Acid base, fluids and electrolytes made ridiculously simple, 3rd edition, richard a preston nguyen the bao

TÀI LIỆU NÀY ĐƯỢC CHIA SẺ MIỄN PHÍ Nguyễn Thế Bảo – CTUMP Nguyễn Thế Thời – CTUMP Đặng Gia Uyên - CTUMP Liêu Minh Huy - UMP Không thể phủ nhận rằng, tiếp cận – đánh giá – xử trí rối loạn acidbase, dịch điện giải trở nên quen thuộc thiết yếu công tác thực hành ngày sở lâm sàng Có thể nói, kỹ cần tâm trau chuốt bạn có lựa chọn chuyên khoa y học Công tác không quan trọng bệnh nhân thể dấu hiệu rối loạn rõ rệt mà bước đánh giá bắt buộc trước thực số phương pháp điều trị Để giúp cho quý bạn đọc, đặc biệt bạn sinh viên y khoa Việt Nam mong muốn tiếp cận với tài liệu từ y học phát triển giới, nhóm dịch xin giới thiệu dịch sách “Acid-base, Fluids, and Electrolytes Made Ridiculously Simple” – tái lần thứ tác giả bác sĩ Richard A Preston Quyển sách nhóm dịch cân nhắc chọn lựa mang đến kiến thức q trình khơng sinh lý mà cịn sinh lý bệnh rối loạn toan-kiềm, dịch điện giải thường gặp lâm sàng Thêm vào đó, sách thiết kế để mang đến kiến thức cách đọng, rõ ràng, dễ ghi nhớ Ngồi ra, hệ thống tập minh họa theo sau chương sách vừa giúp bạn đọc hình dung rõ bối cảnh lâm sàng rối loạn, vừa giúp bạn ghi nhớ vận dụng kỹ mà sách giới thiệu Một chủ quan, nhóm dịch nhận định sách mang đến nhiều quan điểm độc đáo, khác biệt hiệu quả, thích hợp cho bạn sinh viên chập chững tiếp cận đến lĩnh vực Dù mang tới dịch không chuyên, nhóm dịch nỗ lực nhiều để mang đến cho bạn dịch hoàn chỉnh sách Với hy vọng giúp quý bạn đọc củng cố kiến thức nguồn tài liệu ngoại văn, nhóm dịch cố gắng để hoàn thành dịch sớm Trước mắt, kế hoạch nhóm gửi đến bạn đọc dịch theo chương mà nhóm hồn thành, sau tập hợp lại thành hoàn chỉnh Sản phẩm hình thành hồn tồn từ tâm huyết nỗ lực thành viên nhóm dịch, với mục đích nêu rõ Song, nhiều nguyên nhân khách quan chủ quan mà phủ nhận khơng chun cơng tác dịch thuật nhóm, sai sót q trình thực khơng tránh khỏi Mong nhận đón nhận phản hồi quý đọc giả ĐÂY LÀ BẢN MỚI NHẤT, ĐƯỢC DỊCH TRỰC TIẾP TỪ QUYỂN GỐC, HIỆN KHƠNG CĨ BẢN TIẾNG ANH MIỄN PHÍ Mọi ý kiến đóng góp anh/chị bạn vui lòng gửi mail: ntbao.y41@student.ctump.edu.vn MỤC LỤC CHƯƠNG 1: CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN CHƯƠNG 2: DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH TÍNH CHẤT VÀ CHỈ ĐỊNH 31 CHƯƠNG 3: HẠ NATRI MÁU 37 CHƯƠNG 4: TĂNG NATRI MÁU 64 CHƯƠNG 5: HẠ KALI MÁU 77 CHƯƠNG 6: TĂNG KALI MÁU 92 CHƯƠNG 7: TOAN CHUYỂN HÓA 107 CHƯƠNG KIỀM CHUYỂN HÓA 132 CHƯƠNG 9: BA BƯỚC ĐỂ CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN TOAN KIỀM 142 CHƯƠNG 10 NHỮNG VÍ DỤ LÂM SÀNG 165 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Chương 1: Các khái niệm Chương giới thiệu ngắn gọn sinh lý học, chìa khóa để hiểu rối loạn nước, điện giải acid-base lâm sàng Chương tổng quan giúp bạn xây dựng móng cho hiểu biết đầy đủ sinh lý bệnh, chẩn đoán điều trị rối loạn thảo luận chương sau Bảng tóm tắt ngắn gọn sinh lý ống thận trình bày Hình 1-1 Hình 1.1 CÁC NGĂN DỊCH TRONG CƠ THỂ Tổng lượng nước thể (total body water-TBW) chiếm khoảng 60% trọng lượng thể nam giới khoảng 50% nữ giới (xem Bảng 1-2) Tỷ lệ giảm dần theo tuổi tỉ lệ nghịch với lượng mỡ thể Dịch thể chia làm ngăn: nội bào ngoại bào Nội bào chiếm 2/3 tổng lượng dịch thể tạo nên thể tích dịch nội bào (intracellular fluid volume-ICFV) 1/3 tổng lượng dịch lại nằm ngăn ngoại bào tạo nên thể tích dịch ngoại bào (extracellular fluid Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP volume-ECFV), thể tích khoảng kẽ hay gian bào chiếm 3/4, lại huyết tương chiếm 1/4 ECFV Nước di chuyển tự nhanh chóng tất ngăn để đáp ứng với thay đổi nồng độ chất tan nhằm trì trạng thái cân thẩm thấu ngăn thể Bảng 1-2: Các ngăn dịch thể ECFV (1/3 TBW) ICFV (2/3 TBW) Natri 135-145 mEq/L Kali 3.5-5.0 mEq/L Clo 95-105 mEq/L Bicarbonate 22-26 mEq/L Glucose 90-120 mg/dl Canxi 8.5-10.0 mg/dl Magie 1.4-2.1 mEq/L Urea Nitrogen 10-20 mg/dl Natri 10-20 mEq/L Kali 130-140 mEq/L Magie 20-30 mEq/L Urea Nitrogen 10-20 mg/dl Ở nữ giới: TBW = 0.5 x lượng thể (kg) Ở nam giới: TBW = 0.6 x trọng lượng thể (kg) Thể tích dịch nội bào = 2/3 TBW Thể tích dịch ngoại bào = 1/3 TBW Độ thẩm thấu tính (Calculated osmolal) = x [natri] + [glucose/18] + [Urea Nitrogen máu hay BUN]/2.8 Osmolal gap = OSM(đo được) - OSM(tính được) SINH LÝ BỆNH HỌC VỀ NATRI VÀ NƯỚC Cách tiếp cận sinh bệnh học natri nước khác với bạn biết trước đó, Tác giả tin việc đánh giá riêng biệt tình trạng natri (yếu tố định thể tích dịch ngoại bào) nước (yếu tố định nồng độ natri huyết thanh) quan trọng Do đó, vấn đề quan trọng