TỔNG QUAN
YẾU TỐ NGUY CƠ, BIẾN CHỨNG TIM MẠCH VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG GHÉP THẬN
Theo NKF-KDOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội thận học Hoa Kỳ - 2012, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [14]:
- Tổn thương thận về cấu trúc và chức năng thận, có hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) > 3 tháng
- MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73 m 2 liên tục trên 3 tháng, có thể có hoặc không có tổn thương cấu trúc thận đi kèm.
Bệnh thận mạn tính (BTMT) được phân chia thành năm giai đoạn dựa theo sự suy giảm của mức lọc cầu thận (Bảng 1.1)
Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn BTMT của KDIGO-2012 Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m 2 )
1 Thận có tổn thương với MLCT bình thường hoặc tăng
2 Chức năng thận giảm nhẹ 60 – 89
3a Chức năng thận giảm trung bình 45 – 59
3b Chức năng thận giảm vừa đến nặng
4 Chức năng thận giảm nặng 15 –29
5 Chức năng thận giảm rất nặng < 15
Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMTGĐC) là giai đoạn tiến triển nặng nhất của bệnh thận mạn tính, tương ứng với mức độ tiến triển bệnh thận mạn tính ở giai đoạn 5 (theo mức phân loại của Hội thận học Hoa Kỳ) với mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73 m 2 hoặc bệnh nhân lọc máu.
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Năm 2003, Hội tim mạch học và Hội thận học Hoa Kỳ đã xác định các YTNCTM ở bệnh thận mạn tính như sau:
Bảng 1.2 Các YTNCTM ở người bệnh mắc bệnh thận mạn tính YTNCTM truyền thống YTNCTM không truyền thống
Tăng huyết áp Lipoprotein (a) và các đồng phân
Tăng LDL- c Các mảnh Lipoprotein
Giảm HDL- c Thiếu máu Đái tháo đường Bất thường chuyển hóa Canxi/phốt pho
Hút thuốc lá Quá tải dịch
Lười vận động Mất cân bằng điện giải
Phụ nữ mãn kinh Stress oxy hóa
Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch
Tình trạng viêm (protein C phản ứng: CRP)
Phì đại thất trái Suy dinh dưỡng
Các yếu tố tắc mạch Rối loạn giấc ngủ Thay đổi cân bằng nitric oxide/nội môi
* Nguồn: Sarnak M J và cộng sự (2003)[15]
- Các yếu tố nguy cơ truyền thống [16]
+ Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ gây tử vong ở bệnh nhân BTMT THA tâm thu dự báo tăng nguy cơ tử vong muộn và THA tâm trương thấp dự báo nguy cơ tử vong sớm [16] BTMT vừa là nguyên nhân thường gặp của THA và cũng là một biến chứng của THA không kiểm soát được Sự tương tác giữa THA và BTMT rất phức tạp và làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch và đột quỵ não Một nghiên cứu gần 3.000 người mắc bệnh thận tại Trung Quốc cho kết quả: 78,3% có THA, cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ THA ở dân số nói chung THA ở bệnh nhân BTMT cũng khó kiểm soát hơn, THA kháng trị nhiều hơn so với bệnh nhân không có BTMT [17].
+ Đái tháo đường và tiền đái tháo đường: đây là YTNCTM độc lập. Đái tháo đường (ĐTĐ) là nguyên nhân chính của BTMT và BTMTGĐC, khoảng 1/3 (30,7%) bệnh nhân BTMT là do ĐTĐ [18] Cherney D.Z.I theo dõi 227.224 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ghi nhận 17,64% mắc BTMT
[19] HbA1C cao là yếu tố dự báo mạnh nhất của đột quỵ và nhồi máu cơ tim cấp, trong khi đó hút thuốc lá là yếu tố cao dự báo tử vong [20]
+ Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân BTMT và đẩy nhanh sự tiến triển của bệnh thận Người đang hút thuốc có nguy cơ mắc BTMT tăng gấp 2 lần so với những người từng hút thuốc, tần xuất hút thuốc cũng làm tăng khả năng mắc BTMT [21].
+ Tuổi: mối liên hệ giữa thay đổi huyết áp với sự lão hóa đã được Framingham làm rõ, do đó tuổi là yếu tố dự báo quan trọng đối với các biến cố tim mạch [16] De Nicola L ghi nhận tuổi và chức năng thận đều gây tử vong và nguy cơ tiến triển thành BTMTGĐC ở bệnh nhân BTMT [22].
+ Thừa cân – béo phì: tỷ lệ eo – hông tăng được cho là có liên quan đến các biến cố tim mạch gây tử vong ở bệnh nhân BTMT giai đoạn 3 – 4 Nghiên cứu cho thấy nguy cơ tim mạch liên quan đến béo phì có thể được dự đoán thông qua chỉ số khối cơ thể [23].
+ Rối loạn lipid máu: là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Nồng độ triglyceride tăng cao do dị hóa triglyceride bị chậm lại hoặc do sự gia tăng chất ức chế lipoprotein lipase [24] Sự lắng đọng cholesterol quá mức và tình trạng viêm thành mạch dai dẳng là hai dấu hiệu chính của xơ vữa động mạch Chỉ số xơ vữa được tính toán dựa trên các thành phần lipid máu là công cụ để ước tính nguy cơ tim mạch [25] Các chỉ số xơ vữa thường được sử dụng như: atherogenic index of plasma (AIP), Castelli risk index- I và II (CRI- I, CRI - II) và atherogenic coefficient (AC) Các nghiên cứu cho thấy AIP là yếu tố dự báo độc lập của suy tim, CRI I/II và CA là yếu tố dự đoán tin cậy về biến cố tim mạch hơn là chỉ số lipid thông thường [26], [27]
+ Giới tính: Nam giới dễ mắc bệnh tim mạch hơn nữ giới Nghiên cứu ở Nam Phi trên 7.188 người, tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cơ tim ở nam giới cao hơn so với nữ (18,4% so với 13,1%) [28].
+ Hoạt động thể chất: lối sống ít vận động có thể so sánh với nguy cơ do THA, hút thuốc lá hoặc tăng cholesterol máu Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở những người có lối sống ít vận động tăng gấp 2 lần so với những người hoạt động thể chất [29].
+ Phì đại tâm thất trái: Levin ghi nhận tần suất phì đại tâm thất trái
(PĐTTT) tăng khi suy thận tiến triển; PĐTTT hiện diện ở 26,7% bệnh nhân có GFR > 50 mL/phút, 30,8% bệnh nhân có GFR từ 25 – 49 mL/phút và 45,2% bệnh nhân có GFR 700 lần lượng ADMA huyết tương lưu hành ở chuột Ngược lại với ADMA, gan hầu như không làm thay đổi nồng độ SDMA Bằng chứng này cho thấy việc loại bỏ ADMA chủ yếu là thông qua sự dị hóa do enzyme DDAH thực hiện Vai trò của gan trong quá trình chuyển hóa ADMA đã được chứng minh rõ hơn ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh lý gan nặng Suy gan có mối tương quan độc lập với tăng nồng độ ADMA, cũng như nồng độ axit lactic và bilirubin, cả hai chỉ số rất quan trọng để đánh giá chức năng gan ở bệnh nhân mắc bệnh lý gan nặng [67].
1.2.3 Các phương pháp định lượng ADMA
Hiện nay có một số phương pháp định lượng ADMA trong huyết tương và nước tiểu Các phương pháp này bao gồm: sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) với phát hiện huỳnh quang, điện di mao quản, sắc ký lỏng kết hợp với khối phổ (LC - MS) và xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA)
- Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao (High-performance liquid chromatography - HPLC)
CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
- Nghiên cứu ADMA trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa lọc máu
Eiselt J và cộng sự nghiên cứu trên 181 bệnh nhân BTMT chưa lọc máu theo dõi trong 12 tháng, kết quả ghi nhận nồng độ ADMA huyết tương ít cú sự biến đổi theo thời gian (tại 0 thỏng là 0,87 àmol/l, tại 6 thỏng là 0,89 àmol/l và 12 thỏng là 0,89 àmol/l) Trong khi đú cỏc chỉ số như eGFR cú sự giảm không đáng kể theo thời gian (tại 0 tháng là 23,5 ml/phút/1.73 cm 2 , tại 6 tháng là 23,0 ml/min/1.73 cm 2 và 12 tháng là 21,0 ml/phút/1.73 cm 2 Các chỉ số khác như creatinine, ure, cholesterol, triglyceride cũng được ghi nhận là ít có sự biến đổi theo thời gian [90]
Nghiên cứu của Zobel E H và cộng sự thực hiện trên 200 bệnh nhân cho thấy các chỉ số creatinine, cholesterol tăng tỷ lệ thuận với tăng nồng độ ADMA huyết tương Tuy nhiên chỉ số eGFR tỷ lệ nghịch với tăng nồng độ ADMA huyết tương Các chỉ số như huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, BMI không thấy có sự thay đổi ở các mức đồng độ ADMA huyết tương khác nhau [91].
Tác giả Lu T M thực hiện nghiên cứu trên 298 bệnh nhân bệnh thận mạn tính trong khoảng thời gian từ 2006-2009, các bệnh nhân này có mức suy thận ở giai đoạn 3-4 với mức lọc cầu thận từ 16 – 60 ml/phút/1.73 cm 2 Kết quả cho thấy các yếu tố tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu có liên quan đến tăng nồng độ ADMA huyết tương Ngoài ra, tăng các chỉ số như creatinine, triglyceride tỷ lệ thuận với tăng nồng độ ADMA huyết tương, tuy nhiên chỉ số eGFR và cholesterol toàn phần tỷ lệ nghịch với mức tăng nồng độ ADMA huyết tương Số liệu cũn cho thấy cứ tăng 1 àmol/L ADMA thì sẽ tăng 37% tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân [92].
Jacobi J và cộng sự phân tích số liệu từ 17 nghiên cứu về nồng độ ADMA ở 1,500 bệnh nhân BTMT và 500 người khỏe mạnh, kết quả thấy rằng nồng độ ADMA ở nhóm bệnh nhân BTMT cao gấp 1,13 – 3,36 lần so với nhóm chứng, nhưng thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân BTMTGĐC. Nồng độ ADMA của nhúm chứng dao động từ 0,36 – 1,40 àmol/L, trong khi ở nhúm BTMTGĐC là 0,46 – 4,20 àmol/L [7]
Như vậy các nghiên cứu trên đối tượng BTMT chưa lọc máu cho thấy nồng độ ADMA ở các đối tượng này cao hơn đáng kể so với người bình thường nhưng lại thấp hơn ở đối tượng BTMTGĐC Ngoài ra nồng độ ADMA tỷ lệ nghịch với mức lọc cầu thận của bệnh nhân.
