Nghien cuu ung 8973

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thốt vị bẹn tình trạng bệnh lý phổ biến xảy khoảng 5% dân số nói chung, 15 - 20% thoát vị bẹn hai bên Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thoát vị bẹn lần đầu báo cáo Ger năm 1982 Năm 1999, tác giả W Bell người sử dụng lưới nhân tạo 3D với hình dáng uốn đồng theo cấu trúc giải phẫu vùng bẹn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn Kể từ nhiều nghiên cứu giới cho thấy việc sử dụng lưới nhân tạo 3D điều trị bệnh lý TVB an toàn, hiệu tỷ lệ đau sau mổ thấp tỉ lệ tái phát thấp từ – 0,45% Đối với trường hợp vị bẹn hai bên, cịn nhiều tranh luận vấn đề lựa chọn chiến thuật điều trị (sửa chữa đồng thời hay bên một), phương pháp tiếp cận (mổ mở, phẫu thuật nội soi TEP hay TAPP), lựa chọn cố định lưới nhân tạo,… Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo hồn tồn ngồi phúc mạc điều trị vị bẹn triển khai hầu hết trung tâm phẫu thuật cho kết tốt Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu phân tích sâu đặc điểm kỹ thuật kết điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn phẫu thuật nội soi sử dụng lưới nhân tạo 3D phúc mạc Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng lưới nhân tạo 3D ngồi phúc mạc điều trị vị bẹn hai bên người lớn” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý nhóm bệnh nhân thoát vị bên người lớn điều trị phẫu thuật nội soi ngồi phúc mạc có sử dụng lưới nhân tạo 3D Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2017 đến tháng 2020 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn bên người lớn 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu tiến hành 60 bệnh nhân thoát vị bẹn hai bên điều trị phẫu thuật nội soi hoàn toàn phúc mạc đặt lưới nhân tạo 3D, tác giả rút số kết luận chính: - Về đặc điểm bệnh lý: Tất bệnh nhân nam, tuổi trung bình 51,0 Thời gian phát bệnh trung bình 11,02 tháng Đánh giá tổn thương mổ ghi nhận: Phân loại theo Nyhus chủ yếu loại IIIA (thoát vị bẹn trực tiếp 63,3%); đa số loại thoát vị bệnh nhân, có bệnh nhân có bên vị trực tiếp, bên thoát vị gián tiếp 76,7% túi vị có đường kính từ 1,5 - < cm - Về kết PTNS đặt lưới 3D ngồi phúc mạc điều trị vị bẹn hai bên người lớn: Nghiên cứu đưa quy trình phẫu thuật theo bước cụ thể, đánh giá phân tích khó khăn, thuận lợi theo bước phẫu thuật Tỷ lệ 15%, không trường hợp phải chuyển mổ mở, biến chứng sớm 10,0% gồm tụ máu vùng bìu, tê bì vùng đùi ngồi bí tiểu 57 bệnh nhân (95%) tái khám sau mổ với thời gian theo dõi trung bình 21,8 tháng ghi nhận trường hợp (1,8%) đau mạn tính vùng bẹn bìu, không bệnh nhân tái phát Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi hoàn toàn phúc mạc đặt lưới nhân tạo 3D phương pháp an toàn, khả thi hiệu điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn Những đóng góp có tính thiết thực, giá trị khoa học cao, góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh lý thoát vị bẹn Việt Nam CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 120 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 36 trang, kết luận trang, kiến nghị trang cơng trình nghiên cứu, 40 bảng, 06 biểu đồ, 29 hình ảnh 104 tài liệu tham khảo, 27 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng nước 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, chế bệnh sinh ứng dụng phẫu thuật TVB 1.1.1 Giải phẫu ống bẹn 1.1.2 Thành bụng vùng bẹn ứng dụng PTNS TEP 1.2 Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.2.3 Chẩn đốn - Hầu hết BN TVB khơng có triệu chứng phát khối phồng vùng bẹn xuất tự nhiên nâng vật