Tổng quan
Vài nét về lịch sử nghiên cứu
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, viêm mũi xoang đợc nghiên cứu tỷ mỉ ở cả ngời lớn và trẻ em bởi các tác giả nh: Wballenger (1947), Alemairey
(1992),… Trong đó nhiễm khuẩn là một.
Nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang nh: Ellen, Slack, Tinkelman [29],[43],[47],… Trong đó nhiễm khuẩn là mộtnghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang cấp và mãn tính ở trẻ em.
Klein nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang cấp ngời lớn[34].
Nhiều tác giả nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang mãn tính ở ngời lớn nh: Biel, Erkan, Gwaltney, hartog và Degener, Su và Liu, Debain [22], [30],[31],[32],[44],[50]
Brook nghiên cứu vi khuẩn trong viêm xoang ở trẻ em và ngời lớn cấp tính và mãn tính [23],[24],[25]
- Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về VMXTE nh Trần Hữu Tớc (1974),
Võ Tấn (1974) Lơng Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992)… Trong đó nhiễm khuẩn là một.
- Lê Công Định nghiên cứu 31 trờng hợp trẻ em tại Viện TMHTƯ
( 1987 - 1992): Lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dơng tính là 48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều nhất (37.5%), rồi tới H.influenzae (25%) [7].
Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trờng hợp viêm xoang mãn tính trẻ em ở bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997) có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 66,66%, nhiều nhất là H.influenzae (35,36%) rồi tới S.pneumoniae (30,48%) và S.aureus (13,41%) [16].
Nguyễn Đình Bảng và Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trờng hợp viêm xoang hàm mãn tính đợt hồi viêm ở ngời lớn (1993), có tỷ lệ phân lập đ- ợc vi khuẩn là 87.5% trong đó vi khuẩn kỵ khí chiếm 35% [1].
Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trờng hợp viêm xoang hàm mãn tính ở ngời lớn tại viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ nuôi cấy dơng tính là 39.24% H.influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới M.catarrhalis 18.75% [4].
Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trờng hợp viêm xoang hàm mãn tính tại BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn là 63,51% trong đó thờng gặp nhất là Acineto bacter spp rồi tới H.influenzae (28,81%) [19].
Trịnh Thị Hồng Loan nghiên cứu 52 trờng hợp viêm mũi xoang mãn tính tại viện TMHTƯ (2003) tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dơng tính là 86,54% trong đó S.pneumoniae gặp nhiều nhất chiếm 29,41% [13].
Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán trong đó có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang ở trẻ em [14].
Sơ lợc bào thai học mũi xoang
1.2.1 Sự phát triển của hốc mũi[1]
Tuần thứ 5 phôi kỳ thì phần đầu tiên của các hốc mũi tơng lai đã xuất hiện Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xơng khẩu cái và vách ngăn mũi sẽ ngăn chia miệng nguyên thuỷ ra hốc miệng ở dới và 2 hốc mũi ở trên. Đến tuần thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành Sau đó 2 hốc mũi phát triển to lên về chiều cao và chiều rộng Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi , mỏm móc bóng sáng từ tuần thứ
21 phôi thai Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vị trí. Khoang khí trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ, lập tức gây tắc mũi ngay Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi Eustache nằm ở phía sau của đuôi cuốn dới.
1.2.2 Sự phát triển các hốc xoang mặt[18],[20],[21],[48],[52].
Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốc mũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi.
Vào tuần lễ thứ t của thời kỳ bào thai xuất hiện mầm biểu bì ngửi và hình thành nên rãnh biểu bì, nó xâm nhập vào tổ chức trung mô của khối mặt và tạo nên túi chính và túi phụ của hốc mũi
1.2.2.1 Sự phát triển xoang sàng
Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng.Công trình sinh lý xoang của Flottes, Riu cho thấy, ở trẻ sơ sinh những tế bào sàng đã đợc hình thành rõ rệt Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trớc Một số tế bào sàng trớc phát triển về phía xơng trán và xơng hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xơng bớm để hình thành xoang bớm. Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang.
1.2.2.2 Sự phát triển xoang hàm
Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ t của bào thai nằm trong xơng hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, tháng thứ ba , thứ t hình thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng ra đợc phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của xơng hàm trên và liên quan mật thiết với sự phát triển của hệ thống răng, khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5-6 tuổi mới thực sự hoàn chỉnh, khi 20 tuổi thì ngừng phát triển Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần tôn trọng các mầm r¨ng.
1.2.2.3 Sự phát triển của xoang trán
Trẻ sơ sinh cha có xoang trán Bản chất nó là 1 tế bào sàng trớc nhô lên và len vào giữa 2 lớp vỏ xơng trán Lúc 8 tuổi xuất hiện trên phim XQ, đến 20 tuổi mới hoàn thành sự phát triển Trớc 8 tuổi rất khó phân biệt xoang trán và xoang sàng trớc, một số tác giả cho đó là nhánh ổ mắt của xoang sàng.
1.2.2.4 Sự phát triển của xoang bớm
Khi mới đẻ ra xoang bớm là một hốc nhỏ nằm trong tiểu cốt Bertin. Vào 3 - 4 tuổi tiểu cốt sát nhập vào xơng bớm Lúc 12 tuổi xoang chỉ chiếm phần trớc dới của thân xơng bớm, đến lúc 15 tuổi thì ngừng phát triển. ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng
Sơ lợc giải phẫu mũi xoang
Mũi ở giữa mặt và giống nh một cái tháp rỗng để đứng Tháp mũi gồm
2 phần: Phần cứng và phần mềm.
* Phần cứng: Có xơng và sụn
- Phần xơng: 2 xơng chính của mũi hình chữ nhật nằm ở 2 bên rễ mũi hình thành vòm mũi Ngành lên của xơng hàm trên đi từ bờ dới của mũi lên đến gai mũi của xơng trán.
- Phần sụn: Gồm có sụn tam giác, sụn cánh mũi, sụn tứ giác.
* Phần mềm: Gồm có da, tổ chức liên kết và cơ Da dính vào xơng 1 cách lỏng lẻo nhng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi, ở đây có nhiều tuyến bã nhờn.
Hốc mũi là 2 ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt Hai ống ngăn cách nhau bởi vách ngăn Lỗ trớc hình tam giác gọi là cửa mũi trớc, lỗ sau hình xoan gọi là cửa mũi sau, trông thẳng vào vòm họng.
Thành trên (trần) của hốc mũi gồm có xơng chính của mũi, mảnh ngang của xơng sàng và thân xơng bớm.
Thành dới (sàn) của hốc mũi đợc tạo nên bởi mỏm khẩu cái xơng hàm trên ở trớc và mảnh ngang xơng khẩu cái ở sau.
Vách trong ( vách ngăn) gồm có sụn tứ giác, mảnh đứng của xơng sàng và xơng lá mía Giữa xơng lá mía và sụn tứ giác có một đờng khớp chạy từ tr- ớc ra sau và từ dới lên trên, đờng khớp này hay bị biến dạng gây ra mào vách ng¨n.
Vách ngoài hay vách mũi xoang: Gồ ghề và phức tạp có sự tham gia của nhiều xơng: xơng hàm trên, xơng lệ, mê đạo sàng, xơng cuốn dới, mảnh thẳng xơng khẩu cái và mảnh chân bớm trong Vách mũi xoang bao gồm các cấu trúc giải phẫu quan trọng sau: a Xơng cuốn:
Thông thờng có 3 xơng cuốn , đi từ dới lên trên là xơng cuốn dới, giữa và trên Xơng cuốn trên và giữa là một phần của xơng sàng, xơng cuốn dới là một xơng độc lập Các cuốn mũi cùng với thành ngoài của hốc mũi hình thành các nghách mũi trên vách mũi xoang.
Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi[8] b Các nghách mũi: Từ dới lên trên có 3 nghách mũi: dới, giữa, trên
- Nghách dới: Nằm giữa cuốn dới và thành ngoài hốc mũi ở một phần t trớc trên của ngách có lỗ của ống lệ tỵ, phần t sau trên là chỗ tiếp nối giữa mỏm hàm của xơng cuốn dới và mỏm hàm của xơng khẩu cái [3],[11],[18], [26].
