Atlas de poche de physiologie - part 3 potx

66 Sang Défense immunitaire L'organisme est constamment sous la menace d'une infection microbienne venant de l'environnement (bactéries, virus, fongus, parasites). De manière à lutter contre ces corps étrangers, l'organisme est équipé d'un système de défense qui le pourvoit d'un bon degré d'immunité. Il y a deux sortes d'immunité : (pathogène) non spécifique, l'immunité naturelle ou innée, et (pathogène) spécifique, l'immunité acquise (acquise = immunité au sens strict du terme). Les deux systèmes sont étroitement imbriqués et font intervenir des cellules mobiles et des facteurs solubles. Si des agents pathogènes réussissent à envahir le corps, le système de défense non spécifique entre en action. Au même instant, l'organisme réagit contre l'agent étranger ou antigène par son système de défense spécifique qui produit des anticorps, avec l'aide desquels l'organisme peut combattre l'agent pathogène plus efficacement, « mémorisant » de plus celui-ci {mémoire immunologique}. C'est pratiquement dès la naissance que le système immunitaire « apprend » à reconnaître comme étrangère ou comme propre à l'orga- nisme une substance antigène (par exemple une protéine cellulaire). Les substances avec lesquelles il est mis en contact à cet instant seront reconnues durant toute la vie comme faisant partie de l'organisme (tolérance immunitaire), toutes les autres seront reconnues comme étrangères. Si cette distinction entre « substance étrangère » et « substance propre » vient à disparaître, l'organisme va produire des anticorps contre ses propres protéines : c'est la maladie auto- immune. Quand un enfant est mis en contact pour la première fois avec le virus de la rougeole, il contracte la maladie. Bien que le système de défense non spécifique soit pleinement actif, il est incapable de prévenir la multiplication et l'extension du virus dans l'organisme. Cependant, durant la maladie, en plus de la production de lymphocytes T (cellules tueuses, p. 72) le corps produit des anticorps contre le virus (réponse primaire ou sensibilisation) entraînant leur destruction et la guérison du malade. Cette production d'anticorps peut être relancée rapidement si besoin est (« mémoire immunologique ») ; ceci arrive si l'organisme est remis en contact avec le virus de la rougeole. Les anticorps, alors immédiatement produits (réponse secondaire) neutralisent le virus dès son intrusion, évitant ainsi une rechute. L'organisme est alors immunisé contre cette maladie. La prévention d'une maladie dès la première infection est obtenue par la vaccination à l'aide d'une variété moins pathogène du germe en cause (dans le cas de la vaccination antivariolique) ou d'un germe tué (dans le cas de la vaccination antitétanique) ou de produits de synthèse (peptides). Chaque rappel conduit à une production d'anticorps suffisante (immunisation active) qui assure une parfaite protection. Une fois déclarée, la maladie peut être combattue par l'administration de sérum (ou des globulines extraites de celui-ci) d'animaux ayant déjà formé des anticorps contre l'organisme pathogène (immunisation passive, par ex. avec le sérum antidiphtérique). Immunité non spécifique La défense non spécifique contre des substances étrangères (bactéries, virus, particules inorganiques, etc.) et dans certaines conditions contre des substances propres à l'organisme (par ex. les débris d'érythrocytes). est assurée par certaines substances dissoutes comme les protéines (par ex. lysosyme, facteurs du complément}, les substances d'alarme (par ex. les lymphokines et monokines regroupées sous le terme d'interleukines) et les groupements cellulaires d'attaque comme les phagocytes (par ex. les monocytes ou les macrophages) et enfin par les granulocytes neutrophiles. Ces derniers sont des leucocytes formés dans la moelle osseuse (durée de vie approximative = 1 jour). Les granulocytes sont actifs non seulement dans le sang et les tissus, mais également au niveau des muqueuses, par ex. dans la bouche. Lors de la pénétration de bactéries dans les tissus de l'organisme (Al), les granulocytes neutrophiles sont attirés par des substances chimiques ou par des facteurs du complément (C5a) [chimiotactisme ; A2). Les granulocytes circulant se fixent alors à la paroi vasculaire {margination}. quittent la circulation et se déplacent vers la zone lésée (migration). Là, ils entourent les germes puis les absorbent par endocytose : c'est la phagocytose (A3). Ces événements, combinés à une