cần làm rõ lâm sàng bệnh nhân có 1) vấn đề natri, 2) vấn đề nước 3) vấn đề natri nước Đây khái niệm triển khai chương sử dụng để giải vấn đề chương sau sách Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Các hệ thống điều chỉnh lượng natri nước thể hoạt động để: • Giữ nồng độ natri ngoại bào khoảng hẹp (135-145 mEq/L) • Giữ thể tích ngăn dịch ngoại bào khoảng giới hạn thích hợp Sinh lý Natri - điều hịa thể tích dịch ngoại bào Natri cation ngoại bào chủ yếu có vai trị quan trọng để trì nồng độ thẩm thấu thể tích dịch ngoại bào Nếu tổng lượng natri ngoại bào tăng làm gia tăng thể tích dịch ngoại bào, chí gây tải Những ví dụ điển hình cho thấy tăng lượng natri ngoại bào dẫn đến tải thể tích dịch ngoại bào (có thể gọi đơn giản q tải thể tích) tình trạng phù suy tim, xơ gan hội chứng thận hư Tăng lượng natri ngoại bào dẫn đến tăng cao thể tích dịch ngoại bào biểu lâm sàng qua triệu chứng phù Ngoài ra, biểu lâm sàng khác tải ECFV tràn dịch màng phổi, phù phổi báng bụng Nếu tổng lượng natri ngăn dịch ngoại bào giảm, ngược lại thể tích dịch ngoại bào giảm, từ gây thiếu hụt thể tích dịch ngoại bào Giảm thể tích dịch ngoại bào (gọi đơn giản giảm thể tích) biểu hiện: giảm độ căng dạ, nhịp tim nhanh hạ huyết áp tư Quá tải ECFV hậu việc dư thừa natri ngoại bào giảm ECFV hậu việc thiếu hụt đáng kể lượng natri ngoại bào Trên thực hành lâm sàng, nhiều bệnh nhân có giảm thể tích q tải thể tích nhẹ khơng có biểu điển hình Thường có trường hợp tải hay giảm thể tích, mà với bác sĩ lâm sàng dày dặn kinh nghiệm khó phát Bởi natri phần lớn bị giới hạn ngăn ngoại bào nên lượng natri ngăn ngoại bào đề cập tổng lượng natri thể Thuật ngữ cách tương đối lượng nhỏ natri nằm nội bào lượng đáng kể natri liên kết với proteoglycan khoảng gian bào khơng tham gia vào hoạt động thẩm thấu Nếu tổng lượng natri thể tăng, thể tích dịch ngoại bào tăng chí gây phù Ngược lại, tổng lượng natri thể giảm từ gây thiếu hụt thể tích dịch ngoại bào Sự cân lượng natri nhập lượng natri xuất qua thận giúp xác định lượng natri ngăn ECF qua biết ECFV Bình thường, thận chịu trách nhiệm điều chỉnh tiết natri để giữ cho lượng ECFV nằm giới hạn chấp nhận Khi lượng ECFV tăng, thận tăng xuất natri để ngăn Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP chặn tải ECFV Khi ECFV giảm, thận giảm xuất natri để ngăn chặn việc thiếu hụt ECFV Có ba hệ thống điều hịa tổng lượng natri từ điều hịa kích thước ECFV Mỗi hệ thống có đường hướng tâm (nhận cảm) đường ly tâm (đáp ứng) để kiểm soát natri Nhánh hướng tâm nhận cảm kích thước ECFV nhánh ly tâm có hiệu lực tương ứng làm tăng hay giảm lượng natri xuất • Các thụ thể nằm tế bào cạnh cầu thận giúp nhận cảm thay đổi tưới máu thận đáp ứng cách tạo thay đổi việc giải phóng renin, từ kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone Renin tiết để đáp ứng với tình trạng giảm áp lực tưới máu tiểu động mạch đến thận, giảm lượng Na+ Cl- đến ống lượn xa thận kích thích hệ thần kinh giao cảm Renin xúc tác chuyển angiotensinogen thành angiotensin I, sau angiotensin I lại chuyển thành angiotensin II men chuyển Angiotensin II trực tiếp thúc đẩy trình giữ natri thận kích thích giải phóng aldosterone lớp cầu tuyến thượng thận Aldosteron có vai trị giúp tái hấp thu natri ống lượn xa thận • Các thụ thể nhận cảm thể tích nằm tĩnh mạch lớn tâm nhĩ Chúng nhạy cảm với thay đổi nhỏ thể tích dịch q trình đưa máu tĩnh mạch đổ đầy tâm nhĩ Khi lượng máu đổ tâm nhĩ tăng cao, thụ thể kích hoạt giải phóng chất kích thích xuất natri nước tiểu, giúp tăng xuất natri qua thận • Các thụ thể nhận cảm áp lực máu phân bố động mạch chủ xoang động mạch cảnh Những thụ thể nhạy cảm với giảm thể tích dịch ngoại bào, từ kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, giúp thận giữ lại natri Đây số đường quan trọng cho thấy mối liên kết việc thay đổi kích thước ECFV (được xác định tổng lượng natri ECFV) với thay đổi tiết natri thận Vấn đề đáng lưu ý thông thường ECFV tăng, chế tăng tiết natri kích hoạt để ngăn chặn tải ECFV; ECFV giảm, đường kích hoạt để thúc đẩy thận giữ natri để ngăn chặn thiếu hụt ECFV Các bàn luận trước điều hịa natri khơng đề cập đến nồng độ natri ngoại bào Nồng độ natri ngoại bào xác định chế kiểm soát nước, từ kiểm sốt lượng nước liên quan mật thiết đến lượng natri ngăn ngoại bào Việc đo nồng độ natri huyết thực tế lâm sàng không cho biết thông tin đáng tin cậy tổng lượng natri khoang dịch ngoại bào kích Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP thước thể tích dịch ngoại bào Nồng độ natri huyết cho biết lượng nước so với lượng natri Tại thời điểm sớm, tác giả muốn đề