Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 =======***======= TRẦN THU GIANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KÌ LUẬN ÁN TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 =======***======= TRẦN THU GIANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KÌ Chun ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TẠ ANH TUẨN TS NGUYỄN KHANG HÀ NỘI - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thu Giang, nghiên cứu sinh, chuyên ngành Răng hàm mặt, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS TS Tạ Anh Tuấn TS Nguyễn Khang Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Tác giả luận án Trần Thu Giang LỜI CẢM ƠN Trải qua năm tháng học tập nghiên cứu Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Hà Nội Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Phòng Đào tạo Sau Đại học, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân Y; Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Quân Y 103; Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Quân Y 103; cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu Em xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS TS Tạ Anh Tuấn tận tình hướng dẫn, giúp đỡ sát chỉnh sửa luận án, tháng ngày học tập nghiên mà nguồn động viên khích lệ tinh thần để hồn thành luận án Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc kính trọng đến thầy TS Nguyễn Khang Người thầy danh nhiều tâm huyết, động viên, khích lệ, ln gương nhiệt huyết, yêu nghề mà lớp trẻ chúng em phải cố gắng phấn đấu ngày Em xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn đến thầy Giáo Sư, Phó Giáo Sư, Tiến sĩ Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp Bộ Mơn đóng góp ý kiến quý báu cho luận án em hoàn thiện Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy PGS TS Lê Việt Thắng, PGS TS Phạm Quốc Toản tập thể Giảng viên, Bác sỹ Nhân viên Bộ môn khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện QY 103, HVQY nhiệt tình, giúp đỡ trình em lấy số liệu môn khoa Tôi xin cảm ơn tới tập thể Giảng viên, Bác sỹ Nhân viên Bộ môn khoa Răng miệng, Bệnh viện Quân Y 103, HVQY tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận án Nhân dịp này, xin dành tất tình yêu thương lịng biết ơn vơ hạn tới người thầy, người cha PGS TS Trần Minh Đức, mẹ bố mẹ chồng dù xa nguồn động viên tinh thần to lớn Cám ơn chồng chỗ dựa, không ngừng ủng hộ để hồn thành nhiệm vụ Xin cảm ơn gia đình, anh chị em, bạn bè, người thân động viên, giúp đỡ cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Xin dành tình cảm sâu sắc nhất! Hà Nội, tháng năm 2022 Trần Thu Giang MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận văn Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng quanh 1.1.2 Nguyên nhân sinh bệnh học bệnh viêm quanh 1.1.3 Lâm sàng bệnh viêm quanh 13 1.1.4 Chẩn đoán 13 1.1.5 Các số đánh giá tình trạng răng, lợi 14 1.1.6 Điều trị viêm quanh 21 1.2 VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ 24 1.2.1 Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo 24 1.2.2 Viêm quanh bệnh nhân lọc máu 26 1.3 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN 32 1.3.1 Nghiên cứu nước 32 1.3.2 Nghiên cứu Việt Nam 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 37 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.3 Nội dung nghiên cứu cách đánh giá kết 40 2.2.4 Khám xác định tiêu bệnh lý viêm quanh 43 2.2.5 Chụp X-quang đánh giá tổn thương 49 2.2.6 Lấy dịch, nuôi cấy xác định chủng vi khuẩn 50 2.2.7 Chẩn đoán xác định viêm quanh mạn tính 53 2.2.