- Nghiên cứu ADMA ở bệnh nhân BTMT lọc máu
Eiselt J nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân BTMT cho thấy: ở đối tượng thẩm tách máu (hemodialysis - HD) nồng độ ADMA trước lọc máu là 1,25 àM/L giảm xuống cũn 0,66 àM/L ngay sau lọc mỏu, nhưng tăng lờn 1,21 àM/L sau 8 tuần; ở nhúm thẩm tỏch siờu lọc dịch bự trực tiếp từ dịch lọc (hemodiafiltration - HDF) nồng độ ADMA trước lọc là 1,26 àM/L giảm xuống 0,64 àM/L ngay sau lọc và tăng lờn 1,25 àM/L sau đú 8 tuần Như vậy việc loại thải ADMA qua đường lọc máu chỉ có giá trị nhất thời, không có tác động làm giảm ADMA lâu dài ở bệnh nhân Ngoài ra, tác giả cũng so sánh hiệu quả loại thải ADMA của các phương pháp lọc khác nhau cho thấy với phương phỏp HD thỡ nồng độ ADMA trong dịch lọc là 0,131 àM/L; với phương phỏp HDF nồng độ ADMA trong dịch lọc là 0,135 àM/L; với thẩm tách màng bụng (peritoneal dialysis – HD) nồng độ ADMA trong dịch lọc là 0,330 àM/L Như vậy trong số ba phương phỏp điều trị thay thế thận, phương pháp thẩm tách màng bụng cho hiệu quả loại thải ADMA cao nhất [93]
Phân tích của Jacobi J và cộng sự từ 17 nghiên cứu với 533 bệnh nhân lọc máu bằng HD và 339 người khỏe mạnh, kết quả là nồng độ ADMA ở nhóm bệnh có lọc máu cao hơn gấp 1,4 – 10,3 lần so với nhóm chứng Nồng độ ADMA ở nhúm chứng dao động từ 0,30 – 1,41 àmol/L, trong khi đú nhúm lọc mỏu là 0,59 – 6,0 àmol/L Trong khi đú phõn tớch dữ liệu từ 7 nghiờn cứu về nồng độ ADMA huyết tương ở bệnh nhân thẩm tách màng bụng (PD) với
162 bệnh nhân và 124 người khỏe mạnh, kết quả cũng ghi nhận nồng độ ADMA ở nhóm thẩm tách màng bụng cao gấp 1,4 – 5,4 lần so với nhóm chứng Nồng độ ADMA ở nhúm chứng dao động từ 0,36 – 1,0 àmol/L, trong khi đú nhúm bệnh PD là 0,49 – 2,16 àmol/L [7]
Như vậy có thể thấy nồng độ ADMA huyết tương ở người BTMT đã lọc máu đều cao hơn so với người bình thường, tuy nhiên ở người bệnh sử dụng phương pháp HDF online cho thấy nồng độ ADMA huyết tương xuống thấp so với trước lọc, điều này phản ánh mức độ thải loại ADMA bằng các phương pháp lọc khác nhau có sự chênh lệch.
- Nghiên cứu ADMA trên bệnh nhân ghép thận
Nghiên cứu của Claes K J và cộng sự ở bệnh nhân ghép thận, có theo dõi sự thay đổi nồng độ ADMA huyết tương và các chỉ số sinh hóa, miễn dịch và các yếu tố nguy cơ tim mạch tại ba thời điểm là trước ghép, sau ghép 3 tháng và 12 tháng Kết quả cho thấy nồng độ ADMA huyết tương của bệnh nhõn trước ghộp là 0,63 àM/L giảm xuống cũn 0,6 àM/L sau thộp 3 thỏng và 0,55 àM/L sau ghộp 12 thỏng Bờn cạnh đú cũn ghi nhận cỏc chỉ số như eGFR tăng lên đáng kể, CRP, creatinine, ure giảm rõ rệt sau ghép, tuy nhiên các chỉ số như cholesterol, acid uric lại có xu hướng tăng sau ghép [11]
Nghiên cứu của Feney A R và cộng sự thực hiện năm 2015 tại Hà Lan, theo dõi sự biến đổi nồng độ ADMA cũng như các chỉ số khác như sinh hóa, miễn dịch, huyết học và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở các nhóm bệnh nhân ghép thận Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sau ghép thận có nồng độ ADMA huyết tương rất dao động, tỷ lệ thuận với các yếu tố giảm mức lọc cầu thận, tăng chỉ số CRP, cholesterol, triglyceride máu [94]
Một nghiên cứu tại Serbia do Memon L và cộng sự thực hiện năm
2013 trên 52 bệnh nhân ghép thận và 64 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 2-
5 chưa được can thiệp lọc máu Kết quả cho thấy nồng độ ADMA ở nhóm ghộp thận thấp hơn so với nhúm STM (1,25 àM/L so với 1,97 àM/L) Bờn cạnh đó nồng độ hs - CRP, ure, acid uric, creatinine ở nhóm ghép thận cũng thấp hơn rõ rệt với nhóm STM, mức lọc cầu thận ở nhóm ghép cũng được cải thiện đáng kể Tuy nhiên các chỉ số cholesterol, triglyceride, BMI có xu hướng tăng ở nhóm ghép so với nhóm STM [95]
Một nghiên cứu tại Nauy của tác giả Abedini S và cộng sự thực hiện năm 2010 theo dõi mức độ suy thận và các biến cố tim mạch ở 1.847 người ghép thận trong khoảng thời gian 5 - 6 năm sau ghép Kết quả cho thấy tăng các chỉ số creatinine, hs - CRP, huyết áp và giảm eGFR tỷ lệ thuận với tăng nồng độ ADMA huyết tương Tuy nhiên các chỉ số như triglyceride, cholesterol thì lại ít biến đổi so với mức tăng nồng độ ADMA [8]
Nghiên cứu tại Medical Center Groningen (Hà Lan) từ tháng 11/2008- 6/2011 thực hiện trên 686 bệnh nhân sau ghép thận Sau hơn 3 năm theo dõi: nồng độ ADMA có liên quan đến tử vong do tất cả nguyên nhân (HR: 1,52, p 0,05 a a student T-test, b chi-square test
Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm bệnh và nhóm chứng tương ứng là 2,73/1 và 1,67/1 Tuổi trung bình của nhóm bệnh là 36,67 và nhóm chứng là 36,60 tuổi Không có sự khác biệt về tuổi trung bình, tỷ lệ nam và nữ ở hai nhóm chứng và bệnh với p > 0,05.
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân ghép thận theo nhóm tuổi
- 70,5% số bệnh nhân ghép thận có độ tuổi < 40, trong đó 41% có độ tuổi
31 – 40 Bệnh nhân có tuổi > 50 chỉ chiếm 10,7%.
- Ở nhóm tuổi 31 – 40 số bệnh nhân là nam giới cao hơn gấp 4,75 lần so với nữ giới, trong khi ở các nhóm tuổi khác tỷ lệ này dao động từ 1,3 – 3,0 lần.
Bảng 3.3 Tình trạng điều trị thay thế thận ở bệnh nhân trước ghép
Tình trạng Số bệnh nhân (n = 112) Tỷ lệ (%) Điều trị nội khoa bảo tồn 11 9,8
Lọc máu bằng thận nhân tạo 93 83,0
- Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị trước ghép không đồng đều Cao nhất là nhóm bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo (83,0%).
- Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thế thận bằng lọc màng bụng chỉ chiếm 7,2 %
- Chỉ có 9,8% số bệnh nhân là đang điều trị nội khoa bảo tồn.
Mất nước tiểu tồn dư Còn nước tiểu 10.0%0.0%
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nước tiểu tồn dư
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mất nước tiểu tồn dư chiếm gần 1/2 (43,8%) số bệnh nhân trong nghiên cứu
Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tình trạng Số bệnh nhân (n = 112) Tỷ lệ (%)
- 75,9% số bệnh nhân không nhiễm vi rút viêm gan B và C.
- Chỉ 6,3% bệnh nhân nhiễm HBV, 14,2% nhiễm HCV và 3,6% đồng nhiễm cả HBV, HCV.
Bảng 3.5 Đặc điểm tiền mẫn cảm của người cho và nhận thận ghép Tình trạng Số bệnh nhân (n = 112) Tỷ lệ (%) Âm tính 78 69,6
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền mẫn cảm (+) chiếm gần 1/3(30,4%) số bệnh nhân trong nghiên cứu.
Bảng 3.6 Đặc điểm HLA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tình trạng Số bệnh nhân (n =
- Số bệnh nhân có hòa hợp HLA chiếm tới 95,5%, chỉ có 4,5% là không hòa hợp.
- Trong 112 cặp ghép, có 4,5% (5 cặp) không hoà hợp, chỉ có 0,9% (1 cặp) hoà hợp 6/6 alen và 1,7% (2 cặp) hòa hợp 5/6 alen.
- Số cặp ghép hòa hợp 3 alen chiếm tỷ lệ cao nhất (35,7%), tiếp đến hòa hợp 2 alen (30,4%), hòa hợp 1 alen (15,2%) và 4 alen là 11,6%.
Bảng 3.7 Đặc điểm các chỉ số huyết học, sinh hoá của nhóm bệnh và nhóm chứng
Trung vị (Tứ phân vị)
Trung vị (Tứ phân vị)
(Tứ phân vị) 1,54 (1,09 – 2,37) 1,33 (0,99 – 1,80) LDL-C (mmol/L),
Nhận xét: Nhóm bệnh có các giá trị về HST, ure, creatinine, acid uric và
TG cao hơn chứng, tuy nhiên cholesterol, LDL-C và HDL-C lại thấp hơn chứng.
ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, MỘT SỐ CHỈ SỐ XƠ VỮA, NỒNG ĐỘ ADMA HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP THẬN 66 1 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch và một số chỉ số xơ vữa ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính trước ghép
3.2.1 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch và một số chỉ số xơ vữa ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính trước ghép.
Bảng 3.8 Phân bố chỉ số BMI ở bệnh nhân trước ghép thận Đặc điểm BMI
- Có 20,5% số bệnh nhân trước ghép thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23,0).
- Số bệnh nhân suy dinh dưỡng (BMI < 18,5) chiếm 19,7%
- 59,8% số bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường (≥ 18,5 BMI < 23,0)
- BMI trung bình của nhóm bệnh nhân trước ghép thận là 20,79 kg/m 2
Hút thuốc Không hút thuốc 0.0%
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân trước ghép thận (n2)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc chiếm gần 1/4 (22,3%) số bệnh nhân trong nghiên cứu
Bảng 3.9 Đặc điểm huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tình trạng Số bệnh nhân
- Kiểm soát đạt mục tiêu
- Kiểm soát không đạt mục tiêu 52
HATT trung bình (mmHg), (X̅ ± SD) 139,83 ± 17,84 49,5
HATTr trung bình (mmHg), (X̅ ± SD) 85,79 ± 9,46
- 101/112 (90,2%) bệnh nhân trước ghép có tăng huyết áp, trong đó 52 bệnh nhân kiểm soát HA đạt mục tiêu, còn 50 bệnh nhân kiểm soát HA không đạt mục tiêu.