- Nghách giữa: nằm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốc mũi, trong ngách này có các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong nội soi mũi xoang là mỏm móc, bóng sàng, rãnh bán nguyệt.
* Mỏm móc: là một xơng nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi với chiều cong ngợc ra sau, gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang Đây có thể coi là một xơng cuốn phụ bao gồm phần xơng chính và một mảnh nền Mảnh nền của mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trớc.
Mỏm móc che khuất lỗ của xoang hàm ở phía sau chiều cong của nó. Đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông xoang hàm
* Bóng sàng: Là lồi lớn, chứa đựng một hoặc nhiều tế bào sàng trớc, nằm ở sau mỏm móc, giữa mỏm móc và bóng sàng có 2 rãnh, rãnh móc bóng ở trớc và rãnh sau bóng ở sau.
* Rãnh bán nguyệt: Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống.
Phần trên của rãnh này nằm phía trớc rãnh bán nguyệt, phần dới nằm ở phía sau bên rãnh bán nguyệt, rãnh này hình phễu nên gọi là rãnh phễu sàng Rãnh bán nguyệt có thể coi nh cửa vào phễu sàng Rãnh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phần ngang của chân cuốn giữa từ đoạn này ôm lấy bóng sàng.
* Phễu sàng: Là một rãnh có 3 mặt liên quan, nằm trên vách mũi xoang và liên quan mật thiết với nhóm sàng trớc Thành trong của phễu sàng là toàn bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ Thành ngoài là xơng giấy và có sự tham gia của mỏm trán xơng hàm.
Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách là giới hạn bởi các xoang sàng tr- ớc, cuốn mũi giữa và mỏm móc, nó gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào của các xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trớc[26],
[33] Đây có thể coi là vùng ngã t thông thơng của các xoang và hốc mũi, bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lu và dẫn đến viêm xoang Nó là vùng giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang [26],[33]
Phễu sàng trẻ em nhỏ, hẹp dễ bị phù nề có thể gây tắc đáng kể nên sự khác biệt này có liên quan nhiều đến bệnh lý viêm xoang trẻ em
Là một hình tháp nằm trong xơng hàm trên, gồm 3 mặt, 1 nền, 1 đỉnh.
- Các mặt của xoang hàm:
Hệ mạch và thần kinh
+ Động mạch xoang sàng: đợc cung cấp máu bởi hai hệ thống động mạch cảnh ngoài và cảnh trong
- Động mạch bớm khẩu cái (nhánh tận cùng của động mạch hàm trong thuộc cảnh ngoài)
- Động mạch sàng trớc và sau: bắt nguồn từ động mạch mắt là nhánh của động mạch cảnh trong
+ Động mạch xoang hàm: do động mạch lỗ dẫn lu, động mạch lồi củ, động mạch chân răng, các nhánh phụ của sàng sau, góc trớc tới máu cho xoang hàm.
- Xoang hang (thuộc tĩnh mạch mắt)
+ Tĩnh mạch xoang hàm: từ niêm mạc xoang tập trung vào tĩnh mạch mắt, mặt trong hay đám rối bớm hàm
Hệ thống bạch mạch của xoang hàm và xoang sàng nối liền và lu thông với bạch mạch hốc mũi.
Cảm giác: do dây thần kinh sàng, hàm trên Đều do dây thần kinh V chi phối
+ Hệ giao cảm: bởi đám rối quanh động mạch cảnh hoặc thần kinh tam thoa+ Hệ phó giao cảm: bởi nhánh đá nông và hạch bớm khẩu cái.
Vài nét về sinh lý mũi xoang
Toàn bộ hốc mũi - xoang đợc bao phủ bởi niêm mạc đờng hô hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy[10],[26] Theo Flottes và Riu[51], hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lu và thông khí.
1-Lớp thảm nhầy 2-Lông chuyển 3-Dịch gian lông chuyển.
4-TB lông chuyển 5-TB tuyến 6- Màng đáy Hình 1.5 Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang[53]
Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:
- Đờng dẫn lu từ LTMX vào hốc mũi.
1.5.2: Sự dẫn lu bình thờng của xoang
Sự dẫn lu của xoang chủ yếu là dẫn lu theo hệ thống lông nhầy, nhờ hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông sự dẫn lu bình thờng của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lợng và thành phần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lu của xoang dẫn đến viêm xoang.
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao[26],[33], dịch vận chuyển dọc theo trần xoang, từ đây dịch tiết đợc vận chuyển về lỗ ostium chính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoang hàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua khe dới14],37],[41],[46].
Hình 1.6 Dẫn lu niêm dịch trong xoang hàm[14]
+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theo đờng thẳng xuống lỗ thông xoang[14],[26], còn xoang sàng có lỗ thông cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang Các tế bào sàng trớc sẽ đổ dịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa Tất cả các tế bào sàng sau thì đổ dịch tiết vào khe bớm sàng.
+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang) đi lên phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi dọc theo thành trớc và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra ngoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang[14].
+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bớm
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bớm tuỳ thuộc vào lỗ thông của xoang Thông thờng niêm dịch đợc vận chuyển theo đờng xoáy trôn ốc mà đỉnh của đờng xoáy này là lỗ thông của xoang bớm, từ đó niêm dịch đi xuống đổ vào khe bớm sàng [14].
* Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang)
- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trớc tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng Từ vùng nay dịch tiết vợt qua phần sau mỏm móc rồi di theo mặt trong cuốn giữa đến vùng mũi họng, rồi dịch tiết vợt qua phần trớc và dới của loa vòi[14].
- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bớm đổ ra rồi hội tụ lại ở khe bớm sàng Từ đây dịch tiết đợc vận chuyển đến phần sau và trên của họng rồi đi đến sau loa vòi[14].
Hình 1.7 Con đờng vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang[14]
1.5.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang
- Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trớc khi đến phổi đợc làm ấm, ẩm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang Điều này có tác dụng bảo vệ đờng hô hấp dới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bình thờng.
- Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi đợc thực hiện ở tầng trên của mũi Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây khứu giác, cho cảm giác về mùi.
- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò:
* Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộp cộng hởng và tham gia hình thành một số âm Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trong tiếng nói của từng ngời Xoang có vai trò nh hộp cộng hởng.
* Làm nhẹ khối xơng mặt.
1.5.4 Những điểm đặc biệt về sinh lý mũi xoang trẻ em[1].
1.5.4.1 Những đặc biệt về chức năng thở
Mũi đóng vai trò quan trọng đối với khí hít vào Quá trình vận mạch của mũi và hệ thống dịch nhầy lông chuyển cho phép làm ấm, làm ẩm và lọc không khí hít vào ở trẻ mới sinh, sự hoàn thiện của hốc mũi là bắt buộc để đảm bảo chức năng thở Khi trẻ bị tắc cửa mũi sau 2 bên Nó có thể gây suy hô hấp Các nghiên cứu cho thấy ở trẻ em trở kháng khi hít vào lớn hơn 3 - 4 lần so với trở kháng ở ngời lớn Trở kháng này sẽ giảm khi trẻ lớn lên và nó hằng định khi trẻ lên 10.
1.5.4.2 Những đặc biệt về dẫn lu xoang
Cấu trúc xoang trẻ em đã ổn định ngay từ khi sinh Các tế bào sàng tr- ớc, xoang hàm và xoang trán đều dẫn lu vào phức hợp lỗ ngách hay ngách giữa Sinh lý bệnh của viêm xoang đợc giải thích 1 phần bởi hiện tợng tắc và sự thiếu hụt thông khí của các hốc xoang Các nguyên nhân tắc hoặc là do giải phẫu hoặc là do phù nề niêm mạc Thờng gặp nhất ở trẻ em là do hẹp hốc mũi và phức hợp lỗ ngách nhng cũng gặp do tần số cao của những đợt viêm mũi họng, làm phù nề niêm mạc gây tắc mũi và tạo điều kiện hình thành những đợt bít tắc xoang.
