1 2 QUY TẮC ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM BỔ TRỢ HỖ TRỢ ĐÓNG PHÍ BỆNH HIỂM NGHÈO (Được phê chuẩn theo công văn số 12116/BTC QLBH ngày 10/10/2019 của Bộ Tài chính) Đây là Quy tắc điều khoản của Sản phẩm[.]
1 QUY TẮC ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM BỔ TRỢ HỖ TRỢ ĐĨNG PHÍ BỆNH HIỂM NGHÈO (Được phê chuẩn theo công văn số: 12116/BTC-QLBH ngày 10/10/2019 Bộ Tài chính) Đây Quy tắc điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Hỗ trợ đóng phí bệnh hiểm nghèo (sau gọi tắt “Quy tắc điều khoản”) dành cho khách hàng có yêu cầu bổ sung thêm Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ bảo hiểm Hỗ trợ đóng phí bệnh hiểm nghèo Xin vui lịng kiểm tra đọc kỹ để chắn Quý khách hàng hiểu toàn nội dung quy định Quy tắc điều khoản Chúng vui lòng giải đáp nội dung Quy tắc điều khoản với Quý khách hàng Xin lưu ý, việc Quý khách hàng ký vào Giấy yêu cầu bảo hiểm chứng xác nhận việc Quý khách hàng hiểu rõ đồng ý tất nội dung quy định Quy tắc điều khoản Cam kết dịch vụ Chúng tơi mong muốn cung cấp dịch vụ có tiêu chuẩn chất lượng cao giải khiếu nại phát sinh cách trung thực, công nhanh chóng MỤC LỤC MỤC LỤC Điều Các định nghĩa .4 Điều Quy định chung Điều Quyền lợi bảo hiểm .7 Điều Điều khoản loại trừ .8 Điều Thủ tục giải yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm Điều Chấm dứt hiệu lực .10 PHỤ LỤC - DANH SÁCH VÀ ĐỊNH NGHĨA BỆNH HIỂM NGHÈO 11 Điều Các định nghĩa 1.1 “Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ” toàn giao kết quyền lợi trách nhiệm bảo hiểm Công ty Bên mua bảo hiểm theo Quy tắc điều khoản Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ đính kèm với Hợp đồng bảo hiểm bao gồm khơng giới hạn Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm, Bản câu hỏi sức khỏe, Quy tắc điều khoản tài liệu sửa đổi bổ sung có liên quan khác tài liệu khác Công ty Bên mua bảo hiểm thỏa thuận 1.2 “Hợp đồng bảo hiểm chính” “Hợp đồng chính” hợp đồng bảo hiểm mà sản phẩm bảo hiểm bổ trợ bán kèm, Công ty quy định ghi nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm 1.3 “Bên mua bảo hiểm” Bên mua bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm mà sản phẩm bảo hiểm bổ trợ đính kèm 1.4 “Người bảo hiểm” cá nhân sinh sống Việt Nam Công ty chấp thuận bảo hiểm ghi tên Giấy chứng nhận bảo hiểm Người bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Người bảo hiểm có độ tuổi từ 18 (mười tám) đến 60 (sáu mươi) tuổi tính theo sinh nhật vừa qua Người bảo hiểm xét vào Ngày hiệu lực sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 1.5 “Thời hạn bảo hiểm” sản phẩm bảo hiểm bổ trợ (một) năm tự động tái tục hàng năm vào Ngày tái tục khơng có bên thơng báo việc chấm dứt hiệu lực sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Trong trường hợp Công ty Bên mua bảo hiểm không đồng ý tái tục Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ phải gửi thơng báo văn cho bên cịn lại 30 (ba mươi) ngày trước Ngày tái tục 1.6 “Ngày tái tục” ngày lặp lại hàng năm Ngày hiệu lực sản phẩm bảo hiểm bổ trợ bên thơng báo việc chấm dứt hiệu lực sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Nếu năm khơng có ngày này, ngày cuối tháng tương ứng Ngày tái tục 1.7 “Thời hạn đóng phí” sản phẩm bảo hiểm bổ trợ với Thời hạn bảo hiểm 1.8 “Chẩn đoán bệnh” “Chẩn đoán” chẩn đoán sau thực Bác sĩ Bệnh viện Chẩn đoán bệnh phải chứng cụ thể đáp ứng điều kiện định nghĩa Bệnh hiểm nghèo theo quy định Phụ lục đính kèm theo Quy tắc điều khoản hỗ trợ xác thực chứng y khoa khách quan triệu chứng lâm sàng, kết xét nghiệm máu, mô học, di truyền phân tử, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm khác chấp nhận Cơng ty Chẩn đoán bệnh chứng Công ty xem xét sở chứng Bên mua bảo hiểm cung cấp và/hoặc chứng bổ sung mà Cơng ty yêu cầu thêm Trong trường hợp có tranh chấp khơng đồng thuận tính hợp lệ và/hoặc tính xác Chẩn đốn bệnh, Cơng ty có quyền xem xét lại yêu cầu Người bảo hiểm tiến hành kiểm tra sức khoẻ trung tâm kiểm tra sức khoẻ độc lập, trung tâm chọn lựa theo thoả thuận Công ty Người bảo hiểm (hoặc người đại diện theo pháp luật Người bảo hiểm) Công ty Người bảo hiểm phải tuân theo kết kiểm tra sức khoẻ cuối Tất chi phí phát sinh q trình khám sức khoẻ theo yêu cầu Công ty Công ty chịu Công ty không chi trả quyền lợi bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Người bảo hiểm không thực u cầu trên, trừ có lý đáng Công ty chấp thuận 1.9 1.10 “Bác sĩ” cá nhân tốt nghiệp đại học chuyên ngành Tây Y trở lên cấp phép hành nghề bác sĩ hợp pháp Việt Nam để cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh phẫu thuật Trong định nghĩa này, Bác sĩ không bao gồm người sau đây: - Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm, Người thụ hưởng; - Vợ, chồng, cha ruột, mẹ ruột, cha nuôi, mẹ nuôi, cha dượng, mẹ kế, ruột, nuôi, anh ruột, chị ruột, em ruột, ông nội, bà nội, ông ngoại, bà ngoại Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm, Người thụ hưởng; riêng vợ chồng Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm, Người thụ hưởng; trừ trường giao nhiệm vụ theo phân cơng cấp có thẩm quyền “Bệnh viện” “Cơ sở y tế” hiểu sở khám chữa bệnh thành lập hoạt động theo pháp luật Việt Nam nước sở Cơ sở phải cấp phép bệnh viện / sở y tế theo quy định Việt Nam nước sở Đối với Bệnh viện lãnh thổ Việt Nam, tư cách bệnh viện phải thể chữ “bệnh viện” dấu thức Đối với Bệnh viện ngồi lãnh thổ Việt Nam, tư cách Bệnh viện phải thể ngôn ngữ quốc gia/ lãnh thổ mà hiểu “bệnh viện” theo tiếng Việt Cho mục đích