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT 54 2.2.9 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn 54 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH DIỀU TRỊ 55 2.3.1 Điều trị bệnh nhân lọc máu 55 2.3.2 Điều trị viêm quanh không phẫu thuật 56 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 59 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60 2.6 KHỐNG CHẾ SAI SỐ 60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KÌ 65 3.2.1 Một số biểu lâm sàng viêm quanh 65 3.2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng viêm quanh 69 3.2.3 Mối liên quan mức độ tổn thương X-quang với lâm sàng cận lâm sàng bệnh quanh 71 3.3 MỐI LIÊN QUAN CỦA VIÊM QUANH RĂNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ 74 3.3.1 Liên quan viêm quanh với lâm sàng, cận lâm sàng 74 3.3.2 Kết điều trị viêm quanh bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 79 Chương 4: BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 86 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG 89 4.2.1 Tỷ lệ viêm quanh triệu chứng lâm sàng 89 4.2.2 Đặc điểm số khám mô quanh 93 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm quanh 96 4.3 LIÊN QUAN TÌNH TRẠNG VIÊM QUANH RĂNG VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG 106 4.3.1 Liên quan viêm quanh với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 106 4.3.2 Kết điều trị viêm quanh bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 111 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 116 KẾT LUẬN 117 KIẾN NGHỊ 119 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt BC BMI BN BSA BTMT BTMT GĐC CAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 CI-S CRP DI-S ĐLC ĐTĐ GI Hb HBV HC HCV LMCK MLCT N 21 OHI-S 22 23 24 25 26 27 28 29 PTH QR STMT TB TNT THA VK VQR Chữ viết đầy đủ Bạch cầu Body mass index (Chỉ số khối thể) Bệnh nhân Body surface area (Diện tích da thể) Bệnh thận mạn tính Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Clinical attachment loss Độ bám dính quanh lâm sàng số cao đơn giản C-reactive protein (Protein C) Chỉ số cặn đơn giản Độ lệch chuẩn Đái tháo đường Gingival Index (Chỉ số lợi) Hemoglobin Hepatitis B Virus (Viêm gan virus B) Hồng cầu Hepatitis C Virus (Viêm gan virus C) Lọc máu chu kỳ Mức lọc cầu thận Bạch cầu đa nhân trung tinh Oral Hygene Index – Simplified Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản Para Thyroid hormone Quanh Suy thận mạn tính Trung bình Thận nhân tạo Tăng huyết áp Vi khuẩn Viêm quanh DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1: Cấu trúc vùng quanh Hình 1.2: Tổ chức vùng quanh Hình 1.3: Sơ đồ chế bệnh sinh viêm quanh Hình 1.4: Các nhóm, lồi vi khuẩn mảng bám lợi Hình 1.5: Hình ảnh đo độ sâu túi quanh 17 Hình 1.6: vị trí thăm dị 18 Hình 1.7: Khám độ lung lay cán gương ngón tay 19 Hình 1.8: Hình ảnh tiêu xương ổ phim X-quang cận chóp 20 Hình 2.1: Cây thăm dị WHO 38 Hình 2.2: Máy xét nghiệm định danh vi khuẩn 39 Hình 2.3: Máy lấy cao siêu âm Dentsply nạo Grace 39 Hình 2.4: Hình ảnh cặn bám bắt màu tím 44 Hình 2.5: vị trí đo 45 Hình 2.6: Chỉ số quanh 46 Hình 2.7: Bộ dụng cụ CXP 49 Hình 2.8: Vị trí tia chụp hướng tới phim tùy theo vị trí vùng 49 Hình 2.9: Mơi trường ni cấy vi khuẩn kị khí MELAB 52 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1: Phân mức đánh giá theo DI-S CI-S 16 Bảng 1.2: Phân mức đánh giá theo OHI-S 16 Bảng 2.1: Phân loại dựa BMI người trưởng thành 42 Bảng 2.2: Phân loại mức độ thiếu máu 42 Bảng 2.3: Giá trị bất thường số số sinh hoá máu 43 Bảng 2.4: Vị trí đánh