Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại BVQy 105

1 ĐẶT VẤN ĐỀ “Sức khoẻ vốn quý người, điều để người sống hạnh phúc, mục tiêu nhân tố quan trọng việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội bảo vệ Tổ quốc” [1] Theo xu phát triển xã hội chăm sóc sức khỏe (CSSK) người ln sách trọng tâm Đảng Nhà nước Bảo hiểm y tế (BHYT) đời nhanh chóng trở thành sách an sinh xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo có tính đồn kết, tương trợ, chia sẻ cộng đồng sâu sắc Trong công tác CSSK, thuốc yếu tố định đến kết điều trị bệnh nhân (BN) thơng qua mơ hình bệnh tật, thầy thuốc kê đơn khả chi trả Vì vậy, cơng tác đảm bảo thuốc có vai trị quan trọng, phải ln đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám điều trị cho BN, đồng thời đảm bảo tiêu chí “Hợp lý, an toàn, hiệu quả” qui định Luật đấu thầu Thuốc chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, công tác đảm thuốc có nhiều tiến thời gian qua song nhiều bất cập Một nguyên nhân xác định công tác quản lý chưa phù hợp [2] Vì vậy, để hạn chế bất cập cơng tác đảm bảo thuốc nhà quản lý cần làm tốt khâu (trong quy trình): Lựa chọn, mua, tồn trữ cấp phát, sử dụng Một số nghiên cứu cho thấy hiệu rõ rệt can thiệp vào khâu luận án Nguyễn Trung Hà (2012) [3], Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hoàng Thị Minh Hiền (2012) [5] Từ năm 2015, số sở y tế (CSYT) có giường bệnh Quân đội thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám điều trị theo Nghị định số 70/2015/NĐ-CP [6] Bệnh viện Quân y 105 (BVQy 105) đơn vị quân đội Cục Quân y thí điểm thực sách BHYT tồn dân Vì vậy, ngồi nhiệm vụ CSSK cho đội thân nhân, bệnh viện CSSK cho nhân dân khu vực Hiện nay, bệnh viện phát triển khoa học kỹ thuật toàn diện, đáp ứng nhiệm vụ giao sở tin cậy cho BN có nhu cầu khám điều trị Tuy nhiên, công tác đảm bảo thuốc số tồn như: Số lượng thuốc mua sử dụng chưa phù hợp với kết trúng thầu, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc khơng thiết yếu cao, q trình xây kế hoạch sử dụng danh mục thuốc (DMT) chưa định lượng thơng qua phân tích ABC/VEN, chưa xây dựng phác đồ điều trị chuẩn… Vì vậy, luận án thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 2018” để phân tích bất cập sử dụng thuốc nguyên nhân bất cập đó, từ đề xuất số giải pháp góp phần nâng cao hiệu công tác đảm bảo thuốc cho BN có thẻ BHYT Luận án gồm có mục tiêu sau: Phân tích thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018 Phân tích số bất cập sử dụng thuốc bảo hiểm y tế Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 đề xuất số giải pháp năm 2019 Kết nghiên cứu sở lý luận khoa học để nhà quản lý nâng cao chất lượng hoạt động đảm bảo, sử dụng toán thuốc BHYT BVQy 105 nói riêng bệnh viện Quân đội nói chung CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC 1.1.1 Quy trình đảm bảo thuốc bệnh viện Bảo đảm thuốc hay còn gọi là cung ứng thuốc chuỗi hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, đến tổ chức mua sắm, tồn trữ cấp phát đến sử dụng thuốc Quy trình đảm bảo thuốc bệnh viện mơ tả theo sơ đồ (Hình 1.1) đây: Hình 1.1 Quy trình đảm bảo thuốc bệnh viện Nguồn: theo MSH (2010) [7] Như vậy, khâu liên kết chặt chẽ, bổ sung cho để tạo nên quy trình đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) Quy trình đảm bảo thuốc đạt hiệu tốt khâu quy trình quản lý chặt chẽ, theo trình tự logic 1.1.1.1 Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc bước quy trình đảm bảo thuốc cho nhu cầu KCB nói chung cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói riêng Theo hướng dẫn Thơng tư số 21/2013/TT-BYT tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc điều trị (HĐT&ĐT) bệnh viện, HĐT&ĐT có nhiệm vụ xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau bước sau [8]: * Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc: - Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật chi phí thuốc dùng điều trị bệnh viện; - Phù hợp phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; - Căn vào hướng dẫn phác đồ điều trị xây dựng áp dụng bệnh viện sở KCB; - Đáp ứng với phương pháp mới, kỹ thuật điều trị; - Phù hợp với phạm vi chuyên môn bệnh viện; - Thống với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu Bộ Y tế ban hành; - Ưu tiên thuốc sản xuất nước * Các bước xây dựng danh mục thuốc: - Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước số lượng giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc chất lượng, thuốc hỏng, phản ứng có hại thuốc, sai sót điều trị dựa nguồn thông tin đáng tin cậy, đó: + Phân tích ABC phương pháp