Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Đ NG QU NG U NG N U NG ỤNG P U T U T NỘ SO TO N Ộ TRONG Đ ỀU TR T NG NN TẠ N V N LU N ÁN TIẾN S HÀ NỘI – 2021 ỌC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Đ NG QU NG U NG N U NG ỤNG P U T U T NỘ SO TO N Ộ TRONG Đ ỀU TR T NG NN TẠ N V N Chuyên ngành : go i l ng ng c Mã số : 62720124 LU N ÁN TIẾN S Ờ Ớ S TS ỌC O gọc Th nh HÀ NỘI – 2021 ỌC: LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm tim mạch Bệnh viện E tạo điều kiện tốt cho q trình học tập, cơng tác thực hiện, hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư, tiến sỹ Lê Ngọc Thành – Người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, người tận tình dạy dỗ truyền đạt cho nhiều kinh nghiệm quý báu chuyên môn sống Thầy tạo điều kiện tốt giúp thực đề tài; Thầy động viên, giúp đỡ lúc gặp khó khăn tưởng trừng khơng thể hồn thành luận án Nếu khơng có giúp đỡ học Thầy tơi khơng có ngày hơm Với tôi, GS Thành người Thầy Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước – người thầy đầu tiên, người dành hết tâm huyết bảo, đặt viên gạch vững để tơi bước lĩnh vực tim mạch đầy khó khăn Thầy ln động viên, góp ý, sửa chữa giúp đỡ tơi q trình hồn thành luận án Thầy gương sáng để học tập noi theo Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền, TS Phạm Hữu Lư, TS Nguyễn Toàn Thắng thầy phản biện độc lập – thầy có nhiều góp ý q báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin cảm ơn toàn cán bộ, nhân viên Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, Bệnh viện E giúp đỡ đồng hành tơi q trình làm việc hồn thành luận án Tơi xin kính tặng cơng trình tới Bố Mẹ tơi, sinh thành, giáo dục hi sinh nhiều để tơi có ngày hơm Xin tặng thành lao động cho người vợ thân yêu cô gái bé nhỏ Xin cảm ơn người gia đình ln động viên tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận án Đặng Quang Huy LỜ M ĐO N Tôi Đặng Quang Huy, nghiên cứu sinh khóa 35, chuyên ngành Ngo i l ng ng c, Trường Đ i học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây l luận án thân tr c tiếp th c s hướng dẫn GS.TS Lê Ngọc Thành Cơng trình nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố t i Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu xác, trung th c khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghi n cứu cho phép lấy số liệu Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 2021 Tác giả luận án Đặng Quang Huy DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DL Dẫn lưu ĐM Động m ch ĐMC Động m ch chủ ĐMP Động m ch phổi KLS NKQ NP NSTB NT hoang li n sườn Nội khí quản hĩ phải Nội soi toàn hĩ trái PTV Phẫu thuật viên SA Siêu âm Shunt T-P Lu ng thông trái – phải TBS Tim bẩm sinh THNCT Tuần ho n ngo i thể TM Tĩnh m ch TMC Tĩnh m ch chủ TMP Tĩnh m ch phổi TP Thất phải TT Thất trái VBL Van ba VHL Van hai XV Xoang vành MỤC LỤC Đ T VẤN ĐỀ ƢƠNG 1: TỔNG QU N 1.1 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn 1.1.1 Giải phẫu l ng ng c 1 Đối chiếu tim thành ng c 1.2 Giải phẫu bệnh, sinh lý thông li n nhĩ lỗ thứ phát 1.2.1 Giải phẫu bệnh 1.2.2 Sinh lý bệnh 10 1.3 Tiến triển v ti n lượng 11 1.3.1 Tuổi thọ 11 Đ ng t nhiên 12 3 Tăng áp l c động m ch phổi 12 1.3.4 Hở van ba 12 1.3.5 Hở van hai 13 1.3.6 Rối lo n nhịp nhĩ 14 1.3.7 Suy tim 14 1.3.8 Nh i máu não 14 1.4 Chẩn đốn thơng li n nhĩ lỗ thứ phát 14 1.4.1 Biểu lâm sàng 14 1.