nặng, rặn, - Cận lâm sàng: Siêu âm, chụp CLVT ổ bụng 1.2.4 Phân loại TVB Có nhiều cách phân loại TVB: Theo nguyên nhân, theo bên vị, theo vị trí giải phẫu, theo Nyhus 1.3 Phẫu thuật điều trị TVB hai bên 1.3.1 Lịch sử 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật 1.3.1.1 Phục hồi thành bụng mô tự thân: Phương pháp Bassini, McVay – Lotheissen, Shouldice, 1.3.1.2 Phục hồi thành bụng vật liệu nhân tạo: Mổ mở đặt lưới nhân tạo theo Lichtenstein, PTNS đặt lưới nhân tạo: TAPP, TEP, 1.3.3 Các vật liệu nhân tạo ứng dụng phẫu thuật TVB 1.4 PTNS TEP đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 1.4.1 Vai trò lưới nhân tạo 3D Sự đời phát triển loại vật liệu lưới nhân tạo sinh học trở thành thành phần khơng thể thiếu góp phần nâng cao hiệu phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn, giúp giảm tỷ lệ tái phát 4 Nghiên cứu Bell năm 2003 thấy lưới 3D có đường viền phù hợp với cấu trúc giải phẫu vùng bẹn nên thường khơng cần cố định qua làm giảm tối đa tình trạng đau sau mổ giảm tỷ lệ tái phát 1.4.2 Các bước kỹ thuật - Đặt trocar phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc - Đánh giá tổn thương: Sau khoang trước phúc mạc hai bên tạo thành, tiến hành phẫu tích đánh giá, phân loại TVB theo bên - Phẫu tích xử lý túi vị - Bóc tách khoang trước phúc mạc đủ rộng để đặt lưới - Đặt cố định lưới - Xả khí CO2 từ từ để phúc mạc ép lên lưới - Đóng lỗ trocar 1.5 Kết PTNS TEP điều trị TVB hai bên Năm 2011, Yoon Young Choi giả khẳng định PTNS TEP đặt lưới nhân tạo điều trị TVB an toàn khả thi Tỷ lệ tái phát biến chứng sau phẫu thuật tương đương với phẫu thuật bên Điều trị đồng thời thoát vị hai bên có ưu điểm khơng phải nhập viện thêm, giảm thời gian quay trở lại sinh hoạt hiệu chi phí Năm 2012, nghiên cứu Markus Gass cho BN bị TVB hai bên, phương pháp nội soi sử dụng kỹ thuật TEP lựa chọn điều trị phù hợp, thực với kết tương tự phương pháp sửa chữa thoát vị bên Năm 2017, nghiên cứu Tolga A: 100% lưới 3D không cần cố định tăng cường protak hay keo fibrin Thời gian phẫu thuật trung bình 55 phút Tỷ lệ tái phát sau mổ 0,3% Tác giả cho việc PTNS TEP sử dụng lưới 3D có đường viền theo cấu trúc giải phẫu vùng bẹn giải phẫu mà không cần phải cố định, qua làm giảm tối đa nguy tổn thương thần kinh gây đau mãn tính sau mổ 5 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 60 BN 18 tuổi chẩn đoán mổ TVB hai bên điều trị PTNS hoàn toàn phúc mạc đặt lưới nhân tạo 3D Bệnh viện Thanh Nhàn, thời gian từ tháng 01/2017 đến hết tháng 11/2020 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: BN 18 tuổi, chẩn đoán TVB hai bên dựa vào đánh giá mổ điều trị PTNS hoàn toàn phúc mạc (TEP) đặt lưới nhân tạo 3D, hồ sơ bệnh án đầy đủ, BN đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: BN chẩn đoán thoát vị bẹn hai bên trước mổ mổ ghi nhận thoát vị bẹn bên, trường hợp TVB nghẹt, tái phát, BN có chống định với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn, BN có nhiễm khuẩn tồn thân vùng bẹn hai bên, ASA > III, BN có rối loạn đông máu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức: 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 2.2.4 Quy trình PTNS đặt lưới nhân tạo 3D ngồi phúc mạc điều trị TVB hai bên 2.2.4.1 Chuẩn bị BN 2.