1.5.4.3 Những đặc biệt về chức năng miễn dịch và bảo vệ
Mũi đóng vai trò nh 1 rào chắn chống lại các tác nhân độc hại, lơ lửng trong không khí và ngăn cản không cho chúng xâm nhập vào khí phế quản. Chức năng bảo vệ hình thành nhờ sự phối hợp hoạt động của rào chắn biểu mô, hệ thống dịch nhầy lông chuyển, hệ thống miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu của niêm mạc mũi Khi mới sinh phòng tuyến miễn dịch ở trẻ là rất kém 6 tháng đầu sau khi sinh, trẻ phải sử dụng kháng thể từ mẹ truyền cho.Sau đó trẻ dần dần tự tạo ra đợc khả năng miễn dịch của riêng mình để chống lại các vi khuẩn và virus Khả năng tăng sản sinh ra các kháng thể chỉ huy chống lại các kháng nguyên vỏ của vi khuẩn tăng dần theo tuổi và nhờ vào số lần tiếp xúc với vi khuẩn gây bệnh nh: Haemophilus influenzae vàPneumocoque ở trẻ dới 5 tuổi
Bệnh học viêm xoang
Viêm xoang do nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây nên nh:
- Nhiễm trùng: Vi khuẩn, virut, nấm.
- Cơ học: sự cản trở đờng dẫn lu và thông khí: dị hình( mỏm móc, cuốn mũi, bóng sàng, lỗ thông, vách ngăn… Trong đó nhiễm khuẩn là một), khối u, polyp,… Trong đó nhiễm khuẩn là một.
- Các yếu tố dị ứng
- Các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hóa, bệnh trào ngợc dạ dày thực quản
… Trong đó nhiễm khuẩn là một
- Nhiễm độc, ô nhiễm môi trờng, thay đổi áp lực.
- Nguyên nhân do răng và do chấn thơng: ít gặp
Các nguyên nhân gây viêm xoang rất đa dạng và phong phú, thực tế hay gặp nhiều nguyên nhân phối hợp, trong Viêm xoang hay gặp nhất là do nhiÔm khuÈn.
- Lỗ thông mũi xoang bị tắc: Thờng do niêm mạc mũi bị phù nề vì dị ứng, do viêm, do kích thích, chèn ép Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc sự thông khí mất đi làm giảm oxy trong xoang, áp lực trong xoang bị giảm, niêm mạc dày lên và tăng xuất tiết chức năng hệ lông nhầy suy giảm.
- ứ đọng xuất tiết trong xoang:
Lỗ thông mũi xoang bị tắc làm mất khả năng dẫn lu, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang càng làm rối loạn chức năng của hệ lông- nhầy làm cho tình trạng phù nề niêm mạc xoang trầm trọng thêm.
Lỗ thông mũi xoang bị tắc, sự thông khí mất làm giảm oxy trong xoang, áp lực trong xoang giảm thấp hơn ngoài mũi dẫn tới tình trạng mao dẫn các vi khuẩn ở ngoài mũi vào xoang gây nhiễm khuẩn xoang Các trờng hợp viêm xoang vô khuẩn dị ứng, do kích thích, áp lực… Trong đó nhiễm khuẩn là một kéo dài đều sẽ dẫn tới viêm xoang nhiễm khuẩn.
Hình 1.8 Vòng tròn dẫn đến viêm xoang mãn tính [17]
Là quá trình nhiễm trùng ở xoang kéo dài từ 1 ngày đến 4 tuần
- Các triệu chứng khởi phát đột ngột.
- Thời gian nhiễm trùng có giới hạn
- Tự khỏi hoặc khỏi do điều trị
- Các giai đoạn bệnh có thể tái phát nhng giữa các giai đoạn niêm mạc b×nh thêng.
- Không quá 4 lần mỗi năm
Xử trí vx cấp chủ yếu là điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa hiếm khi cần đến.
Là nhiễm trùng xoang kéo dài từ 4 tuần đến 3 tháng Trong vx bán cấp, quá trình viêm thờng còn có thể phục hồi Chỉ định điều trị nội khoa, phẫu thuật hiếm khi cần thiết trong giai đoạn bán cấp.
1.6.3.3 Viêm xoang cấp tái phát
Bệnh nhân có hơn một lần bị bệnh trong một năm với sự phục hồi hoàn toàn giữa các cơn, tối đa 4 cơn trong một năm.
Là danh từ đợc dùng khi viêm xoang kéo dài hơn 3 tháng, chủ yếu vx mạn là do vx cấp đợc xử trí không thích hợp hoặc điều trị không đầy đủ Quá trình này không thể phục hồi, hậu quả của nó là: điều trị nội khoa hiếm khi có lợi trong việc phục hồi quá trình viêm sau khi đã đi vào giai đoạn mạn sau 3 tháng Điều trị ngoại khoa đợc chỉ định đối với vx mng mủ mạn Giải quyết thông khí và dẫn lu xoang là để giải quyết các triệu chứng của vx mạn tính.
1.6.3.5 Đợt cấp của viêm xoang mạn
- Đợt viêm cấp kéo dài không quá 4 tuần với các triệu chứng xấu hơn và xuất hiện các triệu chứng mới.
- Các triệu chứng cấp mất đi để lại tình trạng viêm mạn làm nền
1.6.4 Các triệu chứng chính trong viêm xoang trẻ em
- Chảy mũi: qua cửa mũi trớc, qua cửa mũi sau xuống họng: mủ trắng đục hoặc vàng, xanh; mủ thờng có mùi tanh, hôi hoặc thối.
- Ngạt mũi từng lúc hoặc thờng xuyên
- Đau đầu âm ỉ hoặc thành từng cơn, từng đợt, vị trí đau tuỳ thuộc vào xoang viêm.Thờng đau nhiều vào buổi sáng, đau tăng lên trong những đợt viêm cấp
- ù tai tiếng trầm do mủ chảy xuống thành vòm làm nề tắc vòi Eustaches, chảy mủ tai
- Khịt khạc, lợm giọng, nôn trớ.
- Sốt nhẹ kéo dài nhất là về buổi sáng, sốt cao trong trờng hợp cấp ở trẻ lớn bệnh cảnh lâm sàng giống nh ngời lớn, trong viêm xoang trẻ em có đặc điểm lu ý là thơng tổn xơng xuất hiện sớm[6 ]
- Mũi có mủ ở sàn mũi hay ở khe giữa.
- Niêm mạc mũi phù nề, sung huyết.
- Mủ nhầy chảy xuống thành sau họng.
- ấn đau ở điểm xoang tơng ứng.
Triệu chứng qua nội soi
Nội soi mũi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng bởi vì: chẩn đoán đúng vị trí tổn thơng, nguyên nhân sinh bệnh giúp ta chỉ định chính xác và đem lại hiệu quả trong điều trị.
Hình ảnh bệnh lý qua nội soi :
* ứ đọng mủ ở sàn, khe giữa hay mủ từ lỗ thông xoang hàm chảy ra, mủ chảy xuống thành vòm
* Các bệnh tích vùng PHLN, các biến đổi về giải phẫu:
- Tế bào đê mũi quá phát làm cho vách mũi xoang lồi về phía vách ngăn.
Xoang hơi cuốn giữa hay cuốn giữa quá thông khí đợc coi nh một yếu tố có thể là nguyên nhân gây viêm, do ảnh hởng tiêu cực của nó đến sự dẫn lu của khe giữa[27],[28],[42],[45].
Cuốn giữa đảo chiều cong là khi mặt lồi của cuốn giữa lại quay về phía khe giữa và chèn vào PHLN[27],[28],[35],[45].
Mỏm móc cong ra trớc ảnh hởng đến sự thông khí của các xoang.
Mỏm móc quá thông khí (xoang hơi trong mỏm móc) trên nội soi mỏm móc phình to, chọc hút có khí ảnh hởng rất lớn đến sự thông khí của vùng PHLN[27] Ngoài ra còn dị hình mỏm móc cong ra hoặc bị gãy
- Dị hình bóng sàng: thờng gặp là bóng sàng quá phát làm hẹp hoặc tắc nghẽn khe giữa và phễu sàng[49].