augmentation du débit sanguin (rougeur) et à une perméabilité capillaire aux protéines accrue (tumescence), constituent l'inflammation. Les substances organiques dont « digérées » dans les granulocytes. Cette phase est précédée d'une fusion entre le germe phagocyté (phagosome) et les vacuoles du granulocyte (lysosomes} contenant les enzymes, pour former le phagolysosome (hétérophagosome). Dans celui-ci, se produit la dégradation finale du germe (A4). Les particules « non digestibles » (comme la poussière de charbon dans les poumons) sont retenues en permanence dans l'organisme. Bien que les granulocytes macrophages puis- sent directement se lier aux microorganismes, leur activité peut être augmentée si la surface des bactéries est « recouverte » (opsonisa- tion) du facteur de complément C3b (non spécifique), ou des immunoglobulines spéci- fiques de l'antigène (IgM, IgG) ou encore mieux des deux car les granulocytes possèdent des récepteurs spécifiques à ces opsogènes. L'opsonisation avec Ig est encore améliorée 68 Sang si l'organisme a été préalablement en contact avec l'antigène (immunité acquise), attendu que le C3b et d'autres opsogènes agissent fortement et de façon non spécifique sur beaucoup d'agents pathogènes. Les germes sont aussi attaqués (de manière non spécifique) en dehors des phagocytes. Les réactions en cascade du complément aboutissent à la perforation de la paroi externe des bactéries (Gram négatif). Au même instant, le lysozyme (du plasma, de la lymphe et des sécrétions) dégrade par action enzymatique la paroi des bactéries, et provoque éventuellement leur dissolution définitive (lyse) (A, a à e). Pour la destruction des germes phagocytés, les granulocytes neutrophiles disposent, non seulement des enzymes stockées dans les lysosomes, mais aussi d'oxydants comme le peroxyde d'oxygène (H 2 O 2 ) et de radicaux ou composés oxygénés (O 2 , 1 O 2 ). Normalement, la concentration de ces oxydants est maintenue basse par des enzymes réductrices telles que la catalase et la superoxyde-dismutase, ce qui évite l'autodestruction prématurée des granulocytes. Ce « frein » disparaît lors de l'invasion par substances étrangères, afin que l'effet bactéricide des composés oxygénés soit pleinement efficace, moyen par lequel les granulocytes et même d'autres cellules de l'organisme peuvent être atteints. Les perturbations du mécanisme de phago- cytose entraînent une augmentation du risque infectieux. On peut citer deux exemples : « le syndrome des leucocytes paresseux » dans lequel la migration est perturbée, et la granulo- matose chronique, dans laquelle la formation d'H 2 O 2 dans les granulocytes est déficiente. Plus souvent, la migration et la phagocytose sont perturbées pour des raisons inconnues, par ex. dans les diabètes, les abus d'alcool ou lors de traitement par corticothérapie. Bien que les granulocytes neutrophiles soient disponibles rapidement et en grand nombre sur le lieu de l'infection, leur capacité de défense chimique s'affaiblit rapidement et leur durée de vie est brève. Après la première « vague d'assaut » des granulocytes, les macrophages prennent en charge l'étape suivante de la défense immunitaire. Ils dérivent des monocytes circulants du sang et sont également capables de phagocytose. La vitesse de migration des macrophages est certes plus faible que celle des granulocytes, mais ils ont une durée de vie bien plus longue et sont en outre plus longtemps aptes à la synthèse d'enzymes et à la sécrétion du complément. En plus des monocytes et des macrophages circulants, il y a également des macrophages fixés localement dans les organes, comme par exemple dans le foie (cellules étoilées de Kuppfer), dans les alvéoles pulmonaires, sur la séreuse intestinale, dans les sinus spléniques, les ganglions lymphatiques, la peau, au niveau des articulations (cellules synoviales A) et dans le cerveau (microglie), de même que des macrophages fixés à l'endothélium (par ex. dans le glomérule rénal). Ces cellules sont aussi connues sous le nom général de système phagocytaire mononucléaire ou de système réticuloendothélial. Les cellules « natural killer » (cellules tueuses. NKC) sont spécialisées (5 % des leucocytes du sang) dans la défense non spécifique contre les virus. Elles détectent les modifications à la surface des cellules infectées par le virus, se rassemblent à leur surface et les tuent, ce qui non seulement empêche les virus de se reproduire (appareil enzymatique cellulaire !), mais les rend vulnérables aux autres agents