm số xét nghiệm máu, kết cho thấy có bất thường bác sĩ nói khơng q lo lắng Bạn giao nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân Hùng hơm bạn bước vào buồng bệnh thấy mẹ anh trai Hùng Hùng ngủ Hãy áp dụng quy trình điều dưỡng để trả lời câu hỏi sau: Bài tập: sinh viên làm việc theo nhóm thực nhiệm vụ sau: Nhận định, xác định vấn đề ưu tiên bệnh nhân: bạn thu thập loại liệu khách quan chủ quan với bạn biết? thu thập liệu nào? cần thêm chứng gì? Phân tích xác định vấn đề sức khỏe: Bạn nghĩ vấn đề sức khỏe bệnh nhân Hùng gì? Liệt kê dấu hiệu/triệu chứng hỗ trợ bạn lựa chọn vấn đề ưu tiên theo thứ tự từ cao đến thấp (1 đến 5) Những dấu hiệu & triệu chứng đưa vào phần đánh giá mẫu Kế hoạch Chăm sóc Điều dưỡng Viết tuyên bố vấn đề/chẩn đoán điều dưỡng Chọn vấn đề ưu tiên từ xác định câu 1, viết tuyên bố vấn đề/chẩn đoán điều dưỡng Tuyên bố vấn đề/chẩn đoán điều dưỡng phải viết dạng tuyên bố Vấn đề, Căn nguyên, Dấu hiệu & Triệu chứng (PES) Lập kế hoạch: Xác định viết hai mục tiêu ngắn hạn/kết mong đợi ngắn hạn theo nguyên tắc SMART Đây tuyên bố đo lường được, liên quan đến sức khỏe thể chất lĩnh vực cần cải thiện cho người bệnh Viết can thiệp điều dưỡng dựa chẩn đoán điều dưỡng bạn Can thiệp điều dưỡng Mỗi mục tiêu có can thiệp điều dưỡng ưu tiên thích hợp để giúp giải vấn đề/chẩn đoán điều dưỡng Can thiệp điều dưỡng phải hành động (điều trị, hành vi, hoạt động trị liệu) mà điều dưỡng thực độc lập phối hợp với nhân viên y tế khác Đây bước riêng lẻ để giúp đạt kết (mục tiêu) chăm sóc Mỗi can thiệp điều dưỡng phải cung cấp sở dựa chứng để hỗ trợ xác thực biện pháp can thiệp chọn Lượng giá: Là đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân so với mục tiêu chăm sóc Mặc dù bạn khơng thể thực đánh giá tập này, điều quan trọng phải đưa lời giải thích gì, làm bạn đánh giá can thiệp điều dưỡng? bạn nên nghĩ biện pháp can thiệp điều dưỡng giúp chăm sóc bệnh nhân tốt Bạn sử dụng mẫu "Kế hoạch Chăm sóc Điều dưỡng" đính kèm để hồn thành tập PHIẾU LÀM BÀI VẬN DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG VÀO CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH Họ tên học viên: ……………………………………………………………………… Mã số SV: ……………………Lớp:……………Ngày làm bài: ……………………… Thơng tin hành Họ tên bệnh nhân: Hùng Tuổi:16 Giới:Nam Địa chỉ: Phú Thọ Mã số bệnh án/BN: 11223 Khoa điều trị: Khoa phục hồi Thời gian nhập viện: 14 16 phút, ngày tháng năm 2023 Lý nhập viện: sốt nhẹ, thở nông đổ mồ hôi Câu 1: Nhận định tình trạng người bệnh vào phiếu sau + Phiếu nhận định người bệnh ban đầu phiếu sàng lọc dinh dưỡng người bệnh (kèm theo) Thông tin chủ quan Thông tin khách quan Hùng cảm thấy mệt mỏi bình thường