phân tích tương quan lượng thuốc tiêu thụ hàng năm chi phí nhằm phân định thuốc chiếm tỷ lệ lớn ngân sách cho thuốc bệnh viện Phân hạng sản phẩm tính như: Hạng A: Gồm sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền; Hạng C: Gồm sản phẩm chiếm - 10 % tổng giá trị tiền Thông thường, hạng A chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% lại hạng C chiếm 60 - 80% + Phân tích VEN phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm tồn trữ thuốc bệnh viện nguồn kinh phí khơng đủ để mua tồn loại thuốc mong muốn Trong phân tích VEN, thuốc phân chia thành hạng mục cụ thể sau: Thuốc V (Vital drugs) - thuốc dùng trường hợp cấp cứu thuốc quan trọng, thiết phải có để phục vụ cơng tác khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện Thuốc E (Essential drugs) - thuốc dùng trường hợp bệnh nghiêm trọng bệnh lý quan trọng mơ hình bệnh tật bệnh viện Thuốc N (Non-Essential drugs) - thuốc dùng trường hợp bệnh nhẹ, bệnh tự khỏi, bao gồm thuốc mà hiệu điều trị chưa khẳng định rõ ràng giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng thuốc - Đánh giá thuốc đề nghị bổ sung loại bỏ từ khoa lâm sàng cách khách quan; - Xây dựng DMT phân loại thuốc danh mục theo nhóm điều trị theo phân loại VEN; - Xây dựng nội dung hướng dẫn sử dụng DMT Như vậy, DMT bệnh viện HĐT&ĐT xây dựng sở DMT thiết yếu, DMT chủ yếu DMT chữa bệnh quỹ BHYT toán Bộ Y tế ban hành Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu thuốc đáp ứng nhu cầu CSSK đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu Bộ Y tế ban hành” [9] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Thuốc thiết yếu loại thuốc đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu tiên nhóm dân số cụ thể” [10] Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe ban đầu đòi hỏi nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11] Đến năm 2019, WHO công bố DMT thiết yếu lần thứ 21 với 570 khoản thuốc [12] Việc tiếp cận loại thuốc thiết yếu phụ thuộc vào bốn yếu tố: Lựa chọn hợp lý, giá phải chăng, tài bền vững hệ thống y tế đáng tin cậy [13] Nhận rõ vai trò to lớn thuốc thiết yếu CSSK nói chung CSSK ban đầu nói riêng, từ năm 1985, Bộ Y tế ban hành DMT thiết yếu lần thứ I Danh mục sau cập nhật, điều chỉnh ban hành vào năm 1989, 1995, 1999 2005 [14] DMT thiết yếu lần thứ VII ban hành gần vào năm 2018 [20] Trên sở DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ Y tế ban hành DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng sở KCB làm sở để tốn cho đối tượng có thẻ BHYT [16] Chính sách quốc gia thuốc giai đoạn 1996- 2000 đề mục tiêu “Bảo đảm cung ứng thường xuyên đủ thuốc có chất lượng đến người dân Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lí, an tồn, có hiệu quả” [17] Chính phủ xây dựng chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 tầm nhìn 2030 [18] Từ năm 2005 - 2018, Bộ Y tế ban hành lần DMT thiết yếu lần DMT chủ yếu Kết tổng hợp thể bảng 1.1 đây: Bảng 1.1 Danh mục thuốc Bộ Y tế ban hành Năm 2005 2008 DMT thiết yếu Số ban hành 17/2005/QĐ-BYT [15] DMT chủ yếu SKM thuốc 325 Số ban hành SKM thuốc 03/2005/QĐ-BYT [21] 646 05/2008/QĐ-BYT [22] 750 2013 45/2013/TT-BYT [19] 466 2014 2018 01/2014/TTHN-BYT [23] 19/2018/TT-BYT [20] 1.143 510 SKM DMT thiết yếu tăng dần từ 325 (năm 2005) lên 510 khoản (năm 2018), DMT chủ yếu tăng từ 646 (năm 2005) lên 1.143 khoản (năm 2014) Như vậy, DMT thiết yếu ngày tăng số lượng nhằm đảm bảo số chủng loại thuốc thiết yếu cho mơ hình bệnh tật nước Trong đó, DMT chủ yếu DMT quan BHYT tốn ln có SKM cao gấp đơi DMT thiết yếu, giúp cho thầy thuốc có nhiều lựa chọn thuốc để điều trị cho BN tham gia BHYT Bên cạnh DMT chủ yếu, Bộ Y tế ban hành “Thông tư ban hành hướng dẫn thực danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi toán quỹ bảo hiểm y tế” năm 2014 với 1.064 SKM thuốc “Thông tư ban hành Danh mục tỷ lệ, điều kiện toán thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế” năm 2018 với 1.030 SKM thuốc [24], [25] 1.1.1.2 Mua th́c Sau có kết lựa chọn thuốc, mua thuốc bước quy trình đảm bảo thuốc khâu có vai trị cụ thể hố bước lựa chọn thuốc Mua thuốc phần quan trọng quản lý đảm bảo thuốc tất cấp độ CSSK Mua thuốc trình để đảm bảo chắn thuốc, số lượng, sẵn có, cho BN, với giá hợp lý chất lượng đảm bảo Mua thuốc không đơn hành động mua bán mà cịn có tham gia nhiều lĩnh vực thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định mục tiêu, tạo niềm tin, kiểm soát nguồn đảm bảo, đánh giá lực nhà đảm bảo, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá lâm sàng hiệu đầu [26] Quy trình mua thuốc khơng đảm