- Dị hình vách ngăn: gồ, vẹo, dày chân, gai, mào vách ngăn
- Polyp là những quá phát cục bộ của niêm mạc trong tổ chức đệm của niêm mạc bị phù nề căng và mọng nớc là hậu quả của phù nề kéo dài do nhiều nguyên nhân[18] Polyp đơn độc Killian, polyp cửa mũi sau, polyp thành chùm ngoài ra va quá phát, sùi vòm ngăn cản sự thông khí và dẫn lu của xoang.
- Nấm xoang: qua nội soi thấy có hình ảnh đặc quánh ở khe giữa, lấy khó khăn thì nghi ngờ bệnh lý nấm xoang.
Các triệu chứng trên phim XQ
Phim Xquang kinh điển (Blondeau, Hirtz): Mục đích sơ bộ đánh giá tổn thơng.
Mặc dù bằng nội soi mũi có rất nhiều u điểm so với phơng pháp khám bằng đèn Clar song nó còn hạn chế trong việc đánh giá cấu trúc cũng nh bệnh lý nằm sâu bên trong nh bệnh lý các xoang sàng, xoang bớm, các tế bào đặc biệt nh Haller Khi khe giữa bị thu hẹp lại do nhiều nguyên nhân khác nhau thì việc thăm khám lại càng khó khăn, CLVT sẽ giúp phát hiện các bệnh lý này Đây chính là u điểm của phim chụp CLVT xoang trong chẩn đoán bệnh lý mòi - xoang.
- Coup Coronal tia đi vuông góc với đờng nối ống tai ổ mắt, từ thành trớc xoang trán đến thành sau xoang bớm Mỗi coup cách nhau 3- 4 mm, bỏ bớt phần sọ não và xơng hàm dới
- Coup Axial tia đi song song đờng nối ống tai ổ mắt, từ thành trên xoang trán đến thành dới xoang hàm, mỗi coup cách nhau 3- 4 mm. Đánh giá:
+ Hình ảnh bệnh lý tại xoang (mờ đều hoặc không đều các xoang, dày niêm mạc xoang, polyp trong xoang ).
Một số vi khuẩn gặp trong viêm xoang
- Đợc phân lập lần đầu tiên bởi viện Pasteur ở Pháp vào năm 1880.
- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thờng đợc xếp thành đôi, ít khi đứng riêng lẻ, đờng kính khoảng 0.5- 1.15 m Trong môi trờng nuôi cấy thờng xếp thành chuỗi ngắn (dễ lẫn với liên cầu) Gram dơng, không di động, không sinh nha bào Trong bệnh phẩm hay trong môi trờng nhiều albumin thì không có vỏ.
- Khả năng gây bệnh: Thờng gặp các phế cầu ở vùng tỵ hầu Phế cầu có thể gây nên bệnh đờng hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm phế quản phổi, áp xe phổi, viêm màng phổi Viêm phổi do phế cầu thờng xảy ra sau khi đờng hô hấp bị tổn thơng do nhiễm virus (nh virus cúm) hoặc do hoá chất Các type th- ờng lây bệnh là 1, 2 và 3 (đối với ngời lớn) và 14, 16 (đối với trẻ em) Tuy vậy ở các vùng khác nhau các type có thể thay đổi Ngoài ra phế cầu còn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêm màng bụng, màng tim, viêm thận, viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩn huyết và rất thờng gây viêm màng não ở trẻ em Phế cầu là một trong những VK thờng gặp nhất, ở các tổn thơng phế cầu hình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiện tợng thực bào, có nhiều fibrin quanh chỗ tổn thơng, tạo nên một vùng cách biệt làm cho thuốc KS khó tác dụng, mặc dù những VK này vẫn thờng nhạy cảm nhiều với KS Do đó chữa bệnh bằng KS phải sớm và triệt để.
Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm màng não ở trẻ nhỏ Bệnh thờng thứ phát sau nhiễm virus cúm.
- Richared Pfeiffer đã phân lập đợc HI lần đầu tiên từ đờm của một bệnh nhân chết trong vụ dịch cúm năm 1892 Từ đó trong một thời gian dài ngời ta tin rằng đó là căn nguyên gây bệnh cúm Cho đến năm 1933, khi phát hiện ra virus cúm gây bệnh cúm thì ngời ta xác định đợc HI là VK bội nhiễm sau khi các tế bào niêm mạc đờng hô hấp bị tổn thơng nặng nề do virus cúm.
- HI là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram âm, kích thớc 0.3-0.5x0.5- 3m ở điều kiện nuôi cấy không chuẩn có thể gặp các dạng dài và mảnh, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ bọc hoặc không vỏ Vỏ có liên quan mật thiết đến khả năng gây bệnh của VK, vì có khả năng chống thực bào và bảo vệ VK khỏi bị tiêu diệt, sau khi thực bào.
- HI là VK khó nuôi cấy, chúng không mọc trên môi trờng nuôi cấy thông thờng, chỉ mọc khi môi trờng có sẵn đồng thời hai yếu tố X và V.
- Dựa vào câu trúc kháng nguyên vỏ, HI đợc chia thành 6 type huyết thanh (a,b,c,d,e,f) Type b là type thờng gặp và là type gây bệnh nặng nhất Vỏ của type b đã đợc tinh chế dùng làm vaccin để phòng các bệnh do HI gây ra ở trẻ em.
HI là VK c trú không thờng xuyên ở đờng hô hấp trên Khi sức đề kháng của cơ thể suy yếu, VK không bị ức chế bởi các cơ chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, HI trở thành căn nguyên gây bệnh thực sự, HI lây truyền từ ngời này sang ngời khác theo đờng hô hấp.
M.catarrhalis là những song cầu khuẩn Gram âm, phát triển tốt trên môi trờng có 5% máu cừu hoặc môi trờng chocolate ở nhiệt độ 35-37 0 C có 5%
CO2 Chúng vẫn mọc đợc trên các môi trờng nuôi cấy thông thờng, thậm chí ở nhiệt độ phòng (22-25 0 C) Nuôi cấy trên môi trờng thạch máu sau 24 giờ khuẩn lạc nhỏ, tròn, trắng, ánh hồng, đờng kính 1-3mm không tan máu và không sinh sắc tố Dùng que cấy đẩy khuẩn lạc trợt trên mặt thạch.
M.catarrhalis có các tính chất sinh vật hoá học: oxydase (+), catalase (+) không lên men đờng glucoza, maltoza, lactoza, sucroza.
M.catarrhalis trớc đây đợc coi là vi khuẩn thuộc vi hệ bình thờng ở họng mũi trẻ em Hiện nay nó đợc coi là tác nhân gây bệnh chính hoặc phối hợp của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
1.7.4 Tụ cầu vàng( Staphylococcus aureus)
Tụ cầu là những cầu khuẩn đờng kính từ 0.8-1 m và đứng thành từng chùm nhỏ, bắt mạ Gram dơng, không có lông, không nha bào, thờng không cã vá.
- Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và có thể ở cả da, với nhiều yếu tố độc lực, chúng có thể gây ra nhiều loại bệnh khác nhau nh nhiễm khuẩn máu (đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn huyết, viêm đờng hô hấp trên, viêm phổi, nhiễm độc thức ăn, nhiễm khuẩn bệnh viện ) Đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện các chủng tụ cầu có khả năng kháng thuốc rất mạnh
- Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dơng xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau, không di động đôi khi có vỏ, đờng kính 0,6-1m.
- Liên cầu đợc Brillroth mô tả lần đầu vào năm 1874.
- Năm 1880 liên cầu đợc phân lập bởi Pasteur.
- Năm 1919 Brown đã xếp loại liên cầu theo những hình thái tan máu khác nhau khi chúng phát triển trên môi trờng thạch máu.
- Tan máu (): Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá huỷ hoàn toàn Gặp chủ yếu ở liên cầu nhóm A, ngoài ra còn có thể gặp ở nhóm B, C, G, F.
- Tan máu (): Tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc có vòng tan máu màu xanh, thờng gặp liên cầu Viridans.
