Viêm tụy mạn là một bệnh lý đặc trưng bởi sự biến đổi vĩnh viễn cấu trúc giải phẫu và mất chức năng dần dần của tụy. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo INSPPIRE Thõa 1 trong các tiêu chí : đau bụng xuất phát từ tụy và hình ảnh học gợi ý bằng chứng rối loạn tụy ngoại tiết và hình ảnh học gợi ý bằng chứng rối loạn tụy nội tiết và hình ảnh học gợi ý Hoặc sinh thiết mô tụy cho kết quả viêm tụy mạn. Ở nhóm bệnh nhân người lớn, viêm tụy mạn là một bệnh lý không hiếm gặp, và nguyên nhân chủ yếu là do rượu. Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân trẻ em, viêm tụy mạn là bệnh lý hiếm gặp và do nhiều nguyên nhân. Có thể chia thành 3 nhóm nguyên nhân: tắc nghẽn, độc chất, bệnh hệ thống 10 7. Nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ em là do tắc nghẽn 7 Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng vùng thượng vị, lan ra sau lưng, mức độ đau có thể nhẹ đến nặng, cơn đau có thể thoáng qua đến kéo dài, tái phát thường xuyên, có thể kèm theo hoặc không có triệu chứng buồn nôn. Các triệu chứng khác biểu hiện sự khiếm khuyết chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết như tiêu chảy, phân váng mỡ, đái tháo đường hiếm khi biểu hiện do tuổi đời bệnh nhân còn nhỏ, chức năng tụy còn được bảo tồn 9. Việc điều trị khởi đầu là nội khoa bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, hoặc thuốc giảm tiết. Tuy nhiên, việc điều trị triệu chứng không làm giảm quá trình diễn tiến thay đổi cấu trúc và chức năng của tụy 11 Can thiệp phẫu thuật nhằm ngăn chặn diễn tiến viêm tụy tái phát do tắt nghẽn ống tụy từ đó bảo tồn chức năng của tụy 2. Chúng tôi tiến hành khảo sát kết quả các trường hợp phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn do tắt nghẽn ống tụy ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2014 – 2019.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN DO TẮC NGHẼN ỐNG TỤY Ở TRẺ EM Lưu Nguyễn An Thuận, Trần Thanh Trí* TĨM TẮT: Mục đích: trình bày kết bước đầu điều trị ngoại khoa viêm tụy mạn tắt nghẽn ống tụy trẻ em Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu tất bệnh nhân phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn Bệnh Viện Nhi Đồng từ 2014 đến 2019 Kết quả: có bệnh nhân gồm nam nữ phẫu thuật, tuổi trung bình (3-12 tuổi) Các bệnh nhi xẻ dọc ống tụy chính, nối ống tụy hỗng tràng theo Roux en Y- phẫu thuật Puestow trường hợp mổ mở trường hợp mổ nội soi Khơng có tử vong sau mổ, trường hợp có biến chứng xoắn cành lên quai Y Bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ, giảm đau bụng viêm tụy tái phát Kết luận: điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn tắc nghẽn ống tụy trẻ em cho kết ngắn hạn tốt việc giảm số lần viêm tụy tái phát đau Kết phẫu thuật cần theo dõi lâu dài ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS IN CHILDREN Luu Nguyen An Thuan, Tran Thanh Tri* Aims: to present our preliminary results in surgical treatment of chronic pancreatitis in children Methods: the study reviewed charts of patients who had surgical treatment underwent surgery treatment at Nhi Dong hospital from 2014 to 2019 Results: there were patients including boys and girls with mean age of years (3-12 years) The technique is opening the main duct of pancreas ( Wirsung duct) and making the Roux en Y pancreaticojejunostomy- The Puestow procedure There were cases opened and cases laparoscopicly There was no postoperative morbidity patient had complication after endoscopic Patients recovered good after surgery In the follow up, patients released abdominal pain Conclusion: short and mid results of surgical treatment of chronic pancreatitis in children were accetable Patients have no more abdominal pain and pancreatitis relapsed Longterm follow up is nessesary MỞ ĐẦU Viêm tụy mạn bệnh lý đặc trưng biến đổi vĩnh viễn cấu trúc giải phẫu chức tụy Tiêu chuẩn chẩn đoán theo INSPPIRE [11] Thõa tiêu chí: - Đau bụng xuất phát từ tụy hình ảnh học gợi ý - Bằng chứng rối loạn tụy ngoại tiết hình ảnh học gợi ý - Bằng chứng rối loạn tụy nội tiết hình ảnh học gợi ý Hoặc sinh thiết mơ tụy cho kết viêm tụy mạn Ở nhóm bệnh nhân người lớn, viêm tụy mạn bệnh lý không gặp, nguyên nhân chủ yếu rượu Tuy nhiên nhóm bệnh nhân trẻ em, viêm tụy mạn bệnh lý gặp nhiều nguyên nhân Có thể chia thành nhóm nguyên nhân: tắc nghẽn, độc chất, bệnh hệ thống [10] [7] Nguyên nhân thường gặp trẻ em tắc nghẽn [7] Dấu hiệu lâm sàng thường gặp đau bụng vùng thượng vị, lan sau lưng, mức độ đau nhẹ đến nặng, đau thống qua đến kéo dài, tái phát thường xun, kèm theo khơng có triệu chứng buồn nơn Các triệu chứng khác biểu khiếm khuyết chức tụy ngoại tiết nội tiết tiêu chảy, phân váng mỡ, đái tháo đường biểu tuổi đời bệnh nhân nhỏ, chức tụy bảo tồn [9] Việc điều trị khởi đầu nội khoa bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, thuốc giảm tiết Tuy nhiên, việc điều trị triệu chứng khơng làm giảm q trình diễn tiến thay đổi cấu trúc chức tụy [12] Can thiệp phẫu thuật nhằm ngăn chặn diễn tiến viêm tụy tái phát tắt nghẽn ống tụy từ bảo tồn chức tụy [2] Chúng tiến hành khảo sát kết trường hợp phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn tắt nghẽn ống tụy trẻ em bệnh viện Nhi Đồng từ năm 2014 – 2019 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca Chúng chọn tất trường hợp viêm tụy mạn phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng thời gian năm, từ năm 2014-2019 KỸ THUẬT MỔ: Chúng lựa chọn phương pháp mổ theo kỹ thuật Puestow cải biên (phương pháp Partington Rochelle) trường hợp mổ mở trường hợp thực qua nội soi Đối với mổ mở, chọn đường mổ ngang rốn đường mổ hạ sườn trái để tiếp cận tụy Tiến hành mở hậu cung mạc nối di động tá tràng cần thiết để bộc lộ tồn tụy Việc xác định vị trí xẻ nhu mơ tụy tìm ống tụy thơng qua việc sờ nắn nhu mô tụy, dùng kim chọc hút siêu âm lúc mổ [8] Xẻ thành trước tụy tìm ống tụy đốt đơn cực, mở toàn chiều dài ống tụy từ đầu tụy đến đuôi tụy Chúng tiến hành bơm rửa ống tụy lấy sỏi ống thông dày 6F Miệng nối tụy hỗng tràng-ống tụy (Hình 1) thực theo kiểu Roux en Y, kiểu bên bên, mũi đơn PDS 5.0 mũi rời [7] Miệng nối cách chân Y 30 cm Đầu tự quai Y hướng phía tụy [3] [8] [10] Hình 1: miệng nối ống tụy-hỗng tràng theo Roux-en-Y (Phẫu thuật Puestow cải biên) Nguồn: Modified Puestow Procedure of Retrograde Drainage of The Pancreatic Duct [1] Bốn trường hợp thực qua nội soi ổ bụng Chúng vào bụng qua lỗ trocar, trocar camera qua rốn trocar thao tác vị trí thượng vị lệch phải, hạ sườn trái đường nách trước hố chậu trái (Hình 2) Chúng tơi lựa chọn việc xẻ ống tụy bắt đầu thân tụy sát đầu tụy đến tụy móc đốt đơn cực Tương tự mổ mở, nối ống tụy hỗng tràng bên bên PDS 5.0 mũi rời lớp Kỹ thuật cần có phẫu thuật viên có kinh nghiệm khâu nối ruột nội soi Quai Roux en Y thực qua mở rộng lỗ trocar rốn Sau mổ tất dẫn lưu hậu cung mạc nối [5] [6] Hình 2: Vị trí đặt lỗ trocar mổ nội soi Nguồn: Laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of pancreatic pseudocysts in children [4] KẾT QUẢ Từ năm 2014 đến 2019, chúng tơi có tất trường hợp viêm tụy mạn tắc nghẽn ống tụy phẫu thuật Tuổi trung bình 6, nhỏ tuổi Tỉ số nam:nữ 1:1 Tương tự nghiên cứu Pablo Laje, N Scott Adzick [7] Tất bệnh nhân khơng có tiền sử gia đình viêm tụy, khơng có tiền bệnh lý đặc biệt Bệnh nhân nhập viện nhiều lần bệnh cảnh đau bụng mức độ nhẹ đến đau dội kèm không kèm buồn nôn Khoảng cách lần nhập viện 3–8 tuần Số lần nhập viện trung bình trước mổ năm bệnh nhi là: lần/năm (Bảng 1) Các lần nhập viện amylase lipase máu tăng Khơng ghi nhận tình trạng tiêu chảy, phân vàng mỡ, rối loạn đường huyết rối loạn chức tụy nội tiết khác Bảng 1: bảng đánh giá bệnh nhân trước sau mổ STT Giới Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam nam Tuổi (năm) 11 10 10 12 NV Trước PT (lần) 2 2 2 A/L NV lần 456/343 941/2801 93/360 305/839 167/275 832/617 153/16 235/185 trước PT lần 403/380 124/80 83/209 74/11 231/127 553/267 325/260 (UI/L) lần 554/689 70/64 443/573 1055/1062 lần 255/185 106/36 735/434 A/L sau mổ lần 329/5 49/33 (UI/L) lần 67/10 lần 59/14 lần 61/28 Trước mổ WD: mm giãn to ống giãn ống CTscan Sỏi: Wirsung, MRI Viêm tụy mạn sỏi bùn Siêu âm 40/20 145/152 34/8 152/50 117/7 114/85 37/8 179/79 96/6 26/15 sỏi vùng đợt cấp viêm tụy đợt cấp giãn ống Wirsung, đầu tụy, viêm mạn biến viêm Wirsung, mô nhiều sỏi KT 8x7 tụy,giãn chứng tụy,giãn ống tụy phù nề đầu tụy/ ống mm, tắc ống tụy # nang giả tụy kèm cặn dãn ống tụy viêm tụy tụy ống tụy 6mm tụy bùn/ viêm 8mm, tụy mạn đầu tụy có giãn ống tụy nang 17mm # 15 mm, vơi hóa mạn Sau mổ WD: mm bình bình sỏi nhỏ dãn nhẹ dãn nhẹ dãn ống tụy thường thường ống ống tụy d ống tụy d d # 5mm, wirsung # mm # mm sỏi nhỏ PPPT mổ mở mổ mở mổ mở nội soi nội soi mổ mở nội soi mổ mở Biến chứng mổ không không không không không không không không Biến chứng sau mổ kẹt tai vịi (T) Xoắn cành khơng khơng khơng không không không vào ống dẫn lưu lên quai Y Douglas Theo dõi sau mổ Đau vừa đau vừa, đau nhẹ, đau nhẹ, đau nhẹ, đau đau nhẹ, đau nhẹ, Cần giảm đau cần sử không cần không không nhiều, không cần không cần Lên cân dụng sử dụng cần sử cần sử cần sử sử dụng sử dụng thuốc giảm nhiều dụng dụng dụng nhiều thuốc nhiều thuốc đau + lên thuốc nhiều nhiều thuốc giảm đau + giảm đau + cân giảm đau thuốc thuốc giảm đau lên cân + lên cân tiêu + lên cân giảm đau giảm đau + lên cân tiêu phân phân vàng + tiêu + lên cân + lên cân vàng khuôn khuôn phân vàng tiêu phân tiêu phân khuôn vàng vàng khuôn khuôn TG cho ăn chế độ viêm tụy ngày ngày TG nằm viện sau mổ 13 ngày 15 ngày 10 ngày 17 Số lần NV sau mổ 0 0 0 sau mổ NV: nhập viện Tất bệnh nhân khảo sát chẩn đốn hình ảnh: siêu âm bụng, MRCP đánh giá nhu mơ tụy, dị dạng kích thước ống tụy Khơng có trường hợp viêm tụy gây ảnh hưởng quan khác, khơng có trường hợp nghi ngờ ác tính, tất