bảo qui định ảnh hưởng đến chất lượng thuốc, gây thất thoát kinh phí Mua thuốc hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng hệ thống CSSK [26], [27] Một quy trình mua sắm thuốc hiệu thể [28]: - Tìm cách quản lý mối quan hệ người bán - người mua cách minh bạch có đạo đức; - Mua loại thuốc với số lượng phù hợp; - Có giá mua thực tế thấp nhất; - Đảm bảo tất dược phẩm thu mua đáp ứng tiêu chuẩn chất lượng công nhận; - Sắp xếp giao hàng kịp thời để tránh thiếu hụt dự trữ; - Đảm bảo độ tin cậy nhà cung cấp dịch vụ chất lượng; - Đặt lịch mua hàng, công thức số lượng đặt hàng mức dự trữ an tồn để đạt tổng chi phí mua hàng thấp cấp độ hệ thống; - Đạt mục tiêu theo cách hiệu Ngày nay, việc mua sắm thuốc phải thơng qua hình thức đấu thầu theo Luật đấu thầu Áp dụng đấu thầu công cụ quan trọng để mua thuốc, thực hầu thành viên Liên minh châu Âu; thông qua đấu thầu lựa chọn thuốc giá thấp tăng tính minh bạch sử dụng quỹ công [29], [30] Theo Luật đấu thầu số 43/2013: Đấu thầu trình lựa chọn nhà thầu để ký kết thực hợp đồng cung cấp dịch vụ tư vấn, phi tư vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp; Lựa chọn nhà đầu tư để ký kết thực hợp đồng dự án đầu tư theo hình thức đối tác cơng tư, dự án đầu tư có sử dụng đất sở bảo đảm cạnh tranh, công bằng, minh bạch hiệu kinh tế [31] Từ năm 2015 – 2018, đấu thầu mua thuốc tại các CSYT thực theo Luật đấu thầu số 43/2013/-QH13 [31], Nghị định số 63/2014/NĐCP [32] thông tư, công văn hướng dẫn theo năm, cụ thể: - Năm 2015, CSYT tự tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc hình thức đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, định thầu, chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp tự thực Trong thời gian này, việc lập hồ sơ mời thầu theo hướng dẫn Thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC, số 36/2013/TT-BYT-BTC, số 37/2013/TT-BYT số 31/2014/TT-BYT [33], [34], [35], [36] - Năm 2016, thực theo hướng dẫn Thông tư số 09/2016/TT-BYT ban hành Thông tư ban hành DMT đấu thầu, DMT đấu thầu tập trung, DMT áp dụng hình thức đàm phán giá Cơng tác đấu thầu thực theo hướng dẫn Thông tư số 11/2016/TT- BYT [37], [38] Như vậy, từ năm 2016 CSYT phải thực kết đấu thầu mua sắm tập trung (cấp Quốc gia gồm: khoản thuốc Đơn vị mua sắm tập trung cấp quốc gia thực 59 khoản thuốc chương trình, dự án tự thực hiện; Cấp địa phương gồm: 106 khoản thuốc) Ngoài DMT đấu thầu tập trung, CSYT lựa chọn thuốc có DMT đấu thầu chung gồm: 1.091 thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ hợp chất đánh dấu, 229 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 349 vị thuốc y học cổ truyền [37] - Năm 2017, qui định mua thuốc thông qua đấu thầu theo hướng dẫn Bộ Y tế, Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Cơng văn số 2369/BHXH-DVT ngày 14/6/2017, Về việc hướng xây dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập trung quốc gia thuốc sử dụng 10 lĩnh vực BHYT với DMT kèm theo hoạt chất thuốc chia thành 25 khoản thuốc (mỗi hoạt chất chia theo nhiều nhóm kỹ thuật) [39] - Năm 2018, Bộ Y tế Công văn số 3015/BYT-QLD Về việc DMT đấu thầu tập trung cấp quốc gia năm 2018 BHXH Việt Nam thực hiện, DMT kèm hoạt chất thuốc chia thành 20 khoản thuốc (mỗi hoạt chất chia nồng độ, hàm lượng khác nhau) năm 2018 BHXH Việt Nam Công văn số 2451/BHXH-DVT, Về việc hướng dẫn xây dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập trung quốc gia thuốc sử dụng lĩnh vực BHYT với 20 hoạt chất/thuốc kèm [40], [41] Như vậy, từ năm 2015 – 2018 có nhiều thơng tư, công văn hướng dẫn CSYT đấu thầu mua thuốc theo kết đấu thầu tính đến năm 2018, CSYT đồng thời thực đầu mối đấu thầu: Quốc gia, Sở Y tế địa phương, BHXH CSYT tự tổ chức Theo Điều 44 Luật đấu thầu số 43/2013: “Mua sắm tập trung cách tổ chức đấu thầu rộng rãi để lựa chọn nhà thầu thông qua đơn vị mua sắm tập trung nhằm giảm chi phí, thời gian, đầu mối tổ chức đấu thầu, tăng cường tính chun nghiệp đấu thầu, góp phần tăng hiệu kinh tế” [31] Mặc dù Luật đấu thầu số 43/2013 ưu điểm công tác mua sắm tập trung so với hình thức mua sắm khác, song cịn số bất cập: + DMT đấu thầu tập trung chiếm tỷ lệ thấp so với DMT đấu thầu chung nên SKM lại lớn, CSYT phải tổ chức đấu thầu Bên cạnh đó, DMT đấu thầu tập trung có hoạt chất nồng độ, hàm lượng cụ thể nên CSYT lập thuốc có hoạt chất nồng độ, hàm lượng khác để tự đấu thầu mua sắm + Đầu mối tổ chức đấu thầu khơng giảm, đồng nghĩa chi phí thời gian cho tổ chức thầu không giảm CSYT phải sử dụng lực lượng chuyên môn để kiêm nhiệm công tác đấu thầu 136 * Nguyên nhân bất cập sử dụng thuốc trúng