(Luận văn) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phấu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại bệnh viên nhi trung ương

1 BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGÔ DUY MINH lu an n va p ie gh tn to NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG ĐƢỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG d oa nl w va an lu ll u nf LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ oi m z at nh z m co l gm @ an Lu Thái Nguyên - 2013 n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGÔ DUY MINH lu an n va ie gh tn to NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG ĐƢỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG p CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI KHOA d oa nl w MÃ SỐ : NK 62720750 an lu ll u nf va LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ oi m z at nh Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Bùi Đức Hậu z GS.TS Nguyễn Thanh Liêm m co l gm @ an Lu Thái Nguyên - 2013 n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh cấp cứu ngoại nhi phức tạp nhiều phương diện: nguyên nhân bệnh sinh đa dạng, triệu chứng lâm sàng khơng điển hình nên bệnh nhân thường can thiệp phẫu thuật muộn, bệnh diễn biến nhanh đến nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng làm tử vong nhanh lu Tỷ lệ tử vong viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh cao, an va theo Thelender năm 1939 tỷ lệ tử vong 99% [37], Asabe K năm 2009 n số tác giả khác cho tỷ lệ tử vong vào khoảng 50% [11], [17], [29], [45] Tại gh tn to Việt Nam, theo Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Gia Khánh năm 1993 tỷ lệ tử vong p ie 62,7%[5], theo Nguyễn Thanh Liêm, Trần Ngọc Sơn năm 2006 tỷ lệ tử vong viêm phúc mạc thủng ruột 21,7% [6], theo Diệp Quế Trinh, Trương oa nl w Nguyễn Uy Linh năm 2011 tỷ lệ tử vong 28,9% [7] Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh nhiều nguyên nhân d an lu thường thủng ruột viêm ruột hoại tử, teo hẹp ruột bẩm sinh, u nf va bệnh Hirschsprung, thủng ruột thừa, thủng túi thừa Meckel, dị tật hậu môn trực tràng, chấn thương, xảy sau thủng đường mật ll oi m tắc nghẽn bẩm sinh Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh sinh, z at nh yếu tố ảnh hưởng đến bệnh đẻ ngạt, sinh non tháng, cân nặng sơ sinh thấp, có dị tật kèm Kết điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa z @ sơ sinh tùy thuộc vào toàn trạng bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật, phương pháp l gm phẫu thuật, chế độ chăm sóc trước sau mổ Do đ m co cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh giúp chẩn đoán sớm, can thiệp phẫu thuật kịp thời hồi sức thích hợp nhằm cải thiện tỷ lệ an Lu tử vong n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán sớm viêm phúc mạc sơ sinh, phương pháp điều trị bệnh Thelender năm 1939 [37], Fonkalsrud 1966 [19], Boix Ochoa năm 1968[12] Ở Việt Nam viêm phúc mạc sơ sinh lĩnh vực chưa ý mức, số đề tài nghiên cứu viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh cịn chưa đầy đủ Ngày nay, có phát triển vượt bậc chẩn đoán trước, sau lu sinh tiến lĩnh vực hồi sức sơ sinh với kinh nghiệm an đội ngũ gây mê hồi sức, phẫu thuật trẻ sơ sinh liệu pháp kháng va n sinh tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng bệnh dè dặt to ie gh tn Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc p thủng đường tiêu hóa sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2010-2013 nl w Đánh giá kết sớm xác định số yếu tố liên quan đến tử d oa vong điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ ll u nf va an lu sinh Bệnh viện Nhi Trung ương oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cƣơng viêm phúc mạc thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh 1.1 Một số khái niệm đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh Viêm phúc mạc tình trạng viêm khoang bụng, vi khuẩn hóa chất, nguyên phát hay thứ phát, diễn biến cấp tính hay mạn tính, thương