- Chỉ có 9,8% số bệnh nhân không có THA
- Huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình trong giới hạn cao
Bảng 3.10 Đặc điểm thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân (n = 112) Tỷ lệ (%)
- Có tới 104/112 (93,7%) số bệnh nhân bị thiếu máu, trong đó 7 trường hợp thiếu máu nặng, 73 ca thiếu máu vừa và 24 bệnh nhân thiếu máu nhẹ
- Chỉ có 6,3% số bệnh nhân là không bị thiếu máu
- Chỉ số huyết sắc tố trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 101,61 g/L
Bảng 3.11 Đặc điểm rối loạn lipid máu, chỉ số xơ vữa của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân (n = 112) Tỷ lệ (%)
Rối loạn ít nhất 1 thành phần 94 83,9
34,818,8 Chỉ số xơ vữa (AIP), 46,4
Trung vị (Tứ phân vị) 0,178 (-0,011 – 0,406)
CRI – I (Trung vị (Tứ phân vị) 4,10 (3,28 – 4,68)
CRI – II (Trung vị (Tứ phân vị) 2,62 (2,06 – 3,23)
AC (Trung vị (Tứ phân vị) 3,10 (2,28 – 3,68)
- Có tới 83,9% số bệnh nhân có rối loạn lipid máu ít nhất 1 thành phần, chỉ có 16,1% là không có rối loạn
- Trong số 94 bệnh nhân RLLP máu, có tới 2/3 bệnh nhân có rối loạn LDL-C và HDL-C, khoảng 1/2 bệnh nhân rối loạn TG và 1/5 số bệnh nhân rối loạn cholesterol.
- Giá trị trung bình chỉ số sinh xơ vữa là 0,178, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mức độ nặng chiếm khoảng 1/2 số bệnh nhân trong nghiên cứu Các chỉ số CRI – I và AC trung bình cao hơn bình thường
Bảng 3.12 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân trước ghép thận Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân
Thừa cân và béo phì 23 20,5
- Trong số các yếu tố nguy cơ tim mạch, thiếu máu và tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất với 93,7% và 90,2%, tiếp đến là rối loạn lipid máu
(83,9%), AC > 2 (83,0%), AIP > 0,11 (65,2%), phì đại thất trái (54,5%) và CRP máu > 2 mg/L (44,6%).
- Hút thuốc lá và thừa cân, béo phì là hai yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ thấp nhất với 22,3% và 20,5%.
Bảng 3.13 Tần suất xuất hiện các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân YTNC/Tần suất Số bệnh nhân (n = 112) Tỷ lệ (%)
Không có yếu tố nguy cơ 0 0
Có yếu tố nguy cơ 112 100
Số yếu tố nguy cơ
- Tất cả bệnh nhân đều có mang ít nhất một YTNCTM, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm bệnh nhân có 5 yếu tố (29,5%), tiếp đến là 4 yếu tố (22,3%) và 6 yếu tố là 17%.
- Số bệnh nhân có 7 và 8 YTNCTM chỉ chiếm lần lượt là 9,8% và 1,8%.
- Tương tự, số bệnh nhân có 1 và 2 YTNCTM là 0,9% và 4,5%.
Bảng 3.14 Đặc điểm một số chỉ số siêu âm Doppler tim của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân
Trung bình, (X̅ ± SD) 33,18 ± 5,00 ĐK nhĩ trái
Trung vị (IQR) 115,5 (88,42 – 145,47) Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân có tăng Dd chỉ chiếm 16,1%, số bệnh nhân có giãn Ds (18,8%) và giãn đường kính nhĩ trái là 6,3%
- Số bệnh nhân có EF% < 50% chỉ có 0,9%
- 54,5% số bệnh nhân có phì đại thất trái.
3.2.2 Đặc điểm nồng độ ADMA huyết tương của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.15 So sánh nồng độ ADMA huyết tương ở nhóm bệnh và chứng.
Trung vị (Tứ phân vị)
Max 1,16 0,37 a Mann-Whitney U test Khoảng giỏ trị bỡnh thường ADMA theo nhúm chứng: 0,093 – 0,342àmol/l
- Nhóm bệnh có nồng độ ADMA huyết tương trung bình cao hơn so nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Nồng độ ADMA nhỏ nhất và cao nhất của nhúm bệnh là 0,27 àmol/L và 1,16 àmol/L, nồng độ này đều cao hơn so với nhúm chứng.
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tăng ADMA ở nhóm bệnh nhân (n2)
Nhận xét: Có tới 98,2% số bệnh nhân STMGĐC trước ghép thận tăng nồng độ ADMA huyết tương so với nhóm chứng Chỉ có 1,8% số bệnh nhân có mức ADMA huyết tương bình thường
Bảng 3.16 So sánh nồng độ ADMA huyết tương của nhóm bệnh theo giới tính
Trung vị (Tứ phân vị)
- Nồng độ ADMA trung bình ở nhóm bệnh của nam cao hơn nữ (0,65 àmol/L so với 0,55 àmol/L), tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kê với p>0,05
- Nồng độ ADMA thấp nhất của nam thấp hơn nữ (0,27 àmol/L – 0,36 àmol/L), tuy nhiờn nồng độ cao nhất của nam lại cao hơn của nữ (1,16 àmol/L – 0,87 àmol/L).
Bảng 3.17 So sánh nồng độ ADMA huyết tương của nhóm bệnh theo nhóm tuổi
Trung vị (Tứ phân vị)
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa ADMA huyết tương với nhóm tuổi ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trước ghép với p > 0,05.
3.2.3 Liên quan nồng độ ADMA với lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.18 So sánh nồng độ ADMA ở bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính.
Trung vị (Tứ phân vị)
Viêm thận bể thận mạn (n=5) 0,59 (0,51 – 0,71) a Mann-Whitney U test
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ ADMA huyết tương với nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính với p > 0,05.
Bảng 3.19 So sánh nồng độ ADMA với tình trạng điều trị trước ghép và nước tiểu tồn dư. Đặc điểm ADMA (àmol/L)
Trung vị (Tứ phân vị)
Cầu nối AVF Có AVF (n = 78) 0,625 (0,49 – 0,72)
Nước tiểu tồn dư Mất (nI) 0,61 (0,48 – 0,75)
- Không có mối liên quan nồng độ ADMA huyết tương giữa bệnh nhân đã lọc máu và chưa lọc máu, p > 0,05
- Nồng độ ADMA ở nhóm có AVF và không có AVF không có sự khác biệt mang ý nghĩa, p > 0,05.
- Tương tự, không có mối liên quan nồng độ ADMA huyết tương giữa bệnh nhân còn và mất nước tiểu tồn dư.
Bảng 3.20 Liên quan nồng độ ADMA huyết tương với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, chỉ số xơ vữa. Đặc điểm ADMA (àmol/L)
Trung vị (Tứ phân vị)
Phì đại thất trái Có (na) 0,63 (0,53 – 0,73)
Rối loạn lipid máu Có (n) 0,64 (0,52 – 0,76)
Thừa cân, béo phì Có (n#) 0,68 (0,49 – 0,87)
Tăng CRP máu Có (nP) 0,63 (0,55 – 0,81)
≤ 2,0 (n= 20) 0,54 (0,42- 0,69) p < 0,001 b a Mann-Whitney U test; b Kruskal-Wallis test
- Có mối liên quan giữa nồng độ ADMA huyết tương với các YTNCTM như: rối loạn lipid máu và chỉ số xơ vữa AIP, hệ số xơ vữa động mạch
- Không có mối liên quan giữa nồng độ ADMA huyết tương với các YTNCTM như: THA, phì đại thất trái, thừa cân béo phì, thiếu máu, tăng CRP và hút thuốc lá, p > 0,05
Bảng 3.21 So sánh nồng độ và tỷ lệ tăng ADMA giữa nhóm kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu và không đạt mục tiêu.
Kiểm soỏt huyết ỏp ADMA (àmol/L)
Trung vị (Tứ phân vị)
Kiểm soát HA không đạt mục tiêu
Kiểm soát đạt mục tiêu (nX) 0,60 (0,48 – 0,71)
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân kiểm soát HA đạt mục tiêu có nồng độADMA trung bình thấp hơn so với nhóm bệnh nhân kiểm soát HA không đạt mục tiêu, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.22 Tương quan nồng độ ADMA huyết tương với một số thành phần lipid máu của bệnh nhân
ADMA huyết tương (àmol/L) Phương trỡnh tương quan
Chỉ số AIP 0,359 b < 0,001 ADMA = 0,188*AIP + 0,597 a Spearman; b Pearson correlation
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa nồng độ ADMA với chỉ số sinh xơ vữa AIP và Cholesterol, tuy nhiên không có mối tương quan giữa ADMA với LDL-C.
Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa nồng độ ADMA và Cholesterol (n2)
Nhận xét: Nồng độ ADMA có mối tương quan thuận, mức độ yếu, có ý nghĩa với nồng độ Cholesterol, hệ số tương quan r = 0,207, p < 0,05.
Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa nồng độ ADMA và chỉ số AIP (n2)
Nhận xét: Nồng độ ADMA có mối tương quan thuận mức độ vừa, có ý nghĩa với chỉ số xơ vữa với hệ số tương quan r = 0,359, p < 0,001
Bảng 3.23 Tương quan nồng độ ADMA huyết tương với một số chỉ số trên siêu âm tim
ADMA huyết tương (àmol/L) Phương trỡnh tương quan r p
Ds (mm) 0,169 > 0,05 - ĐK nhĩ trái
(mm) 0,250 < 0,01 ADMA = 0,008*Đường kính nhĩ trái + 0,387
Nhận xét: Nồng độ ADMA tương quan thuận, mức độ nhẹ với đường kính nhĩ trái và Dd, không tương quan với Ds, EF% và chỉ số LVMI.
Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ ADMA và chỉ số Dd (n2)
Nhận xét: Nồng độ ADMA tương quan thuận, mức độ không chặt chẽ với đường kính thất trái tâm trương, với hệ số tương quan r = 0,193, p 0,05 a
Rối loạn lipid máu, n (%) 59 (78,7) 65 (86,7) > 0,05 a Tăng CRP máu > 2 mg/l, n(%) 31 (41,3) 15 (20) < 0,01 a Thiếu máu, n (%) 68 (90,7) 22 (29,3) < 0,001 a Phì đại thất trái, n (%) 44 (58,7) 18 (24,0) < 0,001 a Chỉ số AIP > 0,11, n (%) 45 (60) 53 (70,7) > 0,05 a CRI - I > 4,0, n (%) 39 (52) 40 (53,3) > 0,05 a CRI - II > 3,0, n (%) 25 (33,3) 33 (44,0) > 0,05 a
- Các chỉ số THA, tăng CRP, thiếu máu và phì đại thất trái giảm rõ rệt sau ghép thận 6 tháng so với thời điểm trước ghép, sự khác biệt có có ý nghĩa thống kê với p < 0,005.
- Sau ghép 6 tháng có 3 bệnh nhân (4%) mắc ĐTĐ mới.
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì, rối loạn lipid máu và chỉ số xơ vữa trước và sau ghép thận 6 tháng, p > 0,05.
Bảng 3.30 So sánh một số chỉ số siêu âm Doppler tim trước và sau ghép thận 6 tháng Đặc điểm Trước ghép
LVMI Phì đại thất trái,n (%)
Trung bình, Trung vị (tứ phân vị)
< 0,001 c a Mc Nemar test; b paired-sample T test; c Wilcoxon test
- Giá trị trung bình của một số chỉ số siêu âm Doppler tim đều cải thiện hơn sau ghép 6 tháng so với trước ghép thận, p < 0,001
- Tuy nhiên còn 4,0% bệnh nhân sau ghép 6 tháng vẫn tăng chỉ số Dd, 1,3% tăng chỉ số Ds và 24,0% phì đại thất trái so với thời điểm trước ghép, p < 0,05
3.3.2 Biến đổi nồng độ ADMA huyết tương trước và sau ghép thận 6 tháng.
3.3.2.1 Đặc điểm nồng độ ADMA huyết tương và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng sau ghép thận 6 tháng
Bảng 3.31 So sánh nồng độ ADMA huyết tương trước và sau ghép thận 6 tháng Đặc điểm
Max 1,16 1,00 0,37 a Kruskal Wallis test; b Mann-Whitney U test
- Nồng độ ADMA huyết tương trung bình sau ghép thận 6 tháng giảm hơn so trước ghép có ý nghĩa thống kê, p < 0,001.