cập rằng: việc thiếu hụt thể tích đáng kể làm tăng tái hấp thu nước thận kích hoạt giải phóng ADH Qua đó, việc giữ nước dẫn đến giảm nồng độ natri huyết nhanh chóng nguy hiểm bệnh nhân có thiếu hụt thể tích tiếp tục bổ sung nước truyền nước tự qua đường tĩnh mạch Nồng độ thẩm thấu trương lực Chất tan ECFV bao gồm natri, glucose ure Độ thẩm thấu huyết tính tốn gần cơng thức: OSM(tính được)=2 X [nồng độ natri] + [nồng độ glucose]/18+[BUN]/2.8 Trong đó, nồng độ natri huyết tính mEq/L, nồng độ glucose lượng nitơ có ure (Blood Urea Nitrogen-BUN) tính mg/dL Nồng độ natri có dịch ngoại bào xác định thơng qua lượng nước có natri ngăn ngoại bào Về mặt định lượng, nồng độ natri yếu tố đóng góp vào tổng nồng độ thẩm thấu huyết Nồng độ natri bất thường cho biết có bất thường việc điều hòa lượng nước ngăn ngoại bào Việc phân biệt rõ nồng độ thẩm thấu tính trương lực có ý nghĩa quan trọng Nồng độ thẩm thấu xác định tổng nồng độ chất tan ngăn chứa chất lỏng Trương lực tổng hợp tác dụng tất chất tan để tạo động lực thẩm thấu gây chuyển động nước từ ngăn sang ngăn khác (lời dịch giả: hiểu cách đơn giản, trương lực (tonicity) nồng độ thẩm thấu CÓ HIỆU QUẢ, tức nồng độ thẩm thấu tạo di chuyển nước) Để tăng trương lực ngoại bào, chất tan phải giữ lại ngăn ngoại bào Tức là, chất tan khơng có khả di chuyển từ ngăn ngoại bào qua ngăn nội nào, làm tăng áp suất thẩm thấu nước di chuyển vào ngăn ngoại bào Nước di chuyển từ nội bào ngoại bào giúp thiết lập trạng thái cân thẩm thấu Các chất hòa tan có khả gây chuyển động nước bao gồm natri, glucose, mannitol sorbitol, chất gọi "chất thẩm thấu hiệu quả" Natri chiếm phần lớn ngăn ngoại bào bơm Natri-Kali-ATPase bơm khỏi tế bào, việc bổ sung thêm natri vào dịch ngoại bào làm cho nước di chuyển khỏi tế bào làm tế bào bị teo lại Vì vậy, natri chất thẩm thấu hiệu có khả tác động lên di chuyển nước Nồng độ natri ngoại bào yếu tố định trương lực huyết tương Do đó, độ trương lực tăng, thường nồng độ natri ngoại bào tăng Trương lực Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP tăng tác nhân gây khát tăng tiết hormone chống niệu (ADH), yếu tố quan trọng định tổng lượng nước thể Nếu nồng độ natri tăng lên kích thích gây khát nước (dẫn đến tăng lượng nước nhập) tiết ADH (dẫn đến tái hấp thu nước thận) Nồng độ natri tăng cao cho biết có nước so với natri Glucose chất thẩm thấu hiệu thường hấp thu vào tế bào Do đó, bình thường glucose khơng đóng góp nhiều vào nồng độ thẩm thấu hay trương lực huyết Tuy nhiên, đường huyết khơng kiểm sốt tốt bệnh nhân đái tháo đường, nồng độ glucose huyết tương tăng cao cách nghiêm trọng tạo môi trường ưu trương đáng kể huyết tương nước di chuyển từ nội bào ngoại bào Urê góp phần vào nồng độ thẩm thấu, qua màng tế bào dễ dàng phân bổ đồng ngăn dịch tổng lượng nước thể Bởi urê di chuyển tự từ ngăn sang ngăn khác theo gradient nồng độ nó, nên khơng tác động lên di chuyển nước qua lại ngăn dịch Do đó, urê khơng góp phần vào độ trương lực chất thẩm thấu hiệu Urê làm tăng độ thẩm thấu huyết đo được, qua màng tế bào dễ dàng khơng góp phần vào di chuyển nước co rút tế bào Việc điều hịa trương lực giúp ổn định trạng thái hydrat hóa tế bào từ ổn định kích thước tế bào Tế bào não đặc biệt quan tâm Hầu hết triệu chứng quan trọng dấu hiệu bất thường trương lực não trương lên (phù não) để đáp ứng với tình trạng hạ natri máu co lại tăng natri máu Nếu trương lực ECFV giảm đột ngột, nước di chuyển vào ngăn nội bào, dẫn đến tế bào phình to Ngược lại, trương lực ECFV tăng nhanh nước di chuyển khỏi tế bào não co Osmolal gap (khoảng trống thẩm thấu) Sự khác biệt nồng độ thẩm thấu đo nồng độ thẩm thấu tính tốn gọi osmolal gap: OSM GAP = OSM(đo được)-OSM(tính tốn) Giá trị OSM gap lớn 10 mOsm/L bất thường cho thấy có diện chất ngoại sinh Sự gia tăng đáng kể osmolal gap có ý nghĩa giúp gợi ý có diện nhiều loại hợp chất ngoại sinh khơng góp phần vào số nồng độ thẩm thấu tính tốn lại có hoạt động thẩm thấu nên xét nghiệm đo lường Hiểu biết osmolal gap hữu ích bệnh cảnh cấp cứu nhằm tầm soát chất nghi ngờ mà bệnh nhân nuốt phải Natri, glucose ure không Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP làm tăng osmolal gap chúng ảnh hưởng đến độ thẩm thấu đo tính tốn Bảng 1-3 liệt kê số chất quan trọng làm tăng osmolal gap Bảng 1-3: Các nguyên nhân tăng osmolal gap Ethanol Isopropanol Methanol Ethylene glycol* Propylene glycol* Sorbitol Mannitol *Đồng thời gây toan chuyển hóa tăng Anion gap Sinh lý nước - điều hòa nồng độ natri huyết (trương lực) Nồng độ natri huyết từ trước đến nhân tố quan trọng tham gia vào trương lực ngoại bào Do đó, trương