sản phẩm bảo hiểm này, Bệnh viện không bao gồm: - Trung tâm y tế dự phòng; - Bệnh viện / viện tâm thần; - Bệnh viện / viện y học dân tộc; - Bệnh viện / viện phong; - Nhà điều dưỡng, trung tâm phục hồi chức năng, nhà lưu bệnh; - Nhà bảo sanh, nhà an dưỡng hay sở khác chủ yếu dành cho việc chữa trị cho người già, người nghiện rượu, chất ma túy, chất kích thích cho dù sở, trung tâm hoạt động độc lập hay trực thuộc Bệnh viện 1.11 “Bệnh có sẵn” tình trạng bệnh tật thương tật Người bảo hiểm chẩn đoán điều trị thăm khám Bác sĩ thực sở khám chữa bệnh điều trị trước Ngày hiệu lực có chứng quan y tế có thẩm quyền trước Ngày hiệu lực kê khai hay không kê khai Giấy yêu cầu bảo hiểm kê khai sức khoẻ 1.12 “Bệnh hiểm nghèo” bệnh định nghĩa theo Phụ lục đính kèm Quy tắc điều khoản 1.13 “Tai nạn” kiện chuỗi kiện liên tục, khách quan, xảy tác động lực, vật bất ngờ từ bên ngồi, khơng chủ động ý muốn lên thể Người bảo hiểm Sự kiện chuỗi kiện nêu phải nguyên nhân trực tiếp, không liên quan đến nguyên nhân khác gây Bệnh hiểm nghèo cho Người bảo hiểm 1.14 “Sự kiện bảo hiểm” Người bảo hiểm Chẩn đoán xác định mắc Bệnh hiểm nghèo Việc xác nhận Sự kiện bảo hiểm phải lập thành văn có chữ ký Bác sĩ chữ ký khác có yêu cầu văn xác nhận, dấu Bệnh viện 1.15 “Thời gian chờ” 90 (chín mươi) ngày áp dụng kể từ Ngày hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ ngày khôi phục hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ gần nhất, tùy theo ngày đến sau Các quyền lợi bảo hiểm quy định Điều 3.1 Quy tắc điều khoản không chi trả Người bảo hiểm Chẩn đoán mắc phải Bệnh hiểm nghèo trước suốt Thời gian chờ 1.16 “Thời gian sống” (bảy) ngày kể từ ngày Người bảo hiểm Chẩn đoán mắc phải Bệnh hiểm nghèo Các quyền lợi bảo hiểm quy định Điều Quy tắc điều khoản không chi trả Người bảo hiểm tử vong Thời gian sống 1.17 “Thực cần thiết mặt y khoa” dịch vụ y tế đáp ứng điều kiện sau: - Cần thiết, theo chẩn đoán điều trị cho bệnh thương tật; - Thống với hướng dẫn y khoa Y học đại hành ban hành từ tổ chức y tế hợp pháp quản lý y tế, cung cấp dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe, nghiên cứu; - Không nhằm mang lại tiện lợi cho Người bảo hiểm, gia đình Người bảo hiểm Bác sĩ Điều Quy định chung 2.1 Khi tham gia bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm Người bảo hiểm (hoặc người đại diện theo pháp luật Người bảo hiểm) phải kê khai thông tin đầy đủ, xác ký tên vào Giấy yêu cầu bảo hiểm Công ty bảo lưu quyền chấp nhận bảo hiểm, tùy thuộc vào việc Bên mua bảo hiểm Người bảo hiểm (hoặc người đại diện theo pháp luật Người bảo hiểm) cung cấp thông tin theo yêu cầu Công ty 2.2 Bên mua bảo hiểm yêu cầu tham gia sản phẩm bảo hiểm bổ trợ khoảng thời hạn kể từ ngày Hợp đồng bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực trước ngày chấm dứt hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm theo quy định Công ty thời kỳ 2.3 Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ loại sản phẩm không chia lãi không trả lãi thưởng hình thức nào, khơng có giá trị hồn lại 2.4 Định kỳ đóng phí Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ trùng với định kỳ đóng phí Hợp đồng bảo hiểm Khi có thay đổi định kỳ đóng phí Hợp đồng bảo hiểm chính, định kỳ đóng phí Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ điều chỉnh tương ứng 2.5 Trừ trường hợp có quy định khác Quy tắc điều khoản này, định nghĩa, điều khoản điều kiện Hợp đồng bảo hiểm áp dụng cho Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ 2.6 Nếu có khác Quy tắc điều khoản Hợp đồng bảo hiểm quy định Quy tắc điều khoản ưu tiên áp dụng Điều Quyền lợi bảo hiểm 3.1 Trong thời gian hiệu lực sản phẩm bảo hiểm bổ trợ này, Người bảo hiểm Chẩn đốn mắc phải Bệnh hiểm nghèo, Cơng ty miễn thu phí bảo hiểm sản phẩm sản phẩm bảo hiểm bổ trợ khác chấp thuận miễn đóng phí đính kèm Hợp đồng bảo hiểm (nếu có) Nếu Hợp đồng bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm liên kết đầu tư, Cơng ty đóng khoản phí với phí bảo hiểm hàng năm sản phẩm miễn phí bảo hiểm hàng năm sản phẩm bảo hiểm bổ trợ khác chấp thuận miễn đóng phí đính kèm Hợp đồng bảo hiểm (nếu có) Quyền lợi bảo hiểm chi trả kể từ Ngày đến hạn đóng phí sau Sự kiện bảo hiểm kết thúc kiện xảy ra: - Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực; - Kết thúc thời hạn đóng phí Hợp đồng bảo hiểm chính; - Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ chấm dứt hiệu lực 3.2 Công ty chi trả quyền lợi bảo hiểm quy định Điều 3.1 khi: - Người bảo hiểm Chẩn đoán mắc phải Bệnh hiểm nghèo sau Thời gian chờ; trừ trường hợp Bệnh hiểm nghèo hậu Tai nạn; - Người bảo hiểm phải sống sau Thời gian sống kể từ ngày Chẩn đốn mắc phải Bệnh hiểm nghèo 3.3 Cơng ty hồn trả lại số Phí bảo hiểm tốn cho Cơng ty (khơng có lãi) sau trừ chi phí khám sức khỏe (nếu có) trường hợp: - Người bảo hiểm Chẩn đoán mắc Bệnh hiểm nghèo trước Thời gian chờ; - Người bảo hiểm tử vong Thời gian sống kể từ ngày Chẩn đoán mắc phải Bệnh hiểm nghèo Khi đó, Hợp đồng bổ trợ tự động chấm dứt hiệu lực 3.4 Ngay quyền lợi bảo hiểm quy định Điều 3.1 chấp thuận chi trả, tất sản phẩm bảo hiểm bổ trợ miễn đóng phí/ từ bỏ thu phí đính kèm Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực Điều Điều khoản loại trừ Công ty không chi trả quyền lợi bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Người bảo hiểm Chẩn đoán bệnh ngun nhân sau: a) Bệnh có sẵn, trừ thơng tin Bệnh có sẵn cung cấp đầy đủ trung thực cho Công ty Công ty chấp nhận cụ thể trừ Bệnh có sẵn khơng ảnh hưởng đến việc chấp nhận bảo hiểm