Phụ lục số 03 Phụ lục số 03 (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT BXD ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng BXD) TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh[.]
Phụ lục số 03 (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 BộtrưởngBXD) TỔCHỨC ĐỀNGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……… , ngày… tháng… năm… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI/ĐIỀU CHỈNH/BỔ SUNG NỘI DUNG CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Kính gửi:(Tên quan có thẩm quyền) Tên tổ chức: ………………………………………….……… … Địa trụ sở chính: ……………………… ……… … … Số điện thoại: ……………………………… Số fax: ……… … Email: ……………………………………… Website: …….… .… Người đại diện theo pháp luật: Họ tên: …………………………………… Chức vụ: ……… … Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập số: .… Nơi cấp: ….………………………………… Ngày cấp: … …… .… Ngành nghề kinh doanh chính: ………………… …… … Mã số chứng lực (nếu có): …………… … Đề nghị cấp/cấp lại/Điều chỉnh/bổ sung nội dung chứng lực hoạt động xây dựng sau: 8.1 Cấp chứng lực □ Lĩnh vực hoạt động xây dựng: ……… (1) …………Hạng lực: … 8.2 Cấp lại chứng lực: □ Lý do: ……………………………………… (2) 8.3 Điều chỉnh/Bổ sung nội dung hoạt động: □ Lĩnh vực hoạt động xây dựng Điều chỉnh/bổ sung:(1) Hạng lực: (Tên tổ chức) chịu trách nhiệm toàn nội dung đơn cam kết hoạt động xây dựng theo nội dung ghi chứng cấp tuân thủ quy định pháp luật có liên quan ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC (Ký, họ tên, đóng dấu) Ghi chú: (1) Ghi rõ lĩnh vực hoạt động theo quy định Khoản Điều 10 Thông tư (2) Ghi rõ lý theo quy định Khoản Điều 23 Thông tư Phụ lục số 04 (Ban hành kèm Thông tư số 17/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 BộtrưởngBXD) TỔCHỨC ĐỀNGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……… , ngày… tháng… năm… DANH SÁCH Cá nhân chủ chốt, nhân viên, công nhân kỹ thuật có liên quan kê khai kinh nghiệm hoạt động xây dựng tổ chức I Thông tin tổ chức: Tên tổ chức: ………………………………… .…………… … Điện thoại: …………………………………………… … … Địa liên hệ: ……………………………………… Lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ: ……… ……Hạng: …… …… II Danh sách cá nhân chủ chốt nhân viên, công nhân kỹ thuật (nếu có) có liên quan tổ chức Danh sách cá nhân chủ chốt(*): STT Họ Tên Vị trí/Chức danh Sốchứng hành nghề Điện thoại liên hệ … Danh sách nhân viên, công nhân kỹ thuật liên quan đến lĩnh vực cấp chứng chỉ: STT Họ Tên Vị trí/Chức danh Trình độ chun môn Điện thoại liên hệ … III Kinh nghiệm hoạt động xây dựng liên quan đến đến lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ: STT Nội dung hoạt Thông tin công Chủ đầu tư Ghi động xây dựng trình (Tên chủđầu tư, (Ghi rõ lĩnh vực (Tên dự án/công số điện thoại hoạt động vai trình; nhóm dự án; liên hệ) trị: nhà thầu chính, loại, cấp cơng nhà thầu phụ, tổng trình; vị trí xây thầu, ) dựng) … ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔCHỨC (Ký, họ tên, đóng dấu) Ghi chú: (*) Cá nhân chủ chốt phải có hợp đồng lao động với Tổ chức đề nghị cấp chứng lực từ 12 tháng trở lên, giữ vai trị chủ nhiệm; chủ trì; giám sát trưởng; huy trưởng công trường Mỗi cá nhân tham gia hoạt động xây dựng với Tổ chức khác thực vai trò chủ chốt Tổ chức