lực ngoại bào phần lớn xác định nồng độ natri ngoại bào Các chế điều hịa nội mơi thêm vào loại bỏ nước khỏi thể để đáp ứng với thay đổi trương lực (nồng độ natri) ngăn dịch ngoại bào giữ trương lực huyết tương không đổi Điều có ý nghĩa quan trọng việc giữ ổn định trạng thái hydrat hóa kích thước tế bào Việc nhập đủ lượng nước đảm bảo thông qua chế khát nguyên vẹn khả cung cấp nước (nguồn nước sẵn có) Tăng nồng độ natri ngoại bào thường nguyên nhân gây tăng trương lực ngoại bào, dẫn đến cảm giác khát Hệ thống điều hịa tóm lược sau: Sự gia tăng nồng độ thẩm thấu dịch ngoại bào dù vài mOsm/L tạo cảm giác khát đáng kể Các kích thích khác gây khát tăng angiotensin II suy giảm đáng kể ECFV Khát nước tác nhân kích thích mạnh mẽ người có chế khát bình thường có khả tiếp cận với nguồn nước tiến triển đến tăng natri máu Vai trò điều hòa nước thận Thận đáp ứng với thay đổi trương lực dịch ngoại bào cách điều chỉnh lượng nước xuất Trong trường hợp tăng trương lực dịch ngoại bào, thận giảm xuất nước cách cô đặc nước tiểu lại so với huyết tương Khi có thiếu hụt chế đặc nước tiểu, thận khả dự trữ nước lại thích hợp (tái hấp thu nước), từ gây nước tăng natri máu Ngược lại, trường hợp giảm trương lực dịch ngoại bào, thận tăng xuất nước cách tạo nước tiểu loãng so với huyết tương Nếu chế làm loãng Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP 11 Bệnh nhân tương tự ca số 10, phân tích rối loạn hơ hấp Biểu khó thở ngày Có kết khí máu động mạch sau pH= 7,45 , [HCO3⁻] = 44 mEq/L pCO2= 65 mmHg, AG= mEq/L Đáp án Bước 1: Cả pCO2 [HCO3⁻] bất thường pH nằm khoảng bình thường Hãy tạm xem toan hơ hấp – mạn tính bệnh sử gợi ý tình trạng tồn ngày Bước 2: [HCO3⁻] nên bao nhiêu? Với toan hơ hấp mạn tính, [HCO3⁻] nên với 24 + (2,5 × 3,5) = 24 + 8,75 = 32,75 [HCO3⁻] bệnh nhân 44 mEq/L, cao Do có kiềm chuyển hóa Bước 3: AG bình thường Kết luận: Toan hơ hấp kiềm chuyển hóa 12 Bệnh nhân có kết khí máu động mạch sau pH= 7,65 , [HCO3⁻] = 32 mEq/L pCO2= 30 mmHg, AG= 24 mEq/L Bệnh nhân có nhiệt độ 102°F (39°C) huyết áp 80/50 Biểu vã mồ hôi Xét nghiệm nước tiểu thấy số lượng lớn bạch cầu vi khuẩn Cetone niệu âm tính xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu Đáp án Bước 1: pH [HCO3⁻] tăng (kiềm chuyển hóa) pCO2 giảm (kiềm hô hấp) Hãy bắt đầu kiềm chuyển hóa trước chọn kết Bước 2: Với kiềm chuyển hóa pCO2 nên bao nhiêu? 𝑝𝐶𝑂2 = 40 + 0,7 × (32 − 24) = 45,6 Bệnh nhân có pCO2 30, thấp giá trị 45,6 mong đợi Do kiềm hô hấp diện đẩy pH lên Bước 3: Anion gap 24 Do đó, có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Hiện có tới rối loạn Khi đạt tới rối loạn bạn dừng lại Ba số lượng tối đa rối loạn bạn tìm áp dụng phương pháp Tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap bệnh nhân toan acid lactic 160 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Để thỏa trí tị mị lượng anion gap thay đổi 24-6=18 Chúng ta so sánh giá trị với lượng [HCO3⁻] thay đổi Sự giảm [HCO3⁻] mong đợi tầm khoảng: Lượng AG thay đổi/1,5 = 18/1,5 = 12 [HCO3⁻] khơng giảm mà cịn tăng lên mEq/L Cao giá trị mong đợi Điều có nghĩa có tình trạng kiềm chuyển hóa nặng đẩy [HCO3⁻] lên khoảng 20 mEq/L kèm theo toan chuyển hóa kéo [HCO3⁻] xuống khoảng 12 mEq/L Kiềm chuyển hóa toan chuyển hóa có xu hướng bù trừ cho nhau, hai mức độ nặng Chú ý rối loạn riêng biệt độc lập Mỗi tình trạng có chẩn đốn phân biệt riêng cần phải cân nhắc Kết luận: Kiềm chuyển hóa (nặng), toan chuyển hóa tăng AG (nặng) kiềm hơ hấp (trung bình tới nặng) Chú ý [HCO3⁻]=32 mEq/L nhìn sơ trơng khơng tệ lắm, tình trạng kiềm chuyển hóa nặng Tính khoảng AG việc so sánh lượng AG tăng với lượng [HCO3⁻] giảm tỏ hữu ích trường hợp 13 Bệnh nhân bị toan cetone đái tháo đường, có kết khí máu động mạch sau pH= 6,95 , [HCO3⁻] = mEq/L pCO2= 28 mmHg, AG= 26 mEq/L Đáp án Bước 1: Toan chuyển hóa pH trường hợp thấp tới nỗi gây trụy mạch Bước 2: pCO2 nên 𝑝𝐶𝑂2 = 1,5 × + = 17 Bệnh nhân có pCO2 đo cao nhiều giá trị mong đợi tình trạng toan chuyển hóa pCO2 cao gợi ý tới tình trạng toan hơ hấp, có lẽ mỏi hơ hấp Một số tác giả gọi “bù trừ khơng đủ” thay toan hơ hấp giá trị pCO2 thấp khơng cao Quan điểm phần đó, theo thuật ngữ ban đầu để không làm kẹt thứ lại Vậy bệnh nhân có toan hơ hấp Hãy nhớ bệnh nhân khơng thể trì pCO2 khoảng 10-20 mà khơng dẫn tới đuối sức Vậy bệnh nhân có toan chuyển hóa toan hơ hấp mỏi hơ hấp Bước 3: Khoảng AG 26 Do đó, có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Lượng anion gap tăng lên 20 mEq/L, phù hợp với chẩn đoán toan chuyển hóa tăng anion gap Lượng [HCO3⁻] giảm xuống dự đoán vào khoảng 20 mEq/L Lượng [HCO3⁻] giảm thực tế 18, gần với 