Mechanical ventilation in emergency medicine 2018 vietnamese version

Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Susan R Wilcox Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA Evie G Marcolini Departments of Surgery and Neurology University of Vermont Medical Center, Burlington, VT, USA Ani Aydin Departments of Surgery and Neurology University of Vermont Medical Center, Burlington, VT, USA ISBN 978-3-319-98409-4 ISBN 978-3-319-98410-0 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-319-98410-0 Library of Congress Control Number: 2018957093 © Springer Nature Switzerland AG 2019 Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng (tháng 10 năm 2018) Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Chương Mở đầu Thơng khí học thủ thuật thường thực bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu (ED) có suy hơ hấp Các định thơng khí học bao gồm bảo vệ đường thở, điều trị suy hô hấp thiếu oxy, điều trị suy hô hấp ứ CO2, điều trị suy hô hấp kết hợp giảm oxy máu ứ CO2 Trong số trường hợp, bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy cấp cứu, chẳng hạn bệnh nhân chấn thương Tuy nhiên, đặt nội khí quản bắt đầu thở máy đòi hỏi mức độ cảnh giác cao, liệu pháp ảnh hưởng đến tồn diễn tiến bệnh bệnh nhân Theo truyền thống, thơng khí học khơng thực hành Y học cấp cứu, thay vào đó, nguyên tắc thơng khí dạy cho BS ICU hô hấp Tuy nhiên, với bệnh nặng ngày tăng ED, bác sĩ cấp cứu thường xuyên chăm sóc bệnh nhân thở máy thời gian lâu Ngoài ra, liệu hỗ trợ việc quản lý máy thở tốt tất bệnh nhân bị bệnh nặng tiếp tục tăng So với nhiều thủ thuật đánh giá khác bác sĩ cấp cứu, việc quản lý thơng khí học tương đối đơn giản Mặc dù bệnh nhân khó oxy hóa máu thơng khí cần hỗ trợ chuyên gia, phần lớn bệnh nhân chăm sóc cách áp dụng nguyên tắc đơn giản, dựa chứng Quản lý máy thở đáng sợ thuật ngữ khác khó hiểu (với nhiều bác sĩ sử dụng từ đồng nghĩa cho chế độ cài đặt), khác biệt nhỏ thương hiệu máy thở, không quen thuộc Các mục tiêu chương là: Các bác sĩ ED làm quen với với thuật ngữ thơng thường thơng khí học Xem xét nguyên tắc sinh lý học phổi, liên quan đến thơng khí học Thảo luận nguyên tắc việc chọn cài đặt máy thở Xây dựng chiến lược chăm sóc bệnh nhân ED thơng khí với hội chứng suy hơ hấp cấp tính (ARDS), hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) chấn thương sọ não Đánh giá ứng phó với trường hợp khẩn cấp q trình thơng khí học Đầu tiên, tác giả giả định độc giả bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm, người người việc thở máy Các giải thích thơng khí cố tình đơn giản hóa để đáp ứng với văn khác, đơi vượt đề tài Thứ hai, nguyên tắc tài liệu cố ý lặp lặp lại nhiều lần suốt văn bản, làm việc nguyên tắc giáo dục trình bày thông tin theo cách khác giúp tăng cường hiểu biết thu hồi Thứ ba, mục tiêu tài liệu trình bày khái niệm Người đọc nên biết với máy thở đại phức tạp, số có chế độ lưu biện pháp bảo vệ khác Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] cho phép tự động chuyển đổi chế độ điều chỉnh khác cho an toàn bệnh nhân Các chi tiết chức thơng khí phức tạp nằm phạm vi văn Tuy nhiên, tranh luận tác giả hiểu biết thấu đáo nguyên tắc cốt lõi cho phép bác sĩ cấp cứu cung cấp chăm sóc tích cực dựa chứng cho bệnh nhân thở máy họ, giao tiếp hiệu với đồng nghiệp họ chăm sóc tích cực điều trị hơ hấp Như với nhiều khía cạnh y học, có nhiều cách xác để trình bày liệu thơng khí học Trong khóa học này, chúng tơi sử dụng phương pháp lặp lặp lại để tạo điều kiện hiểu rõ Vì lợi ích ngắn gọn, văn không tập trung vào chi tiết quản lý lâm sàng ngồi thơng khí học, giả sử bác sĩ lâm sàng quen thuộc với việc quản lý y tế điều kiện thảo luận Ngồi ra, giải thích khí máu điều cần thiết để cung cấp chăm sóc tốt cho bệnh nhân thơng khí, thảo luận chi tiết phân tích khí máu nằm ngồi phạm vi văn Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Chương Thuật ngữ định nghĩa Cơ máy thở   Các biến kiểm soát (Control variables) mục tiêu cài đặt dựa chế độ thơng khí học chọn Ví dụ, có chế độ thơng khí kiểm sốt áp lực kiểm sốt thể tích Biến điều kiện (Conditional variables) biến phụ thuộc thơng khí học Ví dụ, chế độ kiểm sốt thể tích thơng khí, thể tích khí lưu thông tham số đặt, áp lực biến có điều kiện thay đổi nhịp thở  Kích hoạt (Trigger): Yếu tố khởi tạo hít vào Nhịp thở kích hoạt áp lực, kích hoạt lưu lượng, kích hoạt thời gian  Chu kỳ (Cycle): Việc xác định kết thúc hít vào, khởi đầu thở Ví dụ, máy thở học có chu kỳ thể tích, áp lực thời gian Thuật ngữ sinh lý học      Sức cản đường thở (Airway resistance) đề cập đến lực cản gặp phải chu trình hơ hấp học Sức cản khí bình thường ≤ cmH2O Độ giãn nở phổi (Lung compliance) đề cập đến tính đàn hồi (elasticity) phổi, dễ dàng mà chúng kéo dài mở rộng để thích ứng với thay đổi thể tích áp lực Phổi với mức độ giãn nở thấp, độ co giãn đàn hồi cao, có xu hướng gặp khó khăn với q trình hít vào thường gọi phổi “cứng” Một ví dụ độ giãn nở bệnh nhân bị bệnh phổi hạn chế, chẳng hạn xơ hóa phổi Ngược lại, phổi có độ giãn nở cao, người bị co giãn đàn hồi thấp, có xu hướng gặp khó khăn trình thở ra, thấy bệnh phổi tắc nghẽn Mất huy động (Derecruitment) diện tích bề mặt trao đổi khí xẹp phổi (atelectasis) Mất huy