chấp nhận yêu cầu khôi phục hiệu lực Hợp đồng bổ trợ; b) Bệnh hiểm nghèo xảy với Người bảo hiểm trước Ngày hiệu lực trước ngày khôi phục hiệu lực Hợp đồng bổ trợ gần nhất, tùy vào ngày đến sau; c) Hành vi cố ý, hành vi cố ý phạm tội Người bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm Người thụ hưởng; d) Người bảo hiểm tự tử, tự làm tổn thương tự gây Tai nạn dù tình trạng tỉnh táo hay rối loạn tâm thần nào; e) Nhiễm HIV bệnh liên quan đến AIDS, ngoại trừ trường hợp bảo hiểm cụ thể Hợp đồng bổ trợ ngoại trừ trường hợp nhiễm HIV thực nhiệm vụ nơi làm việc nhân viên y tế công an, cảnh sát; f) Chiến tranh (tuyên bố không tuyên bố), khủng bố, nội chiến, bạo loạn, hành động thù địch tương tự; g) Người bảo hiểm sử dụng chất có cồn (bao gồm bia), loại chất gây nghiện, ma túy, thuốc kích thích vượt mức cho phép theo quy định pháp luật; h) Tham gia vào: hoạt động bay với tư cách hành khách có mua vé chuyến bay thương mại có lịch trình bay cụ thể hãng hàng không, huấn luyện diễn tập quân sự; hoạt động nguy hiểm là: nhảy dù, đua xe / xe máy / xe đạp, đua ngựa loại đua, săn bắn, đấm bốc, leo núi, nhảy bungee, hoạt động thể thao chuyên nghiệp hoạt động nước ống thở; i) Không tuân thủ lời khuyên Bác sĩ; thực phẫu thuật theo yêu cầu mà không định Bác sĩ chuyên khoa không Thực cần thiết mặt y khoa (bao gồm phẫu thuật thẩm mỹ) để trì cải thiện tình trạng sức khỏe Người bảo hiểm; j) Điều trị bất thường bẩm sinh, bệnh di truyền khuyết tật thể chất từ lúc sinh Bất thường bẩm sinh bất thường thai nhi cấu trúc, chức chuyển hóa Bệnh di truyền bệnh nhiễm sắc thể yếu tố gen đóng vai trò chế sinh bệnh Bệnh di truyền rối loạn cấp độ phân tử, cấp độ nhiễm sắc thể; k) Điều trị phát sinh mang thai, sảy thai, phá thai, sinh con, triệt sản, tránh thai điều trị vơ sinh, khó có con, hỗ trợ sinh sản biện pháp tránh thai phẫu thuật chuyển đổi giới tính Điều Thủ tục giải yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm 5.1 Thời hạn yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm: Thời hạn yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm vòng 12 tháng kể từ ngày phát sinh Sự kiện bảo hiểm Thời hạn 12 tháng không bao gồm thời gian bị trì hỗn trở ngại khách quan kiện bất khả kháng 5.2 Hồ sơ yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm bao gồm: - Phiếu yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm (theo mẫu Công ty) điền đầy đủ, trung thực xác; - Kết Chẩn đoán bệnh cấp viện, bệnh viện, trung tâm y tế cấp tỉnh, thành phố cấp trung ương; - Các giấy tờ, hồ sơ Chẩn đoán bệnh, xét nghiệm liên quan đến tiến trình phát điều trị Bệnh hiểm nghèo; - Giấy viện, giấy chứng nhận phẫu thuật (nếu có); - Bệnh án (nếu có); chứng thăm khám y tế xét nghiệm liên quan đến phát điều trị bệnh, kết Chẩn đoán bệnh thực theo yêu cầu Bác sĩ - Các chứng cụ thể loại Bệnh hiểm nghèo bị mắc phải theo quy định Phụ lục Để phục vụ cho việc giải quyền lợi Hợp đồng bổ trợ này, Cơng ty có quyền yêu cầu Người bảo hiểm tham gia tiến hành kiểm tra xác nhận lại Chẩn đoán bệnh với chấp thuận Người bảo hiểm (hoặc người đại diện theo pháp luật Người bảo hiểm), bao gồm việc cung cấp chứng tiền sử bệnh, bệnh sử, kết xét nghiệm chẩn đoán y khoa, kết chẩn đoán lại sở y tế khác Khi chi phí cho việc tiến hành xét nghiệm y khoa theo yêu cầu Công ty Công ty chịu trách nhiệm chi trả Công ty không chi trả quyền lợi bảo hiểm Hợp đồng bổ trợ Người bảo hiểm không thực yêu cầu trên, trừ có lý đáng Cơng ty chấp thuận Các tài liệu chứng xem xét Công ty Công ty thông báo cho người nhận quyền lợi bảo hiểm định Công ty 5.3 Trong trường hợp xảy tranh chấp không đồng thuận định Công ty, Công ty Người bảo hiểm người đại diện theo pháp luật Người bảo hiểm thoả thuận chọn Bác sĩ Bệnh viện khác để khám Quyết định Bác sĩ có xác nhận Bệnh viện định cuối Điều Chấm dứt hiệu lực Trừ quy định khác Quy tắc điều khoản này, hiệu lực tất quyền lợi Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ chấm dứt kiện xảy ra: a) Bên mua bảo hiểm yêu cầu chấm dứt hiệu lực sản phẩm bảo hiểm bổ trợ; b) Hợp đồng bảo hiểm chuyển sang trì hiệu lực với số tiền bảo hiểm giảm, bị hủy bỏ đáo hạn chấm dứt hiệu lực; c) Thời hạn bảo hiểm sản phẩm bổ trợ kết thúc không tái tục; d) Ngày kỉ niệm hợp đồng sau Người bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm bổ trợ đạt 65 tuổi; e) Người bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Chẩn đoán bệnh thuộc trường hợp loại trừ bảo hiểm quy định điều 4; f) Quyền lợi bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm bổ trợ miễn đóng phí/ từ bỏ thu phí khác đính kèm Hợp đồng bảo hiểm chấp thuận chi trả; g) Mối quan hệ bảo hiểm Người bảo hiểm sản phẩm bổ trợ Bên mua bảo hiểm/ Người bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt Nếu hiệu lực sản phẩm bổ trợ chấm dứt kiện (b), (f) (g), Công ty hồn lại phí bảo hiểm đóng (khơng có lãi) tương ứng với thời gian lại Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ mà Bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm, sau trừ chi phí kiểm tra sức khỏe (nếu có) Đối với trường hợp cịn lại, Cơng ty khơng hồn lại phí bảo hiểm đóng 10 STT Bệnh hiểm nghèo Phẫu thuật ghép tạng chủ Viêm gan tự miễn mạn tính (Chronic AutoImmune Hepatitis) Suy thận mạn tính Viêm tụy mạn tính tái phát Định nghĩa chức giai đoạn cuối hồi phục tủy xương Loại trừ trường hợp cấy ghép tế bào gốc khác Là phẫu thuật để nhận ghép tạng sau: thận, gan, tim, phổi, tụy Việc cấy ghép phải xác định cần thiết mặt y khoa nhằm điều trị suy giảm chức giai đoạn cuối