20 Do [HCO3⁻] gần với giá trị mong đợi toan ketone đơn thuần, khơng có rối loạn kiềm toan “tiềm ẩn” 161 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Kết luận: Toan chuyển hóa tăng anion gap toan ketone đái tháo đường, toan hơ hấp có lẽ mỏi hô hấp Với nguyên nhân toan hơ hấp cân nhắc nguyên nhân sử dụng thuốc gây ức chế hô hấp trình tổn thương phổi độc lập 14 Bệnh nhân bị nhiều đợt tắc ruột với tình trạng đau bụng nặng nề nơn ói Có kết khí máu động mạch sau: pH= 7,33 , [HCO3⁻] = 18 mEq/L pCO2= 35 mmHg, AG= 27 mEq/L Xét nghiệm cetone que nhúng âm tính Huyết áp 82/54 nhịp tim 116 Đáp án Bước 1: [HCO3⁻] pH giảm Toan chuyển hóa Nghĩ nhiều toan acid lactic Nhìn sơ trơng nhẹ Bước 2: pCO2 nên bao nhiêu? (1,5 × 18) + = 35 Khơng có rối loạn hơ hấp kèm theo Bước 3: Anion gap 27 cho thấy có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Lượng anion gap tăng lên 21 Lượng [HCO3⁻] giảm xuống nên vào khoảng 21/1,5=14 trường hợp toan acid lactic, thực tế có Do đó, có lẽ có tồn tình trạng kiềm chuyển hóa “ tiềm ẩn” làm “đẩy” nồng độ bicarbonate lên cao 15 Bệnh nhân đái tháo đường 21 tuổi nôn ói nhiều có kết khí máu động mạch sau: pH= 7,75 , [HCO3⁻] = 32 mEq/L pCO2= 24 mmHg, AG= 24 mEq/L Xét nghiệm cetone tổng phân tích nước tiểu huyết dương tính mạnh Đáp án Bước 1: pH tăng cao [HCO3⁻] tăng cịn pCO2 giảm Cả hai tình trạng làm đẩy pH lên Đây ví dụ cho loại rối loạn mà pH bị đẩy chiều pCO2 [HCO3⁻] Bệnh nhân có hạ kali máu đe dọa tính mạng Bạn bắt đầu phân tích pCO2 [HCO3⁻] trường hợp Nhưng tác giả thích bắt đầu với kiềm chuyển hóa 162 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Bước 2: pCO2 nên bao nhiêu? 40 + 0,7 × (32 − 24) = 45,6 𝑚𝑚𝐻𝑔 pCO2 bệnh nhân 24, thấp nhiều so với mong đợi Có tình trạng kiềm hơ hấp nặng kèm theo kiềm chuyển hóa Bước 3: AG 24 Có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Một tìm loại rối loạn bạn dừng lại Đó số lượng tối đa phương pháp Nhưng khám phá thêm tí nữa, lượng AG tăng lên 18 Nồng độ [HCO3⁻] nên tương ứng nên vào khoảng 18 mEq/L, xuống mEq/L Nhưng lại tăng lên tới 32 !! [HCO3⁻] tăng khơng giảm Có thứ đẩy [HCO3⁻] từ mEq/L lên 32 mEq/L Ban đầu nhìn sơ qua [HCO3⁻] gợi ý tình trạng kiềm chuyển hóa “nhẹ” ta thấy nặng nề Kết luận: Kiềm hơ hấp (nặng), toan chuyển hóa tăng AG (nặng), kiềm chuyển hóa (nặng) Hẳn rối loạn Nếu bạn theo dõi chương tới bạn làm tốt 16 Đây hồn tồn câu hỏi khơng bắt buộc: Hãy đọc bình luận bù trừ hơ hấp trường hợp toan chuyển hóa ca số Làm tác giả lại biết pH = 7,00 bệnh nhân có [HCO3⁻]=3 mEq/L pCO2 = 12,5 mmHg giảm xuống 6,80 pCO2 tăng lên mức 20 mmHg? Đáp án Tác giả sử dụng phương trình Henderson-Hasselbalch: [𝐻𝐶𝑂3⁻] ) 𝑝𝐻 = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔 ( 0,03 × 𝑝𝐶𝑂2 Và đơn giản thay [HCO3⁻]= mEq/L pCO2= 20 mmHg vào ) 𝑝𝐻 = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔 ( 0,03 × 20 𝑝𝐻 = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔 ( ) = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔(5) = 6,1 + 0,70 = 6,80 0,6 Phương trình hữu ích trường hợp xem thử kết pH, [HCO3⁻] pCO2 có phù hợp với khơng, hay có sai sót phịng xét nghiệm khâu đo lường đại lượng Công thức nêu phương pháp hữu ích để xác định xem kết pH, [HCO3⁻] pCO2 có xác khơng dự đốn xem chuyện xảy với pH thay đổi [HCO3⁻] pCO2 163 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Có phương pháp xấp xỉ khơng cần sử dụng tới logarit phương trình Henderson-Hasselbalch đơn giản tác giả Nên biết cắn chịu đựng tính Cơng thức đưa vào giúp ích cho bạn vào ngày đó, khơng quan trọng cho việc phân tích tập sách 164 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Chương 10 Những ví dụ lâm sàng Ca số Bệnh nhân nam 50 tuổi, nặng 70 kg có tiền nghiện rượu, bệnh ngày với biểu hiện: buồn nôn, nôn, đau bụng mức độ trung bình, xuất sau tuần uống rượu nhiều Bệnh nhân ăn Khám lâm sàng ghi nhận niêm mạc khơ, có hạ huyết áp tư nhịp tăng thay đổi tư Kết cận lâm sàng: Na⁺ =140 mEq/L, K⁺ = 3,1 mEq/L, [HCO3⁻] = 20 mEq/L, Cl⁻= 92 mEq/L, glucose 86 mg/dL, BUN = 52 mg/dL, Cr = 1,4 mg/dL, amylase chưa có, cetone huyết tương dương tính mạnh Khí máu động mạch: pH = 7,32, pCO2= 40 mmHg, [HCO3⁻] = 20 mEq/L Natri niệu = 30 mEq/L, Clorua niệu = mEq/L (thấp), cetone niệu: tăng cao Chẩn đoán bạn bạn tiếp cận bệnh nhân nào? Đáp án Bệnh sử kết cận lâm sàng gợi ý tới toan ketone rượu kèm theo hạ natri máu thứ phát (không rõ tác giả có nhầm khơng?) giảm thể tích dịch (nơn ói) hạ kali máu thứ phát nơn ói toan ketone Cịn có thêm tình trạng viêm tụy cấp Đây rối loạn toan kiềm phức tạp, pH giảm Rối loạn toan-kiềm phức tạp Bước 1: pH giảm nhẹ, [HCO3⁻] giảm: có tình trạng toan chuyển hóa pCO2 giá trị “bình thường” Bước 2: Đối với toan chuyển hóa pCO2 nên bao nhiêu? 