Bài giảng ung thư tuyến tiền liệt

Ung thư tuyến tiền liệt Mục tiêu giảng 1- Học viên kể tình lâm sàng bệnh ung thư tuyến tiền liệt 3- Học viên nêu phương tiện lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đoán vị trí bướu, giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh ung thư tuyến tiền liệt 4- Học viên trình bày nguyên tắc điều trị bệnh ung thö tuyến tiền liệt Dịch tễ Ung thư tuyến tiền liệt ung thư đứng hàng đầu nam giới Hoa kỳ, (ngoài ung thư da), xuất độ 124,8/100.000 nam Năm 2008 có khoảng 186.320 trường hợp nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ( 28.660 trường hợp tử vong năm 2008) sau ung thư phổi (90.810 ca tử vong) Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư quần thể năm 2002 có 756 ca ung thư tuyến tiền liệt chẩn đoán, xuất độ 2,8/100.000 nam 475 trường hợp tử vong Năm mươi phần trăm số trường hợp có tuổi vào lúc chẩn đoán 70, ngày nhờ việc tầm sốt, phát bệnh đàn ơng tuổi ngày trẻ Do bệnh thường diễn tiến chậm, nhiều bệnh nhân khơng hưởng lợi ích từ việc điều trị thời gian kỳ vọng sống thêm họ không lâu dài ( < 5-10 năm) bệnh họ giai đoạn sớm, độ ác tính thấp Bệnh học Cấu tạo tuyến tiền liệt (TTL) gồm vùng ngoại vi (chiếm 70% thể tích tuyến vị trí xuất phát hầu hết trường hợp ung thư TTL), vùng trung tâm (25% thể tích tuyến), vùng chuyển tiếp (bao quanh niệu đạo) vách mơ đệm sợi-cơ phía trước Khoảng 50-85% bướu nằm cực TTL khoảng 85% BN có bướu đa ổ Ở vủng đỉnh TTL, ranh giới vỏ bao tuyến khơng rõ, nên thường khó xác định bướu có xâm lấn vỏ bao thực hay không Sự xâm lấn vỏ bao thường xảy mặt sau bên tuyến, vùng có thần kinh chi phối Hơn 95% ung thư TTL thuộc loại carcinơm tuyến Độ mơ học bướu có ảnh hưởng lớn đến đặc tính sinh học dạng carcinơm tuyến Bướu có độ mơ học thấp khu trú mô tuyến suốt thời gian dài Độ mô học bướu yếu tố tiên lượng quan trọng Bướu có độ mơ học cao thường di hạch di xa Hiện nay, thang điểm Gleason hệ thống đánh giá độ mô học thường sử dụng Thang điểm Gleason dựa vào hình thái cấu trúc tuyến không dựa vào đặc điểm nhân, cần quan sát vi thể độ phóng đại 40 100 Chính thế, thang điểm dễ áp dụng Gleason chia thành mức độ Những u có độ biệt hốc rõ xếp vào độ u có độ biệt hóa xếp vào độ Hình Dạng vi thể ung thư tuyến tiền liệt theo thang điểm Gleason Gleason nhận thấy có nhiều độ mô học u, u lấy độ mô học khác chiếm tỉ lệ cao cao nhì (hay cịn gọi độ mơ học ngun phát thứ phát) tiên lượng bệnh nhân thuộc loại mô học trung gian độ mơ học chiếm ưu Từ đó, tác giả đưa cách tính điểm Gleason cách cộng điểm độ mô học chiếm tỷ lệ nhiều lại với Vì thang điểm Gleason dao động từ điểm (biệt hóa rõ nhất) đến 10 điểm (biệt hóa nhất) Kháng nguyên đặc hiệu cho tiền liệt tuyến (PSA: Prostate Specific Antigen): enzym glycoprotein