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng 15 1.5 Chỉ định điều trị 18 1.5.1 Theo dõi 18 1.5.2 Chỉ định đ ng thông li n nhĩ 18 1.6 Kỹ thuật sửa chữa tổn thương tim 19 1.6.1 Kỹ thuật đ ng thông li n nhĩ 19 1.6.2 Chuyển tĩnh m ch phổi phải l c chỗ nhĩ trái 20 1.6.3 Kỹ thuật sửa van ba 21 Các đường tiếp cận đ ng thông li n nhĩ 24 1.7.1 Phẫu thuật kinh điển 24 1.7.2 Phẫu thuật tim xâm lấn 25 1.8 Phẫu thuật nội soi toàn 28 Chỉ định phẫu thuật nội soi toàn 28 1.8.2 Tiêu chuẩn lo i trừ phẫu thuật nội soi toàn 28 1.8.3 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đ ng thơng li n nhĩ tr n giới 28 1.8.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đ ng thơng li n nhĩ t i Việt Nam 41 ƢƠNG 2: ĐỐ TƢỢNG V P ƢƠNG P ÁP NG N U 42 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn l a chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn lo i trừ 42 2 Phương pháp nghi n cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2 Địa điểm thời gian 43 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 43 2 Các bước tiến hành nghiên cứu 44 2.2.5 Quy trình kỹ thuật 44 2.2.6 Các thông số nghiên cứu 56 2.3 Xử lý số liệu 63 Đ o đức nghiên cứu 63 ƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 65 Đặc điểm chung 65 3.1.1 Tuổi 65 3.1.2 Giới 65 3.1.3 Cân nặng 66 3.1.4 Tiền sử bệnh 66 Đặc điểm lâm sàng cận lâm s ng trước mổ 67 3.2.1 Triệu chứng 67 3.2.2 Triệu chứng th c thể 68 3.2.3 Siêu âm tim qua thành ng c 68 Các thăm dò khác 72 3.3 Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi tồn vá thơng li n nhĩ 73 Đặc điểm mổ 73 Đặc điểm kỹ thuật phương pháp nội soi toàn 73 Đặt điểm tổn thương giải phẫu mổ 77 3.4.3 Sửa chữa thương tổn tim 78 3.4.4 Các thông số thời gian mổ 79 3.4.5 Tình tr ng giảm tưới máu tổ chức mổ 83 3.5 Kết phẫu thuật 84 3.5.1 Kết sớm sau mổ 84 3.5.2 Kết theo dõi sau mổ 91 ƢƠNG 4: BÀN LU N 95 4.1 Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát t i Bệnh viện E 95 4.2 Đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi tồn điều trị thơng li n nhĩ lỗ thứ phát t i Bệnh viện E 97 4.2.1 Gây mê 97 4.2.2 Thiết lập ống thông động m ch 98 4.2.3 Thiết lập ống thông tĩnh m ch 105 4.2.4 Thiết lập trocar/ cổng thành ng c 107 Các phương pháp phịng tắc m ch khí 108 4.2.6 Phẫu thuật nội soi 2D 3D 111 4.2.7 Phẫu thuật tim đập 111 4.3 Kết phương pháp phẫu thuật nội soi toàn 113 4.3.1 Kết sớm sau mổ 113 4.3.2 Các yếu tố khác li n quan đến kết phẫu thuật 118 4.3.3 Biến chứng sau mổ 122 4.3.4 Kết trung h n 127 Đánh giá kết phẫu thuật 130 4.3.6 So với phẫu thuật kinh điển v đường tiếp cận xâm lấn khác 130 KẾT LU N 137 KIẾN NGH 139 NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U