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ phương tiện phẫu thuật 2.2.4.3 Trình độ, lực người thực 2.2.4.4 Phương pháp vơ cảm, tư BN vị trí kíp phẫu thuật 2.2.4.5 Kỹ thuật mổ thực nghiên cứu: Chúng tiến hành phẫu thuật nội soi đặt lưới 3D hoàn toàn phúc mạc (TEP) điều trị thoát vị bẹn hai bên lúc Theo thứ tự: + Phẫu tích khoang trước phúc mạc xử lý túi thoát vị bên phải + Đổi vị trí hình phẫu thuật viên, phẫu tích khoang trước phúc mạc xử lý túi thoát vị bên trái, đặt lưới nhân tạo 3D che phủ lỗ lược bên trái + Đổi vị trí, đặt lưới 3D che phủ lỗ lược bên phải + Xả khí CO2, đóng bụng 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu 2.2.5.1 Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên người lớn PTNS đặt lưới 3D phúc mạc: - Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, bệnh nội khoa kết hợp, tiền sử phẫu thuật vùng bụng, phân loại ASA, BMI - Lâm sàng: lý vào viện, thời gian phát bệnh, triệu chứng,… - Cận lâm sàng: Kết siêu âm - Đặc điểm tổn thương mổ 2.2.5.2 Đánh giá kết PTNS đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB bên người lớn a Kết mổ: Chúng tơi thực quy trình phẫu thuật nêu mục 2.2.4.4 ghi nhận tiêu liên quan đến đặc điểm kỹ thuật kết khó khăn, thuận lợi theo bước Các tiêu: Tai biến, thêm trocar/ chuyển mổ mở, thoài gian đặt cố định lưới, tổng thời gian phẫu b Kết sớm: Thời gian đau, trung tiện sau mổ, biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau mổ c Kết xa: tỷ lệ BN theo dõi xa, biến chứng xa, tái phát 2.2.6 Xử lý số liệu 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu đề tài CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên người lớn PTNS đặt lưới 3D phúc mạc 3.1.1 Đặc điểm chung 3.1.1.1 Tuổi: Trung bình 51,0 tuổi 56,7% BN 60 tuổi 3.1.1.2 Giới tính: 100% BN nam 3.1.1.3 Nghề nghiệp: Nhóm BN hưu trí lao động tự chiếm tỷ lệ cao 36,7% 36,7% 3.1.1.4 Bệnh nội khoa kết hợp: 28,3% có bệnh nội khoa kết hợp 3.1.1.5 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng: 6,7% có tiền sử phẫu thuật vùng bụng, PTNS cắt ruột thừa chiếm 3,3% 3.1.1.6 Phân loại sức khỏe theo ASA: Loại II chiếm đa số với 53,3% 3.1.1.7 Phân loại BMI: trung bình 21,6 ± 2,4 kg/m2 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý 3.1.2.1 Thời gian phát bệnh: trung bình 11,02 ± 6,28 tháng 3.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng: 60% BN thấy khối phồng vùng bẹn bên 3.1.2.3 Siêu âm vùng bẹn trước mổ Bảng 3.1 Phân loại TVB bên theo siêu âm trước mổ Phân loại TVB theo siêu âm Túi TV bên phải (n = 60) Túi TV bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % Trực tiếp 40 66,7 36 60,0 Gián tiếp 20 33,3 24 40,0 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: Tính tổng số túi TV, TVB trực tiếp chiếm đa số với 63,3% Tạng TV đa phần ruột non, chiếm 72,5% trường hợp (0,8%) không thấy tạng TV 8 3.1.2.4 Đặc điểm tổn thương mổ Bảng 3.2 Phân loại TVB theo vị trí giải phẫu mổ Phân loại TVB theo vị trí giải phẫu mổ Túi TV bên phải (n = 60) Túi TV bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % Trực tiếp 40 66,7 36 60,0 Gián tiếp 20 33,3 24 40,0 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: TV trực tiếp chiếm đa số với 63,3% Bảng 3.3 Tương quan TVB hai bên BN Tương quan TVB hai bên BN Số BN (n = 60) Tỷ lệ % Cả bên TV trực tiếp 36 60,0 Cả bên TV gián tiếp 20 33,3 bên trực tiếp, bên gián tiếp 6,7 Tổng 60 100 Nhận xét: 60% BN có TVB bên trực tiếp 6,7% có phân loại TVB bên khác Bảng 3.4 Phân loại TVB theo Nyhus mổ Phân loại TVB theo Nyhus mổ Túi TV bên phải (n = 60) Túi TV bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % I 5,0 1,7 II 13 21,7 19 31,7 IIIA 40 66,7 36 60,0 IIIB 6,7 6,7 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: Nyhus IIIA chiếm đa số với 63,3% Bảng 3.5 Đường kính túi TV mổ Túi TV bên phải (n = 60) Đường kính túi TV Túi TV bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % < 1,5 cm 10 16,7 10,0 1,5 - < cm 45 75,0 47 78,3 ≥ cm 8,3 11,7 Đường kính trung bình (Nhỏ – lớn nhất) 2,08 ± 0,56 cm (1,1 – 3,2 cm) 2,24 ± 0,52 cm (1,2 – 3,5 cm) p > 0,05 Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV bên phải 2,08 ± 0,56 cm, bên trái 2,24 ± 0,52 cm Khơng có khác biệt đường kính túi TV bên (p > 0,05) Đường kính túi TV từ 1,5 - < 3cm chiếm đa số với tỷ lê 75% (bên phải) 78,3% (bên trái) Bảng 3.6 Đường kính túi theo phân loại vị trí giải phẫu Đường kính túi TV (cm) Phân loại túi TV Số lượng theo vị trí giải phẫu túi TV Hẹp Trung bình Rộng TV trực tiếp 76 1,1 2,10 ± 0,51 3,3 TV gián tiếp 44 1,1 2,26 ± 0,59 3,5 p > 0,05 Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV trực tiếp 2,10 ± 0,51 cm, gián tiếp 2,26 ± 0,59 cm Khơng có khác biệt (p > 0,05) 3.2 Kết PTNS đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 3.2.1 Kết mổ 3.2.1.1 Bước 1: Đặt trocar phẫu tích khoang trước phúc mạc - Đa số trường hợp chúng tơi phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc ngón tay khí CO2, chiếm 91,7% 10 Bảng 3.7 Kết bước Khó khăn Kết bước Số BN (n = 60) Tỷ lệ % Xử lý khó khăn (Nếu có) Thuận lợi 51 85,0 Thành bụng dính 1,7 Gỡ dính Thành bụng dày 3,3 Phẫu tích bóng Thủng phúc mạc 6,7 Kẹp Clip lỗ thủng Dính thủng phúc mạc 3,3 Gỡ dính, kẹp clip lỗ thủng Nhận xét: 85% BN thực bước thuận lợi 15,0% có khó khăn, 6,7% thủng phúc mạc đơn 3.2.1.3 Bước 3: Phẫu tích xử lý túi TV - 76 túi TVB trực tiếp (63,3%) đẩy vào ổ bụng 44 túi TV gián tiếp (36,7%) thắt cắt cổ túi TV - 96,6% BN thực bước thuận lợi 3,4% có khó khăn nằm bên phải, bao gồm tổn thương ĐM thượng vị tổn thương bó mạch thừng tinh phải 3.2.1.4 Bước 4: Đặt cố định lưới nhân tạo Tất BN đươc phục hồi thành bẹn bên lưới nhân tạo 3D để che phủ hoàn toàn lỗ lược Đa số trường hợp (80,0%) sử dụng loại nhỏ 8,5 x 13,7 cm Bảng 3.8 Loại lưới 3D sử dụng theo đường kính túi TV Đường kính túi TV (cm) Loại lưới 3D Số lượng sử dụng túi TV Hẹp Trung bình Rộng Lưới nhỏ 96 1,1 2,03 ± 0,46 3,0 Lưới to 24 1,2 2,66 ± 0,57 3,5 p < 0,01 11 Nhận xét: Loại lưới to sử dụng túi TV có đường kính trung bình 2,66 ± 0,57 cm, lưới nhỏ sử dụng với túi TV có đường kính 2,03 ± 0,46 cm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Đối với phân loại Nyhus I, II, IIIA chủ yếu sử dụng lưới 3D kích thước nhỏ với tỷ lệ 100%, 93,75% 81,58% 100% túi TV Nyhus IIIB sử dụng lưới 3D loại to Hầu hết trường hợp (98,3%) không cần cố định lưới 1,7% phải khâu căng cường lưới qua nội soi Vicyl 3/0 sau đặt 86,7% BN thực bước thuận lợi 13,3% có khó khăn lưới bị mắc vào trocar 10mm phẫu tích khoang trước phúc mạc khơng đủ rộng 3.2.1.5 Bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng: 100% thuận lợi, khơng có khó khăn 3.2.1.6 Tổng số tai biến mổ Bảng 3.9 Tổng số tai biến mổ Tai biến mổ Số BN (n = 60) Tỷ lệ % Thủng phúc mạc 8,3 Chảy máu nhánh ĐM thượng vị 1,7 Thủng phúc mạc chảy máu nhánh ĐM thượng vị 1,7 Thủng phúc mạc đứt ĐM thượng vị 1,7 Tổn thương bó mạch thừng tinh 1,7 Tổng 15,0 Nhận xét: Tổng số tai biến theo bước ghi nhận trường hợp (15,0%), chủ yếu thủng phúc mạc đơn (8,3%) 12 3.2.1.7 Thêm trocar/ chuyển phương pháp phẫu thuật 1,7% thêm trocar 10mm vùng hố chậu trái để xử lý tai biến Không trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật 3.2.1.8 Thời gian đặt – cố định lưới tổng thời gian phẫu thuật - Thời gian đặt cố định lưới trung bình 21,1 ± 4,1 phút - Tổng thời gian phẫu thuật trung bình 74,9 ± 10,4 phút 3.2.2 Kết sớm 3.2.2.1 Thời gian tình trạng đau sau mổ theo thang điểm VAS Thời gian đau sau mổ trung bình 2,2 ± 1,7 ngày Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ đến ngày thứ 3.2.2.2 Thời gian trung tiện trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ - Thời gian trung tiện trở lại trung bình 1,1 ± 0,2 ngày - Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ 1,8 ngày 3.2.2.3 Biến chứng sớm Bảng 3.10 Biến chứng sớm Biến chứng sớm Số BN (n = 60) Tỷ lệ % Tụ máu vùng bẹn bìu 5,0% Nhiễm khuẩn vết mổ 1,7% Tê bì vùng đùi ngồi 1,7% Bí tiểu tê bì vùng đùi 1,7% Tổng 10,0% Nhận xét: Biến chứng sớm gặp 6/ 60 BN (10,0%), tụ máu vùng bẹn bìu chiếm đa số với 5,0% 3.2.2.4 Thời gian nằm viện sau mổ - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,97 ± 1,31 ngày, ngắn 3, dài ngày 13 3.2.2.5 Đánh giá kết sớm - Kết sớm đa phần đạt mức tốt, chiếm 90,0%, 8,3%, trung bình 1,7% Khơng BN kết 3.2.3 Kết xa 3.2.3.1 Tỷ lệ BN theo dõi sau mổ 95,0% theo dõi xa khám lại BN (5,0%) liên lạc 3.2.3.2 Kết khám lại thời điểm Bảng 3.11 Kết khám lại sau mổ tháng đến năm Thời điểm khám lại Số BN khám lại tháng Biến chứng (n/ tỷ lệ %) Tái phát (n/ tỷ lệ %) Đau mạn tính vùng bẹn Đau thừng tinh tinh hồn 57 (1,8%) 0 tháng 49 0 năm 40 0 năm 27 0 Nhận xét: Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 21,8 ± 12,6 tháng Tại thời điểm tháng sau mổ, BN (1,8%) đau mạn tính vùng bẹn 3.2.3.3 Đánh giá kết sau tháng Khám lại sau tháng có 57 BN đánh giá với kết quả: Tốt có 56 BN (98,2%); BN (1,8%); trung bình 0%; 0% 3.2.3.4 Đánh giá kết sau tháng, năm năm Khám lại sau tháng có 49 BN, kết 100% tốt Khám lại sau năm có 40 BN, kết 100% tốt Khám lại sau năm có 27 BN, kết 100% tốt 14 3.2.3.5 Đánh giá kết xa thời điểm kết thúc nghiên cứu Bảng 3.12 Đánh giá kết xa thời điểm kết thúc nghiên cứu Đánh giá kết xa Số BN (n = 57) Tỷ lệ % Tốt 56 98,2% Khá 1,8 Trung bình 0% Kém 0% Nhận xét: Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có tổng số 57 BN khám lại Ghi nhận trường hợp biến chứng đau mạn tính vùng bẹn bìu, khơng có BN tái phát Đánh giá kết xa: Tốt có 56 BN (98,2%); BN (1,8%); trung bình 0%; 0% 15 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên người lớn PTNS đặt lưới 3D phúc mạc 4.1.1 Đặc điểm chung 4.1.1.1 Tuổi, giới Kết nghiên cứu thấy tuổi trung bình BN 51,0 tuổi, 100% BN nam Tương tự nghiên cứu Aloysius U.S., Juan M.S.G, Markus Gass Lau H 4.1.1.2 Nghề nghiệp 4.1.1.3 Bệnh nội khoa kết hợp 28,3% có bệnh nội khoa kết hợp Trong phì đại tiền liệt tuyến chiếm đa số với 13,3%; tăng huyết áp 11,7%, đái tháo đường 3,3% 4.1.1.4 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng 6,7% có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới, trường hợp PTNS cắt ruột thừa chiếm 3,3%, PTNS cắt túi mật (1,7%) mổ mở cắt ruột thừa (1,7%) 4.4.4.5 Phân loại sức khỏe theo ASA 4.1.1.6 Phân loại theo số khối thể (BMI) Chỉ số BMI trung bình BN 21,6 ± 2,4 kg/m2 Đa số BN thuộc nhóm phân loại BMI bình thường (78,3%) Kết tương tự Phan Đình Tuấn Dũng 88,1% BN có BMI bình thường 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý 4.1.2.1 Thời gian phát bệnh Nghiên cứu thấy thời gian phát bệnh trung bình 11,02 ± 6,28 tháng 73,3% BN có thời gian phát bệnh < 12 tháng 4.