Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.

TỔNG QUAN

Sơ lược giải phẫu hốc mắt và các xoang cạnh mắt

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hốc mắt

1.1.1.1 Các thành xương hốc mắt

Thành trên do mảnh ổ mắt của xương trán và cánh nhỏ xương bướm tạo thành Ở phía sau, chỗ gặp nhau giữa trần và thành trong (gốc của cánh nhỏ xương bướm) có lỗ của ống thị giác nối thông hốc mắt với hố sọ giữa là nơi chui qua của thần kinh thị giác và động mạch mắt.

Thành trong có hình dạng gần giống hình chữ nhật, chủ yếu là thành ngoài của các xoang sàng là một mảnh xương mỏng (mặt ngoài của khối bên xương sàng) Thành trong kéo dài từ mào lệ trước (mỏm trán của xương hàm trên) ở phía trước đến đỉnh hốc mắt ở phía sau Ở phía trước của thành trong, mào lệ trước và mào lệ sau tạo nên rãnh lệ (chứa túi lệ), tạo thành thành bên của hốc mũi, nằm trên chân bám cuốn giữa ở phía trong Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt đi quá mốc giải phẫu này có thể gây tổn thương lệ đạo Thân xương bướm là một xương cứng, tạo thành giới hạn sau cùng của thành trong, liên tiếp với ống thị giác Thành trong nối với trần hốc mắt ở khớp trán sàng Khớp trán sàng là giới hạn trên an toàn trong giảm áp thành trong Việc lấy bỏ xương giấy đến, quá vị trí này dẫn đến nguy cơ rò dịch não tuỷ, lộ màng cứng và vỏ não thuỳ trán Các mạch và các thần kinh sàng trước và sau rời khỏi hốc mắt qua các lỗ sàng trước và sau nằm ở khớp trán sàng 6 Thành trong nối với sàn ổ mắt bằng khớp sàng hàm là giới hạn của phần xương góc dưới trong ổ mắt (inferomedial orbital strut) Ở phía trước, phần xương này được tạo bởi xương hàm trên dày chắc ở bờ ổ mắt và có tổ chức xơ sợi dày chắc kết nối với nhãn cầu và giữ đảm bảo cho nhãn cầu ở đúng vị trí trong hốc mắt Ở giữa, cấu trúc được tạo bởi chỗ nối giữa xương hàm trên mỏng và xương giấy Ở phía sau đến đỉnh ổ mắt, cấu trúc là khớp nối dày, cứng hình tam giác giữa xương sàng và xương khẩu cái Một số nghiên cứu đã chỉ rõ mối liên quan giữa phần xương góc dưới trong ổ mắt và tình trạng song thị sau mổ giảm áp hốc mắt hoặc sau chấn thương 6,7,8

Thành dưới có hình gần giống tam giác, thoải dần về phía trước, chủ yếu tạo nên từ mặt ổ mắt xương hàm trên ngoài ra còn có 1 phần nhỏ được tạo thành từ xương gò má ở phía trước ngoài và xương khẩu cái ở tận cùng phía sau Sàn ổ mắt là trần xoang hàm Ở 2/3 sau sàn ổ mắt bị ngăn cách với cánh lớn xương bướm bởi khe dưới ổ mắt, một khe thông xuống dưới với hố chân bướm khẩu cái và hố thái dương dưới Thần kinh hàm trên lướt qua khe này chạy tới rãnh dưới ổ mắt rồi đi vào ống dưới ổ mắt và thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt nằm ở mặt trước của thân xương hàm trên Phần sàn ổ mắt phía bên trong dây thần kinh hàm trên thường mỏng, dễ làm thủng khi phẫu thuật Đây cũng là phần thường được lấy bỏ trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 6

Thành ngoài là thành xương dày nhất, ngăn cách hốc mắt với hố thái dương Thành được tạo bởi chủ yếu là xương gò má và cánh lớn xương bướm Cùng hướng về phía trước nhưng thành ngoài bị chia cắt với trần của hốc mắt bởi khe hốc mắt trên (giữa cánh lớn và cánh nhỏ của xương bướm), khe này rộng về phía trong Khe hốc mắt trên là nơi đi qua của thần kinh III, thần kinh IV, nhánh mắt thần kinh V và thần kinh VI.

1.1.1.2 Các mô mềm trong hốc mắt có liên quan đến phẫu thuật nội soi giảm áp Màng xương hốc mắt: Liên tiếp tại bờ hốc mắt với ngoại cốt mạc ở mặt ngoài các xương sọ và mở rộng vào các mi tạo thành cân vách hốc mắt Tại các lỗ thông hốc mắt với hộp sọ, màng xương liên tiếp với lớp màng não cứng Ở phần sau hốc mắt màng xương dày lên ở quanh ống thị giác và phần trung tâm khe ổ mắt trên thành vòng gân chung (gân Zinn) là chỗ bám cho bốn cơ thẳng.

Các cơ vận nhãn: Cơ trực trong nằm sát xương giấy Trong TED, cơ trực trong phì đại quá mức có thể làm xương giấy bị ấn lõm thậm chí bị nứt vỡ, biến dạng Cơ trực trong có thể bị tổn thương trong phẫu thuật xoang sàng khi sơ xuất mở vào hốc mắt Cơ trực dưới nằm sát sàn hốc mắt ở phía sau, ở phía trước, cơ này ngăn cách với sàn hốc mắt bằng tổ chức mỡ hốc mắt 9

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các xoang cạnh hốc mắt

Thường có từ 5 - 15 tế bào sàng, nằm trong bề dày của 2 khối bên xương sàng, mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng Mảnh nền cuốn giữa phân chia các tế bào sàng thành các tế bào sàng trước và các tế bào sàng sau Các tế bào sàng trước được chia thành 3 nhóm nhỏ lần lượt từ trước ra sau là nhóm tế bào mỏm móc, nhóm tế bào ngách và nhóm tế bào bóng 10 Các tế bào sàng sau nằm ở phía sau mảnh nền cuốn giữa, thường có từ 3 đến 5 tế bào dẫn lưu vào ngách mũi trên Mảnh nền cuốn trên đi từ chỗ bám của mảnh nền cuốn giữa ra sau và xuống dưới đến mặt trước xoang bướm, chia các tế bào sàng sau ra thành 2 tầng: tầng dưới là tế bào sàng sau trung tâm, tầng trên thường có 2 tế bào là tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng Trần sàng tương đối dày ở phía ngoài (0,5 mm) và mỏng dần về phía trong, chỗ mỏng nhất là 0,2 mm 11 Màng não ở đây dính tương đối chắc vào xương do vậy nguy cơ chảy dịch não tủy là rất cao khi có tổn thương trần sàng 12,13 Trần sàng có thể bị khuyết tự nhiên, màng não, não có thể thoát vị qua ổ khuyết vào các tế bào sàng 14 Để tránh biến chứng này trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, phẫu thuật viên tránh làm tổn thương trần sàng và khi lấy bỏ xương giấy về phía trên, không nên lấy bỏ triệt để xương giấy mà cần để lại một dải xương nhỏ 15

Các động mạch sàng: Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau, là nhánh của động mạch mắt đi qua 2 ống động mạch sàng trước và ống động mạch sàng sau, cùng với dây thần kinh tương ứng vào hố sọ trước ở bờ ngoài của mảnh sàng Động mạch sàng trước to hơn và ổn định hơn động mạch sàng sau Động mạch sàng trước nằm giữa cơ chéo trên và cơ trực trong trước khi chui qua ống động mạch sàng, nằm ở phía sau bóng sàng cách 2 - 3 mm, thường ra ở nền sọ nhưng cũng có thể thấp hơn, nằm trong tế bào sàng trước Động mạch có nhiều nguy cơ bị tổn thương khi có xoang trên hốc mắt to, động mạch nằm thấp so với nền sọ và nằm trong xoang sàng Động mạch sàng sau đi trong vách xương giữa tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng (Onodi), ít bị tổn thương trong phẫu thuật 16,17

Xoang bướm nằm trong xương bướm, thường có một vách ngăn lớn phân chia thành 2 xoang bướm Hai xoang bướm thường có kích thước không đều nhau Thành trước xoang bướm còn gọi là thành mũi có lỗ thông xoang bướm, thường là mỗi xoang một lỗ thông đổ vào nghách bướm sàng Chiều dày thành này khoảng 0,1 - 0,5 mm Thành này có liên quan đến các xoang sàng sau, đặc biệt trong một số trường hợp có tế bào sàng sau cùng Onodi Thành sau dày, liên quan đến nền sọ sau, xoang tĩnh mạch nền, và cầu não Trần xoang bướm có liên quan đến tuyến yên, trước tuyến yên có giao thoa thị giác và ống thị giác Thành dưới là trần của vòm họng.Thành bên liên quan đến xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong, dây thần kinh hàm trên 14

Là xoang lớn nhất trong các xoang cạnh mũi Xoang có thể có 1 hoặc nhiều lỗ thông xoang đổ vào khe bán nguyệt Trần xoang hàm là sàn ổ mắt Trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, mở rộng lỗ thông xoang hàm tối đa về phía trên ngoài mục đích tránh bít tắc lỗ thông xoang sau mổ còn có tác dụng tạo đường vào tiếp cận sàn ổ mắt 18

Có 2 xoang trán, ngăn cách với nhau bởi một vách xương Xoang trán liên quan chặt chẽ với trần ổ mắt và và nền sọ trước Phẫu thuật giảm áp trần ổ mắt đã bị loại bỏ từ lâu do các biến chứng nặng như tổn thương màng não, não 11

1.1.3 Một số cấu trúc giải phẫu liên quan trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

Phẫu thuật nội soi giảm áp có các bước đầu tiên tương tự phẫu thuật nội soi mũi xoang. Anand đưa ra 9 điểm mốc giải phẫu xoang sàng: mỏm móc, bóng sàng, lỗ thông xoang hàm, độ sâu của hố khứu giác so với trần sàng, xương giấy, lỗ thông xoang trán ngay đỉnh của khe bán nguyệt, mảnh nền cuốn mũi giữa ngăng cách giữa tế bào sàng trước và tế bào sàng sau, lỗ thông xoang bướm và thành sau xoang bướm Rouvier đưa ra 10 điểm mốc mốc xoang sàng khi phẫu thuật nội soi: mỏm móc, bóng sàng, lỗ thông xoang hàm, xương giấy, lỗ ống lệ mũi ở khi mũi dưới, gờ ống lệ mũi ngang vị trí đầu cuốn mũi giữa nơi động mạch sàng trước chạy vào hố sọ trước, động mạch sàng sau, lỗ thông xoang bướm, bờ trên của cung cửa mũi sau 11

Cuốn giữa dài khoảng 4 cm, bám vào xương sàng bằng chân bám cuốn giữa Chân bám cuốn giữa được chia thành 3 đoạn Đoạn giữa và đoạn sau được gọi là mảnh nền, là vách phân chia các xoang sàng trước và xoang sàng sau Đây là mốc quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang Bình thường cuốn mũi giữa cong lồi vào trong. Trong trường hợp cuốn giữa đảo chiều, chiều cong này lại quay ra ngoài Trong cuốn giữa có thể có một tế bào khí lớn gọi là xoang hơi cuốn giữa Cuốn giữa đảo chiều và xoang hơi cuốn giữa có thể chèn ép đường dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách và làm hẹp trường mổ trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 11

Lấy bỏ mỏm móc và mở rộng lỗ thông xoang hàm là một bước trong phẫu thuật nội soi giảm áp Mỏm móc là một xương nhỏ, hình móc câu, đính với xương sàng bằng mảnh nền. Mảnh nền mỏm móc tạo nên ranh giới phân chia các tế bào mỏm móc và các tế bào ngách mũi.

Lỗ thông xoang hàm nằm ở 1/3 dưới sau của mỏm móc và bị mỏm móc che khuất 18 Mỏm móc gồm hai phần: phần đứng và phần ngang Phần đứng mỏm móc bám lên phía trên, người ta thấy có 6 kiểu bám của mỏm móc: bám vào xương giấy (52%), bám vào thành sau trong tế bào Agger nasi (18,5%), bám vào xương giấy và chỗ tiếp nối giữa cuốn giữa và mảnh sàng (17,5%), bám vào chỗ tiếp nối giữa cuốn giữa và mảnh sàng (7%), bám vào sàn sọ (3,6%), bám vào cuốn giữa 1,4% 19

Hình 1.1 Các kiểu bám của mỏm móc

Bệnh học bệnh mắt liên quan tuyến giáp

1.2.1 Khái niệm và sinh bệnh học của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

1.2.1.1 Khái niệm và danh pháp

Bệnh mắt liên quan tuyến giáp là 1 bệnh lý tự miễn gây ra bởi các kháng thể chống lại các thụ cảm thể có ở tế bào tuyến giáp và cả trên bề mặt các tế bào của tổ chức hốc mắt Bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất trong TED là bệnh Basedow nhưng cũng có thể gặp trong các bệnh lý tuyến giáp khác như viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto hay ung thư biểu mô tuyến giáp Do đó bệnh có nhiều danh pháp như: bệnh mắt Basedow, bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Graves’,bệnh mắt giáp Các danh pháp quốc tế được liệt kê trong Bảng 1.1.

Bảng 1.1 Các danh pháp quốc tế của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

Nguồn: Wiersinga W.M (2007) 23 1.2.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của TED được tóm tắt với ba hiện tượng chính:

- Phản ứng viêm: giai đoạn viêm đặc trưng bằng thâm nhiễm tỏa lan và khu trú của các tế bào vào mô mỡ và vỏ nội cơ Các tế bào đó chủ yếu là lympho T (CD4+, CD8+, CD45RO+, CD45RB+), một số tế bào mast phân bố quanh mạch máu và các đại thực bào.

