Tỷ lệ mắc và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn tại khoa điều trị tích cực nội – bệnh viện nhi trung ương

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ********* NGUYỄN THỊ THANH LAM TỶ LỆ MẮC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI - BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - 2022 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ********* NGUYỄN THỊ THANH LAM TỶ LỆ MẮC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI - BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8.72.01.06 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Phan Hữu Phúc Thái Nguyên - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, quan, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng sâu sắc tới: - TS Phan Hữu Phúc, người thầy tận tụy dạy dỗ, hướng dẫn, động viên thời gian học tập nghiên cứu khoa học - Ban Giám hiệu, Phòng quản lý Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên thầy cô Bộ môn Nhi giúp đỡ tận tình dành cho tơi động viên q báu suốt trình học tập - Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Viện Đào tạo Nghiên cứu Sức khoẻ Trẻ em- Bệnh viện Nhi Trung ương, thầy cơ, đồng nghiệp tồn thể nhân viên Khoa Điều trị tích cực, Phịng Kế hoạch Tổng hợp đồng nghiệp Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ, tạo điều kiện cổ vũ tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn bệnh nhi gia đình bệnh nhi, người góp phần lớn cho thành công luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình hy sinh động viên tơi q trình làm việc, học tập nghiên cứu Ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Thanh Lam ii LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thanh Lam, bác sỹ lớp cao học chuyên khoa nhi khoá 24- Đại học Y- Dược, Đại Học Thái Nguyên, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS BS Phan Hữu Phúc Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Thanh Lam iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AABB APTT: AUC: BE: BN: CI: CRP: ECMO: American association of blood banks Activated partial thromboplastin time Hiệp hội truyền máu Hoa Kỳ Area under the curve Base Excess Diện tích đường cong Kiềm dư Bệnh nhân Khoảng tin cậy Protein C phản ứng Oxy hóa màng ngồi thể Confidence interval C Reaction Protein Extracorporeal Membrane Oxygenation HATT: NKH: ICD: INR: Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần Huyết áp tâm thu International Classification of Diseases International Normalization Ratio Nhiễm khuẩn huyết Phân loại quốc tế bệnh tật Chỉ số bình thường hóa quốc tế Hội nghị quốc tế thống nhiễm khuẩn trẻ em 2005 Khoảng tứ phân vị Tỷ suất chênh IPSCC2005: International Pediatrics Sepsis Consensus Conference 2005 IQR: OR: Interqualite Range Odd ratio PCR: PCT: PELOD: Polymerase Chain Reaction Procalcitonin Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score Phản ứng khuếch đại gen PRISM: Pediatric risk of mortality score PT: SD: SIRS: Prothrombin time Standard Deviation Systemic Inflammatory Response Syndrome SLBC: Thang điểm đánh giá nguy tử vong ở trẻ em Thời gian prothrombin Độ lệch chuẩn Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Số lượng bạch cầu SNK: SOFA: Sốc nhiễm khuẩn Thang điểm đánh giá nhiễm Sepsis-related, organ failure Thang điểm suy chức đa quan iv assessment score Q- SOFA: Quick Sepsis-related organ failure assessment score P- SOFA: Pediatric Sepsis-related organ failure assessment score VIS: Vaso – active inotropic score khuẩn huyết, suy đa tạng Thang điểm đánh giá nhanh nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng Thang điểm đánh giá nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng ở trẻ em Chỉ số vận mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa khái niệm sốc nhiễm khuẩn trẻ em 1.1.1 Định nghĩa cũ 1.1.2 Một số định nghĩa nhiễm khuẩn 1.2 Dịch tễ học sốc nhiễm khuẩn trẻ em 1.2.1 Tình hình giới 1.1.2 Tình hình Việt Nam 10 1.3 Các yếu tố liên quan tử vong 11 1.3.1 Về lâm sàng: 11 1.3.2 Về cận lâm sàng: 16 1.3.3 Điều trị sốc nhiễm khuẩn 18 1.3.4 Điều trị cụ thể 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 25 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.4 Phương pháp nghiên cứu 25 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.4.