Cảm thấy đau đầu buồn ngủ Hùng ngất xỉu lần trận đấu thể thao gần Huyết áp Hùng 130/90 mmHg Hùng bị sốt nhẹ, thở nông đổ mồ hôi Kết xét nghiệm máu cho thấy có bất thường Để thu thập thơng tin chủ quan, trị chuyện trực tiếp với Hùng, hỏi triệu chứng mệt mỏi, đau đầu buồn ngủ mà cậu trải qua; hỏi cố gần đây, bao gồm lần ngất xỉu trận đấu thể thao Để thu thập thông tin khách quan, cần kiểm tra huyết áp Hùng cách sử dụng máy đo huyết áp Đồng thời cần quan sát triệu chứng sốt, thở nông đổ mồ hôi Kết xét nghiệm máu bất thường, cần tham khảo kết cụ thể từ bác sĩ hồi sức cấp cứu để biết thêm thông tin chi tiết bất thường Dựa vào thông tin trên, vấn đề sức khỏe bệnh nhân Hùng vấn đề liên quan đến huyết áp cao (130/90 mmHg) triệu chứng mệt mỏi, đau đầu, buồn ngủ, sốt nhẹ bất thường kết xét nghiệm máu Tuy nhiên, để xác định xác vấn đề sức khỏe Hùng, cần thêm thông tin khám lâm sàng chi tiết từ bác sĩ để loại trừ nguyên nhân khác đưa chẩn đốn xác Câu 2: Các vấn đề chăm sóc (sắp xếp thứ tự ưu tiên) Ngất xỉu: Hùng ngất xỉu trận đấu thể thao cách tuần Đây dấu hiệu nghiêm trọng vấn đề sức khỏe quan trọng Huyết áp cao: Khi đo phòng cấp cứu, huyết áp Hùng 130/90 mmHg Huyết áp cao dấu hiệu vấn đề tim mạch, cần thêm thông tin khám lâm sàng để xác định nguyên nhân Mệt mỏi buồn ngủ: Hùng cho biết cảm thấy mệt mỏi bình thường có triệu chứng buồn ngủ Đây dấu hiệu vấn đề sức khỏe tổng quát liên quan đến hệ thần kinh Sốt nhẹ: Hùng bị sốt nhẹ, điều phản ứng vi khuẩn nhiễm trùng Bất thường kết xét nghiệm máu: Mặc dù không đưa thông tin cụ thể bất thường này, kết xét nghiệm máu cho thấy bất thường Điều đồng nghĩa với vấn đề sức khỏe tiềm tàng Câu 3: Vấn đề/chẩn đoán điều dưỡng: Huyết áp cao triệu chứng tổng quát gồm mệt mỏi, đau đầu, buồn ngủ, sốt nhẹ bất thường kết xét nghiệm máu Câu 4: Các mục tiêu chăm sóc/kết mong đợi Stabilize tình trạng nguy kịch: Đảm bảo Hùng khơng có nguy nguy kịch nguy hiểm tính mạng Điều bao gồm kiểm sốt huyết áp, đảm bảo lưu thơng khơng bị gián đoạn giữ cho Hùng ổn định suốt trình chăm sóc Chẩn đốn xác: Đưa chẩn đốn xác tình trạng sức khỏe Hùng dựa thông tin lâm sàng, kết xét nghiệm triệu chứng Việc yêu cầu thêm xét nghiệm khám lâm sàng để loại trừ nguyên nhân khác xác định nguyên nhân cụ thể Điều trị quản lý: Xác định phương pháp điều trị quản lý phù hợp dựa chẩn đốn tình trạng sức khỏe Hùng Điều bao gồm việc sử dụng thuốc, chăm sóc hỗ trợ biện pháp khác để giảm triệu chứng cải thiện tình trạng sức khỏe Hùng Giảm mệt mỏi cải thiện sức khỏe tổng quát: Xây dựng kế hoạch chăm sóc nhằm giảm mệt mỏi cải thiện sức khỏe tổng quát Hùng Điều bao gồm kết hợp thay đổi lối sống, tập thể dục, chế độ ăn uống quản lý căng thẳng để đảm bảo Hùng có trạng thái sức khỏe tốt Hỗ trợ gia đình thơng tin giáo dục: Cung cấp thơng tin hướng dẫn cho gia đình Hùng tình trạng sức khỏe cậu cách chăm sóc Hùng sau xuất viện Điều bao gồm việc cung cấp thông tin bệnh lý, quy trình điều trị biện pháp phịng ngừa để gia đình hỗ trợ chăm sóc tốt cho Hùng Câu 5: Các can thiệp điều dưỡng hướng tới mục tiêu chăm sóc Can thiệp điều dưỡng Cơ sở lý luận Giám sát quản lý tình trạng sức khỏe Tiến hành theo dõi định kỳ số vital huyết áp, nhịp tim, nhiệt độ, mức độ hô hấp để đánh giá tình trạng sức khỏe Hùng Ghi chép theo dõi thay đổi số để đảm bảo ổn định phát sớm biến chứng xảy Quản lý nhiệt độ thể: Đảm bảo nhiệt độ thể Hùng kiểm sốt trì mức bình thường thông qua biện pháp sử dụng giảm nhiệt, mặt nạ lạnh, quần áo thoải mái Định kỳ theo dõi đánh giá tình trạng Theo dõi tiêu thụ thực phẩm, cân dinh dưỡng nặng, số dinh dưỡng khác Hùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Cung cấp hướng dẫn hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp để đảm bảo Hùng có chế độ ăn uống cân đối đủ dinh dưỡng Cung cấp giáo dục hỗ trợ tâm lý Cung cấp thơng tin giáo dục tình trạng sức khỏe Hùng hướng dẫn biện pháp tự chăm sóc Hỗ trợ tâm lý cho Hùng gia đình cách lắng nghe, cung cấp thơng tin, giúp đỡ việc đối phó với tình trạng sức khỏe Câu 6: Kết chăm sóc so với ban đầu Phiếu khám bệnh nhân Hùng cung cấp thơng tin đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân Hùng nhập viện Dựa thơng tin này, số chuẩn đốn đánh giá đưa Dưới giải thích cho số thơng tin chuẩn đốn phiếu khám: Chẩn đốn vào viện: Đây thơng tin bệnh triệu chứng mà bệnh nhân Hùng mắc phải nhập viện Thơng tin cung cấp bác sĩ dựa triệu chứng kết kiểm tra ban đầu Dấu hiệu sinh tồn: Bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở Đây thông số quan trọng để đánh giá ổn định chức thể bệnh nhân Các hệ quan: Ghi nhận bất thường cần ý hệ quan bệnh nhân Ví dụ: hệ hơ hấp nhanh, hệ tuần hồn bình thường, hệ xương khớp có chấn thương, hệ tiêu hóa dinh dưỡng bình thường, vv Thông tin giúp nhân viên y tế ý chăm sóc hệ quan có vấn đề Nguy ngã nguy loét: Đánh giá mức độ nguy bệnh nhân việc gặp tai nạn ngã phát triển loét áp lực lâu dài Các mức độ nguy xác định dựa yếu tố tiền sử ngã, bệnh phối hợp, cơng cụ hỗ trợ di chuyển, tình trạng ý thức tư bất thường di chuyển Cấp độ chăm sóc: Xác định cấp độ chăm sóc cần thiết cho Hùng Cấp độ chăm sóc phân thành ba mức: cấp I, cấp II cấp III, tùy thuộc vào mức độ chăm sóc giám sát mà bệnh nhân cần Mức độ ý thức bệnh nhân hôn mê (GLS): Sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân việc mở mắt, đáp ứng với