- Tăng sinh mỡ trong mô liên kết của bao cơ và màng trong cơ và mô mỡ bao quanh các cơ vận nhãn: tăng sinh nguyên bào sợi trong màng trong cơ ở giai đoạn đoạn sớm sẽ dẫn đến viêm, phì đại cơ vận nhãn, ở giai đoạn muộn sẽ làm cho cơ bị teo, xơ hóa, mất tính đàn hồi Một nhóm nguyên bào sợi gọi là “nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ” có thể biệt hóa thành tế bào mỡ trưởng thành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt.

- Tăng sản xuất các glycosaminoglycan: các nguyên bào sợi tăng sản xuất các glycosaminoglycan mà chủ yếu là các chondroitin sulfate và hyaluronate Các chất này mang điện âm và có áp lực thẩm thấu cao nên có khả năng hút và giữ nước mạnh góp phần làm tăng thể tích cơ, tổ chức mỡ và mô liên kết hốc mắt.

Tăng thể tích của tổ chức hậu nhãn cầu bị viêm trong hốc mắt với một thể tích không đổi giới hạn bởi xương hốc mắt dẫn đến tăng áp lực trong hốc mắt Tổ chức viêm đẩy nhãn cầu ra phía trước và chèn ép vào các tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hốc mắt Những thay đổi này cùng với các cytokine và các chất trung gian hóa học khác của viêm làm cho bệnh nhân thấy đau nhức mắt, lồi mắt, phù nề quanh hốc mắt, cương tụ và phù nề kết mạc 24

1.2.2 Lâm sàng của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

1.1.2.1 Triệu chứng bệnh mắt liên quan tuyến giáp

- Triệu chứng cơ năng thường gặp:

+ Triệu chứng thường gặp nhất khi khởi phát TED là thay đổi vẻ bề ngoài, gặp ở 70% bệnh nhân, do co rút mi có hoặc không kèm theo lồi mắt.

+ Trong giai đoạn sớm của bệnh 40% bệnh nhân có biểu hiện cộm xốn, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.

+ Nhìn đôi hiếm khi xuất hiện trong giai đoạn sớm Đau sau nhãn cầu không liên quan đến vận nhãn thường là biểu hiện của cương tụ nặng 23

- Triệu chứng thực thể thường gặp:

+ Triệu chứng thường gặp nhất là co rút mi gặp ở 90 - 98% Cơ chế có thể do cường giao cảm, viêm và xơ hóa cơ muller, xơ hóa cơ nâng mi, cường các cơ nâng mi và cơ trực trên do hạn chế cơ trực dưới, xơ sẹo do viêm quanh tuyến lệ liên quan đến cân, cơ nâng mi Đặc trưng là co rút mi trên góc ngoài nhiều hơn góc trong, đi kèm với đó là mất đồng vận nhãn cầu khi nhìn xuống. + Triệu chứng rất thường gặp khác là tổn thương mô mềm: biểu hiện phù mi, ban đỏ mi, đỏ kết mạc, phù kết mạc, phù cục lệ và nếp bán nguyệt là những triệu chứng xuất hiện sớm, báo hiệu giai đoạn viêm Ban đỏ và phù mi có thể kéo dài vài năm.

+ Lồi mắt gặp ở 50-60% các trường hợp.

Lồi mắt thường được xác định trên lâm sàng bằng thước đo độ lồi Hertel Lồi mắt được định nghĩa là độ lồi > 21 mm ở người da trắng 25 hoặc độ lồi lớn hơn 2 mm so với giới hạn trên của độ lồi trung bình của người bình thường cùng chủng tộc, cùng giới và cùng lứa tuổi 26 Theo EUGOGO lồi mắt mức độ trung bình - nặng được định nghĩa là khi độ lồi ≥ 3mm so với độ lồi trung bình của người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới Lồi mắt mức độ nhẹ được định nghĩa là khi độ lồi không lớn hơn quá 3mm so với độ lồi trung bình của người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới 27 Tuy vậy, các báo cáo về các giá trị trung bình này chưa đầy đủ và nhiều báo cáo không nói rõ công cụ đo độ lồi được sử dụng Người ta cho rằng độ lồi của nữ giới thấp hơn độ lồi của nam giới, độ lồi của trẻ em thấp hơn của người lớn, dù cho ở người cao tuổi độ lồi giảm dần theo tuổi Độ lồi trung bình của người châu Á thấp hơn của người da trắng và độ lồi trung bình của người da trắng lại thấp hơn của người da đen Cho đến nay những giới hạn bình thường theo từng chủng tộc từng giới, từng lứa tuổi theo từng phương pháp đo độ lồi chưa được báo cáo đầy đủ thì biến đổi độ lồi là tiêu chuẩn chẩn đoán và kiểm soát bệnh 23

Nghiên cứu cho thấy: độ lồi mắt trung bình của người Việt Nam trưởng thành là 12 ± 1,75mm.

+ Rối loạn vận nhãn biểu hiện trên lâm sàng gặp ở khoảng 40% Sự phì đại cơ vận nhãn trên chẩn đoán hình ảnh gặp ở hơn 70% các trường hợp TED.

+ Các tổn thương khác bao gồm: bệnh giác mạc, chèn ép thị thần kinh.

+ Sụp mi, lác ngoài có thể là triệu chứng gợi ý bệnh nhược cơ kết hợp.

Tỷ lệ bệnh này ở mắt Basedow cao hơn 50 lần so với người bình thường 23

1.1.2.2 Tiến triển tự nhiên của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

TED thường trải qua hai giai đoạn: viêm và ổn định.

Giai đoạn viêm được biểu hiện sớm nhất bởi các triệu chứng như: đau căng tức sau nhãn cầu, đau khi vận nhãn, phù mi, ban đỏ mi, đỏ kết mạc, phù kết mạc, phù cục lệ và nếp bán nguyệt Trong giai đoạn viêm, các triệu chứng của mi, cơ vận nhãn và chèn ép thị thần kinh cũng tăng nặng Giai đoạn này kéo dài từ vài tháng đến 5 năm, trung bình

18 - 36 tháng Đây là giai đoạn có thể đáp ứng tốt với liệu pháp ức chế miễn dịch bằng thuốc hoặc xạ trị.

Hết giai đoạn viêm các triệu chứng cải thiện một phần sau đó duy trì ổn định (Hình 1.2). Selva và cộng sự (2004) theo dõi trên 104 mắt TED trong 15 năm, nhận thấy độ lồi mắt hầu như không cải thiện, vận nhãn cải thiện ở một tỷ lệ mắt rất nhỏ, co rút mi thường cải thiện đáng kể Hầu hết TED ổn định trong giai đoạn muộn tuy nhiên có khoảng 5% bệnh nhân tái viêm sau một số năm ổn định 28

Hình 1.2 Tiến triển tự nhiên của bệnh mắt liên quan tuyến giáp - Đường cong Rundle Nguồn: Bartley

(2011) 28 Để đánh giá giai đoạn viêm của TED, hiệp hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu(EUGOGO) đã đưa ra bảng điểm dựa theo các dấu hiệu lâm sàng Mỗi triệu chứng có mặt được cho 1 điểm Tổng số điểm thu được từ 0 (không viêm) đến 10 (viêm mạnh) Tổng điểm ≥ 3 thì được gọi là đang viêm 27

Bảng 1.2 Bảng điểm viêm theo EUGOGO

 Đau phía sau nhãn cầu tự phát

 Đau khi vận động mắt

 Phù cục lệ và nếp bán nguyệt

 Mi mắt phù nề hoặc dầy lên

 Độ lồi tăng từ 2 mm trở lên trong vòng 1 - 3 tháng gần đây

 Giảm thị lực trong vòng 1 - 3 tháng gần đây

 Hạn chế vận nhãn từ 8 0 trở lên trong vòng 1 - 3 tháng gần đây

Nguồn: Barrio-Barrio và cộng sự (2015) 27

Tất cả các biểu hiện giảm thị lực, trừ khi có căn cứ loại trừ rõ ràng đều được coi là mới khởi phát và là biểu hiện của giai đoạn viêm Một số xét nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ viêm của TED bao gồm: xét nghiệm các glycosaminoglycan và kháng thể kháng TSH receptor trong máu và nước tiểu; 29,30 chẩn đoán hình ảnh: đánh giá tình trạng có mạch máu bao quanh cơ trên phim CT scan có cản quang, hình ảnh phù ở mô mềm trên phim T2 hoặc trên phim MRI xóa mỡ, 31,32,33 chụp xạ hình gallium hoặc octreotide đo nhiệt độ bề mặt, 34,35 chụp PET và siêu âm Doppler 36,37 gần đây cũng được nghiên cứu và ứng dụng Hầu hết các xét nghiệm cận lâm sàng này có vẻ kém nhất quán hơn so với các công cụ lâm sàng đã nêu ở trên 23

Trong một số trường hợp khi tổng điểm viêm nằm ở ranh giới giữa giai đoạn hoạt động và giai đoạn ổn định, người ta có thể sử dụng phương pháp điều trị thử bằng corticoid và đánh giá diễn biến của các triệu chứng 23

1.1.2.3 Phân loại mức độ nặng của mắt liên quan tuyến giáp

Phân loại NOSPECS cải biên: Năm 1969, Werner lần đầu báo cáo về phương pháp phân loại NOSPECS Đến năm 1977, cũng chính Werner báo cáo bảng phân loại NOSPECS sửa đổi 27

Bảng 1.3 Phân loại NOSPECS cải biên Độ 0: không có triệu chứng cơ năng hay thực thể Độ I: Chỉ có triệu chứng thực thể: co rút cơ nâng mi, mất đồng vận mi, nhãn cầu Độ II

Tổn thương mô mềm o không tổn thương a Nhẹ b Trung bình c Nặng Độ III

Lồi mắt o không tổn thương a Độ lồi lớn hơn 3 - 4 mm so với giới hạn bình thường b Độ lồi lớn hơn 5 - 7 mm so với giới hạn bình thường c Độ lồi lớn hơn 8 mm so với giới hạn bình thường Độ IV

Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

Phẫu thuật giảm áp thành trong lần đầu tiên được Sewall giới thiệu năm 1936 Kỹ thuật sử dụng đường mổ ngoài bao gồm: lấy bỏ thành trong ổ mắt, cắt bỏ xương sàng, có thể lấy các tế bào sàng và các tế bào khí ở trần ổ mắt về phía sau đến xoang bướm Đến năm 1950, Hirsch sử dụng kỹ thuật phá sàn ổ mắt, kỹ thuật lần đầu tiên được mô tả bởi Lewkowitz năm 1932 để điều trị biến chứng viêm xoang Walsh and Ogura vào những năm 1957, đã kết hợp 2 kỹ thuật, giảm áp thành trong và sàn ổ mắt bằng đường Caldwell-Luc đi qua xoang hàm Kỹ thuật được sử dụng cho đến đầu những năm 1980 Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng cao như: đau xoang, phù mặt, đau vùng lợi bị sẹo, tổn thương dây thần kinh dưới hố, tổn thương lệ đạo, các vấn đề về răng, lệch nhãn cầu xuống dưới Phẫu thuật nội soi qua đường mũi lần đầu được giới thiệu bởi Kennedy năm 1990 và Michel năm 2001 với nhiều ưu điểm như quan sát được trường mổ rõ ràng, giảm áp hốc mắt có hiệu quả và hạn chế đáng kể các biến chứng của phẫu thuật qua đường xoang hàm Ngày nay, phẫu thuật nội soi đường mũi đã hoàn toàn thay thế cho phẫu thuật giảm áp thành trong, dưới đi qua đường xoang hàm 53

- Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt được chỉ định cho bệnh nhân bị TED mức độ vừa và nặng Chỉ định bao gồm: lồi mắt, hở lộ giác mạc và chèn ép thị thần kinh.

- Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt cũng được sử dụng để tạo đường vào hốc mắt để cắt bỏ các khối u lành tính hốc mắt nằm phía trong so với thị thần kinh, sinh thiết hoặc làm giảm triệu chứng với các khối ác tính gây giảm thị lực nằm phía trong so với thị thần kinh, nội soi mũi cầm máu động mạch sàng trước, viêm xoang biến chứng viêm tổ chức hốc mắt 68

1.3.3 Kỹ thuật nội soi giảm áp hốc mắt

Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt là phẫu thuật giảm áp thành trong hốc mắt và phần trong sàn hốc mắt so với dây thần kinh dưới hốc mắt Phẫu thuật đi vào từ đường mũi và bao gồm các bước:

- Mở rộng lỗ thông xoang hàm để tránh viêm xoang hàm bít tắc do tổ chức mỡ hốc mắt sau khi được giảm áp che mất lỗ thông xoang, đồng thời là bước tiếp cận đến sàn hốc mắt.

- Lấy toàn bộ sàng trước và sàng sau để bộc lộ xương giấy và để tạo khoảng không tối đa để tổ chức hốc mắt thoát vị qua.

- Phá xương thành trong và phần trong sàn hốc mắt và rạch màng xương để tổ chức hốc mắt thoát vị qua lỗ mở xương.

- Cắt bỏ 2/3 đuôi cuốn giữa trước khi mở rộng lỗ thông xoang hàm hoặc mở rộng lỗ thông xoang bướm và khoan mở ông thị giác được thực hiện không thường quy trong một số nghiên cứu khác nhau 20

1.3.4 Tai biến, biến chứng cách xử trí

- Chảy máu do tổn thương động mạch sàng trước hoặc động mạch bướm khẩu cái.

- Tổn thương thị thần kinh hay cơ vận nhãn khi rạch màng xương Để tránh biến chứng này, khi rạch màng xương chỉ sử dụng đầu mũi dao đi trên bề mặt tránh làm tổn thương tổ chức ở sâu.

