ĐIỀU TRA, KHẢO sát TIÊU THỤ NHIÊN LIỆU

tieu thu nhien lieu

Trang 1

ĐƠN VỊ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

., ngày tháng năm 20

Mẫu số 1 PHIẾU ĐIỀU TRA, KHẢO SÁT TIÊU THỤ NHIÊN LIỆU CỦA XE Ô TÔ, MÔ TÔ Họ tên lái xe: bậc lái:

Nhãn hiệu xe: loại xe (du lịch, vận tải vv ):

Biển số xe đăng ký:

Loại (ký hiệu) động cơ: Dung tích xy lanh (cm2)

Loại nhiên liệu (xăng, điêzel):

Năm sản xuất xe:

Số km đã sử dụng (tính đến thời điểm khảo sát)

Xe đã qua sửa chữa lớn lần: năm

TT Loại đường (cấp, bê tông, nhựa, đồng bằng, đồi núi, thành phố, QS làm gấp vv )

Quảng đường

xe chạy (km)

Loại nhiên liệu tiêu thụ (lít)

Mức tiêu thụ (lít/100km)

Lần 1

Lần 2

Lần 3

Mức tiêu thụ nhiên liệu bình quân

LÁI XE CÁN BỘ KỸ THUẬT THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên) (Ký, đóng dấu)

Trang 2

PHỤ LỤC 2a: Bảng tống hợp mục tiêu thu nhiên liệu của một số nhãn hiệu xe

Đơn vị:

TT Loại và nhãn hiệu xe

(xăng, Diezen) mục tiêu tiêu thụ nhiên liệutrung bình (l/100km) Ghi chú

2 Xe vận tải 1 cầu