thầu - Nguyên nhân sử dụng vượt số lượng thuốc trúng thầu: Thứ nhất: Do không mua đủ SKM thuốc Theo kết bảng 3.33 3.34, SKM thuốc trúng thầu từ năm 2015 – 2018 trung bình đạt 82,37 ± 4,41%, cịn khoảng gần 20% SKM thuốc khơng mua qua hình thức đấu thầu rộng rãi bệnh viện nguyên nhân mà số lượng SKM trúng thầu phải sử dụng tăng số lượng (vượt kết trúng thầu) để bù đắp khoảng 20% SKM không trúng thầu Khoảng 20% SKM không trúng thầu số ngun nhân như: Khơng có nhà thầu tham dự; Vượt giá kế hoạch thuốc chào thầu sai yêu cầu kỹ thuật Đặc biệt, thuốc chào thầu vượt giá kế hoạch chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân không mua thuốc, từ 16,67% (năm 2015) lên 23,15% (năm 2018), giá kế hoạch từ năm 2017 – 2018 công bố HSMT Theo ý kiến lãnh đạo công ty “Năm 2017, giá kế hoạch DMT mời thầu công khai giá kế hoạch số sản phẩm q thấp Sau tính tốn trừ chi phí, tỷ lệ lãi rịng chúng tơi để mức thấp cao giá kế hoạch đơn vị mời thầu, buộc để nguyên giá để hy vọng tham dự vào đấu thầu bổ sung sau thầu đơn vị có nhu cầu” Như vậy, điều khó giải bên: “Cơ sở y tế (có thuốc) – Nhà thầu (lợi nhuận) – Cơ quan BHXH (giá thấp)” Thứ hai: Xây dựng danh mục đấu thầu chưa đầy đủ Do xây dựng DMT kế hoạch đấu thầu hàng năm chưa bao phủ hết nhu cầu điều trị nên từ năm 2016 – 2018 bệnh viện phải tổ chức mua sắm bổ sung Mặc dù mua sắm số lượng mua vượt SKM năm (bảng 3.25) nguyên nhân mua vượt số lượng SKM thuốc trúng thầu năm 137 Mặt khác DMT đấu thầu bổ sung có khoảng 12,90 – 32,26% SKM thuốc có số HC với thuốc khơng mua từ hình thức đấu thầu rộng rãi thay khoản thuốc này, lại từ 67,74 – 87,91% SKM xem mua bổ sung cho DMT thiếu kế hoạch đấu thầu từ năm 2016 – 2017 (bảng 3.35) Thứ ba: Thời gian thực kết trúng thầu kéo dài Theo qui định, thời gian thực kết đấu thầu 12 tháng, năm 2015- 2016 thực 14 tháng năm 2017- 2018 13 tháng (bảng 3.36) Chính thời gian tổ chức đấu thầu kéo dài (từ 117 – 190 ngày) nên thực kết trúng thầu dài qui định đồng thời nguyên nhân để bệnh viện mua số lượng SKM vượt số lượng trúng thầu Đây nguyên nhân để đề tài luận án can thiệp năm 2019 - Nguyên nhân thuốc sử dụng không hết số lượng thuốc trúng thầu: Nguyên nhân xác định xây dựng DMT đấu thầu vượt nhu cầu sử dụng thực tế hàng năm bệnh viện, cụ thể: Từ năm 2015 – 2018 có từ 24,84 – 54,79% SKM thuốc trúng thầu không sử dụng 15,92 – 46,62% SKM sử dụng số lượng trúng thầu Đặc biệt, SKM thuốc khơng có nhu cầu sử dụng đưa vào đấu thầu nhiều năm liên tiếp (83 SKM năm, 14 SKM năm 01 SKM năm liên tiếp) (bảng 3.24 hình 3.12) Như vậy, xem công tác xây dựng kế hoạch chưa đạt yêu cầu nhiều năm Theo kết vấn lãnh đạo khoa Dược đưa số lý do: Theo ý kiến lãnh đạo khoa Dược Công tác đấu thầu thời gian qua quan tâm giá, chưa quan tâm số lượng, giá thuốc liên quan đến giám sát thanh, toán với quan BHYT Bên cạnh đó, bệnh viện chưa có phần mềm tin học cảnh báo số lượng nên khó cho phận lập kế hoạch gọi hàng 138 Ý kiến khác Năm 2017, đơn vị sử dụng kế hoạch gần 50% số lý do: - Là năm bệnh viện duyệt lên hạng, từ hạng lên bệnh viện hạng nên số giường bệnh tăng từ 250 giường lên 550 giường, thực tế năm lượng BN thu dung điều trị vượt khoảng 10% - Một số chuyên khoa sâu đăng ký số kỹ thuật mới, năm chưa kịp triển khai nên công tác dự trù khoa chưa sát * Nguyên nhân bất cập kê đơn sử dụng thuốc - Nguyên nhân xác định từ hoạt động HĐT&ĐT chưa định hướng việc kê đơn sử dụng thuốc: HĐT&ĐT chưa xây dựng phác đồ điều trị chuẩn dẫn đến sử dụng thuốc khoa lâm sàng khơng có định hướng, mà bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm lâm sàng, thiếu thống toàn bệnh viện Bên cạnh đó, việc áp dụng phân tích ABC/VEN sử dụng thuốc chưa thực (bảng 3.37; bảng 3.38) Ý kiến thành viên Hội đồng thuốc điều trị: Trong thời gian qua, việc giám sát kê đơn sử dụng thuốc chưa khoa học phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm sử dụng thuốc bác sĩ điều trị Mặc dù thường xuyên tổ chức điểm bệnh, rút kinh nghiệm vấn đề chấn đoán điều trị khoa, xét cho biện pháp can thiệp “phần ngọn” Trong thời gian tới, đề xuất Khoa Dược, phận Dược lâm sàng tham mưu cho Hội đồng việc phân tích cơng tác sử dụng thuốc để làm cho Hội đồng xây dựng phác đồ điều trị chuẩn áp dụng bệnh viện - Nguyên nhân chưa định hướng tốt cơng tác kê đơn thuốc cho BN có thẻ BHYT: Xuất phát từ công tác hướng dẫn kê đơn HĐT&ĐT 139 chưa tốt, dẫn đến việc kê đơn định thuốc bác sĩ bị chi phối kiểm soát chặt chẽ quan BHXH, cụ thể: + Kết thống kê bảng 3.38 từ năm 2015 – 2018 cho thấy: Tỷ lệ thuốc kháng sinh có dấu (*) sử dụng cho BN có thẻ BHYT chiếm từ 42,13 – 