sản xuất mô TTL bình thường mơ bướu PSA tăng hầu hết trường hợp ung thư TTL PSA huyết sử dụng để chẩn đoán bệnh, xác định mức độ lan rộng bệnh, đánh giá đáp ứng điều trị, theo dõi tái phát di Vai trị PSA việc tầm sốt bệnh cịn nhiều bàn cãi Khi làm xét nghiệm PSA/ huyết để tầm soát bệnh, nguy ung thư TTL ghi nhận sau:  PSA < ng/mL: "bình thường"  - 10 ng/mL: nguy ung thư 20 - 30%  10 - 20 ng/mL: nguy ung thư 50 - 75%  Trên 20 ng/mL: nguy ung thư đến 90% Xét nghiệm PSA chẩn đốn ung thư TTL có giá trị dương giả cao Khoảng 15% trường hợp tăng sản lành tính TTL có tăng nồng độ PSA Ngồi ra, PSA tăng tình trạng viêm TTL, sau thủ thuật nội soi hay phẫu thuật, không tăng sau thăm khám trực tràng Sau sinh thiết TTL, PSA tăng tối thiểu từ đến tuần Một số trường hợp ung thư tụy, tuyến nước bọt ung thư vú ghi nhận thấy có tăng nồng độ PSA huyết Vì để cải thiện khả chẩn đoán PSA ung thư tiền liệt tuyến, gần có số khái niệm đưa vào sử dụng: Mật độ PSA Tốc độ tăng PSA Tỷ lệ PSA tự PSA phức hợp  Mật độ PSA dùng để phân biệt tăng sản TTL lành tính với ung thư TTL đàn ông có PSA tăng vừa (4-10 ng/ml) ấn chẩn TTL bình thường Ung thư làm tăng nồng độ PSA / thể tích TTL, cao trường hợp tăng sản lành lính TTL Như ung thư TTL mật độ PSA thường tăng Để đánh giá mật độ PSA, lấy kết PSA/ huyết chia cho thể tích TTL (ước lượng qua siêu âm lòng trực tràng) Phương pháp chưa thật xác nghiên cứu cho thấy mật độ PSA tăng 0.15 báo động nguy cao ung thư TTL  Tốc độ tăng PSA Nồng độ PSA tăng nhanh bệnh nhân ung thư TTL người không bệnh Để tính tốc độ tăng PSA cách hiệu quả, cần đo PSA lần thời gian năm Các nghiên cứu cho thấy khoảng 70% nam giới có tốc độ tăng PSA ≥ 0.75/ml năm, có ung thư TTL PSA ban đầu họ khoảng 4-10 ng/ml Nếu tốc độ tăng PSA < 0.75/ml năm, khoảng 50% có bệnh ung thư TTL Xét nghiệm nhằm xác định có nên sinh thiết lại TTL nồng độ PSA khoảng 410 ng/ml sinh thiết trước âm tính  Tỷ lệ % PSA tự PSA gắn kết PSA tự PSA không gắn kết với protein Tỷ lệ % PSA tự = [PSA tự do/ (PSA tự + PSA gắn kết)] x 100 Bệnh nhân ung thư TTL có tỷ lệ % PSA tự thấp so với người không bệnh Nguy ung thư TTL tăng tỷ lệ từ 25% trở xuống Đo tỷ lệ % PSA tự giúp loại trừ việc sinh thiết không cần thiết đàn ơng có nồng độ PSA khoảng 4-10 ng/ml Tầm soát ung thư TTL Việc tầm soát ung thư TTL định kỳ chưa Hội Ung thư Hoa kỳ khuyến cáo, thực tầm soát nên bắt đầu với đo nồng độ PSA/ máu (Prostatic specific antigen) khám TTL ngón tay cho nam giới từ tuổi 50, thời gian kỳ vọng sống thêm 10 năm Có thể nên tầm sốt sớm từ 40-45 tuổi người có nguy cao mắc ung thư TTL, bao gồm người Mỹ gốc Phi, người có thân nhân trực hệ bị ung thư TTL 65 tuổi Diễn tiến bệnh Ung thư TTL thường đa ổ, diễn tiến chậm, xâm lấn vỏ bao, xâm lấn túi tinh, cổ đáy