Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
Các dấu ung thƣ tiêu hóa b-millat@chu-montpellier.fr Định nghĩa Các phân tử glycoprotid polypeptid, sinh từ tế bào u • Sinh học Chứng bệnh ung thư • Mơ Yếu tố tiên đốn bệnh ung thư b-millat@chu-montpellier.fr CEA – Định nghĩa N < ng/ml 1965 - Gold et Freedman • Glycoprotéine ống tiêu hóa thai nhi • Gia tăng CEA chủ yếu ung thư đại trực tràng • Khơng đặc hiệu − Người hút thuốc − Bệnh lý lành tính: Xơ gan OH, Viêm dày, Loét, MICI, … − Các K tiêu hóa khác (tụy, gan, dày) − Các K khác (u hắc tố, vú, buồng trứng, tử cung…) b-millat@chu-montpellier.fr Ung thƣ đại trực tràng Nhiều khuyến cáo • Quôc tế : ASCO • Châu Âu: EORTC • Quôc gia : SOR, hội nghị đồng thuận 1998, danh mục phân loại qc gia ung thư tiêu hóa (www.snfge.asso.fr) b-millat@chu-montpellier.fr Ích lợi hàm lƣợng CEA trƣớc mổ [T1-2-3,N0,M0] [T1-3,N1,M0-1,T4] 100% 80% 60% < 5ng/ml 5-20ng/ml 40% > 20ng/ml 20% 0% Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D Wang et coll., Dis Colon Rectum 1994 b-millat@chu-montpellier.fr CEA K đại trực tràng • Độ nhạy CEA > 5ng : 11 - 40 % Dukes A-B [T1-23,N0,M0], 52 - 89 % Dukes C-D [T1-3,N1,M0,T4] • Nồng độ CEA tăng theo giai đoạn K đại trực tràng giá trị không phân biệt • 30 % K đại trực tràng tái phát không sinh CEA lượng CEA lúc ban đầu • 44 % BN có CEA trước mổ bình thường có gia tăng CEA tái phát b-millat@chu-montpellier.fr Nghiên cứu tái phát – ACE Ung thƣ đại trực tràng • ACE trở bình thường – tuần sau PT nhằm cắt bỏ triệt để (u nguyên phát và/hoặc di căn) • Độ nhạy 0,64 trường hợp phát K tái phát tiến triển • Tăng ACE trước biểu lâm sàng tái phát từ 1,5 - tháng b-millat@chu-montpellier.fr ACE theo dõi K đại trực tràng mổ 311 BN 213 không tái phát 68 % 98 Tái phát 32 % 57 ACE tăng 58 % 41 ACE b thƣờng 42 % 15 ACE tăng 7% 198 ACE b thƣờng 93 % McCall et al., Dis Colon Rectum 1994 b-millat@chu-montpellier.fr ACE theo dõi K đại trực tràng mổ 1217 bệnh nhân 1017 có theo dõi ACE 345 ACE tăng 47 cắt ĐT triệt để 10 sống không tái phát 2,9 % 200 khơng t.dõi ACE 672 ACE bình thường 38 cắt ĐT triệt để 13 sống không tái phát 1,9 % 23 cắt ĐT triệt để sống không tái phát 2,0 % b-millat@chu-montpellier.fr Moertel et al., JAMA 1993 Phƣơng tiện theo dõi K đại trực tràng Quy trình theo dõi Rodriguez-Moranta et al J Clin Oncol 2006 méta-analyses Jeffery et al Cochrane review 2002, Renehan et al Br Med J 2002, Figueredo et al BMC 2003, Tjandra et al Dis Colon Rectum 2007 Phát tái phát sớm 8,5 tháng [IC95% 7,6-9,4] Bệnh không triệu chứng 18,9 so với 9,3 % p < 0,00001 b-millat@chu-montpellier.fr CHẨN ĐOÁN - Alpha-foetoprotéine • α foetoprotéine > 500 ng/ml • U gan bắt chất tương phản động mạch trường hợp khơng có u nguồn gốc phơi tinh hồn hay buồng trứng khơng có u nội tiết => Ung thư tế bào gan Zhang et al J Cancer Res Clin Oncol 2004 b-millat@chu-montpellier.fr Chỉ dấu mô b-millat@chu-montpellier.fr KRAS: Yếu tố tiên lƣợng đáp ứng K đại-trực tràng : 40% KRAS đột biến - 60% KRAS hoang dã Tƣơng quan khơng đáp ứng cetuximab có đột biến KRAS (codons 12 13) 30 bệnh