Luận án tiến sĩ nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGƠ QUỐC HƢNG NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT U TRUNG THẤT Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP PGS.TS VŨ HỮU VĨNH Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Ngơ Quốc Hưng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân vùng trung thất 1.2 U hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật 1.3 Chẩn đoán u trung thất 15 1.4 Tình hình nghiên cứu nội soi trung thất 35 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.3 Cách tiến hành nghiên cứu 43 2.4 Biến số nghiên cứu 52 2.5 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết 60 2.6 Theo dõi sau NSTT 60 2.7 Xử lý phân tích số liệu 62 2.8 Vai trò người nghiên cứu 63 2.9 Vấn đề y đức nghiên cứu 64 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU 65 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 65 3.2 Tiền sử bệnh 67 3.3 Biểu lâm sàng mẫu nghiên cứu 68 3.4 Hình ảnhX-quang phổi mẫu nghiên cứu 71 3.5 Hình ảnh CLĐT ngực 72 3.6 Kết nội soi phế quản mẫu nghiên cứu 75 3.7 Hiệu NSTT 76 3.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến NSTT 81 Chƣơng BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm lâm sàng u hạch trung thất 85 4.2 Đặc điểm lâm sàng u hạch trung thất 88 4.3 Cận lâm sàng u hạch trung thất 93 4.4 Đánh giá kết nội soi trung thất 101 4.5 Đánh giá độ hiệu nội soi trung thất 106 4.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật nội soi trung thất 115 4.7 Đánh giá độ tinh cậy kết nghiên cứu 121 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀILIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BS Bác sĩ CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CLĐT Cắt lớp điện tốn CS Cộng DLMP Dẫn lưu màng phổi ĐMC Động mạch chủ GĐ Giai đoạn GPB Giải phẫu bệnh HC Hội chứng KQ Khí quản KS Khảo sát KTC Khoảng tin cậy N Số trường hợp N/C Nghiên cứu NB Người bệnh NCS Nghiên cứu sinh NS Nội soi NSTT Nội soi trung thất PP Phương pháp PQ Phế quản PT Phẫu thuật ST Sinh thiết TB Tế bào TD Theo dõi TG Thời gian TH Trường hợp TM Tĩnh mạch TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TT Trung thất UTT U trung thất XQ X-quang DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt American Society of Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Anesthesiologist Kỳ CCI Charlson Comorbidity Index Chỉ số bệnh kèm theo CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch xóa số hóa FEV1 Forced Expiratory Volume in 1st Thể tích khí thở gắng sức Second giây FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút kim nhỏ HU Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MVV Maximum Voluntary Ventilation Thơng khí tự ý tối đa OR Odds ratio Tỉ số chênh PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp tán xạ Positron VATS Video-Assisted Thoracic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực ASA có hỗ trợ VC Vital Capacity Dung tích sống VTS Video Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1: Tuổi mẫu nghiên cứu 65 Bảng 3.2: Nơi cư trú mẫu nghiên cứu 66 Bảng 3.3: Nghề nghiệp mẫu nghiên cứu 67 Bảng 3.4: Tiền sử bệnh mẫu nghiên cứu 67 Bảng 3.5: Lý nhập viện mẫu nghiên