𝑝𝐶𝑂2 = (1,5 × 20) + = 38 pCO2 đo 40 mmHg, gần với giá trị dự đốn nên khơng có rối loạn hơ hấp kèm theo Bước 3: Anion gap tính 140 − (20 + 92) = 28! Do có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Giờ so sánh biến đổi anion gap (28 – 6= 22) với biến đổi [HCO3⁻] (=4) Lượng [HCO3⁻] giảm dự đoán toan ketone phải vào khoảng 22 mEq/L Nhưng [HCO3⁻] biến đổi thay 165 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP 22 mEq/L Do đó, tồn tình trạng kiềm chuyển hóa làm đẩy [HCO3⁻] lên với toan chuyển hóa tăng anion gap nặng làm kéo [HCO3⁻] xuống Chúng có xu hướng bù trừ lẫn nhau, hai mức độ nặng Vậy, đáp án tình trạng rối loạn kiềm toan là: • Toan chuyển hóa tăng anion gap toan ketone rượu (xem lại bảng 7-1 cho ngun nhân khác) • Kiềm chuyển hóa nơn ói (xem lại bảng 8-1 cho ngun nhân khác) Tác giả thường lưu ý cân nhắc ngộ độc ethylene glycol methanol bệnh nhân nghiện rượu có toan chuyển hóa tăng AG Hạ kali máu Tình trạng hạ kali máu nhiều khả thứ phát sau nơn ói toan ketone Tỉ lệ kali creatinin mẫu nước tiểu thời điểm > 20 mEq/g gợi ý tình trạng kali qua thận (hãy nhớ lại hạ kali máu nôn ói toan ketone qua nước tiểu) Nồng độ kali huyết tương = 3,1 mEq/L gợi ý có thiếu hụt kali nhiều, khoảng 400 mEq Nồng độ kali hạ truyền glucose, việc bù kali nên bắt đầu bạn xác định bệnh nhân không bị vô niệu nồng độ kali nên kiểm tra lại 2-3 tiếng Nếu nồng độ kali giảm nên tăng thêm lượng bù (nếu kali giảm nhanh nên tạm ngưng saline có chứa glucose thay saline 0,9% cần thiết) Việc đo nồng độ magie quan trọng bệnh cảnh Phải nhớ bù kali hiệu tình trạng thiếu hụt magie điều chỉnh Điều trị Bệnh nhân toan ketone rượu cần phải bổ sung glucose với saline đẳng trương để đảo ngược tình trạng tăng tạo ketone Ngồi nên bổ sung thêm loại vitamine, thiamine folate bệnh nhân Sử dụng glucose đường tĩnh mạch gây bệnh não Wernicke cấp tính bệnh nhân chưa dùng thiamine (100mg TB) trước Cho nên, bệnh nhân nghiện rượu cho thiamine, sau bắt đầu truyền dịch Y lệnh dịch truyền tĩnh mạch là: 100 mg thiamine TM Sau lặp lại 6-12 tiếng ngày ngày Lít dịch truyền đầu tiên: saline D5 0,9% kèm theo 30 mEq/L KCl, 5mg folate, ống multivitamin; tốc độ truyền 250 cc/h 166 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Lít dịch truyền thứ 2: saline D5 0,9% kèm theo 30 mEq/L KCl, 5mg folate, ống multivitamin; tốc độ truyền 175 cc/h Lít dịch truyền thứ 3: saline D5 0,9% kèm theo 30 mEq/KCl; tốc độ truyền 175 cc/h Y lệnh truyền dịch không hoàn chỉnh thiếu định theo dõi: cân nặng ngày Glucose, natri, kali, clorua, bicarbonate, BUN, creatinin (Cr) sau tiếng, tiếng tiếng, sáng sớm Nếu nồng độ kali giảm nên tăng thêm lượng bù Ca số Bệnh nhân nam 26 tuổi, tiền đái tháo đường biểu tiểu nhiều, khát nhiều, buồn nôn nôn, xuất sau đợt “cúm” Bệnh nhân khai giữ lại sau ăn nơn ói nhiều ngày Nhiệt độ bệnh nhân 102°F (38,9°C), huyết áp nhịp tim tư nằm 118/74 100 Khi ngồi thõng chân xuống giường huyết áp 90/60, nhịp tim 120 Bệnh nhân có biểu khó thở co kéo hơ hấp phụ Khám phổi ghi nhận có khị khè ran đáy phổi bên Kết cận lâm sàng: Na⁺ =140 mEq/L, K⁺ = 4,5 mEq/L, [HCO3⁻] = 15 mEq/L, Cl⁻= 98 mEq/L, glucose 325 mg/dL, BUN = 30 mg/dL, Cr = 1,2 mg/dL, pH= 7,15, pCO2= 45 mmHg Công thức máu: Hgb/Hct= 12/36, WBC = 15 000 Xét nghiệm nước tiểu: protein (1+), cetone dương tính mạnh, soi cặn lắng nước tiểu âm tính, Nồng độ cetone huyết tương dương tính mạnh Chẩn đốn bạn bạn tiếp cận bệnh nhân nào? Đáp án Rối loạn toan kiềm Bước 1: Toan chuyển hóa (pH [HCO3-] giảm) 167 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Bước 2: Giá trị pCO2 nên bao nhiêu? pCO2 nên = (1,5 × 15) + = 30,5 pCO2 đo 45 mmHg Cao đáng kể so với giá trị mong đợi Tình trạng toan hô hấp làm cho bệnh nhân bù trừ toan chuyển hóa đủ Toan hơ hấp gây bệnh lý đồng mắc phổi (viêm phổi/viêm phế quản/ mỏi hô hấp?) Lưu ý bù trừ thất bại hơ hấp toan chuyển hóa yếu tố tiên lượng xấu Bước 3: Anion gap tính 140 − (15 + 98) = 27 𝑚𝐸𝑞/𝐿 Do có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap Giờ so sánh biến đổi anion gap (27 – 6= 21) với biến đổi [HCO3⁻] (24-15=9) Lượng [HCO3-] giảm thấp 12 mEq so với giá trị mong đợi Sự chênh lệch lượng anion gap tăng bicarbonate giảm đủ để chắn có tình trạng kiềm chuyển hóa kèm theo Vậy có tình trạng rối loạn kiềm toan là: • Toan ketone đái tháo đường (AG=27), khởi phát tình trạng nhiễm trùng hơ hấp bệnh nhân • Toan hơ hấp bệnh lý phổi chưa chẩn đốn • Kiềm chuyển hóa Tình trạng khơng dễ nhìn so sánh biến đổi anion gap với bicarbonate