- Tổn thương ống lệ mũi nếu mở quá đường hàm trên về phía trước.

- Tổn thương nền sọ, chảy dịch não tủy khi đang lấy bỏ phần trên của xương giấy Để tránh tai biến này, khi phẫu thuật lấy bỏ xương giấy phải để lại một dải xương giấy nhỏ ở trên cùng, nhất là trên cùng phía trước.

- Tắc và viêm xoang hàm sau mổ nếu mở xoang hàm không đủ rộng.

- Viêm xoang trán sau mổ có thể gặp khi mở xương vào vào nghách trán Để tránh tai biến này, khi phẫu thuật lấy bỏ xương giấy phải để lại 1 dải xương giấy nhỏ ở trên cùng phía trước.

1.3.5 Ưu điểm của phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt có ưu thế trên những mắt Basedow chèn ép thị thần kinh Cơ chế tổn thương thường gặp nhất trong TED chèn ép thị thần kinh là do sự phì đại của các cơ vận nhãn trong đó thường gặp nhất là cơ trực trong và cơ trực dưới, trong một khoang chật hẹp,sát đỉnh hốc mắt Cơ chế hiếm gặp còn lại là do lồi mắt quá mức, gây căng kéo thị thần kinh 23 Các loại phẫu thuật lấy mỡ hốc mắt hoặc cắt thành xương hốc mắt về mặt lý thuyết đều làm giảm áp lực tại đỉnh hốc mắt và đều có tác dụng tốt khi bệnh nhân có chèn ép thị thần kinh 23 Xu hướng gần đây là giảm áp trực tiếp tại đỉnh hốc mắt nhiều nhất có thể bằng cách cắt thành trong hốc mắt Trong các kỹ thuật giảm áp thành trong, phẫu thuật nội soi cho phép quan sát và cắt thành trong ở sâu, là vị trí thị thần kinh bị cơ vận nhãn chèn ép do đó giúp giải phóng thị thần kinh được triệt để Trong những trường hợp cần thiết, phẫu thuật có thể giải phóng trực tiếp đỉnh hốc mắt bằng cách lấy bỏ khoảng 2 mm xương cứng và bộc lộ vòng Zinn nơi, dây thần kinh thị chui qua. Trước khi lấy bỏ thành trong hốc mắt, các xoang sàng được lấy bỏ triệt để và an toàn để tổ chức hốc mắt có thể thoát vị vào một khoang rộng Ngoài ra, phẫu thuật có đường tiếp cận từ ngoài vào trường mổ, từ các xoang cạnh mắt, không vén đẩy tổ chức hốc mắt nên không làm tăng áp lực lên thị thần kinh trong mổ Đó là những ưu điểm mà đường mổ ngoài không có được 15

- Đối với mục đích giảm độ lồi, các tác giả đa số phối hợp giảm áp nhiều thành xương (2 thành: thành trong + thành dưới, thành trong + thành ngoài, hoặc 3 thành xương) trong đó luôn có kỹ thuật giảm áp thành trong 57 Thành trong hốc mắt có thể tiếp cận từ 3 đường: đường rạch qua da, qua cục lệ và qua nội soi mũi Trong đó phẫu thuật nội soi là một phương pháp có nhiều có nhiều ưu thế do phẫu thuật không để lại sẹo, không làm tổn thương dây chằng mi trong và ít tổn thương lệ đạo, cơ chéo bé và không gây phù nề tổ chức hốc mắt, thời gian phục hồi sau mổ nhanh 15

Tình hình nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Hầu hết các nghiên cứu về các phương pháp giảm áp hốc mắt điều trị TED đều là các nghiên cứu hồi cứu hoặc tiến cứu không có so sánh đối chứng, với cỡ mẫu nhỏ 57 Các nghiên cứu sử dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị TED cũng không là ngoại lệ.

Tsetsos và cộng sự (2020) đã tổng hợp tất cả các báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi giảm áp đơn thuần (không kết hợp với kỹ thuật giảm áp nào khác) từ cơ sở dữ liệu MEDLINE, ScienceDirect, the Cochrane Library và các nguồn khác, từ trước đến tháng 1 năm 2019 Tác giả đã cho thấy đa số các nghiên cứu là hồi cứu Các nghiên cứu tiến cứu thường có cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu tiến cứu có cỡ mẫu lớn nhất là 32 mắt Những nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu lớn hơn, có thể đến 216 mắt 69

1.4.2 Hiệu quả của phẫu thuật

- Hiệu quả làm giảm độ lồi: Mức giảm độ lồi trung bình trong các nghiên cứu thay đổi từ

2,07 mm đến 4,85 mm 70,71,72 Trong đó nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu lớn nhất của Gulati (2015) với 65 mắt, độ lồi trung bình giảm 4,0 mm 73 Woods (2020) với 35 mắt, độ lồi trung bình giảm 3,26 mm 74 Đặc biệt có một báo cáo từ Trung Quốc của Wu và cộng sự (2015) nghiên cứu trên

216 mắt TED thể mỡ ứng dụng dụng cụ cắt hút mỡ nội soi cho kết quả giảm độ lồi lên đến 8,2 ± 1,8 mm (từ 4 đến 11 mm) 75 Một báo cáo khác của Lee và cộng sự (2016) cùng nhóm tác giả trên, cùng sử dụng cùng cụ cắt hút mỡ nội soi, ở cùng cơ sở y tế trên, nghiên cứu 72 mắt chèn ép thị thần kinh cho kết quả giảm độ lồi trung bình 6,2 ± 1,2 mm (từ 4 đến 9 mm) 76 Cho đến nay, chưa có báo cáo nào khác ghi nhận kết quả giảm độ lồi tương tự.

- Hiệu quả cải thiện thị lực: Đa số các nghiên cứu tiến cứu trên những mắt TED chèn ép thị thần kinh thường có cỡ mẫu nhỏ từ các báo cáo ca lâm sàng đến 31 mắt Các nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu có thể lên đến 148 mắt Hầu hết các nghiên cứu đó đều ghi nhận kết quả cải thiện thị lực Mức độ và tỷ lệ cải thiện thị lực phụ thuộc vào nhiều yếu tố trước mổ và thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau Thị lực trung bình cải thiện tương đương với từ 1 đến 3 dòng Snellen 77,78 , 79

Về tính an toàn của phẫu thuật đối với thị thần kinh, Theo Pletcher và cộng sự (2006) sau mổ tỷ lệ mắt bị giảm thị lực nhỏ hơn 5% 4

Ngoài ra một số nghiên cứu cũng ghi nhận các hiệu quả khác của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt như: sự giảm nhãn áp sau mổ, 73 cải thiện trên thị trường, 73,80 cải thiện sắc giác, 78 giảm mức độ viêm, giảm tỷ lệ nhắm không kín 73

1.4.3 Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

- Tỷ lệ song thị xuất hiện hoặc tăng nặng sau mổ: Song thị là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật thành trong kết hợp với thành dưới với tất cả các đường vào: đường kết mạc, đường vào qua tiền đình miệng và xoang hàm hay đường nội soi Tỷ lệ song thị sau phẫu thuật nội soi thay đổi từ 15%

- 63% 4 Một số trường hợp có thể tự khỏi trong vòng 2 - 3 tháng, 75,81 những trường hợp không tự khỏi sau 3 tháng sẽ được điều trị bằng phẫu thuật Tình trạng song thị sau mổ được giải thích do nón cơ dịch chuyển về phía khoang mũi đang trống do đó gây ra hoặc tăng nặng lác trong Để cải thiện tình trạng song thị sau mổ, các tác giả sử dụng kỹ thuật bảo tồn màng xương ở vị trí tương ứng với cơ trực trong, hoặc bảo tồn phần xương nối giữa thành trong và thành dưới, hoặc kết hợp nội soi giảm áp thành trong và phẫu thuật giảm áp thành ngoài, hoặc thành trong kết hợp lấy mỡ hốc mắt 4

- Các biến chứng mũi xoang: Đường mổ qua mũi xoang có thể tránh được việc làm tổn thương các thành phần trong hốc mắt như cơ chéo dưới, không gây đè ép, căng kéo lên các tổ chức hốc mắt bao gồm thị thần kinh và nhãn cầu tuy nhiên có thể gây các tổn thương tại mũi xoang Tỷ lệ viêm xoang sau mổ trong các nghiên cứu khác nhau thay đổi từ 3,5% đến 18% Chủ yếu là viêm xoang do bít tắc và hầu hết được điều trị khỏi bằng nội khoa Viêm xoang hàm thường là kết quả của việc mở rộng lỗ thông xoang không đủ Ngược lại viêm xoang trán thường là kết quả của việc lấy xương giấy quá triệt để ở phần trên phía trước dẫn đến hẹp ngách mũi trán 82,83

- Biến chứng rò dịch não tủy: Rò dịch não tuỷ là một biến chứng nặng có thể gặp sau phẫu thuật nội soi giảm áp Một số nghiên cứu đã thông báo biến chứng rò dịch não tủy dưới dạng các ca lâm sàng, tuy nhiên tất cả đều được kiểm soát trong mổ hoặc điều trị khỏi bằng nội khoa 70,84,85

Một biến chứng hiếm gặp khác có thể gặp sau phẫu thuật nội soi giảm áp đó là viêm tổ chức hốc mắt Biến chứng được báo cáo dưới dạng ca lâm sàng và được điều trị ổn định sau khi phát hiện 86

Nhìn chung các nghiên cứu đều khẳng định: phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt khi được tiến hành bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả trong giải phóng chèn ép thị thần kinh và giảm độ lồi.

1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

1.4.4.1 Ảnh hưởng của các yếu tố trước mổ đến thị lực sau mổ

Tuổi cao và giới tính nam là yếu tố nguy cơ xuất hiện TED chèn ép thị thần kinh Daldoul

N (2017) cho rằng tuổi cao và giới tính nam gắn với tiên lượng thị lực tồi hơn 87

- Đái tháo đường Đái tháo đường được cho là yếu tố nguy cơ làm xuất hiện hoặc tăng nặng của TED chèn ép thị thần kinh Cơ chế được giải thích do tổn thương mạch máu trong đái tháo đường gây thiếu oxy và làm cho thị thần kinh dễ tổn thương kiểu thiếu máu khi bị chèn ép trong TED Jeon (2012) cho rằng bệnh nhân đái tháo đường đáp ứng kém hơn với điều trị corticoid liều xung nhưng kết quả thị lực sau phẫu thuật thì không khác biệt so với những trường hợp không có đái tháo đường 88

- Ảnh hưởng của thị lực trước mổ đến thị lực sau mổ

Nghiên cứu về mối liên quan giữa thị lực trước mổ và thị lực sau mổ ở các kỹ thuật giảm áp khác nhau Rajabi (2019) 89 và Liang (2019) 90 cùng cho rằng thị lực trước mổ càng cao thì tương quan với thị lực sau mổ càng cao Hiện tượng này ở TED chèn ép thị thần kinh cũng xảy ra tương tự trong các bệnh lý thần kinh thị giác khác (ví dụ: viêm dây thần kinh thị giác, bệnh thần kinh thị giác do chấn thương) 91,92

- Ảnh hưởng của thời gian chèn ép thị thần kinh đến thị lực sau mổ

Trong bệnh mắt liên quan tuyến giáp theo Neigel (1988) tổn thương thị lực trầm trọng thường là kết quả của 1 quá trình kéo dài hàng tháng, tổn thương có thể phát triển trong vòng vài giờ do căng kéo, chèn ép trong phẫu thuật 93 Dolman (2021) cũng nhận thấy phẫu thuật giảm áp mang lại kết quả tốt (phục hồi thị lực từ 20/40 trở lên) cho 85% mắt chèn ép thị thần kinh bất kể sự trì hoãn điều trị tính bằng tháng 94

1.4.4.2 Ảnh hưởng của các yếu tố trước mổ đến mức giảm độ lồi sau mổ

- Ảnh hưởng của độ lồi trước mổ đến mức giảm độ lồi sau mổ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp, được điều trị tại Khoa Mắt

- Bệnh viện 103 từ tháng 1/2018 tới tháng 12/2021.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân thỏa mãn một trong các tiêu chẩn sau được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu.

- Bệnh nhân có TED chèn ép thị thần kinh theo tiêu chuẩn của Curro (2014) 101

- Bệnh nhân lồi mắt do TED, giai đoạn ổn định (theo tiêu chuẩn EUGOGO 2016) 27 từ 6 tháng trở lên.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính vùng mũi xoang.

- Bệnh nhân có bệnh lý ác tính vùng mũi xoang.

- Tình trạng toàn thân không cho phép gây mê nội khí quản để phẫu thuật.

2.1.3 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.1.3.1 Đánh giá mắt trong giai đoạn viêm hay giai đoạn ổn định

Chúng tôi dùng tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu năm 2016 gồm có 7 dấu hiệu: đau phía sau nhãn cầu tự phát, đau khi vận động mắt, ban đỏ ở mi mắt, xung huyêt kết mạc, phù nề kết mạc, sưng cục lệ, mi mắt phù nề hoặc dầy lên Mỗi một dấu hiệu được tính là 1 điểm viêm Khi điểm viêm ≥ 3 mắt được coi là đang viêm 27

Hình 2.1 TED giai đoạn viêm và giai đoạn không viêm

A TED mức độ nặng, giai đoạn không viêm.

2.1.3.2 Chẩn đoán chèn ép thị thần kinh

Chúng tôi chẩn đoán chèn ép thị thần kinh theo tiêu chuẩn của Curro (2014) với 2 điều kiện bắt buộc:

- Có ít nhất một dấu hiệu trên phim CT scan.

- Có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:

+ Tổn thương trên thị trường.

Các triệu chứng không được giải thích bằng một nguyên nhân nào khác 101

Những bệnh nhân có không đáp ứng đầy đủ điều kiện trên (có 2 triệu chứng trên lâm sàng nhưng không có triệu chứng trên CT hoặc có triệu chứng trên CT và chỉ có 1 trong các triệu chứng lâm sàng) được chẩn đoán là “bệnh mắt Basedow theo dõi chèn ép thị thần kinh” Nếu bệnh nhân có giảm thị lực sẽ được điều trị thử theo hướng chèn ép thị thần kinh Nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị thì được chẩn đoán là “chèn ép thị thần kinh” và nhận vào nhóm nghiên cứu Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thì không loại trừ chèn ép thị thần kinh nhưng không được nhận vào nhóm chèn ép thị thần kinh.

- Chẩn đoán chèn ép thị đỉnh hốc mắt trên phim CT: một mắt được coi là có hình ảnh chèn ép trên phim chụp cắt lớp vi tính khi thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn theo Barrett: dựng một mặt phẳng đứng nghang (coronal) nằm giữa đỉnh hốc mắt và cực sau nhãn cầu và đo đường kính ngang của các cơ trực trong và cơ trực ngoài, đường kính dọc của cơ trực trên và cơ trực dưới, đường kính hốc mắt tại vị trí ngang hoặc đứng đi qua thị thần kinh Chỉ số Barrett theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ theo chiều đứng (A và

B) chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng của hốc mắt (C) Chỉ số Barett theo chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ theo chiều ngang (D và E) chia cho độ dài hốc mắt theo chiều ngang của hốc mắt (F) Lấy vào tính toán chỉ số Barett chiều nào có giá trị cao hơn Chỉ số Barret ≥ 60% có giá trị chẩn đoán chèn ép thị thần kinh 102

Hình 2.2 Đo chỉ số Barett trên phim CT scan

+ Tiêu chuẩn theo Nugent Cụ thể như sau: tính tỷ lệ % chu vi dây thần kinh thị bị tiếp xúc trực tiếp với cơ vận nhãn mà không có mỡ hốc mắt hay tỷ lệ xóa mỡ hốc mắt trên 1 phim đứng ngang (coronal) duy nhất ở đỉnh hốc mắt Tỷ lệ này > 50% thì có giá trị chẩn đoán chèn ép thị thần kinh 93,103

Hình 2.3 Chỉ số Nugent mắt phải 0%, mắt trái 25%

+ Tiêu chuẩn theo Birchall: phim chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh mỡ hốc mắt thoát vị qua khe ổ mắt trên thì có giá trị chẩn đoán chèn ép thị thần kinh 104

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng.

2.2.2.1 Cỡ mẫu cho nhóm phẫu thuật giải phóng chèn ép thị thần kinh

- α: Mức ý nghĩa thống kê chọn = 0,05 → Z 1-α/2= Z0,95 = 1,96 từ bảng phân phối chuẩn.

- p: tỷ lệ cải thiện thị lực trong các nghiên cứu giải phóng chèn ép thị thần kinh là 60% 70

- ε: khoảng sai lệch tương đối mong muốn, chọn ε = 25% (do các nghiên cứu khác nhau không đồng nhất về chẩn đoán chèn ép thị thần kinh và đặc điểm trước mổ của bệnh nhân chèn ép thị thần kinh đa dạng về mức độ chèn ép và thời gian chèn ép thị thần kinh).

Thay vào công thức, cỡ mẫu tối thiểu tính được N > 27 mắt.

2.2.2.2 Cỡ mẫu cho nhóm phẫu thuật giảm độ lồi

Tính cỡ mẫu theo công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình của độ lồi trước và sau mổ:

- α: mức ý nghĩa thống kế (α= 0,05) β: xác suất của việc phảm phải sại lầm loại II, Chọn β = 0,01 Z: hệ số tin cậy, tra bảng Z 2 ( α , β) = 10,5

- s: độ lệch chuẩn Theo nghiên cứu trước đó 2,5 mm (Kasperbauer - 2005) 84

- sự khác biệt về độ lồi trước và sau mổ theo mong muốn ∆ = 2 mm N = 32,81 như vậy cỡ mẫu của nhóm giảm độ lồi ít nhất là 33 mắt.

Những bệnh nhân bị TED hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các điều kiện loại trừ được phân làm hai nhóm theo chỉ định phẫu thuật là: chèn ép thị thần kinh và lồi mắt Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện cho đến đủ cỡ mẫu.

- Chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh có 31 mắt (17 bệnh nhân).

- Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt có 34 mắt (25 bệnh nhân).

2.2.4.1 Phương tiện khám lâm sàng

- Bảng đo thị lực đèn chiếu (Shin Nippon, Nhật).

- Hộp thử kính, gọng kính thử (Inami, Nhật).

- Bộ nhãn áp kế Maclakop.

- Thước đo độ lồi Hertel (Đức).

- Máy đo thị trường tự động Humphey Matrix.

- Bảng thị lực mầu Ishihara.

- Đèn sinh hiển vi (Topcon, Nhật).

- Máy OCT RTVue 100 (OptoVue Inc, Mỹ).

- Máy chụp ảnh đáy mắt (Nidek, Nhật Bản).

- Máy CT scan (Philips, Mỹ).

- Bộ phẫu thuật nội soi xoang dùng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.

- Ống nội soi mũi xoang 0˚, 30˚ và (0˚, 30˚ là góc tạo bởi trục của ống nội soi và đường thẳng vuông góc với mặt phẳng camera Thông số này được nhà sản xuất in trên mỗi ống nội soi).

Hình 2.4 Hình ảnh phóng đại đầu ống nội soi - mô phỏng các loại ống nội soi loại 0˚ và 30˚

- Dụng cụ dùng cho kỹ thuật giảm áp:

Hình 2.5 Dụng cụ phẫu thuật

Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Bước 1: Đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuẩn bị trước mổ, ghi nhận các biến số nghiên cứu trước mổ

- Hỏi bệnh: Tuổi, giới, loại bệnh lý tuyến giáp, biện pháp điều trị tuyến giáp, thời gian từ khi biểu hiện bệnh lý tuyến giáp đến khi biểu hiện bệnh mắt, thời gian bị bệnh.

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuẩn bị phẫu thuật:

 Bệnh nhân được đo thị lực, chỉnh kính tối đa.

 Thị lực được ghi theo kết quả đọc bảng Snellen.

 Chuyển đổi kết quả đo thị lực theo đơn vị LogMAR.

* Khám sinh hiển vi, đánh giá tổn thương giác mạc, khám đáy mắt, đánh giá tình trạng đĩa thị và khám kiểm tra các bệnh mắt kết hợp.

* Khám tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng (RAPD).

* Đo sắc giác: bệnh nhân được đo sắc giác từng mắt bằng bảng sắc giác Ishihara.

* Chụp OCT gai thị, đo chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh quanh gai.

* Làm thị trường Humphey 30.2 và ghi lại giá trị MD (độ lệch toàn bộ), PSD (độ lệch vùng) của từng mắt.

- Tình trạng mũi xoang: Kiểm tra trên phim CT scan và trên lâm sàng các bất thường cuốn mũi giữa, vách ngăn, vị trí bám của mỏm móc, các bệnh lý xoang và độ dốc của nền sọ.

Hình 2.6 Khám mũi xoang trước mổ

- Đánh giá CT scan trước mổ:

Bệnh nhân ngoài việc đánh giá các triệu chứng toàn thân và tại mắt cho phép phẫu thuật nội soi giảm áp còn phải được đánh giá tình trạng mũi xoang trước mổ bằng CT scan.

+ Đánh giá hướng đi của nền sọ.

+ Đánh giá sự có mặt của tế bào sàng sau Onodi, nằm phía trước và lệch sang bên xoang bướm vì có một số sợi thần kinh thị giác thay vì đi qua xoang bướm lại đi qua thành bên của tế bào này Nghi ngờ tế bào sàng Onodi nếu quan sát thấy trên phim CT mặt cắt đứng ngang (coronal) có xoang bướm chia 4 phần, đánh giá rõ nhất trên phim mặt cắt đứng dọc (sagittal).

+ Xác định vị trí động mạch sàng trước để tránh làm tổn thương nó trong mổ: trên phim

CT mặt cắt đứng ngang (coronal), hầu hết hình ảnh phía sau nhãn cầu phản ánh hình ảnh động mạch sàng trước nằm trong ống của nó, nhú ra ở chỗ gặp nhau giữa cơ trực trong và cơ chéo lớn. Động mạch dễ bị tổn thương khi tế bào sàng trên ổ mắt to và động mạch đi dưới nền sọ, trong xoang sàng.

+ Đánh giá cuốn mũi giữa xem có xoang hơi cuốn mũi giữa không, có đảo chiều không,đánh giá xem cuốn mũi giữa có bám vào nền sọ không.

+ Kiểm tra chỗ bám của mỏm móc.

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về mục đích phẫu thuật, biến chứng, quy trình chăm sóc, theo dõi.

- Gia đình hoặc bệnh nhân ký giấy chấp nhận phẫu thuật đồng ý tham gia.

- Điều trị nội khoa trước mổ: chống viêm corticoid được chỉ định trên nhóm chèn ép thị thần kinh liều xung trong 3 ngày, ngừng thuốc, theo dõi và tiến hành phẫu thuật sau 2 tuần nếu bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc Kháng sinh được sử dụng cùng corticoid liều xung Phẫu thuật không sử dụng kháng sinh dự phòng Kháng sinh đường tiêm được chỉ định từ ngày phẫu thuật.

2.3.2 Bước 2: Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và chăm sóc hậu phẫu

Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

- Vô cảm: phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.

- Tư thế: người bệnh nằm ngửa, có gối đầu, đầu cao hơn ngực (10 - 15 o ).

Hình 2.7 Tư thế bệnh nhân (hình ảnh phẫu thuật tại Bệnh viện 103)

- Đặt meches tẩm thuốc co mạch như oxymetazolin, otrivin… trước khi tiến hành phẫu thuật 5- 10 phút vào khe mũi giữa và khe mũi trên.

- Dùng nội soi với optic 0° quan sát từ trước ra sau, đánh giá chi tiết khe giữa, mỏm móc,bóng sàng, rãnh bán nguyệt Tiêm tê lidocain 2% có pha adrenaline 1/100000 dưới niêm mạc tại các điểm: chân bám cuốn giữa, niêm mạc vùng mỏm móc, lưng cuốn dưới, lỗ thoát của dây thần kinh khẩu cái trên, mặt ngoài cuốn giữa.

Hình 2.8 Vị trí gây tê (hình ảnh phẫu thuật tại Bệnh viện 103)

1 cuốn mũi giữa; 2 Vách ngăn

Thì 1: Mở lỗ thông xoang hàm, mở xoang sàng, bộc lộ xương giấy.

- Cắt mỏm móc từ sau ra trước bằng kìm cắt ngược hoặc từ trước ra sau bằng dao lá lúa hoặc dao cắt - hút (hummer).

Hình 2.9 Lấy mỏm móc (hình ảnh phẫu thuật tại Bệnh viện 103)

1 cuốn giữa bị đẩy sang bên; 3 Mỏm móc

- Mở rộng lỗ thông xoang hàm bằng kìm gặm ngược hoặc dao cắt - hút (hummer),mục đích để mở sàn hốc mắt và tránh tổ chức mỡ hốc mắt làm tắc lỗ thông của xoang Giới hạn phía trước mở đến ống lệ mũi, phía trên đến sàn hốc mắt, phía dưới đến chân cuốn mũi dưới.

Hình 2.10 Mở rộng lỗ thông xoang hàm: tranh vẽ mô phỏng của Heather (2013) 20 và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại bệnh viện 103

4 Xoang hàm; 5 Thành trong hốc mắt tương ứng vị trí xoang sàng

- Mở bóng sàng bằng kẹp Blakesley hoặc thìa nạo để dẫn lưu các xoang sàng trước.

Mở xuyên mảnh nền xương cuốn giữa đến các tế bào sàng sau để làm sạch và dẫn lưu, bộc lộ xương giấy.

Hình 2.11 Bộc lộ xương giấy (hình ảnh phẫu thuật tại Bệnh viện 103)

6 Các tế bào sàng; 7 Xương giấy

Thì 2: Mở thành trong ổ mắt

- Mở xương giấy bằng bay hoặc curette

Lấy dần xương giấy theo hướng từ sau ra trước, xuống dưới, lên trên Ấn nhãn cầu để quan sát bao ổ mắt đã được bộc lộ bao nhiêu Xương giấy cũng có thể được gặm bằng kìm cắt ngược, ngưng thao tác khi tiếp cận với vùng xương cứng để tránh làm tổn thương ống lệ mũi.

Hình 2.12 Giảm áp thành trong ổ mắt: tranh vẽ mô phỏng của Heather (2013) 20 và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103

4 xoang hàm; 7 xương giấy; 8 trần sàng; 9: bao ổ mắt hay màng xương

Thì 3: Giảm áp sàn ổ mắt.

- Nâng màng xương lên khỏi phần phía trong của sàn ổ mắt.

- Sử dụng curette khoẻ và forcep có góc để phá bỏ phần xương phía trong sàn ổ mắt đến rãnh dưới hố Dùng curette tì lên vị trí trung điểm và phá thành xương xuống dưới Nếu xương vỡ thành nhiều mảnh nhỏ thì sử dụng optic 30˚ và dụng cụ lấy xương cong để lấy hết mảnh vỡ đến rãnh dưới hố mà vẫn bảo tồn được dây thần kinh dưới hố Sử dụng khoan mài, mài mỏng mảnh xương góc dưới trong ổ mắt trong trường hợp mảnh xương cứng sau đó tiếp tục ấn mảnh xương bằng curette.