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 16 Nghiên cứu thấy 60% BN xuất khối phồng vùng bẹn bên, 30,0% có biểu đau tức vùng bẹn hai bên Tương tự nghiên cứu khác 4.1.2.3 Siêu âm vùng bẹn trước mổ Tất BN siêu âm trước mổ phát túi TVB hai bên Hầu hết trường hợp có tạng TV chui vào, chủ yếu ruột non (72,5%), trường hợp (0,8%) khơng có tạng chui vào túi TV Phân loại theo siêu âm trước mổ: Lỗ bẹn phải (TV trực tiếp 66,7%, TV gián tiếp 33,3%), lỗ bẹn trái (TV trực tiếp 60,0%, TV gián tiếp 40,0%), tổng hai bên (TV trực tiếp 63,3%, gián tiếp 36,7%) Tương tự Phan Đình Tuấn Dũng siêu âm thấy tạng TV quai ruột chiếm đa số với tỷ lệ 54,4%, BN (10,1%) có nội dung tạng TV vừa quai ruột mạc nối 4.1.2.4 Đặc điểm tổn thương mổ Phân loại TVB theo vị trí giải phẫu: Lỗ bẹn phải (TV trực tiếp 66,7%, thoái vị gián tiếp 33,3%), lỗ bẹn trái (TV trực tiếp 60,0%, thoái vị gián tiếp 40,0%) Tổng hai bên: TV trực tiếp chiếm đa số với 63,3%, TV gián tiếp 36,7% Đa số BN có TVB bên trực tiếp, chiếm 60,0% 20 BN (33,3%) có TV bên gián tiếp BN (6,7%) có phân loại TVB hai bên khác Kết ttương tự Yoon Young Choi, Aloysius thấy TVB trực tiếp bên 232 BN (75,3%), gián tiếp bên 48 (15,6%), bên trực tiếp – bên gián tiếp 28 (9,1%), Al-Shemy thấy 82,5% BN bị TV trực tiếp hai bên Phân loại TVB theo Nyhus: IIIA chiếm đa số với 66,7% 60,0% Tính tổng 120 túi TV, nhận định mổ thấy TV Nyhus IIIA chiếm đa số với 63,3%, loại I chiếm 3,3%, loại II 26,7% loại IIIB chiếm 6,7% Chúng nhận thấy trường hợp TVB Nyhus IIIB có thời gian mắc bệnh kéo dài dẫn đến cân 17 vùng sàn bẹn bị phá hủy (mất độ đàn hồi), khơng lựa chọn phương pháp lưới phù hợp dẫn đến tái phát sau mổ Đo đường kính túi TV: Nghiên cứu thấy đường kính trung bình túi TV bên phải 2,08 ± 0,56 cm, bên trái 2,24 ± 0,52 cm, khơng có khác biệt đường kính túi TV bên (p > 0,05) Đường kính trung bình túi TV trực tiếp 2,10 ± 0,51 cm, gián tiếp 2,26 ± 0,59 cm, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chúng cho bên cạnh đường kính túi TV, việc đánh giá tổn thương cân vùng sàn bẹn yếu tố định việc lựa chọn loại lưới để đảm bảo phẫu thuật hiệu quả, tránh TV tái phát 4.2 Kết PTNS đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 4.2.1 Kết mổ 4.2.1.1 Bước 1: Đặt trocar phẫu tích khoang trước phúc mạc Đa số trường hợp (91,7%) phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc cách rạch da theo đường vịng cung rốn vào phía sau trước sau thẳng bụng, sau dùng ngón tay trỏ lóc tách tạo khoang đủ rộng để đặt trocar 10mm, trình tạo khoang trước phúc mạc tiếp tục việc bơm khí CO2 trì với áp lực 12 mmHg Tương tự tác giả Tajamul Rashid Trịnh Văn Thảo Ở bước này, có 15,0% khó khăn thành bụng dày, dính thủng phúc mạc BN có tiền sử mổ cũ 4.2.1.2 Bước 2: Bộc lộ túi TV Trong bước này, chúng tơi gặp trường hợp (6,7%) có khó khăn phẫu tích bộc lộ túi TV Trong BN chảy máu nhánh ĐM thượng vị bóc tách xử trí đốt điện cầm máu trường hợp thành bụng dính gỡ dính móc điện, trường hợp (1,7%) thủng phúc mạc phẫu tích túi TVB bên phải, trường hợp này, lỗ thủng nhỏ nên không xử lý lỗ thủng mà tiếp 18 tục bước phẫu thuật bình thường, sau kết thúc phẫu thuật, chúng tơi xả khí từ từ qua đường mở phúc mạc trocar rốn 4.2.1.3 Bước 3: Phẫu tích xử lý túi TV Nghiên cứu có 76 túi TVB trực tiếp (63,3%) sau bộc lộ rõ túi TV đẩy túi trở lại vào ổ bụng Tương tự tác giả khác, sử dụng Clip Hemolock để đóng kín đầu gần túi TV vị trí gần sát lỗ bẹn sâu Ở bước này, chúng tơi có trường hợp (3,4%) khó khăn phẫu tích xử lý túi TV, nằm bên phải, bao gồm tổn thương đứt ĐM thượng vị phải (1,7%) BN có sẹo mổ cắt ruột thừa cũ đường McBurney, thêm trocar để kẹp clip cầm máu tổn thương bó mạch thừng tinh phải (1,7%) đốt điện cầm máu 4.2.1.4 Bước 4: Đặt cố định lưới nhân tạo Tất BN đươc phục hồi thành bẹn bên lưới nhân tạo 3D để che phủ hoàn toàn lỗ lược Đa số trường hợp (80,0%) sử dụng lưới 3DMax loại nhỏ 8,5 x 13,7 cm, tỷ lệ sử dụng lưới loại to 10,8 x 16 cm 20% đặt vào bên TV Loại lưới to sử dụng túi TV có đường kính trung bình 2,66 ± 0,57 cm (1,1 – 3,0 cm), lưới nhỏ sử dụng với túi TV có đường kính 2,66 ± 0,57 cm (1,2 – 3,5 cm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) 4.2.1.5 Xả khí CO2 đóng vết mổ 100% BN thực xả khí CO2 đóng vết mổ thuận lợi, khơng có khó khăn hay tai biến 4.2.1.6 Tai biến mổ Kết nghiên cứu có trường hợp (15,0%) tai biến mổ bao gồm: Thủng phúc mạc đơn trường hợp (8,3%), chảy máu nhánh động mạch thượng vị phẫu tích (1,7%), tổn thương đụng dập bó mạch thừng tinh (1,7%), thủng phúc mạc 19 tổn thương đứt động mạch thượng vị (1,7%), thủng phúc mạc chảy máu Theo Markus Gass, BN thực PTNS TEP hai bên có tỷ lệ tai biến mổ 3,1%, cao so với bên với 1,9% (p = 0,002), Kockerling F Tai biến mổ có 39 trường hợp (1,45%) Các tai biến nhắc đến PTNS TEP thủng phúc mạc, tổn thương mạch máu, tổn thương thần kinh, tổn thương bàng quang, bó mạch thừng tinh, ống dẫn tinh,… 4.2.1.7 Thêm trocar/ chuyển phương pháp phẫu thuật Tất BN nghiên cứu điều trị PTNS TEP đặt lưới 3D thành cơng, có trường hợp (1,7%) phải thêm trocar 10mm vùng hố chậu trái để xử lý tai biến đứt ĐM thượng vị bên phải Không trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật.Tỷ lệ chuyển đổi phương pháp phẫu thuật thực PTNS TEP điều trị TVB hai bên nghiên cứu Markus Gass 1,1%, khơng có khác biệt với nhóm TEP bên (1,0%) Krishna có tổng cộng 81 BN phải chuyển phương pháp phẫu thuật (TAPP mổ mở) Lý chuyển phương pháp vùng /không gian trước phúc mạc lỗ thủng rách phúc mạc lớn (63 BN) tạng chui dính chặt vào cổ bao TV khơng thể bóc tách thực TEP (17 BN) 4.2.1.8 Thời gian đặt lưới tổng thời gian phẫu thuật Tổng thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 74,9 phút, thời gian đặt cố định lưới trung bình 21,1 phút Nghiên cứu Tajamul Rashid thấy thời gian đặt lưới 3D mổ ngắn có ý nghĩa so với đặt cố định lưới phẳng Hơn nữa, việc đặt lưới 3D che phủ lỗ lược bên tổn thương dễ dàng cấu hình lưới định dạng sẵn phù hợp với cấu trúc vùng bẹn Gần tất trường hợp đặt lưới 3D không cần phải cố định lưới tăng 20 cường Thời gian phẫu thuật TEP đặt lưới 3D điều trị TVB hai bên Krishna 77,9 ± 26,2, Kockerling F 60,3 phút 4.2.2 Kết sớm 4.2.2.1 Tình trạng đau sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, với hầu hết trường hợp không cần cố định lưới tăng cường, thời gian đau sau mổ trung bình 2,2 ± 1,7 ngày Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ đến ngày thứ Đến ngày thứ sau mổ, 95% đau nhẹ, BN (1,7%) đau mức độ vừa BN đau sau mổ dài (15 ngày) BN phải khâu cố định tăng cường lướ Kết tương tự tác giả khác 4.2.2.2 Biến chứng sớm Các biến chứng sớm sau PTNS TEP bao gồm bí tiểu, viêm mào tinh hồn, khuẩn vết mổ, tụ máu, tụ dịch, đau mạn tính vùng bẹn bìu Theo Markus Gass, BN thực PTNS TEP hai bên có tỷ lệ biến chứng sớm 3,2% Tỷ lệ nghiên cứu Kockerling F 1,82% Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng sớm gặp 6/ 60 BN (10,0%) Trong trường hợp (5,0%) tụ máu vùng bẹn bìu, nhiễm khuẩn vết mổ (1,7%), tê bì vùng đùi ngồi (1,7%) bí tiểu + tê vùng đùi (1,7%) 4.2.2.3 Đánh giá kết sớm Kết sớm BN đa phần đạt mức tốt, chiếm 90,0% Khơng trường hợp có kết trung bình trường hợp (8,3%) đạt kết BN có biến chứng sớm sau mổ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa mà không cần can thiệp phẫu thuật lại 4.2.3 Kết xa 4.2.3.1 Theo dõi tái khám sau mổ Để đánh giá kết xa PTNS đặt lưới nhân tạo 3D hoàn toàn phúc mạc điều trị TVB hai bên, lập kế hoạch 21 theo dõi, hẹn BN tái khám Bệnh viện Thanh Nhàn vào thời điểm sau mổ tháng, tháng, năm, năm thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/2020) Đa