Khi khai thác bệnh sử kĩ hơn, bệnh nhân khai tình trạng nơn ói nặng Sự thiếu hụt kali Nồng độ kali = 4,5 mEq/L nhiều khả biểu thị cho thiếu hụt kali trầm trọng bị ẩn giấu bệnh nhân toan ketone đái tháo đường có pH máu = 7,15 kèm theo nơn ói nhiều ngày Cần phải bù kali xác nhận bệnh nhân không bị vô niệu Cân nhắc điều trị pH máu 7,15 bệnh nhân có biểu dấu hiệu rối loạn hơ hấp với khơng có khả bù trừ đủ cho tình trạng toan chuyển hóa Ở bệnh nhân giảm tần số thở đi, pH tụt thẳng xuống rơi vào tình trạng ngưng tim Trong trường hợp này, tác giả cân nhắc tới bù HCO3-, có nhiều lý khơng ủng hộ việc bù HCO3- bệnh nhân này: • Ketone chuyển thành HCO3- gan tình trạng tăng tạo ketone đảo ngược insulin dịch truyền • Có nguy xuất kiềm chuyển hóa ngược lại • HCO3- nâng pH lên nhanh, làm kali di chuyển vào tế bào Nếu nồng độ kali bệnh nhân thấp hơn, chẳng hạn khoảng 3,5, phải cân nhắc tới yếu tố 168 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP • Có lẽ quan trọng việc bù bicarbonate bệnh nhân cần phải đặt nội khí quản thở máy với theo dõi sát để nhanh chóng quản lý tình trạng bệnh phổi bệnh nhân Bệnh nhân nên điều trị với insulin đường tĩnh mạch, KCl saline 0,9% Một xác nhận khơng có tình trạng vơ niệu, nên định dịch truyền ban đầu là: saline 0,9% kèm theo 30-40 mEq/L KCl; tốc độ truyền 250 ml/h Ion đồ khí máu động mạch nên kiểm tra lại 1-2 tiếng Tùy theo kết xét nghiệm, cần phải tăng tốc độ bù kali nhanh Nồng độ calci, magie, phosphate vô huyết tương nên kiểm tra bệnh nhân nên bổ sung thêm loại vitamin, folate vào lít dịch truyền Nên bổ sung thêm Thiamine Chẩn đoán điều trị phù hợp tình trạng bệnh lý gây toan hơ hấp phổi với theo dõi tình trạng hơ hấp pH mấu chốt ca Nếu hơ hấp bị bù nặng, cần phải đặt nội khí quản thở máy Ca số Bệnh nhân nữ 75 tuổi nhập viện đau lưng Kết cận lâm sàng: Na⁺ =124 mEq/L, K⁺ = 4,2 mEq/L, [HCO3⁻] = 24 mEq/L, Cl⁻= 100 mEq/L, glucose 90 mg/dL, BUN = 28 mg/dL Bạn có suy nghĩ bệnh nhân này? Đáp án Bạn tính anion gap, chứ? Tất nhiên Anion gap giảm thấp (=0) dấu hiệu gợi ý tới đa u tủy Ở vài bệnh nhân, paraprotein tích điện dương làm tăng thêm lượng cation không định lượng (unmeasured cation -UC) nên anion gap giảm theo phương trình AG= UA-UC Nồng độ protein bệnh nhân 12g/dL tình trạng hạ natri máu giả tăng paraprotein máu đa u tủy Phòng xét nghiệm bệnh viện lý mà khơng sử dụng điện cực natri Áp lực thẩm thấu huyết tương bình thường Bệnh nhân khơng có tình trạng tăng trương lực (nồng độ thẩm thấu đo 285 mOsm/L) Bệnh nhân có hạ natri máu giả có tình trạng tăng osmolal gap Osmolal gap với: 169 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP 285 − (248 + 90/18 + 28/2,8) = 22 𝑚𝑂𝑠𝑚/𝐿 Tác giả bổ sung thêm tập chủ yếu bạn gặp lại đề thi Và tác giả cần tự nhắc nhở thân phải tính anion gap điện giải đồ Ca số Bệnh nhân nữ 65 tuổi biểu giảm trí nhớ nhẹ Cơ sống với chồng Fred mèo họ, Sidney Tabbert Bệnh nhân không khám bệnh 25 năm Kết cận lâm sàng: Na⁺ =124 mEq/L, K⁺ = 4,2 mEq/L, [HCO3⁻] = 24 mEq/L, Cl⁻= 90 mEq/L, glucose 90 mg/dL, BUN = 14 mg/dL, Cr = 0,8 mg/dL Bạn có suy nghĩ bệnh nhân này? Đáp án Hãy xem lại bảng 3-1 3-2 với phần Chẩn đoán hạ natri máu chương Bạn muốn biết thêm áp suất thẩm thấu đo Giá trị 260 mOsm/L, osmolal gap mOsm/L Bệnh nhân có hạ natri máu với áp suất thẩm thấu giảm Hạ natri máu kèm với áp suất thẩm thấu giảm giảm thải nước với lượng nước nhập mức Tiếp cận theo hệ thống theo bước: Có bệnh thận mạn hay tổn thương thận cấp? Nồng độ creatinin bình thường Bệnh nhân có bệnh thận mạn mức độ chưa đủ để hạ natri máu mà không tăng lượng nước nhập lớn Có chứng tăng hay giảm thể tích dịch ngoại bào khơng? Phải cẩn thận tìm tình trạng phù dấu thiếu nước Trong ca khơng có Khi tiến hành đo nồng độ natri nước tiểu có kết 45 mEq/L, không phù hợp với thiếu dịch phù Bệnh nhân có sử dụng thuốc thiazide khơng? Ở bệnh nhân nữ lớn tuổi, hạ natri máu sử dụng lợi tiểu thiazide để điều trị tăng huyết áp Bệnh nhân khơng có tiền Bệnh nhân có sử dụng thuốc có khả gây SIADH không (xem kỹ lại bảng 3-2) 170 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Có chứng suy thượng thận hay suy giáp không? Khi nghi ngờ nên xét nghiệm kĩ thêm Xem bệnh nhân ăn theo chế độ “tea and toast” không Cân nhắc tình trạng tăng lượng nước nhập bệnh sử không gợi ý bệnh nhân vận động viên, nghiện bia rượu, tâm thần phân liệt hay sử dụng thuốc phiện Nhưng mặt khác có lẽ bạn khơng thể biết xác Nếu đào thải chất tan thấp lượng nước nhập đủ lớn bệnh nhân có rối loạn pha lỗng nước tiểu gây hạ natri máu Ở người Mỹ trưởng thành, lượng chất tan nhập trung bình vào khoảng 600-900 