động nguyên nhân phổ biến gây thiếu oxy máu bệnh nhân đặt nội khí quản giảm thiểu cách tăng PEEP Huy động (Recruitment) phục hồi diện tích bề mặt trao đổi khí cách áp dụng áp lực để mở lại khu vực bị sụp đổ không hoạt động phổi Trọng lượng thể dự đoán (Predicted body weight) trọng lượng cần sử dụng việc xác định cài đặt thơng khí, khơng dùng trọng lượng thể thực tế Thể tích phổi xác định chủ yếu theo giới tính chiều cao, đó, hai yếu tố sử dụng để xác định trọng lượng thể dự đoán Công thức cho nam giới là: PBW (kg) = 50 + 2.3 (chiều cao (in) - 60), nữ là: PBW (kg) = 45,5 + 2,3 (chiều cao (in) - 60) Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Các giai đoạn nhịp thở học   Giai đoạn khởi đầu (Initiation phase) khởi đầu nhịp thở học, cho dù kích hoạt bệnh nhân hay máy Với nhịp thở bệnh nhân bắt đầu, bạn nhận thấy sóng lõm nhẹ âm (áp lực âm) (Hình 2.1) Giai đoạn hít vào (Inspiratory phase) phần thở học có luồng khí vào phổi bệnh nhân để đạt áp lực tối đa, áp lực đường thở đỉnh (PIP Ppeak), thể tích khí lưu thơng (TV VT) (Hình 2.2) Hình 2.1 Dạng sóng minh họa giai đoạn bắt đầu kích hoạt Hình 2.2 Dạng sóng minh họa giai đoạn hít vào Hình 2.3 Dạng sóng minh họa giai đoạn hít vào cao ngun Hình 2.4 Dạng sóng minh họa giai đoạn thở Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE]   Giai đoạn cao nguyên (Plateau phase) thường khơng có mặt thường quy nhịp thở thơng khí học kiểm tra thủ thuật chẩn đoán quan trọng để đánh giá áp lực cao nguyên (Pplat) Với ngừng dịng khơng khí, áp lực cao ngun thể tích khí lưu thơng (VT) giữ liên tục thời gian ngắn (Hình 2.3) Giai đoạn thở (Exhalation phase) trình thụ động nhịp thở học Sự bắt đầu trình thở chu kỳ thể tích (khi thể tích khí lưu thơng tối đa đạt được), chu kỳ thời gian (sau đạt thời gian cài đặt), chu kỳ lưu lượng (sau đạt tốc độ lưu lượng định) (Hình 2.4) Cài đặt thơng khí       Áp lực hít vào đỉnh (PIP Ppeak, Peak inspiratory pressure) áp lực tối đa đường thở kết thúc giai đoạn hít vào PIP thường hiển thị hình máy thở Vì giá trị tạo thời gian luồng khơng khí vào phổi bệnh nhân, PIP xác định sức cản đường thở độ giãn nở phổi Theo quy ước, áp lực thơng khí học có đơn vị “cmH2O.” Tốt nhắm mục tiêu PIP < 35 cmH2O Áp lực cao nguyên (Pplat, Plateau pressure) áp lực phế nang giai đoạn cao nguyên, có ngưng luồng khơng khí vào, với ngưng nhịp thở (breath-hold) Để tính tốn giá trị này, bác sĩ ấn nút “giữ hít vào” (“inspiratory hold”) máy thở Áp lực cao nguyên áp lực hiệu phế nang với nhịp thở học phản ánh độ giãn nở Để ngăn ngừa tổn thương phổi, Pplat nên trì < 30 cmH2O Áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) áp lực dương cuối giai đoạn thở Áp lực dương bổ sung áp dụng giúp ngăn ngừa tình trạng xẹp phổi cách ngăn chặn sụp đổ phế nang cuối thở PEEP thường đặt mức cmH2O cao hơn, phần cài đặt máy thở ban đầu PEEP cài đặt bác sĩ lâm sàng gọi PEEP bên ngồi (extrinsic PEEP), ePEEP, để phân biệt với áp lực cao bẫy khí (air trapping) Theo quy ước, không quy định khác, "PEEP" đề cập đến ePEEP PEEP nội (iPEEP, Intrinsic PEEP), PEEP tự động (auto-PEEP), áp lực phổi thở khơng đầy đủ, xảy bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn Có thể đo giá trị cách giữ nút “tạm ngừng thở ra” (“expiratory pause”) “giữ thở ra” (“expiratory hold”) máy thở học Áp lực đẩy (∆P) thuật ngữ mô tả thay đổi áp lực xảy hít vào, với chênh lệch áp lực cao nguyên PEEP (Pplat - PEEP) Ví dụ, bệnh nhân có Pplat 30 cmH2O PEEP 10 cmH2O có áp lực đẩy 20 cmH2O Nói cách khác, 20 cmH2O áp lực tác dụng để làm căng phổi lên Thời gian hít vào (iTime, Inspiratory time) thời gian phân phối thể tích cài đặt (trong kiểm sốt thể tích) áp lực cài đặt (trong kiểm soát áp lực) Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE]       Thời gian thở (eTime, Expiratory time) thời gian phân bổ để thở nhịp thở học Tỷ lệ I:E, tỷ lệ hít vào/thở ra, thường biểu thị tỷ lệ 1:2, 1:3, … Tỷ lệ I:E đặt trực tiếp gián tiếp máy thở cách thay đổi thời gian hít vào, lưu lượng khí thở tần số thở Theo quy ước, giảm tỷ lệ có nghĩa tăng thời gian thở Ví dụ, 1:3 giảm so với 1:2, giống 1/3 nhỏ 1/2 Lưu lượng hít vào đỉnh (Peak inspiratory flow) tốc độ cung cấp nhịp thở, biểu thị L/phút Một lưu lượng hít vào thơng thường 60 L/phút Tăng giảm lưu lượng hít vào phương tiện gián tiếp ảnh hưởng đến tỷ lệ I:E Một bệnh nhân có tần số thở đặt 20, khơng thở mức, có giây cho chu kỳ thở đầy đủ Nếu bạn tăng lưu lượng khí hít vào, thời gian hít vào nhanh để lại nhiều thời gian để thở Do đó, lưu lượng hít vào gián tiếp làm thay đổi tỷ lệ I:E Thể tích khí lưu thơng (TV VT, Tidal volume) thể tích khí phân phối cho bệnh nhân theo nhịp thở Thể tích khí lưu thông thể tốt hai mililit (ví dụ: 450 mL) mililít/kilơgam (ví dụ: mL/kg) trọng lượng thể dự đốn, giống mơ tả liều lượng thuốc nhi khoa Các bác sĩ lâm sàng chọn đặt máy thở chế độ kiểm sốt thể tích, thể tích khí lưu thông không đổi cho nhịp thở Trong chế độ kiểm soát áp lực, áp lực khơng đổi, thể tích khí lưu thơng biến độc lập thay đổi đôi chút với nhịp thở Bất kể, chế độ thơng khí cung cấp lượng khí lưu thơng Hình 2.5 minh họa mối tương quan thể tích khí lưu thơng, lưu lượng khí dạng sóng áp lực Điều tương tự nhìn thấy hình máy thở Để có ví dụ lâm sàng dạng