1 đặt vấn đề Viêm xoang tình trạng viêm niêm mạc xoang hay nhiều xoang cạnh mũi[40] Viêm xoang bệnh phổ biến ngời lớn trẻ em Tỷ lệ viêm xoang Việt Nam khoảng - 5% viêm xoang trẻ em chiếm khoảng - 2% Theo CDC Mỹ bệnh viêm xoang ngày gia tăng trẻ em hậu viêm đờng hô hấp (6.5%) nớc ta, điều kiện khí hậu nóng ẩm, tình trạng ô nhiễm điều kiện sinh hoạt thấp yếu tố thuận lợi cho sù phỉ biÕn cđa bƯnh Viªm xoang cã thĨ gây biến chứng nh: viêm dây thần kinh thị giác dẫn tới giảm thị lực, viêm màng nÃo, áp xe nÃo, viêm tắc tĩnh mạch hang làm nguy hiểm đến tính mạng Ngày nay, bùng nổ hàng loạt kháng sinh viêm xoang gây biến chứng nguy hiểm Tuy nhiên, viêm xoang cấp không điều trị triệt để trở thành bệnh mạn tính làm ảnh hởng tới sức khoẻ, phát triển thể lực trí tuệ trẻ em Viêm xoang có nhiều nguyên nhân gây nên nh: nhiễm khuẩn, dị ứng, suy giảm miễn dịch, ô nhiễm môi trờng Trong nhiễm khuẩn Trong nhiễm khuẩn nguyên nhân thờng gặp Cũng nh bệnh nhiễm khuẩn nói chung, điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinh thích hợp mục tiêu quan trọng phải đạt đợc nớc ta kháng sinh đợc lựa chọn để điều trị viêm xoang thờng dựa hớng dẫn sử dụng thuốc điều trị kinh nghiệm bác sĩ vi khuẩn học địa phơng Tuy nhiên, chủng vi khuẩn đà ngày đề kháng víi c¸c kh¸ng sinh viƯc sư dơng kh¸ng sinh không hợp lý Các kết báo cáo đề kháng kháng sinh vi khuẩn bệnh viện đợc thay đổi liên tục nhng không cập nhật đợc thông tin đến với bác sĩ cách thờng xuyên Điều làm giảm hiệu lực kháng sinh điều trị viêm xoang, làm bệnh diễn biến kéo dài dễ gây biến chứng Để đạt đợc kết điều trị tốt viêm xoang nhiễm khuẩn phải làm xét nghiệm vi khuẩn: nuôi cấy, phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh chúng Từ lựa chọn thuốc cho bệnh nhân riêng biệt Thực điều không dễ sở y tế làm đợc xét nghiệm vi khuẩn Vì thấy cần phải tiến hành nghiên cứu vi khuẩn bệnh lý viêm xoang trẻ em nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn đó, góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh lý viêm xoang trẻ em Bệnh lý viêm xoang trẻ em có đặc tính khác biệt với ngời lớn nguyên nhân gây viêm xoang phụ thuộc vào hình thành phát triển xoang trẻ em Các xoang mặt thông thơng với nhau, có liên quan mật thiết với giải phẫu, sinh lý, bệnh lý Trong xoang hàm xoang phát triển sớm nhất, dễ bị viêm, biểu bệnh lý sớm nhất, rõ lâm sàng XQ, lấy bệnh phẩm thuận lợi xác Vì vậy, nghiên cứu chØ tiÕn hµnh lÊy bƯnh phÈm ë xoang hµm lµm đại diện cho phức hệ xoang mặt Hiện vấn đề sử dụng kháng sinh thích hợp điều trị bệnh viêm xoang đa phần sở, đặc biệt viêm xoang trẻ em cha có nhiều nghiên cứu lấy dịch xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn Vì vậy, thâý cần tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu cụ thể là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em Tìm hiểu loại vi khuẩn xoang, xác định độ nhạy cảm với kháng sinh loại vi khuẩn thờng gặp viêm xoang Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với xÐt nghiƯm vi khn ®Ĩ rót kinh nghiƯm chẩn đoán định kháng sinh thích hợp Chơng Tổng quan 1.1 Vài nét lịch sư nghiªn cøu: 1.1.1 Trªn thÕ giíi Sau chiÕn tranh giới thứ 2, viêm mũi xoang đợc nghiên cứu tỷ mỉ ngời lớn trẻ em tác giả nh: Wballenger (1947), Alemairey (1957), L.Turner's(1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R (1992),… Trong ®ã nhiƠm