giá số 45 Bảng 2.5: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn 55 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 62 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu 63 Bảng 3.3: Cơ cấu nghề nghiệp bệnh nhân lọc máu 63 Bảng 3.4: Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu 64 Bảng 3.5: So sánh kết xét nghiệm huyết học sinh hoá nhóm nghiên cứu 64 Bảng 3.6: So sánh tỷ lệ nhiễm HBV, HCV hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65 Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 66 Bảng 3.8: Đặc điểm số cặn, cao vệ sinh miệng 66 Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân VQR theo mức độ số quanh 67 Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo mức độ số lợi 67 Bảng 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo độ sâu túi lợi 68 Bảng 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân VQR theo độ bám dính lâm sàng 68 Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo mức độ lung lay 69 Bảng 3.14: Đặc điểm số số huyết học sinh hoá liên quan đến viêm 69 Bảng 3.15: Đặc điểm vi khuẩn học 70 145 Bertl K., Tangl S., Rybaczek T., et al (2020) Prevalence and severity of periodontal disease in a historical Austrian population Journal of Periodontal Research, 55(6), 931–945 146 Zhang Y., He J., He B , et al (2019) Effect of tobacco on periodontal disease and oral cancer Tob Induc Dis, 17(May) 147 Winkelhoff A.J.V., Rams T.E., and Slots J (1996) Systemic antibiotic therapy in periodontics Periodontol 2000, 10(1), 45–78 148 Slots J (2002) Selection of antimicrobial agents in periodontal therapy J Periodontal Res, 37(5), 389–398 149 Quee T.C., Chan E.C., Clark C., et al (1987) The role of adjunctive Rodogyl therapy in the treatment of advanced periodontal disease A longitudinal clinical and microbiologic study J Periodontol, 58(9), 594–601 150 Guerrero A., Griffiths G.S., Nibali L., et al (2005) Adjunctive benefits of systemic amoxicillin and metronidazole in non-surgical treatment of generalized aggressive periodontitis: a randomized placebo-controlled clinical trial J Clin Periodontol, 32(10), 1096–1107 151 Vrinda S., Sadasivan A., Koshi E., et al (2021) Effect of nonsurgical periodontal therapy on C-reactive protein and iron indices in hemodialysis patients J Indian Soc Periodontol, 25(6), 485 152 Yazdi FK, Karimi N, Rasouli M, et al (2013) Effect of nonsurgical periodontal treatment on C-reactive protein levels in maintenance hemodialysis patients Ren Fail 35:711–717 PHỤ LỤC HÌNH ẢNH MINH HỌA Bệnh nhân: Nguyễn Thị T (B56) Chẩn đoán: Viêm quanh mạn tính, giai đoạn III/ Bệnh thận đa nang, suy thận mạn tính giai đoạn cuối, lọc máu chu kì Trước điều trị: lợi viêm, phù nề, chảy Ngay sau lấy cao, làm nhẵn bề máu thăm dị, nhiều cao răng, mặt chân mảng bám Hình ảnh panorama: tiêu xương ngang vùng cửa hàm đến chóp chân Bệnh nhân: Lưu Văn Th (B45) Chẩn đốn: Viêm quanh mạn tính, giai đoạn III/ Suy thận mạn giai đoạn cuối, lọc máu chu kỳ Hình ảnh trước điều trị với độ sâu túi quanh răng: 5,5mm, bám dính: 6,5mm Hình ảnh Panorama: Tiêu xương ngang + chéo tới chóp chân răng, hàm lớn vị trí hàm hàm Bệnh nhân: Hồng Minh S (B36) Chẩn đốn: Viêm quanh mạn tính, giai đoạn II/ Suy thận mạn giai đoạn cuối, lọc máu chu kỳ Lấy dịch túi lợi R3.3 nuôi cấy phân lập Sau điều trị lấy cao trước điều trị làm nhẵn bề mặt chân Hình ảnh panorama: tiêu xương ngang vùng cửa đến 2/3 chân PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số nghiên cứu: Số lưu trữ: Nhóm bệnh:  Nhóm chứng:  I HÀNH CHÍNH: Họ tên: …… Năm sinh: ……………….