Tan máu (): Xung quanh khuẩn lạc không thấy có vòng tan máu Hồng cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt Gặp liên cầu nhóm D (S.faecalis). Năm 1930 Lancefiel dựa vào kháng nguyên C(carbohydrat) của vách tế bào VK để xếp liên cầu thành các nhóm A, B, C R.
- Sherman dựa vào tính chất sinh hoá xếp liên cầu thành các nhóm:
+ Streptococcus faecalis (hiện nay là Enterococcus faecalis)
Về khả năng gây bệnh cho ngời thì liên cầu nhóm A đóng vai trò nguy hiểm nhất Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ nh: Viêm họng, viêm mũi xoang, nhiễm khuẩn các vết thơng, viêm tai giữa, viêm phổi Liên cầu nhóm A còn có thể gây ra các nhiễm khuẩn thứ phát nh: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim cấp, viêm cầu thận, bệnh thấp tim.
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
Đối tợng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân từ 4 tuổi đến 15 tuổi, qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám đợc chẩn đoán là viêm xoang và đợc điều trị tại bệnh viện TMHTƯ Tất cả những bệnh nhân này là bệnh nhân tiến cứu.
Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng
Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai
2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tuổi: từ 4 tuổi đến 15 tuổi, không phân biệt về giới.
- Có kết quả nội soi xác định chẩn đoán viêm xoang
- Có phim chụp cắt lớp vi tính đúng tiêu chuẩn.
- Có xét nghiệm vi khuẩn dịch khe giữa, dịch xoang hàm.
- Hồ sơ, bệnh án có đầy đủ các thông tin và xét nghiệm cần thiết.
- Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn trên.
- Bệnh nhân có chống chỉ định chọc xoang
- Đang dùng hoặc mới ngừng thuốc kháng sinh cha quá 7 ngày.
Phơng pháp nghiên cứu
Thực hiện phơng pháp nghiên cứu mô tả từng trờng hợp có can thiệp
Dụng cụ khám tai mũi họng
Dụng cụ khám nội soi: ống nội soi Hopking đờng kính 2.7 mm loại 0 o
30 0 và 70 0 , dây sáng, nguồn sáng, camera và màn hình.
Dụng cụ chọc rửa xoang
Vật liệu làm xét nghiệm vi khuẩn
- Lam kÝnh, dông cô nhuém Gr, kÝnh hiÓn vi
- Môi trờng nuôi cấy vi khuẩn: Thạch chocola CAHI, thạch máu BA, BAGe
- Môi trờng để thử tính chất sinh vật hoá học của vi khuẩn
- Môi trờng làm kháng sinh đồ
- Giấy chỉ thị kiểm tra sự có mặt của oxy(màu hồng) khi khử hết oxy sẽ trở nên màu trắng
Hình 2.1 Bộ nội soi tai mũi họng
Việc nghiên cứu đợc thực hiện theo hồ sơ thăm khám riêng (nêu ở phần phụ lục) gồm: Hỏi bệnh, khám bệnh, khám và chụp ảnh nội soi, chụp phim CLVT, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn ở khe giữa và ở xoang hàm.
- Khai thác, tìm hiểu bệnh sử, thời gian mắc, nguyên nhân đi khám bệnh, các chẩn đoán và điều trị trớc đó Hỏi phát hiện các triệu chứng VX. Phân tích kỹ các triệu chứng cơ năng.
- Chảy mũi: Xác định tính chất chảy mũi, mũi nhầy hay mủ, có mùi hôi hoặc không, liên tục hay từng đợt, chảy mũi trớc hay mũi sau.
- Ngạt mũi: Ngạt tắc một hay cả hai bên, mức độ ngạt nhẹ, vừa hay hoàn toàn, ngạt thờng xuyên hay từng lúc, có thờng xuyên dùng thuốc nhỏ mũi không.
- Đau nhức vùng xoang mặt: tìm hiểu tính chất đau, từng lúc hay thờng xuyên, vị trí đau.
- Ngửi kém : Thời gian ngửi kém, mức độ ngửi kém hay mất ngửi, ngửi kém từng lúc hay liên tục.
- Các biểu hiện khác: Ho từng lúc hay liên tục, khịt khạc ra chất gì, có ù tai, chảy mủ tai không? có sâu răng không?
- Có tiền sử dị ứng, bệnh lý toàn thân không?
- Đợc điều trị nội khoa cha? bao nhiều lần? Điều trị corticoid không? tại chỗ hay toàn thân Điều trị kháng sinh trong bao nhiêu ngày mỗi lần?
- Khám soi mũi trớc: tiến hành soi trớc và sau khi đặt thuốc co mạch. Đánh giá tình trạng của hốc mũi và các khe Soi mũi trớc để nhận thấy màu sắc của niêm mạc, quá phát niêm mạc.
Quá phát của cuốn, độ co hồi của cuốn, tình trạng bệnh lý của cuốn, thoái hoá polyp, ứ đọng dịch, dị hình vách ngăn… Trong đó nhiễm khuẩn là một.
- Soi mũi sau: dùng gơng soi để soi cửa mũi sau, quan sát phát hiện dịch, mủ chảy xuống ứ đọng ở mũi sau, tình trạng đuôi cuốn, polyp che lấp cửa mũi sau, triệu chứng VA quá phát… Trong đó nhiễm khuẩn là một
2.2.4.2 Nội soi mũi - xoang chẩn đoán:
Bệnh nhân đợc thực hiện gây tê tại chỗ bằng dùng những đoạn bấc ngắn tẩm xylocain 6% pha với 0,05% naphazolin đặt vào hốc mũi
Dùng ống hút làm sạch tiền đình hốc mũi hai bên, sau đó đặt những đoạn bấc ngắn tẩm xylocain và naphazolin nh ở trên vào hốc mũi và khe giữa trong khoảng 10 phút để tạo đờng vào rộng rãi Nội soi mũi đợc thực hiện với ống nội soi ánh sáng lạnh 0 0 ,30 0 ,70 0 Kỹ thuật nội soi gồm 2 thì:
- Thì 1 (quan sát chung). Đi dọc sàn mũi, quan sát toàn bộ chiều dài và bờ tự do cuốn dới Sau đó đi thẳng lên trên quan sát bờ tự do cuốn giữa, cuốn trên và lên đến trần hốc mũi Đa ống soi ra phía sau và dới quan sát đuôi các cuốn, khe bớm sàng, lỗ mũi sau, loa vòi, trần vòm, hố Rosenmuller và toàn bộ vòm mũi họng Trong thì này có đánh giá tình trạng vách ngăn.
- Thì 2 (quan sát chi tiết khe giữa). Đánh giá tình trạng cuốn giữa từ trớc ra sau, chiều cong bình thờng hay đảo ngợc, có bóng hơi không. Đánh giá khe giữa nói chung, thông thoáng hay chật hẹp, đa ống soi vào có dễ dàng không? Đánh giá mỏm móc : Bình thờng hay bất thờng Đánh giá bóng sàng: Có quá phát, có che lấp rãnh bán nguyệt hay khe giữa không. Đánh giá các khe rãnh: Rãnh bán nguyệt, phễu sàng, ngách xoang trán, các lỗ thông xoang hàm và lỗ thông xoang hàm phụ (nếu có).
Chụp ảnh qua nội soi để làm tài liệu nghiên cứu.
Nội soi mũi chẩn đoán nhằm
- Phát hiện ra các tình trạng bệnh lý ở ngách giữa (ứ dịch, mủ, phù nề niêm mạc, quá phát hoặc thoái hoá polyp, bất thờng giải phẫu).
- Các bệnh lý cản trở con đờng vận chuyển niêm dịch (VA quá phát, sùi vòm, polyp mũi sau, dị hình vách ngăn…)
- Các giải phẫu bất thờng khe giữa mà các thăm khám thông thờng không phát hiện đợc (xoang hơi ở cuốn giữa, ở mỏm móc, bóng sàng quá phát…).