bàng quang, niệu đạo Thường di đến hạch bịt, hạch quanh bàng quang, hạch hạ vị, hạch trước xương thiêng, hạch cạnh đại động mạch Khi hạch vùng bị xâm lấn có di xa Bệnh thường di xa nhiều đến xương biểu qua hình ảnh ổ tạo xương tăng đậm độ Bệnh di đến gan não Phổi mô mềm vị trí di gặp Chẩn đoán Triệu chứng năng: Âu-Mỹ, phần lớn bệnh phát giai đoạn sớm, chưa biểu triệu chứng lâm sàng Ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng lâm sàng phát nhờ vào thăm khám trực tràng thường quy, đo nồng độ PSA/máu Một số trường hợp phát bệnh cắt đốt TTL qua ngã nội soi niệu đạo tăng sản lành tính Khi có triệu chứng lâm sàng bệnh thường giai đoạn tiến triển, bao gồm biểu rối loạn thói quen tiểu: tiểu ngập ngừng, tiểu vội, tiểu đêm, tiểu nhỏ giọt, dòng nước tiểu yếu hay tiểu máu cuối dòng Sự xuất đột ngột diễn tiến nhanh chóng triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu người nam độ tuổi trung niên trở lên, gợi ý khả bệnh Khi di xa, bệnh biểu qua triệu chứng: đau lưng, đau vùng chậu, đau xương Sự xuất đột ngột triệu chứng thần kinh yếu liệt hai chân, tiểu không tự chủ gợi ý bệnh di đến cột sống chèn ép tủy Khám thực thể: Thực thăm khám trực tràng ngón tay để đánh giá TTL, ghi nhận nhân tính chất cứng tổn thương Ngoài cần phải đánh giá bất thường túi tinh rãnh Bệnh thường biểu qua tổn thương nhân mơ tuyến, có mật độ cứng khơng đau Hình Khám tuyến tiền liệt ngón tay Khám hạch bẹn đánh giá khả di hạch Đánh giá vị trí cho di xa, đặc biệt hệ xương Chẩn đoán phân biệt với tuyến tiền liệt to: - Viêm TTL cấp tính hay mạn tính - Tăng sản TTL lành tính Cận lâm sàng Những xét nghiệm thường quy: công thức máu, chức gan, thận, phosphatase alkaline, canxi/máu, tổng phân tích nước tiểu x-quang ngực Đo kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA) Sinh thiết tiền liệt tuyến: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định ung thư tiền liệt tuyến Sinh thiết lõi kim trợ giúp siêu âm lòng trực tràng Cần thực sinh thiết nhiều vị trí mơ tuyến nhằm làm tăng khả phát ổ ung thư giúp xác định độ mơ học xác bướu (thang điểm Gleason) Khi sinh thiết ≥ mẫu mô tỷ lệ phát bệnh tăng cao Cắt đốt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo (TURP: Transurethral Resection of the Prostate): khoảng 5% trường hợp thực cắt đốt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo tăng sản lành tính phát bệnh ung thư Hình 3: Hệ thống 12 lõi kim để lấy mẫu mô vùng đáy, đỉnh, vùng trung tâm bên tuyến CT Scan MRI vùng chậu: dùng để đánh giá lan tràn bướu chỗ (xâm lấn túi tinh, cấu trúc quanh TTL) hạch vùng (hạch chậu, hạch bịt, hạch quanh bàng quang, hạch hạ vị, hạch trước xương thiêng, hạch cạnh đại động mạch) Xạ hình xương: Nên thực thường quy bướu T3-4, điểm Gleason ≥ 8, PSA ≥ 20 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng Khả phát di xương qua xạ hình xương thấp nồng độ PSA < 10 ng/ml bệnh không biểu triệu chứng Xếp hạng TNM: theo AJCC (2002) Bướu phát T1 nguyên T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T4 Hạch vùng N0 N1 Di xa M0 M1 M1a Bướu lâm sàng (không thể phát qua khám trực tràng phương tiện chẩn đốn hình ảnh học) ≤ 5% mẫu mơ ung thư, phát tình cờ qua TURP > 5% mẫu mơ ung thư, phát tình cờ qua TURP Phát qua sinh thiết (do PSA tăng cao) Bướu khu trú mô tuyến Xâm lấn ≤ ½ thùy Xâm lấn > ½ thùy Xâm lấn thùy Bướu ăn lan khỏi vỏ bao tuyến Xâm lấn vỏ bao (1 bên hay bên) Xâm lấn túi tinh Bướu xâm nhiễm cứng xâm lấn cổ bàng quang, trực tràng, thắt ngồi hậu mơn, vách chậu… Khơng có di hạch vùng Có di hạch vùng Khơng có di xa Di xa Di hạch ngồi nhóm hạch M1b M1c Độ mơ học G1 G2 G3 vùng: hạch đòn Di xương Di vị trí ngồi hạch, xương: gan, phổi… Gleason 2-4 (biệt hóa tốt) Gleason 5-6 (biệt hóa trung bình) Gleason 7-10 (biệt hóa kém) Xếp giai đoạn: theo AJCC (2002) Giai đoạn I II III Xếp hạng TNM IV T4 N0 M0; T N1 M0; T N M1 T1a N0 M0 T1–2 N0 M0 T3 N0 M0 Độ mô học G1 G2, 3–4 Bất kỳ G Bất kỳ G Hình Các giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt Điều trị Những thông tin cần có trước điều trị bệnh nhân ung thư TTL: loại giải phẫu bệnh, độ ác tính (điểm Gleason), nồng độ PSA/ huyết thanh, giai đoạn lâm sáng TNM, tuổi bệnh nhân thời gian kỳ vọng sống thêm, bệnh lý nội khoa kèm Các yếu tố giúp định chọn lựa phương pháp điều trị Xếp nhóm nguy (nguy tái phát)  Nguy thấp: T1-T2a Gleason ≤ PSA 20ng/ml  Nguy cao: T3b – T4 Chỉ định điều trị Giai đoạn khu trú TTL (T1-3, N0, M0) Bướu T1-2 Phương pháp điều trị tiêu chuẩn giai đoạn bướu khu trú mô tuyến (T1-2) bao gồm: cắt tiền liệt tuyến tận gốc, xạ trị ngoài, xạ trị theo dõi tích cực Hiện khơng có chứng lâm sàng cho thấy ưu hiệu điều trị phương pháp Vì vậy, lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào: thời gian kỳ vọng sống thêm tình trạng sức khỏe bệnh nhân, nhóm nguy biến chứng phương pháp điều trị Biến chứng phẫu thuật: sau mổ thường gặp tiểu không tự chủ (thường cải thiện sau phẫu thuật) liệt dương Biến chứng xạ trị: dò niệu đạo-trực tràng (hiếm), xơ hẹp niệu đạo-cổ bàng quang hay triệu chứng kích thích đường ruột (viêm trực tràng , hậu mơn) Bướu T3 Đối với nhóm bệnh nhân T3 theo lâm sàng: lựa chọn xạ trị kết hợp với ức chế nguồn nội tiết tố nam (cắt tinh hoàn, dùng thuốc kháng androgen đồng vận-LHRH) phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc kết hợp xạ trị hỗ trợ Đối với nhóm bệnh nhân T3 theo bệnh học, bờ diện cắt dương tính, xạ trị sau mổ giúp cải thiện thời gian sống cịn khơng di Giai đoạn bệnh tiến triển chỗ-tại vùng, di xa Liệu pháp nội tiết phương pháp điều trị chủ yếu cho trường hợp bệnh tiến triển, di căn, testosterone yếu tố tăng trưởng tế bào TTL ác tính Điều trị liệu pháp nội tiết kéo dài gây nên nhiều tác dụng phụ: bừng mặt, tăng cân, liệt dương, loãng xương tăng nguy bệnh lý tim mạch tiểu đường Liệu pháp bao gồm nhiều phương pháp: cắt tinh hoàn, dùng thuốc đồng vận LHRH kháng androgen Những phương pháp giúp giảm nhẹ triệu chứng 80% trường hợp Cắt tinh hoàn: làm sụt giảm nồng độ testosterone nhanh chóng Đây phương pháp điều trị hiệu phục hồi lựa chọn điều trị hàng đầu cho giai đoạn bệnh tiến triển, di Chất đồng vận LHRH: Leuprolide (LupronTM) Goserelin (ZoladexTM), có hiệu tương đương với phẫu thuật cắt tinh hoàn, hồi phục Tuy nhiên giá thuốc vấn đề cần cân nhắc Chất đồng vận LHRH cắt hai tinh hoàn kết hợp với thuốc kháng androgen Flutamide (EulexinTM), Bicalutamide (CasodexTM) … Phương thức ức chế androgen toàn (complete androgen blockade) cho thấy có ích lợi sống cịn cho số lượng đáng kể bệnh nhân Khoảng thập niên gần nhiều cơng trình nghiên so sánh liệu pháp ức chế androgen toàn liên tục với liệu pháp ức chế androgen ngắt quãng Trong liệu pháp ngắt quãng, sau dùng LHRH-a + anti-androgen tháng, PSA giảm xuống < ng/ml, bệnh nhân tạm ngưng điều trị, theo dõi PSA tháng Khi PSA tặng trở lại > 10 ng/ ml bệnh nhân lại điều trị lại đợt Và bệnh khơng cịn đáp ứng với cách điều trị chuyển sang liệu pháp dịng Các cơng trình cho thấy hai cách ức chế androgen liên tục ngắt quãng cho kết tương đương tỷ lệ tử vong, thời gian sống cịn bệnh khơng tiến triển, nhiên với cách ngắt qng bệnh nhân có giai đoạn khơng điều trị chất lượng sống cải thiện chi phí thuốc giảm nhiều Những thuốc khác sử dụng bệnh khơng cịn đáp ứng với ức chế nội tiết nam: Progestins, Aminoglutethimide hay Ketoconazole, Corticosteroids… Điều trị tạm bợ, giảm nhẹ triệu chứng: Phẫu thuật: cắt đốt TTL qua ngã niệu đạo giúp giảm nhẹ triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu (cổ bàng quang) phẫu thuật cắt tinh hồn cho thấy có hiệu Xạ trị: định xạ trị giai đoạn bao gồm Xạ trị giảm đau ổ di xương Xạ chống chèn ép tủy sống bệnh di thân sống màng cứng; tình xử trí cấp cứu Giảm nhẹ triệu chứng: xạ trị giảm đau vùng chậu, xạ trị cầm máu có xuất huyết đại thể Hóa trị: Khi thất bại với điều trị nội tiết, hóa trị tạm bợ với Docetaxel (TaxotereTM) chu kỳ tuần giúp cải thiện sống giảm nhẹ triệu chứng Sau thất bại điều trị với Docetaxel, chuyển sang hóa trị bước với Mitoxantrone Carboplatin Có khoảng 10% trường hợp đáp ứng với cách điều trị Kết luận Ung thư TLT bệnh đàn ông lớn tuổi, tiến triển chậm, đa số BN tử vong bệnh khác Có thể tầm soát phát sớm thăm trực tràng đo PSA định kỳ chi phí/lợi ích chưa thuyết phục Việc điều trị cần cân nhắc cho trường hợp để sống lại BN thoải mái