khuẩn Nhiều tác giả đà nghiên cứu vi khuÈn xoang nh: Ellen, Slack, Tinkelman [29],[43],[47],… Trong nhiễm khuẩn mộtnghiên cứu vi khuẩn viêm xoang cấp mÃn tính trẻ em Klein nghiªn cøu vỊ vi khn viªm xoang cÊp ngêi lớn[34] Nhiều tác giả nghiên cứu vi khuẩn viªm xoang m·n tÝnh ë ngêi lín nh: Biel, Erkan, Gwaltney, hartog vµ Degener, Su vµ Liu, Debain [22], [30],[31],[32],[44],[50] Brook nghiên cứu vi khuẩn viêm xoang trẻ em vµ ngêi lín cÊp tÝnh vµ m·n tÝnh [23],[24],[25] 1.1.2 Việt nam - Đà có nhiều tác giả nghiên cứu VMXTE nh Trần Hữu Tớc (1974), Võ Tấn (1974) Lơng Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992) Trong nhiễm khuẩn - Lê Công Định nghiên cứu 31 trờng hợp trẻ em Viện TMHTƯ ( 1987 - 1992): Lấy mủ xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dơng tính 48.38%, Streptococcus pneumoniae gỈp nhiỊu nhÊt (37.5%), råi tíi H.influenzae (25%) [7] Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trờng hợp viêm xoang mÃn tính trẻ em bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997) cã tû lƯ ph©n lËp vi khn lµ 66,66%, nhiỊu nhÊt lµ H.influenzae (35,36%) råi tíi S.pneumoniae (30,48%) S.aureus (13,41%) [16] Nguyễn Đình Bảng Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính đợt hồi viêm ngời lớn (1993), có tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn 87.5% vi khuẩn kỵ khí chiếm 35% [1] Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính ngời lớn viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ nuôi cấy dơng tính 39.24% H.influenzae gỈp nhiỊu nhÊt (25%) råi tíi M.catarrhalis 18.75% [4] Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn 63,51% thờng gặp Acineto bacter spp tới H.influenzae (28,81%) [19] Trịnh Thị Hồng Loan nghiên cứu 52 trờng hợp viêm mũi xoang mÃn tính viện TMHTƯ (2003) tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dơng tính 86,54% S.pneumoniae gặp nhiều chiếm 29,41% [13] Ngun TÊn Phong ®· giíi thiƯu kü tht nội soi chẩn đoán có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang trẻ em [14] 1.2 Sơ lợc bào thai học mũi xoang 1.2.1 Sự phát triển hốc mũi[1] Tuần thứ phôi kỳ phần hốc mũi tơng lai đà xuất Sự kết nối chồi mặt, hình thành xơng vách ngăn mũi ngăn chia miệng nguyên thuỷ hốc miệng dới hốc mũi Đến tuần thứ phôi kỳ hốc mũi đà hình thành Sau hốc mũi phát triển to lên chiều cao chiều rộng Ta phân biệt rõ ràng mũi, khe mũi với túi lệ, tế bào đê mũi , mỏm móc bóng sáng từ tuần thứ 21 phôi thai Khi sinh tất cấu trúc mũi đà nằm vị trí Khoang khí mũi hẹp với trẻ hài nhi niêm mạc viêm nhẹ, gây tắc mũi Trần vòm trẻ sinh thấp so với lỗ vòi Eustache nằm phía sau đuôi dới 1.2.2 Sự phát triển hốc xoang mặt[18],[20],[21],[48],[52] Nguyên uỷ xoang nguyên uỷ hốc mũi tạo nên, gọi xoang hốc phụ mũi Vào tuần lễ thứ t thời kỳ bào thai xuất mầm biểu bì ngửi hình thành nên rÃnh biểu bì, xâm nhập vào tổ chức trung mô khối mặt tạo nên túi túi phụ hốc mũi 1.2.2.1 Sự phát triển xoang sàng Xoang sàng xuất sớm vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng Công trình sinh lý xoang cđa Flottes, Riu cho thÊy, ë trỴ sơ sinh tế bào sàng đà đợc hình thành rõ rệt Từ năm thứ bắt đầu phát triển nhanh chóng có thông khí phần ổ mắt phía trớc Một số tế bào sàng trớc phát triển phía xơng trán xơng hàm tạo xoang trán xoang hàm Còn tế bào sàng sau phát triển phía xơng bớm để hình thành xoang