(Luận văn) đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến tại bệnh viện sản nhi tỉnh ninh bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRỊNH THỊ THU THỦY lu an n va to gh tn ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG p ie BIỂU MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH d oa nl w CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TỈNH NINH BÌNH nf va an lu z at nh oi lm ul LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG z m co l gm @ NAM ĐỊNH – 2017 an Lu n va ac th si BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH lu an n va TRỊNH THỊ THU THỦY tn to p ie gh ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG w BIỂU MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH d oa nl CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TỈNH NINH BÌNH nf va an lu lm ul z at nh oi LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG Mã số: 60.72.05.01 z @ gm NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: m TS Trương Tuấn Anh co l TS Trần Quang Huy an Lu n va NAM ĐỊNH – 2017 ac th si i TÓM TẮT Đánh giá kết áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình thực Bệnh viện Sản- Nhi Ninh Bình từ tháng 10 năm 2016 đến tháng năm 2017 nhằm mục tiêu: Nghiên cứu cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh điều dưỡng/ hộ sinh bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017 Đánh giá kết áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến điều dưỡng/ hộ sinh Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả kết hợp định lượng định tính lu an Nghiên cứu định lượng thực qua khảo sát ý kiến 114 Điều dưỡng, Hộ n va sinh (trước cải tiến sau cải tiến) đánh giá ghi 384 phiếu theo dõi chăm sóc thảo luận nhóm (4 trước cải tiến sau cải tiến) để lấy ý kiến gh tn to trước cải tiến 384 phiếu sau cải tiến Nghiên cứu định tính thực qua p ie Lãnh đạo Bệnh viện, Trưởng khoa/ phòng, Điều dưỡng trưởng/ Hộ sinh trưởng, Điều dưỡng/ Hộ sinh khoa phạm vi nghiên cứu thực trạng ghi nl w phiếu theo dõi chăm sóc trước cải tiến sau cải tiến, hướng cải tiến biểu mẫu d oa Kết quả: 94,7% ĐD cho ghi phiếu cũ chiếm nhiều thời gian làm việc so an lu với 2,6% ý kiến phiếu Ghi theo trình tự hợp lý phiếu cũ nf va 50%, phiếu 97,4% Về phù hợp để sử dụng: 3,5% (phiếu cũ) so với 96,5% (phiếu mới) 98,2% muốn thay đổi biểu mẫu phiếu cũ so với 9,6% muốn thay đổi lm ul biểu mẫu phiếu Đánh giá ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cho thấy z at nh oi trùng lặp thông tin phiếu cũ 54,4% phiếu 0% Kết luận: Phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh sau cải tiến có nhiều ưu điểm, z thuận lợi cho điều dưỡng hộ sinh cụ thể: (i) Hầu kiến đánh giá biểu mẫu cải gm @ tiến giúp đánh giá ghi thơng tin có tính đặc hiệu theo chuyên khoa (99,1%), ghi l đầy đủ thông tin (92,1%); (ii) Đa số ý kiến cho biểu mẫu cải tiến giúp giảm co thời gian ghi phiếu (97,4%) Thời gian ghi phiếu trung bình giảm đáng kể thực m phiếu (từ 10,47 phút/phiếu cũ xuống cịn 3,87 phút/phiếu mới); (iii) Đã có an Lu cải thiện rõ rệt thông tin ghi phiếu cải tiến (khơng có trùng lặp n va ac th si ii thông tin; thông tin ghi theo trình tự hợp lý (94,7%); ghi thống theo quy định (86,8%); ghi nhận định người bệnh theo trình tự thống theo đặc thù chuyên khoa (100%); thông tin thể rõ ràng (81,8%) lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va ac th si iii LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa học này, với tất lịng tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, thày cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Sản- Nhi Ninh Bình bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi tham gia khóa học Tơi xin gửi tới thày hướng dẫn TS Trần Quang Huy TS lu an Trương Tuấn Anh lời cảm ơn chân thành sâu sắc nhất, người hướng dẫn, n va bảo tận tình truyền thụ cho kinh nghiệm kiến thức nghiên cứu, Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Sản nhi gh tn to giúp tơi hồn thành luận văn p ie Ninh Bình giúp đỡ tơi việc thu thập số liệu Xin gửi lời cảm ơn đến bạn đồng nghiệp Điều dưỡng, Hộ sinh tham gia vào nghiên cứu, giúp thu thập nl w số liệu thành công d oa Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình tôi, tới bố mẹ người an lu sinh ủng hộ suốt quãng thời gian vừa qua, thành viên khác cứu nf va gia đình ln động viên, khích lệ tơi q trình học tập nghiên lm ul Tơi xin trân trọng cảm ơn! z at nh oi Học viên z gm @ m co l Trịnh Thị Thu Thủy an Lu n va ac th si iv LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thân nghiên cứu Việt Nam đề cập đến vấn đề Tất số liệu kết luận văn hồn tồn trung thực, khơng trùng khớp với nghiên cứu khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm lời cam đoan mình! Học viên lu an n va Trịnh Thị Thu Thủy p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va ac th si v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT lu an n va : Bác sỹ CBYT : cán Bộ Y tế CSNB : Chăm sóc người bệnh ĐD : Điều dưỡng ĐDV : Điều dưỡng viên ĐDT : Điều dưỡng trưởng HSV : Hộ sinh viên HSBA : Hồ sơ bệnh án KTV : Kỹ thuật viên NVYT : Nhân viên y tế NB : Người bệnh gh tn to BS : Sở y tế TDCS : Theo dõi chăm sóc p ie SYT : Thảo luận nhóm d oa TLN nl w TDCSNB : Theo dõi chăm sóc người bệnh nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va ac th si vi DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Số lượng người bệnh phân cơng chăm sóc 27 Bảng 3.3 Thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh Bệnh viện 28 Bảng Ý kiến nhận xét thời gian dành cho ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh 30 Bảng 3.5 Nhận xét nội dung ghi phiếu 32 lu Bảng 3.6 Đánh giá trình tự hợp lý nội dung nhận xét diễn biến an người bệnh 34 va n Bảng 3.7 Đánh giá mức độ trùng lặp thông tin phiếu cũ phiếu 34 gh tn to Bảng 3.8 Đánh giá thống quy cách ghi phiếu phiếu cũ ie phiếu 34 p Bảng 3.9 Mức độ quan tâm sử dụng phiếu TDCSNB Bác sỹ 35 nl w Bảng 3.10 Lý Bác sỹ không quan tâm sử dụng thông tin phiếu d oa TDCSNB 35 an lu Bảng 3.11 Đánh giá phù hợp để sử dụng phiếu cũ phiếu 36 nf va Bảng 3.12 Lý phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh không phù lm ul hợp để sử dụng 37 z at nh oi Bảng 3.13 Đánh giá mong muốn thay đổi biểu mẫu Điều dưỡng, Hộ sinh phiếu cũ phiếu 40 Bảng 3.14 Thời gian điều trị người bệnh số Điều dưỡng ghi phiếu 43 z Bảng 3.15 Phân cấp chăm sóc người bệnh 43 @ l gm Bảng 3.16 Phần ghi thơng tin hành người bệnh 43 co Bảng 3.17 Phần ghi diễn biến người bệnh 44 m Bảng 3.18 So sánh việc nhận định người bệnh theo trình tự thống 44 an Lu Bảng 