sóng tương tự từ hình máy thở bệnh nhân, tham khảo Hình 6.1 Tần số thở (RR, Respiratory rate f, frequency) số lượng nhịp thở bắt buộc cung cấp máy thở phút Tuy nhiên, điều quan trọng phải lưu ý bệnh nhân thở nhiều tần số này, người ta phải báo cáo RR cài đặt bạn RR thực tế bệnh nhân; hai giá trị tìm thấy hình máy thở Ngoài ra, điều quan trọng cần nhớ RR yếu tố then chốt việc xác định thời gian thở Ví dụ, bệnh nhân có RR 10 nhịp thở phút (bpm), có giây cho nhịp thở: (60 giây/phút)/10 bpm = giây/nhịp thở Một RR = 20 bpm cho phép giây cho tồn chu kỳ hơ hấp Thơng khí phút (VĖ, Vė, MV, Minute ventilation) thơng khí mà bệnh nhân nhận phút, tính thể tích khí lưu thơng nhân với tần số thở (TV x RR), tính lít phút (L/phút) Hầu hết người lớn khỏe mạnh có thơng khí phút từ 4–6 L/phút, bệnh nhân bị bệnh nặng, chẳng hạn người cố gắng bù đắp cho nhiễm toan chuyển hóa, cần thơng khí phút từ 12–15 L/phút, chí cao hơn, để đáp ứng nhu cầu họ Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Hình 2.5 Các dạng sóng thơng khí điển hình minh họa thể tích, lưu lượng áp lực  Nồng độ oxy hít vào (FiO2) thước đo oxy cung cấp máy thở suốt hít vào, biểu diễn theo tỷ lệ phần trăm Không khí phịng chứa 21% oxy Một máy thở học cung cấp lượng oxy khác nhau, lên đến 100% Chế độ thơng khí Các chế độ thơng khí cổ điển   Kiểm sốt hỗ trợ (AC, Assist control) chế độ thơng khí thơng thường phương thức thơng khí an tồn phịng Cấp cứu Với nhịp thở bệnh nhân nhận thông số tương tự, cài đặt bác sĩ lâm sàng Họ hít thở thêm, thở nhanh hơn, nhịp thở cung cấp thông số tương tự Kiểm sốt hỗ trợ nhắm mục tiêu theo thể tích (kiểm sốt thể tích, AC/VC), nơi bác sĩ đặt thể tích mong muốn nhắm mục tiêu theo áp lực (kiểm soát áp lực, AC/PC) nơi bác sĩ lâm sàng chọn áp lực mong muốn Thơng khí bắt buộc ngắt qng đồng hóa (SIMV, Synchronized intermittent mandatory ventilation) loại thơng khí bắt buộc ngắt quãng IMV (intermittent mandatory ventilation) Các thông số cài đặt tương tự AC, cài đặt kiểm sốt thể tích (SIMV-VC) kiểm soát áp lực (SIMVPC) Tương tự AC, nhịp thở bắt buộc SIMV cung cấp thông số cài đặt giống hệt Tuy nhiên, với nhịp thở tự phát bổ sung, bệnh nhân nhận hỗ trợ áp lực CPAP Ví dụ, SIMV-VC, cài đặt VT, miễn bệnh nhân không thở cách tự phát, nhịp thở học Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE]      cung cấp đạt thể tích khí lưu thơng Tuy nhiên, nhịp thở tự phát chế độ thơng khí tích khí lưu thơng biến đổi hơn, dựa yếu tố bệnh nhân đường thở Kiểm sốt thể tích điều chỉnh áp lực (PRVC, Pressure regulated volume control) loại kiểm soát hỗ trợ kết hợp thuộc tính tốt kiểm sốt thể tích kiểm soát áp lực Các bác sĩ lâm sàng lựa chọn lượng khí lưu thơng mong muốn, máy thở cho thể tích khí lưu thơng với nhịp thở, áp lực thấp Nếu áp lực cao đạt đến mức tối đa xác định trước, máy thở ngừng lưu lượng khí chu kỳ vào giai đoạn thở để ngăn chặn áp lực đường thở mức gây chấn thương phổi Trong chế độ thơng khí này, mục tiêu áp lực điều chỉnh dựa độ giãn nở phổi, để giúp đạt thể tích khí lưu thông cài đặt Hỗ trợ áp lực (Pressure support) chế độ hỗ trợ phần thông khí bệnh nhân nhận áp lực không đổi (PEEP) áp lực bổ sung, "hỗ trợ" áp lực nhịp thở máy thở kích hoạt Trong chế độ này, bác sĩ lâm sàng đặt PEEP áp lực mong muốn bổ sung PEEP Tuy nhiên, lưu lượng khí hít vào cao nhất, tần số thở thể tích khí lưu thơng tất biến phụ thuộc xác định nỗ lực bệnh nhân Bệnh nhân kích hoạt nhịp thở, bệnh nhân ngừng nỗ lực, máy thở ngừng kiểm soát áp lực, áp lực mong muốn PEEP Do đó, bệnh nhân đặt chế độ thơng khí phải có khả hít thở tự phát Thơng khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV, Noninvasive positive pressure ventilation) đề cập đến hai chế độ thơng khí khơng xâm lấn, đường thở bệnh nhân khơng bảo đảm ống nội khí quản Thay vào đó, chế độ thơng khí cung cấp thông qua mặt nạ (facemask) ngạnh mũi (nasal prongs) Có số định chống định rõ ràng với chế độ thơng khí này, vui lịng xem Thơng khí áp lực dương khơng xâm lấn (NIPPV) Chương Cả CPAP BPAP phương thức thơng khí khơng xâm lấn Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP, Continuous positive airway pressure) chế độ hỗ trợ thơng khí phần, bệnh nhân nhận áp lực đường thở dương liên tục suốt chu kỳ hô hấp Lưu lượng khí hít vào đỉnh, tần số thở thể tích khí lưu thơng tất biến phụ thuộc xác định nỗ lực bệnh nhân Do đó, bệnh nhân phải tỉnh táo, an thần nhẹ hít thở tự phát chế độ thơng khí Áp lực đường thở dương mức (BPAP BiPAP, Bilevel positive airway pressure) chế độ hỗ trợ thơng khí phần, bệnh nhân nhận hai mức áp lực dương đường thở suốt chu kỳ hơ hấp Áp lực hít vào cao (iPAP) tương tự cài đặt áp lực đường thở đỉnh Áp lực thở thấp (ePAP), tương tự PEEP, rõ ràng mặt lâm sàng vào cuối thời gian thở giúp Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] trì phân bố khí phế nang Bệnh nhân phải tỉnh táo, an thần nhẹ hít thở tự phát chế độ thơng khí Các phương thức thơng khí khơng thơng thường (unconventional) Có chế độ thơng khí khác sử dụng trường hợp cụ thể ICU, bao gồm thơng khí xả áp lực đường thở (APRV, airway pressure release ventilation), gọi bi-level bi-vent, thơng khí dao động tần số cao (HFOV, high frequency oscillatory ventilation), thông khí hỗ trợ tỷ lệ (PAV, proportional assist ventilation), hỗ trợ điều chỉnh máy thở theo thần kinh (NAVA, neurally adjusted ventilator assist), chế độ không thích hợp ED mà khơng có tư vấn chuyên gia Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 10 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] 100, cho độ bão hòa O2 tương ứng 95-99%, tùy thuộc vào đường cong phân ly oxy-hemoglobin riêng lẻ Bệnh nhân TBI dễ bị tổn thương hạ huyết áp tăng huyết áp Khi đặt nội khí quản bắt đầu thơng khí, bác sĩ lâm sàng nên chăm sóc để quản lý huyết động chặt chẽ Bệnh nhân suy giảm thể tích nên hồi sức dịch truyền máu, tùy hồn cảnh, bệnh nhân có hạ huyết áp có nguy tụt huyết áp nên nhận thuốc vận mạch để trì áp lực tưới máu não Tương tự vậy, kích thích quản đơi dẫn đến tăng huyết áp, tránh huyết áp tâm thu 140 điều trị thuốc an thần, opioid, trường hợp gặp, thuốc hạ huyết áp cần thiết Đột quỵ thiếu máu cục Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục (Ischemic Stroke) cần đặt nội khí quản thơng khí học nhiều lý do, bao gồm nhu cầu bảo vệ đường thở, suy hô hấp sau hít sặc cần làm thủ thuật xâm lấn Trong nhu cầu đặt nội khí quản đột quỵ thiếu máu cục tiên lượng xấu, điều bắt buộc bác sĩ cấp cứu ngăn ngừa chấn thương thứ cấp đến vùng não dễ bị tổn thương, đến mức tối đa Cũng giống với TBI, bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục có nguy bị co mạch PaCO2 thấp, dẫn đến thiếu máu cục thứ phát Tương tự vậy, nên tránh hypercapnia để giảm giãn mạch tăng áp lực nội sọ Do đó, bác sĩ lâm sàng nên nhắm vào thông số PaCO2 bình thường từ 35–45 mmHg [5] Nguy tăng ICP đột quỵ thiếu máu cục cấp tính thấp so với TBI, cho phép mục tiêu PaCO2 tự Thơng khí thể tích khí lưu thơng thấp nên bắt đầu, với mục tiêu 6-8 ml/kg trọng lượng thể dự đoán MV nên nhắm mục tiêu đến 5-6 L/phút, bệnh nhân có khả trở thành tăng chuyển hóa so với bệnh nhân TBI Cả hypoxia hyperoxia gây tổn thương cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục Hướng dẫn khuyên bạn nên trì độ bão hịa oxy lớn 94% khơng có khuyến cáo giới hạn [6] Vì hyperoxia có liên quan đến tử vong gia tăng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục [7], nên sử dụng tối thiểu FiO2 để trì độ bão hịa O2 95% cao Giá trị ABG dân số tổn thương thần kinh không để đánh giá tình trạng thiếu oxy mà cịn để đánh giá tình trạng tăng oxy máu, mà khơng dễ dàng phát với đo SpO2 Hạ huyết áp phải tránh bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục Những bệnh nhân có nguy nước, cần bồi hồn thể tích đầy đủ trước đặt nội khí quản, có thể, khuyến khích Duy trì huyết áp tâm thu 140 mmHg tái tạo mạch máu (vessel recanalization) (nếu lên kế hoạch) Tuy Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 60 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] nhiên, tăng huyết áp làm tăng nguy xuất huyết, đặc biệt trường hợp tan huyết khối, mục tiêu phải nhỏ 180/105 Xuât huyêt nội sọ Các nguyên tắc quản lý cho bệnh nhân xuất huyết nội sọ tương tự bệnh nhân bị TBI đột quỵ thiếu máu cục Những bệnh nhân có khả tương tự tác dụng gây thiếu máu cục hypocapnia từ tăng thơng khí [8] Bởi nguy tăng áp lực nội sọ cao ICH so với đột quỵ thiếu máu cục bộ, nhắm mục tiêu PaCO2 35–40 mmHg hợp lý Hyperoxia liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng dân số Bệnh nhân xuất huyết nội sọ có nguy phát triển ARDS và, vậy, nên thơng khí với thể tích khí lưu thơng thấp 6-8 ml/kg trọng lượng thể dự đoán Theo dõi chặt chẽ với ABG capnography bắt buộc Với bệnh nhân khác bị chấn thương thần kinh, huyết áp thay đổi nhiều, trì tưới máu bình thường chìa khóa Các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức rủi ro khả chịu đựng huyết động với đặt nội khí quản bắt đầu thơng khí chuẩn bị để điều trị tăng huyết áp hạ huyết áp cách nhanh chóng Trạng thái động kinh Bệnh nhân tình trạng động kinh địi hỏi phải đặt nội khí quản có vài thách thức Nếu có thể, nên sử dụng thuốc liệt ngắn với đặt nội khí quản để giảm thiểu tối đa tác dụng phụ Nhớ lại bệnh nhân tăng chuyển hóa, với toan lactic, MV nên tăng lên cho phù hợp, có khả bắt đầu 8-10 L/phút Tình trạng acid-base nên theo dõi chặt chẽ để giảm nguy tổn thương thứ cấp tăng chuyển hóa gây Các khái niệm cốt lõi nêu bật Bảng 10.1 Bảng 10.1 Mục tiêu thơng khí học chấn thương thần kinh Chấn thương não Đột quỵ Xuất huyết não PaCO2 mmHg Động kinh 35-40 35-45 35-40 35-45 7-8 5-6 6-7 8-10 PaO2 mmHg 75-100 75-100 75-100 75-100 SpO2 % 95-99 95-99 95-99 95-99 Thơng khí phút (L/ph) HA tâm thu mmHg 120-140 140-180 < 140 Tùy bệnh lý Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 61 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Chương 11 Xử lý cố cho bệnh nhân thơng khí Bệnh nhân khoa cấp cứu có nguy cao bị xấu sau đặt nội khí quản Hiểu cách phổ biến mà bệnh nhân xấu đi, có cách tiếp cận có hệ thống, chìa khóa để hành động tình căng thẳng cao Khi máy thở áp lực, báo động áp lực thấp (low pressure alarm) tắt Các nguyên nhân gây báo động áp lực thấp bao gồm gián đoạn dây máy thở, nơi từ máy thở đến phổi Nguyên nhân bao gồm:      Ngắt kết nối (disconnection) dây máy thở ống nội khí quản (ETT) Tăng cường nỗ lực bệnh nhân — đói khí (air hunger), “hút” lúc thở máy Di chuyển ETT rút ống — đầu ETT mức độ dây âm, đó, bệnh