ĐÃ NG Ố TÀI LI U THAM KHẢO N QU N ĐẾN LU N ÁN DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Chỉ dẫn Hội tim m ch Mỹ 2018 đ ng thông li n nhĩ 18 Bảng 1.2: Các cấp độ phẫu thuật tim xâm lấn 25 Bảng 1.3: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn đ ng thông li n nhĩ không robot hỗ trợ 29 Bảng 1.4: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn đ ng thơng li n nhĩ có robot hỗ trợ 30 Bảng 1.5: Hình thức thơng khí phổi phẫu thuật nội soi toàn 30 Bảng 1.6: Biến chứng xẹp phổi hình thức thơng khí 31 Bảng 1.7: Hình thức thiết lập ống thơng động m ch đùi v biến chứng 32 Bảng 1.8: Các hình thức thiết lập ống thơng tĩnh m ch khoảng kích thước ống thơng 34 Bảng 1.9: Số lượng v kích thước cổng/ trocar phẫu thuật nội soi tồn vá thơng li n nhĩ 35 Bảng 1.10: Các hình thức bảo vệ tim phẫu thuật nội soi tồn vá thơng liên nhĩ 37 Bảng 2.1: Cấu hình dàn nội soi sử dụng nghiên cứu 46 Bảng 3.1: Cân nặng 66 Bảng 3.2: Triệu chứng nhóm bệnh nhân 67 Bảng 3.3: Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA 67 Bảng 3.4: Các thông số siêu âm tim qua thành ng c 68 Bảng 3.5: Áp l c động m ch phổi tâm thu theo nhóm tuổi 69 Bảng 3.6: Mức độ giãn cấu trúc tim phải d a số z 70 Bảng 3.7: Đặc điểm lỗ thông li n nhĩ tr n si u âm tim qua th nh ng c 71 Bảng 3.8: Tương quan biến trước mổ 71 Bảng 3.9: Các thăm dò cận lâm sàng khác 72 Bảng 3.10: Chỉ định phẫu thuật 73 Bảng 3.11: Cách thức thiết lập ống thông động m ch 74 Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Khám lại sau mổ tháng 2.1 Lâm sàng:  Triệu chứng: mệt ho khan tim đập nhanh khó thở Không hác:  Mức độ suy tim: Y  Cân nặng: kg Chiều cao: cm  Còn đau vết mổ: có/ khơng  Hình thể l ng ng c cân đối: có/ khơng  Dấu hiệu cách h i: có / khơng M ch mu chân yếu: có/ khơng  Hài lịng với kết phẫu thuật: Khơng hài lòng; Hài lòng; Rất hài lòng 2.2 Cận lâm sàng: a Siêu âm tim qua thành ng c: NT Dd  Mức độ o EF ĐMP TP Thân ĐMP ĐMP P ĐMP T HoBL :  Tính chất vách li n nhĩ: kín/ t n lưu TLN  Đ t n lưu TLN: mm  Các Tĩnh m ch phổi: Còn đổ NP;  Dịch màng phổi: có/ khơng n trái: Đã đổ nhĩ trái; mm b Điện tâm đ :  Lo i nhịp tim: Nhịp xoang rung nhĩ/ rối lo n nhịp khác:  Tần số thất: lần/phút c Siêu âm doppler m ch chi  Hẹp/ tắc động m ch chậu ngồi: có/ khơng  Hẹp/ tắc động m ch đùi: c  Hẹp/ tắc tĩnh m ch đùi: c không không  Các dấu hiệu bất thường khác: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Bên phải: Hẹp mm Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Khám lại sau mổ …… tháng 2.1 Lâm sàng:  Triệu chứng: mệt ho khan tim đập nhanh khó thở Khơng hác:  Mức độ suy tim: Y  Cân nặng: kg Chiều cao: cm  Cịn đau vết mổ: có/ khơng  Hình thể l ng ng c cân đối: có/ khơng  Dấu hiệu cách h i: có / khơng M ch mu chân yếu: có/ khơng  Hài lịng với kết phẫu thuật: Khơng hài lịng; Hài lịng; Rất hài lòng 2.2 Cận lâm sàng: a Siêu âm tim qua thành ng c: NT Dd  Mức độ o EF ĐMP TP Thân ĐMP ĐMP P ĐMP T HoBL :  Tính chất vách li n nhĩ: kín/ t n lưu TLN  Đ t n lưu TLN: mm  Các