- Mặc dù có giảm nhưng nồng độ ADMA huyết tương sau ghép 6 tháng vẫn cao hơn nhóm người khoẻ mạnh có ý nghĩa, p < 0,001
Giảm sau ghép Tăng sau ghép
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi nồng độ ADMA trước và sau ghép thận
Nhận xét: Tại thời điểm 6 tháng sau ghép thận trong 75 bệnh nhân theo dõi có 51 bệnh nhân (chiếm 68,0%) giảm nồng độ ADMA; 24 bệnh nhân (chiếm 32,0%) tăng nồng độ ADMA so với trước ghép, không có bệnh nhân nào (chiếm 0%) nồng độ giữ nguyên
Bảng 3.32 So sánh ADMA giữa kiểm soát HA đạt mục tiêu và kiểm soát
HA không đạt mục tiêu sau 6 tháng ghép thận Kiểm soát huyết áp Tỷ lệ tăng ADMA n (%)
ADMA (àmol/L) Trung vị (Tứ phân vị)
Kiểm soát HA không đạt mục tiêu (n ) 17 (85,0) 0,60 (0,49 – 0,69) Kiểm soát HA đạt mục tiêu (nU) 50 (90,9) 0,57 (0,47 – 0,64) p, OR p > 0,05 b ; OR = 0,56 > 0,05 a a Mann-Whitney U test; b Fisher’s exact test
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân kiểm soát HA đạt mục tiêu có nồng độ trung bình và tỷ lệ tăng ADMA thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân kiểm soát HA không đạt mục tiêu, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.33 So sánh ADMA giữa 2 nhóm thuốc ức chế miễn dịch tại thời điểm tháng thứ 6 sau ghép thận
Phác đồ ƯCMD Nồng độ ADMA
(trung vị- tứ phân vị)
Tacrolimus + MMP + Cor 0,59 (0,47 – 0,65) > 0,05 Cyclosporine + MMP + Cor 0,53 (0,47 – 0,58)
Nồng độ ADMA không có sự khác biệt khi dùng phác đồ thuốc ức chế miễn dịch khác nhau.
Bảng 3.34 Tương quan nồng độ ADMA huyết tương với một số chỉ số huyết học và sinh hoá tại thời điểm tháng thứ 6 sau ghép thận
Chỉ số ADMA (àmol/L) Phương trỡnh tương quan
MLCT (ml/phút) -0,261 < 0,05 ADMA = 0,773 - 0,003*MLCT
Acid uric (àmol/L) 0,287 < 0,05 ADMA = 0,001*Acid uric +
0,379 AIP 0,468 < 0,001 ADMA = 0,275*AIP + 0,482 CRI – I 0,319 < 0,01 ADMA = 0,046*CRI-I + 0,358
CRI – II 0,311 < 0,01 ADMA = 0,056*CRI-II +
- Tại thời điểm tháng thứ 6 sau ghép thận, nồng độ ADMA tương quan nghịch với MLCT và tương quan thuận với nồng độ acid uric cũng như chỉ số sinh xơ vữa, p < 0,05.
- Không thấy mối tương quan giữa nồng độ ADMA với hemoglobin, ure, vàCRP máu ở bệnh nhân sau ghép thận 6 tháng, p > 0,05
Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa ADMA huyết tương và MLCT sau ghép 6 tháng (nu)
Nhận xét: Nồng độ ADMA tương quan nghịch, mức độ lỏng lẻo với MLCT ở bệnh nhân sau ghép thận 6 tháng, hệ số tương quan r = -0,261, p < 0,05.
Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa ADMA huyết tương và acid uric sau ghép 6 tháng (nu)
Nhận xét: Nồng độ ADMA tương quan thuận, mức độ lỏng lẻo với acid uric máu ở bệnh nhân sau ghép thận 6 tháng, hệ số tương quan r 0,287, p < 0,05.
Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa ADMA huyết tương và chỉ số AIP sau ghép 6 tháng
Nhận xét: Nồng độ ADMA tương quan thuận, mức độ vừa với chỉ số sinh xơ vữa huyết tương ở người bệnh sau ghép thận 6 tháng, hệ số tương quan r = 0,468, p < 0,001
3.3.2.2 Liên quan một số chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng trước ghép (T0) với sự biến đổi nồng độ ADMA huyết tương sau ghép thận 6 tháng.
Bảng 3.35 So sánh một số đặc điểm lâm sàng và YTNCTM bệnh nhân trước ghép (T0) theo sự biến đổi ADMA sau ghép 6 tháng Đặc điểm ADMA
Tuổi (năm),( X̅ ± SD) 35,50 ± 9,49 37,96 ± 10,06 > 0,05 a Giới nam, n (%) 17 (70,8) 35 (68,6) > 0,05 c
Kiểm soát HA kém, n (%) 11 (45,8) 29 (56,9) > 0,05 c Hút thuốc lá, n (%) 5 (20,8) 11 (21,6) > 0,05 c BMI, (X̅ ± SD) 20,40 ± 2,41 20,93 ± 2,46 > 0,05 a a student T test; b Mann-Whitney U test; c Chi-square test; d Fisher’s exact test
Nhận xét: So sánh đặc điểm lâm sàng và các YTNCTM tại thời điểm T0 ở nhóm tăng và giảm ADMA sau ghép 6 tháng, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
Bảng 3.36 So sánh một số chỉ số huyết học và sinh hoá bệnh nhân trước ghép (T0) theo sự biến đổi ADMA sau ghép 6 tháng Đặc điểm ADMA
HST, (X̅ ± SD) 103,29 ± 17,36 101,52 ± 16,94 > 0,05 a Thiếu máu, n (%) 22 (91,7) 46 (92,0) > 0,05 d RLLP máu, n (%) 16 (66,7) 43 (84,3) > 0,05 c
AIP, Trung vị (Tứ phân vị)
Trung vị (Tứ phân vị)
Trung vị (Tứ phân vị)
> 0,05 b a student T test; b Mann-Whitney U test; c Chi-square test; d Fisher’s exact test
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi
Số liệu của nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ nam cao gấp ~ 2,73 lần so với nữ, trong đó nam chiếm 73,2% và nữ chỉ có 26,8% Các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam về người mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMTGĐC) cho thấy không có sự chênh lệch rõ rệt về tỷ lệ nam/nữ, như nghiên cứu của Hoàng Trọng Ái Quốc năm 2015 trên 176 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Trung Ương Huế thì nam chiếm 52,8% và nữ là 47,2%
[99] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Thanh Vân năm 2015 cũng ghi nhận tỷ lệ nam 55,93% và nữ là 44,07% [113] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuấn 2015 cũng ghi nhận tỷ lệ nam/nữ gần tương đương nhau
[114] Các nghiên cứu về bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới như nghiên cứu của tác giả Seoane-Pillado M T năm 2017 trên 2029 bệnh nhân tại Tây Ban Nha ghi nhận có 62,4% là nam và nữ là 37,6% [115].Nghiên cứu của Abeling T năm 2019 trên 892 bệnh nhân tại Đức có 59% là nam và 41% là nữ [116] Nghiên cứu của Goncalves M năm 2015 trên 121 bệnh nhân tại Bồ Đào Nha cho thấy có 59,5% là nam và 40,5% là nữ [117].Qua đó cho thấy có sự khác nhau khá lớn về tỷ lệ nam/nữ giữa nghiên cứu này với các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới, sự khác biệt này có thể liên quan đến cỡ mẫu, đối tượng nghiên cứu hoặc do cách chọn mẫu Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện cách chọn toàn bộ, ngẫu nhiên, do đó tỷ lệ nam/nữ có sự không tương đồng với các nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích.
Về độ tuổi, nghiên cứu này ghi nhận tuổi trung bình của nam/nữ, nhóm bệnh và nhóm chứng là gần tương đương nhau (36,67 – 36,60 tuổi), trong đó độ tuổi chiếm số lượng bệnh nhân nhiều nhất là từ 31-40 tuổi (chiếm 46,4%), người có tuổi > 50 chỉ có 11,0% So với độ tuổi của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối ở một số nghiên cứu khác chúng tôi thấy độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu này là khá trẻ, ví dụ như nghiên cứu của Hoàng Trọng Ái Quốc năm 2015 tại Việt Nam thì độ tuổi trung bình của nhóm bệnh là 54,57
[99], nghiên cứu của Seoane-Pillado M T tại Tây Ban Nha thì tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,97, nghiên cứu của Goncalves M tại Bồ Đào Nha ghi nhận tuổi trung bình là 49,6 [115], [117] Sự chênh lệch về độ tuổi giữa nghiên cứu này với một số nghiên cứu có thể do nhiều nguyên nhân như đối tượng nghiên cứu, phương pháp pháp điều trị, cỡ mẫu Ví dụ như nghiên cứu của Hoàng Trọng Ái Quốc thực hiện trên 176 người bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối chưa được lọc máu chu kỳ, nghiên cứu của Seoane-Pillado M T và Goncalves M thực hiện trên 2029 bệnh nhân ghép thận [99], [115], [117]. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân có nguyện vọng ghép thận và đã được tuyển ghép, do đó thường là những người có kỳ vọng sống dài, đa số mới chuyển sang BTMTGĐC và chưa có nhiều biến chứng. Mặc dù có sự chênh lệch về độ tuổi của người bệnh, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi đã lựa chọn được nhóm chứng có độ tuổi khá tương đồng với nhóm bệnh nhân, vì vậy sự đồng nhất về độ tuổi sẽ giúp cho kết quả đánh giá ít bị ảnh hưởng.
4.1.2 Tình trạng điều trị của bệnh nhân trước ghép thận
Các phương pháp điều trị đã được áp dụng cho hầu hết số bệnh nhân trong nghiên cứu, trong đó có 83,0% đã được điều trị lọc máu bằng thận nhân tạo, 7,2% được điều trị bằng lọc màng bụng, chỉ có 9,8% là điều trị nội khoa bảo tồn BTMT tiến triển làm mất dần chức năng thận và dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, thời gian tiến triển có thể nhanh hay chậm tùy thuộc vào nguyên nhân, vị trí tổn thương và các yếu tố tác động, trong quá trình tiến triển của bệnh, có thể xuất hiện các đợt bệnh tiến triển nặng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối nhanh hơn Với các bệnh nhân đã tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối, khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút thì cần điều trị thay thế thận bằng lọc máu ngoài thận, lọc màng bụng hoặc ghép thận Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân chưa được điều trị thay thế là 11 người, các trường hợp này tuy đã được chẩn đoán là suy thận mạn giai đoạn cuối nhưng số lượng nước tiểu của bệnh nhân bình thường, đáp ứng với điều trị nội khoa, do đó vẫn tiếp tục theo dõi và chờ ghép thận.