- XQ kinh điển: tất cả các bệnh nhân đều đợc chụp phim Blondeau, Hirtz Mục đích xác định xoang tổn thơng, đánh giá sơ bộ về tình trạng tổn th- ơng niêm mạc xoang, tình trạng ứ dịch và các hình ảnh khác.
- Chụp phim CLVT: Tất cả bệnh nhân đợc chụp phim CLVT xoang với couple coronal và axial đúng tiêu chuẩn
Nhằm mục đích xác định tổn thơng niêm mạc xoang, vị trí kích thớc của polyp, đánh giá độ thông thoáng của lỗ thông mũi xoang, phát hiện bệnh lý, giải phẫu bất thờng và xác định mức độ lan rộng của tổn thơng xoang phối hợp.
2.2.4.4 Đối chiếu lâm sàng nội soi và CLVT
Chúng tôi tiến hành đánh giá và đối chiếu mức độ tổn thơng cũng nh tổn thơng phối hợp đợc phát hiện qua thăm khám nội soi và CLVT, từ đó thấy đợc việc cần thiết, kết hợp giữa nội soi và CLVT nhằm phát huy những u điểm cũng nh khắc phục những nhợc điểm của từng phơng pháp.
Lấy bệnh phẩm ở khe giữa
Dùng tăm bông vô khuẩn quệt vào dịch mủ ở khe giữa qua nội soi, bệnh phẩm lấy đợc cho vào ống nghiệm vô khuẩn.
- 01 vòi cao su nối liền troca vào bơm tiêm
- Dùng tăm bông vô trùng tẩm xylocain 6% bôi vào nghách giữa và đặt vào nghách dới trong 5 phút, sau đó bỏ que bông ra Nên để que bông ở nghách dới vào sâu 2cm kể từ đầu cuốn dới.
- Đặt speculum: tay trái cầm speculum Vacher banh lỗ mũi ra để tìm nghách dới.
- Đặt troca: tay phải cầm troca thẳng nh cầm cái dùi, nghĩa là cán troca đợc đặt trong lòng bàn tay và tỳ vào cùi tay, thân troca bị kẹp vào giữa ngón tay cái và ngón tay giữa, còn ngón tay trỏ để dọc theo troca và đóng vai trò cái hãm Khoảng cách từ đầu ngón tay trỏ đến mũi troca là 4 cm. Đặt troca vào nghách dới và cắm mũi nhọn vào vách mũi xoang, sau đầu cuốn dới 1cm, cách sàn mũi 1cm ở chỗ này vách ngăn rất mỏng Mũi của troca h- ớng về phía ngoài một cách tối đa nghĩa là phải tạo một góc trên 45 0 với vách mũi xoang, góc này càng to càng dễ chọc Muốn nh vậy phải lái cái chuôi troca về phía đối diện tức là phải tỳ mạnh vào bờ tự do của vách ngăn
- Chọc thủng vách mũi xoang: tay trái bỏ speculum, giữ đầu bệnh nhân. Tay phải cầm troca vừa ấn vừa xoay đi xoay lại một phần t vòng Khi troca vào đến xoang, tay ta có cảm giác đã chọc thủng vách mỏng và nếu buông troca ra nó không rơi khỏi mũi, ngón tay trỏ đặt song song với troca có tác dụng hãm nó lại không cho đi sâu hơn nữa.
Đạo đức nghiên cứu
- Giải thích rõ cho bố mẹ bệnh nhân (hoặc ngời bảo lãnh) về tình trạng bệnh, những u nhợc điểm của thủ thuật chọc mủ xoang hàm, làm xét nghiệm vi khuẩn, kể cả các tai biến, biến chứng có thể xảy ra để bố mẹ bệnh nhân biết và có sự đồng ý của họ.
- Mô tả trung thực các dấu hiệu bệnh của bệnh nhân, kể cả các biến chứng nếu có.
Dự kiến kết quả nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm xoang trẻ em
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.2 Phân bố thời gian mắc bệnh
3.1.3 Các triệu chứng cơ năng
Bảng 3.3 Phân bố các triệu chứng cơ năng
Ngạt mũi Chảy mũi Giảm ngửi Đau nhức vùng xoang mặt
Bảng 3.4 Triệu chứng chảy mũi
3.1.3.2 Triệu chứng đau nhức vùng xoang mặt
Bảng 3.5 triệu chứng đau nhức vùng xoang mặt
Trán – Thái dơng Đỉnh chẩm
3.1.4 Triệu chứng thực thể Đợc đánh giá tổng quát qua khám mũi bằng đèn Clar và khám nội soi
3.1.4.1 Tình trạng chung hốc mũi
Bảng 3.6 Tình trạng chung hốc mũi
Phù nề niêm mạc ứ đọng, xuất tiết
Vách ngăn (lệch, gai, mào)
3.1.4.2 Hình ảnh nội soi của cuốn giữa - mỏm móc - bóng sàng
Bảng 3.7 Hình ảnh các cấu trúc khe giữa
Polyp đảo chiều Xoang hơi
3.1.4.3 Vị trí dịch mủ ở các ngách mũi qua nội soi
Bảng 3.8 Vị trí dịch mủ
3.1.4.4 Tình trạng bệnh lý vùng phức hợp lỗ ngách
Bảng 3.9 Tình trạng vùng PHLN
3.1.5 Bệnh lý các cơ quan lân cận
Bệnh lý viêm xoang trẻ em có liên quan đến bệnh lý của 1 số cơ quan lân cận, đó có thể là nguyên nhân hay hậu quả của bệnh
Bảng 3.10 Bệnh lý các cơ quan lân cận
Viêm họng - Amydal tái diễn
Viêm tai giữa (ứ dịch, tái diễn)
3.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng
3.1.6.1 Hình ảnh XQ kinh điển
Bảng 3.11 Hình thái các xoang
Xoang hàm Xoang trán Xoang sàng trớc Xoang sàng sau Xoang bím
3.1.6.2 Hình ảnh trên phim CLVT
Bảng 3.12 Hình ảnh cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, PHLN
Các cấu trúc Hình thái n %
B×nh thêng Quá phát (hoặc Polyp) đảo chiều Xoang hơi Mám mãc
B×nh thêng Quá phát (hoặc Polyp) đảo chiều Thông bào
Quá phát lấp khe giữa PHLN
Thông thoángDày niêm mạcTắc, polyp PHLN
Bảng 3.13 Hình thái các xoang trên phim CLVT
B×nh thêng Dày niêm mạc
Mờ đều xoang Mức dịch hơi Polyp
B×nh thêng Dày niêm mạc
Mờ đều xoang Mức dịch hơi Polyp
B×nh thêng Dày niêm mạc
Mờ đều xoang Mức dịch hơi Polyp
B×nh thêng Dày niêm mạc
Mờ đều xoang Mức dịch hơi Polyp
B×nh thêng Dày niêm mạc
Mờ đều xoang Mức dịch hơi Polyp
3.1.7 Đối chiếu qua khám nội soi và phim CLVT
3.1.7.1 Đối chiếu sự ứ đọng dịch mủ ở ngách mũi qua nội soi và hình ảnh trên phim chụp CLVT
Bảng 3.14 Đối chiếu sự ứ đọng dịch mủ ở ngách mũi qua nội soi và hình ảnh trên phim chụp CLVT
Viêm cả xoang tr- ớc và sau n %
3.1.7.2 Đối chiếu hình ảnh các cấu trúc giải phẫu ở ngách mũi giữa qua nội soi và phim CLVT
Bảng 3.15 Đối chiếu hình ảnh cuốn giữa qua nội soi và phim CLVT
Hình thái Nội soi CLVT
Quá phát (hoặc Polyp) đảo chiều
Bảng 3.16 Đối chiếu hình ảnh mỏm móc qua nội soi và phim CLVT
Hình thái Nội soi CLVT n % n %
Quá phát (hoặc Polyp) đảo chiều
Bảng 3.17 Đối chiếu hình ảnh bóng sàng qua nội soi và phim CLVT
Hình thái Nội soi CLVT n % n %
Quá phát lấp khe giữa
Bảng 3.18 Đối chiếu hình ảnh PHLN qua nội soi và phim CLVT
Hình thái Nội soi CLVT n % n %
Dày, nề mọng niêm mạc
Tắc, polyp PHLN và hốc mũi
3.1.8 Phân loại viêm xoang theo đồ hình
Bảng 3.19: Chẩn đoán phân loại viêm xoang theo đồ hình
Viêm một xoang đơn độc
Viêm xoang hai bên đối xứng
3.1.9 Đối chiếu tính chất dịch mủ ở nghách giữa và dịch mủ chọc xoang
( Đối chiếu các tính chất: độ đặc, màu sắc, mùi)
Bảng 3.20 Đối chiếu tính chất dịch mủ ở nghách giữa và dịch mủ chọc xoang Đặc điểm Giống nhau Khác nhau n
Kết quả xét nghiệm vi khuẩn
3.2.1 Tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn ở xoang hàm
Bảng 3.21 Tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn n %
3.2.2 Kết quả phân lập đợc vi khuẩn
Bảng 3.22 Kết quả phân lập đợc vi khuẩn