61,99% so với tồn bệnh viện tỷ lệ thuốc tốn theo tỷ lệ chiếm từ 11,82% (năm 2018) đến 52,29% (năm 2016) Đặc biệt năm 2018 thấp, tỷ lệ BN có thẻ BHYT điều trị năm chiếm 84,24% tồn bệnh viện (hình 3.1) Điều cho thấy, kê đơn ln sợ bị xuất tốn (nhất thuốc có kiểm sốt chặt thuốc kháng sinh có dấu (*) thuốc phải toán theo tỷ lệ) nên tỷ lệ sử dụng tiền thuốc BVQy 105 so với chi phí chung cho DVYT tồn bệnh viện chiếm khoảng 32,99 ± 4,65% (bảng 3.40) So với kết sử dụng tiền thuốc với bệnh viện Quân đội toàn quốc bảng 4.3 đây: Bảng 4.3 Quyết toán tiền thuốc BHYT số bệnh viện Quân đội Năm Chỉ số 2015 2016 2017 Trung bình Chi phí 1.202.487 1.670.958 2.318.583 1.730.676±457.596,80 Quyết tốn 1.003.091 1.415.278 1.977.690 1.465.353±399.450,82 511.725 577.637 740.934 610.099±96.348,37 % Quyết toán 83,42 84,70 85,30 84,47±0,78 % Tiền thuốc 51,01 40,81 37,46 43,09±5,76 Tiền Thuốc Như vậy, trung bình thuốc sử dụng bệnh viện Quân đội chiếm tỷ lệ 43,09 ± 5,76% so với chi phí chung cho KCB cao khoảng 10% so với thuốc sử dụng BVQy 105 + Thuốc sử dụng cho BN có thẻ BHYT bị xuất tốn trung bình năm khoảng 0,41 ± 0,14% (bảng 3.41) Trong có lý xuất tốn qui định khơng rõ ràng trình sử dụng thuốc ảnh hưởng tới trình kê đơn bác sĩ, cụ thể: “Sử dụng thuốc không phù hợp với định 140 đăng ký hồ sơ đăng ký thuốc phê duyệt” theo hướng dẫn Thông tư số 40/2014/TT-BYT [24] Theo ý kiến lãnh đạo bệnh viện Hiện nay, thực đấu thầu theo tên HC Trong đó, thuốc thành phẩm công ty khác HC thực đăng ký Cục Quản lý Dược cấp phép với nhiều phạm vi định khác nhau, có trường hợp khơng trùng khớp với phác đồ hay Dược thư Quốc gia tài liệu y khoa Nên bác sĩ định sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị theo Dược thư Quốc gia số định khơng có nội dung tờ hướng dẫn sử dụng thuốc bị từ chối toán chưa hợp lý Những bất hợp lý Thông tư số 30/2018/TT-BYT khắc phục Khoản 2, Điều 4, “Quỹ BHYT toán khi chỉ định thuốc phù hợp với định tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã Bộ Y tế cấp phép hoặc Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị Bộ Y tế ban hành” [25] 4.2.3 Về đề xuất giải pháp cho số bất cập sử dụng thuốc năm 2019 Để hạn chế số bất cập sử dụng thuốc BVQy 105 từ năm 2015 – 2018 Đề tài thực số giải pháp sau: * Giải pháp áp dụng phần mềm tin học công tác đấu thầu Từ năm 2015 – 2018, thời gian tổ chức đấu thầu nói chung thời gian chấm thầu nói riêng kéo dài, dẫn đến thời gian thực kết trúng thầu dài qui định gây thiếu thuốc sử dụng Vì vậy, năm 2019 đề tài tiến hành xây dựng phần mềm BV-105 áp dụng vào công tác chấm thầu Hiện nay, thị trường có số phần mềm chấm thầu thuốc cho kết nội dung chấm riêng biệt (chấm điểm kỹ thuật, chấm điểm lực tài chính, chấm điểm giá ) người làm thầu 141 can thiệp vào khâu, kết cuối phải tổng hợp chấm thủ công Phần mềm BV-105 khắc phục nhược điểm hoạt động sở tiếp nhận liệu từ công ty cung cấp, phần mềm báo kết nội dung chấm kết cuối đưa phân hạng thuốc (Hạng 1: Điểm cao nhất; Hạng 2: Điểm cao nhì ) Hội đồng chấm thầu định thuốc trúng thầu kết bảng chấm phần mềm - Đánh giá hiệu thời gian, nhân lực tiện ích sử dụng: Kết nghiên cứu bảng 3.42 cho thấy: Thời gian nhân lực chấm thầu phần mềm BV-105 giảm nhiều so với phương pháp chấm thầu thủ công (thời gian từ 36 ngày xuống ngày nhân lực từ 32 người xuống người) Kết đạt kỳ vọng áp dụng công nghệ thông tin đại vào chuyên môn kỹ thuật Phần mềm Công ty Dược phẩm Tổ chuyên gia đấu thầu đánh giá cao với kết khảo sát (bảng 3.43) tiêu chí: + Việc đảm bảo tuân thủ chặt chẽ theo quy định luật đấu thầu 43/2013/QH13 đánh giá tốt chiếm 100%; + Thao tác đơn giản dễ hiểu dễ sử dụng đánh giá tốt 37%, đánh giá 63%; + Hiệu tiết kiệm thời gian đánh giá tốt chiếm 100%; + Hiệu tiết kiệm nhân lực đánh giá tốt chiếm 100%; + Độ xác cao đánh giá tốt chiếm 100% Tỷ lệ đánh giá chuyên gia thao tác mức tốt (37%) thấp, nội dung phản ánh sát với thực tế phần mềm lần đầu đưa vào hoạt động nên số thao tác lúng túng chưa hiểu hết cách cung cấp liệu từ công ty * Về đề xuất giải pháp xây dựng phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh BVQy 105 142 Kết từ bảng 3.44 cho thấy: BVQy 105 làm 783 kháng sinh đồ (thực hiện từ tháng 01- 12/2019), thống kê được loại tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp gồm: S.aureus 165/783 (21.07%), E.coli 153/783 (19.54%), Pseudomonas aeruginosa 120/783 (15.33%), Klebsiella pneumoniae 81/783 (10.34%) Mặc dù có khác biệt tỷ lệ nhìn chung, phổ vi khuẩn gặp nghiên cứu tương đồng với phổ vi khuẩn ở các bệnh viện lớn nước, được báo cáo ở “Dự án Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP-Việt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford” [128] S aureus là vi khuẩn gặp nhiều nhất mẫu nghiên cứu Hiện nay, S aureus kháng penicillin - PRSA (Penicillin Resistant S aureus) khoảng 90% Tụ cầu vàng kháng methicillin - MRSA (methicillin Resistant S aureus) dao động từ 30-50% MRSA đề kháng tồn nhóm beta-lactam, kể carbapenem [129] Trong nghiên cứu này, S aureus đã kháng imipenem 60%, độ nhạy của quinolon với với tụ cầu vàng còn rất thấp (Levofloxacin 25%, Ciprofloxacin 38%) Vancomycin và linezolid là những kháng sinh có độ nhạy rất cao với S aureus, nhiên nghiên cứu này cũng đã ghi nhận 4% vancomycin, 7% linezolid bị kháng Pseudomonas aeruginosa là nguyên nhiều loại nhiễm trùng chỗ toàn thân và là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện Vi khuẩn này có khả sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất kháng sinh nhóm beta-lactam trừ carbapenem; Nhưng đến số chủng có khả tiết carbapenemase đề kháng carbapenem [130] Kết quả nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ nhạy cảm của kháng sinh nhóm carbapenem còn rất thấp (Imipenem 52%, Meropenem 41%), kết quả này thấp nhiều so với nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MISAD năm 2010 cho thấy meropenem và imipenem còn nhạy với Pseudomonas aeruginosa lần lượt là 84,6% và 79,3% [131] 143 Khoảng 15 năm trở lại đây, chủng Acinetobacter spp lên mầm bệnh đáng lo ngại bệnh viện, đặc biệt khoa/đơn vị hồi sức tích cực Trên 60% chủng Acinetobacter phân lập số bệnh viện lớn Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW chủng đa kháng Bệnh viện Xanh Pơn có tỉ lệ kháng cao với loại kháng sinh đó, ceftazidime gentamicin bị kháng hồn tồn có tới 80% chủng khơng cịn nhạy cảm với ciprofloxacin imipenem [128], [132] Kết của nghiên cứu này cho thấy, các kháng sinh có độ nhạy cảm với Acinetobacter đều rất thấp: Ciprofloxacin (63%), Imipenem (47%), Meropenem(37%), Pip-tazobactam (16%), Trimethoprim+Sulfamethoxazole (47%) Đây là kết đáng báo động kháng sinh lựa chọn hiệu điều trị nhiễm Acinetobacter Các chủng Klebsiella giảm nhạy cảm với số loại kháng sinh định cephalosporin hệ (ceftriaxon, cefotaxim), cotrimoxazole, ciprofloxacin Ngay cả với kháng sinh phổ rất rộng carbapenem beta lactama phối hợp với chất ức chế men beta-lactamase Độ nhạy với Klebsiella cúng giảm rất nhiều cụ thể là: Pip-taz (65%), Ertapenem (68%), Meropenem (69%), Imipenem (65%) - Đánh giá mức độ đồng thuận của bác sĩ về hướng dẫn sử dụng kháng sinh xây dựng: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện được xây dựng gồm 05 phần chính: Hướng dẫn sử dụng tài liệu; Nguyên tắc thực hành tốt sử dụng kháng sinh điều trị; Phân nhóm người bệnh nhiễm khuẩn (nhập viện) theo các yếu tố nguy và định hướng kháng sinh kinh nghiệm; Hướng dẫn phân nhóm người bệnh nhiễm khuẩn (nhập viện) theo các yếu tố nguy và định hướng kháng sinh kinh nghiệm và phần cốt lõi của hướng dẫn này là các phác đồ điều trị cụ thể của loại nhiễm khuẩn thường gặp: Nhiễm khuẩn huyết, 144 nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn da mô mềm Phần xây dựng phác đồ điều trị là phần gây nhiều tranh cãi nhất giữa các thành viên ban soạn thảo, vậy để bảo đảm các phác đồ xây dựng được sát với thực tế điều trị tại bệnh viện, ban soạn thảo tiến hành khảo sát lấy ý kiến đồng thuận của 15 bác sĩ trực tiếp kê đơn tại các khoa lâm sàng Trong tổng số 15 nội dung được phỏng vấn với 15 bác sĩ, có tổng số 225 lượt đánh giá, đó có 134 lượt đánh giá hoàn toàn đồng ý (5 điểm) chiếm tỷ lệ cao 59,6%, có lượt phản đối chiếm 1,3%, lượt đánh giá (2,2%) hoàn toàn phản đối (1 điểm) (bảng 3.45; 3.46) Trong đó phác đồ có nhiều ý kiến bất đồng nhất đó là phác đồ: điều trị nhiễm khuẩn huyết và phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới, 03 phác đồ còn lại các bác sĩ hoàn toàn đồng ý với ban soạn thảo và không có ý kiến đóng góp gì thêm + Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết: (1) Nội dung phân tầng yếu tố nguy cơ: 15/15 bác sĩ đều đồng thuận với các các điều kiện mà ban soạn thảo đưa ra, các bác sĩ không đóng góp gì thêm về mục này (2) Nội dung khởi đầu điều trị: Có bác sĩ chấm điểm (đồng ý), bác sĩ chấm điểm (hoàn toàn đồng ý) còn lại bác sĩ chấm điểm (trung lập) và bác sĩ chấm điểm (phản đối) Các bác sĩ có ý kiến phản đối và trung lập cho rằng “đối với BN thuộc nhóm I (nhiễm khuẩn cộng đồng) việc khởi đầu điều trị với cephalosporin thế hệ (cefoxitin) là không hợp lý, vì nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nặng vậy nếu không mạnh tay từ đầu nguy thất bại