mOsm, bao gồm chủ yếu urea điện giải (hầu hết natri kali) Bệnh nhân lớn tuổi, ăn uống thiếu đạm muối giảm thải nước giảm xuất chất tan Lượng chất tan nhập vào trường hợp vào khoảng 300 mOsm/ngày Tăng nhập chất tan giúp đào thải nước đưa nồng độ natri huyết tương giá trị bình thường Việc nhận diện bệnh nhân sử dụng chế độ ăn “tea and toast” quan trọng bệnh nhân tăng lượng chất tan nhập vào có nguy gây điều chỉnh tình trạng hạ natri máu mạn nhanh nên theo dõi kỹ Ca số Bệnh nhân nữ 45 tuổi có tiền đái tháo đường, nhập viện tăng kali máu Bệnh nhân cảm giác ổn Bệnh sử không ghi nhận yếu Thuốc bệnh nhân dùng gồm: captopril 25 mg lần ngày, ibuprofen 400 mg cần thiết, glyburide 10 mg ngày loại vitamin Bệnh nhân khai gần bắt đầu tập luyện để chuẩn bị cho kì thi thể thao Kết cận lâm sàng: Na⁺ =138 mEq/L, K⁺ = 7,3 mEq/L, [HCO3⁻] = 20 mEq/L, Cl⁻= 100 mEq/L, glucose 160 mg/dL, BUN = 35 mg/dL, Cr = 2,1 mg/dL Tổng phân tích nước tiểu: protein (1+), glucose (2+) Soi cặn lắng âm tính Bạn tiếp cận chẩn đoán xử lý bệnh nhân nào? Đáp án Ngưng sử dụng tất nguồn nhập kali 171 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Đo ECG Nếu có dấu hiệu tăng kali máu ECG nên bổ sung calcium gluconate để bù trừ lại tác động điện tim tăng kali máu Có thể kèm theo glucose/insulin hay thuốc đồng vận β2 đường khí dung(Bảng 62) Liệt kê nhanh đầu nguồn kali “tiềm ẩn” nguyên nhân gây tăng kali như: • • • • • • • • Penicillin kali Muối thay (có thể chứa KCl) Tán huyết truyền máu Xuất huyết tiêu hóa Ly giải Bỏng Đại phẫu Các loại thuốc gây tăng kali máu Kiểm tra lại nồng độ kali (dặn bệnh nhân không nắm chặt tay lúc lấy máu để hạn chế khả tán huyết) Xem xét thuốc bệnh nhân sử dụng Xác định nguyên nhân gây tăng kali máu Các nguyên nhân tăng kali máu liệt kê bảng 6-1 Bệnh nhân có hội chứng thiếu hụt aldosterone hạ renin máu (syndrome of hyporeninemic hypoaldosteronism -SHH) làm nặng thêm ibuprofen captopril Cũng nên cân nhắc thêm suy thượng thận nguyên phát hội chứng ống thận không đáp ứng với aldosterone Nồng độ creatinin 2,1 mg/dL gợi ý bệnh nhân có bệnh thận mạn, góp phần vào giảm đào thải kali Nhớ nguyên nhân tăng kali máu phối hợp với nên bệnh nhân có nhiều tình trạng gây tăng kali máu Chỉ định điều trị khẩn cấp cho bệnh nhân phụ thuộc vào việc có biểu tăng kali máu đáng kể ECG không mức độ tăng kali máu Điều trị kéo dài cho bệnh nhân khởi đầu việc ngưng thuốc ảnh hưởng tới bệnh, nhịn ăn sử dụng chế độ ăn hạn chế kali, nguyên vấn đề giữ kali thận Tình trạng tăng kali máu hội chứng SHH thường đáp ứng với thuốc lợi tiểu quai 172 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP Ca số Bệnh nhân nữ 50 tuổi nhập viện buồn nơn, nơn kéo dài đau bụng X quang bụng cho thấy có tình trạng tắc ruột, điều trị với: hút dịch dày truyền tĩnh mạch (0,9% saline kèm theo 30 mEq/L KCl) Bệnh nhân khai tình trạng đau bụng, ban đầu khỏi sau hút dịch dày truyền tĩnh mạch, xuất trở lại Nhiệt độ bệnh nhân 101,6°F (38,7°C), huyết áp hạ từ 130/86 xuống 86/52 Khám ghi nhận bụng ấn đau âm ruột Kết cận lâm sàng: Na⁺ =140 mEq/L, K⁺ = 4,5 mEq/L, [HCO3⁻] = 25 mEq/L, Cl⁻= 86 mEq/L, pH = 7,40, pCO2 = 40 mmHg Chẩn đốn bạn Đáp án Tình trạng rối loạn toan kiềm phức tạp Bước 1: Nhìn sơ qua khơng có rối loạn toan kiềm rõ ràng pH, pCO2 [HCO3-] khoảng bình thường Bước 2: Vì khơng có rối loạn toan kiềm rõ ràng nên bù trừ có phù hợp khơng khơng quan trọng Bước 3: Anion gap tính 140 − (25 + 86) = 29 ! Do có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap nặng (nhiều khả lactic) Sự toan chuyển hóa có khả hậu thiếu máu thành ruột Vậy [HCO3⁻] lại bình thường? Đó có tình trạng kiềm chuyển hóa với mức độ tương đương làm “che giấu” toan chuyển hóa Chúng ta phải tính biến đổi anion gap so sánh với biến đổi [HCO3-] Sự biến đổi anion gap 29-6= 23 Do đó, tình trạng toan acid lactic, [HCO3-] nên vào khoảng 25-23/1,5 = 25-15,3= 9,7! Do có tình trạng kiềm  Chú thích dịch giả: chỗ em dịch nguyên văn theo tác giả, em nghĩ [HCO3-] mong đợi nên = 24 – 23/1,5 = 8,7 xác theo quy ước từ chương trước, có tình trạng kiềm chuyển hóa đẩy [HCO3-] lên khoảng = 25 - 8,7= 16,3 173 Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Nguyễn Thế Thời CTUMP – Đặng Gia Uyên CTUMP - Liêu Minh Huy UMP chuyển hóa đẩy [HCO3-] lên khoảng 15,3 ca này, nồng độ [HCO3] bình thường có tới hai rối loạn toan kiềm nặng bệnh nhân này: • Toan chuyển hóa tăng anion gap thiếu máu thành ruột • Kiềm chuyển hóa nơn ói hút dịch dày Việc bám sát bước đánh giá kết toan kiềm quan trọng, chí thứ ban đầu trơng bình thường Tính anion gap so sánh biến đổi với bicarbonate mấu chốt để giải ca 174