3.19 Bảng so sánh thông tin ghi theo đặc thù chuyên khoa 45 n va ac th si vii Bảng 3.20 Sự rõ ràng thông tin ghi phần nhận xét diễn biến người bệnh 45 Bảng 3.21 Phần ghi theo dõi người bệnh 45 Bảng 3.22 Ghi số theo dõi phù hợp với diễn biến người bệnh phiếu cũ phiếu 46 Bảng 3.23 Phần ghi xử trí - chăm sóc Điều dưỡng 46 Bảng 3.24 Ghi hành động chăm sóc đầy đủ theo vấn đề người bệnh phiếu cũ phiếu 47 lu Bảng 3.25 Sự trùng lặp thông tin phần ghi chép diễn biến người an bệnh phần theo dõi người bệnh 47 va n Bảng 3.26 Tần suất lặp lại từ/ cụm từ hồ sơ điều dưỡng 48 p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va ac th si MỤC LỤC Trang TÓM TẮT i LỜI CẢM ƠN iii LỜI CAM ĐOAN iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG vi lu an ĐẶT VẤN ĐỀ va n MỤC TIÊU gh tn to Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU p ie 1.1 Một số khái niệm/ định nghĩa nl w 1.2 Thành phần hồ sơ điều dưỡng d oa 1.3 Tầm quan trọng hồ sơ điều dưỡng an lu 1.4 Các văn pháp lý Hồ sơ điều dưỡng nf va 1.5 Thực trạng ghi hồ sơ điều dưỡng 10 lm ul 1.6 Tiêu chuẩn hồ sơ điều dưỡng 13 z at nh oi 1.7 Một số biểu mẫu hồ sơ chăm sóc người bệnh cải tiến Việt Nam 14 1.8 Khung nghiên cứu: 15 z 1.9 Một số đặc điểm Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình 15 @ l gm Chương PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 m co 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 an Lu 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 20 n va ac th si 66 dưỡng Vì khảo sát ý kiến Điều dưỡng phiếu khảo sát qua thảo luận nhóm nhận câu trả lời mẫu phiếu giúp cho Điều dưỡng tiết kiệm thời gian ghi phiếu, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh 4.3 Điểm mạnh, điểm yếu nghiên cứu 4.3.1 Điểm mạnh nghiên cứu Xuất phát từ thực tế công việc, mạnh dạn áp dụng phương pháp nghiên cứu định tính vào nghiên cứu, chưa có kinh nghiệm làm nghiên cứu theo phương pháp Khi phối hợp hai phương pháp nghiên cứu định lu an tính định lượng, chúng tơi nhận thấy hai phương pháp có bổ sung cho n va hữu hiệu, khơng có số khơ khan phương pháp định định tính thảo luận nhóm, đối tượng tham gia thảo luận cung cấp gh tn to lượng mà thu thập nhiều kết có giá trị qua phương pháp p ie nhiều ý kiến đặc biệt mà qua phiếu khảo sát không thấy được, có ý kiến có ích hướng thay đổi biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc họ cho biết nl w cặn kẽ lý phải cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh d oa Hơn nghiên cứu dạng nghiên cứu mô tả an lu nghiên cứu can thiệp vào vấn đề tồn để cải thiện tình va trạng viết phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh Điều góp phần tạo nên ý nghĩa u nf thực tiễn nghiên cứu ll 4.3.2 Điểm yếu nghiên cứu m oi Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu vấn đề cần rút kinh nghiệm z at nh nghiên cứu Đối tượng HSBA lựa chọn Bệnh án đưa z kho lưu trữ, số lỗi chỉnh sửa trước nhập kho (do Điều dưỡng gm @ chăm sóc Điều dưỡng hành rà sốt), điều nhiều gây ảnh hưởng l đến kết nghiên cứu, đặc biệt tồn việc ghi phiếu Trong phương m co pháp nghiên cứu định tính chưa thực ghi âm thảo luận nhóm mà sử dụng phương pháp ghi biên tốc ký, khơng tránh khỏi số lời nói an Lu bị bỏ sót n va ac th si 67 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cải