lời nói đáp ứng với vận động Kết đánh giá giúp xác định mức độ nặng nhẹ tình trạng mê Hùng Nhận định nguy tình trạng loét tỳ đè thang điểm Braden: Đánh giá mức độ nguy tình trạng loét tỳ đè bệnh nhân cách quan sát yếu tố cảm giác, độ ẩm, hoạt động, di chuyển, dinh dưỡng cọ sát/trầy xước Đánh giá đau thang điểm Wong-Baker: Sử dụng thang điểm để đánh giá mức độ đau bệnh nhân Bệnh nhân lựa chọn số điểm tương ứng với mức độ đau họ Phiếu khám bệnh nhân Hùng cung cấp thơng tin đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân Hùng nhập viện Dựa thơng tin này, số chuẩn đốn đánh giá đưa Dưới giải thích cho số thơng tin chuẩn đốn phiếu khám: Chẩn đốn vào viện: Đây thơng tin bệnh triệu chứng mà bệnh nhân Hùng mắc phải nhập viện Thơng tin cung cấp bác sĩ dựa triệu chứng kết kiểm tra ban đầu Dấu hiệu sinh tồn: Bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở Đây thông số quan trọng để đánh giá ổn định chức thể bệnh nhân Các hệ quan: Ghi nhận bất thường cần ý hệ quan bệnh nhân Ví dụ: hệ hơ hấp nhanh, hệ tuần hồn bình thường, hệ xương khớp có chấn thương, hệ tiêu hóa dinh dưỡng bình thường, vv Thông tin giúp nhân viên y tế ý chăm sóc hệ quan có vấn đề Nguy ngã nguy loét: Đánh giá mức độ nguy bệnh nhân việc gặp tai nạn ngã phát triển loét áp lực lâu dài Các mức độ nguy xác định dựa yếu tố tiền sử ngã, bệnh phối hợp, cơng cụ hỗ trợ di chuyển, tình trạng ý thức tư bất thường di chuyển Cấp độ chăm sóc: Xác định cấp độ chăm sóc cần thiết cho Hùng Cấp độ chăm sóc phân thành ba mức: cấp I, cấp II cấp III, tùy thuộc vào mức độ chăm sóc giám sát mà bệnh nhân cần Mức độ ý thức bệnh nhân hôn mê (GLS): Sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân việc mở mắt, đáp ứng với lời nói đáp ứng với vận động Kết đánh giá giúp xác định mức độ nặng nhẹ tình trạng mê Hùng Nhận định nguy tình trạng loét tỳ đè thang điểm Braden: Đánh giá mức độ nguy tình trạng loét tỳ đè bệnh nhân cách quan sát yếu tố cảm giác, độ ẩm, hoạt động, di chuyển, dinh dưỡng cọ sát/trầy xước Đánh giá đau thang điểm Wong-Baker: Sử dụng thang điểm để đánh giá mức độ đau bệnh nhân Bệnh nhân lựa chọn số điểm tương ứng với mức độ đau họ Phiếu khám bệnh nhân Hùng cung cấp thông tin đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân Hùng nhập viện Dựa thông tin này, số chuẩn đoán đánh giá đưa Dưới giải thích cho số thơng tin chuẩn đốn phiếu khám: Chẩn đốn vào viện: Đây thông tin bệnh triệu chứng mà bệnh nhân Hùng mắc phải nhập viện Thơng tin cung cấp bác sĩ dựa triệu chứng kết kiểm tra ban đầu Dấu hiệu sinh tồn: Bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở Đây thông số quan trọng để đánh giá ổn định chức thể bệnh nhân