4.1.3 Nước tiểu tồn dư và tình trạng nhiễm HBV, HCV ở bệnh nhân ghép thận
Một trong những phương pháp dùng để đo lường chức năng thận tồn dư (CNTTD) là đo thể tích nước tiểu tồn dư (TTNTTD) Nhiều nghiên cứu đã mô tả TTNTTD có mối liên quan thuận khá chặt chẽ với CNTTD, trong đó khái niệm về mất CNTTD được định nghĩa là khi nước tiểu < 500 ml/24h
[118] Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng trong tổng số 112 bệnh nhân nghiên cứu, có gần một nửa (43,8%) bệnh nhân mất nước tiểu tồn dư, 56,2% bệnh nhân còn nước tiểu tồn dư Như vậy đối chiếu với định nghĩa trên, chúng tôi thấy rằng gần 44% số bệnh nhân đã mất CNTTD, việc mất CNTTD có liên quan đến thiếu máu nặng do giảm sản xuất Erythropoietin và giảm/mất khả năng lọc chất độc của cơ thể, hoạt hóa quá mức hệ giao cảm, hệ rein-angiotensin, giảm albumin máu…
Nhiễm vi rút viêm gan B, C cũng là một trong những vấn đề lớn trong điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMTGĐC) vì liên quan đến phương pháp điều trị Như đã đề cập ở trên, để điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối hiện nay có ba phương pháp chính đó là chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận, trong đó ghép thận là giải pháp tối ưu vì đây là phương pháp cải thiện được chất lượng cuộc sống của người bệnh tốt nhất Tuy nhiên, ghép thận hiện nay chưa được áp dụng rộng rãi cho người bệnh vì một số khó khăn như nguồn thận hiến rất khan hiếm và kinh phí phục vụ cho cuộc phẫu thuật ghép tạng cũng như điều trị sau ghép vẫn là ghánh nặng lớn với nhiều người bệnh mà không phải ai cũng có thể chi trả được Do những khó khăn đó, phần lớn người bệnh hiện nay vẫn đang lựa chọn giải pháp điều trị bằng chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng, đây là hai giải pháp dễ thực hiện, chi phí rẻ nhưng đi kèm với đó là chất lượng cuộc sống thấp và đặc biệt là nguy cơ mắc bệnh truyền nhiễm qua đường máu là rất lớn, trong đó phần lớn là nhiễm vi rút viêm gan B, C Thống kê cho thấy tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B, C có sự chênh lệch giữa các đối tượng mắc bệnh, phương pháp điều trị và vấn đề an toàn khi thực hiện điều trị như không có phòng lọc máu cách ly giữa các bệnh nhân viễm và không nhiễm viêm gan, tái sử dụng quả lọc, khu vực rửa quả lọc chung Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy 75,9% số bệnh nhân không nhiễm vi rút viêm gan B, C, trong khi đó chỉ 24,1% số ca có nhiễm (nhiễm HBV là 6,3%, nhiễm HCV là 14,2% và đồng nhiễm HBV, HCV là 3,6%). Đối với nhiễm HCV hiện có các thuốc điều trị rất hiệu quả và có thể chữa khỏi hoàn toàn [119] Tuy nhiên với nhiễm HBV, việc điều trị gặp khó khăn hơn do không có thuốc điều trị khỏi hoàn toàn, vì vậy trước ghép thận bệnh nhân cần được điều trị để đưa nồng độ vi rút về dưới ngưỡng phát hiện do sau ghép bệnh nhân phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nếu vi rút không được kiểm soát sẽ làm bùng phát viêm gan vi rút gây suy gan cấp, hôn mê gan.
4.1.4 Đặc điểm tiền mẫn cảm và chỉ số hòa hợp HLA của người cho và nhận thận Để tránh xảy ra các phản ứng tiền mẫn cảm dẫn đến thải ghép tối cấp hoặc cấp tính nhanh, việc thực hiện xét nghiệm phản ứng tiền mẫn cảm (độ mẫn cảm trước ghép) nhằm mục đích phát hiện các kháng thể kháng HLA có sẵn trong huyết thanh người cho và người nhận thận ghép là hết sức cần thiết. Đo sự mẫn cảm của người nhận với lympho bào lạ có sẵn trước ghép thông qua các phản ứng miễn dịch là yếu tố tiên quyết giảm mức độ đào thải thận ghép Do vậy phản ứng tiền mẫn cảm ở những người chuẩn bị ghép thận tốt nhất là âm tính, nếu phản ứng tiền mẫn cảm dương tính càng cao thì nguy cơ dẫn đến thải ghép tối cấp và cấp tính nhanh càng lớn Vì vậy để an toàn trong ghép thận, thường chỉ tiến hành với người có phản ứng tiền mẫn cảm âm tính. Vấn đề xét nghiệm tiền mẫn cảm trước đây rất quan trọng do thuốc chống thải ghép chưa đạt được hiệu quả như mong muốn, tuy nhiên hiện nay với việc ra đời của nhiều loại thuốc chống thải ghép hiệu quả cao, vì vậy vẫn có thể khắc phục được các trường hợp có phản ứng tiền mẫn cảm dương tính Trong nghiên cứu này, có tới hơn 30% số bệnh nhân có phản ứng tiền mẫn cảm dương tính, tuy nhiên với việc điều chỉnh phác đồ chống thải ghép hợp lý, các bệnh nhân sau ghép vẫn cho thấy hiệu quả thận ghép được bảo tồn.
Vấn đề thải thận ghép cũng liên quan đến mức độ hòa hợp tổ chức HLA (human leucocyte antigen), đây là các protein nằm trên bề mặt của tế bào bạch cầu người do một nhóm gen ở các nhiễm sắc thể khác nhau mã hóa, HLA có mặt trên tế bào miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong thải ghép. HLA là thành phần chủ yếu của hệ miễn dịch cơ thể có chức năng nhận diện một chất có phải là của chính bản thân nó hay là một chất ngoại lai, do đó việc đánh giá mức độ hòa hợp tổ chức HLA rất có ý nghĩa trong việc ghép thận Xét nghiệm định type của 6 gen HLA nhóm I và II, là những gen đã được chứng minh quan trọng trong chống thải ghép, bao gồm HLA-A, HLA-
B, HLA-C, HLA-DRB1, HLA-DQB1 và HLA-DPB1, là tiêu chuẩn miễn dịch rất quan trọng và cần thiết để xác định sự tương hợp giữa người cho và người nhận [120] Lý tưởng nhất là có sự tương thích hoàn toàn về nhóm máu vàHLA giữa người cho và người nhận thận, tuy nhiên trong thực tế việc hòa hợp hoàn toàn này là rất hiếm khi đạt được, thường chỉ xảy ra khi người cho và nhận thận có quan hệ huyết thống Kết quả xét nghiệm HLA của 112 bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy chỉ có 5 người là cho kết quả không phù hợp trong số 6 AG, trong khi đó số người có mức phù hợp chủ yếulàtừ 1-4/6 AG, chỉ có 3 người có mức phù hơp 5-6/6 AG Trong điều kiện nguồn thận ghép vô cùng khan hiếm, rất khó có thể tìm được người cho thận tương thích HLA ở mức độ cao trừ khi người cho thận là người có chung huyết thống Câu hỏi đặt ra là kết quả và chất lượng thận ghép bị ảnh hưởng như thế nào nếu sự hòa hợp HLA giữa người cho và người nhận ở mức thấp hoặc không có, vấn đề này hiện đang còn có nhiều quan điểm khác nhau chưa thống nhất Tuy nhiên ngày nay với sự phát triển của Y học, sự ra đời của nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch mới có tác dụng ức chế chọn lọc lympho T được hoạt hóa, CD25… hiệu quả rất cao, vì vậy vấn đề hòa hợp HLA thấp giữa người cho và người nhận, đặc biệt là ở các cặp ghép không có quan hệ huyết thống vẫn khắc phục được một cách hiệu quả [121].
4.1.5 Các đặc điểm về chỉ số sinh hóa, huyết học
Kết quả nghiên cứu ghi nhận các chỉ số sinh hóa, huyết học như ure,creatinine, acid uric và triglyceride (TG) của nhóm bệnh nhân cao hơn hẳn so với nhóm chứng, trong khi đó các chỉ số khác như huyết sắc tố, cholesterol,LDL-C và HDL-C ở nhóm bệnh lại thấp hơn so với nhóm chứng Rối loạn lipid máu là một trong số các yếu tố nguy cơ tim mạch và các nghiên cứu về bệnh thận mạn đều cho thấy có xuất hiện rối loạn lipid máu ở đối tượng bệnh nhân này Nghiên cứu của Hoàng Trọng Ái Quốc năm 2015 ghi nhận nồng độ cholesterol, TG huyết thanh, LDL-C và HDL-C ở nhóm bệnh đều cao hơn nhóm chứng [99] Nghiên cứu của Tae R O (2019) cho thấy người bệnh thận mạn đều tăng nồng độ hs-CRP, creatinine, acid uric và TG huyết thanh cao hơn nhóm người không mắc bệnh [122] Nghiên cứu của Mikolasevic I cũng ghi nhận nồng độ cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và TG ở nhóm bệnh nhân tăng cao hơn so với nhóm chứng [123] Như vậy số liệu giữa nghiên cứu này với một số nghiên cứu có một vài chỉ số chưa đồng thuận về xu hướng tăng hoặc giảm, sự khác nhau này có thể liên quan đến thời điểm xét nghiệm, độ tuổi và tỷ lệ giới của đối tượng tham gia nghiên cứu Các nghiên cứu trên đều lựa chọn tỷ lệ nam/nữ khá đồng đều, hơn nữa độ tuổi cũng rất cao ~ 60 tuổi, trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi đối tượng bệnh nhân khá trẻ tuổi (trung bình gần 37 tuổi), sự khác nhau về độ tuổi có thể dẫn tới sự chênh lệch về chỉ số sinh hóa, huyết học Ngoài ra sự khác nhau còn có thể liên quan đến chế độ dinh dưỡng của người bệnh, thực tế có sự khác biệt về chế độ dinh dưỡng của người Việt Nam so với nước ngoài, sự hạn chế về dinh dưỡng của người bệnh thường dẫn đến mất cân bằng và là nguyên nhân gây ra thay đổi các thành phần máu.
MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, MỘT SỐ CHỈ SỐ XƠ VỮA VÀ NỒNG ĐỘ ADMA HUYẾT TƯƠNG Ở NGƯỜI BỆNH TRƯỚC GHÉP THẬN
4.2.1 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch, một số chỉ số xơ vữa ở bệnh nhân bệnh thận mạn trước ghép thận
- Đặc điểm BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Chỉ số BMI của các bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy có 19,7% số bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (BMI < 18,5) và 20,5% là bị thừa cân, béo phì (BMI > 23,0), có 59,8% là có chỉ số BMI ở mức bình thường, chỉ số BMI trung bình của nhóm bệnh nhân là 20,79 ± 2,61 Nghiên cứu của Ngô Thị Khánh Trang cho thấy BMI trung bình ở bệnh nhân STM là 20,27 ± 2,81, tác giả Nguyễn Thị Hương: BMI trung bình ở bệnh nhân TPPM là 20,50 ± 2,62, tác giả Nguyễn Hoàng Thanh Vân: BMI trung bình của nhóm LMCK là 18,76 ± 2,83, tác giả Nguyễn Văn Tuấn ghi nhận chỉ số BMI ở bệnh nhân STM là 20,5 ± 2,75 [124], [125], [113], [114] Các nghiên cứu ở nước ngoài, tác giả Claes K J (Bỉ) ở đối tượng bệnh thận mạn giai đoạn cuối có BMI trung bình là 25,36 ± 4,9, nghiên cứu của Kanbay M (Thổ Nhĩ Kỳ) ở bệnh nhân BTMT có BMI trung bình là 26,0 ± 2,7, nghiên cứu của Said M Y (Hà Lan) BMI trung bình của nhóm BTMT là 26,0 ± 3,1, tác giả Konings (Hà Lan) ghi nhận
BMI trung bình của bệnh nhân BTMT là 25,7 ± 4,0 Teplan V (Cộng hòa Séc) BMI trung bình của người chỉ định ghép thận là 26,2 ± 3,3 [11], [126],
[127] [128] Qua đó thấy rằng chỉ số BMI ở bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với số liệu của các nghiên cứu trong nước, tuy nhiên lại thấp hơn hẳn so với các nghiên cứu ở nước ngoài Sự chênh lệch này là do thể trạng và đặc điểm của người Việt Nam cũng như nguyên nhân gây STM ở nước ta chủ yếu là do VCTM và VBTM, tuy nhiên ở các nước phát triển bệnh STM chủ yếu là do đái tháo đường (tập trung nhiều ở nhóm người thừa cân, béo phì) Thêm vào đó, bệnh nhân mắc STM dễ bị suy dinh dưỡng do chế độ ăn uống không đầy đủ, phù hợp cũng là nguyên nhân dẫn đến chỉ số BMI thấp hơn so với các nước phát triển.
- Đặc điểm huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Một trong số các biến chứng tim mạch thường gặp ở bệnh nhân BTMT là tăng huyết áp (THA) Nguyên nhân gây ra tăng huyết áp ở người bệnh mắc BTMT liên quan đến hệ Renin- Angiotensin-Aldosterone dẫn đến co mạch, giảm thải natri, tăng thể tích dịch ngoại bào, mất cân bằng prostaglandin, giảm chất giãn mạch…Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy hơn 90% số bệnh nhân có biểu hiện THA, chỉ có 9,8% là không có THA Trong số bệnh nhân có THA, có một nửa (50,5%) số bệnh nhân là kiểm soát HA đạt mục tiêu, gần một nửa còn lại kiểm soát huyết áp chưa đạt mục tiêu Mục tiêu HA ở bệnh nhân BTMTGĐC là < 140/90 mmHg Nghiên cứu của Ngô Thị Khánh Trang cho thấy bệnh nhân STM đều có tỷ lệ THA > 70%, theo Nguyễn Hoàng Thanh Vân tỷ lệ THA ở bệnh nhân LMCK lên tới 71,21% tác giả Nguyễn Thị Hương ghi nhận 92,3% bệnh nhân TPPM có THA, trong đó chỉ có 45,83 % là đạt được mục tiêu kiểm soát THA ở người BTMTGĐC trong nghiên cứu của Hoàng Trọng Ái Quốc là 60,4%, Đoàn Đức Long là 86,3%vàNguyễn Hữu Thịnh là 98,2% [129], [124], [113], [125], [99], [130] Nghiên cứu của Agarwal R (Mỹ) có 88% bệnh nhân LMCK có THA, theo Vaios V.
(Mỹ) số bệnh nhân LMCK có THA là 86% [131], [132] Như vậy các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ THA ở người bệnh STM cao hơn so với người khỏe mạnh, do đó THA là nguyên nhân gây tiến triển suy thận, huyết áp càng cao thì nguy cơ suy thận tiến triển càng nhanh, những bệnh nhân chưa kiểm soát được huyết áp thường có tiên lượng rất nặng nề.
Thiếu máu là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân STM, có mức độ tiến triển ngày càng nặng, có một số nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở người STM: thứ nhất do thận không sản xuất đủ lượng Erythropoietin để kích thích tủy xương sinh hồng cầu hoặc do thiếu sắt, rối loạn chuyển hóa, suy dinh dưỡng, viêm nhiễm….; thứ hai do mất máu trong quá trình chạy thận nhân tạo; thứ ba do chế độ dinh dưỡng kém dẫn đến không tổng hợp đủ chất tạo máu như albumin; thứ tư là tốc độ phá hủy hồng cầu do ứ đọng các chất độc trong máu cao và thứ năm là do rò rỉ qua đường tiêu hóa Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 93,7% có biểu hiện thiếu máu (6,7% là thiếu máu nặng), chỉ có 6,3% bệnh nhân là không thiếu máu, huyết sắc tố trung bình là 101,61 g/L. Nghiên cứu của Ngô Thị Khánh Trang tỷ lệ thiếu máu ở nhóm CLM (chưa lọc máu) là 98,2%, ở nhóm điều trị thay thế thận bằng TPPM là 78,6% và LMCK là 95,1% [124] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương và Nguyễn Hoàng Thanh Vân cũng ghi nhận tỷ lệ thiếu máu tương tự ở nhóm bệnh nhân STM có điều trị bằng phương pháp thay thế thận [125], [113] Như vậy hiện tượng thiếu máu là phổ biến ở người bệnh suy thận, tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến những biến chứng về tim mạch, có thể xuất hiện các biến cố tim mạch như đột quỵ và tăng nguy cơ tử vong.
- Rối loạn lipid máu và chỉ số xơ vữa
Rối loạn lipid máu thường phổ biến ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối và bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối điều trị bằng LMB hay LMCK, đây là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và cũng là nguyên nhân đẩy mạnh tiến triển suy thận ở bệnh nhân BTMT Các chỉ điểm cho biểu hiện rối loạn lipid máu ở đối tượng này là tăng cholesterol, tăng triglyceride, tăng LDL-C và giảm HDL-C Số liệu của nghiên cứu này ghi nhận có gần 84% số bệnh nhân có rối loạn ít nhất một thành phần lipid máu (tăng cholesterol, triglyceride, LDL-C, và giảm HDL-C), chỉ có 16,1% số bệnh nhân là không có biểu hiện rối loạn lipid máu Như vậy số liệu này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu sau đây Nghiên cứu của Ngô Thị Khánh Trang ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu ít nhất một thành phần ở các đối tượng CLM, TPPM và LMCK lần lượt là 77,2%, 78,6% và 62,3%
[124] Tác giả Nguyễn Đình Dương ghi nhận 56,67% số bệnh nhân LMCK có rối loạn lipid máu ít nhất một thành phần [133] Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân lọc màng bụng theo tác giả Nguyễn Thị Hương là 57%, ở bệnh nhân suy thận mạn theo Mikolasevic I là 55,% và Siti Rahmawati là 60%
[125], [123], [134]. Để đánh giá sự tác động của các chỉ số lipid máu như TG, LDL-C, HDL-
C, cholesterol….đến nguy cơ bệnh tim mạch, nhiều công cụ để lượng giá đã được đề xuất như waist-hip ratio (WHR - chỉ số nhân trắc học), TG/HDL-C ratio, Famingham rish score (FRS), Castelli’s risk index (CRI), Atherogenic Coefficient (AC) và Atherogenic index of plasma (AIP) AIP được Dobiasova và Frohlich đề xuất vào năm 2000 đã được sử dụng như là một dấu ấn sinh học mạnh mẽ để tiên lượng mức độ xơ vữa và các biến cố tim mạch [135]. AIP được tính theo dạng logarit của nồng độ triglyceride và HDL-C, khi chỉ số AIP ≤ 0,11 thì bệnh nhân được coi là có nguy cơ bệnh tim mạch thấp, ở mức 0,11 < AIP ≤ 0,21 là nguy cơ trung bình và khi AIP ≥ 0,21 là mức nguy cơ tim mạch cao nhất Với BTMTGĐC, AIP là sự biểu thị tiến triển xơ vữa động mạch, đặc biệt là ở bệnh nhân lọc màng bụng và LMCK, sự tiến triển này xảy ra nhanh hơn và ngay cả với bệnh nhân BTMTGĐC chưa điều trị thay thế thận cũng ghi nhận có xuất hiện xơ vữa động mạch Ở nghiên cứu này chúng tôi thấy chỉ số AIP trung bình ở nhóm bệnh là 0,178, trong đó 46,4% có AIP mức độ nặng và 18,8% mức độ vừa, chỉ có 34,8% là mức độ nhẹ Việc gia tăng chỉ số AIP ở nhóm bệnh nhân BTMTGĐC trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đồng và phù hợp với nhiều nghiên cứu Theo Fernandez-Macias J C có 55% số bệnh nhân có AIP ở mức cao, Karadag M.
K ghi nhận nồng độ AIP trung bình của bệnh nhân là 0,57, theo Ellis Susanti chỉ số AIP trung bình là 0,47, Cinthya Ayu Meritha thấy chỉ số AIP trung bình là 0,43 [112], [26], [136], [137] Như vậy chỉ số AIP trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn rõ rệt so với các nghiên cứu trên, tuy nhiên sự khác biệt này hoàn toàn có thể lý giải là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những người Việt Nam, thể trạng và đặc điểm dinh dưỡng rất khác với các nước Châu Âu Mặt khác, một số nghiên cứu còn cho thấy quá trình xơ vữa động mạch xảy ra trước khi điều trị LMCK, TPPM hay ghép thận Ở bệnh nhân BTMTGĐC, do mất/giảm chức năng thận tạo ra môi trường ure máu cao và rối loạn chuyển hóa là nguyên nhân thúc đẩy tiến triển xơ vữa động mạch, qua đó tăng tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch.