hồi phục phận liên quan Loại trừ trường hợp cấy ghép tế bào tiểu đảo tụy điều trị tiểu đường tuýp Là tình trạng viêm gan hoại tử mạn tính khơng rõ ngun nhân có diện tự kháng thể (auto-antibodies) nồng độ globulin huyết tăng cao Chẩn đoán phải xác định dựa tất tiêu chí sau: - Tăng gammaglobulin máu - Có diện tự kháng thể (auto-antibodies) sau: o Kháng thể kháng nhân (ANAs); o Kháng thể kháng trơn; o Kháng thể kháng actin; o Kháng thể kháng microsom gan, thận (Anti-LKM-1 antibodies); o Kháng thể kháng cytosol gan (Anti- LC1 antibodies); o Kháng thể kháng kháng nguyên bào tương gan, kháng thể kháng kháng nguyên gan tụy (Anti-SLA/LP antibodies) - Kết sinh thiết gan xác nhận bệnh viêm gan tự miễn Người bảo hiểm điều trị liên tục liệu pháp ức chế miễn dịch sáu (6) tháng Bệnh phải chẩn đoán điều trị Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa chuyên khoa gan mật Là tình trạng suy thận mạn tính khơng thể hồi phục 02 thận địi hỏi phải điều trị chạy thận nhân tạo định kỳ ghép thận Là tình trạng viêm tụy mạn có đợt viêm tụy tái phát dẫn tới tình trạng xơ hóa tiến triển gây nên mơ ngoại tiết nội tiết tụy Bệnh phải đáp ứng tất điều kiện sau: - Có đợt viêm tụy tái phát ghi nhận hồ sơ y tế liên quan; - Có chứng suy giảm chức tụy gây nên hội chứng hấp thu đòi hỏi phải điều trị liệu pháp enzyme tụy insulin thay suốt đời; - Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sỹ chun khoa Tiêu hóa Viêm tụy mạn tính lạm dụng rượu, chất gây nghiện không thuộc phạm vi bảo hiểm 13 STT Bệnh hiểm nghèo Suy gan giai đoạn cuối Bệnh phổi giai đoạn cuối Định nghĩa Là tình trạng suy gan giai đoạn cuối với tất biểu sau: - Vàng da kéo dài; - Cổ trướng; - Bệnh não gan Loại trừ bệnh gan thứ phát lạm dụng đồ uống có cồn, sử dụng thuốc khơng theo định bác sĩ, sử dụng chất gây nghiện Là bệnh lý phổi giai đoạn cuối gây suy hô hấp mạn tính Bệnh phải chẩn đốn xác định Bác sĩ chun khoa Hơ hấp có tất điều kiện sau: - Các lần kiểm tra FEV1 thường xuyên nhỏ 01 lít; - Phải điều trị thường xuyên liên tục liệu pháp oxy bổ sung; - Phân tích khí máu động mạch với số áp lực riêng phần oxy máu động mạch nhỏ 55mmHg (PaO2 ≤ 55 mmHg); - Khó thở nghỉ ngơi 10 Viêm gan siêu vi thể tối cấp Là tình trạng hoại tử phần lớn nhu mơ gan gây virus viêm gan dẫn đến suy gan tối cấp phải đáp ứng tất điều kiện sau: - Vàng da đậm - Xét nghiệm máu chứng minh nhiễm viêm gan virus - Bệnh não xuất mà khơng có bệnh gan trước - Xét nghiệm chức gan AST, ALT Bilirubin tăng lần so với bình thường - Xét nghiệm hình ảnh với kích thước gan giảm nhanh hoại tử gan kết sinh thiết cho thấy gan bị hoại tử 11 12 Loại trừ trường hợp suy gan có nguyên nhân trực tiếp gián tiếp liên quan đến tự tử, ngộ độc, dùng thuốc liều, sử dụng chất gây nghiện, lạm dụng đồ uống có cồn Nang tủy Là bệnh thận di truyền tiến triển đặc trưng dần chức thận thận có nhiều nang tủy thận hai bên Chẩn đoán phải dựa xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh có nhiều u nang tủy thận teo vỏ thận Bệnh tim Là tình trạng suy giảm chức tim bác sĩ chuyên khoa tim mạch chẩn đoán xác định bệnh tim, dẫn tới suy giảm thể lực vĩnh viễn phục hồi theo độ IV Bảng phân loại suy tim Hiệp hội Tim mạch New York Chẩn đoán phải dựa vào dấu hiệu bất thường chức tâm thất kết điện tâm đồ siêu âm tim 14 STT 13 14 15 Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Là phẫu thuật mở lồng ngực cách cắt dọc xương ức để điều trị tình trạng hẹp tắc hay nhiều động mạch vành phương pháp bắc cầu động mạch bệnh nhân có đau thắt ngực Loại trừ trường hợp tạo hình mạch, kỹ thuật ống thơng nội động mạch, phẫu thuật lỗ mổ nhỏ, thủ thuật xâm lấn tối thiểu dùng tia laser ống thông nội mạc Hội chứng Là tình trạng tăng áp lực động mạch phổi nghiêm trọng có luồng thơng (shunt) Eisenmenge đảo chiều gây khiếm khuyết tim dẫn tới suy giảm thể lực vĩnh viễn r phục hồi theo độ IV Bảng phân loại suy tim Hiệp hội Tim mạch New York phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch Nhồi máu Là tình trạng hoại tử phần tim gián đoạn nguồn cung cấp máu, tim chẩn đoán Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch cho thấy có xuất nhồi máu tim với diện 03 04 tiêu chí sau: - Cơn đau thắt ngực điển hình; - Những thay đổi điển hình điện tâm đồ ST chênh lên chênh xuống, sóng T đảo ngược, sóng Q bệnh lý block nhánh trái; - CKMB tăng cao mức bình thường (mức bình thường theo chuẩn phòng xét nghiệm) Cardiac Troponin T I ≥ 0.5ng/ml; - Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh cho thấy vùng tim vận động vận động bất thường thực Bác sĩ chuyên khoa tim mạch Loại trừ trường hợp sau: - Cơn đau thắt ngực; - Đau tim độ tuổi không xác định; - Sự gia tăng nồng độ men tim, Troponin T I sau thủ thuật ống thông nội động mạch tim, bao gồm không giới hạn thủ thuật chụp mạch vành nong mạch vành 16 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Lưu ý: 0.5ng/ml = 0.5ug/L = 500pg/ml Là tình trạng viêm nội tâm mạc có nguyên nhân từ nhiễm vi sinh vật phải đáp ứng tất điều kiện sau: - Xét nghiệm cấy máu dương tính xác định vi sinh vật gây bệnh; - Bệnh phải gây tình trạng hở van tim mức độ từ trung bình trở lên (với phân suất trào ngược từ 20% trở lên) hẹp van tim mức độ trung bình trở lên (với diện tích lỗ van cịn từ 30% trở xuống so với giá trị bình thường); 15 STT Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa - Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn mức độ tổn thương van tim phải xác định bác sĩ chuyên khoa Tim mạch 17 18 19 20 21 Phẫu thuật tim hở để điều trị bệnh lý van