3.2.3 Kết quả kháng sinh đồ
Bảng 3.23 Kết quả kháng sinh đồ
3.2.4 Sự phối hợp của các vi khuẩn ở cùng một bệnh nhân
Bảng 3.24 Sự phối hợp của các vi khuẩn ở cùng một bệnh nhân
Các vi khuẩn phối hợp n
Đối chiếu biểu hiện lâm sàng với kết quả xét nghiệm vi khuẩn
3.3.1 Đối chiếu từng tính chất mủ với các vi khuẩn thờng gặp
Bảng 3.25 Đối chiếu độ đặc của mủ với vi khuẩn
Bảng 3.26: Đối chiếu màu sắc của mủ với vi khuẩn
VK AZM CHL CLI ERY LNZ LVX OFX OXA SXT TCY VAN
Vi khuẩn Loãng Nhầy Mủ đặc
Vi khuẩn Đục Trắng Vàng Xanh
Bảng 3.27: Đối chiếu mùi mủ với vi khuẩn
Đối chiếu các tính chất mủ với từng loại vi khuẩn
Bảng 3.28: Các tính chất mủ của S.pneumoniae Độ đặc mủ Loãng Nhầy Mủ đặc n
Màu mủ Đục Trắng Vàng Xanh n
Mùi mủ Không mùi Hôi Thối Rất thối n
… Trong đó nhiễm khuẩn là một
Vi khuẩn Không mùi Hôi Thối Rất thối
Dự kiến bàn luận
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Triệu chứng thờng gặp nhất
- Bàn luận về các triệu chứng thờng gặp: Ngạt mũi, chảy mũi, đau nhức các vùng xoang mặt, giảm ngửi.
- Bàn luận về các triệu chứng cơ năng khác: khịt khạc nhầy, ho, sốt, ù tai, mờ mắt … Trong đó nhiễm khuẩn là một.
- Về tình trạng chung hốc mũi
- Về sự ứ đọng mủ ở các ngách mũi
- Về tình trạng bệnh lý của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, PHLN
4.1.5 Bệnh lý các cơ quan lân cận
4.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng
4.1.6.1 Hình ảnh phim XQ kinh điển
- Hình ảnh cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, PHLN.
4.1.7 Đối chiếu qua khám nội soi và phim CLVT
- Sự liên quan giữa vị trí ứ đọng ở ngách mũi với tổn thơng viêm của các nhóm xoang trớc, xoang sau.
- Các biểu hiện bệnh lý, dị hình về giải phẫu của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng phát hiện qua nôị soi và phim CLVT có tơng đồng không.
- Đối chiếu mủ ở nghách giữa và mủ trong xoang hàm
4.1.8 Phân loại viêm xoang theo đồ hình
- Loại hay gặp ở trẻ em
- Nguyên nhân, hớng điều trị.
Các vi khuẩn thờng gặp trong viêm xoang và mức độ nhạy cảm với kháng sinh
4.2.1 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn
4.2.2 Chủng loại vi khuẩn phân lập đợc
4.2.3 Kết quả kháng sinh đồ Độ nhậy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn
Hiệu lực của các kháng sinh,
Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm vi khuÈn
Đánh giá tính chất mủ của các vi khuẩn thờng gặp
5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xoang trẻ em
- Các bệnh lý cơ quan lân cận
- Triệu chứng cận lâm sàng
- Mối liên quan giữa biểu hiện các triệu chứng qua nội soi và chụp CLVT
- Phân loại viêm xoang theo đồ hình : loại hay gặp ở trẻ em.
5.2 Các vi khuẩn thờng gặp trong viêm xoang và mức độ nhạy cảm với kháng sinh
- Tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn ở xoang làm trong nghiên cứu
- Các chủng loại vi khuẩn phân lập đợc
- Độ nhậy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn
- Tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn.
5.3 Mối liên quan giữa tính chất mủ với các vi khuẩn thờng gặp trong viêm xoang ứng dụng trong chỉ định kháng sinh điều trị viêm xoang.
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em tại Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung ơng.
Chuyên ngành : Tai - Mũi - Họng
Mã số : đề cơng Luận văn Thạc sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn thị hoài an
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em tại Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung ơng. đề cơng Luận văn Thạc sĩ y học
CLVT : Cắt lớp vi tính
LTMX : Lỗ thông mũi xoang
PHLN : Phức hợp lỗ ngách
VKAK : Vi khuẩn ái khí VKKK : Vi khuÈn kþ khÝ
Môc lô Đặt vấn đề 1
1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu: 3
1.2 Sơ lợc bào thai học mũi xoang 4
1.2.1 Sự phát triển của hốc mũi 4
1.2.2 Sự phát triển các hốc xoang mặt 5
1.3 Sơ lợc giải phẫu mũi xoang 6
1.3.3 Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận 14
1.4 Hệ mạch và thần kinh 14
1.5 Vài nét về sinh lý mũi xoang 15
1.5.2: Sự dẫn lu bình thờng của xoang 16
1.5.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang 19
1.5.4 Những điểm đặc biệt về sinh lý mũi xoang trẻ em 19
1.6.4 Các triệu chứng chính trong viêm xoang trẻ em 23
1.7 Một số vi khuẩn gặp trong viêm xoang 29
Chơng 2 ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 33
2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33
Chơng 3 Dự kiến kết quả nghiên cứu 45
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm xoang trẻ em 45
3.1.3 Các triệu chứng cơ năng 45
3.1.5 Bệnh lý các cơ quan lân cận 48
3.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng 48
3.1.7 Đối chiếu qua khám nội soi và phim CLVT 51
3.1.8 Phân loại viêm xoang theo đồ hình 53
3.1.9 Đối chiếu tính chất dịch mủ ở nghách giữa và dịch mủ chọc xoang 53
3.2 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn 53
3.2.1 Tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn ở xoang hàm 53
3.2.2 Kết quả phân lập đợc vi khuẩn 54
3.2.3 Kết quả kháng sinh đồ 54
3.2.4 Sự phối hợp của các vi khuẩn ở cùng một bệnh nhân 54
3.3 Đối chiếu biểu hiện lâm sàng với kết quả xét nghiệm vi khuẩn 55
3.3.1 Đối chiếu từng tính chất mủ với các vi khuẩn thờng gặp 55
3.4 Đối chiếu các tính chất mủ với từng loại vi khuẩn 56
Chơng 4 Dự kiến bàn luận 57
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 57
4.1.5 Bệnh lý các cơ quan lân cận 57
4.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng 57
4.1.7 Đối chiếu qua khám nội soi và phim CLVT 57
4.1.8 Phân loại viêm xoang theo đồ hình 58
4.2 Các vi khuẩn thờng gặp trong viêm xoang và mức độ nhạy cảm với kháng sinh 58
4.2.1 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn 58
4.2.2 Chủng loại vi khuẩn phân lập đợc 58
4.2.3 Kết quả kháng sinh đồ 58
4.3 Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm vi khuÈn 58
Dự kiến kiến nghị 59 YTài liệu tham khảo
1 Nguyễn Thị Hoài An (2006); Viêm mũi xoang trẻ em, Nhà xuất bản y học, Hà nội, trang 7-31
2 Nguyễn Đình Bảng, Lê Trần Quang Minh (1993); "Góp phần nghiên cứu vai trò vi khuẩn yếm khí trong viêm xoang", Chuyên đề Tai Mũi Họng, số 2 (10 - 1993), Hội Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh, trang 3 - 4