tiến, áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh khảo sát ý kiến đánh giá Lãnh đạo, Điều dưỡng, Hộ sinh Bệnh viên Sản – Nhi tỉnh Ninh Bình phiếu cũ mới, chúng tơi rút số kết luận sau: Nhận xét, đánh giá biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cũ - Phần lớn người sử dụng đánh giá: ghi phiếu mang tính hình thức (77,2%); chưa ghi kịp thời (71,1%); thông tin ghi chưa đầy đủ chiếm (41,2%); thơng tin thiếu tính đặc hiệu (21,9%); thời gian ghi chiếm nhiều thời gian làm việc Điều dưỡng (94,7%); lu an - Thời gian để hoàn thành việc ghi phiếu nhiều (trung bình 10,47 n va phút/phiếu) tn to - Nội dung ghi phiếu có nhiều bất cập: trình tự thơng tin khơng hợp lý (50%); trùng lặp thông tin (28,1%); ghi thống theo quy định (28,9%) p ie gh - 98,2% ý kiến qua khảo sát tất ý kiến thảo luận nhóm mong muốn biểu mẫu cải tiến để thông tin ghi phiếu có giá trị nl w thiết thực cho điều trị, chăm sóc người bệnh thuận lợi cho người sử dụng d oa - Phần ghi diễn biến người bệnh: có 31,5% nhận xét đạt u cầu trình an lu tự thơng tin hợp lý; có 41,1% nhận xét thông tin ghi rõ ràng 54,2% nhận va xét thơng tin có tính đặc hiệu theo chun khoa; ll oi m theo dõi người bệnh u nf - Có 54,4% cho thơng tin bị trùng lặp phần ghi diễn biến phần z at nh Ưu điểm mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến - Thực trạng ghi phiếu: Hầu kiến đánh giá biểu mẫu cải tiến giúp đánh z giá ghi thơng tin có tính đặc hiệu theo chuyên khoa (99,1%), ghi đầy đủ thông tin gm @ (92,1%) l - Thời gian để ghi phiếu: Đa số ý kiến cho biểu mẫu cải tiến giúp giảm m co thời gian ghi phiếu (97,4%); thời gian ghi phiếu trung bình giảm đáng kể thực an Lu phiếu (từ 10,47 phút/phiếu cũ xuống 3,87 phút/ phiếu mới) n va ac th si 68 - Nội dung ghi phiếu: Đã có cải thiện rõ rệt so với phiếu cũ: trùng lặp thơng tin; thơng tin ghi theo trình tự hợp lý (94,7%); ghi thống theo quy định (86,8%); ghi nhận định người bệnh theo trình tự thống theo theo đặc thù chuyên khoa (100%); thông tin thể rõ ràng (81,8%) - Phần ghi theo dõi người bệnh: thông tin đầy đủ (94%); thơng tin rõ ràng (93%) - Khơng có thơng tin bị trùng lặp phần diễn biến phần theo dõi người bệnh lu an n va p ie gh tn to d oa nl w ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si 69 KIẾN NGHỊ Dựa kết luận thu từ nghiên cứu, xin đưa kiến nghị sau: Đề xuất Bệnh viện tiếp tục cho áp dụng thử biểu mẫu phiếu cải tiến để tiếp tục đánh giá hiệu tiêu chí khác, làm sở khoa học để trình lãnh đạo Bệnh viện cho phép áp dụng rộng rãi toàn Bệnh viện lu an n va p ie gh tn to d oa nl w ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Ngô Thị Lan Anh Nguyễn Thị Thu Hiền (2014) Đánh giá kết bước đầu áp dụng mẫu phiếu“Theo dõi - Chăm sóc người bệnh”cải tiến Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, Đề tài cấp nghành, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Bộ Y tế (2001) Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28 tháng 09 năm 2001, việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án Bộ Y tế (2011) thông tư 07/ 2011/ TT- BYT, ngày 26 tháng 01 năm 2011 Hướng dẫn điều dưỡng công tác chăm sóc người bệnh bệnh viện Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức (2012) Phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh cấp I Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế lu an n va p ie gh tn to Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ (2012) Phiếu theo dõi người bệnh hậu phẫu/ hồi sức tích cực-chống độc Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế d oa nl w an lu Bệnh viện Nhi Đồng II (2012) Báo cáo biểu mẫu Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế Bệnh viện Bạch Mai (2012) Phiếu theo dõi chăm sóc cấp I Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế Bê ̣nh viê ̣n Phu ̣ Sản Mêkông (2012) Phiế u theo dõi hậu sản khoa sanh Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế Cục Quản lý khám chữa bệnh (2013) Công văn 243/KCB-NV việc chấn chỉnh ghi chép thông tin người bệnh hồ sơ bệnh án, Bộ Y tế oi lm ul nf va z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si Cục Quản lý khám chữa bệnh (2014) Tài liệu đào tạo chăm sóc người bệnh toàn diện, Bộ Y tế, Hà Nội 11 Phan Cảnh Chương (2012) Báo cáo kết đánh giá thực trạng ghi chép biểu mẫu, hồ sơ điều dưỡng viên, hộ sinh viên, Bệnh viện Trung ương Huế Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế 12 Khang Thị Diên (2015) Thực trạng ghi chép phiếu tiếp nhận người bệnh điều dưỡng phịng hồi sức tích cực bệnh viện hữu nghị Việt Đức, năm 2015 Hội nghị khoa học điều dưỡng, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức lần thứ VIII, năm 2016, tr 152-169 13 Nguyễn Huy Hoàng (2012) Đánh giá nhanh thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định đề xuất giải pháp tăng cường tính phù hợp chất lượng ghi chép điều dưỡng Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế lu 10 an n va p ie gh tn to w Quốc hội (2009) Luật khám chữa bệnh, Quốc hội, Hà Nội 15 Thái Thị Kim Nga (2012) Đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng bệnh viện Chơ ̣ Rẫy năm 2012 Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế 16 Miwa SONODA (2012) Ghi chép điều dưỡng năm tới Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế 17 Nguyễn Thị Minh Tâm cộng (2012) Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng viên, hộ sinh viên bệnh viện, năm 2012 Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế 18 Huỳnh Thị Mỹ Thanh cộng (2011) Đánh giá thực trạng giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cải tiến điều dưỡng bệnh viện An Giang Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng cải tiến hướng dẫn d oa nl 14 oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế TIẾNG ANH lu Ammenwerth.E et al (2001) Nursing process documentation systems in clinical routine-prerequisites and experiences International Journal of Medical Informatics, 64, page 187–200 20 Antoinette M, Hinds.C and Felix M (1999) Documentation practices of nurses in long term care Journal of clinical Nursing, 8, page 345-352 21 Asamani J A et al (2014) Nursing documentation of inpatient care in eastern Ghana British Journal of Nursing, 23(1), page 48-54 an 19 n va gh tn to 22 p ie Blair W and Smith B (2012) Nursing documentation: frameworks and barriers Contemp Nurse, 41(2), page 160-168 British Columbia (2013) Nursing documentation College of Registered Nurses of British Columbia, 41(2), page 160-168 oa nl w 23 Bust L (2013) Importance of documentation in GMP ISBT Science Series, 8, page 16-18 25 California Department