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng dựa trên số liệu xét nghiệm các chỉ số lipid thông thường như TG, HDL - C, LDL - C và TC, việc tính các chỉ số rủi ro Castelli-I (CRI-I), CRI-II, hệ số xơ vữa (AC), và chỉ số xơ vữa của huyết tương (AIP) có thể làm bằng chứng để chẩn đoán nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch [138] CRI-I (còn được gọi là tỷ lệ nguy cơ tim [CRR]) được chứng minh là chất chỉ điểm cho sự hình thành các mảng mạch vành và độ dày của lớp nội trung mạc trong động mạch cảnh của người Chỉ số CRI dựa trên ba thông số lipid là TC, LDL - C và HDL - C cũng như AC có thể phát hiện được đáng kể các trường hợp mắc bệnh tim mạch Do vậy, chỉ số rủi ro của Castelli I/II (CRI-I/II) và hệ số xơ vữa động mạch (AC) được chỉ định là yếu tố dự đoán đáng tin cậy hơn về các sự kiện liên quan đến bệnh tim mạch so với các chỉ số xét nghiệm lipid thông thường [139] Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng chỉ số AC của bệnh nhân trước ghép thận > 2,0 chiếm tỷ lệ rất lớn, trong khi đó chỉ số CRI-I > 4,0 chỉ chiếm 52,7% và CRI-II > 3,0 là 35,7% Tuy nhiên sau ghép thận chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số CRI- I/II và AC tăng cao hơn so với trước ghép, điều này cho thấy bệnh nhân sau ghép sẽ có nguy cơ tiến triển các bệnh lý tim mạch Trong đó chỉ số AC có thể phát hiện được tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cao hơn so với chỉ số AIP
- Một số yếu tố nguy cơ tim mạch và tần xuất xuất hiện
Các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) có liên quan chặt chẽ với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch, các yếu tố này tham gia sự phát triển xơ vữa động mạch (XVĐM) Bệnh thận mạn ngày nay được coi là một YTNCTM, bệnh nhân mắc BTMT có tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch cao gấp 20-30 lần so với người bình thường Số liệu thu thập được từ nhóm đối tượng nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ tim mạch như thiếu máu (93,7%), tăng huyết áp (90,2%), rối loạn lipid máu (83,9%), tăng hệ số xơ vữa mạch AC (83,0%, tăng chỉ số xơ vữa AIP (65,2%) và phì đại thất trái (54,5%) Các yếu tố khác như hút thuốc lá chiếm 22,3%, thừa cân và béo phì chiếm 20,5%, tăng CRP máu > 2 mg/l là 44,6% Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang thực hiện trên 2013 người cho thấy có 2/4 yếu tố nguy cơ chuyển hóa (THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, thừa cân và béo phì) chung cho cả nam và nữ là 60%; có ít nhất 2/5 yếu tố nguy cơ về hành vi như hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn không hợp lý… là 89%; tỷ lệ phân bố các YTNCTM ở các đối tượng nam và nữ là rất khác nhau [140] Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thịnh và cộng sự ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối cho thấy tỷ lệ các YTNCTM ở đối tượng này rất cao, trong đó THA là 98,2%, hút thuốc lá 69,2%, rối loạn lipid máu 40,4%, đái tháo đường 12,3% [129] Ở nước ngoài, theo ghi nhận của Said M Y (2019) YTNCTM ở người có chỉ định ghép thận là tăng huyết áp (88,4%), rối loạn lipid máu (> 80%), hút thuốc
(54,8%), đái tháo đường (23,6%) và thừa cân béo phì (< 20%) [127] Nghiên cứu của Rao N N (2018) YTNCTM ở người ghép thận gồm rối loạn lipid máu (71,3%), hút thuốc lá (29,2%), đái tháo đường (50%), thừa cân và béo phì (60%) [141] Nghiên cứu của Glicklich D (2014) các YTNCTM gồm tăng huyết áp (> 90%), đái tháo đường (> 40%), hút thuốc lá (25%), béo phì (20%) [142].Theo Mehdiyev S (2019) nhóm các YTNCTM gồm tăng huyết áp (73,3%), béo phì (11,3%), đái tháo đường (23,7%), hút thuốc lá (29,6%), rối loạn lipid máu (39,5%) [143] Có nhiều bệnh tim mạch liên quan tới bệnh lý thận, tùy thuộc vào mức độ tổn thương thận của người bệnh và tần xuấtcác YTNCTM, người bệnh có số lượng YTNCTM càng nhiều thì nguy cơ mắc các bệnh lý về tim mạch càng cao (các bệnh lý tim mạch thường gặp ở người mắc BTMT như suy tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch vành và rung nhĩ…).
4.2.2 Đặc điểm nồng độ ADMA huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn trước ghép thận
ADMA ngày càng được chứng minh là một độc tố đường tiết niệu, có khả năng ức chế enzyme NOS và qua đó làm rối loạn chứng năng nội mô, tăng huyết áp và tái cấu trúc mạch máu [11] Thận và gan là hai nhà máy quan trọng của cơ thể có chức năng đào thải ADMA, do đó nếu thận bị tổn thương dẫn tới MLCT bị sụt giảm, ADMA không được đào thải về ngưỡng an toàn sẽ gây ra ức chế hoạt động sinh tổng hợp NO trong cơ thể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở người mắc BTMT có sự gia tăng nồng độ ADMA trong máu và có sự liên quan giữa nồng độ ADMA với các bệnh lý tim mạch, do dó ngày nay ADMA được ghi nhận là một YTNCTM ở người mắc BTMT Trong nghiên cứu này, kết quả xét nghiệm định lượng ADMA của 112 bệnh nhânBTMTGĐC có chỉ định ghép thận cho thấy nồng độ trung bình là 0,62 àmol/L, trong khi đú nồng độ trung bỡnh ADMA huyết tương của nhúm chứng chỉ là 0,17 àmol/L, so sỏnh cho thấy sự chờnh lệch đỏng kể về nồng độ
ADMA giữa hai nhóm (p < 0,001) Hơn nữa tỷ lệ tăng nồng độ ADMA trong nhóm bệnh nhân mắc BTMTGĐC chiếm tới 98,2% số bệnh nhân có tăng ADMA, chỉ có 1,8% số bệnh nhân không tăng nồng độ ADMA Các yếu tố như tiền sử tim mạch, giảm nồng độ HDL và phương pháp lọc máu được xác định là những yếu tố quyết định độc lập đến mức tăng nồng độ ADMA [144],
[73] Tuy nhiên một số nghiên cứu về đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lọc máu lại cho rằng các yếu tố tiền sử tim mạch, nồng độ HDL và phương pháp lọc máu không phải là yếu tố quyết định đến tăng nồng độ ADMA huyết tương Một số nghiên cứu cho thấy sự gia tăng rõ rệt nồng độ ADMA huyết tương ở người ghép thận so với người khỏe mạnh bình thường, tuy nhiên vẫn thấp hơn ở đối tượng đang được điều trị lọc máu [11].
BIẾN ĐỔI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, MỘT SỐ CHỈ SỐ XƠ VỮA VÀ NỒNG ĐỘ ADMA HUYẾT TƯƠNG SAU 6 THÁNG GHÉP THẬN
so với người bình thường [4] Sau ghép thận bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do một số yếu tố như THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, thừa cân-béo phì Vì vậy cần giám sát chặt các yếu tố nguy cơ này để phòng ngừa có hiệu quả các biến cố tim mạch theo khuyến cáo của KDIGO [50].
- Thay đổi chỉ số siêu âm Doppler tim trước và sau ghép: Kết quả đánh giá các chỉ số ở thời điểm 6 tháng sau ghép thận cho thấy đã có sự cải thiện rõ rệt các chỉ số tăng LEVDd (giảm từ 13 xuống còn 3 trường hợp), tăng LEVDs (giảm từ 14 xuống còn 1 trường hợp, giãn đường kính nhĩ trái (giảm từ 5 xuống còn 0 trường hợp) Tất cả các bệnh nhân sau ghép phân xuất tống máu
EF đều ở giới hạn bình thường Và mức EF% trung bình đã có sự cải thiện giữa trước và sau ghép (tăng từ 63,93% lên 69,24%) Như vậy qua các chỉ số siêu âm Doppler tim có thể khẳng định rằng bệnh nhân sau ghép thận đã được cải thiện rõ rệt các vấn đề về tim mạch mắc phải ở thời điểm trước ghép thận.
4.3.2 Biến đổi nồng độ ADMA trước và sau ghép thận 6 tháng
- Biến đổi nồng độ ADMA trước và sau ghép thận 6 tháng: Như đã đề cập ở trên, tăng nồng độ ADMA huyết tương có mối tương quan chặt chẽ với bệnh tim mạch và là nguyên nhân nhân gây tử vong hàng đầu ở người ghép thận Hơn nữa, các nghiên cứu còn chỉ ra rằng nồng độ ADMA huyết tương gia tăng tỷ lệ thuận với sự sụt giảm MLCT Từ số liệu thu được chúng tôi thấy rằng nồng độ ADMA huyết tương của người ghép thận tại thời điểm sau ghép 6 tháng giảm rõ rệt nhưng vẫn cao hơn so với người khỏe mạnh bình thường Điều này cũng thật dễ hiểu, như đã phân tích ở trên ADMA chủ yếu được đào thải do hoạt động của enzyme DDHA và thanh thải qua thận, sau ghép hầu hết thận ghép hoạt động tốt được thể hiện qua MLCT tăng và các chỉ số ure, creatinine giảm rõ rệt Như vậy thận ghép hoạt động tốt đồng nghĩa với việc thanh thải ADMA sẽ được thực hiện và giảm dần Tuy nhiên do chức năng của thận ghép trong thời gian đầu chưa thực sự ổn định vì vậy vẫn còn ghi nhận một số trường hợp (2/75= 2,7%) người ghép thận có hiện tượng tăng ADMA huyết tương mặc dù trước đó nồng độ ADMA bình thường Số liệu về các chỉ số nguy cơ tim mạch chỉ ra rằng số bệnh nhân có rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch có xu hướng gia tăng sau ghép Do đó người bệnh sau ghép thận cần phải được theo dõi, đánh giá thường xuyên để điều chỉnh kịp thời các giải pháp điều trị để bảo tồn thận ghép cũng như phục hồi các chức năng thận.
- Biến đổi nồng độ ADMA với kiểm soát huyết áp sau ghép thận: Trong số 75 bệnh nhân được theo dõi đầy đủ sau ghép thì thấy rằng số bệnh nhân kiểm soát huyết áp không đạt mục tiêu có tỷ lệ tăng và nồng độ ADMA huyết tương cao hơn so với nhóm bệnh nhân ghép kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu (0,60 àmol/L so với 0,57 àmol/L), tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kê Như vậy có thể thấy mặc dù kiểm soát tốt huyết áp làm giảm số người bệnh gia tăng nồng độ ADMA huyết tương, tuy nhiên vẫn tỷ lệ này không hoàn toàn như mong đợi Một số nghiên cứu trước đây cũng ghi nhận xu hướng này, trong đó Abedini S theo dõi 1847 bệnh nhân ghép thận ở Na
Uy ghi nhận số bệnh nhân sau ghép thận có tăng huyết áp tỷ lệ thuận với nồng độ ADMA huyết tương ở cỏc mức 0,7-0,77 àmol/L, 0,78-0,85 àmol/L và ≥ 0,86 àmol/L so với mức ≤ 0,69 àmol/L [8] Nghiờn cứu của Pihlstrom H. cũng ghi nhận bệnh nhân sau ghép thận có biểu hiện tăng huyết áp và mức huyết ỏp tăng dần theo nồng độ ADMA (0,46-0,88 àmol/L, 0,88-1,08 àmol/L, 1,08-1,38 àmol/L và 1,38-4,41 àmol/L) [163] Nghiờn cứu của Frenay A.R theo dõi 686 người ghép thận cũng cho thấy tỷ lệ người có tăng huyết áp tỷ lệ thuận với nồng độ ADMA huyết tương [94].
Bệnh nhân sau khi ghép thận có nguy cơ mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa và tim mạch đặc biệt cao Rối loạn chức năng nội mô có thể liên quan đến việc tăng nồng độ lưu hành của chất ức chế tổng hợp NO nội sinh không đối xứng ADMA, đây là dấu hiệu chỉ thị của rối loạn chức năng nội mô [126] Ở bệnh nhân không và có ghép thận, nồng độ ADMA trong huyết tương cao hơn ở những người có tình trạng béo phì và kháng insulin, giảm cân cũng có liên quan đến sự giảm đáng kể nồng độ ADMA trong huyết tương [126] Nồng độ ADMA tăng cao có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch, do đó tăng nồng độ ADMA là chỉ thị để dự đoán các biến cố tim mạch ở bệnh nhân suy thận. Bệnh nhân sau khi ghép thận bị rối loạn chức năng nội mô và nồng độ ADMA cao hơn so với người khỏe mạnh, điều này góp phần vào tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao ở nhóm bệnh nhân này Với người bệnh thận mạn tính sau ghép thận, mô mỡ tiết ra nhiều hormone và cytokine được coi là những nhân tố chính gây ra tình trạng kháng insulin liên quan đến chất béo và rối loạn chức năng nội mô Tăng cân sau khi ghép thận có thể là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân và kết quả ghép Tập thể dục thường xuyên đã được chứng minh là cải thiện tình trạng giãn mạch phụ thuộc vào nội mạc và nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch Tập thể dục có ảnh hưởng tích cực đến rối loạn chức năng nội mô trong bệnh thận mạn tính và bệnh nhân đang lọc máu, tuy nhiên có ít dữ liệu liên quan về ảnh hưởng của tập thể dục đến nồng độ ADMA ở bệnh nhân sau ghép thận.