bớm Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống kết thúc phát triển, xoang sàng đóng vai trò trình phát triển xoang mặt nhiễm trùng xoang 1.2.2.2 Sự phát triển xoang hàm Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ t bào thai nằm xơng hàm trên, lúc đầu khe nhỏ, tháng thứ ba , thứ t hình thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng đợc phủ lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào Sự phát triển xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào phát triển xơng hàm liên quan mật thiết với phát triển hệ thống răng, ti xoang xt hiƯn trªn phim XQ, 5-6 ti thực hoàn chỉnh, 20 tuổi ngừng phát triển Khi điều trị xoang hàm trẻ em cần tôn trọng mầm 1.2.2.3 Sự phát triển xoang trán Trẻ sơ sinh cha có xoang trán Bản chất tế bào sàng trớc nhô lên len vào lớp vỏ xơng trán Lúc tuổi xuất phim XQ, đến 20 tuổi hoàn thành phát triển Trớc tuổi khó phân biệt xoang trán xoang sàng trớc, số tác giả cho nhánh ổ mắt xoang sàng 1.2.2.4 Sự phát triển xoang bớm Khi đẻ xoang bớm hốc nhỏ n»m tiĨu cèt Bertin Vµo - ti tiểu cốt sát nhập vào xơng bớm Lúc 12 tuổi xoang chiếm phần trớc dới thân xơng bớm, đến lúc 15 tuổi ngừng phát triển trẻ em có xoang hàm xoang sàng phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu viêm xoang hàm xoang sàng 1.3 Sơ lợc gi¶i phÉu mịi xoang 1.3.1 Gi¶i phÉu hèc mịi [1] 1.3.1.1 Tháp mũi Mũi mặt giống nh tháp rỗng để đứng Tháp mũi gồm phần: Phần cứng phần mềm * Phần cứng: Có xơng sụn - Phần xơng: xơng mũi hình chữ nhật nằm bên rễ mũi hình thành vòm mũi Ngành lên xơng hàm từ bờ dới mũi lên đến gai mũi xơng trán - Phần sụn: Gồm có sơn tam gi¸c, sơn c¸nh mịi, sơn tø gi¸c * Phần mềm: Gồm có da, tổ chức liên kết Da dính vào xơng cách lỏng lẻo nhng lại bám chặt vào sụn, sụn cánh mũi, có nhiều tuyến bà nhờn 1.3.1.2 Hốc mũi: Hèc mịi lµ èng dĐt n»m song song víi mặt Hai ống ngăn cách vách ngăn Lỗ trớc hình tam giác gọi cửa mũi trớc, lỗ sau hình xoan gọi cửa mũi sau, trông thẳng vào vòm họng Thành (trần) hốc mũi gồm có xơng mũi, mảnh ngang xơng sàng thân xơng bớm Thành dới (sàn) hốc mũi đợc tạo nên mỏm xơng hàm trớc mảnh ngang xơng sau Vách trong( vách ngăn) gồm có sụn tứ giác, mảnh đứng xơng sàng xơng mía Giữa xơng mía sụn tứ giác có đờng khớp chạy từ trớc sau từ dới lên trên, đờng khớp hay bị biến dạng gây mào vách ngăn Vách hay vách mũi xoang: Gồ ghề phức tạp có tham gia nhiều xơng: xơng hàm trên, xơng lệ, mê đạo sàng, xơng dới, mảnh thẳng xơng mảnh chân bớm Vách mũi xoang bao gồm cấu trúc giải phẫu quan trọng sau: a Xơng cuốn: Thông thờng có xơng , từ dới lên xơng dới, Xơng phần xơng sàng, xơng dới xơng độc lập Các mũi với thành hốc mũi hình thành nghách mũi vách mũi xoang Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành hốc mũi[8] b Các nghách mũi: Từ dới lên có nghách mũi: dới, giữa, - Nghách dới: Nằm dới thành hốc mũi phần t trớc ngách có lỗ ống lệ tỵ, phần t sau chỗ tiếp nối mỏm hàm xơng dới mỏm hàm xơng [3],[11],[18], [26] - Nghách giữa: nằm giữa thành hốc mũi, ngách có cấu trúc giải phẫu quan trọng nội soi mũi xoang mỏm móc, bóng sàng, rÃnh bán nguyệt * Mỏm móc: xơng nhỏ hình liềm, nằm thành hốc mũi với chiều cong ngợc sau, gồm đoạn đứng dọc đoạn ngang Đây coi xơng phụ bao gồm phần xơng mảnh Mảnh mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách xoang sàng trớc Mỏm móc che khuất lỗ xoang hàm phía sau chiều cong Đây mốc giải phẫu để tìm lỗ thông xoang hàm * Bóng sàng: Là lồi lớn, chứa đựng nhiỊu tÕ bµo sµng tríc, n»m ë sau mám mãc, mỏm móc bóng sàng có rÃnh, rÃnh mãc bãng ë tríc vµ r·nh sau bãng ë sau * RÃnh bán nguyệt: RÃnh bán nguyệt có hình trăng khuyết, từ khe qua rÃnh bán nguyệt vào rÃnh hình máng chạy dọc từ xuống Phần rÃnh nằm phía trớc rÃnh bán nguyệt, phần dới nằm phía sau bên rÃnh bán nguyệt, rÃnh hình phễu nên gọi rÃnh phễu sàng RÃnh bán nguyệt coi nh cửa vào phễu sàng RÃnh nằm bình diện đứng dọc bóng sàng phần ngang chân từ đoạn ôm lấy bóng sàng * Phễu sàng: Là rÃnh có mặt liên quan, nằm vách mũi xoang liên quan mật thiết víi nhãm sµng tríc Thµnh cđa phƠu sµng lµ toàn mỏm móc niêm mạc che phủ Thành xơng giấy có tham gia mỏm trán xơng hàm * Phức hợp lỗ ngách: Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách giới hạn xoang sàng trớc, mũi mỏm móc, gồm chủ yếu ngách trán sàng lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trớc[26], [33] Đây coi vùng ngà t thông thơng xoang hốc mũi, cản trở vùng gây tắc nghẽn dẫn lu dẫn đến viêm xoang Nó vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh viêm xoang [26],[33] Phễu sàng trẻ em nhỏ, hẹp dễ bị phù nề gây tắc đáng kể nên khác biệt có liên quan nhiều đến bệnh lý viêm xoang trẻ em 1.3.2 Giải phẫu xoang [18],[20],[21],[48],[52] 1.3.2.1 Xoang hàm: Là hình tháp nằm xơng hàm trên, gồm mặt, nền, đỉnh - Các mặt xoang hàm: + Mặt trên: sàn ổ mắt mỏng dễ vỡ Có ống xơng cho thần kinh mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống không kín để lộ thần kinh dới ổ mắt dới lớp niêm mạc xoang, viêm xoang dễ bị tổn thơng gây nhức mặt trớc xoang hàm [50] + Mặt sau: dày, ngăn cách xoang với hố chân bớm hàm + Mặt trớc ngoài: mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dới ổ mắt - Đáy xoang hàm: Đáy xoang hàm tơng ứng với mặt hốc mũi, đáy xoang đợc chia làm hai phần : + Phần dới: mỏng, đợc cấu tạo mỏm hàm xơng dới mỏm hàm xơng khớp lại với + Phần trên: có lỗ thông với xoang hàm, vùng tơng ứng với vùng khuyết xơng nằm chân bám xơng dới mỏm móc có niêm mạc che phủ Phần có ống lệ tỵ từ xuống Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm[8] - Đỉnh xoang: thờng kéo dài đến tận củ gò má xơng hàm - Lỗ thông xoang hàm: Lỗ xoang hàm thực tế ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, coi phần cấu trúc hệ thống mê đạo sàng ống có cấu tạo phía thành dới bọt sàng, phía dới phần hàm mỏm móc t bình thờng để đầu thẳng lỗ nằm 1/4 sau tức ë gãc sau cđa xoang Do vËy c¬ chÕ dÉn lu xoang hàm hoàn toàn đơn dẫn lu học qua chỗ thấp ống đổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ ngách Lỗ thông xoang có ý nghĩa quan trọng bệnh học viêm xoang, lỗ trẻ nhỏ dễ phù nề Nếu bị tắc nghẽn c¶n trë sù dÉn lu cđa xoang, dÉn tíi rèi loạn hoạt động hệ thống lông nhầy gây viêm xoang 1.3.2.2 Giải phẫu xoang sàng Là phức hợp có từ - 15 hốc xơng nhỏ, gọi tế bào sàng, nằm khối bên xơng sàng Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xơng sàng phía Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lu riêng đờng kính khoảng 1-2mm Các xoang sàng nằm hành lang xơng hẹp, ngăn cách với hốc mắt vách xơng mỏng( xơng giấy), dễ bị tổn thơng phẫu thuật + Phân chia xoang sàng Theo Mouret phân chia vào lỗ đổ xoang sàng vào khe hay khe vị trí lỗ so với chân bám xơng gi÷a