Tĩnh m ch phổi: Còn đổ NP;  Dịch màng phổi: có/ khơng n trái: Đã đổ nhĩ trái; mm b Điện tâm đ :  Lo i nhịp tim: Nhịp xoang rung nhĩ/ rối lo n nhịp khác:  Tần số thất: lần/phút c Siêu âm doppler m ch chi  Hẹp/ tắc động m ch chậu ngồi: có/ khơng  Hẹp/ tắc động m ch đùi: c  Hẹp/ tắc tĩnh m ch đùi: c không không  Các dấu hiệu bất thường khác: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Bên phải: Hẹp mm Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Phụ lục So sánh với nghiên cứu đƣờng tiếp cận xâm lấn đóng thơng liên nhĩ thực trung tâm Mở ngực rộng Nội soi hỗ trợ Nội soi toàn NT.May [22] (n=68) (1) NH.Nam [20] (n=52) (2) Chúng tơi (n=92) (3) p(1,3) p(2,3) Đường kính lỗ thơng, mm 29,62 ± 8,34 N/A 31,5 ± 6,6 0,006 Áp l c ĐMP, mm g 55,61 ± 14,03 47,6 ± 11,3 56,2 ± 18,9 0,782 < 0,05 10 (14,71) (3,8) 29 (31,5) < 0,05 < 0,05 (5,46) 41 (44,6) < 0,05 < 0,05 (3,8) 21 (22,8) < 0,05 < 0,05 Thời gian THNCT, phút 46,51 ± 18,23 86,13 ± 4,3 118,7 ± 42,5 < 0,05 < 0,05 Thời gian cặp ĐMC, ph t 28,84 ± 15,14 - - - - Thời gian phẫu thuật, phút N/A 212,4 ± 72,6 225,8 ± 54,2 - 0,02 Thời gian thở máy, 3,18 ± 2,05 4,5 ± 3,8 8,8 ± 9,5 < 0,05 < 0,05 Thời gian nằm h i sức, ngày 0,77 ± 0,22 1,25 ± 0,77 1,46 ± 1,0 < 0,05 > 0,05 Thời gian nằm viện sau mổ, ngày 7,85 ± 1,35 13,2 ± 6,3 8,4 ± 3,5 0,162 < 0,05 (1,5) 0 - - (1,92) - - (1,47) (2,17) - - N/A N/A (8,7) - - (2,94) (9,62) - - N/A (3,85) - - (1,47) 0 - - Đau vết mổ vừa – nhiều t i thời điểm viện, % N/A 19,2 - < 0,05 Rất hài lòng với kết phẫu thuật, % N/A 77,3 100 - < 0,05 Tăng áp l c ĐMP nặng, n (%) Hở VBL, n (%) Khâu tr c tiếp lỗ thông, n (%) Tử vong, n (%) Mở rộng vết mổ/ chuyển cưa xương ức, n (%) Rối lo n nhịp sau mổ, n (%) Viêm phổi, n (%) Nhiễm trùng vết mổ ng c, n (%) Nhiễm trùng vết mổ đùi, n % Tổn thương đám rối cánh tay, n (%) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn - Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an B NH ÁN M U (BN số 54) Họ tên BN: VŨ T Ị THANH V Tuổi: 25 Giới: Nữ Địa chỉ: Thơn 3, Đơng Sơn, Thủy Ngun, Hải Phịng Ngày vào viện: 18/07/2017 Bệnh sử: Phát T Ngày viện: 01/08/2017 cách năm, đợt BN thấy mệt khó thở gắng sức, đến khám t i bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng chuyển đến Trung tâm tim m ch, Bệnh viện E xét phẫu thuật Khám vào viện:  Tỉnh, thể tr ng tốt, da niêm m c h ng  Cân nặng 52kg, BSA: 1,56  Ng c vững, thơng khí hai phổi rõ  Tim đều, T1,T2 rõ, thổi tâm thu 2/6 c nh ức trái  Gan không ro, không phù Cận lâm sàng:  Xét nghiệm: công thức máu, sinh h a máu bình thường  Xquang ng c thẳng: cung ĐMP ph ng, rốn phổi đậm, bóng tim to Hình 1: Hình ảnh xquang ngực thẳng siêu m tim trƣớc mổ  Điện tâm đ : nhịp xoang, tần số 70 lần/ phút, trục phải, tăng gánh TP Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an  SA tim: TLN lỗ thứ phát lớn, đk 30mm, shunt T-P, gờ TMC ngắn, mỏng (Hình 1-C), khơng có gờ ĐMC, áp l c ĐMP tâm thu 63mm g, đường kính TP 40mm, HoBL: vừa Chỉ định mổ: gờ TMC khơng phù hợp để bít dù Phẫu thuật:  Ngày phẫu