tổn lan tràn khắp khoang bụng hay khu trú vùng Thường gặp lu viêm phúc mạc cấp tính thứ phát [2] an Thời kỳ sơ sinh thời kỳ tính từ sau sinh tới 30 ngày tuổi [8] va n Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh viêm phúc tn to mạc q trình thơng thương dịch tiêu hóa lịng ống tiêu hóa ie gh khoang phúc mạc, q trình xảy thời kỳ bào thai sau p sinh 30 ngày tuổi [10] nl w 1.1.1 Đặc điểm điều hòa nhiệt trẻ sơ sinh d oa Cơ thể trẻ sơ sinh đẳng nhiệt có tỷ lệ diện tích da so với trọng an lu lượng thể cao Quá trình biến đổi tạo nhiệt liên quan đến trọng lượng va thể, nhiệt từ bề mặt thể [3] ll u nf Sự tạo nhiệt: Trẻ sơ sinh tạo nhiệt hoạt động chuyển hóa đường, oi m đạm, mỡ để chống lạnh tạo nhiệt giới hạn định Theo z at nh Freeman (1994) tượng có khả sinh nhiệt gấp đôi đáp ứng 12 đầu sau sinh, đặc biệt trẻ sinh ngạt hay trẻ bị z thiếu oxy [21] Trong trường hợp hạ thân nhiệt trầm trọng 34°C, @ gm tiết catecholamine làm co mạch ngoại biên, gây tăng chuyển hóa yếm khí m co l dẫn đến toan hóa, sau co mạch phổi tạo shunt phải-trái, hậu thiếu oxy máu lại gây tăng chuyển hóa yếm khí Vì thế, vịng luẩn quẩn an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si hạ thân nhiệt tiếp diễn, tình trạng trầm trọng thêm thể trẻ sinh non Sự nhiệt: Những nguyên nhân gây nhiệt đối lưu nhiệt, dẫn nhiệt bay Nước bị từ thể nhiệt độ bị từ môi trường (mỗi 1ml nước bay 560 cal nhiệt) Theo Ryckman (2002) nhiệt bay trẻ chiếm khoảng 25% nhiệt độ tạo ra, 25% nhiệt từ đường hô hấp, 75% nước qua biểu bì [42] Do đó, thời gian phẫu thuật rút ngắn tốt làm khoang thể cần dùng lu dung dịch ấm an 1.1.2 Đặc điểm cân nước điện giải va n * Thành phần nước thể to gh tn Nước toàn phần thể tổng lượng nước nội bào ngoại bào Sau sinh tỷ lệ nước toàn phần trọng lượng thể giảm so p ie (gồm khoảng gian bào, mơ kẽ lịng mạch) nl w với thời kỳ bào thai lượng nước ngoại bào giảm chức thận tăng [3] d oa * Đặc điểm sinh lý thận kể chất độc [3] u nf va an lu Thời kỳ sơ sinh: chức cầu thận nên giữ lại hầu hết điện giải, Tỷ trọng nước tiểu giảm dần với tuổi: 1.002 trẻ đủ tháng 1.0015 ll oi m trẻ sinh non [3], [8] z at nh Độ thẩm thấu nước tiểu từ 577–610 mosmol/kg [3] Thận giữ điện giải nên kali máu thường cao Thận giữ natri nên tăng z natri giả tạo sau kiềm hóa máu bicarbonate natri Thận giữ H+ nên @ l gm dễ bị toan hóa máu gây suy hơ hấp, nước suy dinh dưỡng Sau ngày thứ m co thận thải nước dễ dàng (50%) nên không ứ nước dùng nhiều nước an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si Mất nước khơng nhìn thấy: khơng đo được, từ phổi từ da, bao gồm lượng nước hoạt động tiết mồ hôi, lượng nước thường không đáng kể [3], [21] Mất nước qua biểu bì: theo Scheuplein (1976), diện keratin tế bào sừng biểu bì giúp ngăn chặn nước qua da Keratin tế bào tăng theo tuổi thai, đó, nước qua biểu bì giảm tuổi thai tăng Ngay sau sinh, nước qua biểu bì tăng giảm nhanh đầu sau sinh Theo Freeman, trẻ sơ sinh đủ tháng lu nước qua biểu bì khơng đáng kể, cịn trẻ sinh non nước qua biểu bì an cao [21] va n Mất nước qua khoang thứ 3: trẻ phẫu thuật, thể gh tn to có thay đổi lớn lượng dịch khoang thứ gồm nước mô, nước ie phúc mạc nước màng phổi Lượng nước liên quan đến p tăng giảm áp lực keo gây thoát mạch protein huyết tương, đặc biệt nl w albumin Sự thoát mạch gặp trẻ bị nhiễm trùng, giảm oxy máu d oa toan hóa, bệnh nhân bị viêm ruột hoại tử Do đó, thời kỳ hậu u nf va thể [21] an lu phẫu cần bù đủ lượng dịch bị cộng thêm lượng dịch nhu cầu 1.1.3 Đặc điểm cân kiềm toan trẻ sơ sinh ll oi m Những quan đáp ứng để trì trạng thái cân kiềm toan z at nh dịch thể thận, chế bù trừ hệ hô hấp hệ thống đệm Bất kỳ tăng hay giảm H2CO3 dẫn đến toan chuyển hóa hay z @ kiềm chuyển hóa [3] l gm Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non, có giảm dung tích đệm để m co phản ứng lại với tình trạng toan chuyển hóa hoạt động tiết acid qua nước tiểu Theo Freeman, điều chỉnh ngưỡng H2CO3 thận thấp an Lu tiết H+ giảm theo [21] n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si Hầu hết trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ có cân nặng lúc sinh thấp, có khuynh hướng bị toan chuyển hóa, trẻ hấp thu HCO3ở thận đủ bù trừ với nhiễm toan Sự tiết H+ ống xa yếu tố để trì cân kiềm toan bình thường Ở trẻ phẫu thuật khơng có thơng khí, thường bị kiềm chuyển hóa toan chuyển hóa, kiềm chuyển hóa xảy trẻ nôn nhiều, làm HCl dẫn tới thừa HCO3- Toan chuyển hóa tích tụ acid lactic từ chuyển hóa yếm khí hay gặp trẻ thiếu oxy máu trẻ nhiễm trùng nặng Toan lu hô hấp hay gặp trẻ suy hơ hấp có tăng carbon dioxit máu [21], [42] an 1.1.4 Đặc điểm sinh lý miễn dịch trẻ sơ sinh va n * Trẻ sơ sinh có sức đề kháng giảm sút [4]: to gh tn Cơ chế miễn dịch thể dịch chưa hoàn chỉnh, IgM xuất vào ie tuần thứ 10 thai kỳ, IgG có vào tuần thứ 12 IgA xuất vào tuần thứ p 30 thai kỳ khơng hiệu nl w Cơ chế miễn dịch tế bào khả thực bào vi khuẩn, siêu d oa vi yếu Miễn dịch tế bào từ tháng thứ thai kỳ khả an lu diệt khuẩn trực tiếp kém, phải đến tuổi khả hoàn chỉnh u nf va Tổng hợp bổ thể: có từ tháng thứ thai kỳ số lượng đạt 50-60% so với người lớn tháng tuổi ll oi m * Da niêm mạc dễ bị tổn thương z at nh Da trẻ sơ sinh mỏng, dễ bị xây xát nên vi khuẩn dễ dàng xâm nhập qua da Động tác hút dịch khơng cách gây tổn thương niêm mạc mũi z họng Đặt ống thông dày tiêm truyền tĩnh mạch đường m co l gm @ vào vi khuẩn [8], [41] an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 1.2 Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 1.2.1 Sơ lược lịch sử bệnh viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh Năm 1761, Morgani [2] mô tả trường hợp viêm phúc mạc phân su Năm 1825, Siebold [2] mô tả trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh thủng dày Viêm phúc mạc sau đặt thông dày Ballinge nêu năm 1966 [2], [9] lu Tai biến thủng trực tràng sau thụt tháo báo cáo nhiều tác an Lau Ong (1981), Churchill (1950) [36] va n Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa bệnh gây tắc nghẽn gh tn to đường tiêu hóa bẩm sinh như: teo - hẹp ruột non bẩm sinh, bệnh Hirschprung, ie hội chứng nút phân su, dị tật hậu môn-trực tràng James R, Lloyd M.D p báo cáo năm 2004[25] oa nl w Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ sinh thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại viêm phúc mạc hóa học d an lu viêm phúc mạc vi khuẩn Viêm phúc mạc hóa học viêm phúc mạc u nf va phân su Viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột, thoát vị rốn, hoại tử ruột thiếu máu cục bộ, viêm ruột, thủng ruột tự phát, viêm phúc mạc ll oi m biến chứng ngoại khoa sau mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19] cáo năm 1983[2] z at nh Có 60 trường hợp viêm phúc mạc thủng đường đường mật báo z gm @ Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh bệnh phức tạp, khó chẩn đốn, tỷ lệ tử vong cao Năm 1968, Boix-Ochoa [12] thu thập l m co 347 trường hợp viêm phúc mạc y văn giới với 72 trường hợp sống chiếm 20,7% Năm 1989, Tan C.E [48] báo cáo có gần 1/3 trường hợp tử an Lu vong bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 10 Tần suất viêm phúc mạc sơ sinh chưa biết, nguyên nhân bệnh sinh nhiều bàn cãi, đa số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam gặp nhiều nữ [11], [17], [31], [43] 1.2.2 Phân loại viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ sinh thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại viêm phúc mạc hóa học viêm phúc mạc vi khuẩn Viêm phúc mạc hóa học viêm phúc mạc phân su, viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột tự phát, hoại tử ruột lu thiếu máu cục bộ, viêm ruột, viêm phúc mạc biến chứng ngoại khoa sau an mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19] va n 1.2.2.1 Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa thời kì bào thai to gh tn Viêm phúc mạc bào thai gọi viêm phúc mạc phân su hay viêm ie phúc mạc hóa học, xảy thủng đường tiêu hóa thời gian từ 4-5 p tháng cuối