du système de défense. Les NKC sont stimulées par les interférons produits et libérés par les cellules infectées par un virus. Les interférons augmentent également la résistance au virus des cellules non infectées. Immunité spécifique Bien que les phagocytes soient efficaces contre une grande variété de bactéries, d'autres germes ont « appris » au cours de leur évolution à résister à ces phagocytes. Quelques germes, par exemple les mycobactéries, peuvent réprimer la formation de phagolysosomes, inhiber la phagocytose, ou encore, une fois phagocytés (par ex. les streptocoques ou les staphylocoques) entraîner la mort des granulocytes. Les germes de ce type et la plupart des virus ne peuvent être combattus avec succès que par les systèmes immunitaires spécifiques, dans lesquels les macrophages, les anticorps humoraux (immunoglobulines; cf. p. 64) et différents types de lymphocytes collaborent étroitement (voir ci-dessous). Les lymphocytes proviennent initialement de la moelle osseuse (B). Au cours du développement fœtal et pendant la première enfance, une partie des cellules dites précurseurs migrent vers le thymus où elles acquièrent leur spécificité [immunocompétence) : ce sont les lymphocytes T. Une autre fraction des lymphocytes subit une maturation, chez les oiseaux dans la Bourse de Fabricius et, chez l'homme, dans « l'équivalent de la bourse » c'est à dire le système lymphatique, pour former les lymphocytes B. Par la suite, ces deux types sont formés essentiellement dans la rate et dans différentes régions des ganglions lymphatiques. De là ils parviennent dans les systèmes lymphatique et sanguin où ils circulent et assument leur fonction de défense immunitaire. Leur durée de vie individuelle peut atteindre plusieurs années. 70 Sang Le premier contact avec l'antigène (récepteurs spécifiques de l'antigène sur la surface du lymphocyte) entraîne une activation des deux types de lymphocytes (voir ci-dessous). et leur transformation en lymphoblastes (B). L'immunité humorale (qui a aussi une composante cellulaire) est une réaction spécifique du système immunitaire ; dans cette réaction, les immunoglobulines (anticorps) réagissent avec l'antigène, donc avec les microorganismes ou leurs toxines ou avec d'autres macromolécules étrangères (PM > 4000 Dalton. par ex. des protéines) (cf. p. 67 A). Si de petites molécules (par ex. des substances thérapeutiques) sont reconnues comme des protéines étrangères, elles peuvent agir comme des antigènes. De telles substances sont appelées haptènes. La libération des anticorps humoraux est précédée par la liaison de l'antigène au complexe immunoglobulino-membranaire situé à la surface des lymphocytes B (agissant comme récepteurs) et par là l’activation (présentation) de l'antigène par les macro- phages ou par les cellules B elles-mêmes. Après la phagocytose des germes par les macrophages (Cl), les phagolysosomes sont formés et les germes détruits (C2). Ces peptides antigéniques sont liés, dans la cellule, aux protéines de classe II formant le complexe majeur d'histocompatibilité (en anglais major histocompatibility complex : MHC). Le complexe MHC-antigène formé est incorporé dans la membrane cellulaire des macrophages (C3) et présenté aux lymphocytes T auxiliaires (Ta) (C4) ; ces derniers sont équipés de récepteurs spécifiques au complexe MHC-antigène. D'une manière similaire, le lymphocyte B, qui a internalisé et détruit l'antigène (dans ce cas soluble) avec l'immunoglobuline membranaire (récepteur de l'antigène), est aussi capable d'activer le complexe MHC-protéine de classe II (typiquement les cellules B et les macrophages) auquel l'antigène est lié. En réponse à cette double information faisant intervenir les cellules B ou les macrophages, par ex. en présence (1) d'un antigène et (2) d'une cellule immuno-compétente, le lymphocyte T libère des lymphokines qui vont activer les cellules B. Les lymphocytes T ainsi activés se multiplient rapidement (prolifération clonale ou expansion), donnant ainsi naissance aux cellules mémoires et aux plasmocytes. Ces cellules sont spécialisées pour produire (et libérer par exocytose) les immunoglobulines spécifiques à chaque antigène (B ; C5, 6). Cette production d'anticorps est beaucoup plus rapide et plus forte lors d'un contact renouvelé avec l'antigène, car l'information de la première réponse a été mémorisée dans les cellules mémoires. La grande variété d'anticorps (10 6 à 10 9 ?) n'est pas déterminée génétiquement dans les cellules germinales ; au contraire, certaines portions des gènes (V, D, J, C) subissent des recombinaisons et des mutations durant le développement des lymphocytes. Les immunoglobulines sont incapables de détruire directement les germes, mais peuvent seulement les marquer comme des cibles capables d'être attaquées par d'autres systèmes de défense (opsonisation. système du complément, voir ci-dessus). Lors de la réponse primaire, les IgM et plus tard les IgG (cf. p. 64) apparaissent dans le sérum et le liquide interstitiel en quantités approximativement égales ; dans la réponse secondaire la libération des IgG prédomine. Dans les poumons, le liquide lacrymal, la salive l'intestin se produit surtout la synthèse d'IgA dirigée contre les germes infestants. Dès les premiers mois de son existence, le nourrisson est protégé contre les germes grâce à son système de défense non spécifique et grâce aux anticorps humoraux qui proviennent, bien avant la naissance, du plasma maternel à travers le placenta (IgG : cf. p. 65, C), ou plus tard du lait maternel. La défense immunitaire humorale n'est pas totalement efficace contre certains germes (virus, mycobactéries. brucellae etc.), ceux-ci pouvant échapper en partie à la destruction intracellulaire. La défense immunitaire cellulaire pallie ces déficiences immunitaires humorales (D). L'une de ces réactions relativement lente (maximum après 2 jours environ), est assurée par les lymphocytes Ta : c'est la réponse immunitaire retardée. L'autre réaction, celle des cellules tueuses, est responsable de la mort des cellules virales infectées et des cellules tumorales, et de la réaction de rejet d'organes transplantés qui trouve son origine dans le fait que les protéines étrangères à l'organisme sont rejetées par le système d'histocompatibilité. Les cellules suivantes sont impliquées dans l'immunité cellulaire : les lymphocytes Ta (voir ci-dessus), les lymphocytes T-suppresseurs (Ts) responsables de la régulation de la réponse immune, les cellules tueuses (voir ci-dessous) et les macrophages activateurs de l'antigène. parmi lesquels un sous groupe, que l'on rencontre principalement dans le thymus, la rate et la peau, est particulièrement spécialisé dans ce mécanisme. Finalement, les substances qui assurent la coopération intercellulaire sont les lymphokines et les monokines qui sont libérées par les cellules T et les monocytes. 72 Sang La réaction initiale de la défense immunitaire cellulaire consiste également en une phagocytose par les macrophages (D1). La majeure partie des germes continue certes de vivre dans la cellule, mais la faible quantité d'antigène présentée au contact des protéines MHC de classe II (pour activer les lymphocytes Ta) et celles de classe 1 (activation des cellules tueuses) à la surface des lymphocytes T, suffit à activer ces lymphocytes T. La monokine interleukine 1 des macrophages, mais également les lymphocytes Ta, participent à cette activation (D3). Une fois activés, les lymhpocytes T responsables de cette réaction spécifique de défense se multiplient rapidement (prolifération clonale, D4), entraînant, avec l'aide notamment des cellules-mémoires et des lymphokines, l'activation des macrophages. Ces derniers sont alors capables de faire face à tous les germes et aux cellules étrangères. Les cellules attaquées par de tels virus présentent simultanément à leur surface les antigènes viraux et les protéines MHC de classe 1 que l'on rencontre dans toutes les cellules nucléées de l'organisme. Toutes les cellules killer (cellules tueuses. Te), très cytotoxiques, possèdent des récepteurs au complexe MHC-antigène. Ces récepteurs ne reconnaissent et fixent que les cellules infectées par un virus. Ceci permet aux cellules saines de ne pas être détruites. mais également aux récepteurs de ne pas être rendus inefficaces par fixation de virus libre. Les cellules malades devant être tuées sont ainsi agglutinées (conséquences pour le virus : voir ci-dessus, NKC). Malgré tous ces mécanismes de défense antivirale, certains virus parviennent à survivre dans l'organisme durant des années (virus de l'hépatite et de l'herpès par exemple). Ce type d'infection virale lente est néanmoins relativement « conventionnel » en regard à la configuration virale et à la réponse immune. Les « virus non conventionnels » responsables du prurit, du kuru et de la maladie de Creutzfeld-Jacob ne provoquent pas du tout de réponse immunitaire et aboutissent à une dégénérescence lente et progressive du SNC. Le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH ou HIV en anglais) responsable du SIDA décime les lymphocytes Ta-(T4-) qui Jouent un rôle prépondérant dans le système immunitaire (voir ci- dessus). Il en résulte que la vie des patients atteints de SIDA est mise en danger par un grand nombre d'infections normalement inoffensives. Groupes sanguins Les érythrocytes présentent également des propriétés antigéniques permettant de distinguer les différents groupes sanguins du système ABO : groupe A (antigène A sur l'érythrocyte et anticorps anti-B dans le sérum) ; groupe B (antigène B et anticorps anti-A) ; groupe 0 (antigènes A et B absents mais anticorps anti-A et anti-B) ; groupe AB (A et B mais ni anti-A ni anti-B) (G). Ces anticorps ABO appartiennent à la classe des IgM. Avec leur masse moléculaire élevée de 900 000 Dalton, ils sont normalement incapables de franchir la barrière placentaire et de se répandre ailleurs. Si, par la suite d'une erreur de transfusion sanguine par exemple, l'antigène A est mis en contact avec anti- A, ou B avec anti-B, les érythrocytes s'agglutinent (G) et éclatent (hémolyse). C'est la raison pour laquelle il est indispensable de connaître les groupes sanguins du donneur et du receveur et de tester la compatibilité sanguine (test de compatible croisée) avant de procéder à une transfusion sanguine. Contrairement au système ABO, les anticorps dirigés contre les antigènes C, D, E, c, e, du système rhésus des érythrocytes (présent Rh+; absent rh-). n'apparaissent qu'après une sensibilisation préalable. Les anticorps du système rhésus peuvent franchir assez facilement la barrière placentaire car ils appartiennent à la classe des IgG (cf. p. 64 et 65, C). Les personnes avec un groupe rh- peuvent former des anticorps contre les érythrocytes Rh+ (anti-Rh+) comme par exemple à la suite d'une erreur de transfusion ou de la présence d'un fœtus Rh + chez une mère rh-, Un nouveau contact avec du sang Rh + produira une importante réaction antigène-anticorps avec comme conséquence une agglutination et une hémolyse érythrocytaires (H). Allergies L'allergie est un dysfonctionnement de la régulation du système immunitaire. Par exemple, un antigène normalement inoffensif (comme un pollen) peut être Jugé par erreur comme « dangereux » pour l'organisme, et provoquer ainsi une réaction générale. Les réactions allergiques peuvent être de type anaphylactique (réponse rapide de la s. à la min.) ou retardé (quelques jours), et ont comme médiateurs respectifs les défenses immunitaire, humorale et cellulaire. Dans la réponse de type anaphylactique, l'antigène (= allergène) sensibilise les lymphocytes B et, lors d'un second contact, les cellules plasmatiques relarguent rapidement de grandes quantités d'IgE (normalement les IgE représentent 0.001 % des Ig). La liaison de l'allergène à deux IgE. fixées aux récepteurs des mastocytes ou granulocytes sanguins, amène la libération par exocytose de substances comme l'histamine ou les lymphokines, entre autres. Ces substances agissent sur les vaisseaux sanguins (dilatation, œdème), les muqueuses et les terminaisons nerveuses sensorielles. Elles stimulent la synthèse et la libération de prostaglandines et d'interleukines (cf. p. 235). Ces dernières interviennent dans le SRS-A (« slow reacting substance of ana- phylaxis » = leukotriène C). Le leukotriène C provoque un spasme bronchique (vasoconstriction de l'asthme). La réponse allergique de type retardé peut être déclenchée par des mycobactéries (BK), des champignons, des allergènes de contact (composés chromés, poison du lierre) et bien d'autres substances. Au sens large du terme, la maladie sérique qui s'accompagne de hautes concentrations d'antigènes (par ex. dans l'immunisation passive) est aussi une allergie. Après 6 jours, la concentration de complexes antigènes-anticorps sanguins augmentent 74 Sang considérablement (F) ; ceux-ci se déposent dans les capillaires sanguins (au niveau du glomérule par exemple), où ils provoquent les symptômes de la maladie. Hémostase L'hémostase résulte de l'interaction entre des facteurs plasmatiques et tissulaires et les plaquettes (thrombocytes, TC). Elle permet l'obturation d'une déchirure vasculaire en quelques minutes. Si la tunique interne d'un vaisseau sanguin {endothélium} est lésée (lors d'une blessure par exemple), le sang vient en contact à l'endroit de la brèche avec les fibres collagènes sous- endothéliales. Il en résulte, grâce à l'aide du facteur von Willebrand (FW), une agglutination des TC (thrombocytes) au niveau du site. Ce