thuật: 26/07/2017  Đặc điểm mổ: o Đặt ống thông ĐM đùi b n m ch Dacron số cho ĐM đùi phải ống thông ĐM 10Fr cho ĐM đùi trái Ống thông TMC cỡ 20Fr ống thông TMC cỡ 21Fr o Phẫu thuật nội soi 2D o Thời gian thiết lập THNCT: 50 phút o Phẫu thuật: ST đ ng T cách khâu tr c tiếp (Hình 2-A) sửa VBL phương pháp t o hình sau (Hình 2-B) o Thời gian THNCT: 73 phút o Thời gian phẫu thuật: 180 phút Hình 2: Khâu trực tiếp lỗ thơng tạo hình sau van ba Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Điều trị sau mổ  rút NKQ sau h i sức giờ, chuyển l n phòng điều trị sau ng y v rút dẫn lưu ng y thứ sau mổ  Ngày thứ sau mổ BN không cần dùng thuốc giảm đau Ra viện sau mổ ngày T i thời điểm viện BN đau nhẹ vết mổ Kết SA tim qua thành ngực trƣớc viện:  TLN không cịn shunt t n lưu ích thước TP giảm nhiều (cịn 26mm), VBL kín Hình 3: Sẹo mổ bệnh nhân trƣớc viện sau mổ 12 tháng Kết khám lại sau 12 tháng:  BN không cịn triệu chứng khó thở gắng sức v khơng đau vết mổ  Hai bên tuyến v cân đối  S tim: T vá kín, đường kính TP 25mm, VBL kín  Siêu âm doppler m ch đùi khơng c dấu hiệu hẹp tắc  ia đình v hài lòng kết phẫu thuật Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an B NH ÁN M U (BN số 29) Họ tên BN: NGUYỄ ĐĂ Tuổi: Giới: Nam Địa chỉ: số 9, Ngõ 13, Quan Nhân, Thanh Xuân, Hà Nội Ngày vào viện: 02/03/2017 Ngày viện: 23/03/2017 Bệnh sử: Tr tình cờ phát bệnh TLN khám v điều trị viêm VA t i bệnh viện B ch Mai cách vào viện tuần chuyển đến Trung tâm tim m ch, Bệnh viện E Khám vào viện:  Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm m c h ng  Cân nặng 15kg, BSA: 0,63  Ng c vững, thơng khí hai phổi rõ  Tim đều, T1,T2 rõ  Gan không ro, không phù Cận lâm sàng:  Xét nghiệm: công thức máu, sinh h a máu bình thường  Xquang ng c thẳng: cung ĐMP kh quan sát tuyến ức to, rốn phổi đậm (Hình 1-A) Hình 1: Hình ảnh xquang ngực thẳng siêu m tim trƣớc mổ Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an  Điện tâm đ : nhịp xoang, tần số 105 lần/ phút, trục trung gian  SA tim: TLN lỗ thứ phát lớn, đk 22mm, shunt T-P, gờ TMC ngắn, mỏng, khơng có gờ ĐMC, áp l c ĐMP tâm thu 50mm g, đường kính TP 26mm, HoBL: vừa Chỉ định mổ: gờ TMC không phù hợp với bít dù Phẫu thuật:  Ngày phẫu thuật: 07/03/2017  Đặc điểm mổ: o Đặt tr c tiếp ống thông ĐM đùi hai b n ống thông 10Fr cho đùi phải ống thơng 8Fr cho đùi trái (Hình 2-A) Ống thông TMC cỡ 14Fr ống thông TMC cỡ 15Fr o Thời gian thiết lập THNCT: 17 phút o Phẫu thuật: vá TLN sử dụng Neuro-Patch (Hinh 2-B) o Thời gian THNCT: 105 phút o Thời gian phẫu thuật: 210 phút Hình 2: Thiết lập ống thông ĐM đùi ên sau vá lỗ thông  rút NKQ sau h i sức giờ, chuyển l n phòng điều trị sau ng y v rút dẫn lưu ngày thứ  Ngày thứ sau mổ tr không cần dùng thuốc giảm đau Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an  Thời gian nằm viện sau mổ kéo dài (16 ngày) phải điều trị viêm phổi sau mổ Tr đau vết mổ t i thời điểm viện Kết SA tim qua thành ngực trƣớc viện:  TLN khơng cịn shunt t n lưu  ích thước TP giảm nhiều (cịn 15mm), VBL