nhân chưa độ bão hịa Bóng chèn ETT bị rị rỉ, cho phép khơng khí ngồi Mặc dù có khả hơn, lỗ xuất số nơi dây máy thở Các báo động áp lực cao (high pressure alarm) tương tự phát sinh từ vấn đề nơi từ bệnh nhân đến máy thở     Nếu bệnh nhân “chống máy” thở máy, áp lực đường thở đỉnh (peak pressure) tăng lên Tăng autoPEEP Bất kỳ trở kháng luồng khơng khí, chẳng hạn đặt nội khí quản sâu vào phế quản gốc, co thắt phế quản, tràn khí màng phổi, nút nhầy/cục máu đơng ETT đường thở, dẫn đến áp lực cao Một gián đoạn ETT, chẳng hạn gập ống cắn ống gây Phân biệt báo động máy thở: D – Dislodged tube: tuột ống (xác nhận ETCO2, nhìn trực tiếp) O – Obstructed tube: tắt ống (nút nhày, máu, gập ống) P – Pneumothorax: tràn khí màng phổi E – Equipment failure: máy hư (máy thở, dây) S – Stacked breathing: thở chồng (autoPEEP) Hình 11.1 Từ DOPES ghi nhớ để đánh giá nguyên nhân báo động hư hỏng cho bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 62 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Một báo động máy thở KHÔNG BAO GIỜ bỏ qua, báo động nên coi tình nguy hiểm Bệnh nhân thơng khí nguy cao cho diễn tiến xấu ED, họ phải ý cho báo động áp lực cao báo động áp lực thấp Điều quan trọng tình ê kíp bạn để đánh giá đầy đủ bệnh nhân, bao gồm trợ giúp chuyên gia trị liệu hô hấp (RT) có Để nhanh chóng đánh giá vấn đề, bác sĩ lâm sàng nên nhớ lại từ viết tắt DOPES, nêu hình 11.1 Thơng qua việc ghi nhớ nhắc nhở bác sĩ lâm sàng xem xét nguyên nhân phổ biến diễn tiến xấu bệnh nhân máy thở Một từ khác, có liên quan, DOTTS, nhắc nhở bác sĩ lâm sàng cách ứng phó với báo động máy thở Mặc dù loại báo động (áp lực thấp áp lực cao) ảnh hưởng khác biệt, hành động tất Việc thực ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở Bệnh nhân sau nên kết nối với 100% oxy qua bóp bóng giúp thở thơng khí tay Điều vừa nhằm mục đích chẩn đốn, cho phép bác sĩ lâm sàng để đánh giá có tăng áp lực giảm áp lực Các thủ thuật đưa ống hút vào ETT, kiểm tra sức sức cản đường thở thơng thống ống nội khí quản Hút, trường hợp nút nhầy, biện pháp điều trị Từ đây, thơng tin chẩn đốn phân biệt nên có sẵn Như ra, bác sĩ điều chỉnh máy thở autoPEEP cho vấn đề, thực siêu âm giường để đánh giá trượt phổi nghi ngờ tràn khí màng phổi (Hình 11.2) Tiếp cận báo động máy thở D – Disconnect: Ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở, bóp bóng nhẹ nhàng O - Oxygen 100% bóp bóng, xác định độ giãn nở cách bóp bóng T - Tube position/function: vị trí chức ống NKQ (đưa ống hút vào) T - Tweak the vent: điều chỉnh thông số máy thở S - Sonography (tràn khí màng phổi; đặt NKQ vào PQ gốc; nút nhày) Hình 11.2 Từ DOTTS để ghi nhớ bước việc đánh giá điều trị diễn tiến xấu bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 63 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Chương 12 Trình ca lâm sàng thơng khí học Trường hợp Phụ nữ 34 tuổi nhập viện ED với ngày cảm thấy không khỏe, với chứng đau cơ, nhức đầu (HA), buồn nôn sốt Bệnh nhân bị suy hô hấp Dấu sinh hiệu cô là: Nhiệt độ: 36,6C (98F), HR 121, BP 89/45, SpO2 82% khơng khí phịng Các lựa chọn hỗ trợ hơ hấp cho bệnh nhân gì? Những rủi ro lợi ích loại gì? Bạn chọn đặt nội khí quản cho bệnh nhân Bạn cài đặt máy thở cho bệnh nhân nào? Bạn cần biết thông tin khác? Mục tiêu bạn để thơng khí cho bệnh nhân gì? Bệnh nhân có ARDS khơng? Làm bạn nói vậy? ABG 7,14/54/89 FiO2 100% Làm để bạn giải thích ABG này? Hình 12.1 cho thấy hình máy thở bệnh nhân a) 6a TV bao nhiêu? b) 6b PEEP bao nhiêu? c) 6c PIP bao nhiêu? d) 6d Pplat bao nhiêu? Bạn thay đổi máy thở này? Trong chờ giường ICU, bệnh nhân bắt đầu bão hịa Làm để bạn đánh giá tình trạng này? Hình 12.1: Trường hợp Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 64 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Trường hợp Nam giới 56 tuổi, hút thuốc dài hạn, nghi ngờ COPD, có thở khị khè, khó thở tức ngực EMS cho thuốc giãn phế quản, nhập ED tình trạng nặng Nhiệt độ: 36,6C (98F), HR 115, BP 160/82, SpO2 87% nhận albuterol neb với oxy Các lựa chọn hỗ trợ hơ hấp cho bệnh nhân gì? Những rủi ro lợi ích loại gì? Chống định tuyệt đối tương đối loại hỗ trợ gì? Bạn chọn cài đặt thơng khí cho trường hợp nào? Mục tiêu bạn hỗ trợ hô hấp gì? Làm để bạn đánh giá đầy đủ thơng khí thơng khí khơng xâm lấn? Hình 12.2: Trường hợp Hình 12.2 cho thấy hình máy thở bệnh nhân a) 4a IPAP bao nhiêu? b) 4b EPAP bao nhiêu? c) 4c Điều có ý nghĩa gì? d) 4d Thể tích khí lưu thơng bao nhiêu? Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 65 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] e) 4e Thơng khí phút bao nhiêu? Bệnh nhân có ABG 7,25/75/68 BiPAP Bạn diễn giải ABG kịch này? Bệnh nhân chờ vận chuyển đến ICU báo động phòng bắt đầu tắt Các dấu sinh hiệu lặp lại là: BP 85/45, HR 130, RR 30, SpO2 85% Làm bạn tiếp cận tình trạng khẩn cấp này? Trường hợp Người đàn ông 24 tuổi, bị hen suyễn kiểm soát kém, nhập viện ED tăng khó thở sau nhiễm trùng đường thở (URI) Bạn sử dụng tất biện pháp dược lý thích hợp, bệnh nhân bắt đầu trông mệt mỏi suy hô hấp Các lựa chọn hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân gì? Những rủi ro lợi ích biện pháp gì? Bạn chọn đặt nội khí quản cho bệnh nhân Bạn đặt máy thở bệnh nhân nào? Bạn cần biết thông tin khác ? Hình 12.3: Trường hợp 3 Hình 12.3 cho thấy hình máy thở bệnh nhân a) 3a TV bao nhiêu? b) 3b PEEP bao nhiêu? c) 3c PIP bao nhiêu? d) 3d Tỷ lệ I:E bao nhiêu? Bạn có nghĩ bệnh nhân có vấn đề độ giãn nở vấn đề kháng lực đường thở khơng? Làm bạn nói vậy? Bạn định lượng bẫy khí khơng? Những thay đổi bạn thực cài đặt máy thở này? Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 66 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Trong chờ giường ICU mình, báo động áp lực thấp bắt đầu tắt máy thở Làm để bạn giải vấn đề này? Trường hợp Một nam giới 28 tuổi xuất sau tai nạn giao thông Anh ta bị hôn mê, với suy hô hấp, GCS Anh ta đặt nội khí quản đến ED Chuyên gia trị liệu hô hấp hỏi bạn có nên cho bệnh nhân vào máy thở khơng liệu có nên tiếp tục bóp bóng cho bệnh nhân khơng, bệnh nhân chụp CT sớm bạn nói gì? Tại sao? Bạn cài đặt máy thở bệnh nhân bạn đặt bệnh nhân vào máy thở? Bạn muốn biết thêm liệu nào? Hình 12.4: Trường hợp Hình 12.4 cho thấy hình thơng khí a) 3a TV bao nhiêu? b) 3b Thơng khí phút bao nhiêu? c) 3c PIP bao nhiêu? ABG trở lại 7.54/28/225 Bạn thực thay đổi cài đặt máy thở này? Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 67 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] CT đầu bệnh nhân cho thấy khối máu tụ lớn Điều có thay đổi cách tiếp cận bạn cài đặt máy thở bạn khơng? Bạn có giảm PEEP khơng? Nếu bệnh nhân phát triển hemothorax, thay đổi bạn mong đợi để xem máy thở? Các Câu Trả Lời Trường hợp 1 Có ba lựa chọn hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân  Bệnh nhân thử nghiệm thở oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNC) Lợi ích cung cấp hỗ trợ tuyệt vời khơng xâm lấn cho oxy hóa Nhược điểm bệnh nhân phát triển sốc, hình thức bất ổn khác, HFNC khơng dầy đủ  Thơng khí áp lực dương không xâm lấn Đây cách tuyệt vời để oxy hóa thơng khí cho bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh nhân có thay đổi trạng thái tinh thần phát triển sốc, bệnh nhân cần phải đặt nội khí quản  Đặt ống NKQ thở máy Trong phương pháp có nhược điểm xâm lấn nhất, bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, lựa chọn hợp lý Bệnh nhân nên cài đặt thơng khí thể tích khí lưu thơng thấp, với mục tiêu 6-8 ml/kg trọng lượng thể dự đoán Vấn đề bị thiếu oxy, đó, nên có hỗ trợ đầy đủ PEEP Điểm liệu quan trọng biết chiều cao để tính trọng lượng thể dự đốn Mục tiêu việc thơng khí cho bệnh nhân trì thơng khí thể tích thấp, giữ áp lực cao nguyên 30 Cần trì oxy hóa đầy đủ, cố gắng giảm thiểu việc huy động xảy với thuốc an thần Các FiO2 nên giảm sớm tốt, nhắm mục tiêu độ bão hòa oxy 88-92% Bệnh nhân thích hợp cho tăng CO2 máu cho phép (permissive hypercapnia) Gốc câu hỏi không cung cấp đủ liệu để xác định xem bệnh nhân có ARDS hay khơng Để xác định xem bệnh nhân có ARDS hay không, cần biết kết chụp X-quang ngực để đánh giá tình trạng thâm nhiễm hai bên Ngồi ra, có lẽ dựa câu hỏi, tổn thương khơng có tính chất bệnh lý tim mạch; nhiên, điều khơng thể biết chắn mà cần hỏi bệnh sử nhiều Tuy nhiên, bệnh nhân đáp ứng yêu cầu ARDS, cô rơi vào phân loại ARDS nghiêm trọng Bệnh nhân bị oxy hóa theo tỷ lệ P/F 89 (89/1.0) Cô bị nhiễm toan chuyển hóa hơ hấp kết hợp bị chứng tăng CO2 máu nhẹ 54 mmHg có mức toan máu đáng kể 7,14 Câu Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 68 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] 6a TV đặt 380 mL Thể tích hít vào cuối 392 mL, thể tích thở cuối 366 mL 6b 10 6c 45 6d 37 Đây câu hỏi đầy thách thức bệnh nhân cho tích khí lưu thơng thấp 380 Áp lực hít vào đỉnh áp lực cao nguyên cô cao Tăng PEEP giúp cải thiện độ giãn nở Nếu bệnh nhân có nhiều khu vực phổi bị huy động, thực thủ thuật huy động tăng PEEP mở đơn vị phổi hoạt động trước cải thiện độ giãn nở Trường hợp Đối với bệnh nhân COPD, độ bão hòa oxy mục tiêu thường 88-92% Vì vậy, bệnh nhân chắn thiếu oxy máu, việc tăng công thở lớn so với tình trạng thiếu oxy tương đối nhẹ đến trung bình Mặc dù HFNC giúp kiểm soát chứng tăng CO2 máu nhẹ, cải thiện oxy đơi làm giảm cơng thở, với COPD nghi ngờ bệnh nhân, hỗ trợ thông khí khơng xâm lấn lựa chọn tốt Hỗ trợ thơng khí khơng xâm lấn chứng minh cải thiện kết cục bệnh nhân COPD Tuy nhiên, bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy, trừ bệnh nhân chống định, hầu hết bệnh nhân COPD nên thử nghiệm hệ thống BiPAP Các chống định tuyệt đối HFNC bao gồm chèn ép đường thở Các chống định tuyệt hỗ trợ thông khí khơng xâm lấn chèn ép đường thở, tình trạng tinh thần suy giảm nghiêm trọng, phẫu thuật tai mũi họng/tiêu hóa gần đây, tắc ruột non, bệnh lý khác khiến bệnh nhân có nguy nôn mửa cao Khi bắt đầu hỗ trợ không xâm lấn BiPAP, người ta thường bắt đầu với cài đặt tương đối thấp 10/5 cmH2O Thể tích khí lưu thơng kết bệnh nhân, tần số thở thoải mái tổng thể sau đánh giá lại Một khí máu nên kiểm tra khoảng 15-30 phút sau bắt đầu hỗ trợ để đảm bảo bệnh nhân có xu hướng cải thiện Máy thở không xâm lấn cung cấp lượng khí lưu thơng thơng khí phút giống với bệnh nhân thở máy thơng khí xâm lấn Ngoài việc theo dõi giá trị này, theo dõi bệnh nhân lâm sàng, nhìn vào độ bão hịa oxy, tần số thở, cơng thở, sử dụng phụ, kiểm tra khí máu quan trọng để đảm bảo thơng khí Câu 4: 4a 12 