of Health Services (2005), Information regarding R01-04E: Licensed Nurse-to-Patient Ratio Regulations following the March 14, 2005 California Superior Court Order 26 Maryland Nursing Workforce Commission (2007) Chanlenges and Opportunities in documentation of nursing care of patients, USA, may 2007 27 Cheevakasemsook et al (2006) The study of nursing documentation complexities International Journal of Nursing Practice, 12(6), page 366374 28 Elisha.M.O et al (2014) Improving the quality of nursing documentation: An action research project Curationis, 38(1), page 1-11 29 Gunningberg.L and Ehrenberg.A (2004) Accuracy and Quality in the Nursing Documentation of Pressure Ulcers: A Comparison of Record d 24 oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si Content and Patient Examination Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 31(6), page 328-335 Jefferies D et al (2010) A meta-study of the essentials of quality nursing documentation Int J Nurs Pract, 16(2), page 112-124 31 Korst.L.M et al (2003) Nursing documentation time during implementation of an electronic medical record J Nurs Adm, 33(1), page 304-314 32 Lindo.J et al (2016) An Audit of Nursing Documentation at Three Public Hospitals in Jamaica Journal of Nursing Scholarship, 48(5), page 508–516 33 Paans W et al (2010) Prevalence of accurate nursing documentation in patient records J Adv Nur, 66(11), page 2481-2489 lu 30 an n va p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si Phiếu số1 KHẢO SÁT Ý KIẾN CỦA ĐIỀU DƯỠNG/ HỘ SINH VỀ VIỆC GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC lu an n va p ie gh tn to Xin anh/chị vui lòng trả lời câu hỏi cách đánh dấu (X) ghi ý kiến vào thích hợp Họ tên: Tuổi .Giới Chuyên ngành: Điều dưỡng Hộ sinh Trình độ: Đại học Cao đẳng Trung học Thâm niên công tác Khoa: Số lượng bệnh nhân phân cơng chăm sóc/ ngày làm việc: w d oa nl Câu 1: Theo anh (chị) thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh khoa/bệnh viện nào? [nhiều lựa chọn, khoanh tròn vào chữ đầu câu]: a Cịn mang tính hình thức b Chưa ghi chép kịp thời c Thơng tin thiếutính xác d Thơng tin khơng đầy đủ e Thơng tin thiếu tính đặc hiệu f Thông tin thiếu thống với thông tin bác sĩ Câu 2: Anh (chị) có nhận thấy việc ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh chiếm nhiều thời gian làm việc? Có Khơng Câu 3: Hiện trung bình ngày làm việc anh (chị) sử dụng hết thời gian để ghi đầy đủ thông tin người bệnh phiếu Theo dõi chăm sóc người bệnh cho người bệnh (ghi rõ số phút)? (phút) oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si lu Câu 4: Anh (chị) nhận thấy việc ghi phiếu TDCSNB đầy đủ hoạt động thực tế mà Điều dưỡng làm để chăm sóc người bệnh? Có Khơng Câu 5: Theo anh (chị) thông tin ghi phiếu TDCSNB có trình bày theo trình tự hợp lý? Có Khơng Câu 6: Theo anh (chị) thơng tin ghi phiếu TDCSNB có bị trùng lặp? Có Khơng an n va p ie gh tn to Câu 7: Theo anh (chị) phiếu TDCSNB có tất điều dưỡng ghi thống tồn bệnh viện? Có Khơng w d oa nl Câu 8: Theo anh (chị) thông tin ghi chép phiếu TDCSNB có Bác sĩ quan tâm sử dụng khơng? Có Khơng Nếu khơng lý sau đây?