Nghiên cứu kết quả xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn i ii đã được phẫu thuật bảo tồn

BỘGIÁODỤCVÀĐÀOTẠO BỘYTẾ TRƢỜNGIHỌCHN I NGUỄNCÔNGHONG NGHIÊNCỨUKẾTQUẢXT R Ị IỀUBIẾNLIỀUV Ớ I C O L L I M A T O R A L Á TR ÊNBỆNHNHÂNUNGTHƢVÖGIAIO NI-II ÃƢ Ợ C PHẪUTHUẬTBẢOTỒN LUẬNÁNTIẾNSĨH Ọ C HÀNI-2021 BỘGIÁODỤCVÀĐÀO TẠO BỘYTẾ TRƢỜNGÐIHỌCHÀNI ===========N G U ỄNCƠNGHỒNG NGHIÊNCỨUKẾTQUẢXT R Ị ÐIỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR ÐA LÁTRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI ÐO N I-IIÐÃÐƢỢCPHẪUTHUẬTBẢOTỒN Chuyên ngành : Ung thƣMãsố 62721049 LUẬNÁNTIẾNSĨH Ọ C Ngƣờihƣớngdẫnkhoahọc PGS.TS.VũHồngThăng TS.BS.LêHồngQuang HÀNI-2021 LỜICẢM ƠN TôixintrântrọngcảmơnGiáosư, tiếnsỹTrầnVănT h u ấ n , T h ứ trưởngBộY tế;ChủnhiệmbộmônUngthư-TrườngĐạihọcYHàNội,người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện cho q trình học tập hồnthànhluậnán Tơixin trântrọngcảm n P hó gi áo sư, t i ếnsỹLê VănQu ản g, Gi ám đốcBệnhviệnK, Phóchủnhi ệm BộmơnUngthư – Trườ ng Đại học YHà Nội đãđónggópchotơinhiềkiếnqbáutrongqtrìnhhọctậpvàhồnthànhluậnán Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ Vũ HồngThăng Tiến sỹ Lê Hồng Quang, người thầy tận tình hướng dẫn,giúp đỡtơihồnthànhluậnánnày TơixintrântrọngcảmơnPhógiáosư,tiếnsỹBùiDiệu,ngungiámđốcBệnhviệnK,n gunphóchủnhiệmBộmơnUngthư– TrườngĐạihọcYHàNộiđãđónggópnhiềkiếnqbáugiúpđỡtơitrongqtrìnhhồ nthànhluậnán Tơi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Bùi Vinh Quang Giám đốc bệnh việnU bướu Hà Nội, nguyên trưởng khoa Xạ tổng hợp Tân Triều - Bệnh viện K;Bác sỹ chuyên khoa Tô Anh Dũng, Trưởng khoa Xạ Vú – Phụ khoa Bệnhviện K tạo điều kiện, động viên giúp đỡ q trình học tập,làmviệc vàhồnthànhluậnán Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban Giám hiệu,Bộ mơn Ung thư, Phịng Quản lý sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đãtạo điều kiệnthuậnlợi chotơi trongqtrìnhthựchiện luận án Tơi xin chân thành cảm ơn, Khoa Xạ tổng hợp Tân Triều, Khoa XạLồng ngực, Khoa Ngoại vú, Khoa Xạ Vú – Phụ khoa, Khoa Vật lý xạ trị,phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện K giúp đỡ tơi q trình thựchiệnluậnán Trântrọngbiếtơncha,mẹ,vợ,cácconvàgiađìnhnhữngngườilnbêntơiđộngviên ,chiasẻkhókhănvàdànhchotơinhữngđiềukiệnthuậnlợinhất NGUỄNCƠNG HỒNG LỜICAMÐOAN Tơi là:Nguyễn Cơng Hồngnghiên cứu sinh khóa 35 Trƣờng Đại học Y HàNội,chuyên ngànhUngthƣxin camđoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫncủaPGS.TS.VũHồngThăngvàTS.LêHồngQuang Cơng trìnhnày khơngtrùng lặpvới nghiêncứu khácđ ã đƣợccông bốtại ViệtNam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trungthực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơinghiên cứu Tơixinhồntồnchịutráchnhiệmtrƣớcphápluậtvềnhữngcamkếtnày HàNội,ngày24 tháng6năm2021 Ngƣờiviếtcamđoan NguyễnCơngHồng CÁCTỪVIẾTTẮT Từviếttắt AJCC TiếngAnh AmericanJointCommitteeon TiếngViệt