Các hệ quan: Ghi nhận bất thường cần ý hệ quan bệnh nhân Ví dụ: hệ hơ hấp nhanh, hệ tuần hồn bình thường, hệ xương khớp có chấn thương, hệ tiêu hóa dinh dưỡng bình thường, vv Thơng tin giúp nhân viên y tế ý chăm sóc hệ quan có vấn đề Nguy ngã nguy loét: Đánh giá mức độ nguy bệnh nhân việc gặp tai nạn ngã phát triển loét áp lực lâu dài Các mức độ nguy xác định dựa yếu tố tiền sử ngã, bệnh phối hợp, công cụ hỗ trợ di chuyển, tình trạng ý thức tư bất thường di chuyển Cấp độ chăm sóc: Xác định cấp độ chăm sóc cần thiết cho Hùng Cấp độ chăm sóc phân thành ba mức: cấp I, cấp II cấp III, tùy thuộc vào mức độ chăm sóc giám sát mà bệnh nhân cần Mức độ ý thức bệnh nhân hôn mê (GLS): Sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân việc mở mắt, đáp ứng với lời nói đáp ứng với vận động Kết đánh giá giúp xác định mức độ nặng nhẹ tình trạng mê Hùng Nhận định nguy tình trạng loét tỳ đè thang điểm Braden: Đánh giá mức độ nguy tình trạng loét tỳ đè bệnh nhân cách quan sát yếu tố cảm giác, độ ẩm, hoạt động, di chuyển, dinh dưỡng cọ sát/trầy xước Đánh giá đau thang điểm Wong-Baker: Sử dụng thang điểm để đánh giá mức độ đau bệnh nhân Bệnh nhân lựa chọn số điểm tương ứng với mức độ đau họ Phiếu khám bệnh nhân Hùng cung cấp thông tin đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân Hùng nhập viện Dựa thông tin này, số chuẩn đoán đánh giá đưa Dưới giải thích cho số thơng tin chuẩn đoán phiếu khám: Chẩn đoán vào viện: Đây thông tin bệnh triệu chứng mà bệnh nhân Hùng mắc phải nhập viện Thơng tin cung cấp bác sĩ dựa triệu chứng kết kiểm tra ban đầu Dấu hiệu sinh tồn: Bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở Đây thông số quan trọng để đánh giá ổn định chức thể bệnh nhân Các hệ quan: Ghi nhận bất thường cần ý hệ quan bệnh nhân Ví dụ: hệ hơ hấp nhanh, hệ tuần hồn bình thường, hệ xương khớp có chấn thương, hệ tiêu hóa dinh dưỡng bình thường, vv Thơng tin giúp nhân viên y tế ý chăm sóc hệ quan có vấn đề Nguy ngã nguy loét: Đánh giá mức độ nguy bệnh nhân việc gặp tai nạn ngã phát triển loét áp lực lâu dài Các mức độ nguy xác định dựa yếu tố tiền sử ngã, bệnh phối hợp, công cụ hỗ trợ di chuyển, tình trạng ý thức tư bất thường di chuyển Cấp độ chăm sóc: Xác định cấp độ chăm sóc cần thiết cho Hùng Cấp độ chăm sóc phân thành ba mức: cấp I, cấp II cấp III, tùy thuộc vào mức độ chăm sóc giám sát mà bệnh nhân cần Mức độ ý thức bệnh nhân hôn mê (GLS): Sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân việc mở mắt, đáp ứng với lời nói đáp ứng với vận động Kết đánh giá giúp xác định mức độ nặng nhẹ tình trạng mê Hùng Nhận định nguy tình trạng loét tỳ đè thang điểm Braden: Đánh giá mức độ nguy