thai kỳ đến vài sau sinh, đường tiêu hóa chưa có vi nl w khuẩn [21] d oa Nguyên nhân thủng đường tiêu hóa teo ruột, xoắn ruột, tắc an lu ruột phân su, thoát vị nội, tắc ruột dây chằng, thủng túi thừa Meckel, [12], [15], [21], [22] ll u nf va thủng ruột thừa, lồng ruột, tổn thương mạch máu mạc treo ruột, chọc ối Thủng dày tự phát: z at nh * Thủng đường tiêu hóa tự phát oi m 1.2.2.2 Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hoá sau thời kỳ bào thai z Nguyên nhân thủng dày trẻ sơ sinh tác giả cho vô l gm @ [1], [16], [27], [39], [47] m co Rosser [41] đưa giả thuyết thủng dày thiếu vắng bẩm sinh lớp dày giả thuyết xác nhận Kneiszl [28] Tam [47] an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 75 CRP:………… .………… g/l SGOT………… …… .…… U/l/37o C SGPT:………… ………… U/l/37o C Ure………… …… …… mmol/l Creatinin………… .………… mmol/l Điện giải đồ: Na+…… …mmol/l, K+ ………… mmol/l, Cl-………………… mmol/l lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 76 Đơng máu bản: PT:………… ………… APTT………… ………… Fibrinogen………… ………… HIV a Âm tính  b Dương tính  HbsAg a Âm tính  b Dương tính  Rối loạn thăng kiềm toan a Có  b Khơng  Chụp XQ ổ bụng KCB: a Bình thường  b Mức nước, mức  c Liềm hoành  d Ổ bụng mờ kèm theo số bóng ổ bụng  lu e Mờ tồn ổ bụng  an a Có  va Các nốt vơi hóa: b Khơng  n Hình ảnh tn to khác…………………………… …………………………………… ie gh Hình ảnh siêu âm: Hình ảnh nang, khối dịch khu trú : a Có p  nl w Dịch tự ổ bụng: d oa Các nốt vơi hóa:  b Khơng  a Có  b Khơng  a Có  b Khơng  nf va Hình ảnh a Có an lu Bụng chướng hơi: b Khơng  khác…………………………… …………………………………… lm ul Chụp CTscanner ổ bụng: b Không  z at nh oi a Có  Kết quả…………… … b Không  gm @ Tính chất dịch choc a Có  z Chọc dò ổ bụng: m co F PHẪU THUẬT l dò … …… … - Thời gian hồi sức trước mổ: - ngày an Lu - Chẩn đoán trước mổ: n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 77 - Chẩn đoán sau mổ: - Ngày mổ / / - BS mổ: - Thời gian mổ phút lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 78 - Tổn thương mổ (vị trí thủng):  a Dạ dày d Hồi tràng  b Tá tràng  c Hỗng tràng  e Đại tràng  f Trực tràng  Nhiều vị trí  (Nếu Tổn thương dày: Vị trí lỗ thủng tại: ………………………………………………….…) Nguyên nhân gây thủng: a Teo ruột  b Hẹp ruột  c Xoắn ruột  d Tắc ruột phân su  e Thoát vị nội tạng  f Tắc ruột dây chằng  g Thủng túi thừa Meckel  h Thủng ruột thừa  lu i Bệnh Hirschsprung  k Không hậu môn  Không rõ nguyên nhân an va  Nguyên nhân khác: n ………………… ………………………………… a Dẫn lưu đơn  b Dẫn lưu đầu ruột  ie  d Cắt, nối ruột   f Mổ mở sau DL đơn  gh tn to - Phương pháp mổ: p c Dẫn lưu đầu nl w e Khâu lỗ thủng d oa - Sinh thiết mổ: - Đặt sonde dày:  a Có  b Khơng  a Có  b Khơng  lm ul G HẬU PHẪU: b Không nf va an lu - Đặt dẫn lưu ổ bụng: a Có  Thời gian nằm SICU:… ngày Thời gian cho ăn:………… .… z at nh oi ngày Thời gian rút DL ổ bụng … ngày z dày … .ngày Thời gian rút Sonde @ Số ngày dùng kháng sinh… … ngày Do gây mê   b Không Chảy máu   Nhiễm trùng vết mổ  an Lu Cụ thể: a Có m Biến chứng: co l gm Thời gian hậu phẫu… … ngày n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 79  Mổ lại Tử vong  Biến chứng khác:…… Những đặc điểm bật cần ý bệnh nhân lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 80 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm TS Bùi Đức Hậu Người thầy tận tâm giúp đỡ bước đầu phẫu thuật viên Nhi khoa tận tình hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng khoa học lu an môn Ngoại Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên va n Các thầy truyền đạt, dạy dỗ tơi tận tình đóng góp cho tơi nhiều ý tn to kiến q báu q trình thực luận văn ie gh Tơi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp Bệnh viện trường đại p học Y Dược Thái nguyên, khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái nl w nguyên khoa Ngoại bệnh viện Nhi trung ương giúp đỡ nhiều d oa trình học tập nghiên cứu giúp đỡ để tơi hồn thành luận văn an lu Tơi xin chân thành cảm ơn: nf va Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái nguyên Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương lm ul Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung ương z at nh oi Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái nguyên Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Thái nguyên z Đã giúp đỡ trình học tập nghiên cứu @ gm Cuối tơi gửi lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình người co l bạn ln động viên giúp đỡ suốt đời m Tác giả an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 81 Ngô Duy Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương” thân tự thực Tất số liệu tơi thu thập kết luận văn lu trung thực chưa có cơng bố nghiên cứu khác an n va Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết gh tn to xử lý số liệu nghiên cứu p ie Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2013 Tác giả oa nl w d Ngô Duy Minh nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 82 KÝ HIỆU VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân NTH : Nhiễm trùng huyết RLKT : Rối loạn kiềm toan RLĐG : Rối loạn điện giải lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 83 MỤC LỤC lu an n va p ie gh tn to ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 1.1 Một số khái niệm đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh 1.1.1 Đặc điểm điều hòa nhiệt trẻ sơ sinh 1.1.2 Đặc điểm cân nước điện giải 1.1.3 Đặc điểm cân kiềm toan trẻ sơ sinh 1.1.4 Đặc điểm sinh lý miễn dịch trẻ sơ sinh 1.2 Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 1.2.1 Sơ lược lịch sử bệnh viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 1.2.2 Phân loại viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 10 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh .15 2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 15 2.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 16 2.2.1 Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị 16 2.2.2 Siêu âm ổ bụng 17 2.2.3 Các xét nghiệm khác 17 2.3 Chẩn đoán viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 18 2.4 Chẩn đoán phân biệt 18 Kết điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh yếu tố liên quan tới tử vong .19 3.1 Các phương pháp điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 19 3.1.1 Điều trị trước phẫu thuật 19 3.1.2 Điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 20 3.1.3 Biến chứng sau phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 20 3.2 Một số nghiên cứu điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh giới 21 3.3 Một số nghiên cứu điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh Việt Nam .22 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 84 lu an n va p ie gh tn to Đối tượng nghiên cứu .24 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .24 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.1 Thời gian nghiên cứu 24 2.2 Địa điểm nghiên cứu 24 Phương pháp nghiên cứu 24 3.1 Thiết kế nghiên cứu 24 3.2 Mẫu nghiên cứu .24 Nội dung biến số nghiên cứu 25 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 25 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 25 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 26 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 27 4.2 Chỉ tiêu kết sớm yếu tố liên quan đến tử vong điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 29 Phương pháp phẫu thuật 30 Phương pháp thu thập số liêu 31 Phương pháp xử lý số liệu 31 Đạo đức nghiên cứu 32 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .33 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 33 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 35 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 38 3.2 Kết sớm xác định số yếu tố liên quan tới tử vong điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 39 3.2.1 Kết sớm điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 39 d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 85 lu an n va p ie gh tn to 