ỦybanliênMỹvềUngthƣ Cancer APBI AcceleratedPartialBreastIrradiation Xạtrị phầntruyếnvúbằng máygiatốc CI Conformityindex Chỉsốđồngdạng CT Computerizedtomography Chụpcắtlớpvitính CTSIM ComputerizedTomography Chụpmơ phỏngcắtlớp vitính Simulation CTCAE CommonTerminologyCriteriafor Tiêuchuẩn đánhgiáyếutốđộc AdverseEvents tính CTV ClinicalTargetVolume Thểtíchbialâmsàng DICOM DigitalImagingand Kếtnốidẫn truyềnhìnhảnhkỹ CommunicationsinMedicine thuậtsố Dmax Dosemax Liềutốiđa Dmean Dosemean Liềutrung bình Dmin Dosemin Liềutốithiểu Dpres DosePrescription Liềuchỉđịnh EBRT ExternalBeamRadiationTherapy Xạtừngồi EGFR EpidermalGrowth FactorReceptor Thụthểyếutốpháttriểnbiểubì EORTC EuropeanOrganisation forResearch TổchứcNghiêncứuvà Điềutrị andTreatmentofCancer UngthƣChâuÂu EPID ElectronicPortalImagingDevice Thiếtbịđiệntử chụphình ER EstrogenReceptor Thụthểestrogen F-IMRT Forward-IntensityModulated Xạtrịđiều biếnliều Radiotherapy GTV grosstumourtargetvolume Thểtíchkhốiuthơ Gy Gray Đơnvịđo bứcxạ HDR HighDose Rate Xạápsátliềucao HI HomogeneityIndex Chỉsốđồngliều Từviếttắt ICRU TiếngAnh TiếngViệt InternationalCommissionon Ủybanquốctếvềđolƣờngvà RadiationUnitsandMeasurements đơnvịbứcxạ IORT IntraoperativeRadiationTherapy Xạtrong mổ MLC MultiLeafCollimator Đalá MRI MagneticResonanceImaging Chụpcộnghƣởngtừ MV MegaVoltage Megavơn OAR Organsat Risks Tổchứcnguycấp PET/CT PositronEmissionTomography– ChụpghihìnhcắtlớpPositron- ComputedTomography cắtlớp máytính PR ProgesteroneReceptor Thụthểprogesterone PTV PlanningTargetVolume Thểtíchbia lậpkếhoạch QA&QC QualityAssurance/QualityControl Kiểmsốt/Đảmbảochấtlƣợng SPECT SinglePhotonEmissionComputed Chụpcắtlớpvitínhđơnphoton Tomography SubF Subfield Trƣờngchiếuphụ TNM Tumor,NodeandMetastasis PhânchiagiaiđoạntrongUT TPS TreatmentPlanningSystem Hệthốnglậpkếhoạchđiềutrị UI UniformityIndex Chỉsốđồngnhất UICC UnionforInternational Cancer HiệpHộiPhịngchốngUngthƣ Control Quốctế Volum Thểtíchnhận50%95 V50 V95 % V110 110% V115 115%liềuchỉđịnh VMAT Volumetric-ModulatedArcTherapy Xạtrịđiều biếnliều theothể tíchhìnhcung WBRT WholeBreastRadiationTherapy 3D-wedges 3Dimensions-wedges Xạtồnbộ vú Khơnggian3chiều-nêm MỤCLỤC ÐẶTVẤNÐỀ Chƣơng1:TỔNGQUAN 1.1 ĐẠICƢƠNGVỀUNGTHƢVÚ 1.1.1 Giảiphẫuvàliên quan tuyến vú .3 1.1.2 Hệhạch bạchhuyết chiphối 1.1.3 Dịchtễhọcvà yếu tố nguycơ .5 1.2 CHẨNĐOÁNUNGTHƢVÚ 1.2.1 Lâmsàng 1.2.2 Cậnlâmsàng 1.2.3 Chẩnđoánxácđịnh 12 1.2.4 Chẩnđoángiaiđoạn .12 1.3 ĐIỀUTRỊ 12 1.3.1 Điềutrịungthƣvúgiaiđoạn0 13 1.3.2 ĐiềutrịungthƣvúgiaiđoạnI 13 1.3.3 ĐiềutrịungthƣvúgiaiđoạnII 13 1.3.4 ĐiềutrịungthƣvúgiaiđoạnIII 14 1.3.5 ĐiềutrịungthƣvúgiaiđoạnIV,táiphátdicăn .14 1.3.6 Xạtrịungthƣvú 16 1.4 CÁCPHƢƠNGPHÁPXẠTRỊTRONGUNGTHƢVÚ 18 1.4.1 Xạtrịngoàibằng Cobalt60 .18 1.4.2 Xạtrị ápsát 19 1.4.3 Xạtrịtrong mổ 19 1.4.4 Xạtrịbằng Proton vàHạt nặng .21 1.4.5 Xạtrịbằng máygiatốctuyến tính 22 