Hình 2.13 Giảm áp sàn hốc mắt: tranh vẽ mô phỏng của Heather (2013) 20 và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103

4 Xoang hàm; 9 Bao ổ mắt hay màng xương; 10 Trần xoang hàm

- Sau khi lấy bỏ thành trong và phần trong của sàn ổ mắt sẽ quan sát thấy màng xương.

Sử dụng dao lưỡi liềm rạch lớp bề mặt này Dao đi theo hướng từ sau ra trước Hai đường rạch màng xương song song 1 đường gần với trần xương sàng và 1 đường song song với sàn hốc mắt.

Sử dụng ống soi và dao lưỡi liềm để xác định và rạch những sợi xơ còn lại trên bề mặt giữa các thùy mỡ.

Hình 2.14 Rạch màng xương: tranh vẽ mô phỏng của Heather (2013) 20 và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103

9 Bao ổ mắt hay màng xương

- Ấn nhẹ nhãn cầu từ bên ngoài và quan sát mỡ hốc mắt lọt qua lỗ mở xương.

Hình 2.15 Kết quả sau phẫu thuật hình ảnh khi phẫu thuật tại Bệnh viện

Thì 5: Cầm máu hố mổ

- Sau khi kết thúc phẫu thuật bơm nước muối rửa lại hố mổ, đánh giá lại hố mổ, làm sạch mảnh xương vụn, niêm mạc, đánh giá tình trạng chảy máu xem có cần thiết phải đặt mét cầm máu không Thông thường chỉ cần đặt 1 đoạn mèche ngắn và rút ngay sau 24 giờ.

- Phương tiện cầm máu: Cầm máu bằng đốt 2 cực, hạn chế dùng đầu đốt đơn cực vì có thể làm tổn thương tổ chức hốc mắt

Chăm sóc sau phẫu thuật

 Ngay sau khi kết thúc phẫu thuật:

- Nằm đầu cao 30 0 khoảng 12 giờ.

- Rút mèche sau mổ 24 giờ.

- Hút máu đọng, lấy vảy hoặc giả mạc, làm thuốc mũi xoang hàng ngày.

+ Solumedrol 40 mg x 1 lọ/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm, trong 3 ngày.

+ Kháng sinh đường tiêm trong 5 - 7 ngày.

- Không xì mũi trong 4 ngày đầu sau mổ.

- Không mang vác nặng trong 5 - 7 ngày sau mổ.

- Xịt rửa mũi 2 - 3 lần/ngày trong 3 - 6 tuần.

2.3.3 Bước 3: Theo dõi, đánh giá

Tái khám sau mổ 7 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Ghi nhận các biến số nghiên cứu.

2.3.4 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

2.3.4.1 Các biến số về đặc điểm mắt và bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật

Các biến số liên quan đến dịch tễ:

Các biến số liên quan đến bệnh lý tuyến giáp:

- Loại bệnh lý tuyến giáp (Basedow, ung thư tuyến giáp hay viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto).

- Các biện pháp điều trị tuyến giáp đã áp dụng trên bệnh nhân.

- Thời gian từ khi biểu hiện bệnh lý tuyến giáp đến khi biểu hiện bệnh tại mắt.

- Thời gian từ lúc xuất hiện bệnh mắt tới khi phẫu thuật (đối với nhóm chèn ép thị thần kinh là thời gian nhìn mờ).

- Bệnh toàn thân kết hợp.

Các biến số lâm sàng và cận lâm sàng tại mắt:

+ Chuyển đổi thị lực đo được theo đơn vị LogMAR.

+ Thị lực BBT được quy đổi ra bảng logMar là 2,0 logMar và thị lực ĐNT 4m được quy đổi ra bảng logMar là 1,1 logMar, ĐNT 3m được quy đổi ra bảng logMar là 1,2 logMar, ĐNT 2m được quy đổi ra bảng logMar là 1,3 logMar, ĐNT 1m được quy đổi ra bảng logMar là 1,6 logMar theo Holladay 105

- Điểm viêm CAS theo EUGOGO.

- Độ lồi (đo bằng thước Hertel).

Phân loại độ lồi theo Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt liên quan tuyến giáp của EUGOGO 27

+ Lồi mắt mức độ nhẹ.

+ Lồi mắt mức độ trung bình - nặng.

- Gai thị: có phù gai không, có teo gai không.

- Có tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng (RAPD) hay không.

- Sắc giác: đo bằng bảng sắc giác Ishihara Phân loại tổn thương sắc giác:

+ Có tổn thương sắc giác.

+ Không có tồn thương sắc giác.

+ Phân tích định lượng, đánh giá hiệu quả phẫu thuật bằng số đĩa màu bệnh nhân đọc được bằng bảng sắc giác Ishihara.

- Chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh quanh gai/ OCT gai thị.

- Thị trường Humphey 30-2: xác định có tổn thương thị trường hay không, phân loại tổn thương thị trường và ghi lại giá trị MD (độ lệch toàn bộ), PSD (độ lệch vùng) của từng mắt.

Tiêu chuẩn đánh giá các biến số

- Xác định mắt có tổn thương thị trường hay không theo định nghĩa sau Định nghĩa tổn thương thị trường được xác định khi ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: 1) có 1 điểm P < 0,5% trên thang độ lệch toàn bộ và/hoặc thang độ lệch khu trú; 2) cụm 3 điểm liền kề nằm ngoài giới hạn bình thường (P < 5%) và có ít nhất 1 điểm P < 1% trên thang độ lệch toàn bộ và/hoặc thang độ lệch khu trú (tiêu chuẩn của Freitag - 2020) 106

- Phân loại tổn thương thị trường theo phân loại của Freitag và Tanking (2020) Cụ thể các giai đoạn tổn thương thị trường như sau:

+ Giai đoạn Ia: ám điểm nhỏ cạnh tâm nửa thị trường phía dưới ở 1 đến 4 điểm liên tiếp, trong đó có ít nhất 1 điểm p < 1% hoặc p < 0,5%.

Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 Các giá trị được kiểm định phân phối chuẩn Các phép kiểm định thống kê được sử dụng với mức ý nghĩa thống kê 0,05.

Các phép kiểm định thống kê được sử dụng:

- Test chi bình phương để so sánh 2 tỉ lệ, sử dụng test chính xác Fisher nếu cần.

- Test T và Z so sánh giá trị trung bình.

Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu y sinh, Trường Đại học

Y Hà nội, quyết định số 12NCS17/HMU IRB thông qua ngày 08 tháng 02 năm 2018. Đối tượng nghiên cứu tự quyết định việc đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được thông báo, giải thích rõ ràng về tình trạng tổn thương, các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu và những biến chứng có thể xảy ra Các bệnh nhân từ chối hay ngừng tham gia nghiên cứu đều được chấp nhận, không phân biệt đối sử trong việc tiếp tục điều trị.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm bệnh nhân trước mổ

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu

Nhóm lồi mắt Nhóm chèn ép thị thần kinh Tổng

- Nghiên cứu được tiến hành trên 65 mắt của 42 bệnh nhân trong đó có 34 mắt (25 bệnh nhân) được phẫu thuật nhằm làm giảm độ lồi và 31 mắt (17 bệnh nhân) phẫu thuật giải phóng chèn ép thị thần kinh.

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 39,3 ± 12,2 (19 - 62) tuổi.

- Tỷ lệ nữ chiếm đa số với tỷ lệ 76,2% Tỷ lệ nữ/nam ở nhóm lồi mắt là 4,0 và ở nhóm chèn ép thị thần kinh là 2,4.

3.1.2 Tình trạng bệnh lý tuyến giáp của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2 Đặc điểm tình trạng bệnh lý tuyến giáp của nhóm nghiên cứu Đặc điểm bệnh lý tuyến giáp Số bệnh nhân

Loại bệnh lý tuyến giáp

Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto 1 2,4

Phương pháp điều trị bệnh lý tuyến giáp

Thuốc kháng giáp tổng hợp 37 88,1

- Hầu hết các bệnh nhân có bệnh Basedow chiếm 85,7%, ngoài ra có 5 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp chiếm 11,9% và 1 bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto chiếm 2,4%.

- Hầu hết các bệnh nhân được điều trị bệnh lý tuyến giáp bằng nội khoa chiếm 88,1% trong đó có 2 bệnh nhân hocmon giáp không được kiểm soát tốt, thường xuyên thay đổi Hai bệnh nhân được phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp Ba bệnh nhân được điều trị Iot phóng xạ không kèm theo corticoid sau khi phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp.

3.1.3 Thời điểm khởi phát bệnh mắt liên quan tuyến giáp

Biểu đồ 3.1 Phân bố thời điểm khởi phát bệnh mắt từ khi xuất hiện bệnh lý tuyến giáp

- Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện bệnh mắt cùng lúc hoặc trong vòng 36 tháng sau khi phát hiện bệnh lý tuyến giáp chiếm 88,1%.

- Có 31% số mắt có biểu hiện tại mắt cùng lúc với biểu hiện bệnh lý tuyến giáp Bệnh nhân phát hiện bệnh lý tuyến giáp nhờ đi khám mắt.

- Có 57,1% số mắt có biểu hiện tại mắt sau khi có biểu hiện bệnh lý tuyến giáp Trong đó có 1 bệnh nhân xuất hiện bệnh mắt sau 5 năm bị Basedow - khi Basedow tái phát sau một thời gian ổn định.

- Có 5 bệnh nhân biểu hiện TED trước khi có biểu hiện bệnh lý tuyến giáp chiếm 11,9%.

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm chèn ép thị thần kinh

3.1.4.1 Đặc điểm thị lực nhóm chèn ép thị thần kinh

Bảng 3.3 Thời gian nhìn mờ của nhóm chèn ép thị thần kinh

Thời gian nhìn mờ Số mắt Tỷ lệ (%)

Không rõ thời gian nhìn mờ 1 3,2

Có 9,7% số mắt có thời gian nhìn mờ 1 tháng, 6,5% có thời gian nhìn mờ 2 tháng, 16,1% số mắt có thời gian nhìn mờ 3 tháng, 35,5% số mắt có thời gian nhìn mờ từ 4 - 6 tháng, 6,5% số mắt có thời gian nhìn mờ 9 tháng, 22,6% số mắt có thời gian nhìn mờ từ 12 - 24 tháng, 1 mắt không rõ thời gian nhìn mờ.

Bảng 3.4 Đặc điểm thị lực trước mổ logMar của nhóm chèn ép thị thần kinh

Thị lực trước mổ logMar Số mắt Tỷ lệ (%)

Tất cả các mắt đều có giảm thị lực Thị lực trung bình là 0,79 ± 0,65 logMar Trong đó có

26 mắt thị lực < 0,3 ( tương đương với 20/40).

3.1.4.2 Đặc điểm tổn thương thị trường của mắt chèn ép thị thần kinh

Tổn thương thị trường được phân chia thành các nhóm chính theo phân loại của Freitag và Tanking (2020) 106

Bảng 3.5 Các đặc điểm tổn thương thị trường trên mắt chèn ép thị thần kinh theo phân loại của Freitag và Tanking

Loại tổn thương thị trường Số mắt Tỷ lệ (%)

Tổn thương thị trường phía dưới tôn trọng đường giữa (Giai đoạn I)

Tổn thương thị trường phía dưới vượt qua đường giữa (Giai đoạn II)

Tổn thương thị trường toàn bộ (Giai đoạn III) 8 25,8

Tổn thương thị trường rải rác (Giai đoạn X) 11 35,5

Tổn thương thị trường phía trên + Mở rộng điểm mù (Giai đoạn X)

- Tổn thương thị trường thường gặp nhất là tổn thương thị trường kiểu rải rác gặp ở 11 mắt chiếm 35,5% được phân loại là giai đoạn X.

- Cũng trong phân loại tổn thương thị trường kiểm rải rác (giai đoạn X) có 2 trường hợp mở rộng điểm mù kết hợp tổn thương thị trường phía trên.

- Tổn thương thị trường phía dưới gặp ở 32,2%, một nửa trong số đó là tổn thương thị trường phía dưới tôn trọng đường giữa và một nửa là tổn thương thị trường phía dưới vượt qua đường giữa.

- Có 25,8% trường hợp có tổn thương thị trường toàn bộ.

3.1.4.3 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chèn ép thị thần kinh Đánh giá vai trò của tiêu chuẩn Barrett, Nugent và Birchal trong chẩn đoán chèn ép thị thần kinh dựa trên phân tích trên 31 mắt chèn ép thị thần kinh và 34 mắt lồi mắt chúng tôi có bảng 3.6.

Bảng 3.6 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn chèn ép thị thần kinh qua chụp cắt lớp vi tính trên nhóm nghiên cứu

Tiêu chí đánh giá Độ nhạy Độ đặc hiệu

- Theo tiêu chẩn Barrett: có 22/31 mắt mắt chèn ép thị thần kinh, 6/34 mắt không chèn ép thị thần kinh có chỉ số Barettt ≥60% Tiêu chẩn chẩn đoán này có độ nhạy là 71% và độ đặc hiệu là 82,4%.

- Theo tiêu chuẩn của Nugent: có 20/31 mắt chèn ép thị thần kinh có chỉ số Nugent độ 3 và có 3 mắt có chỉ số Nugent độ 3 mà chưa có biểu hiện chèn ép thị thần kinh nằm trong nhóm lồi mắt (n4) Điều đó tương ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu là 64,5% và 91,2%.

- Không mắt nào có hình ảnh mỡ hốc mắt thoát vị qua khe ổ mắt trên

- Có 4/31 mắt chèn ép thị thần kinh chỉ có triệu chứng lâm sàng mà không có triệu chứng nào theo 3 tiêu chuẩn CT kể trên.

- Trong 27 mắt có triệu chứng trên CT có 15 mắt thoả mãn cả 2 tiêu chuẩn Barrett vàNugent 7 mắt chỉ thoả mãn tiêu chuẩn Barrett và 5 mắt chỉ thoả mãn tiêu chuẩn Nugent.