tim Bệnh động mạch vành nghiêm trọng khác Là phẫu thuật mở lồng ngực để thay sửa chữa van tim bất thường khiếm khuyết van tim xác nhận kết thông tim siêu âm tim Chỉ định phẫu thuật thay van tim phải xác định cần thiết mặt y khoa Bác sĩ chuyên khoa tim mạch Là bệnh động mạch vành nghiêm trọng có động mạch vành bị hẹp động mạch phải bị hẹp tối thiểu 60% lịng mạch chẩn đốn dựa kết chụp động mạch vành (loại trừ kỹ thuật chẩn đốn khơng xâm lấn khác) Đối với định nghĩa này, động mạch vành bao gồm động mạch vành trái, động mạch vành nhánh gian thất trước, động mạch mũ động mạch vành phải (nhưng không bao gồm nhánh động mạch này) Tăng huyết Là tình trạng tăng áp lực động mạch phổi ngun phát có phì đại tâm thất phải áp động dẫn tới suy giảm thể lực vĩnh viễn phục hồi tối thiểu độ IV theo mạch phổi Bảng phân loại suy tim Hiệp hội Tim mạch New York Bệnh phải chẩn nguyên phát đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch phương pháp thơng tim chẩn đốn Phẫu thuật động mạch chủ Gãy cột sống Tai nạn Tăng huyết áp động mạch phổi bệnh phổi, giảm thơng khí mạn tính, tắc mạch phổi, bệnh lý tim trái bệnh lý tim bẩm sinh không thuộc phạm vi bảo hiểm Là phẫu thuật mở khoang bụng mở lồng ngực bệnh mạch máu đe dọa tính mạng Phẫu thuật bao gồm: phẫu thuật sửa chữa hẹp động mạch chủ, phẫu thuật ghép để điều trị phình động mạch chủ bóc tách động mạch chủ, loại trừ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trường hợp có can thiệp nội mạch Định nghĩa áp dụng cho động mạch chủ bụng động mạch chủ ngực Loại trừ trường hợp phẫu thuật nhánh động mạch chủ Là tình trạng gãy cột sống xảy Tai nạn đòi hỏi phải điều trị phẫu thuật mở chẩn đốn bị gãy hồn toàn tủy sống dẫn đến di chứng thần kinh vĩnh viễn chức vận động hai chi bao gồm tiểu tiện đại tiện không tự chủ Chẩn đoán gãy xương cột sống phải xác định kết chụp X-quang kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh tương tự Cơng ty chấp nhận xác nhận Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Bác sĩ chẩn đốn hình ảnh 16 STT Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa Chẩn đoán tổn thương di chứng thần kinh phải xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Cơng ty chấp thuận 22 Bệnh Alzheimer/ Sa sút trí tuệ nghiêm trọng Loại trừ trường hợp gãy lún hình nêm cột sống (Wedge compression fracture) Là tình trạng sa sút lực trí tuệ xác nhận đánh giá lâm sàng xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh, bệnh Alzheimer rối loạn tâm thần có tổn thương thực thể khơng hồi phục, dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức trí tuệ chức xã hội đòi hỏi Người bảo hiểm phải giám sát thường xuyên Chẩn đoán bệnh phải dựa vào xác nhận lâm sàng Bác sĩ chuyên khoa phù hợp bác sĩ Công ty định Bệnh phải dẫn đến tình trạng suy giảm nhận thức nghiêm trọng khiến Người bảo hiểm phải giám sát liên tục vĩnh viễn Người bảo hiểm bị vĩnh viễn khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) khơng có trợ giúp người khác 23 24 Loại trừ trường hợp sau: - Các bệnh khơng có tổn thương thực thể bệnh thần kinh bệnh tâm thần; - Tổn thương não thuốc không theo định bác sĩ, chất gây nghiện đồ uống có cồn Xơ cứng teo Là tình trạng bệnh với đặc trưng teo yếu cơ, có chứng rối loạn chức cột bên tế bào sừng trước tủy sống, biểu rung giật cơ, liệt cứng, tăng phản xạ gân sâu phản xạ lòng bàn chân, kèm theo chứng hội chứng bệnh lý bó tháp, nói khó nuốt khó Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa, dựa vào kết xét nghiệm kiểm tra thần kinh – thích hợp Điện đồ (EMG) Hội chứng Apallic Bệnh phải dẫn đến suy giảm thể lực nghiêm trọng khiến Người bảo hiểm bị vĩnh viễn khả thực 03 số 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) xác nhận bị thương tật vĩnh viễn sức lao động từ 81% trở lên theo quy định hành quan chức có thẩm quyền Tình trạng vĩnh viễn phải chẩn đốn khơng sớm sáu (6) tháng kể từ lần chẩn đốn bệnh lần Là tình trạng hoại tử tồn vỏ não thân não cịn nguyên vẹn, mắt bệnh nhân mở phản xạ chức sinh tồn bình thường Tuy nhiên, bệnh nhân khơng có dấu hiệu ý hay phản ứng với bất 17 STT Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa kỳ kích thích từ mơi trường xung quanh Chẩn đoán xác định phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa thần kinh bệnh viện có chức chun mơn phù hợp Người bảo hiểm phải nhập viện để điều trị liên tục (1) tháng 25 Viêm màng não vi khuẩn Là bệnh vi khuẩn gây viêm màng não màng tủy sống dẫn đến tổn thương chức thần kinh trầm trọng, vĩnh viễn không hồi phục Bệnh phải đáp ứng tất điều kiện sau: - Các dấu chứng tổn thương thần kinh phải kéo dài liên tục sáu (6) tháng; - Có diện tình trạng nhiễm vi khuẩn dịch não tủy phương pháp chọc dò tủy sống; - Được xác nhận bác sĩ chuyên khoa thần kinh 26 U não lành tính Là khối u não lành tính khu trú vòm sọ, não, màng não dây thần kinh sọ phải đáp ứng tất điều kiện sau: - Đe dọa tính mạng; - Gây tổn thương não; - Đã phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc, khơng thể phẫu thuật u gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn; - Phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa thần kinh Bác sĩ Phẫu thuật thần kinh dựa kết chẩn đoán chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT scan) kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đáng tin cậy khác Các trường hợp sau không thuộc phạm vi bảo hiểm: - Nang; - U hạt; - Dị dạng mạch máu não; - U mạch máu; - U tuyến yên u tủy sống 27 Phẫu thuật não Là phẫu thuật não qua mở hộp sọ sau gây mê toàn thân Phẫu thuật sọ não tai nạn không thuộc phạm vi bảo hiểm Phẫu thuật phải Bác sỹ Phẫu thuật thần kinh xác nhận cần thiết mặt y khoa dựa kết chẩn đốn hình ảnh chụp X-Quang (XRay), chụp cắt lớp vi tính (CT scan) chụp cộng hưởng từ (MRI) 18 STT Bệnh hiểm nghèo 28 Hôn mê 29 Bệnh Bò điên (Creutzfeldt -Jakob Disease) 30 Chấn thương sọ não nặng 31 Bênh thần kinh vận động Định nghĩa Loại trừ trường hợp khoan lỗ sọ (burr hole), thủ thuật thao tác qua xoang bướm (transphenoidal) thủ thuật xâm lấn tối thiểu can thiệp nội mạch bao gồm phẫu thuật dao Gamma (Gamma knife) Là tình trạng ý thức khơng đáp ứng với kích thích từ bên ngồi khơng phản ứng với nhu cầu thể cần hệ thống hỗ trợ để trì sống 96 liên tục Hôn mê phải kết tổn thương thần kinh nghiêm trọng dẫn đến vĩnh viễn hồn tồn khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) khơng có trợ giúp người khác xác nhận bị thương tật vĩnh viễn sức lao động từ 81% trở lên theo quy định hành quan chức có thẩm quyền Tình trạng vĩnh viễn phải chẩn đốn khơng sớm sáu (6) tháng kể từ lần chẩn đoán hôn mê lần Sự xuất bệnh Creutzfeldt-Jacob bệnh Variant Creutzfeldt-Jacob có tổn thương não dẫn đến hồn tồn khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) khơng có trợ giúp người khác, sức lao động từ 81% trở lên theo quy định hành quan có thẩm quyền Tình trạng vĩnh viễn phải chẩn đốn khơng sớm tháng kể từ lần chẩn đoán Bệnh sử dụng hormone tăng trưởng người không thuộc phạm vi bảo hiểm Là tình trạng chấn thương sọ não tai nạn gây lực tác động từ bên dẫn đến việc Người bảo hiểm hồn tồn khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) dù có hay khơng có hỗ trợ thiết bị máy móc, dụng cụ đặc biệt, thiết bị hỗ trợ cho người bị thương tật/tàn tật, kéo dài liên tục tháng VÀ vĩnh viễn khả lao động từ 81% trở lên theo quy định hành quan có thẩm quyền Các trường hợp sau không thuộc phạm vi bảo hiểm: - Tổn thương/Chấn thương tủy sống, - Chấn thương sọ não nguyên nhân khác bao gồm Người bảo hiểm tự gây Bệnh thần kinh vận động đặc trưng thối hóa tiến triển bó vỏ não tế bào sừng trước tế bào thần kinh ly tâm hành tủy, biểu teo tủy sống, liệt hành tủy tiến triển, xơ cứng cột bên teo xơ cứng cột bên nguyên phát Chẩn đoán phải bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận bệnh tiến triển dẫn đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn Bệnh thần kinh vận động phải dẫn đến vĩnh viễn khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) mà khơng có hỗ trợ người 19 STT 32 33 34 35 Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa khác bị thương tật vĩnh viễn VÀ vĩnh viễn khả lao động từ 81% trở lên theo quy định hành quan có thẩm quyền Tổn thương Là tình trạng hoàn toàn vĩnh viễn chức vận động cảm giác đa rễ đám chi gây tổn thương toàn 02 rễ đám rối thần kinh rối thần cánh tay tai nạn chấn thương Tổn thương tồn 02 rễ thần kinh cánh kinh phải xác nhận chẩn đoán điện thực bác sĩ chuyên tay khoa vật lý trị liệu chuyên khoa thần kinh Bệnh đa xơ Là xuất bệnh đa xơ cứng Chẩn đoán bệnh phải thỏa tất điều cứng kiện sau: - Các kỹ thuật chẩn đoán phải cho kết rõ ràng xác nhận chẩn đoán Bệnh đa xơ cứng; - Đa tổn thương thần kinh/di chứng thần kinh kéo dài liên tục sáu (6) tháng; - Có chứng y tế ghi nhận bệnh sử triệu chứng/di chứng thần kinh nói có diễn biến tăng giảm nhiều đợt lâm sàng Các trường hợp tổn thương thần kinh nguyên nhân khác Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), nhiễm HIV không thuộc phạm vi bảo hiểm Bệnh loạn Là nhóm bệnh thối hóa di truyền đặc trưng yếu teo dưỡng cơ Chẩn đoán xác định bệnh loạn dưỡng phải thực bác sĩ chuyên khoa thần kinh Bệnh phải dẫn đến tình trạng Người bảo hiểm khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) dù có hay khơng có “trợ giúp” kéo dài liên tục sáu (6) tháng Trong định nghĩa này, “Trợ giúp” hỗ trợ thiết bị máy móc, dụng cụ đặc biệt, thiết bị hỗ trợ cho người bị thương tật/tàn tật không liên quan đến trợ giúp người Bệnh nhược Là tình trạng rối loạn dẫn truyền thần kinh tự miễn mắc phải gây yếu cơ, mỏi phải đáp ứng tất điều kiện sau: - Tình trạng yếu vĩnh viễn Độ III, IV V theo Cấp loại lâm sàng Tổ chức Bệnh Nhược Hoa Kỳ đây; - Chẩn đoán xác định phân loại bệnh nhược phải xác nhận bác sĩ chuyên khoa thần kinh Tình trạng nhược vĩnh viễn phải chẩn đoán sau sáu (6) tháng kể từ lần chẩn đoán bệnh Phân loại lâm sàng Tổ chức Bệnh Nhược Hoa Kỳ: Độ I: Nhược vận nhãn, có sụp mi, khơng có triệu chứng yếu vị trí khác Độ II: Nhược vận nhãn mức độ nào, nhược cơ khác mức độ nhẹ Độ III: Nhược vận nhãn mức độ nào, nhược cơ khác mức độ trung bình 20 STT Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa 36 Liệt chi 37 Bệnh Parkinson 38 Bệnh bại liệt 39 Liệt nhân tiến triển Độ IV: Nhược vận nhãn mức độ nào, nhược cơ khác mức độ nặng Độ V: Bắt buộc đặt nội khí quản để trì đường thở Là tình trạng tồn vĩnh viễn chức hai chi bệnh tai nạn, kéo dài thời gian sáu (6) tháng kể từ ngày bị bệnh tai nạn khơng có khả phục hồi Tình trạng tổn thương phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa thần kinh Các trường hợp tổn thương Người bảo hiểm tự gây không thuộc phạm vi bảo hiểm Chẩn đốn xác định bệnh Parkinson vơ phải Bác sĩ chuyên khoa thần kinh thực đáp ứng tất điều kiện sau đây: - Bệnh khơng thể kiểm sốt thuốc; - Có dấu hiệu bệnh nặng tiến triển; - Mất vĩnh viễn khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) (dù hay không trợ giúp) thời gian liên tục sáu (6) tháng Trường hợp Parkinson thuốc, độc chất chất gây nghiện, Pakinson thứ phát nguyên nhân khác di truyền