nhân • 11/30 bn (37%) đáp ứng với cetuximab • Khơng có đột biến KRAS bn đáp ứng thuốc • 13/19 bn khơng đáp ứng thuốc (68,4%) có đột biến KRAS (p=0,0003) • Sống thêm trung bình tồn bn không đột biến > đột biến (16,3 so với 6,9 tháng, p=0,016) Lièvre et al Cancer Res 2006 b-millat@chu-montpellier.fr 89 bệnh nhân Đột biến KRAS : 27% khối u KRAS không đb (n=65) KRAS đb (n=24) Tỷ lệ đáp ứng (%) 40 p< 0,001 Sống cịn tồn (tháng) 14,3 p=0,026 10,1 (Lièvre et al J Clin Oncol 2008) b-millat@chu-montpellier.fr Nghiên cứu CRYSTAL Cetuximab irinotecan hàng thứ (Van Custem et al NEJM 2009) •Mục tiêu chính: Sống thêm khơng tiến triển bệnh (PFS) •Các mục tiêu phụ: Sống thêm toàn (SG), tỷ lệ đáp ứng (RR), Chất lượng sống (Qol) Tỷ lệ đáp ứng bn KRAS hoang dã % FOLFIRI + cetuximab (n=172) RC FOLFIRI (n=176) RP 43,2 58,1 Ổn định Tiến triển 43,8 9,1 30,8 5,2 Tỷ lệ đáp ứng khách quan (IC 95%) 43,2 [35,8-50,9] 59,3 [51,6-66,7] 1,2 p=0,0025 Ở bệnh nhân KRAS đột biến Tỷ lệ đáp ứng khách quan (IC95%) p=0,46 40,2 [29,9-51,3] 36,2 [27-46,2] Sống thêm toàn bn KRAS không đột biến 24,9 mois [IC95% 22,2-27,8] P=0,22 21 mois [IC95% 19,2-25,7] Sinh học phân tử bác sĩ giải phẫu bệnh b-millat@chu-montpellier.fr Test tính không ổn định (RER hay MSI +) Yếu tố tiên lƣợng, mối liên quan với gen 15 % Không ổn định 85 % : ổn định Có tính gia đình Ca riêng lẻ Phụ nữ lớn tuổi Đại tràng phải hMLH1 Người trẻ Tình gia đình Đại tràng P T hMLH1 ou hMSH2 * Hóa-mơ miễn dịch (HMMD) MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 Kiểu hình RER hay MSI + Thái độ xử trí H.chẩn đa CK: K (đại-trực tràng, tử cung, r.non, niệu, đg mật, dày, bg trứng ) 40-60 tuổi Tiền mức < 40 tuổi Các tiêu chuẩn d’Amsterdam Tiền thân đầy đủ RER MSS MSI Hội chẩn gen ung thƣ Đại tràng trái/Trực tràng Adénome Khơng có MSH2/MSH6 Chỉ định HMMD Phân tích cấu trúc MMR Đại tràng phải HMMD Khơng có MLH1 HER2 ung thƣ dày di Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 (thụ thể cho yếu tố tăng trưởng biểu mô người) Trastuzumab : kháng thể đơn dòng hợp với người type IgG1 anti-HER2 ADK dày HER2 (HMMD FISH) : 6-35% HMMD= hóa mơ miễn dịch; FISH=nhuộm miễn dịch huỳnh quang in situ Thử nghiệm ToGA Nghiên cứu phase III ngẫu nhiên, quốc tế, đa trung tâm 3807 bn sàng lọc1 810 HER2 + (22.1%) HER2 + ADK thực quảndạ dày tiến triển chỗ di (n=584) 5-FU hay capécitabinea + cisplatine (n=290) R Các yếu tố để phân tầng − − − − − a Tiến triển chỗ vs di Dạ dày vs nơi nối TQ-DD Đo vs không đo ECOG PS 0-1 vs Capécitabine vs 5-FU Lựa chọn người nghiên cứu 1Bang 5-FU hay capécitabinea + cisplatine + trastuzumab (n=294) et al; ASCO 2009 Abstract 4556 Van Custem E et al ASCO 2009, LBA 4509 Evènements Mục tiêu : sống thêm tồn F/X + C + trastuzumab : 167 évènements F/X + C : 182 évènements 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 RR=0,74 IC95% [0,60-0,91] P=0,0046 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Mois 11,1 13,8 Nombre de patients 294 277 246 209 173 147 113 90 71 56 43 30 21 13 12 290 266 223 185 143 117 90 64 47 32 24 16 14 6 0 Van Custem E et al ASCO 2009, LBA 4509