3.1.4.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán chèn ép thị thần kinh

Tỷ lệ xuất hiện của các triệu chứng có giá trị chẩn đoán chèn ép thị thần kinh được mô tả trong Bảng 3.7.

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng nhóm chèn ép thị thần kinh

Tổn thương sắc giác 14/31 mắt Đĩa thị RNFL trung bình quanh gai/OCT: 107,28 (56,46 -

2 mắt đĩa thị bạc màu

Không rõ chèn ép 4/31 mắt

- Tất cả các bệnh nhân đều có giảm thị lực.

- Tổn thương sắc giác gặp ở 14 mắt chiếm tỷ lệ 45,2%.

- Tổn thương đĩa thị gặp ở 6 mắt chiếm tỷ lệ 19,4%.

- Tất cả các mắt đều có tổn thương thị trường với thị trường kế Humphey nhân đôi tần số.

- Hình ảnh chèn ép thị thần kinh trên CT gặp ở 27/31 mắt chiếm 87,1%.

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng nhóm lồi mắt

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng trước mổ nhóm lồi mắt

Chỉ tiêu lâm sàng Đặc điểm

Thời gian biểu hiện bệnh

Thời gian bị bệnh trung bình: 32,8 ± 30,9 tháng

(6 tháng - 10 năm) Mức độ lồi mắt

19 mắt (55,9%) - lồi mắt mức độ nhẹ

15 mắt (44,1%) - lồi mắt mức độ trung bình - nặng Điểm viêm CAS Tất cả các mắt đều có điểm viêm CAS = 0

Thị trường - 32/34 mắt có thị trường trong giới hạn bình thường

- 2 mắt đục thuỷ tinh thể có tồn thương thị trường trên thang độ lệch toàn bộ, không có tổn thương thị trường trên thang độ lệch khu trú Sắc giác Không mắt nào tổn thương sắc giác

RAPD Không mắt nào RAPD (+)

Chèn ép đỉnh hốc mắt trên CT

6 mắt có chỉ số Barrett ≥ 60% Trong đó có 3 mắt có chỉ số Nugent độ 3.

- Tất cả các mắt đều có thời gian bị bệnh từ 6 tháng trở lên và đều trong giai đoạn bệnh mắt ổn định CAS = 0.

- Các tổn thương thị lực, thị trường hoặc trên CT đã được loại trừ chèn ép thị thần kinh.

- Đặc điểm về độ lồi và thị lực trước mổ của nhóm lồi mắt được đề cập ở kết quả so sánh trước và sau mổ của nhóm lồi mắt.

3.1.6 Các kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật

Bảng 3.9 Kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

Kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật Số mắt (%)

Cắt 2/3 đuôi cuốn mũi giữa 7 (10,8%)

Lấy bỏ mảnh xảnh xương góc dưới trong ổ mắt 31 (47,7%)

Chỉ giảm áp thành trong 34 (52,3%)

Khoan mở ống thị giác 0 (0 %)

- Có 7/65 mắt được cắt 2/3 đuôi cuốn mũi giữa Các mắt còn lại, cuốn mũi giữa được bảo tồn mà vẫn đảm bảo quan sát được trường mổ.

- Có 31/65 mắt được lấy bỏ mảnh xương góc dưới trong ổ mắt Có 34 mắt còn lại, mảnh xương góc dưới trong ổ mắt cứng, không ấn sập được bằng curret.

- Có 34/65 mắt chỉ giảm áp thành trong do không lấy bỏ được mảnh xương góc dưới trong ổ mắt nên không tiếp cận và ấn sập được thành dưới.

- Không mắt nào được khoan mở ống thị giác.

Kết quả chung của phẫu thuật

3.2.1 Kết quả giảm độ lồi trên nhóm lồi mắt

3.2.1.1 Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm lồi mắt

Nhận xét: phẫu thuật do lồi mắt Độ lồi trung bình trước mổ là 18,49 ± 2,3 mm (15 - 26 mm) Độ lồi trung bình sau mổ 6 tháng là 16,47 ± 2,1 mm (12,5 - 24 mm) Mức giảm độ lồi trung bình ở những mắt phẫu thuật giảm áp là 2,02 ± 1,06 mm (1 - 4 mm) sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Biểu đồ 3.3 Biến đổi độ lồi trung bình theo thời gian của nhóm lồi mắt

(*: Giảm thêm độ lồi trong thời gian 1 tuần - 6 tháng sau mổ chỉ xảy ra ở những mắt đã giảm lồi ≥ 2 mm và không mắt nào giảm lồi thêm > 1 mm) Nhận xét:

- Mức giảm độ lồi trung bình ở thời điểm 1 tuần sau mổ là 1,9 ± 0,93 mm Sự khác biệt độ lồi trước và sau mổ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Mức giảm độ lồi trung bình ở thời điểm 6 tháng tăng lên 0,12 mm so với thời điểm 1 tuần sau mổ, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,07.

3.2.1.3 Đánh giá kết quả giảm độ lồi trên nhóm lồi mắt

Bảng 3.10 Kết quả giảm độ lồi trên nhóm lồi mắt

Kết quả giảm độ lồi Số mắt Tỷ lệ (%) Độ lồi không giảm 0 0 Độ lồi giảm tối thiểu 14 41 Độ lồi giảm trung bình 13 38 Độ lồi giảm tốt 7 21

Nhận xét: Trong 34 mắt được chỉ định mổ nhằm giảm độ lồi có 14 mắt độ lồi giảm tối thiểu (< 2mm) chiếm 41%, 13 mắt giảm độ lồi trung bình (2 - 2,5 mm) chiếm 38% và 7 mắt giảm lồi tốt (≥ 3mm) chiếm 21%, không có mắt nào không giảm độ lồi.

Biểu đồ 3.4 Độ lồi trước và sau mổ của những mắt chèn ép thị thần kinh

- Độ lồi trung bình trước mổ là 18,05 ± 2,57 mm (12 - 23 mm), khác biệt so với độ lồi của nhóm phẫu thuật giảm áp do lồi mắt là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,7.

- Độ lồi trung bình sau mổ 6 tháng là 15,95 ± 2,03 Mức giảm độ lồi trung bình ở thời điểm

6 tháng sau mổ là 2,1 ± 1,3 mm (0 - 4 mm) sự khác biệt độ lồi trước và sau mổ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Trong 31 mắt chèn ép thị thần kinh có 5 mắt đã được phẫu thuật mổ mở giảm áp thành trong kết hợp thành dưới trước đó, 1 mắt độ lồi giảm 3 mm, 2 mắt giảm 1 mm, 2 mắt độ lồi không giảm Ở 26 mắt chèn ép thị thần kinh giảm áp lần đầu, mức giảm độ lồi trung bình là 2,3 ± 0,97 mm.

Biểu đồ 3.5 Biến đổi độ lồi theo thời gian ở nhóm chèn ép thị thần kinh

- Độ lồi trung bình trước mổ là 18,05 ± 2,57 mm.

- Mức giảm độ lồi trung bình ở thời điểm 1 tuần sau mổ là 1,97 ± 1,12 mm Sự khác biệt độ lồi trước và sau mổ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Độ lồi trung bình sau mổ 6 tháng là 15,95 ± 2,03 Mức giảm độ lồi trung bình ở thời điểm

6 tháng sau mổ là 2,1 ± 1,3 mm Mức giảm độ lồi trung bình ở thời điểm 6 tháng tăng lên 0,11 mm so với thời điểm 1 tuần sau mổ Sự khác biệt độ lồi sau mổ 6 tháng và sau mổ 1 tuần là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,07.

- Sự giảm độ lồi thêm độ lồi trong thời gian 1 tuần đến 6 tháng sau mổ chỉ xảy ra ở những mắt đã giảm lồi từ 2 mm trở lên và không có mắt nào giảm lồi thêm hơn 1 mm. trước mổ sau mổ 1 tuần sau mổ 1 tháng sau mổ 3 tháng sau mổ

6 tháng Độ lồi trung bình

16.0 8 Độ lồi trung bình của nhóm chèn ép thị thần kinh theo thời gian

Kết quả giảm độ lồi Số mắt Tỷ lệ (%) Độ lồi không giảm 2 6 Độ lồi giảm tối thiểu 11 36 Độ lồi giảm trung bình 6 19 Độ lồi giảm tốt 12 39

Trong 31 mắt của nhóm chèn ép thị thần kinh có 2 mắt độ lồi không giảm chiếm 6%, 11 mắt độ lồi giảm tối thiểu (< 2mm) chiếm 36%, 6 mắt độ lồi giảm trung bình chiếm 19%, 12 mắt giảm lồi tốt (≥ 3 mm) chiếm 39%.

Có 5 mắt đã mổ mở thành trong kết hợp thành dưới nhưng còn biểu hiện chèn ép thị thần kinh, sau phẫu thuật nội soi giảm áp 1 mắt độ lồi giảm 3 mm, 2 mắt giảm 1 mm, 2 mắt độ lồi không giảm Mức giảm độ lồi trung bình của những mắt giảm áp thành trong dưới lần đầu bằng phẫu thuật nội soi là 2,3 ± 0,97 mm.

3.2.3.1 Thị lực trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm thị lực trước và sau mổ trên nhóm lồi mắt

- Trong 34 mắt đã được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt thì có 28/34 mắt thị lực Snellen từ 20/25 trở lên chiếm 82,4% 1 mắt đục thủy tinh thể thị lực 20/40, 2 mắt đục thuỷ tinh thể thị lực 20/50, 1 mắt nhược thị do tật khúc xạ thị lực 20/50, 2 mắt khô mắt - viêm giác mạc chấm nông, thị lực 20/30.

- Sau mổ 1 tuần, tất cả các mắt đều không thay đổi thị lực.

- Tại thời điểm 1 tháng sau mổ 2 mắt viêm giác mạc chấm nông cải thiện thị lực từ 20/30 đến 20/20.

- Tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật các mắt duy trì thị lực ổn định như tại thời điểm 1 tháng bao gồm 1 mắt đục thủy tinh thể thị lực 20/40, 2 mắt đục thuỷ tinh thể 20/50, một mắt nhược thị do tật khúc xạ thị lực 20/50, các mắt còn lại thị lực không đổi.

0 - 0.1 thị lực trước thị lực sau thị lực sau thị lực sau thị lực sau mổ mổ 1 tuần mổ 1 tháng mổ 3 tháng mổ 6 tháng

Biểu đồ 3.7 Biến đổi thị lực trung bình của nhóm lồi mắt theo thời gian

- Thị lực logMar trung bình trước mổ của 34 mắt phẫu thuật giảm áp là 0,068 ± 0,127 Sau phẫu thuật 7 ngày thị lực không đổi.

- Thị lực logMar trung bình tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật là 0,056 ± 0,123 cải thiện so với thị lực trung bình trước mổ 1 cách không có ý nghĩa thống kê (p= 0,2).

- Thị lực logMar trung bình tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật không đổi so với thời điểm 1 tháng sau mổ.

3.2.4.1 Thị lực trước và sau mổ của nhóm chèn ép thị thần kinh

Biểu đồ 3.8 Thị lực trước và sau mổ của nhóm chèn ép thị thần kinh

- Trước mổ, không có mắt nào thị lực 20/20, 1 mắt thị lực 20/25, 4 mắt thị lực 20/30, 19 mắt thị lực từ 20/40 đến 20/200 và 7 mắt thị lực < 20/200.

- Sau mổ 1 tuần có 2 mắt đạt thị lực 20/20, 5 mắt thị lực 20/25, 6 mắt thị lực 20/30, 15 mắt thị lực từ 20/40 - 20/200, vẫn còn 3 mắt thị lực < 20/200.

- Sau mổ 1 tháng có 1 mắt thị lực 20/20, 5 mắt thị lực 20/25, 7 mắt thị lực 20/30, 15 mắt thị lực từ 20/40 - 20/200, vẫn còn 3 mắt thị lực < 20/200.

- Sau mổ 3 tháng có 2 mắt thị lực 20/20, 5 mắt thị lực 20/25, 6 mắt thị lực 20/30, 15 mắt thị lực từ 20/40 - 20/100, vẫn còn 3 mắt thị lực < 20/200.

- Không mắt nào giảm thị lực, 9 mắt thị lực không đổi chiếm 19,3%, 22 mắt cải thiện thị lực, Trong 22 mắt đó có 7 mắt có thị sau mổ 20/25 trở lên.

- Thị lực logMar trung bình trước mổ của 31 mắt chèn ép thị thần kinh là 0,79 ± 0,65 Sau phẫu thuật 7 ngày là 0,49 ± 0,51 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Thị lực logMar trung bình tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật là 0,50 ± 0,50 Thị lực logMar trung bình tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật là 0,49 ± 0,51 Thị lực logMar trung bình tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật là 0,48 ± 0,51 cải thiện so với thị lực trung bình sau mổ 1 tuần 1 cách không có ý nghĩa thống kê (p 0,32).

- Sau phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, các mắt chèn ép thị thần kinh có thị lực trước mổ trung bình là 0,79 ± 0,65 thị lực sau mổ trung bình là 0,48 ± 0,51, thị lực cải thiện trung bình 0,31 ± 0,41, tương đương cải thiện hơn 3 dòng thị lực Snellen.

Freitag và Tanking (2020) 106 được mô tả trong Bảng 3.12.

Bảng 3.12 Kết quả biến đổi thị trường trước và sau mổ

- Trước mổ không mắt nào có thị trường bình thường, sau mổ có 7 mắt thị trường trong giới hạn bình thường.

