Tiếp cận sốt

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SỐT ThS Nguyễn Trường Duy, TS Hoàng Văn Sỹ MỤC TIÊU HỌC TẬP Nêu định nghĩa sốt Hiểu chế bệnh sinh sốt Trình bày nguyên nhân triệu chứng sốt Trình bày cách tiếp cận bệnh nhân sốt Biết đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán xác định NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG Sốt triệu chứng thường gặp lâm sàng, dễ nhận diện việc xác định nguyên nhân gây sốt lại thách thức Cần hiểu rõ số thuật ngữ:      Sốt (fever): nhiệt độ thể tăng cao ngưỡng dao động bình thường thân nhiệt thay đổi điểm điều nhiệt (setpoint) vùng hạ đồi Tăng thân nhiệt (hyperthermia) hay sốc nhiệt (heat stroke): nhiệt độ thể tăng cao kiểm soát, vượt khả thải nhiệt thể điểm điều nhiệt vùng hạ đồi giữ nguyên, không thay đổi Tăng thân nhiệt ác tính (hyperpyrexia): nhiệt độ thể >41,50C, thường nhiễm trùng nặng xuất huyết não gây tổn thương trung tâm điều nhiệt Sốt chưa rõ nguyên nhân (FUO: fever of unknown origin): nhiệt độ thể >38,30C qua lần đo, kéo dài tuần địa khơng có suy giảm miễn dịch, thăm khám làm đầy đủ xét nghiệm để chẩn đốn khơng tìm ngun nhân Tác nhân gây sốt (pyrogen): tất chất gây sốt, bao gồm tác nhân gây sốt ngoại sinh (độc tố vi trùng, lipopolysaccharide, siêu kháng nguyên) tác nhân gây sốt nội sinh (Interleukin-1, Interleukin-6, TNF) ĐỊNH NGHĨA Ở người trưởng thành, thân nhiệt ngày dao động khoảng 36,80 ± 0,40C, thấp vào khoảng sáng cao vào khoảng 16 – 18 chiều Được gọi sốt nhiệt độ thể đo >37,20C vào ban ngày >37,70C vào buổi chiều đêm SINH LÝ BỆNH Thân nhiệt điều chỉnh vùng hạ đồi Trung tâm điều nhiệt vùng hạ đồi bao gồm:   Nhân trước thị thuộc vùng hạ đồi trước: nhận tín hiệu cảm giác từ thụ thể nóng/lạnh ngồi da Nhân cạnh não thất thuộc vùng hạ đồi sau: nhận cảm nhiệt độ máu cung cấp cho vùng hạ đồi Dù nhiệt độ mơi trường có thay đổi thân nhiệt giữ nguyên trung tâm điều nhiệt thể cân trình sinh nhiệt (chủ yếu gan) trình thải nhiệt (chủ yếu da phổi) Với người trưởng thành độ tuổi 18 đến 40, thân nhiệt dao động khoảng 36,80 ± 0,40C Tác nhân gây sốt ngoại sinh (hình thành ngồi thể) bao gồm: vi trùng, nội độc tố vi trùng, siêu vi protein lạ khác Khi có diện tác nhân thể, hệ thống miễn dịch kích hoạt, sản sinh cytokine tác dụng kháng viêm, điều hòa miễn dịch thải loại dị nguyên Các cytokine Interleukin (IL) 1, IL-6 Interferon, TNF gọi tác nhân gây sốt nội sinh (hình thành thể) Tác nhân gây sốt nội sinh kích thích vùng hạ đồi phóng thích prostaglandin E2 (PGE2) Kế tiếp, PGE2 gắn kết vào thụ thể tế bào thần kinh đệm làm giải phóng cAMP Chính cAMP yếu tố gây thay đổi điểm điều nhiệt vùng hạ đồi Khi điểm điều nhiệt nâng lên mức mới, vùng hạ đồi cảm nhận máu đến tưới cho khu vực hạ đồi thấp điểm điều nhiệt này, gây tín hiệu thần kinh đến neuron vận động dẫn đến tượng co mạch ngoại biên (để giữ nhiệt, tránh tượng tản nhiệt) gây run (nhằm tăng tạo nhiệt) và/hoặc tăng tạo nhiệt độ dòng máu qua gan Hậu thân nhiệt tăng lên, sốt xuất Nhiễm trùng, độc tố vi trùng, hóa chất trung gian phản ứng viêm Đại thực bào, đơn bào, tế bào nội mạc Nội độc tố vi trùng cAMP Thay đổi điểm điều nhiệt Tăng tạo nhiệt giữ nhiệt PGE2 Tác nhân gây sốt nội sinh: IL-1, IL-6, TNF, IFN Vùng hạ đồi Sốt NGUYÊN NHÂN         Nhiễm trùng (nguyên nhân thường gặp nhất) Ung thư Bệnh tự miễn: viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ Tai biến mạch máu: nhồi máu tim, nhồi máu não Bệnh lý chuyển hóa: gout, cường giáp Tổn thương trung tâm điều nhiệt: xuất huyết não, u não Chấn thương học: gãy xương, giập Nguyên nhân khác: thuốc (carbamazepine, kháng sinh), tự tạo Nguyên nhân gây sốt khu trú theo kiểu hình sốt Các kiểu hình sốt thường gặp: Sốt liên tục (continuous fever, sustained fever): nhiệt độ thể ln mức bình thường ngày độ dao động thân nhiệt không 10C Nguyên nhân:  Viêm phổi thùy  Sốt Malta (bệnh  Thương hàn Brucellosis)  Viêm màng não  Sốt phát ban  Viêm đài bể thận  Sốt mò, sốt triền sông Nhật Bản (do Rickettsia) Sốt dao động (remittent fever): nhiệt độ thể ln mức bình thường ngày độ dao động thân nhiệt 10C Nguyên nhân:  Viêm nội tâm mạc nhiễm  Hội chứng ấu trùng di trùng chuyển (Larva migrans nội  Thấp khớp cấp tạng)  Tăng đơn nhân nhiễm trùng  Nhiễm Amibe  Nhiễm HIV Sốt (intermittent fever): nhiệt độ thể tăng mức bình thường khoảng thời gian, sau trở bình thường lặp lại chu kỳ Ngun nhân:  Sốt cách 12 giờ: bệnh Kala-Azar (nhiễm Leishmania nội tạng), viêm khớp lậu cầu, viêm khớp vị thành niên, sốt thuốc (VD: carbamazepine)  Sốt cách 24 giờ: sốt rét Plasmodium falciparum, Plasmodium knowlesi  Sốt cách 48 giờ: sốt rét Plasmodium vivax, Plasmodium ovale  Sốt cách 72 giờ: sốt rét Plasmodium malarie Sốt tái phát (relapsing fever): sốt kéo dài vài ngày (thường – ngày), sau hết sốt vài ngày sốt lại, lặp lại chu kỳ Nguyên nhân: xoắn khuẩn Borrelia (Borrelia recurrentis, Borrelia crocidurae, Borrelia hermsii) lây truyền qua ký sinh trung gian chí, rận, ve, mị… Sốt Pel-Ebstein: thể sốt đặc biệt bệnh lymphoma Bệnh nhân sốt kéo dài tuần, giảm sốt tuần sau sốt trở lại vào tuần Sốt liên tục Sốt dao động Sốt Sốt tái phát TRIỆU CHỨNG         Ớn lạnh, lạnh run, run cơ; có yếu cơ, đau cơ, đau lưng, phát ban (thường nhiễm siêu vi) Khát nước, khô miệng, đắng miệng, chán ăn Rối loạn thần kinh: đau đầu, hoa mắt, mê sảng (thường người lớn tuổi), co giật (thường trẻ em), Tiểu ít, nước tiểu sẫm màu, tiêu lỏng Da: đỏ, nóng Mơi khơ, lưỡi khơ Thở nhanh: thân nhiệt tăng 10C nhịp thở tăng 2-3 lần/phút Nhịp tim nhanh: thân nhiệt tăng 10C nhịp tim tăng 10-15 nhịp/phút Trong thương hàn, thân nhiệt tăng mạch lại chậm (hiện tượng mạch-nhiệt phân ly) CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: dựa vào đo thân nhiệt nhiệt kế Cần lưu ý:  Thân nhiệt trực tràng > miệng > nách  Nhiệt độ miệng = nhiệt độ nách + 0,50C  Nhiệt độ trực tràng = nhiệt độ miệng + 0,50C  Sốt tự tạo: khơng có triệu chứng ngồi da, khơng tăng nhịp tim Chẩn đốn phân biệt: với tăng thân nhiệt   Nguyên nhân: môi trường nhiệt độ cao Triệu chứng: da khơ, đỏ, nóng, khơng dao động thân nhiệt ngày, không đáp ứng với thuốc hạ sốt Nặng hơn: sưng môi, cứng cơ, co giật, đồng tử giãn, ly giải gây tiểu myoglobin rung thất Chẩn đoán nguyên nhân:  Dựa vào thời gian: Dưới tuần (sốt cấp tính): nhiễm trùng cấp, sốt rét ác tính, thuốc, gout Trên tuần (sốt kéo dài): lao, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp, sốt rét, ung thư, bệnh tự miễn  Dựa vào vùng dịch tễ:  Vùng dịch tễ sốt rét: vùng duyên hải, vùng rừng núi  Sốt kéo dài + hạch to + loét da + vào rừng, rẫy: sốt mò  Sốt + mùa mưa + vùng dịch tễ sốt xuất huyết: nghỉ sốt xuất huyết  Sốt + rối loạn tiêu hóa + vùng dịch tễ thương hàn: nghĩ đến thương hàn  Sốt + hội chứng nhiễm trùng hơ hấp + vùng dịch cúm (có người bị cúm, gia cầm chết hàng loạt): nghĩ đến cúm  Dựa vào khám lâm sàng:  Đau hạ sườn phải + sốt + vàng da (tam chứng Charcot): nhiễm trùng đường mật  Sốt + đau hạ sườn phải + gan to (tam chứng Fontan): apxe gan Amibe  Sốt + đau đầu + nơn ói + cổ gượng: viêm màng não  Sốt chiều + chán ăn + sụt cân + đổ mồ hôi trộm +suy sụp tổng trạng (hội chứng nhiễm lao chung): lao  Sốt kéo dài + hội chứng suy tim + có âm thổi tim + dấu hiệu ngoại biên viêm nội tâm mạc: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng CẬN LÂM SÀNG    Gợi ý nhiễm trùng, viêm: công thức máu, tốc độ lắng máu, CRP, procalcitonin Tìm vị trí nhiễm trùng, viêm: xét nghiệm hình ảnh học, tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệm dịch não tủy… Tìm tác nhân gây bệnh: cấy máu, cấy dịch bệnh phẩm, soi đàm tìm AFB, phết máu tìm ký sinh trùng sốt rét, soi phân, huyết chẩn đoán… KẾT LUẬN Sốt triệu chứng khách quan, dễ phát không đặc hiệu cho nguyên nhân Chính vậy, cần phải khai thác kỹ bệnh sử vùng dịch tễ, hỏi triệu chứng, diễn tiến sốt, kiểu hình sốt dấu hiệu thăm khám để tiến hành làm xét nghiệm phù hợp hỗ trợ tìm nguyên nhân sốt CÂU HỎI THẢO LUẬN Điểm khác biệt mấu chốt sốt tăng thân nhiệt gì? Phân tích chế khác biệt Dựa vào trình tự kiện để khu trú nhóm ngun nhân gây sốt? Tình lâm sàng: Bệnh nhân nam, 40 tuổi, nhập viện sốt kéo dài tháng Khoảng tháng nay, bệnh nhân sốt liên tục ngày (không rõ nhiệt độ) kèm ớn lạnh, ăn uống kém, sụt kg Đồng thời, bệnh nhân khó thở ngày tăng dần, khơng q 100 m khó thở, nằm ngủ phải kê gối Tiền căn: hở van động mạch chủ phát năm 22 tuổi, không điều trị Khám: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở nhanh nông M = 110 lần/phút, HA = 110/30 mmHg Nhiệt độ ngày khoảng 380C – 400C Niêm nhạt, có xuất huyết móng tay nốt Osler đầu ngón tay Mỏm tim KLS lệch ngồi đường trung đòn (T) cm KLS bờ trái + KLS bờ phải xương ức có âm thổi tâm trương 3/6 âm thổi tâm thu dạng 3/6 không lan Phổi: trong, không rales Câu hỏi:  Liệt kê triệu chứng bất thường gợi ý nguyên nhân gây sốt bệnh nhân  Bệnh nhân thuộc kiểu hình sốt nào? Lý giải  Nêu chẩn đoán nghĩ đến nhiều bệnh nhân  Cần làm cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân gây sốt cho bệnh nhân này? TÀI LIỆU THAM KHẢO Nội khoa sở - Triệu chứng học Nội khoa tập I, Bộ môn Nội, Trường Đại Học Y Hà Nội (2003) Nhà xuất Y học Triệu chứng học nội khoa, Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược TP.HCM (2012) Nhà xuất Y học Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking, ấn lần thứ 12 (2017) Nhà xuất Lippincott Williams & Wilkins Davidson’s Principles and Practice of Medicine, ấn lần thứ 23 (2018) Nhà xuất Elsevier Goldman-Cecil Medicine, ấn lần thứ 25 (2016) Nhà xuất Elsevier Harrison's Principles of Internal Medicine, ấn lần thứ 19 (2016) Nhà xuất McGraw Hill Problem-Oriented Medical Diagnosis, ấn lần thứ (2001) Nhà xuất Lippincott Williams & Wilkins Professional Guide to Signs and Symptoms, ấn lần thứ (2010) Nhà xuất Lippincott Williams & Wilkins Sapira’s Art and Science of Bedside Diagnosis, ấn lần thứ (2010) Nhà xuất Lippincott Williams & Wilkins 10 The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, ấn lần thứ 18 (2006) Nhà xuất Merck