kín Kết khám lại (sau mổ 27 tháng):  Tr khơng có triệu chứng hông đau vết mổ  L ng ng c cân đối  S tim: V kín, đường kính TP: 14mm, áp l c ĐMP: 24mm g, hở VBL nhẹ  Siêu âm doppler m ch đùi không c dấu hiệu hẹp tắc  ia đình hài lịng kết phẫu thuật Hình 3: Sẹo mổ bệnh nhân sau mổ tháng sau mổ 27 tháng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an B NH ÁN M U (BN số 46) Họ tên BN: NGUYỄN THỊ THU PH Tuổi: 20 Giới: Nữ Địa chỉ: Dân L c – Triệu Sơn – Thanh Hóa Ngày vào viện: 27/06/2017 Ngày viện: 12/07/2017 Bệnh sử: BN có tiền sử chẩn đoán T cách năm Khoảng tháng BN thấy mệt khó thở nhiều lên gắng sức Đi khám t i Bệnh viện Đ i học Y Hà Nội, chuyển đến Trung tâm tim m ch, Bệnh viện E xét phẫu thuật Khám vào viện:  Tỉnh, thể tr ng tốt, da niêm m c h ng  Cân nặng 50kg, BSA: 1,52  Ng c vững, thơng khí hai phổi rõ  Tim đều, T1,T2 rõ, thổi tâm thu 2/6 c nh ức trái  Gan không ro, không phù Cận lâm sàng:  Xét nghiệm: công thức máu, sinh h a máu bình thường  Xquang ng c thẳng: cung ĐMP giãn, rốn phổi đậm, nhu mơ phổi sáng Hình 1: Hình ảnh xquang ngực thẳng siêu âm tim qua thành ngực trƣớc mổ Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an  Điện tâm đ : nhịp xoang, trục phải, tăng gánh thất phải  SA tim: TLN lỗ thứ phát lớn, đk 28mm, shunt T-P, gờ TMP gờ TMC ngắn (hình 1-C), áp l c ĐMP 45mm g, đường kính TP 38mm, HoBL: nhẹ-vừa  SA tim qua th c quản: TLN lớn đk: 29mm, gờ ĐMC v gờ TMC ngắn (4mm)  SA doppler m ch chi tr n, chi v ĐMC không xơ vữa Chỉ định mổ: gờ TMC khơng phù hợp để bít dù Phẫu thuật:  Ngày phẫu thuật: 06/07/2017  Đặc điểm mổ: o Đặt ống thông ĐM đùi phải qua đo n m ch Dacron số Ống thông TMC cỡ 20Fr ống thông TMC cỡ 21Fr o Phẫu thuật nội soi 2D o Thời gian thiết lập THNCT: 33 phút o Phẫu thuật: Khâu tr c tiếp đ ng lỗ thơng li n nhĩ ình o Thời gian THNCT: 60 phút o Thời gian phẫu thuật: 146 phút Hình 2: Khâu trực tiếp đóng lỗ thông liên nhĩ Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Điều trị sau mổ  BN thở máy 10 nằm h i sức ngày Tổng lượng DL 20ml, BN bị tràn khí màng phổi sau rút DL, đặt l i DL màng phổi phải t i khoa phòng Tổng thời gian rút DL ngày  BN dùng thuốc giảm đau từ ngày thứ  Thời gian nằm viện sau mổ ngày BN đau nhẹ vết mổ t i thời điểm viện Kết SA tim qua thành ngực trƣớc viện:  TLN khơng cịn shunt t n lưu Đường kính TP giảm nhiều (cịn 28mm), VBL kín Khơng có dịch màng tim, màng phổi Hình 3: Sẹo mổ bệnh nh n trƣớc viện sau mổ 18 tháng Kết khám lại sau 18 tháng:  BN khơng cịn triệu chứng khó thở gắng sức v khơng cịn đau vết mổ  Hai bên tuyến v cân đối  S tim: T  ia đình v vá kín, đường kính TP 27mm, VBL kín hài lòng kết phẫu thuậ Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH SÁCH B NH NHÂN THAM GIA NGHIÊN C U STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Họ tên Ph m Thị Ngọc T Vũ Thị M Ph m Thị M Đỗ Tuệ L Nguyễn Thị Thanh L Hoàng Trung Ng Trần Thị Th Nguyễn Khánh L Lèo Thị H Đ o Trọng L Viên Bảo Ng Lê Thị T Nguyễn Thị L Triệu Thị B Vàng Thị Ph Nguyễn Quang H Nguyễn Thị L Đinh