- Không có mắt nào tổn thương thị trường tăng nặng (ô màu xám)

- Thị trường hầu như không thay đổi ở 5 mắt (2 mắt giai đoạn II và 3 mắt giai đoạn III) – ô màu xám nhạt

- 9 mắt không đổi phân loại giai đoạn nhưng có tiến triển về thị trường cụ thể: 8 mắt trước mổ và sau mổ đều nằm trong giai đoạn X nhưng vẫn có cải thiện về thị trường trên cả thang độ lệch toàn bộ, thang độ lệch khu trú và giá trị MD, 1 mắt trước mổ giai đoạn Ib sau mổ về giai đoạn Ia. thị trường toàn bộ giai đoạn III, sau mổ chỉ còn 3 mắt không đo được thị trường do thị lực kém, 5 mắt khác đã làm được thị trường trong đó 1 mắt có thị trường trong giới hạn bình thường, 2 mắt tổn thương thị trường kiểu rải giác, 2 mắt giai đoạn II.

 Tổn thương thị trường cải thiện ở 26/31 mắt chiếm 83,8% trong khi thị lực chỉ cải thiện ở 22/31 mắt chiếm 71%.

Những mắt đo được thị trường trước phẫu thuật có các chỉ số MD và PSD trước và sau mổ như sau:

Bảng 3.13 Đặc điểm thị trường trước và sau mổ

- Sau mổ 1 tuần, giá trị MD thị trường cải thiện rõ rệt, p < 0,01.

- Sau mổ 1 tuần, giá trị PSD thị trường cải thiện rõ rệt, p < 0,01.

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân trước mổ

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 39,3 tuổi, cao hơn tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Chiến Thắng (2013) là 36,6 tuổi 5 và thấp hơn so với tuổi trung bình trong nghiên cứu của Ackuaku-Dogbe (2017) là 45,2 tuổi 111 và Bartalena (2020) là 39 tuổi đối với nữ và 43 tuổi đối với nam 2 Đối với nhóm chèn ép thị thần kinh, độ tuổi trung bình là 48,94 ± 10,6 lớn hơn nhóm phẫu thuật nhằm giảm độ lồi 32,3 ± 8,24 một cách có ý nghĩa (p< 0,001) Theo Manji (2006) và McKeag (2007) độ tuổi trung bình của bệnh nhân chèn ép thị thần kinh là 52 và 56 tuổi 112 Hai tác giả cũng khẳng định tuổi trung bình nhóm chèn ép thị thần kinh cao hơn tuổi trung bình của bệnh nhân có TED nói chung, bệnh nhân có TED mức độ nhẹ và trung bình nói riêng một cách có ý nghĩa thống kê Theo McKeag (2007) tuổi cao là một yếu tố nguy cơ của chèn ép thị thần kinh 110

TED cũng giống như bệnh lý tuyến giáp, thường xuất hiện ở nữ giới Trong nghiên cứu này, bệnh nhân nữ chiếm đa số với 76,2% Tỷ lệ nữ/nam ở nhóm lồi mắt là 4,0 và ở nhóm chèn ép thị thần kinh là 2,4 Trong hầu hết các nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân nữ cũng chiếm đa số.111,113,114

Tỷ lệ nữ/nam giảm dần theo mức độ nặng của TED 112 Theo Bartley (1995) và Perros (1998), tỷ lệ nữ/nam ở TED mức độ nhẹ là 9,3, ở TED mức độ trung bình là 3,2 và ở TED mức độ đe dọa thị lực là 2,4 113,114

Bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất trong TED là bệnh Basedow nhưng cũng có thể gặp trong các bệnh lý tuyến giáp khác như viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto hay ung thư biểu mô tuyến giáp Do đó, TED có các tên gọi là bệnh mắt do Basedow, bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt giáp, bệnh mắt Graves Tanda (2013) nghiên cứu trên 346 bệnh nhân mới được chẩn đoán Basedow hay Basedow mới khởi phát Tác giả ghi nhận có 26,3% bệnh nhân Basedow có biểu hiện lâm sàng TED trong đó 76,8% là nhẹ và không hoạt tính 115 Kahaly (2016) nghiên cứu trên 700 bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto, tỷ lệ có biểu hiện bệnh lý tại mắt là 6%, 2/3 trong số đó là nhẹ và không hoạt tính Những yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi cao, thời gian bị bệnh lý tuyến giáp kéo dài, nồng độ TSAb cao và hút thuốc lá 116 Hiện tỷ lệ TED trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp còn chưa được biết rõ, các báo cáo chủ yếu là các ca lâm sàng đơn lẻ 23 Trong nghiên cứu này có 85,7% bệnh nhân Basedow, 2,4% bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto, và 11,9% bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp Đối với những bệnh nhân ung thư tuyến giáp, chúng tôi đã đặt ra chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô nguyên phát ở hậu nhãn cầu hoặc di căn ung thư biểu mô tuyến giáp bằng chụp CT và/hoặc MRI hốc mắt.

4.1.2.2 Thời điểm khởi phát TED

TED có thể xuất hiện trước hoặc sau thời điểm xuất hiện bệnh lý tuyến giáp nhưng phần lớn là xuất hiện sau Theo Bartley (1996) trong các bệnh nhân TED, 22,2% bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý tại mắt xuất hiện trước thời điểm xuất hiện bệnh lý tuyến giáp, 20,3% xuất hiện cùng với thời điểm, 22,2% xuất hiện trong vòng 6 tháng sau phát hiện bệnh lý tuyến giáp và 35,2% xuất hiện ngoài 6 tháng sau bệnh lý tuyến giáp 117 Trong nghiên cứu năm sau khi có biểu hiện bệnh lý tuyến giáp) 118 Cả 2 nghiên cứu đều nhận thấy, ở hầu hết các trường hợp bệnh mắt xuất hiện cùng lúc hoặc sau biểu hiện bệnh lý tuyến giáp, một phần nhỏ trường hợp biểu hiện tại mắt xuất hiện trước biểu hiện bệnh lý tuyến giáp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì thời điểm biểu hiện bệnh mắt so với thời điểm biểu hiện bệnh lý tuyến giáp cũng tương tự như các tác giả trên và lần lượt là: 11,9% xuất hiện trước, 31% xuất hiện cùng lúc, 57,1% xuất hiện trong đó có bệnh nhân xuất hiện sau bệnh mắt sau 5 năm bị Basedow - khi Basedow tái phát sau 1 thời gian ổn định Đối với những bệnh nhân bệnh mắt xuất hiện khi chưa có biểu hiện bệnh lý tuyến giáp thì chúng tôi chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng điển hình như: co rút mi, lồi mắt, rối loạn vận nhãn và các triệu chứng cận lâm sàng như hình ảnh phì đại thân cơ vận nhãn mà không có phì đại ở đầu cơ trên phim chụp CT- scan, và/hoặc nồng độ kháng thể kháng tuyến giáp trong máu TrAb tăng cao.

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán TED chèn ép thị thần kinh

4.1.3.1 Đặc điểm tổn thương thị lực ở TED chèn ép thị thần kinh

Thị lực thường được bảo tồn tốt trong TED chèn ép thị thần kinh McKeag (2007) nghiên cứu trên 55 mắt có TED chèn ép thị thần kinh nhận thấy có 20% mắt có thị lực Snellen từ 20/30 trở lên 110 Một số tác giả khác cũng cho rằng 50 - 70% bệnh nhân chèn ép thị thần kinh có thị lực từ 20/40 trở lên 119,120,94 Điều đó nói lên rằng chèn ép thị thần kinh trong TED là tổn thương mạn tính, thị lực được bảo tồn tương đối trong giai đoạn sớm Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Dolman

(2021) thì chỉ có 6% mắt bị TED chèn ép thị thần kinh còn giữ được thị lực Snellen từ 20/30 trở lên 94 Sự khác biệt giữa các báo cáo có thể do tiêu chuẩn chẩn đoán chèn ép thị thần kinh không

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% mắt có giảm thị lực, trong đó có 16,1% số mắt có thị lực ≥ 20/30, 61,3% số mắt thị lực nằm trong khoảng 20/200 đến 20/50 và 22,6% mắt có thị lực ĐNT và BBT Với 80,6% số mắt có thời gian nhìn mờ từ 3 tháng trở lên Chúng tôi đồng ý với các tác giả Trobe (1981, Kenedel (1981), Suttorp (1993) rằng chèn ép thị thần kinh trong TED tương đối mạn tính và thị lực được bảo tồn tương đối tốt trong giai đoạn sớm 119-121

4.1.3.2 Đặc điểm tổn thương thị trường ở TED chèn ép thị thần kinh

Xét nghiệm thị trường là một phương pháp đánh giá sớm chức năng của thị thần kinh và được chỉ định thường quy trên những mắt TED nghi ngờ chèn ép thị thần kinh Tỷ lệ tổn thương thị trường trong nghiên cứu của Dolman (2021) là 70% 94 , của Tramunt (2018) là 80% 122 Trong nghiên cứu này tất các các mắt trong điều kiện thị lực cho phép đều được làm xét nghiệm thị trường Humphey matrix 30-2, tổn thương thị trường gặp ở 100% mắt chèn ép thị thần kinh.

Monteiro (2008) cho rằng thị trường kế nhân đôi tần số (frequency- doubling technology - FDT) là phương pháp hiệu quả và nhạy cảm hơn trong phát hiện tổn thương thị trường cho TED chèn ép thị thần kinh trong những trường hợp không giảm hoặc giảm thị lực nhẹ so với thị trường kế Humphey 24-2 SITA 123 Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thị trường kế tự động nhân đôi tần số Humphey matrix 30-2 Điều đó có thể giải thích cho tỷ lệ phát hiện tổn thương thị trường trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác.

Không như glocom, tổn thương chèn ép thị thần kinh trong TED trên xét nghiệm thị trường chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán nào được công nhận rộng phân loại tổn thương thị trường trong TED chèn ép thị thần kinh cụ thể và rõ ràng 106 Ngoài Freitag, Choi (2017) đã định nghĩa tổn thương thị trường nghĩ đến TED chèn ép thị thần kinh là tổn thương thị trường phía dưới, hoặc ám điểm trung tâm phía dưới không vượt quá đường giữa và không liên tiếp với điểm mù 124 Nhận định này thống nhất nhưng hẹp hơn định nghĩa của Freitag và Tanking 106 Phân loại của Freitag và Tanking (2020) hứa hẹn một phương pháp giúp chẩn đoán sớm và phân loại tiến triển tổn thương thị thần kinh trong TED chèn ép thị thần kinh. Chúng tôi đã áp dụng phương pháp phân loại này để phân loại tổn thương thị trường của bệnh nhân nghiên cứu và nhận thấy: đây là phương pháp phân loại có tiêu chuẩn định lượng rõ ràng dễ áp dụng Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy không có tổn thương thị trường nào nằm ngoài phân loại của Freitag và Tanking 106 Trong đó tổn thương thị trường ở phía dưới là phổ biến ngặp ở 32,2%, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Choi (2017) là 55% 124 , và Freitag

(2020) là 62% 106 Nguyên nhân có thể là do các nghiên cứu trên là nghiên cứu mô tả nhóm bệnh chèn ép thị thần kinh bao gồm cả những bệnh nhân sàng lọc phát hiện được, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám để phẫu thuật nên tổn thương thị trường đã tiến triển nặng hơn Chúng tôi có 0% mắt giai đoạn 1a, 16,1% mắt giai đoạn 1b, 16,1% mắt giai đoạn 2; 25,8% mắt giai đoạn 3.

Tổn thương thị trường hay gặp nhất là tổn thương kiểu rải rác thường đi kèm với ám điểm trung tâm, ám điểm cạnh tâm và hoặc mở rộng điểm mù chiếm 35,5% Điều này tương tự như nhận xét của Trobe (1981) rằng tổn thương thường gặp nhất là ám điểm trung tâm, đôi khi đi kèm với tổn thương

4.1.3.3 Đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính ở TED chèn ép thị thần kinh

Trong hầu hết các trường hợp, tổn thương thần kinh thị gây ra do sự chèn ép của các cơ phì đại ở đỉnh hốc mắt Trong khoảng 5% các trường hợp chèn ép thị thần kinh, phì đại mỡ mức độ nặng gây lồi mắt và làm căng dây thị thần kinh cũng gây giảm thị lực Hình ảnh cắt lớp vi tính có thể phản ánh các cơ chế trên và do đó có giá trị trong chẩn đoán chèn ép thị thần kinh Vì thế hầu hết các tác giả đều cho cắt lớp vi tính là 1 tiêu chẩn thiết yếu để chẩn đoán chèn ép thị thần kinh 23 Tuy nhiên, tiêu chẩn cụ thể trong xét nghiệm chụp cắt lớp vi tính lại khác nhau giữa các nghiên cứu:

Kết quả của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

4.2.1 Kết quả giảm độ lồi

4.2.1.1 Kết quả giảm độ lồi Độ lồi trung bình trước mổ của nhóm lồi mắt là 18,49 ± 2,3 mm Độ lồi trung bình trước mổ của nhóm chèn ép thị thần kinh là 18,05 ± 2,57 mm Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,7 Nhận xét này thống nhất với quan điểm trước đây cho rằng chèn ép thị thần kinh không nhất thiết phải xảy ra ở những mắt có độ lồi lớn Cơ chế chèn ép thị thần kinh được giải thích do tăng áp lực hốc mắt Những mắt có vách ổ mắt lỏng lẻo dễ bị lồi mắt hơn và nhờ đó được giảm áp hốc mắt hốc mắt tự nhiên và giảm nguy cơ chèn ép thị thần kinh 23

Mức giảm độ lồi trung bình của nhóm lồi mắt là 2,02 ± 1,06 mm Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả gần giống với mức giảm độ lồi trung bình trong nghiên cứu của She’s là 2,07mm, 70 Kasperbauer là 2,5 mm, 84 Chu (2009) là 1,9 mm 128 và Finn (2016) là 2,54 mm 129

Trong 34 mắt được phẫu thuật nhằm mục đích giảm độ lồi có 14 mắt độ lồi giảm tối thiểu (< 2mm) chiếm 41,18%, 13 mắt giảm lồi trung bình (2 – 2,5 mm) chiếm 38,24%, và 7 mắt giảm lồi tốt (≥ 3 mm) chiếm 20,58% không có mắt nào không giảm độ lồi Kết quả này gợi ý rằng phẫu thuật nội soi đơn thuần có thể được sử dụng khi muốn giảm độ lồi tối thiểu ( 2mm chúng tôi thường giải thích bệnh nhân khả năng có thể phải mổ mở phối hợp để tăng hiệu quả giảm độ lồi.