điều trị rất cao, có thể ảnh hướng đến tính mạng người bệnh, vậy: Đề xuất phải khởi đầu điều trị ít nhất là từ cephalosporin thế hệ (ceftriaxon, cefotaxim) và có phối hợp với amikacin hoặc một quinolon” Tuy nhiên, điều trị nhiễm khuẩn việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào nguyên vi 145 sinh, mà đối với BN nhiễm khuẩn huyết thuộc nhóm là những BN nhiễm khuẩn từ cộng đồng vậy nguy thấp nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR) Enterobacteriaceae sinh ESBL, MRSA Rất nguy nhiễm vi khuẩn khơng lên men Pseudomonas aeruginosa/Acinetobacter baumanii Rất nguy nhiễm nấm xâm lấn Vì vậy kháng sinh kinh nghiệm gợi ý là kháng sinh phổ hẹp hướng đến tác nhân từ cộng đồng nhóm betalactam hoặc betalactam – chất ức chế; Cephalosporin hệ 2, fluoroquinolon (TM) hệ (hạn chế sử dụng KS phổ rộng có hoạt tính VK sinh ESBL, Pseudomonas Acinetobacter) Chưa cần sử dụng thuốc kháng nấm [133] (3) Nội dung điều trị tiếp tục/tiếp theo: có 11/15 bác sĩ chấm và điểm (đồng ý, hoàn toàn đồng ý), bác sĩ còn lại chấm điểm (trung lập) Với các bác sĩ có ý kiến trung lập cho rằng: “Sau có kết quả vi sinh cả kết quả là tác nhân Enterobacteriacae không sinh ESBL MS Staphylococci thì cũng không nên chuyển sang đơn trị liệu vì không loại trừ trường hợp kết quả vi sinh không chính xác, nữa thực tế điều trị chúng thấy có một số BN sau có kết quả kháng sinh đồ, bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị theo kết quả kháng sinh đồ thì BN lại sốt trở lại Do vậy để bảo đảm an toàn cho BN nếu phác đồ khởi đầu trị liệu có cải thiện về mặt lâm sàng thì nên giữ nguyên phác đồ ban đầu, không nên xuống thang” Tuy nhiên, ý kiến này ngược với các khuyến cáo về quản lý và sử dụng kháng sinh của Bộ y tế: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện (2015); Hướng dẫn thực hiện quản lý; Sử dụng kháng sinh bệnh viện (2020) và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm (2015) tất cả các tài liệu này đều thống nhất rằng: cần phải “chuyển dùng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh có kết cấy vi khuẩn kháng sinh đồ” [129], [134], [135] Nghĩa là phải xuống thang phù hợp với tình trạng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ 146 + Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới: Đây là phác đồ có tỉ lệ đồng thuận của bác sĩ là thấp nhất, chủ yếu tập trung vào phác đồ khởi đầu điều trị: Trong nội dung phác đồ khởi đầu điều trị, với tổng số 15 bác sĩ tham gia khảo sát thì có 05 bác sĩ hoàn toàn phản đối (01 điểm), 02 bác sĩ phản đối (02 điểm), 04 bác sĩ có ý kiến trung lập (03 điểm) Cụ thể các ý kiến lý giải lí không đồng thuận sau: Phác đồ điều trị khởi đầu cho BN nhóm (nhiễm khuẩn cộng đồng) các bác sĩ không đồng ý với phác đồ mà ban soạn thảo đưa và đề xuất phác đồ khởi đầu là: Ceftriaxon + ciprofloxacin Nhưng đề xuất này không phù hợp vì BN nhóm với nguyên vi khuẩn là từ cộng đồng thường gồm: Steptococcus pneumonia (gr +) (phế cầu) Hemophilus influenza (gr-); Moraxella catarrhalis và các vi kh̉n khơng điển hình [129], [136] Rất nguy nhiễm vi khuẩn không lên men Pseudomonas aeruginosa/ Acinetobacter baumannii [129] Trong đó ciprofoxacin là quinolon tác dụng gram âm là chủ yếu, ngoài còn có tác dụng Pseudomonas aeruginosa vậy không nên sử dụng cho nhóm BN có ít nguy nhiễm Pseudomonas aeruginosa, sẽ làm tăng nguy kháng thuốc Do vậy phác đồ mà ban soạn thảo đưa trường hợp này là: + Phác đồ đơn trị liệu: Levofloxacin hoặc moxifloxacin là 02 kháng sinh bao hàm được hầu hết các nguyên vi khuẩn đối với nhiễm khuẩn cộng đồng đó là: Vừa có tác dụng phế cầu vừa có tác dụng vi khuẩn Gr (–) và vi khuẩn không điển hình, vậy lựa chọn này là tối ưu nhất + Ngoài có thể sử dụng phác đồ Cefoxitin/cefamandol/ceftriaxone/cefotaxim/ampicillin– phối hơp sulbactam gồm: + clarithromycin/azithromycin, với phác đồ này thì các betalactam có tác dụng với phế cầu; Hemophilus influenza (gr-); Moraxella catarrhalis còn macrolid có tác dụng vi khuẩn không điển hình Như vậy, phác đồ phối hợp này 147 cũng bảo đảm là bao phủ được các nguyên vi khuẩn thường gặp của nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng Phác đồ khởi đầu điều trị cho BN nhóm (nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế): ban soạn thảo đề xuất phác đồ gồm: piperacillin-tazolbactam/ cefoperazol – sulbactam ± vancomycin/linezolid Tuy nhiên phác đồ này không được đạt được đồng thuận của các bác sĩ và có ý kiến là: “Đề nghị loại bỏ cefoperazol – sulbactam phác đồ này vì kháng sinh này không có tác dụng vi khuẩn sinh ESBL lại có tác dụng Pseudomonas aeruginosa