tình trạng loét tỳ đè bệnh nhân cách quan sát yếu tố cảm giác, độ ẩm, hoạt động, di chuyển, dinh dưỡng cọ sát/trầy xước Đánh giá đau thang điểm Wong-Baker: Sử dụng thang điểm để đánh giá mức độ đau bệnh nhân Bệnh nhân lựa chọn số điểm tương ứng với mức độ đau họ ngồi racần có chế độ ăn uống, nghỉ ngơi sinh hoạt độ để hạn chế việc tăng huyết án nâng cao sức đề kháng cho bệnh nhân BỆNH VIỆN…… KHOA:……… Mã BN………………… Số phòng:……………… PHIẾU NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH BAN ĐẦU Họ tên: (in hoa)………………………………………………… Tuổi:……… Giới:……… Vào khoa lúc:………………giờ……ngày…… tháng…… năm ………………… Lý vào viện:……………………………………………………………………………………… Chẩn đoán vào viện:…………………………………………………………………………… I.NHẬN ĐỊNH BAN ĐẦU Tiền sử dị ứng: Khơng Có Ghi rõ……………………………………… Ý thức: Tỉnh Lơ mơ Hôn mê Kich động Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 133 lần/phút; Nhiệt độ 38 0C Huyết áp: 154 mmHg; Nhịp thở: 95ck/phút Chiều cao: 1m70 Cân nặng: 64 kg BMI:…………… Các hệ quan: Ghi bất thường cần ý chăm sóc Hơ hấp: nhanh Tuần hồn: bình thường Tâm thần kinh: bt Cơ xương khớp: chấn thương Thận, tiết niệu: bt Tiêu hóa, dinh dưỡng…bt Răng khoang miệng bt Da, niêm mạc bt Khác: ko có Các can thiệp y khoa Không NKQ MKQ Stent mạch Máy tạo nhịp Cathete TMTT Khác:……………………………………………………………………… Đau: Không đánh giá Mức độ đau:………….Vị trí đau………………………… Nguy ngã Thấp Trung bình Cao Nguy loét Thấp Trung bình Cao 10 Cấp độ chăm sóc Cấp I Cấp II Cấp III Nhẹ Trung bình 11 Mức độ ý thức BN hôn mê (GLS) Rất cao Nặng 12 Người nhà chăm sóc bệnh viện: mẹ II DỰ KIẾN CHĂM SÓC (Ghi theo vấn đề ưu tiên) 1.Theo dõi, chăm sóc (ý thức, dấu hiệu sinh tồn, đau bất thường quan, vết thương, dinh dưỡng, vận động, phục hồi chức năng, chăm sóc NKQ/MKQ, VSCN, y lệnh thuốc bác sĩ Theo dõi ý thức, dấu hiệu sinh tồn, bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Kiểm tra quản lý đau bất thường quan Theo dõi chăm sóc vùng vết thương (nếu có) Đảm bảo cung cấp chế độ dinh dưỡng đầy đủ nguyên tắc Khuyến khích hỗ trợ vận động, giúp phục hồi chức Chăm sóc nhu cầu sinh hoạt hàng ngày, bao gồm vệ sinh cá nhân, di chuyển, hỗ trợ NKQ/MKQ Tuân thủ y lệnh thuốc, giám sát tác dụng phụ phản ứng thuốc 2.Các dự phòng nguy (ngã, loét, biến chứng, di chứng, tác dụng thuốc… ) Có thể bị chóng mặt Tư vấn, giáo dục sức khỏe (thủ tục HC, NQ-QĐ, dinh dưỡng, sinh hoạt tập luyện, TD bất thường: nên có chế độ ăn uống sinh hoạt hợp lí III NHẬN ĐỊNH - ĐÁNH GIÁ 1.Đánh giá đau thang điểm Wong-Baker (khoanh vào số điểm tương ứng với mức độ đau NB) Không đau 1-2 Đau nhẹ 3-4 Đau vừa phải 5-6 Đau nhiều 7-8 Đau dội 9-10 Đau khủng khiếp Vị trí đau: ……………………………………………………………………………………………… Điểm 2.