phénomène est connu sous le terme d'adhésion (Al ) et il active les TC, qui vont alors changer de forme (métamorphoses visqueuses des plaquettes qui prennent, par mécanisme pseudopode. l'aspect de sphères) et expulsent par exocytose des substances contenues dans les vésicules {granules} : il y a sécrétion. Parmi ces substances, l'ADP par exemple stimule l'agrégation; le FW et les liaisons fibrinaires provoquent l'adhésion (cf. p. 14), la sérotonine (A2, B), le mitogène et le PDGF (= platelet - derived growth factor) entre autres ont un effet vascoconstricteur. De plus, l'activation des TC libère le thromboxane A2 (vasoconstricteur) et le PAF (platelet-activating factor). Le PAF, tout en augmentant l'activation des TC, active également les phagocytes (cf. p. 66 et suiv.). Le résultat final consiste en une accumulation massive de TC : c'est l'agrégation. Ce bouchon thrombocytaire (thrombus blanc) permet, grâce au concours d'une vasoconstriction locale et au déroulement de l'endothélium, une obturation provisoire de la fuite. Simultanément à cette hémostase, la coagu- lation proprement dite (A3) est mise en route grâce à deux autres mécanismes : a) un système exogène déclenché par les facteurs tissulaires libérés par les tissus lésés (cf. p. 76) ; b) un système endogène amorcé par le contact des facteurs de coagulation XII avec les fibres de collagène (cf. p. 76 et suiv.). Isolément ou conjointement, ces deux systèmes activent le facteur plasmatique X lequel entraîne avec d'autres facteurs (cf. p. 76 suiv.) la transformation de la prothrombine (facteur II) en thrombine, qui à son tour transforme le fibrinogène (facteur I) en fibrine (B). La présence de phospholipides est nécessaire au fonctionnement du système endogène aussi bien qu'à l'entrée en action du facteur X activé (Xa) (cf. ci-dessus) :soit ils sont libérés par les plaquettes, c'est ce qu'on appelle le facteur plaquettaire ou facteur thrombocytaire 3 (FT3; B), soit ils proviennent des tissus lésés, ce sont les facteurs tissulaires. La fibrine se compose de filaments qu s'entrelacent pour former une sorte de réseau qui constitue avec les plaquettes et les globules rouges le thrombus rouge définitif (ou thrombus complexe) (Ben bas). L'obturation se poursuit par les événements suivants : 1 ) la rétraction du caillot, qui fait intervenir les protéines des thrombocytes, 2) l'organisation, pendant laquelle les fibroblastes prolifèrent pour former du tissu conjonctif, 3) la formation d'une cicatrice, la face interne du vaisseau se recouvrant à nouveau d'endothélium (B, en bas). La présence d'ions Ca 2+ (« facteur IV») est nécessaire dans de nombreuses phases de la coagulation (cf. ci-dessus; p. 77). L'addition de citrate ou d'oxalate à du sang frais, en complexant les ions Ca 2+ rend le prélèvement incoagulable. Ce procédé est nécessaire à de nombreux examens et tests sanguins de laboratoire. La vitamine K est nécessaire à la synthèse des facteurs de la coagulation : prothrombine (II), VII, IX et X (cf. p. 76 et suiv.). Après la synthèse de leurs chaînes protéiques, ces derniers sont carboxylés à quelques groupements N terminaux glutamiques. La vitamine K est le cofacteur de cette réaction enzymatique, à partir de laquelle se forment les groupements γ-carboxyglutamiques (modification posttranslationnelle). Grâce aux groupements carboxyglutamiques, les facteurs de la coagulation cités ci-dessus peuvent se lier au Ca 2+ , lequel se fixe à son tour aux phospholipides. Ainsi, les principales réactions de la coagulation peuvent s'effectuer à la surface des lipoprotéines (cf. p. 220 et suiv.). La vitamine K est normalement synthétisée par les bactéries intestinales, mais si la flore intestinale a été détruite, par ex. par l'administration orale d'antibiotiques, une carence en vitamine K apparaît. Il en est de même lors de dysfonctionnements de la digestion ou de l'absorption des graisses du fait de la liposolubilité de cette vitamine. . Ta (voir ci-dessus), les lymphocytes T-suppresseurs (Ts) responsables de la régulation de la réponse immune, les cellules tueuses (voir ci-dessous) et les macrophages activateurs de l'antigène rapidement (prolifération clonale, D4), entraînant, avec l'aide notamment des cellules-mémoires et des lymphokines, l'activation des macrophages. Ces derniers sont alors capables de. on utilise à cet effet des acides E aminocaproïques, l'aprotinine ou des sub- stances analogues (A). Les produits de dégra- dation de la fibrine, libérés au cours de la fibrinolyse, inhibent