vì vậy sử dụng kháng sinh này không những không mang lại hiệu quả điều trị mà còn gây tăng nguy kháng thuốc của trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa); Đồng thời đề nghị phối hợp thêm amikacin vào phác đồ để tăng tác dụng của piperacillin” Sau xem xét các ý kiến đóng góp của các bác sĩ, ban soạn thảo thấy rằng ý kiến này hoàn toàn phù hợp nên quyết đinh điều chỉnh lại phác đồ sau: piperacillintazolbactam + amikacin ± Vancomycin/linezolid 148 KẾT LUẬN Phân tích thực trạng cơng tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018 1.1 Phân tích cấu danh mục thuốc bệnh viện để mua sắm - DMT bệnh viện tăng từ 507  794 HC SKM tăng từ 587  859 khoản Trong đó, số HC bổ sung/loại bỏ 154/111 HC (năm 2016); 41/0 HC (năm 2017) 302/99 HC (năm 2018) số HC giữ ổn định liên tục năm chiếm tỷ lệ 44,08% - DMT đấu thầu so với DMT bệnh viện: Trong năm 2015 chiếm 168,14% SKM 57,33% số HC; Từ năm 2016 – 2018 chiếm khoảng 73 – 92% SKM khoảng 53,30% số HC - Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác lựa chọn DMT bệnh viện DMT đấu thầu: Lượng BN khám điều trị tăng khoảng 10% năm, từ 140.713 lượt (năm 2015) lên 186.447 lượt (năm 2018), tỷ lệ BN có thẻ BHYT so với tồn bệnh viện tăng từ 60,40% (năm 2015) lên 85,19% (năm 2018) Mơ hình bệnh tật gồm 21 chương, số lượng BN cao thuộc chương 19: Chấn thương, ngộ độc di chứng nguyên nhân bên 1.2 Phân tích kết mua thuốc từ danh mục thuốc đấu thầu - Kết thuốc trúng thầu: Từ 867 SKM (năm 2015) đến 695 SKM (năm 2018) giá trị tương ứng 23.409 – 115.029 triệu đồng Trong đó, hình thức đấu thầu BVQy 105 tổ chức ln chiếm 85% SKM giá trị (tỷ lệ % cịn lại thuộc hình thức tổ chức đấu thầu tập trung) - Tỷ lệ thuốc mua so với trúng thầu: SKM chiếm 45,21 - 75,16% giá trị 50,9 – 130,68% - Các hình thức đấu thầu đấu thầu mua thuốc: Đấu thầu rộng rãi bệnh viện tổ chức chiếm tỷ lệ khoảng 80% SKM giá trị - Cơ cấu thuốc mua từ kết trúng thầu: 149 + Theo chủng loại: Năm 2015 có 3/26 nhóm thuốc trúng thầu khơng sử dụng, năm 2016 1/25 nhóm năm 2017 2/26 nhóm + Theo nguồn gốc: Thuốc ngoại chiếm khoảng 50% SKM giá trị chiếm từ 70 – 83% tổng giá trị tiền thuốc năm + Theo phân nhóm kỹ thuật: SKM mua cao thuộc nhóm (chiếm tỷ lệ từ 48,92 – 75,56% SKM năm) 1.3 Thực trạng tồn trữ thuốc Tiền thuốc tồn trữ sử dụng từ 2,85 tháng (năm 2015) lên 3,28 tháng (năm 2018) trung bình năm 3,05 ± 0,16 tháng Từ năm 2015 – 2018, SKM khơng tồn trữ trung bình chiếm 49,92 ± 4,10% DMT sử dụng tồn trữ tháng 4,72 ± 1,96% Phân tích số bất cập sử dụng thuốc bảo hiểm y tế Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 đề xuất số giải pháp năm 2019 2.1 Phân tích bất cập sử dụng thuốc - Nhóm AE sử dụng thấp dần từ 83,73% (năm 2015) xuống cịn 73,54% (năm 2018) Nhóm AN sử dụng cao từ 6,20 - 8,92% - SKM không mua chiếm từ 24,84 - 54,79% SKM mua vượt số lượng chiếm tỷ lệ từ 16,69% - 33,19% - Trong 601 bệnh án, tỷ lệ đơn có DRPs: 50,85% 2.2 Phân tích số nguyên nhân bất cập sử dụng thuốc - Số HC nhóm A có nhóm C (34,04 – 51,72%) khơng chuyển đổi Nhóm N tồn trữ với tỷ lệ cao (8,80 – 14,57%) - Không đủ DMT sử dụng khoảng 20% thuốc không trúng thầu - HĐT&ĐT chưa xây dựng phác đồ điều trị chuẩn 2.3 Đề xuất giải pháp cho số bất cập sử dụng thuốc - Áp dụng phần mềm đấu thầu BV-105 - Áp dụng 05 phác đồ sử dụng kháng sinh 150 KIẾN NGHỊ Đối với Bệnh viện Quân y 105 1.1 Đối với khoa Dược Tham mưu cho HĐT&ĐT bệnh viện việc: - Thống kê số liệu sử dụng thuốc bệnh viện hàng năm làm sở phân tích ABC/VEN để loại bỏ thuốc khơng có nhu cầu sử dụng, cắt giảm thuốc không thiết yếu - Phân tích mơ hình bệnh tật năm kết hợp dự kiến phát triển kỹ thuật bệnh viện để xây dựng DMT bệnh viện - Phân tích mơ hình bệnh tật năm, cập nhật tài liệu trình xây dựng phác đồ điều trị chuẩn bệnh viện 1.2 Đối với lãnh đạo bệnh viện - Áp dụng phần mềm BV-105 công tác đấu thầu cho tất gói thầu mua sắm bệnh viện Cho áp dụng chữ ký điện tử phần mềm BV-105 nhằm giảm khối lượng Hồ sơ dự thầu giấy lớn - HĐT&ĐT áp dụng phân tích ABC/VEN q trình sử dụng thuốc - Áp dụng 05 phác đồ sử dụng kháng sinh đề xuất vào điều trị, sở xây dựng phác đồ điều trị chuẩn khác thời gian tới - Cần ưu tiên mua thuốc sản xuất nước, đặc biệt thuốc chứng minh tương đương sinh học - Cần có hướng dẫn cụ thể chi tiết để tăng tỷ lệ sử dụng tiền thuốc cho BN có thẻ BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho BN Đối với quan quản lý cơng tác dược Cần có sách ưu tiên thuốc sản xuất nước: Cộng điểm với thuốc tham dự thầu liên tục CSYT từ năm trở lên, đặc biệt thuốc thuộc nhóm (Thuốc chứng minh tương đương sinh học)