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 26 2.4.3 Nội dung nghiên cứu 26 2.4.4 Các biến số nghiên cứu 27 2.5 Đạo đức nghiên cứu 31 2.6 Quản lý phân tích số liệu 31 2.7 Sai số khống chế sai số 32 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Tỷ lệ mắc sốc nhiễm khuẩn 33 3.2 Tỷ lệ tử vong yếu tố liên quan 39 CHƯƠNG BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm tỷ lệ mắc sốc nhiễm khuẩn 47 4.2 Tỷ lệ tử vong yếu tố liên quan tử vong sốc nhiễm khuẩn 49 4.2.1 Tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn 49 4.2.2 Các yếu tố liên quan tử vong sốc nhiễm khuẩn 53 PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN NHẬP KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU 74 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 77 PHỤ LỤC BỆNH NỀN THEO ICD 10 84 DANH MỤC BẢNG, BIỂU, HÌNH VẼ Bảng 1.1: Một số số bình thường theo tuổi Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức quan Bảng 3.1: Đặc điểm chung bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 33 Bảng 3.2: Kết vi sinh phân lập 35 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng thời điểm chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 36 Bảng 3.4: Kết xét nghiệm thời điểm 37 Bảng 3.5: Kết xét nghiệm khí máu 38 Bảng 3.6: Các biện pháp can thiệp điều trị .39 Bảng 3.7: So sánh đặc điểm chung nhóm sống nhóm tử vong .40 Bảng 3.8: Đặc điểm lâm sàng nhóm sống – tử vong thời điểm nhập viện 41 Bảng 3.9: Kết xét nghiệm nhóm sống tử vong thời điểm sốc .42 Bảng 3.10: Can thiệp điều trị nhóm sống – tử vong 42 Bảng 3.11: Một số yếu tố liên quan tới tử vong .43 Bảng 3.12: Điểm cắt; diện dích đường cong độ nhạy, độ đặc hiệu, của Lactate, , SOFA, pSOFA và PRISM-III; PELOD 46 Biểu đồ 1: Tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn bệnh viện Nhi Đồng I qua năm 11 Biểu đồ 2: Mối liên quan rối loạn chức đa quan tỷ lệ tử vong 12 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ ổ nhiễm khuẩn tiên phát .34 Biểu đồ 3.2: Diện tích đường cong yếu tố với tỷ lệ tử vong .45 Hình 1: Lưu đồ chẩn đốn điều trị sốc theo “Surviving Sepsis Campaign 2020” 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) tình trạng bệnh lý nặng hay gặp ở trẻ em, định nghĩa tình trạng nhiễm khuẩn huyết có rối loạn chức tuần hồn chuyển hóa tế bào Cho đến sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết gánh nặng bệnh tật nguyên gây tử vong hàng đầu ở trẻ em, đứng hàng thứ ba sau tai nạn thương tích sinh non[13] Tỷ lệ mắc sốc nhiễm khuẩn tử vong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em có chênh lệch nhiều nước phát triển phát triển, đồng thời có thay đổi lớn qua năm Tại Mỹ tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn 14,4% [50] Khu vực Châu Phi, Nam Á, Đơng Nam Á thường có tỉ lệ tử vong cao hơn[43] Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm đơn vị hồi sức nước Đông Nam Á báo cáo tử vong nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em 19,2% [43] cao hẳn nước phát triển Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thống kê dịch tễ nước, nhiên có số nghiên cứu bệnh viện lớn cho thấy tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn cao Năm 2010, Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ tử vong chung sốc nhiễm khuẩn tới 65,7% [3], BV Nhi Đồng năm 2008, tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn 49%[6] Tỷ lệ mắc tử vong sốc nhiễm khuẩn giới thay đổi nhiều qua giai đoạn, Mỹ tỷ lệ tăng gấp đôi sau năm từ năm 2004- 2009 [28] Hội Nhi khoa Hội Hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam cập nhật áp dụng hướng dẫn đồng thuận quốc tế sốc nhiễm khuẩn chẩn đoán điều trị Đồng thời chuyên ngành hồi sức Nhi khoa Việt Nam ứng dụng nhiều tiến khoa học kỹ thuật hồi sức như: phương pháp lọc máu liên tục, ECMO… Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống tỷ lệ mắc sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em Cho đến nay, sốc nhiễm khuẩn bệnh gây hậu nặng nề gánh nặng cho kinh tế, việc nghiên cứu yếu tố 74 PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN NHẬP KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU Tất bệnh nhân tình trang nặng, đe dọa tới tính mạng bệnh nhân cần điều trị chăm sóc đặc biệt, Chỉ định nhập khoa ĐTTC dựa theo bệnh lí tiêu chuẩn sau: - Bệnh lí hơ hấp: o Suy hơ hấp nặng (do nguyên nhân nào) cần đặt nội khí quản thơng khí hỗ trợ o Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) o Phù phổi cấp ngun nhân o Các trường hợp có nguy tắc nghẽn hồn tồn đường hơ hấp o Các trường hợp mở khí quản o Các trường hợp chấn thương áp lực cấp gây chèn ép đường hô hấp đường hô hấp o Cơn hen nặng - Bệnh lí tim mạch o Sốc: nguyên nhân o Sau cấp cứu ngừng tuần hồn o Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng o Suy tim nặng (do nguyên nhân nào) cần phải sử dụng thuốc vận mạch thông khí hỗ trợ o Sau đặt máy tạp nhịp tạm thời - Bệnh lý thần kinh o Co giật kéo dài không đáp ứng với thuốc chống co giật o Hơn mê(do ngun nhân nào) cần can thiệp hô hấp o Sau phẫu thuật thần kinh thủ thuật cần theo dõi xâm nhập cần hỗ trợ hơ hấp tuần hồn 75 o Những tình trạng nhiễm khuẩn thần kinh nặng cần hỗ trợ hơ hấp tuần hồn o Chấn thương sọ nao nặng kèm tăng áp lực nội sọ nặng o Bệnh lí thần kinh cần hỗ trợ hơ hấp thơng khí nhân tạo o Chấn thương cột sống, bệnh lí tủy sống cần hỗ trợ hơ hấp tuần hồn o Các trường hợp dẫn lưu não thất cần giám sát hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn - Bệnh lý huyết học, ung bướu o Các trường hợp cần thay máu o Lọc huyết tương o Rối loạn đông máu nặng, nguy chảy máu nặng o Thiếu máu nặng dẫn đến thay đổi huyết động, suy hô hấp o Khối u gây chèn ép làm ảnh hưởng tới chức sống - Bệnh lí nội tiết, chuyển hóa o Đái đường có nhiễm toan nặng khơng đáp ứng với điều trị theo phác đồcủa khoa Nội tiết, kèm theo suy hơ hấp, suy tuần hồn cần can thiệp hỗ trợ o Các trường hợp tăng/giảm Kali máu nặng (Kali >= mmol/l; 10% - Các định đặc biệt o Một số thủ thuật, kĩ thuật can thiệp cần theo dõi liên tục 77 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 78 79 80 81 82 83 84 PHỤ LỤC BỆNH NỀN THEO ICD 10  Đẻ non: P07  Dị tật bẩm sinh:  Q00-Q07 Dị tật bẩm sinh hệ thần kinh trung ương  Q10-Q18 Các dị tật bẩm sinh ở mắt, tai, mặt cổ  Q20-Q28 Các dị tật bẩm sinh hệ thống tuần hoàn  Q30-Q34 Các bất thường bẩm sinh máy hô hấp  Q35-Q37 Khe hở môi khe hở vòm miệng  Q38-Q45 Các dị tật bẩm sinh khác hệ tiêu hóa  Q50-Q56 Dị tật bẩm sinh quan sinh dục  Q60-Q64 Các dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu  Q65-Q79 Dị tật biến dạng bẩm sinh hệ xương  Q80-Q89 Các dị tật bẩm sinh khác  Q90-Q99 Các bất thường nhiễm sắc thể, chưa phân loại  Suy dinh dưỡng: E40-E46  Suy giảm miễn dịch: B20-B24; D80-D89  Rối loạn chuyển hoá: E70-E90  Bại não: G80-G83  Các bệnh mạn tính giai đoạn cuối khơng có khả điều trị (suy thận giai đoạn cuối, hôn mê nhiễm toan ceton đái tháo đường,…) 85 Phục lục 4: Bảng điểm PRISM (ghi nhận triệu chứng nặng T24 đầu nhập khoa) Điểm chuẩ n Giới hạn theo tuổi Các số Sơ sinh HATT (mmHg) Nhiệt độ Tần số tim Trẻ nhỏ Trẻ lớn 40-45 155 pH 7.0-7.28 tCO2 5-16.9: pH < 7.0 tCO27.55: Tất nhóm tuổi PCO2: 50-75: Tất nhóm tuổi PCO2: >75: >34 42-49,9: 11 3 >6,9 >75 >80 >80 >115 >4,3 >5,4 Tất nhóm tuổi < 3000 >22 >22 >85 >57 100000-200000 50000-100000 195 ≥ 12 tuổi HATT (mmHg) ≤ 150 > 150 Phản xạ đồng tử Tần số tim (lần/phút) 35 – 75 < 35 45 – 85 < 45 55 – 95 < 55 tháng – tuổi – 12 tuổi ≥ 12 tuổi > 75 > 85 > 95 Creatinin máu (mmol/l) < tuổi < 55 ≥ 55 – < 12 tuổi < 100 ≥ 100 ≥ 12 tuổi < 140 > 70 ≥ 140 ≤ 70 ≤ 90 > 90 Không Có PaO2(mmHg)/FiO2 PaCO2 (mmHg) Thở máy Bạch cầu (x 109/l) Tiểu cầu (x 109/l) ≥ 4,5 1,5 – 4,4 ≥ 35 < 1,5 < 35 SGOT (UI/L) Tỷ prothrombin (%) (hoặc INR) < 950 > 950 ≥ 60 < 60 (≥1,4) (