3 Nguyễn Đình Bảng (1999); Tập tranh giải phẫu tai mũi họng, Vụ Khoa học và Đào tạo - Bộ Y tế, tr.116 -139.
4 Phạm Tuấn Cảnh (1995); Góp phần tìm hiểu vi khuẩn trong viêm xoang hàm mạn tính mủ, ứng dụng chẩn đoán và điều trị, Luận văn thạc sĩ y học, Trờng Đại học y Hà Nội, Hà Nội
5 Lê Huy Chính (2005); Phần 1: Vi khuẩn Cẩm nang vi sinh vật học, nhà xuất bản y học; trang 5-58
6 Hà Mạnh Cờng (2005); Hình ảnh lâm sàng và nội soi của viêm xoang mãn tính trẻ em tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng Luận văn thạc sĩ y học, Trờng Đại học y Hà Nội
7 Lê Công Định (1993); Bớc đầu tìm hiểu tình hình viêm xoang trẻ em tại
Viện Tai Mũi Họng từ 1987 - 1993, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, trờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội
8 Jhannes W Rohen, Chihiro Yokochi, Elke Luten Drecoll (2002); “
Atlas giải phẫu ngời”, Tài liệu dịch của TS Nguyễn Văn Huy, Nguyễn Tiến Lân, Vũ Bá Anh, Nhà xuất bản Y học
9 Trờng đại học Y Hà nội (2001); Bài giảng vi sinh y học; nhà xuất bản y học, trang 230
10 Ngô Ngọc Liễn, Võ Thanh Quang (1999); "Vai trò của phẫu thuật nội soi mũi - xoang trong một số bệnh lý mũi - xoang", Tạp trí y học Việt
11 Ngô Ngọc Liễn (1997); Giản yếu tai mũi họng, tập III, trang 62-67
12 Ngô Ngọc Liễn (2000); "Sinh lý niêm mạc đờng hô hấp trên và ứng dụng", Nội san tai mũi hoạng, số 1, trang 68-77.
13 Trịnh Thị Hồng Loan (2003); Viêm mũi - xoang mạn tính và hiện tợng kháng thuốc kháng sinh hiện nay, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa,
Trờng đại học Y Hà Nội, trang 18-26.
14 Nguyễn Tấn Phong (1998); Phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang, nhà xuất bản y học, Hà Nội, trang 118-134.
15 Nhan Trừng Sơn (1999); "Tình hình vi khuẩn và kháng sinh đồ trong khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Nhi đồng I trong 2 năm 1996 - 1997",
Tạp chí Y học Việt Nam, số 5 - 1999, Tổng Hội y dợc học Việt Nam, Hà
16 Nhan Trừng Sơn (2008); Tai Mũi Họng, tập II, Nhà xuất bản y học -
Chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, trang 104- 112 và 447- 442
17 Võ Tấn (1994); Tai Mũi Họng thực hành, tập I, Nhà xuất bản y học -
Chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, trang 123- 140
18 Phạm Quang Thiện (2002); Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang hàm mãn tính nhiễm khuẩn tại bệnh viện Việt nam- Thuỵ điển Uông bí năm 2001 Luận văn chuyên khoa cấp II, trờng đại học y Hà nội
19 Albert S.R and Sheldon L (1987); "Sinusitis: Pathophysiology, Diagnosis anh Management", Immunology and Allergy Clinics of North
20 Amedee R G (1993); "Sinus Anatomy and Function", Head and Neck
Sugery Otolaryngology, Lippincott Company, Philadelphia, p 342-348
21 Biel M A., Brown C A and al (1998); "Evaluation of microbiology of chronic maxillary sinusitis", Annals of Otology, Rhinology &
Laryngology, vol.107, Annals Publishing Company, Missouri, p 942-
22 Brook Itzhak (1981); "Bacteriology Feature of Chronic Sinusitis inChildren", JAMA, vol 246, No 9, p 967 - 969
23 Brook Itzhak (1989); "Bacteriology of Chronic Maxillary Sinusitis in Adults", Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, Vol 98, No 9, Annals Publishing Company, Missouri, p 426 - 427
24 Brook I, Yocum P (1995); "Antimicrobial management of chronic sinusitis in children", Journal of Laryngology & Otology, United States, vol 109, p 159 - 162
25 Becker S.P (1989); "Amatomy for endoscopic sinus surgery",
Otolaryngol Clinic North Am, vol 22, No4, p 677-682.
26 Bologer W.E, Batzin C.A, Pursons D.S (1991); "Paranasol sinus bonyanatomic varicaticorsand mucosal abnoma lities: Công ty analysis for endoscopic sinus surgery", Latyngo scope, vol 101, p 56-64.
27 Chao T.K (2005); "Uncommon anatomic variations in patient with chronic paranasal sinusitis", Otolaryngol Heak Neck Surg, vol.132, No
28 Ellen R Wald (1992); "Microbiology of Acute and Chronic Sinusitis in
Children", FEES 2000 Fifth Annual Endoscopic Sinus Surgery Course
29 Erkan M et al (1994); "Bacteriology of Antrum in Adults with Chronic
Maxillary Sinusitis", Laryngoscope, Larynghoscope Company, vol 104,
30 Gwaltney M Jack et al (1992); "The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusits:
A fifteen - year experience at the University of Virginia and review of other selected studies", FEES 2000 Fifth Annual Endoscopic Sinus
31 Hargtog B, Degener J et al (1995); "Microbiology of chronic maxillary sinusitis in adults: isolated aerobic and anaerobic bacteria and their susceptibility to twenty antibiotics", Acta - Otolaryngol - Stockh,
32 John H.Krouse, Peway A.Chrismas (1997); Radiologic anatomy of the paranasal sinus, Chapter 3, p 27-45.
33 Klein G.L, et al (1998); "Ciprofloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of adult patients with acute bacterial sinusitis", Journal of
34 Lisk R.P, Mc Alister B, er al (1996); "Anatomic variation in pediatric chronic sinusitis", The Otolaryngologic Clinic of North America, vol 29, No1, p 75-91.
35 Morpeth J F et al (1996); "Fungal sinusitis: an update", Annals of
Allergy, Asthma & Immunology, United States, vol 76, p 128 - 129
36 Messesklinger W (1978); "Endoscopy of the nose", Urban and schwarzenberg, balti more, Munich, p 1-178.
37 Parsons D S (1996); "Chronic Sinusitis", Otolaryngologic Clinic of
North America, vol 29, No 1, W B, Saunders company, Philadelphia, p
38 Parsons D.S (1996); "Chronic sinusitis: amedical or surgical disease",
Otolaryngol Clinic North am, vol 29, p 1-9.
39 Parsons D.S, Ellen R, et al (1996); "Otitis media and sinusitis",
Otolaryngologic Clinics of North Americal, vol 29, No1, p 11-24.
40 Rohr A.S, Spector S L (1987); "Sinusitis: pathoplysiology, diagnosis and management", Immunology and Allergy Clinic of N A, vol 7, N 0 3, p
41 Row Cannon C (1994); "Endoscopic management of conchabullosa",
Head and Neck surgery - Otolaryngology, JB Lippincott company,
42 Slack C L., Dahn K A et al (2001); "Antibiotic resistants bacteria in Pediatric chronic sinusitis", Pediatr Infec Dis I 2001 Mar, pp 247 - 250
43 Su W.Y., Liu C et al (1983); "Bacteriological Study in Chronic Maxillary Sinusitis", Laryngoscope, vol 93, No 7, Laryngoscope Company, p 931 - 934
44 Sivasli E, Sirikci A, Bayazyt Y.A, et al (2003); "Anatomic variations of the paranasal sinus asea pediatric patients with chronic sinusitis",
Surg Radial Anat, vol 24, No 6, p 400 - 5