trường hợp có sỏi ống tụy, kích thước ống tụy 6-10mm Trong có trường hợp kèm nang giả tụy Thời gian mổ trung bình 180 phút (150–210 phút) mổ mở 210 phút (180–240 phút) mổ nội soi, khơng có biến chứng mổ Thời gian bắt đầu cho ăn sau mổ trung bình là: ngày (3–5 ngày), Thời gian cho ăn chế độ viêm tụy trung bình 4,9 ± 2,5 ngày ( 3–8 ngày) Thời gian nằm viện trung bình 10,8 ± 3,8 ngày (717 ngày) với mổ mở 9,3 ±1,2 ngày (8-12 ngày) Một trường hợp biến chứng xoắn cành lên quai Y Trường hợp phẫu thuật lại sau ngày hậu phẫu Bệnh nhân khơng có triệu chứng nhiễm trùng, nhiên lại đau bụng nôn dịch mật Siêu âm bụng gợi ý dấu hiệu xoắn ruột Trường hợp phẫu thuật lại thực lại miệng nối tụy hỗng tràng Hậu phẫu bệnh nhân phục hồi tốt xuất viện sau hậu phẫu lần tuần Một trường hợp thoát vị tai vòi qua lỗ trocar hố chậu trái Bệnh nhân phẫu thuật lại sau ngày Tất bệnh nhân hồi phục sớm sau mổ Bệnh nhi theo dõi sau mổ từ tháng đến 36 tháng, trung bình 12 tháng Tất bệnh nhân khơng có đau cần phải đến khám bệnh viện Khơng có trường hợp phải nhập viện sau mổ viêm tụy tái phát biến chứng có liên quan đến phẫu thuật Khơng có bệnh nhân rối loạn chức tụy ngoại tiết nội tiết BÀN LUẬN Viêm tụy mạn trẻ em bệnh lý đặc trưng biến đổi cấu trúc tụy dần dần, kèm theo chức tụy ngoại tiết nội tiết Nhiều nghiên cứu cho thấy phần tụy ngoại tiết thường bị ảnh hưởng nhiều sớm Triệu chứng viêm tụy mạn trẻ em đau kiểu tụy, hấp thu sản phẩm nhiều chất béo dẫn đến gầy chậm tăng cân, phát triển thể chất Các đau lý giải tắc nghẽn ống tụy gây tăng áp lực lên nhu mô tụy, gây biến đổi cấu trúc chức tụy [5] Việc phẫu thuật giải áp giúp cắt ngang trình [7] Điều trị khởi đầu thường điều trị nội khoa, với thuốc giảm đau kháng tiết Tuy nhiên, điều khơng làm ngăn chặn q trình diễn tiến bệnh Phẫu thuật nhằm đem lại giảm đau hiệu quả, bảo tồn chức tụy ngoại tiết nội tiết Ở nhóm bệnh nhân người lớn, có nhiều kỹ thuật đưa tính chất phức tạp bệnh lý chưa có kỹ thuật thật tối ưu để điều trị hiệu bệnh [9] [3] Ở trẻ em, lựa chọn phương pháp Puestow Gillsby cải biên mức độ xâm lấn nhất, dẫn lưu hiệu ống tụy bảo tồn tối đa nhu mô tụy Kỹ thuật giúp giải áp tốt áp lực tắc nghẽn ống tụy chính, ngăn biến đổi nhu mơ, dần phục hồi chức tụy Trong nghiên cứu chúng tơi, vịng năm có trường hợp phẫu thuật điều trị Tất trường hợp khảo sát đánh giá tụy siêu âm MRI CT scan Kết khảo sát hình ảnh học cho thấy dãn kích thước ống tụy (6-10mm) So với nhóm bệnh nhân người lớn, nhận thấy tổn thương tụy đơn nhất, kỹ thuật nối ống tụy hỗng tràng theo Puestow cho lợi xâm lấn dẫn lưu hiệu Chúng ghi nhận tất trường hợp khơng có biến chứng sau mổ, bệnh nhân phục hồi tốt, thời gian ăn đường miệng sớm 3-5 ngày Thời gian ăn chế độ viêm tụy trung bình 4,9 ± 2,5 ngày (3–8 ngày ) Thời gian nằm viện trung bình 10,8 ± 3,8 ngày Tương tự kết tác giả Micheal D Rolling [3] P Laje [7] Trường hợp xoắn cành lên quai Y phẫu thuật lại sau ngày, nhận thấy vấn đề kỹ thuật, kinh nghiệm phẫu thuật viên Không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, tụ dịch sau mổ Điều cho thấy việc thực khâu nối mô tụy viêm mạn tính an tồn Việc giải thích nhu mơ tụy viêm mạn tính dai không mềm bở mô tụy bình thường [12] Thời gian theo dõi tái khám 3-36 tháng Đánh giá kết dựa tiêu chí: mức độ số lần tái phát đau, hình ảnh học đánh giá tụy chức tụy ngoại tiết Kết trung hạn cho thấy,tất bệnh nhân phục hồi tốt Các đau xuất với cường độ nhẹ Bệnh nhi tăng cân tiêu hóa thực phẩm giàu chất béo, đạm Điều giúp chất lượng sống bệnh nhân cải thiện đáng kể Kết tương tự báo cáo P Laje [7], C Palanivelu [5], Kyoichi Deie [8] Hình ảnh học khảo sát siêu âm bụng không cho thấy bất thường nhu mơ tụy tụy trở số bình thường (Bảng 1) KẾT LUẬN Viêm tụy mạn trẻ em bệnh lý gặp Việc chẩn đoán viêm tụy mạn tắt nghẽn ống tụy chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng hỗ trợ cơng cụ chẩn đốn hình ảnh Việc điều trị phẫu thuật cho hiệu tốt nhóm bệnh nhân tắc nghẽn dị dạng ống tụy Phẫu thuật nội soi cho kết tốt, thời gian phẫu thuật tương đương mổ mở, nhiên đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm kỹ thực Kết phẫu thuật lâu dài cần đánh giá nghiên cứu References M.D Philip F Partington, Robert E.L.Rochelle, M.D (1960) "Modified Puestow Procedure for Retrograde Drainage of the Pancreatic Duct" Ann Surg, 152, 1037-1043 M.D William H Nealon, and James C Thompson, M.D (1993) "Progressive Loss of Pancreatic Function in Chronic Pancreatitis Is Delayed by Main Pancreatic Duct Decompression" Annals of surgery, 217, 458-468 Rebecka L Meyers Michael D Rollins (2004) "Frey Procedure for Surgical Management of Chronic Pancreatitis in Children" Journal of Pediatric Surgery, 39, 817-820 Kenneth W Gow Daniel F Saad, Samer Cabbabe, Kurt F Heiss, Mark L Wulkana (2005) "Laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of pancreatic pseudocysts in children" Journal of Pediatric surgery, 40, 13-17 R Shetty C Palanivelu, K Jani, P S Rajan, K Sendhilkumar, R Parthasarthi, V Malladi (2006) Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy, Long Li Jin-Shan Zhang, , Shu-Li Liu, Wen-Ying Hou, Mei Diao, Jun Zhang,Sheng-Li Li, An-Xiao Ming, Yao Liu, Hai-Bin Wang, Wei Cheng (2012) "Laparoscopic pancreaticojejunostomy for pancreatic ductal dilatation in children" journal of Pediatric surgery, 47, 2349-2352 N Scott Adzick Pablo Laje (2013) "Modified Puestow procedure for management of chronic pancreatitis in children" Journal of Pediatric surgery, 48, 2271-2275 Hiroo Uchida Kyoichi Deie, Hiroshi Kawashima,Yujiro Tanaka,Michimasa Fujiogi, Hizuru Amano,Naruhiko Murase, Takahisa Tainaka (2016) "Laparoscopic side-to-side pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis in children" Journal of Minimal Access Surgery, 12 Jaimie D Nathan Maisam Abu-El-Haija (2018) Pediatric chronic pancreatitis: Updates in the 21st century, 10 Steve Megison Erica Hodgman, Joseph Thomas Murphy (2019) "Puestow Procedure for the Management of Pediatric Chronic Pancreatitis" European journal of Pediatric Surgery, 29, 153-158 11 Veronique D Morinville, Sohail Z Husain, Harrison Bai, Bradley Barth, Rabea Alhosh,Peter R Durie, Steven D Freedman, Steven Werlin, Michael Wilschanski, Aliye Uc (2012) " Definitions of Pediatric Pancreatitis and Survey of Present Clinical Practices'' Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,55, 261–265 12 Nguyễn Văn Hải Lê Huy Lưu, Chung Hoàng Phương (2010) "Kết điều trị ngoại khoa viêm tụy mạn" tạp chí y học, Đại Học Y Dược TP HCM, tập 14, tr 155-160