1.5.MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UNG THƢ VÚBẢOTỒN 31 Chƣơng2:ÐỐITƢỢNGVÀPHƢƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU .33 2.1 ĐỐITƢỢNGNGHIÊNCỨU 33 2.2 THỜIGIAN VÀ ĐỊAĐIỂMNGHIÊNCỨU .34 2.3 PHƢƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 34 2.3.1 Thiết kếnghiên cứu 34 2.3.2 Phƣơngpháptiếnhành 35 2.4 CÁCTIÊUCHUẨNSỬDỤNGTRONGNGHIÊNCỨU .46 2.4.1 PhângiaiđoạnTNMtrongungthƣvú .46 2.4.2 Đánhgiákếtquảthẩmmỹvúsauđiềutrị .46 2.4.3 Phânloạiphântửungthƣvúdựavàohóamơmiễndịch .46 2.4.4 Tiêu chuẩnđánhgiá tácdụng khơngmongmuốn củaxạtrị 46 2.4.5 Tiêu chuẩnđánhgiákếhoạchxạtrị 46 2.5 PHƢƠNGPHÁPPHÂNTÍCHVÀXỬLÝKẾTQUẢ 47 2.6 VẤNĐỀ ĐẠO ĐỨCTRONGNGHIÊN CỨU 48 2.7 SƠĐỒNGHIÊNCỨU 49 Chƣơng3:KẾTQUẢNGHIÊNCỨU 50 3.1 KẾTQUẢĐIỀU TRỊ 50 3.1.1 Mộtsố đặc điểmlâmsàngvà cậnlâmsàng 50 3.1.2 Kết quảđiềutrịxạtrịđiềubiến liều 55 3.2 MỘTSỐTÁCDỤNGKHÔNGMONGMUỐNCỦA XẠTRỊ 70 3.2.1 Tácdụngkhông mongmuốn cấpcủaxạtrị .70 3.2.2 Tácdụngkhông mong muốn muộnsauxạtrị 72 3.2.3 Liên quan tác dụng không mong muốn số yếu tố liên quanđến độctínhtrên da .73 Chƣơng4:BÀNLUẬN 74 4.1 KẾTQUẢĐIỀU TRỊ 74 4.1.1 Mộtsố đặc điểmlâmsàngvà cậnlâmsàng 74 4.1.2 Xạtrịđiềubiếnliều với collimator đalá 82 4.2 MỘTSỐTÁC DỤNGKHƠNGMONGMUỐNCỦA XẠ TRỊ 102 4.2.1 Tácdụngkhơng mongmuốn cấptính xạtrị 102 4.2.2 Tácdụngphụmuộnsauxạtrị 104 KẾTLUẬN 110 KIẾNNGHỊ 111 HẠNCHẾCỦA NGHIÊNCỨU 112 DANHM Ụ C C Á C C Ơ N G T R Ì N H N G H I Ê N C Ứ U Ð Ã C Ơ N G B Ố C Ĩ LIÊNQUANÐẾN LUẬNÁN TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤLỤC DANHMỤC CÁCBẢNG Bảng1.1 Phân loại ung thƣ vú theo Hội nghị đồng thuận St Gallen 2013 11Bảng1.2 So sánh phân bốliềutạitổ chứcnguycấp lập kếhoạch xạ trịvúbảotồnngthƣvúphải 28 Bảng 3.1 Vịtríkhốiu 50 Bảng 3.2 Độmô học với thểốngxâmnhập 51 Bảng 3.3 Giaiđoạnbệnhsau mổtheoT,N 52 Bảng 3.4 Phƣơngphápphẫuthuật 53 Bảng 3.5 Đặc điểmvềthểtíchvú 54 Bảng 3.6 Các số đồng phân bố liều thể tích lập kế hoạchđiềutrị .55 Bảng 3.7 Cácthơng sốliều tạithểtích lậpkếhoạchđiềutrị 56 Bảng 3.8 Phân bốliềutại PTVnhómcóvà khơng xạhạch 57 Bảng 3.9 Phânbốliều tổchứcnguycấp 58 Bảng3.10 Liềutạitổchứcnguycấpnhómcóvàkhơngxạhạch 59 Bảng 3.11.V ị t r í tái phát,di .61 Bảng3.12.P h â n t í c h đơn biến cácyếutốliên quan đếnkết quảthẩmmỹ 69 Bảng 3.13.P h â n t í c h đabiến cácyếu tốliênquankết quảthẩmmỹ .70 Bảng3.14.V i ê m da cấpdotia xạ 70 Bảng3.15.T c dụng không mong muốn kháctrênda 71 Bảng3.16.T c dụng không mong muốn cấp trênphổi 71 Bảng3.17.T c dụng không mongmuốn muộn trênda 72 Bảng3.18.T c dụng không mong muốn muộntrênphổi .72 Bảng 3.19.Phân tích đơn biến số yếu tố liên quan đến tác dụng khôngmongmuốntrênda 73 Bảng 3.20.P h â n t í c h đabiến mộtsốyếu tố liênquanđếnviêmdacấp 73 Bảng 4.1 Sosánhkếtquảsốngthêmvớimộtsốtácgiảkhác .97 Bảng 4.2 Tácdụngphụ cấptrênda củaxạtrịtrong thửnghiệmđa trung tâmtại Canada 104 Bảng4.3 TácdụngkhơngmongmuốnmạntínhtrongnghiêncứuHarsolia 105