…… Giới tính: Nam □ Nữ  Nghề nghiệp: …………………………….………… …………………………… Địa chỉ: …………… ………………………………….… ………… Ngày vào viện: ………… Ngày khám (L1): ………… Ngày khám (L2): …………….Ngày khám (L3):…… II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Tiền sử - Hút thuốc lá: Có □ Khơng  - Thời gian lọc máu (Tháng):……… tháng Tồn thân Có  Khơng □ - Hơi miệng: Có □ Khơng  - Chảy máu chân răng: Có □ Khơng  - Đau nhức: Có  Khơng □ - Tăng huyết áp: - BMI:…… kg/m2 Triêu chứng 3.1 Trước can thiệp 3.2 Sau can thiệp - Hơi miệng: Có □ Khơng  - Chảy máu chân răng: Có □ Khơng  - Đau nhức: Có □ Khơng  Triệu chứng thực thể: - Số cịn:……… - Phục hình cố định:  Phục hình tháo lắp:  Đơn Đặc điểm Giá trị vị Trước can thiệp (Tính) Độ sâu túi lợi (PD) mm Điểm số quanh (BPD) điểm Điểm số lợi (GI) điểm Điểm số cặn (DIS) Điểm Điểm số cao (CIS) điểm Điểm số vệ sinh điểm Sau can thiệp miệng (OHIS) Chỉ số bám dính (CAL) mm Mức độ lung lay (M) Độ - Viêm quanh răng: Có □ - Loại viêm quanh răng: Viêm lợi Không □ □ Viêm QR mạn □ Giai đoạn sớm Viêm quanh tiến triển □ -Mức độ VQR: VQR nhẹ  VQR trung bình  □ VQR nặng  III ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.1 Xét nghiệm huyết học – sinh hóa: Các xét nghiệm Đơn vị (Tính) Giá trị Trước can thiệp Huyết học WBC G/L Neutrophil G/L Lymphocyte G/L HGB g/L PLT G/L Sinh hóa máu Ure mmol/ L Creatinine μmol/L Protein g/L Albumin g/L CRP mg/L 3.2 Xét nghiệm vi sinh: - Viêm gan B: Dương tính □ Âm tính □ - Viêm gan C: Dương tính □ Âm tính □ - Cấy khuẩn lần 1: Dương tính □ Âm tính □ - Loại vi khuẩn: ………………………… - Cấy khuẩn lần 2: Dương tính □ Âm tính □ - Loại vi khuẩn: ………………………… 3.3 XQ - Tiêu xương răng: Có □ Khơng □ - Hướng tiêu: Ngang □ Chéo □ - Loại tiêu: Cửa □ Hàm □ Sau can thiệp IV CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ - Hướng dẫn vệ sinh răng: Có □ Khơng □ - Lấy cao răng, làm nhẵn bề mặt chân răng: Có □ Khơng □ - Thuốc chỗ: Có □ Khơng □ - Kháng sinh tồn thân: Có □ Khơng □ - Thời gian điều trị: …… ngày - Kết quả: Tốt  Không  Ngày… tháng…….năm Người làm nghiên cứu BS Trần Thu Giang Reevaluation 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 47 37 38 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh viêm quanh bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì Người thực NC: Th.S BS Trần Thu Giang, Bộ môn - Khoa Răng miệng, Bệnh viện quân y 103, Học viện Quân Y Giới thiệu nghiên cứu Nghiên cứu thực Bệnh viên Quân Y 103 nhằm thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm quanh bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì Sự đóng góp ơng/bà góp phần đánh giá hiệu điều trị bệnh viêm quanh răng, liên quan bệnh viêm quanh bệnh thận mạn tính có lọc máu Nghiên cứu gồm bước sau: Bước 1: Khám miệng, làm xét nghiệm, chụp Xquang cận chóp Panorama trước điều trị Bước 2: Điều trị viêm quanh không phẫu thuật (Hướng dẫn vệ sinh miệng, lấy cao làm nhẵn bề mặt chân răng, dùng nước súc miệng kết hợp kháng sinh toan thân Ông/bà khám làm xét nghiệm sau điều trị tuần tháng để đánh giá hiệu điều trị Sự tham gia tự nguyện: Việc tham gia vào nghiên cứu hoàn tồn tự nguyện Sự hợp tác ơng/bà quan trọng để đưa kết xác nghiên cứu Để đảm bảo tính riêng tư, thơng tin ơng/bà hồn tồn giữ bí mật Địa liên hệ: Nếu ông bà muốn biết thêm thơng tin có câu hỏi liên quan hỏi trực tiếp liên hệ: Nghiên cứu viên: BS Trần Thu Giang, Bộ môn khoa Răng miệng, Bệnh viên Qn Y 103 Điện thoại: 0989.084.639 Ơng/bà có đồng ý tham gia nghiên cứu này?  Đồng Ý  Từ chối Ngày….tháng… năm… (Chữ ký người tham gia nghiên cứu)