Thị Th T Thị T Trương Thị Ng Nguyễn Thu Tr o ng Văn h Nguyễn Thị H Hà Quý L Nguyễn Thị H Trình Văn V Ph m Thị Đ Ph m Gia L Nguyễn Đăng Nguyễn Khánh H ường Văn C Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tuổi Giới 11 23 22 19 27 10 22 24 39 29 17 25 58 28 26 51 38 60 23 41 30 48 2.3 24 Địa Nữ Bắc Ninh Nữ Thái Nguyên Nữ am Định Nữ Hải ương Nữ am Định Nam L ng Sơn Nữ Phú Thọ Nữ Quảng Ninh Nữ Bắc Giang Nam Thanh Hóa Nữ Quảng Ninh Nữ Thanh Hóa Nữ Bắc Giang Nữ Lào Cai Nữ Hà Giang Nam Bắc Ninh Nữ Bắc Giang Nữ Hải Phòng Nữ Hải ương Nữ Bắc Giang Nữ Hà Nội Nam Hải Phòng Nữ Hải Phịng Nam Ninh Bình Nữ Bắc Ninh Nam Hà Nội Nữ Quảng Ninh Nam Thanh Hóa Nam Hà Nội Nữ Phú Thọ Nam Thanh Hóa Ngày viện 12/05/2016 19/05/2016 09/06/2016 10/07/2016 12/07/2016 22/07/2016 25/07/2016 01/08/2016 10/08/2016 11/08/2016 29/08/2016 26/10/2016 19/10/2016 04/11/2016 18/11/2016 23/11/2016 24/11/2016 01/12/2016 30/11/2016 05/12/2016 13/12/2016 29/12/2016 12/01/2017 17/01/2017 01/03/2017 24/02/2017 09/03/2017 10/03/2017 23/03/2017 16/03/2017 20/03/2017 Mã bệnh án A9775 A9837 A9755 10448 10603 10506 10595 10343 10174 10159 10240 11123 11023 11777 11753 11047 11140 11304 11306 11312 11820 11219 12106 12131 11962 12645 11998 11972 11994 12043 12649 Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Lê Thị N Lê Thị Thanh Th Phùng Thị Đ Trần Thị L Lê Thị H Nguyễn Thị Mỹ V Hoàng Thị Y Đ o Thị Đ Lâm Thị Ng Trần Huy D ương Thị Th Trần Thị L Nguyễn Đức C Trần Hà Th Nguyễn Thị Thu Ph Ph m Thị Th Mai Thị Th Nguyễn Duy Q Nguyễn Thị X Nguyễn Hoài N Thân Thị H Nguyễn Trọng Ng Vũ Thị Thanh V Lê Minh T Ph m Thị Th H Xuân T Nguyễn Thị Bích H Nguyễn Thị T Trịnh Thị K o ng Văn T Nguyễn Thị Phương Th Nguyễn Văn Tô Văn T Nguyễn Hữu S Lê Xuân Tuấn T Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 38 55 61 41 10 26 47 54 61 66 60 72 20 37 44 20 47 15 44 25 58 54 28 35 18 48 54 10 64 38 42 Nữ Thanh Hóa Nữ Ninh Bình Nữ Bắc Giang Nữ Bắc Giang Nữ Thanh Hóa Nữ Phú Thọ Nữ Bắc Giang Nữ Hà Nam Nữ Thái Bình Nam ưng Y n Nữ Thái Nguyên Nữ am Định Nam Vĩnh Ph c Nữ Quảng Ninh Nữ Thanh Hóa Nữ Quảng Ninh Nữ Thanh Hóa Nam Thanh Hóa Nữ Bắc Giang Nữ Ninh Bình Nữ Bắc Giang Nam Hà Nội Nữ Hải Phịng Nam Phú Thọ Nữ Thanh Hóa Nam Hải ương Nữ Bắc Ninh Nữ Bắc Giang Nữ Bắc Giang Nam Bắc Giang Nữ Quảng Ninh Nam ình Định Nam Bắc Giang Nam Bắc Giang Nam Quảng Ninh 12/04/2017 19/04/2017 26/04/2017 27/04/2017 04/05/2017 05/05/2017 02/06/2017 07/06/2017 07/06/2017 23/06/2017 28/06/2017 28/06/2017 07/07/2017 17/07/2017 12/07/2017 12/07/2017 12/07/2017 17/07/2017 17/07/2017 19/07/2017 19/07/2017 15/08/2017 01/08/2017 29/08/2017 11/08/2017 05/09/2017 07/09/2017 12/09/2017 02/10/2017 06/10/2017 10/10/2017 25/10/2017 31/10/2017 06/11/2017 14/11/2017 12667 13145 12683 12739 13106 13136 13527 13474 13495 13521 13533 13850 13655 13838 14399 14412 14409 13636 14407 13673 14263 13118 14127 15012 15011 13924 13941 13954 13935 13987 15016 14180 14183 14843 14418 Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn