Bài giảng chuyên đề Bệnh học: Bong võng mạc

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: BONG VÕNG MẠC MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Bong võng mạc”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh như: Giải phẫu sinh lý võng mạc dịch kính, Phân loại bong võng mạc, Bệnh sinh bong võng mạc, Tiến triển tự nhiên bong võng mạc, Hình ảnh lâm sàng bong võng mạc nguyên phát, Các phương pháp điều trị bong võng mạc NỘI DUNG Bong võng mạc tượng võng mạc bị tách làm hai phần: - Ngồi lớp biểu mơ sắc tố - Trong lớp thần kinh cảm thụ võng mạc tức lớp võng mạc - Giữa hai lớp dịch khoang võng mạc Bệnh có khuynh hướng phát triển rộng đến bong toàn bộ, không điều trị thoả đáng I GIẢI PHẪU SINH LÝ VÕNG MẠC VÀ DỊCH KÍNH Võng mạc * Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp chia thành phần: ngồi biểu mơ sắc tố, lớp thần kinh cảm thụ Biểu mô sắc tố có lớp tế bào chứa nhiều sắc tố đen, mặt ngồi dính chặt với màng Bruch, mặt tiếp xúc với chín lớp cịn lại võng mạc Sự tiếp xúc lỏng lẻo, dễ bị tách số bệnh lý võng mạc trung tâm dày chu biên mỏng khơng cịn lớp rõ ràng Tồn võng mạc dính chặt với hắc mạc pars plana Dinh dưỡng võng mạc bảo đảm bửo hai nguồn: lớp võng mạc đến lớp tế bào hai cực bảo đảm động mạch trung tâm võng mạc: cịn lớp tế bào nón, que lớp tế bào biểu mô sắc thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc Dịch kính Là chất dạng gel, chứa đầy buồng sau nhãn cầu Cấu tạo gồm 99% nước, có lưới collagen Chất giàu axit hyaluronic tế bào dịch kính Tồn khối dịch kính bao màng hyaloit mà chất đặc dịch kính chu biên Màng hyaloit phía trước dính chặt với mặt sau thể thủy tinh dây chằng Wieger Màng hyaloit từ ora sserrata đến vùng thể mi dính với võng mạc Vùng gọi vùng dịch kính Vùng dịch kính lan dần sau theo tuổi Vào khoảng ba mươi tuổi, vùng dịch kính nằm sau ora serrata chừng 3mm Phía sau màng hyaloit dính với võng mạc hồng điểm, gai thị đơi cịn dính với mạch máu võng mạc Đi từ mặt sau thể thủy tinh đến đĩa thị ống Cloquet, di sản động mạch dịch kính Hắc mạc Hắc mạc màng mạch máu có nhiều sắc tố, làm nhiệm vụ ni dưỡng phần ngồi võng mạc thị giác Mọi rối loạn hắc mạc ảnh hưởng sâu sắc đến sinh lý, bệnh lý võng mạc dịch kính II PHÂN LOẠI BONG VÕNG MẠC Lâm sàng chia làm loại: Bong võng mạc nguyên phát: Gây hay nhiều vết rách lỗ lớp thần kinh cảm thụ Chính có khuynh hướng gọi bong võng mạc có rách Bong võng mạc thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng khoang võng mạc vết rách hay lỗ rách lớp thần kinh cảm thụ mà thứ phát sau q trình bệnh lý võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào Có hai nhóm bong võng mạc thứ phát: bong võng mạc co kéo tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt lớp thần kinh cảm thụ võng mạc; hai bong võng mạc xuất tiết rối loạn hàng rào máu võng mạc hắc - võng mạc III BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC Bong võng mạc nguyên phát Có nhiều thuyết đáng ý là: Thuyết co kéo võng mạc J.Gonin (1930): võng mạc bị co kéo từ phía dịch kính bị rách, dẫn đến bong võng mạc Trên sở thuyết J.Gonin đưa nguyên tắc điều trị bịt vết rách tạo điều kiện cho võng mạc áp trở lại Hiện người ta cho chế bong võng mạc phức tạp Bong võng mạc hậu tổn thương thoái hoá dịch kính ,Võng mạc hắc mạc Người ta nhận thấy để có bong võng mạc cần có hai điều kiện thối hố dẫn đến bong dịch kính sau vết rách hay lỗ * Thối hố dịch kính: Là q trình phức tạp điển hình hai tượng: lỏng hố dịnh kính bong dịch kính sau Bong dịch kính sau tượng tiếp xúc lớp vỏ dịch kính lớp màng giới hạn võng mạc Đó hậu tượng lỏng hố, co dịch kính, có liên quan đến lão hoá số bệnh lý: cận thị, khơng thuỷ tinh bong dịch kính sau gây biến chứng rách võng mạc, chảy máu dịch kính * Rách lỗ võng mạc Những vết rách, lỗ võng mạc thường xảy hậu qủa q trình thối hố tiệm tiến võng mạc, dịch kính hắc mạc Thối hố võng mạc, dịch kính võng mạc, hay hắc võng mạc Rách thường có nhiều dạng: - Vết rách, thườngdo tác động co kéo dịch kính Có thể vết rách có nắp hay có vạt - Lỗ võng mạc, hối hóa thân võng mạc - Những dứt chân võng mạc, gây co kéo vùng dịch kính, sở võng mạc thối hố Bong võng mạc co kéo Có đặc điểm sau: * Bong co kéo tăng dần tổ chức tân tạo dính vào mặt võng mạc hướng vào buồng dịch kính Đa số bong võng mạc co kéo có kết hợp với bong dịch kính sau khơng hồn tồn * Thường có phối hợp dải hay màng tân tạo nằm phái trước dính vào võng mạc bong Mức độ, vị trí hình ảnh màng phụ thuộc vào nguyên nhân gây * Bong võng mạc thường tiến triển chậm, có trường hợp ổn định lâu dài, gây mặt võng mạc hình ảnh thối hố vi nang * Điểm khởi đầu bong võng mạc trung tâm hay ngoại biên nhiều ổ, xac định chân vùng dính dịch kính võng mạc * Trong hầu hết trường hợp, thấy màng dịch kính gây bong khám sinh hiển vi với kính tiếp xúc Goldmann hay thấu kính gián tiếp 60 - 90 Diopter * Mặt võng mạc bong lồi, khác với bong võng mạc nguyên phát hay bong võng mạc xuất tiết mặt võng mạc thường lồi nhiều vào buồng dịch kính * Võng mạc bong cố định, định khu dịch võng mạc không thay đổi tư hay vận động Bong võng mạc xuất tiết Xảy tổn hại mạch máu võng mạc biểu mô sắc tố võng mạc, khiến cho dịch vào khoang võng mạc Tân sản bệnh viêm (như viêm màng bồ đào toả lan, hội chứng màng bồ đào – màng não…) nguyên nhân hàng đầu loại bong võng mạc Bong võng mạc xuất tiết có đặc điểm: - Dịch võng mạc di chuyển, thay đổi theo tư bệnh nhân (khi ngồi chất dịch tụ tập xuống phía dưới, nằm chất dịch tụ tập phía cực sau làm bong vùng hồng điểm) - Mặt võng mạc bong nhẵn, trái ngược với bề mặt nhăn nheo bong võng mạc vết rách - Đôi võng mạc nhô lên đến mức thấy sau thể thuỷ tinh Đặc điểm xảy bong võng mạc vết rách IV TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA BONG VÕNG MẠC Điển hình hình thái bong võng mạc rách có vạt, bong võng mạc không phẫu thuật, hay phẫu thuật khơng kết thường nhanh chóng đưa đến hoàn toàn chức thị giác Hiện tượng tăng sinh dịch kính võng mạc xuất sớm, làm cho võng mạc bong cứng lại Đây trình tăng sinh tế bào hai mặt trước sau võng mạc bong dịch kính, tạo co kéo thứ phát võng mạc, dịch kính Hiện tượng co kéo màng trước võng mạc gây vết rách võng mạc hay mở lại vết rách cũ điều trị Một tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng thường thấy bong võng mạc bị bỏ quên sau nhiều tuần, có xảy sớm số bong võng mạc nguy cao bong võng mạc rách khổng lồ, sau mổ bong võng mạc thất bại Trên lâm sàng bong võng mạc biến chứng tăng sinh dịch kính võng mạc biểu có nếp gấp cố định võng mạc Hình thái vị trí nếp gấp không thay đổi chuyển động mắt nằm nghỉ Nếp gấp có hình nan hoa, hình hay hình vịng, tùy theo mức độ mà người ta phân giai đoạn khác Yếu tố tiền đề cho tăng sinh dịch kính võng mạc bong võng mạc cuộn mép cố định mép rách, nhiều vết rách, rách khổng lồ, vết rách chịu co kéo tĩnh dịch kính (đặc biệt vết rách nằm bờ sau dịch kính), lỏng hố dịch kính kết hợp bong dịch kính sau khơng hồn tồn, xuất huyết dịch kính, hay có bong hắc mạc trước mổ Điều trị phẫu thuật đóng vai trị khởi đầu hay tạo thuận lợi cho tăng sinh dịch kính võng mạc Gây phản ứng viêm dính q liều, đặc biệt lạnh đơng biến chứng lúc mổ xuất huyết dịch kính đóng vai trị quan trọng tăng sinh dịch kính võng mạc ạt Nếu bong võng mạc không điều trị phẫu thuật, hay phẫu thuật khơng có kết đưa đến rối loạn dinh dưỡng dẫn tới đục thể thủy tinh, mắt mềm, teo nhãn cầu V HÌNH ẢNH LÂM SÀNG CỦA BONG VÕNG MẠC NGUYÊN PHÁT Triệu chứng bong võng mạc nguyên phát thay đổi, phụ thuộc vào nguyên nhân, thời điểm đến khám, loại rách, tổn thương dịch kính phối hợp thân hình thái bong võng mạc Triệu chứng * Bong sau dịch kính Là dấu hiệu ngày đầu bao gồm: - Hiện tượng ruồi bay dịch kính bị vẩn đục - Hoa mắt: Đó chấm nhỏ, nhấp nháy, có màu sắc thoảng qua, vị trí khác dịch kính co kéo võng mạc * Rách võng mạc: Dấu hiệu chủ yếu rách võng mạc chớp sáng: chớp loé màu trắng, cường độ mạnh, vị trí cố định, thấy thị trường đối diện với chỗ rách võng mạc, có thời gain cường độ Rách võng mạc cắt ngang mạch máu gây xuất huyết dịch kính, biểu cảm giác thấy chấm đen (mưa bồ hóng) màu đen nhiều dày đặc Rách võng mạc hồn tồn khơng có triệu chứng * Bong võng mạc: Những dấu hiệu bong võng mạc khuyết thị trường giảm thị lực đột ngột, chúng xuất sau triệu chứng dịch kính khoảng thời gian từ vài đến vài tuần sau - Khuyết thị trường ám điểm dương tính, khuyết thị trường ứng với vùng võng mạc bong Đó màu đen, di động, phấp phới, lấp phần thị trường đối diện với vùng bong võng mạc Ám điểm phát triển theo phát triển diện bong Sự phát triển nhanh bong trên, theo lực học mau chóng lan xuống chậm phát triển với bong từ - Giảm thị lực đột ngột Chỉ xảy bong võng mạc lan tới hoàng điểm kèm theo xuất huyết dịch kính Trước thấy nhìn biến hình có ngấm dịch hồng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ rối loạn sắc giác, Khám lâm sàng Bao phải khám hai mắt, có so sánh, khám toàn diện bán phần trước sau - Đo thị lực: Thị lực giảm chứng tỏ có xuất huyết dịch kính tổn thương hồng điểm - Đo nhãn áp: Thường thấy nhãn áp hạ - Khám sơ thị trường ngón tay: Cho phép xác định giới hạn bong võng mạc - Khám phần trước: Khám trước cho thuốc giãn đồng tử Khi có đục giác mạc, đục thể thủy tinh, đồng tử giãn dấu hiệu tiên lượng xấu * Khám bán phần sau: Tiến hành sau làm giãn đồng tử hồn tồn, với kính Goldmann soi đáy mắt gián tiếp hình ảnh đảo ngược (Schepens) - Khám dịch kính: Xem tổn thương dịch kính mức độ bong sau dịch kính, đục, xuất huyết dây chằng dịch kính võng mạc - Khám võng mạc: + Vùng võng mạc bong: Màu xám hồng sẫm, mạch máu võng mạch theo nếp võng mạc bong Cần mơ tả vị trí, diện tích bong, mức độ bong + Hồng điểm: Có bong hay không, mức độ bong + Những vết rách: Cần mơ tả vị trí (thường gặp phía ngồi), số lượng vết rách, hình thái, kích thước vết rách + Những tổn hại võng mạc: Xuất huyết, xuất tiết, rối loạn sắc tố, thoái hoá rào, thoái hoá vi nang, tổ chức xơ, màng trước võng mạc, tượng tăng sinh dịch kính võng mạc mặt trước sau võng mạc + Khám võng mạc mắt để tìm tổn thương võng mạc ngoại vi cần phải điều trị dự phịng 10 VI CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC Thời kỳ trƣớc J.Gonin Phương pháp phẫu thuật làm cho võng mạc áp lại thao tác tháo dịch võng mạc qua võng mạc hay cung mạc, dẫn lưu thường xuyên , với việc cắt màng , dây dịch kính bơm vào dịch kính chất khác Có nhiều tác giả với cách phẫu thuật khác nói chung chưa mang lại hiệu bong võng mạc bệnh chưa có phương pháp điều trị có kết Thời kỳ từ 1930 đến 1970 J.Gonin (1930) ba nguyên tắc phẫu thuật: * Cần thiết khám nghiệm đầy đủ, tỉ mỉ, đánh giá toàn diện tổn thương giải phẫu chức * Cần phải bịt tất vết rách lỗ võng mạc, nguyên nhân bong võng mạc * Võng mạc cần phải áp lại, khơng hành động gây phản ứng viêm dính vơ nghĩa Đây nguyên tắc sở, áp dụng đạt hiệu tốt điều trị bong võng mạc ngun phát hình thái thơng thường Cịn điều trị bong võng mạc có yếu tố co kéo nhiều dịch kính võng mạc hình thái nặng rách khổng lồ, nhiều rách kinh tuyến khác nhau, lỗ hoàng điểm… Mặc dù tác giả cố gắng dùng biện pháp để điều trị, không mang lại kết mong đợi Thời kỳ từ 1970 Là thời kỳ vi phẫu thuật nội nhãn điều trị bong võng mạc Người ta tìm kiếm biện pháp để giải tồn phẫu thuật bong võng mạc Sự đời kỹ thuật cắt dịch kính nhiều kỹ thuật 11 khác, hàng loạt máy móc phương tiện hỗ trợ, giúp cho phẫu thuật bong võng mạc đạt thành công quan trọng, cứu vãn chức mắt tưởng vô phương cứu chữa 3.1 Phác đồ chung Với hình thái đơn giản: Bong võng mạc mới, có rách khu trú, khơng có co kéo dịch kính võng mạc, phẫu thuật đơn giản hàn rách lạnh, kết hợp ấn dộn chỗ silicon, tháo dịch hay khơng Với bong võng mạc có co kéo số hình thái khác: ngày nhờ có cắt dịch kính điều trị khỏi phần lớn hình thái bong võng mạc có co kéo dịch kính võng mạc, lỗ hồng điểm hay rách cực sau, rách khổng lồ… Thường cắt dịch kính bắt buộc, cịn vai trị phẫu thuật cổ điển đến đâu phụ thuộc vào tác giả, kỹ thuật phối hợp trường hợp bệnh nhân 3.2 Các phương pháp gây phản ứng viêm dính * Điện đông phương pháp gây phản ứng viêm dính nhiệt Điện đơng ngồi củng mạc đến sử dụng tính chất phá huỷ tổ chức nặng nề Người ta khuyên nên dùng trường hợp bong võng mạc rách khổng lồ Điện đông chủ yếu dùng để đốt nội nhãn Điện đông hai cực hay dùng tính an tồn cao với tổ chức * Lạnh đơng phương pháp gây phản ứng viêm dính lạnh, ngày gần thay điện đơng làm lạnh đơng kiểm tra trực tiếp soi đáy mắt để tiến hành xác vào vết rách đủ liều Điều quan trọng lạnh đông khôn gây tổn thương nặng nề cho củng mạc Theo nhiều tác giả lạnh đông dễ gây di cư tế bào tăng sinh dịch kính võng mạc nguy cho tái phát bong võng mạc: đặc biệt đối 12 với rách to, lộ nhiều biểu mơ sắc tố lạnh đông chống định trường hợp * Laser phương pháp xác địi hỏi máy móc đắt tiền Laser làm phòng mổ sau đặt cho võng mạc áp lại hay làm vài ngày đầu sau mổ Muốn làm laser cần đồng tử giãn tốt, môi trường quang học mắt phải trong, võng mạc áp, vùng tổn thương có mức độ sắc tố đủ, vị trí tổn thương nằm phía sau đáy mắt chất lượng tia bảo đảm 3.3 Các biện pháp làm võng mạc áp lại a) Làm tăng áp lực từ vào: * Các biện pháp cắt củng mạc: dùng * Các biện pháp ấn độn củng mác từ bên thường đùng để ấn độn chỗ vùng rách bong võng mạc đơn giản * Các phương pháp làm đai quanh nhãn cầu: Đai có cắt củng mạc sử dụng Đai khơng cắt củng mạc phương pháp dùng cần bù trừ co kéo nhiều tổn thương rách khổng lồ, co kéo nhiều vùng dịch kính… * Tháo dịch võng mạc để võng mạc áp lại Theo đa số tác giả không cần thiết, vết rách lỗ bịt tốt Khi võng mạc bong thấp hay bong võng mạc dẹt sau biểu mơ sắc tố có vai trị làm tiêu dịch nhanh Cần tháo dịch khi: + Bong lâu, bong cao, nhiều dịch võng mạc + Võng mạc xơ cứng, mềm dẻo gấp nếp độn dịch võng mạc khó tiêu 13 b) Làm tăng áp lực từ nhãn cầu: Bơm vào dịch kính: - Bơm khơng khí: dù có nhược điểm thời gian tồn mắt không lâu khơng khí coi chất khơng độc có tác dụng tốt để bơm vào nội nhãn, nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch, làm nếp gấp võng mạc ấn độn nội nhãn số trường hợp - Bơm dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 9/1000 chất dùng để thay dịch kính phẫu thuật cắt dịch kính ngày người ta có dung dịch có thành phần gần thủy dịch Nước muối nên dùng có cắt dịch kính Khi khơng cắt dịch kính, bơm nước muối sinh lý vào buồng dịch kính gây q trình tăng sinh dịch kính võng mạc nặng Healon dạng axit hyaluronic, có đặc điểm độ quánh thấp dễ sử dụng, suốt, hoà tan nước nên phải “làm rỗng” nhãn cầu hút hết nước, bơm khơng khí vào trước bơm Healon, dùng - Dùng dầu Silicon: biến chứng nặng nề với mắt nên có lúc bị cấm sử dụng Mỹ vào năm 1970 Tuy nhiên gần lại dùng lại phương tiện để đối phó với hình thái bong võng mạc có co kéo ạt dịch kính võng mạc, bong võng mạc có rách khổng lồ, bong võng mạc lỗ hoàng điểm - Bơm khí nở: Sulfurhexafluoride (SF6) khí C2F6 nở gấp lần dung tích tiêm tiêu 1/2 vòng tuần Perfluoro-propane (C3F8) nở gấp lần, tiêu 1/2 vịng tháng Khí nở có sức căng bề mặt cao, đẩy võng mạc áp vào biểu mô sắc tố làm cắt đứt vòng luẩn quẩn bong võng mạc tăng sinh dịch kính võng mạc 14 Cắt dịch kính: Được định khi: - Dịch kính tổ chức hố, cản quang - Dịch kính co kéo võng mạc - Có tăng sinh dịch kính võng mạc gây dính múi bong gây màng trước võng mạc HẾT 15