[nhiều lựa chọn, khoanh tròn vào chữ đầu câu]: g Thơng tin khơng xác h Thơng tin khơng thống với thông tin bác sĩ i Thông tin không đầy đủ j Các thông tin báo cáo với Bác sĩ miệng k Các thông tin ghi chưa kịp thời với diễn biến người bệnh l Khác (ghi rõ): Câu 9: Theo anh (chị) phiếu TDCSNB có phù hợp để sử dụng? Có Khơng Nếu khơng lý sau đây?[nhiều lựa chọn, khoanh trịn vào chữ đầu câu]: oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si lu an n va p ie gh tn to a) Quá nhiều thông tin phiếu b) Dễ rách bảo quản (lưu Bệnh án) c) Phải dành nhiều thời gian để ghi chép d) Khác (ghi rõ): Câu 10: Anh (chị) có muốn thay đổi biểu mẫu phiếu TDCSNB khơng? Có Khơng Nếu có xin anh/chị gợi ý hướng nội dung thay đổi cho phù hợp (không bắt buộc)? * Ý kiến khác (nếu có): Xin chân thành cảm ơnanh/chị! d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si Phiếu số ĐÁNH GIÁ GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG/ HỘ SINH Khoa:………………………… viện……………………………… Bệnh lu A Thông tin chung an n va Thời gian điều trị người bệnh: độ phân cấp chăm sóc người tn to Mức gh bệnh: p ie Số điều dưỡng tham gia ghi chép phiếu TDCSNB: w B Thông tin ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc oa nl Câu Phần ghi thơng tin hành chính: d 1.1: Các thơng tin hành người bệnh có ghi đầy đủ theo yêu cầu? lu Khơng 1.2: Chữ viết có rõ ràng? Khơng oi lm ul Có nf va an Có Câu 2: Phần ghi diễn biến người bệnh z at nh 2.1: Có nhận định tình trạng người bệnh theo trình tự thống từ tồn Khơng gm @ Có z trạng đến quan phận? Không m co Có l 2.2: Có nêu rõ vấn đề người bệnh cần can thiệp? Có Khơng an Lu 2.3: Các thơng tin có ghi theo đặc thù chuyên khoa? n va ac th si 2.4: Các thông tin có ghi chép rõ ràng (khơng tẩy xóa/ dễ hiểu/ khơng gây nhầm lẫn)? Có Khơng 2.5: Thơng tin đưa có phù hợp với chẩn đốn bệnh? Có Khơng Câu 3: Phần ghi theo dõi: lu 3.1: Các số có phù hợp với diễn biến người bệnh? an va Có Khơng n 3.2: Thơng tin có đầy đủ (theo đánh giá diễn biến người bệnh)? to Khơng gh tn Có p ie 3.3: Thơng tin có rõ ràng (khơng tẩy xóa/ dễ hiểu/ khơng gây nhầm lẫn)? Khơng Có oa nl w Câu 4: Phần xử trí chăm sóc điều dưỡng: d 4.1: Các hành động chăm sóc ghi đầy đủ theo vấn đề người bệnh Khơng nf va Có an lu (theo diễn biến thông số chức sống)? Có oi lm ul 4.2: Hành động chăm sóc có phù hợp với y lệnh điều trị? Khơng Có z at nh 4.3: Hành động chăm sóc có xác theo diễn biến người bệnh Khơng z dõi có trùng lặp? l Khơng m co Có gm @ Câu 5: Các thông tin ghi phần diễn biến người bệnh phần theo Nếu trùng lặp ghi rõ thông tin bị lặp lại: an Lu n va Câu 6: Tần suất lặp lại từ/ cụm từ hồ sơ điều dưỡng? ac th si lu an n va p ie gh tn to Nội dung Số lần/ ngày Số lần/ HSĐD Phần khảo sát dành cho tất khoa Tiền sử dị ứng Da, niêm mạc Tinh thần/ ý thức Tình trạng ăn uống Tình trạng giấc ngủ Tình trạng đau Phân Nước tiểu Thực thuốc Lấy bệnh phẩm xét nghiệm Hướng dẫn nội quy Hướng dẫn chế độ vệ sinh Hướng dẫn chế độ ăn uống Hướng dẫn vận động Phần khảo sát dành riêng cho khoa Sản Tình trạng tiết sữa Co hồi tử cung Cơn co tử cung Tim thai Máu âm đạo/ sản dịch Tình trạng tầng sinh môn Phần khảo sát dành cho khoa Sản, khoa Ngoại Nhi Tình trạng vết mổ/ vết thương Thay băng Cắt Rút sonde d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ Ngày tháng năm an Lu Người khảo sát n va (Ký, ghi rõ họ tên) ac th si lu an n va p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si