- Biến đổi nồng độ ADMA với phác đồ thuốc ức chế miễn dịch: Có 3 phác đồ thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng điều trị cho ba nhóm bệnh nhân sau ghép gồm có Tac+ MMP + Pred, Cys + MMP + Pred và Tac + mTor + Pred Khi phân tích sự thay đổi nồng độ ADMA huyết tương ở các nhóm cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ có cyclosporine thì nồng độ ADMA thấp hơn so với nhóm sử dụng phác đồ có tacrolimus (0,53 so với 0,59 àmol/L), nhưng sự khỏc biệt khụng đỏng kể và khụng cú ý nghĩa thống kờ (p
> 0,05) Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Garip Sahin và cộng sự [164] tại Thổ Nhĩ kỹ lại cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ chống thải ghép có tacrolimus lại cho kết quả nồng độ ADMA huyết tương thấp hơn so với nhóm sử dụng phỏc đồ cú cyclosporine (0,62 so với 0,67 àmol/L, p > 0,05) Sự khỏc biệt về kết quả có thể do cỡ mẫu giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Garip Sahin (66 bệnh nhân) còn quá nhỏ, hơn nữa sự chênh lệch nồng độ ADMA giữa hai nhóm không nhiều Vì vậy cần có những nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để làm rõ sự khác biệt này Tuy nhiên trong trường hợp mức ADMA cao hơn ở những bệnh nhân sử dụng phác đồ có cyclosporine được cho là dấu hiệu quan trọng về tác dụng bất lợi của thuốc.
Vì một số nghiên cứu cho thấy rằng tacrolimus gây ra ít rối loạn lipid máu, tăng đông máu, do đó tacrolimus có tác dụng thuận lợi đối với rối loạn chức năng nội mô do giảm sự phá hủy NO với các phản ứng oxy hóa
- Biến đổi nồng độ ADMA với các chỉ số sinh hóa, huyết học sau ghép thận: Phân tích mối tương quan đa biến giữa nồng độ ADMA ở thời điểm 6 tháng sau ghép với một số chỉ số sinh hóa, huyết học thì thấy rằng nồng độ ADMA có tương quan nghịch với MLCT và tương quan thuận với chỉ số AIP, acid uric, trong khi đó không thấy tương quan với các chỉ số huyết sắc tố, ure, cholesterol, LDL-C và CRP
+ Về tương quan giữa MLCT với ADMA: như đã đề cập ở trên, tuy vẫn còn một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút, chỉ số ure, creatinine vẫn còn cao do rối loạn chức năng thận sau ghép sau 6 tháng, đa số bệnh nhân đều cho thấy thận ghép đã hoạt động tốt, MLCT và chỉ số ure, creatinine đã về mức bình thường Phân tích hồi quy Logistic chúng tôi thấy rằng nồng độADMA có mối tương quan nghịch với MLCT, điều này có nghĩa rằng bệnh nhân sau ghép cải thiện được MLCT càng hiệu quả thì khả năng đào thảiADMA càng tốt Việc bài tiết các chất như ure, creatinine qua thận cũng đồng thời kéo theo đào thải ADMA hòa tan trong máu, qua đó làm giảm nồng độ chất này Thấy rõ rằng nồng độ ADMA tương quan nghịch với MLCT là hoàn toàn hợp lý, theo cách giải thích này thì MLCT giảm, nồng độ ADMA máu sẽ tăng và ngược lại Điều này thấy rất rõ trong nghiên cứu của Pihlstrom H.thực hiện trên 925 bệnh nhân ghép thận trong vòng 5 năm tại Nauy ghi nhận giảm MLCT tỷ lệ thuận với tăng nồng độ ADMA huyết tương như sau: ADMA 0,72 àmol/L – MLCT 63,2 ml/phỳt, ADMA 0,76 àmol/L – MLCT 53,3 ml/phỳt, ADMA 0,80 àmol/L – MLCT 45,9 ml/phỳt và ADMA 0,86 àmol/L – MLCT 34,6 ml/phỳt [163] Tỏc giả Frenay A R thực hiện trờn 686 người ghép thận từ 2008-2011 cho thấy giảm MLCT tỷ lệ thuận với tăng nồng độ ADMA mỏu như sau: ADMA ≤ 0,56 àmol/L – MLCT 57,9 ml/phỳt, ADMA 0,57-0,65 àmol/L – MLCT 51,2 ml/phỳt và ADMA ≥ 0,66 àmol/L – MLCT 46,9 ml/phút [94] Abedini S nghiên cứu trên 1847 người ghép thận cũng ghi nhận xu hướng giảm MLCT tỷ lệ thuận với tăng nồng độ ADMA như sau: ADMA ≤ 0,69 àmol/L – MLCT 52,5 ml/phỳt, ADMA 0,70-0,77 àmol/L – MLCT 50,5 ml/phỳt, 0,78-0,85 àmol/L – MLCT 48,6 ml/phỳt và ADMA ≥ 0,86 àmol/L – MLCT 44,91 ml/phỳt [8] Nghiờn cứu khỏc của Claes K J thực hiện so sánh nồng độ ADMA huyết tương với MLCT ở 3 thời điểm trước ghép, sau ghép 3 tháng và sau ghép 12 tháng thì thấy rằng nồng độ ADMA trung bỡnh giảm từ 0,63 àmol/L (trước ghộp) xuống 0,6 àmol/L (sau
3 thỏng) và 0,55 àmol/L (sau 12 thỏng) tương ứng với mức lọc cầu thận sau ghép 3 tháng là 49,5 ml/phút và 6 tháng là 52,24 ml/phút [11].
+Về tương quan giữa LDL-C, AIP, cholesterol và CRP với ADMA: Việc thanh thải ADMA được thực hiện ở hai cơ quan là gan và thận, trong đó cơ chế giảm hoạt tính enzyme DDHA và giảm chức năng thận là hai nguyên nhân chủ yếu gây tăng nồng độ ADMA Mặc dù bệnh nhân đã được thay thế thận, sau ghép các chỉ số đánh giá đều cho thấy thận hoạt động tốt, chức năng thanh thải có chuyển biến rõ rệt Qua phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tăng nồng độ ADMA ghi nhận có sự tương quan thuận, chặt với tăngAIP, không có mối tương quan với cholesterol, LDL-C và hs-CRP Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy không có sự đồng nhất về mối tương quan giữa cholesterol với tăng ADMA Nghiên cứu của Claes K J cho thấy các chỉ số cholesterol không thay đổi giữa trước ghép, sau ghép 3 tháng và 12 tháng, tuy nhiên LDL-C có tăng nhẹ ở các thời điểm sau ghép, chỉ số CRP giảm mạnh ở thời điểm 3 tháng sau ghép và tăng nhẹ ở thời điểm sau ghép 12 tháng (trước ghép: 2,8 g/L; sau ghép 3 tháng: 1,0 g/L; sau ghép 12 tháng 1,4 g/L) [11] Nghiên cứu của Teplan V trên đối tượng sau ghép ghi nhận chỉ số LDL-C cú thay đổi tỷ lệ thuận với nồng độ ADMA (ADMA 3,5 àmol/L giảm xuống 2,11 àmol/L tương ứng với LDL-C 3,9 mmol/L giảm xuống 2,6 mmol/L), chỉ số cholesterol là không thay đổi giữa các nồng độ ADMA [165]. Nghiên cứu của Pihlstrom H ghi nhận chỉ số creatinine và hs-CRP tăng rõ rệt, tỷ lệ thuận với tăng nồng độ ADMA (nhúm 1: ADMA 0,72 àmol/L, creatinine 104,1 àmol/L, hs-CRP 2,8 mg/L; nhúm 2: ADMA 0,76 àmol/L, creatinine 124,3 àmol/L, hs-CRP 3,64 mg/L; nhúm 3: ADMA 0,8 àmol/L, creatinine 146 àmol/L, hs-CRP 3,46 mg/L; nhúm 4: ADMA 0,86 àmol/L, creatinine 196,2 àmol/L, hs-CRP 4,23 mg/L) [163].
Nồng độ ADMA sau ghép thận được phân làm hai xu hướng là tăng lên ở giai đoạn ngay sau ghép và sau đó giảm dần đều, tác giả Claes K J cũng không thấy sự liên quan giữa thay đổi nồng độ ADMA sau các thời điểm 3 và
12 tháng với cải thiện chức năng thận trong suốt quá trình đó, thậm chí một tỷ lệ bệnh nhân còn cho thấy nồng độ ADMA ở bệnh nhân sau ghép còn cao hơn so với bệnh nhân BTMT [11] Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận không có sự khác biệt nhiều về nồng độ ADMA huyết tương ở người BTMT và người được ghép thận [147] Sự trái ngược về các kết quả nghiên cứu này có thể được giải thích thông qua so sánh các yếu tố nguy cơ tim mạch ở cả ngườiBTMT và người nhận thận, kết quả cho thấy là các yếu tố liên quan đến thận ghép tác động tới quá trình sinh tổng hợp/phân hủy của DDHA Các thuốc hoạt hóa và ức chế hệ thống miễn dịch dùng cho điều trị sau ghép cũng như tác dụng phụ của chúng có thể tác động làm gia tăng hoặc làm suy giảm hoạt động phân hủy ADMA bởi DDHA ở người ghép thận Các nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra rằng thuốc ức chế calcineurin làm mất chức năng nội môi và liệu pháp glucocorticoids (GC) gây tăng nồng độ ADMA [166] Việc tăng nồng độ ADMA tạm thời ngay sau khi ghép thận đã được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu, trong đó Zocalli và Kielstein mô tả viêm cấp tính là nguyên nhân làm giảm nồng độ ADMA [167], [168] Tác giả Yilmaz và cộng sự tìm thấy bằng chứng về giảm nồng độ ADMA và hs-CRP ngay trong ngày 1 sau ghép có tỷ lệ thuận với cải thiện chức năng nội mô [13] Một số giả thuyết về hiện tương tăng nồng độ ADMA ngay sau ghép sau đó giảm dần đều có thể được giải thích bởi ba nguyên nhân sau; thứ nhất: sau tổn thương do ghép, thiếu máu cục bộ dẫn đến mất chức năng DDAH, thứ hai: dimethylarrginine được giải phóng ra từ hoạt động phân hủy các protein methyl hóa, dimethylarginine được giải phóng có thể được kích hoạt bởi phẫu thuật hoặc các tác động dị hóa của GC, thứ ba: tăng đường huyết là vấn đề thường gặp sau ghép thận, và gây suy giảm chức năng DDAH [11] Các nghiên cứu này khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi trong đó đa phần bệnh nhân có tuổi đời trẻ, ít mắc bệnh lý tim mạch và đặc biệt là thận ghép từ nguồn cho là người còn sống.