Đánh giá mức độ độc lập theo ADLs (cho điểm NB tự làm mục sau điểm 2.1 Người bệnh tự ăn uống mà không cần trợ giúp 2.2 Người bệnh tự vệ sinh được, không đại tiểu tiện không tự chủ, người điểm khác nhắc, giúp, lau chùi, ỉa đùn, đái dầm ngủ nhiều lần/tuần điểm 2.3 Người bệnh tự mặc cởi quần áo, tự chọn quần áo tủ Người bệnh tự chăm sóc thân (tóc, móng tay, tay, mặt, quần áo): gọn gàng, điểm chỉnh tề, không cần người giúp điểm điểm Tự lại không cần người trợ giúp Tự tắm rửa Tổng điểm Đánh giá nguy ngã theo thang điểm Morse (khoanh vào số điêm tương ứng) 3.1.Có tiền sử ngã (trong tháng qua) Phân cấp chăm sóc Cấp 1: 0-2 điểm Cấp 2: 3-4 điểm Cấp 3: 5-6 điểm Kết Khơng Có Khơng Có Điểm 25 15 3.2 Có bệnh phối hợp: Có bệnh trở lên lần nằm viện (ĐTĐ, THA…) dùng nhiều loại thuốc khác 3.3 Cơng cụ hỗ trợ di chuyển - Di chuyển bình thường nằm bất động/chăm sóc giường Có Có - Đi lại xe lăn, nạng, gậy, khung tập 15 Có - Khơng sử dụng hỗ trợ, lại phải vịn vào giường, bàn ghế, bờ tường 30 3.4 Đang truyền dịch tĩnh mạch dùng thuốc: an thần, chống trầm cảm, chống Không đơng máu, hạ HA, tâm thần… Có 20 3.5 Tư bất thường di chuyển - Bình thường, nằm giường/bất động Có - Dáng yếu giữ đầu thăng bằng, bước ngắn lê chân Có 10 Có - Khơng thăng bằng, khó khăn đứng dậy, đầu cúi gập nhìn sàn nhà, phải vịn vào thành 20 ghế, lan can 3.6 Tình trạng ý thức - Tỉnh táo định hướng thân Có - Quên, lú lẫn 15 Có Tổng điểm Phân loại nguy cơ: Thấp: 0-24 đ Trung bình: 25-44 đ Cao: > 45 điểm Nhận định nguy tình trạng loét tỳ đè thang điểm Braden 1.Cảm giác Độ ẩm Hoạt động Di chuyển 5.Dinh dưỡng Cọ sát,trầy xước Quan Điểm Quan Điể Quan sát Điể Quan sát Điểm Q sát Điểm Quan sát Điểm sát sát m m Hạn chế Ẩm ướt Thường Bất động Kém Thường 1 1 1 H toàn liên tục nằm h toàn gặp Rất hạn Rất ẩm Thường VĐ Chưa Thình 2 2 2 chế ướt ngồi xe hạn chế đầy đủ thoảng lăn gặp Hạn chế Thường T thoảng VĐ Đầy đủ có vấn 3 3 3 ẩm ướt giảm đề tư Không Hiếm Đi Không Tốt 4 4 hạn chế ẩm hạn chế đặn Nhận định: NC cao: 6-9đ NC cao: 10-12đ NC Trung bình: 13-14đ NC ít: 15-18đ Không NC: > 18đ Đánh giá mức độ hôn mê BN thang điểm Glasgow 1.Mở mắt Đáp ứng với lời nói Quan sát Điểm Quan sát Điểm Mở mắt có ý thức Trả lời có định hướng Mở mắt lệnh Trả lời lộn xộn Mở mắt gây đau Trả lời không phù hợp Không mở mắt Nói khó hiểu Khơng trả lời Nhận định: Nhẹ: GLS > 13đ Trung bình: < GLS > 12 Điều dưỡng nhận định (ký, họ tên) Đáp ứng với vận động Quan sát Điểm Thực theo yêu cầu Đáp ứng có định khu gây đau Rụt chi lại gây đau Co cứng vỏ gây đau Tư duỗi cứng mât não gây đau Không đáp ứng với đau Nặng: 3< GLS < Thực vật: GLS < TG nhận định:……giờ, ngày tháng năm