không thuộc phạm vi bảo hiểm Trong định nghĩa này, “Trợ giúp” hỗ trợ thiết bị máy móc, dụng cụ đặc biệt, thiết bị hỗ trợ cho người bị thương tật/tàn tật không liên quan đến trợ giúp người Bệnh bại liệt chẩn đoán phải đáp ứng tất điều kiện sau: - Virus bại liệt (Poliovirus) xác định nguyên nhân gây bệnh, - Liệt chi liệt hơ hấp kéo dài ba (3) tháng Là tình trạng liệt nhân tiến triển nguyên nhân trực tiếp gây kiểm soát dáng thăng bằng, vĩnh viễn khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) Loãng xương nặng Chẩn đoán xác định phải thực Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh, đồng thời phải có xác nhận tình trạng bệnh tiến triển gây khiếm khuyết thần kinh kéo dài thời gian liên tục sáu (6) tháng VÀ xác định thương tật vĩnh viễn vĩnh viễn khả lao động từ 81% trở lên theo quy định hành quan có thẩm quyền Quyền lợi bảo hiểm áp dụng Người bảo hiểm 05 Tuổi vào lần chẩn đoán bệnh Là tình trạng thối hóa xương dẫn đến khối lượng xương đáp ứng tất tiêu chuẩn sau: 40 21 STT Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa kết đo mật độ xương với số mật độ xương T-score -2.5 theo tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lỗng xương; có tiền sử gãy xương lỗng xương 03 lần vị trí xương đùi, cổ tay đốt sống; tình trạng gãy xương nguyên nhân trực tiếp gây vĩnh viễn khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) bị thương tật vĩnh viễn vĩnh viễn khả lao động từ 81% trở lên theo quy định hành quan có thẩm quyền 41 Đột quỵ Tình trạng thương tật vĩnh viễn phải chẩn đốn sau sáu (6) tháng kể từ lần chẩn đoán bệnh Tùy theo định Cơng ty, việc xác nhận chẩn đốn đánh giá mức độ tàn tật yêu cầu thông qua kiểm tra y tế độc lập cán y tế Cơng ty Là tình trạng tổn thương mạch máu não xảy đột ngột, bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não màng nhện, thuyên tắc huyết khối mạch máu não Chẩn đoán phải đáp ứng tất điều kiện sau: - Bằng chứng tổn thương thần kinh vĩnh viễn gây ba di chứng sau: o Mất hoàn toàn vĩnh viễn chức vận động chi o Mất khả nói vĩnh viễn tổn thương trung khu ngôn ngữ não o Mất vĩnh viễn khả thực 03 06 “Chức sinh hoạt hàng ngày” (*) mà khơng có trợ giúp người khác o Bằng chứng ba tổn thương nêu phải Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận sau tuần kể từ đột quỵ xảy ra; - Các phát chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đáng tin cậy khác phù hợp với chẩn đoán đột quỵ - Các trường hợp sau không thuộc phạm vi bảo hiểm: o Cơn thiếu máu não thoáng qua tổn thương thần kinh thiếu máu não phục hồi khác; o Tổn thương não tai nạn, chấn thương từ bên ngoài, nhiễm trùng, viêm mạch, bệnh viêm nhiễm chứng đau nửa đầu; o Bệnh mạch máu gây tổn thương mắt thần kinh thị giác; o Bệnh thiếu máu cục gây tổn thương hệ thống tiền đình 22 STT 42 43 44 45 46 47 Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa Liệt hoàn toàn tứ chi tổn thương tủy sống Viêm não vi rút Là tình trạng hồn tồn, vĩnh viễn phục hồi chức vận động tứ chi chấn thương tủy sống Tình trạng phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa thần kinh Các trường hợp tổn thương Người bảo hiểm tự gây không thuộc phạm vi bảo hiểm Là tình trạng viêm não nặng (bán cầu đại não, thân não tiểu não) nhiễm virus dẫn tới di chứng thần kinh trầm trọng vĩnh viễn Bệnh phải chẩn đoán xác nhận Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh di chứng thần kinh phải kéo dài liên tục sáu (6) tháng kể từ lần chẩn đoán bệnh Viêm não HIV không thuộc phạm vi bảo hiểm Mù Là hồn tồn, vĩnh viễn khơng thể hồi phục thị lực hai mắt bệnh tai nạn Thị lực chỉnh kính phải nhỏ 6/60 20/200 kiểm tra bảng Snellen (Snellen test) giới hạn ngoại vi thị trường mắt nhỏ 200 Chẩn đoán mù phải được xác nhận Bác sĩ chuyên khoa Mắt với chứng kết xét nghiệm phù hợp Ngồi ra, tình trạng phải kéo dài liên tục sáu (6) tháng kể từ lần chẩn đốn bệnh Suy thượng Là tình trạng tuyến thượng thận bị phá hủy rối loạn tự miễn dịch đòi thận mạn hỏi phải điều trị liệu pháp glucocorticoid mineral corticoid thay tính suốt đời Chẩn đoán bệnh phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết dựa kết kỹ thuật sau: - Các nghiệm pháp kích thích ACTH; - Nghiệm pháp giảm đường huyết insulin; - Xét nghiệm đo nồng độ ACTH huyết tương; - Xét nghiệm đo nồng độ Renin Activity huyết tương (PRA) Chỉ có nguyên nhân rối loạn tự miễn dịch thuộc phạm vi bảo hiểm Các trường hợp suy thượng thận tất nguyên nhân khác không thuộc phạm vi bảo hiểm Bệnh Crohn Là rối loạn viêm mạn tính ruột (bệnh Crohn) Bệnh xem nghiêm có đường rị trọng có chứng y khoa ghi nhận tình trạng tiếp tục viêm kéo dài liên tục điều trị với phương pháp tối ưu phải đáp ứng tất điều kiện sau: - Gây tắc ruột, đường rò thủng ruột đòi hỏi phải nhập viện, - Đã có lần cắt bỏ đoạn ruột Chẩn đoán bệnh phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa dựa kết giải phẫu bệnh và/hoặc kết soi đại tràng sigma soi đại tràng Bệnh Ebola Là tình trạng nhiễm virus Ebola phải đáp ứng tất điều kiện sau: 23 STT Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa - 48 Bệnh phù chân voi 49 Nhiễm HIV truyền máu 50 Nhiễm HIV nghề nghiệp 51 Mất thính lực 52 Mất khả nói Kết xét nghiệm xác định virus Ebola dương tính; Có biến chứng liên tục nhiễm vi rút kéo dài ba mươi (30) ngày kể từ xuất triệu chứng bệnh; - Bệnh không dẫn đến tử vong Là hậu biến chứng bệnh giun chỉ, đặc trưng tình trạng sưng phù mô thể tắc nghẽn mạch bạch huyết Chẩn đoán xác định phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa phù hợp, dựa kết xét nghiệm máu có diện ấu