Mức giảm độ lồi trung bình của nhóm chèn ép thị thần kinh phẫu thuật lần đầu là 2,3 ±0,97 mm cao hơn nhóm lồi mắt là 2,02 ± 1,06 mm Tuy nhiên, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,13 Woods (2020) Ở nhóm chèn ép thị thần kinh, kết quả giảm độ lồi trung bình trên 31 mắt là 2,1 ± 1,3mm. Mức giảm độ lồi trung bình của những mắt giảm áp lần đầu là 2,3 ± 0,97 mm Kết quả này có thể gợi ý một tiên lượng về độ lồi sau mổ trên nhóm chèn ép thị thần kinh Theo Tolley (2019) do kết quả giảm độ lồi của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt tương đối hạn chế, những mắt chèn ép thị thần kinh không đi kèm lồi mắt thì lựa chọn đầu tay là phẫu thuật nội soi giảm áp, những mắt chèn ép thị thần kinh kết hợp với lồi mắt thì lựa chọn đầu tay là phẫu thuật nội soi kết hợp với mổ mở 130 Các phương pháp phẫu thuật giảm áp đều có thể giúp giảm áp hốc mắt và do đó có tác dụng giải phóng chèn ép thị thần kinh Theo chúng tôi ưu điểm của phẫu thuật nội soi là không tỳ đè lên tổ chức hốc mắt, không gây tăng áp lực lên thị thần kinh, phẫu thuật kết hợp với mổ mở với những thao tác can thiệp sâu gần đỉnh hốc mắt có thể làm giảm đi ưu điểm này Do đó, đối với những trường hợp chèn ép thị thần kinh cần mổ mở phối hợp chúng tôi cho rằng phẫu thuật nội soi giảm áp cần được tiến hành trước và mở rộng tối đa, phẫu thuật mổ mở cần tiến hành sau và hạn chế thao tác sâu ở gần đỉnh hốc mắt.

Giảm độ lồi ở những mắt đã mổ mở trước đó: chúng tôi có 5 mắt đã mổ mở giảm áp thành trong và thành dưới qua đường kết mạc trước đó, do tình trạng chèn ép thị thần kinh tái phát (ở 4 mắt) và tiếp diễn (ở 1 mắt) nên đã được chỉ định mổ nội soi Kết quả giảm độ lồi: có 2 mắt độ lồi không giảm, 2 mắt giảm độ lồi tối thiểu (1mm) và 1 mắt giảm 3 mm Mức giảm độ lồi trung bình là 1 mm Mắt giảm lồi 3mm là mắt chưa được lấy bỏ mảnh xương góc dưới trong ổ mắt phía trước Trên số lượng ca mổ lại rất hạn chế này chúng tôi thấy rằng với những mắt đã phẫu thuật giảm áp mổ mở thành trong và thành dưới, phẫu thuật nội soi giảm áp bổ xung cho kết quả giảm độ lồi tương

4.2.2.1 Biến đổi độ lồi theo thời gian

Cả 2 đồ thị biến đổi độ lồi theo thời gian của 2 nhóm lồi mắt và chèn ép thị thần kinh đều cho thấy độ lồi cải thiện có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 1 tuần sau mổ Độ lồi tại các thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng có xu hướng giảm thêm so với thời điểm 1 tuần sau mổ nhưng sự giảm là không có ý nghĩa thống kê Độ lồi giảm thêm trên từng mắt không quá 1mm Từ sau kết quả của nghiên cứu này, khi áp dụng nội soi giáp áp hốc mắt chúng tôi thường đánh giá kết quả độ lồi ngay trên bàn mổ, nếu độ lồi giảm không đủ so với yêu cầu đề ra có thể tiến hành kỹ thuật giảm áp phối hợp khác ngay trong cuộc gây mê đó dưới sự đồng ý của người bệnh từ trước mổ. Độ lồi ít biến đổi trong thời gian theo dõi có thể được giải thích do phẫu thuật nội soi là một can thiệp tối thiểu lên hốc mắt, khi mổ không có các động tác vén, đẩy tổ chức hốc mắt để bộc lộ phẫu trường nên hạn chế phù nề, thời gian phục hồi sau mổ nhanh nên kết quả đạt tối ưu sớm sau phẫu thuật 100% số mắt tiếp tục giảm độ lồi trong thời gian từ 1 tuần đến 6 tháng sau mổ là những mắt có mức giảm độ lồi ≥ 2mm Chúng tôi cho rằng có thể tổ chức mỡ hốc mắt sau khi bị tách khỏi bao mỡ bị tiêu nhỏ cùng với sự di lệch thêm của nhãn cầu là nguyên nhân độ lồi giảm thêm trong thời gian theo dõi Mức giảm độ lồi ngay sau mổ càng lớn tương ứng với diện mở xương và bộc lộ mỡ hốc mắt càng lớn, lượng mỡ được giải phóng khỏi bao mỡ và tiêu nhỏ càng lớn.

Cho đến nay số lượng y văn về biến đổi độ lồi theo thời gian sau phẫu thuật giảm áp nói chung và sau phẫu thuật nội soi giảm áp nói riêng còn hạn chế Woods (2020) nghiên cứu trên 41 mắt được phẫu thuật nội soi giảm áp, nhận định độ lồi có xu hướng cải thiện cho đến 3 tháng sau mổ với mức giảm độ lồi tại thời điểm 1 tháng sau mổ là 2,81 mm và thời điểm 3 tháng sau mổ là cải thiện trong 6 tháng sau mổ nhưng sự thay đổi là không có ý nghĩa thống kê Chúng tôi giả thuyết sự khác biệt này là do diện mở xương của chủng tôi nhỏ hơn dẫn đến mức giảm độ lồi trung bình ít hơn, lượng mỡ được giải phóng khỏ bao mỡ sau đó dần bị tiêu nhỏ ít hơn dẫn đến độ lồi giảm tiếp tục trong thời gian theo dõi sau mổ ít hơn.

4.2.2 Biến đổi thị lực của nhóm lồi mắt

Thị lực có xu hướng cải thiện sau phẫu thuật hạ áp ở những mắt được chỉ định mổ giảm độ lồi tuy là sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Sự cải thiện xảy ra ở 2 mắt khô mắt - chấm nông giác mạc Selter (2014) đã tổng kết 55 báo cáo về khô mắt trên bệnh nhân TED và nhận định khô mắt là bệnh lý thường gặp trong TED, có 65% đến 85% bệnh nhân TED có biểu hiện khô mắt 131 Cơ chế khô mắt trong TED đến nay vẫn chưa hoàn toàn được biết rõ Các cơ chế chủ yếu được cho là: cơ chế tăng bốc hơi do co rút mi, lồi mắt, mở rộng khe mi, nhắm không kín và động tác chớp mắt không hoàn toàn; cơ chế giảm tiết nước mắt cơ bản do rối loạn chức năng của tuyến lệ chính, rối loạn chức năng của các tuyến Meibomius và cơ chế lồi mắt làm tăng lực ma sát khi chớp mắt dẫn đến viêm mạn tính cộng với sự thay đổi độ thẩm thấu của màng phim nước mắt dẫn đến các tổn thương bề mặt nhãn cầu 131,132 Trong nghiên cứu này có 2 mắt của 2 bệnh nhân có khô mắt và chấm nông giác mạc Phẫu thuật giảm áp hốc mắt cộng với điều trị nội khoa tích cực giúp cải thiện triệu chứng khô mắt và tăng thị lực sau 1 tháng, kết quả được duy trì lâu dài ở các lần theo dõi sau.

4.2.3 Hiệu quả điều trị chèn ép thị thần kinh

4.2.3.1 Kết quả phẫu thuật về thị lực của nhóm chèn ép thị thần kinh

Thị lực logMar trung bình trước mổ của 31 mắt chèn ép thị thần kinh là 0,79 ± 0,65 Thị lực logMar trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ là 0,48 ± soi giảm áp trong giải phóng chèn ép thị thần kinh.

Giải ép đỉnh hốc mắt được coi là thế mạnh của phẫu thuật nội soi Một số tác giả coi phẫu thuật nội soi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị TED chèn ép thị thần kinh 80,130 Nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đã khẳng định hiệu quả cải thiện thị lực trên những mắt chèn ép thị thần kinh Tuy nhiên, do đặc điểm trước mổ thay đổi theo từng cá thể nên mức độ cải thiện thị lực ở từng nghiên cứu ít có tác dụng so sánh Trong các nghiên cứu tiến cứu của She (2014), Gulati

(2015), Yuen (2002) thị lực cải thiện tương đương với lần lượt là 2,5 dòng, 1 dòng và 3 dòng Snellen Các nghiên cứu này đều có cỡ mẫu ≤ 31 mắt 70,73,77 Các nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu lớn hơn như Michel O (2001) nghiên cứu trên 148 mắt với mức tăng thị lực trung bình tương đương với gần 2 dòng Snellen 79 hay Yunhai Tu (2021), nghiên cứu trên 74 mắt với mức tăng thị lực trung bình tương đương 4,8 dòng Snellen 80

Chúng tôi đã tìm những nghiên cứu so sánh hiệu quả của các kỹ thuật giảm áp hốc mắt khác nhau trong điều trị TED chèn ép thị thần kinh Tuy nhiên, do TED chèn ép thị thần kinh thuộc nhóm bệnh hiếm nên số lượng các nghiên cứu đối chứng còn hạn chế Y văn có ghi lại 1 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên của Nishimura (2019) Tác giả tiến hành nghiên cứu đối chứng trên nhóm 14 bệnh nhân (23 mắt) được chọn ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và nhóm giảm áp thành trong qua cục lệ Kết quả tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi có thị lực cải thiện hoặc giữ nguyên, trong khi ở nhóm mổ mở, 1 bệnh nhân bị mất thị lực 1 mắt và giảm thị lực mắt còn lại Từ đó tác giả kết luận phẫu thuật nội soi có vẻ mang đến kết quả kết mạc, trên phim CT còn hình ảnh xương giấy và các tế bào sàng sau chưa được lấy bỏ Sau phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt trên phim CT cho thấy hình ảnh xương giấy được lấy bỏ triệt để đến đỉnh hốc mắt, 4/5 mắt sau đó có cải thiện về thị lực, thị trường và sắc giác.

Hiệu quả của phẫu thuật nội soi giảm áp có thể giải thích dựa trên cơ chế tổn thương thị thần kinh Cơ chế chủ yếu nhất là do sự phì đại của cơ trực, thường gặp là cơ trực dưới và cơ trực trong, tại vùng đỉnh hốc mắt chật hẹp dẫn đến chèn ép trực tiếp lên thị thần kinh hoặc gây ứ trệ tuần hoàn dinh dưỡng của thị thần kinh Về mặt lý thuyết, các loại phẫu thuật lấy mỡ hốc mắt hoặc cắt thành xương hốc mắt đều làm giảm áp lực tại đỉnh hốc mắt và đều có tác dụng tốt khi bệnh nhân có chèn ép thị thần kinh Tuy nhiên, việc giảm áp đỉnh hốc mắt không đủ là nguyên nhân thường gặp nhất gây chèn ép thị thần kinh không cải thiện hoặc tái phát sau phẫu thuật.134,135,136 Phẫu thuật nội soi giảm áp là biện pháp có thể tiếp cận sâu nhất, trực tiếp nhất đến đỉnh hốc mắt do đó có thể giải quyết cơ chế chèn ép thị thần kinh triệt để nhất Ngoài ra đầu nội soi cho phép quan sát trường mổ được rõ ràng, không đòi hỏi vén đẩy tổ chức nên tránh được việc làm tăng áp lực lên tổ chức hậu nhãn cầu, không đè ép lên thần kinh thị đang bị tổn thương.

4.2.3.2 Biến đổi thị lực theo thời gian

Kết quả nghiên cứu cho thấy thị lực được cải thiện trung bình tương đương với 3 dòngSnellen ngay ở lần khám đầu tiên sau mổ (trong vòng 7 ngày sau mổ), sự cải thiện này là có có ý nghĩa thống kê p< 0,001 Trong 22 mắt cải thiện thị lực có 19 mắt thị lực cải thiện ngay sau mổ.Điều này cho thấy thị lực cải thiện rất sớm sau mổ Nishimura (2019) cũng cho nhận định cải thiện rõ rệt ngay ở lần khám đầu tiên sau mổ và sự cải thiện này là lớn hơn so với nhóm mổ mở 133

Sau 1 tháng thị lực sau mổ có xu hướng giảm từ thị lực trung bình 0,49 ± 0,51 xuống 0,50 ± 0,50 Sự giảm này là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,32 Sự giảm thị lực xảy ra ở 1 mắt viêm xoang trán gây viêm tổ chức hốc mắt và 2 mắt tiếp diễn viêm sau mổ Sau khi điều biến chứng và chống viêm đường tĩnh mạch các mắt này lại tăng thị lực như sau mổ 7 ngày Thị lực này được duy trì và cải thiện nhẹ ở lần khám 6 tháng sau mổ.