4b Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 69 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] 4c Trong BiPAP, thơng khí khơng xâm lấn, áp lực đường thở dương hít vào (IPAP) tương đương với PIP thơng khí xâm lấn Áp lực đường thở dương thở (EPAP) tương đương với PEEP CPAP Trong ví dụ này, EPAP = áp lực sở Với nhịp thở, bệnh nhân nhận thêm cmH2O hỗ trợ, tổng cộng 12 cmH2O 4d 10,4 L/phút Bệnh nhân có toan hơ hấp mạn tính với nhiễm toan hơ hấp cấp tính chồng lên Bệnh nhân có số thiếu oxy máu với PaO2 68 mmHg 30% FiO2 Các thiết bị ghi nhớ DOPES DOTTS thiết kế cho bệnh nhân đặt nội khí quản Tuy nhiên, khái niệm tương tự áp dụng cho bệnh nhân thơng khí áp lực dương không xâm lấn DOPES bắt đầu với dịch chuyển, không liên quan kịch Tuy nhiên, tắc nghẽn, tràn khí màng phổi, thất bại thiết bị, thở chồng cung cấp khởi đầu hợp lý để xây dựng chẩn đoán phân biệt Tương tự vậy, bệnh nhân không thiết phải bị ngắt kết nối bóp bóng với oxy 100%; nhiên, bệnh nhân thơng khí khơng xâm lấn, nói chuyện với bệnh nhân, đánh giá thận trọng đường thở, xem xét tắc nghẽn lắng nghe âm nhịp thở phổi cho tràn khí màng phổi tất bước hợp lý để hoàn thành vòng 30 giây đánh giá bệnh nhân Trường hợp Trường hợp với bệnh nhân nhập viện với suy hô hấp hen suyễn nặng Bệnh nhân có bệnh đường thở phản ứng dẫn đến q trình tắc nghẽn Vì oxy hóa khơng phải vấn đề anh, HFNC khơng phải lựa chọn tốt Rất hợp lý để thử bệnh nhân thơng khí áp lực dương khơng xâm lấn, với hiểu biết bệnh nhân không đáp ứng kịp thời, cần phải đặt nội khí quản Nhược điểm thơng khí khơng xâm lấn với bệnh hen suyễn bệnh nhân có nguy bị bẫy khí khơng thể cho thuốc an thần mạnh với thơng khí khơng xâm lấn Ngồi ra, bệnh nhân bắt đầu mệt mỏi phát triển trạng thái tinh thần giảm, thơng khí khơng xâm lấn khơng phải phương tiện thích hợp để hỗ trợ bệnh nhân Bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy; nhiên, khu vực có nguy Tim bệnh nhân chịu nguy cao với tình trạng bẫy khí thở máy phải điều trị theo dõi chặt chẽ Các nguyên tắc cài đặt máy thở cho bệnh nhân liên quan đến việc trì tần số thở thấp, tỷ lệ I:E thấp có khả lưu lượng hít vào cao Trong tất biện pháp can thiệp, việc trì tần số thở thấp hiệu cho bệnh nhân đủ thời gian để thở Ngồi ra, bệnh nhân bị hen suyễn nên thơng khí với thơng khí thể tích khí lưu thơng thấp để giảm thiểu lượng khí cần thở Cho phép hypercapnia cho phép bệnh nhân bị nhiễm toan hơ hấp nhẹ đến trung bình chấp nhận bệnh nhân hen suyễn Câu 3: Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 70 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] 3a 450 mL 3b cmH2O 3c 38 cmH2O 3d 1:2.3 Bệnh nhân có vấn đề sức cản đường thở Cách chắn kiểm tra học phổi Bằng cách kiểm tra áp lực cao nguyên, dùng kỹ thuật giữ cuối hít vào, bác sĩ xác định khác biệt áp lực hô hấp đỉnh áp lực cao nguyên Nếu khác biệt cm nước hơn, bệnh nhân có vấn đề tối thiểu với sức cản đường thở Ngược lại, bệnh nhân có áp lực hít vào đỉnh cao áp lực cao nguyên thấp, điều cho thấy vấn đề đáng kể với kháng lực đường thở Các thủ thuật giữ cuối hít vào khơng hiển thị hình 12.3; nhiên, kiểm tra, bệnh nhân có áp lực cao nguyên có 24 Điều cho thấy vấn đề bệnh nhân tăng sức cản đường thở, khơng có vấn đề độ giãn nở Bẫy khơng khí dễ dàng định lượng giường cách thực thủ thuật giữ cuối thở Điều cung cấp autoPEEP Mặc dù thủ thuật giữ cuối thở khơng hiển thị hình 12.3, autoPEEP trường hợp cmH2O Điều bệnh nhân có cmH2O áp lực bị mắc kẹt phổi khơng có khả thở hồn tồn Nhìn kỹ vào hình bệnh nhân, người ta thấy bệnh nhân khơng hồn tồn thở dạng sóng lưu lượng không đạt đến đường sở trước nhịp thở xảy Nhớ lại việc đánh giá dạng sóng thước đo định tính khơng định lượng lượng bẫy khí Bệnh nhân có áp lực đỉnh hít vào cao Ngồi việc cung cấp chăm sóc tích cực với thuốc giãn phế quản liên tục, steroid, magiê biện pháp can thiệp y tế thích hợp khác, máy thở bệnh nhân cần điều chỉnh Tần số thở anh 24, có khả cao bệnh nhân bị hen suyễn Nó hợp lý để giảm tần số thở đến 14 nhịp thở phút đánh giá lại Ngồi ra, bác sĩ giảm thể tích khí lưu thơng để giảm thiểu lượng khí mà bệnh nhân phải thở Cuối cùng, số PEEP ln phù hợp, PEEP bệnh nhân giảm từ xuống cmH2O Mặc dù bệnh nhân có nguy cao bị thở xếp chồng, điều dẫn đến báo động áp lực cao, câu hỏi cho thấy bệnh nhân có báo động áp lực thấp DOPES mnemonic giải nguyên nhân dẫn đến báo động áp lực thấp cao Sự dịch chuyển ống NKQ hư hỏng thiết bị hai nguyên nhân có khả gây báo động áp lực thấp Trong trường hợp này, bệnh nhân ho mạnh, tự rút phần dẫn đến âm báo động áp lực thấp Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 71 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Trường hợp Mặc dù bệnh nhân có khả chuyển đến máy quét CT sớm, bệnh nhân bị chấn thương thần kinh nên đặt máy thở học sớm tốt để giảm thiểu nguy tổn thương thứ phát không chủ ý Việc sử dụng máy thở học, bao gồm máy thở di động vận chuyển để đến chụp X quang vận chuyển, điều quan trọng để đảm bảo thông khí quán cách cung cấp thể tích khí lưu thông tần số thở phù hợp Sự giám sát tính quán giảm thiểu nguy vơ tình tăng giảm thơng khí Đây bệnh nhân chấn thương với chấn thương thần kinh rõ ràng Nó phù hợp để đặt bệnh nhân vào thơng khí thể tích khí lưu thơng thấp, với thể tích