trùng giun bác sĩ Công ty xác nhận Loại trừ trường hợp bệnh phù mạch bạch huyết gây nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục, chấn thương, sẹo sau phẫu thuật, suy tim sung huyết bất thường bẩm sinh hệ bạch huyết Là tình trạng nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch người (HIV) qua truyền máu phải thỏa tất điều kiện sau: - Truyền máu cần thiết mặt y khoa; - Truyền máu thực sau Ngày phát hành hợp đồng, ngày xác nhận điều chỉnh ngày khôi phục hiệu lực hợp đồng gần (tùy theo ngày đến sau); - Nguồn lây nhiễm phải xác định từ sở thực truyền máu sở phải có khả xác định nguồn gốc máu bị nhiễm HIV; - Người bảo hiểm không bị bệnh máu khó đơng (Hemophilia) Quyền lợi bảo hiểm chấm dứt vắc xin phòng bệnh HIV/AIDS hiệu tạo Là tình trạng nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch người (HIV) tai nạn nghề nghiệp trình thực thi nhiệm vụ với kết xét nghiệm HIV chuyển sang dương tính vịng sáu (6) tháng kể từ lúc tai nạn Bất kỳ tai nạn dẫn đến khả yêu cầu bồi thường phải báo cho Cơng ty vịng ba mươi (30) ngày kể từ ngày xảy tai nạn phải có kết xét nghiệm HIV âm tính sau xảy tai nạn Quyền lợi bảo hiểm chấm dứt vắc xin phòng bệnh HIV/AIDS hiệu tạo Các trường hợp lây nhiễm HIV qua đường tình dục khơng bảo hiểm Là tình trạng thính lực hồn tồn khơng thể hồi phục xảy hai tai bệnh lý tai nạn Mất thính lực hồn tồn phải chẩn đoán xác định Bởi bác sĩ chuyên khoa Tai - Mũi - Họng (ENT) dựa kết thính lực đồ nghiệm pháp đo ngưỡng nghe Mất thính lực hồn tồn hiểu “mất khả nghe cường độ âm từ 80 decibel trở lên tần số” Là tình trạng khả nói hồn tồn khơng thể hồi phục chấn thương bệnh lý dây âm Mất khả nói phải kéo dài 12 tháng 24 STT 53 Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa Lupus ban đỏ hệ thống có biến chứng viêm thận liên tục chẩn đoán xác định phải dựa chứng y khoa Bác sĩ chuyên khoa Tai - Mũi - Họng (ENT) xác nhận Là bệnh rối loạn tự miễn đa hệ thống, đặc trưng phát triển tự kháng thể trực tiếp chống lại loại kháng nguyên tự thân khác Quyền lợi bảo hiểm chi trả cho thể bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận bao gồm Nhóm III đến Nhóm V xác định kết sinh thiết thận phù hợp với phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Chẩn đoán cuối phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa Cơ xương khớp, Thận tiết niệu Miễn dịch 54 Viêm cân mạc hoại tử 55 U tủy thượng thận 56 Xơ cứng bì tiến triển 57 Bỏng nặng Phân loại Viêm thận Lupus Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Loại I: Tổn thương tối thiểu Loại II: Tăng sinh gian mạch Loại III: Viêm thận cầu thận ổ, cục Loại IV: Viêm thận cầu thận tăng sinh lan tỏa Loại V: Viêm thận cầu thận màng Lupus Là tình trạng viêm cân mạc hoại tử đáp ứng tất điều kiện sau: - Có đủ tiêu chuẩn lâm sàng bệnh viêm cân mạc hoại tử; - Nguyên nhân gây bệnh xác định vi khuẩn; - Có phá hủy lan rộng mô mềm khác dẫn đến chức toàn vĩnh viễn chi phải phẫu thuật cắt cụt chi từ cổ tay mắt cá chân Chẩn đoán phải xác định Bác sĩ chuyên khoa Là diện khối u thần kinh nội tiết tuyến thượng thận u tế bào ưa Crơm gây tiết q mức catecholamines địi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ khối u Chẩn đoán xác định định phẫu thuật phải thực Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết Là bệnh chất tạo keo hệ thống gây tình trạng xơ hóa lan rộng tiến triển da, mạch máu nội tạng Chẩn đoán bệnh phải xác định kết sinh thiết xét nghiệm huyết thanh, đồng thời phải có tổn thương hệ thống đến tim, phổi thận Các trường hợp sau không thuộc phạm vi bảo hiểm: - Xơ cứng bì khu trú (xơ cứng bì thể dải, xơ cứng bì thể đám); - Viêm bao bạch cầu toan; - Hội chứng CREST Là bỏng độ ba chiếm 20% diện tích bề mặt thể Người bảo hiểm theo Biểu đồ bề mặt thể Lund and Browder (phương pháp tính tỷ lệ phần trăm diện tích bề mặt thể Lund Browder) 25 STT 58 59 Bệnh hiểm nghèo Định nghĩa Phẫu thuật Là phẫu thuật cột sống thực để sửa chữa tình trạng cong vẹo bất vẹo cột thường cột sống sang bên Tình trạng vẹo cột sống phải tự phát, khơng sống tự phát có diện nguyên nhân nào, phải có mức độ vẹo với góc Cobb lớn 40 độ Các trường hợp biến dạng cột sống kết hợp với khuyết tật bẩm sinh bệnh thần kinh không thuộc phạm vi bảo hiểm Viêm loét Là tình trạng viêm lt tồn đại tràng, có ngồi máu địi hỏi phải đại tràng có điều trị phẫu thuật cắt toàn đại tràng mở thơng hồi tràng phẫu thuật Chẩn đốn phải dựa kết mô bệnh học phẫu thuật cắt đại tràng mở cắt tồn thơng hồi tràng phải thực nhằm mục đích kiểm sốt tình trạng bệnh đại tràng đáp ứng với điều trị phịng ngừa phát triển ác tính Lưu ý: Tổn thương thần kinh vĩnh viễn với triệu chứng lâm sàng kéo dài nghĩa triệu chứng rối loạn hệ thần kinh khám lâm sàng triệu chứng dự kiến kéo dài suốt đời Người bảo hiểm Các triệu chứng bảo hiểm bao gồm liệt chi, suy yếu cục bộ, loạn ngơn (nói lắp), nói khó, nuốt khó, suy giảm thị lực, lại khó khăn, thiếu phối hợp, run chân tay, động kinh, sa sút trí tuệ, mê sảng, hôn mê (*) Chức sinh hoạt hàng ngày: (i) Tắm rửa: khả tắm rửa bồn tắm vòi sen (bao gồm việc bước vào bước khỏi bồn tắm, phòng tắm) tắm rửa phương tiện khác; (ii) Mặc quần áo: khả mặc cởi quần áo hay trang phục khác, mang tháo loại niềng răng, chân tay giả hay thiết bị y tế tương tự; (iii) Dịch chuyển: khả di chuyển từ giường ghế hay vào xe lăn, ngược lại; (iv) Đi lại: khả di chuyển nhà, từ phòng qua phòng khác mặt bằng; (v) Tiêu, tiểu: khả kiểm soát chức tiêu, tiểu để đảm bảo vệ sinh cá nhân; (vi) Ăn uống: khả tự đưa thức ăn chuẩn bị sẵn vào miệng 26 27