phần BN theo dõi sau mổ, chiếm 95,0%, có BN liên lạc (5,0%) Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 21,8 ± 12,6 tháng Ngắn tháng, dài 47 tháng Biến chứng xa: Trong thời gian theo dõi xa, nghiên cứu có trường hợp (1,8%) có biến chứng đau mạn tính vùng bẹn bìu Tái phát Nguy tái phát sử dụng lưới 3D tác giả báo cáo khoảng từ 0,0% - 0,45% theo dõi trung bình 23-26 tháng Nghiên cứu Krishna A với thời gian theo dõi xa trung bình 72 tháng (3 tháng – 10 năm), 8% BN liên lạc, có BN tái phát (1 BN tái phát bên BN tái phát bên) Chúng không ghi nhận trường hợp tái phát 4.2.3.2 Đánh giá kết xa Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/ 2020) có tổng số 57 BN khám lại Ghi nhận trường hợp biến chứng đau mạn tính vùng bẹn bìu, khơng có BN tái phát Đánh giá kết xa: Tốt có 56 BN (98,2%); BN (1,8%); trung bình 0%; 0% 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 BN thoát vị bẹn hai bên (tổng số 120 túi thoát vị) điều trị phẫu thuật nội soi hoàn toàn phúc mạc đặt lưới nhân tạo 3D, Bệnh viện Thanh Nhàn, từ tháng 01/2017 đến hết tháng 11/2020, rút số kết luận sau: Về đặc điểm bệnh lý thoát vị bẹn hai bên người lớn phẫu thuật nội soi đặt lưới 3D phúc mạc Tất bệnh nhân nam giới, tuổi trung bình 51,0 ± 19,0 Thời gian phát vị bẹn hai bên trung bình 11,02 tháng với triệu chứng khối phồng vùng bẹn hai bên (60%) Tất bệnh nhân phát túi thoát vị bẹn hai bên qua siêu âm Đánh giá tổn thương mổ ghi nhận: Phân loại theo Nyhus chủ yếu loại IIIA (thoát vị bẹn trực tiếp 63,3%); đa số loại thoát vị bệnh nhân, có bệnh nhân có bên thoát vị trực tiếp, bên thoát vị gián tiếp 76,7% túi vị có đường kính từ 1,5 - < cm Đường kính trung bình túi thoát vị Nyhus I nhỏ (1,23 ± 0,13 cm), Nyhus IIIB lớn (3,20 ± 0,18 cm) Về kết phẫu thuật nội soi đặt lưới 3D ngồi phúc mạc điều trị vị bẹn hai bên người lớn Kết mổ: Quy trình thực theo bước - Bước 1: Đặt trocar phẫu tích khoang trước phúc mạc 85% thuận lợi, 15,0% có khó khăn thành bụng dày, dính thủng phúc mạc - Bước 2: Bộc lộ túi vị 93,3% thuận lợi Khó khăn 3,3% chảy máu nhánh động mạch thượng vị dưới, thành bụng dính thủng phúc mạc - Bước 3: Xử lý túi thoát vị: 76 túi thoát vị bẹn trực tiếp (63,3%) đẩy vào ổ bụng 44 túi thoát vị gián tiếp (36,7%) 23 thắt cắt Khó khăn 3,4% tổn thương ĐM thượng vị tổn thương bó mạch thừng tinh phải - Bước 4: 100% bệnh nhân phục hồi thành bẹn bên lưới 3D 80,0% sử dụng lưới nhỏ 98,3% không cố định lưới 1,7% phải khâu căng cường Khó khăn 13,3% lưới bị mắc vào trocar 10mm phẫu tích khoang trước phúc mạc khơng đủ rộng - Bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng: 100% thuận lợi - Tổng số tai biến 15% Không trường hợp phải chuyển mổ mở Thời gian đặt cố định lưới trung bình 21,1 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 74,9 phút Kết sớm: Đau sau mổ trung bình 2,2 ngày Biến chứng sớm 10,0% gồm tụ máu vùng bìu, tê bì vùng đùi ngồi bí tiểu Kết xa: 57 bệnh nhân (95%) tái khám sau mổ với thời gian theo dõi trung bình 21,8 tháng ghi nhận trường hợp (1,8%) đau mạn tính vùng bẹn bìu, khơng bệnh nhân tái phát Đánh giá kết xa: Tốt 98,2%; 1,8%; trung bình 0%; 0% KIẾN NGHỊ Phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo 3D hoàn toàn phúc mạc phương pháp an tồn, khả thi có kết tốt điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn, với tỉ lệ tai biến, biến chứng tái phát thấp Có thể áp dụng rộng rãi Bệnh viện có đội ngũ phẫu thuật viên chuyên ngành tiêu hóa có kinh nghiệm thành thạo phẫu thuật nội soi, sở vật chất đầy đủ trang thiết bị phẫu thuật nội soi, lưới 3D, phương tiện cố định,