khí lưu thơng từ 6-8 ml/kg trọng lượng thể dự đoán, đặt tần số thở cho bệnh nhân có thơng khí phút đầu 7–8 L/phút Vì vậy, quan trọng để biết chiều cao bệnh nhân để tính trọng lượng thể dự đốn ơng Bệnh nhân nên cho PEEP FiO2 nên giảm xuống nhanh tốt, nhắm mục tiêu độ bão hòa oxy 95-99% Nên kiểm tra ABG vòng 15–30 phút sau đặt nội khí quản để đảm bảo PaCO2 35-40 PaO2 80– 100 Câu 3: 3a Thể tích khí lưu thơng đặt cho 600 mL bệnh nhân nhận 613 mL 3b 8,58 L/phút 3c 19 cmH2O ABG bệnh nhân thở nhanh PaCO2 anh 20, thấp mục tiêu 35–40 Do đó, tần số thở thể tích khí lưu thơng nên giảm xuống để giảm thơng khí phút Ngồi ra, bệnh nhân có hyperoxia với PaO2 225 Mức cao dẫn đến tổn thương não thứ cấp FiO2 nên giảm, có khả đến 60%, theo dõi SpO2 để đảm bảo bệnh nhân không trở thành thiếu oxy Ngay với tụ máu nội sọ, giữ cho bệnh nhân trị số thấp PEEP thích hợp Bệnh nhân bị chấn thương chấn thương thần kinh có nguy cao bị ARDS phát triển PEEP cho giúp ngăn ngừa ARDS đến mức ngăn ngừa “atelectotrauma”, thương tích cho phế nang xảy với việc mở đóng lặp lại Tổng cộng cmH2O PEEP mức tối thiểu thích hợp cho tất bệnh nhân Nếu bệnh nhân phát triển hemothorax, độ giãn nở bệnh nhân giảm xuống Điều biểu gia tăng áp lực hít vào đỉnh áp lực cao nguyên Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 72 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Chương 13 Kết luận khái niệm Tóm lại, quản lý thơng khí học thủ tục quan trọng thực bác sĩ lâm sàng cấp cứu để hỗ trợ oxy hóa thơng khí, giảm cơng thở, giúp bệnh nhân đáp ứng nhu cầu trao đổi chất họ bệnh nặng Cũng quan trọng để nhận thơng khí học dẫn đến số biến chứng, mà phải xem xét giảm thiểu tất bệnh nhân đặt nội khí quản Mặc dù khơng có khóa học thay việc chăm sóc từ chuyên gia trị liệu hơ hấp tăng cường, có vốn từ vựng hiểu biết chung cho phép cải thiện hợp tác chăm sóc bệnh nhân Như lời nhắc nhở, mục tiêu văn là: Làm quen với thuật ngữ thơng thường thơng khí học  Nhiều thuật ngữ sử dụng thay cho thông khí học, điều dẫn đến nhầm lẫn Chọn thuật ngữ thích hợp sử dụng chúng cách quán  Các khái niệm bao gồm thể tích khí lưu thơng, tần số thở, thơng khí phút, PEEP, sức cản đường thở, độ giãn nở, áp lực hít vào đỉnh, áp lực cao nguyên, autoPEEP huy động  Các chế độ thông khí kiểm sốt hỗ trợ (bao gồm kiểm sốt thể tích kiểm sốt áp lực, kiểm sốt thể tích điều chỉnh áp lực), hỗ trợ áp lực thơng khí bắt buộc ngắt qng đồng Xem xét nguyên tắc sinh lý học phổi liên quan đến thơng khí học  Có hai loại V/Q khơng phù hợp: Shunt tưới máu mà khơng thơng khí, khoảng chết thơng khí mà khơng tưới máu Cơ thể cố gắng tối ưu hóa V/Q phù hợp cách co mạch thiếu oxy  Sức cản đường thở liên quan đến lưu lượng, độ giãn nở căng lên tồn hệ thống Áp lực hít vào đỉnh bao gồm yếu tố kháng lực độ giãn nở; nhiên, áp lực cao nguyên liên quan đến độ giãn nở Thảo luận nguyên tắc việc chọn cài đặt máy thở  Màn hình máy thở cung cấp nhiều liệu, nói chung, cài đặt bác sĩ lựa chọn xuất dọc theo phần đáy đáp ứng bệnh nhân xuất dọc theo phần đỉnh  Thể tích khí lưu thơng nên chọn cho 6-8 ml/kg trọng lượng thể dự đoán, dựa chiều cao giới tính Tần số thở nên chọn để nhắm mục tiêu thơng khí phút hợp lý  PEEP nên đặt mức tối thiểu cmH2O chuẩn độ cao cần thiết để điều chỉnh tình trạng thiếu oxy huy động  Sau cài đặt máy thở chọn, bệnh nhân phải đánh giá lại liên tục, cài đặt chuẩn độ dựa kết ABG, áp lực hít vào đỉnh áp lực cao nguyên theo dõi để giảm tác hại Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 73 Sách thở máy [MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE] Xây dựng chiến lược chăm sóc bệnh nhân ED thơng khí với ARDS, hen suyễn, COPD chấn thương thần kinh  ARDS: Các khái niệm quan trọng việc quản lý bệnh nhân ARDS thông khí thể tích khí lưu thơng thấp nhắm vào áp lực cao nguyên < 30 cmH2O Những bệnh nhân yêu cầu mức PEEP cao để cải thiện oxy hóa Theo dõi ABG bệnh nhân quan trọng để xác định tỷ lệ PaO2/FiO2 chuẩn độ yêu cầu FiO2 họ Chúng phát triển thiếu oxy máu nghiêm trọng, sau đặt nội khí quản, địi hỏi phải thực thủ thuật huy động dùng thuốc phong tỏa thần kinh để hỗ trợ oxy hóa Các kỹ thuật bổ sung xem xét bao gồm nằm sấp, sử dụng thuốc giãn mạch phổi dạng hít chí ECMO  Hen suyễn: Những bệnh nhân có nguy cao bị thở xếp chồng, dẫn đến autoPEEP Họ phải thông khí với thể tích khí lưu thơng thấp, tần số thở thấp tỷ lệ I:E thấp Họ phải theo dõi bẫy khí autoPEEP kiểm tra máy thở  COPD: Bệnh nhân COPD thường đáp ứng tốt với BiPAP Nếu họ cần đặt nội khí quản, họ nên điều trị giống với bệnh nhân hen suyễn Một khác biệt bệnh nhân COPD yêu cầu mức PEEP cao để phù hợp với autoPEEP xẹp đường thở xa  Tổn thương thần kinh: Những bệnh nhân có nguy bị tổn thương thứ phát sau đặt nội khí quản từ thiếu oxy máu giảm CO2 máu Vì vậy, nỗ lực nên thực khơng để tăng thơng khí bệnh nhân này, thay vào nhắm mục tiêu normoxia eucapnia Đánh giá ứng phó với trường hợp khẩn cấp q trình thơng khí học  Các chẩn đoán phân biệt cho báo động máy thở DOPES: tuột ống, tắc nghẽn, tràn khí màng phổi, trục trặc thiết bị, thở xếp chồng Các từ viết tắt ghi nhớ cho hành động DOTTS: Ngắt kết nối, oxy (bóp bóng), vị trí ống, tinh chỉnh máy thở, siêu âm Dịch bởi: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 74