3.2.2 Xác định số yếu tố liên quan tới tử vong điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 43 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 50 4.1.1 Tần suất viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 50 4.1.2 Tuổi bệnh nhân nhập viện 51 4.1.3 Giới tính 51 4.1.4 Cân nặng lúc sinh 52 4.1.5 Tiền sử sản khoa 53 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng dường tiêu hóa sơ sinh .54 4.2.1 Lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 54 4.2.2 Cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 55 4.2.3 Rối loạn nước-điện giải 57 4.2.4 Rối loạn thăng kiềm toan 57 4.2.5 Dị tật phối hợp 57 4.3 Điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 58 4.3.1 Thời gian nhập viện–phẫu thuật 58 4.3.2 Phương pháp phẫu thuật 58 4.3.3 Vị trí lỗ thủng 59 4.4 Tử vong yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 60 4.4.1 Tỷ lệ tử vong 60 4.4.2 Nhiễm trùng huyết 61 4.4.3 Tình trạng sốc trước mổ 62 4.4.4 Suy hô hấp trước mổ 63 KẾT LUẬN .64 KIẾN NGHỊ .65 TÀI LIỆU THAM KHẢO d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 86 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo tuổi lúc nhập viện .33 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo cân nặng lúc sinh 34 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo tuổi thai 35 Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân viêm phúc mạc thủng đường tiêu lu an hóa sơ sinh 35 n va Bảng 3.5 Triệu chứng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa tn to sơ sinh 36 p ie gh Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 37 w Bảng 3.7 Dị tật phối hợp với viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 37 oa nl Bảng 3.8 Kết chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị 38 d Bảng 3.9 Kết siêu âm ổ bụng 38 lu nf va an Bảng 3.10 Kết xét nghiệm khác kèm theo 39 Bảng 3.11 Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật 39 lm ul Bảng 3.12 Vị trí lỗ thủng đường tiêu hóa .40 z at nh oi Bảng 3.13 Nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa 40 Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật .41 z Bảng 3.15 Thời gian ăn đường miệng sau mổ .41 @ gm Bảng 3.16 Biến chứng sau mổ 42 l Bảng 3.17 Kết sớm điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 43 m co 3.18 Liên quan giới tính tử vong .44 an Lu Bảng 3.19 Liên quan cân nặng lúc sinh tử vong 44 3.20 Liên quan tuổi thai tử vong .45 n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 87 Bảng 3.21 Liên quan tình trạng sốc trước mổ tử vong 45 Bảng 3.22 Liên quan tình trạng suy hơ hấp trước mổ tử vong 46 Bảng 3.23 Liên quan hạ thân nhiệt tử vong 46 Bảng 3.24 Liên quan rối loạn điện giải tử vong 47 Bảng 3.25 Liên quan rối loạn cân kiềm toan(RLKT)và tử vong 47 Bảng 3.26 Liên quan dị tật phối hợp tử vong 48 Bảng 3.27 Liên quan thời gian nhập viện - phẫu thuật tử vong .48 Bảng 3.28 Liên quan nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa tử vong 49 Bảng 3.29 Liên quan nhiễm trùng huyết tử vong 49 lu Bảng 4.1 Số trường hợp viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ an n va sinh theo nghiên cứu .50 tn to Bảng 4.2 Tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh theo nghiên cứu 52 gh Bảng 4.3 Tần suất trẻ sinh thiếu tháng bị thủng đường tiêu hóa theo p ie nghiên cứu .53 d oa nl w Bảng 4.4 Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu 61 nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo giới tính .34 Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm viện .42 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tử vong chung sau mổ .43 lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si 89 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh viêm ruột hoại tử 14 Hình 1.2: Dấu hiệu “quả bóng” .16 Hình 1.3: Hình ảnh tự ổ bụng thành ruột 17 Hình 4.4: Hơi tự hai vịm hồnh .56 lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va www: \\lrc-tnu.edu.vn ac th Số hóa trung tâm học liệu si