cứu 68 Bảng 3.6: Triệu chứng mẫu nghiên cứu 69 Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể mẫu nghiên cứu 70 Bảng 3.8: Tổn thương X-quang 71 Bảng 3.9: Tổn thương CLĐT ngực mẫu nghiên cứu 72 Bảng 3.10: Giới hạn mức độ tăng quang u CLĐT ngực 73 Bảng 3.11: Biểu chèn ép quan lân cận CLĐT 74 Bảng 3.12: Vị trí hạch CLĐT 74 Bảng 3.13: Nội soi phế quản 75 Bảng 3.14: Khả sinh thiết lấy mẫu NSTT 76 Bảng 3.15: Các yếu tố mổ NSTT 77 Bảng 3.16: Hậu phẫu NSTT 78 Bảng 3.17: Kết giải phẫu bệnh nghiên cứu 78 Bảng 3.18: Kết phẫu thuật 80 Bảng 3.19: Các yếu tố liên quan đến khả sinh thiết trọn 81 Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến lượng máu (mL) 82 Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật (phút) 83 Bảng 3.22: Các yếu tố liên quan đến sinh thiết thất bại 84 Bảng 4.1: So sánh nhóm tuổi u trung thất 86 Bảng 4.2 So sánh triệu chứng 91 Bảng 4.3: So sánh với tác giả khác vị trí sinh thiết: 101 Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thất bại nội soi trung thất 107 Bảng 4.5: So sánh kết với tác giả khác 108 Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng tử vong phẫu thuật nội soi sinh thiết 113 Bảng 4.7: Các trường hợp sinh thiết thất bại 120 DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH Trang Biểu đồ 3.1: Giới 66 Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí tần suất Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), tế bào có hình thoi Hình 1.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to 10 Hình 1.9: U ác tính tế bào mầm 11 Hình 1.10: Tỷ lệ di hạch trung thất thùy 12 Hình 1.11: Tỷ lệ di hạch trung thất thùy 12 Hình 1.12: Sơ đồ hệ thống hạch trung thất theo American Joint Committee on Cancer 14 Hình 1.13: X-quang phổi bình thường 17 Hình 1.14: Hình ảnh X-quang phổi u trung thất 18 Hình 1.15: Hình ảnh CLĐT UTT xâm lấn 22 Hình 1.16: Hình ảnh PET hạch trung thất 23 Hình 1.17: Hình ảnh MRI UTT 25 Hình 1.18: Sinh thiết u qua khí quản hướng dẫn siêu âm 26 Hình 1.19: Sinh thiết u kim qua da 30 PHỤ LỤC HỒ SƠ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I HÀNH CHÁNH Họ tên: Tuổi .Giới Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số nhập viện: Ngày nhập viện: / / Ngày phẫu thuật: / / Ngày viện: / / II LÝ DO NHẬP VIỆN Ho □ Đau ngực □ Ho máu □ Sốt □ Sụt cân □ Khàn giọng □ Khó thở □ Tình cờ □ Khác III TIỀN CĂN (0: khơng, 1: có) Bản thân Thuốc □ packyear: Lao □ Ung thư □ Tim mạch □ Phẫu thuật cổ- lồng ngực □ Khác: Gia đình Lao □ Ung thư □ IV BỆNH SỬ Khoảng thời gian trước nhập viện: tuần Triệu chứng (0: khơng, 1: có) Ho □ Đau ngực □ Ho máu □ khó thở □ Sốt □ sụt cân □ Khàn giọng □ Tình cờ □ Khác Điều trị trước nhập viện Nội khoa □ Phẫu thuật □ V KHÁM LÂM SÀNG (0: khơng, 1: có) Hội chứng tĩnh mạch chủ □ Hạch cổ □ thượng đòn □ Hạch khác Khàn tiếng □ Hội chứng ba giảm □ Sốt □ Khác VI CẬN LÂM SÀNG X-quang ngực thẳng - nghiêng Khối chốn chỗ: Trung thất □ Khơng xác định □ Rốn phổi: Phải □ Trái □ Tổn thương phổi kèm theo: có □ khơng □ Khác: Chụp cắt lớp điện tốn ngực Vị trí hạch trung thất: Cạnh KQ Phải □ Cạnh KQ Trái □ Dưới carina □ Rốn phổi phải □ Rốn phổi trái □ Cửa sổ phế chủ □ Khác □ Phân bố: riêng rẽ □ kết chùm □ khối □ Giới hạn: rõ □ xâm lấn □ Đậm độ CT: ≤ĐMC □ >ĐMC□ Vơi hóa □ Chèn ép quan xung quanh: có □ khơng □ Tăng quang sau tiêm thuốc: có □ khơng □ Tổn thương phổi kèm theo: có □ khơng □ Tràn dịch màng phổi: có □ khơng □ Khác Bilan lao (0: âm tính, 1: dương tính) BK đàm □ Xét nghiệm máu: Bình thường □ Bất thường □ Soi phế quản Tổn thương: có □ khơng □ Chèn ép: có □ không □ BK dịch phế quản □ (0: âm, 1: dương) Tế bào học: Giải phẫu bênh sinh thiết: PET: (Có/ khơng) Nếu có kết quả: ………………………………………… MRI: (Có / Khơng) Nếu có kết quả: ……………………………………… VII NỘI SOI TRUNG THẤT Đường rạch da: cm Vị trí hạch: Cạnh KQ Phải □ Cạnh KQ Trái □ Dưới carina □ Giới hạn: bao □ xâm lấn □ không xác định □ Sinh thiết trọn □ Sinh thiết phần □ Mật độ: đặc □ hoại tử □ không xác định □ Sinh thiết tức Xử trí tiếp theo: kết thúc □ sinh thiết nhóm hạch khác □ Giải phẫu bệnh sinh thiết tức lần Tai biến: Chảy máu □ tràn khí màng phổi □ Rách khí phế quản □ liệt dây □ Xử trí tai biến Thời gian phẫu thuật: phút Lượng máu mất: ml Đặt dẫn lưu: có □ khơng □ Biến chứng hậu phẫu: có □ khơng □ Tụ máu □ khàn giọng □ nhiễm trùng vết mổ □ Xử trí Thời gian hậu phẫu Thời gian nằm viện Giải phẫu bệnh Phù hợp sinh thiết tức thì: có □ khơng □ PHỤ LỤC BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên đề tài: “Nghiên cứu vai trị nội soi trung thất chẩn đốn chất u trung thất” Chúng thực đề tài nhằm đánh giá mức độ an toàn hiệu phẫu thuật nội soi trung thất chẩn đốn chất u hạch trung thất Để hồn thành nghiên cứu cần giúp đỡ Anh (Chị) việc cung cấp thông tin cần thiết cho nghiên cứu Những thông tin mà Anh (Chị) cung cấp giữ bí mật tuyệt đối, sử dụng cho mục đích nghiên cứu ngồi khơng dùng cho mục đích khác Khi tham gia nghiên cứu Anh (Chị) trả lời số câu hỏi liên quan đến nghiên cứu Anh (Chị) có quyền từ chối khơng tham gia nghiên cứu việc hồn tồn khơng ảnh hưởng đến việc điều trị theo dõi Anh (Chị) bệnh viện Tuy nhiên hy vọng nhận giúp đỡ Anh (Chị) để hoàn thành nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu có thắc mắc câu hỏi liên quan đến tình trạng bệnh lý phương pháp điều trị xin Anh (Chị) liên hệ trực tiếp với nhóm nghiên cứu vào lúc PGS.TS BS Lê Nữ Thị Hịa Hiệp - Bộ mơn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Điện thoại: 0908450678 PGS.TS BS Vũ Hữu Vĩnh - Trưởng khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ Rẫy Điện thoại: 0907353999 BS Ngô Quốc Hưng- Khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ Rẫy Điện thoại: 0906880999 Nếu Anh (Chị) đồng ý tham gia xin ký tên Trân trọng cảm ơn hợp tác Anh (Chị) TP Hồ Chí Minh, ngày… tháng … năm …… Tôi đồng ý tham gia nghiên cứu Ký tên Họ tên: ………………… PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: “NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT U TRUNG THẤT” Nhà tài trợ: Khơng Nghiên cứu viên chính: NGƠ QUỐC HƯNG Đơn vị chủ trì: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu • Vì nghiên cứu tiến hành? Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá vai trị nội soi trung thất chẩn đốn chất u trung thất • Nghiên cứu tiến hành nào? khoảng thời gian tiến hành, tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ, số người tham gia vào nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả tiến cứu cắt ngang, khơng nhóm chứng từ hồ sơ bệnh án người bệnh bị u trung thất giai đoạn muộn, hạch trung thất người bệnh có u phổi hạch trung thất đơn khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, từ tháng 10/2010 đến tháng 02/2015 Số lượng người bệnh dự kiến 170 người bệnh • Bản chất mức độ tham gia người tham gia nghiên cứu gì? Đối tượng vật liệu nghiên cứu hồ sơ bệnh án Các nguy bất lợi • Liệu có nguy nào? Mơ tả chi tiết Khơng có nguy đến người tham gia • Có tác động khác mà người tham gia cần biết định tham gia nghiên cứu? Khơng • Những lợi ích có người tham gia? Khơng • Những người tham gia mong đợi lợi ích gì? Khơng • Chi phí/chi trả cho đối tượng? Khơng • Những khoản chi trả nghiên cứu? Khơng • Chi phí lại có bồi hồn hay khơng, số lượng cụ thể? Có bù đắp cho việc thu nhập khơng? Chi phí ăn uống thường ngày? Khơng • Hình thức phương thức chi trả nào? Khơng Bồi thƣờng/điều trị có tổn thƣơng liên quan đến nghiên cứu: • Người tham gia có điều trị miễn phí trường hợp xảy chấn thương tổn thương việc tham gia vào nghiên cứu gây ra? Khơng • Người tham gia có điều trị miễn phí trường hợp xảy tổn hại sức khỏe việc không tuân thủ nghiên cứu gây ra? Khơng Ngƣời liên hệ • Họ tên, số điện thoại người cần liên hệ: Họ tên: Ngô Quốc Hưng Số điện thoại: 0906880999 Sự tự nguyện tham gia • Người tham gia quyền tự định, khơng bị ép buộc tham gia • Người tham gia rút lui thời điểm mà khơng bị ảnh hưởng đến việc điều trị/chăm sóc mà họ đáng hưởng Tính bảo mật • Cơng bố rõ việc mơ tả biện pháp để giữ đảm bảo tính bảo mật ghi liên quan đến người tham gia II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tôi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký ngƣời tham gia: Họ tên _ Chữ ký Ngày tháng năm Chữ ký Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận người bệnh/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên: NGÔ QUỐC HƯNG Chữ ký _ Ngày tháng năm _ PHỤ LỤC PHỤ LỤC CÁC BẢNG Phụ lục bảng 1: Bảng Charlson Comorbidity Index CCI 1: Có yếu tố sau Bệnh mạch vành Suy tim Bệnh phổi mạn tính Bệnh loét dày Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh gan trung bình Bệnh mạch máu não Bệnh mơ liên kết Đái tháo đường Sa sút trí tuệ CCI 2: Có yếu tố sau Bệnh liệt nửa người Bệnh thận trung bình Đái tháo đường với tổn thương quan đích Có u (trong vịng năm) Ung thư máu U lymphô CCI 3: Bệnh gan từ vừa đến nặng CCI 6: U ác tính di căn, bệnh AIDS (khơng HIV+) Phụ lục 2: Bảng nhóm tuổi (Age Score): ≤ 40 tuổi: điểm 41-50 tuổi: điểm 51-60 tuổi: điểm 61-70 tuổi: điểm >70 tuổi: điểm Phụ lục bảng 3: Bảng ASA (American Society of Anesthesiologist Score: Điểm số hiệp hội nhà gây mê Mỹ) ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt ASA 2: Có bệnh kèm theo khơng ảnh hưởng sinh hoạt người bệnh ASA 3: Có bệnh kèm theo có ảnh hưởng đến sinh hoạt người bệnh ASA 4: Có bệnh nặng kèm theo đe dọa đến tính mạng ASA 5: Tình trạng người bệnh nặng, hấp hối khó có khả sống 24 dù có mổ hay khơng PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN Bệnh án: Phạm Văn B., 69 tuổi, bệnh án số 54 (13013550) Chẩn đoán trước mổ u trung thất chèn ép tĩnh mạch chủ Trong trình phẫu thuật làm tổn thương động mạch thân cánh tay đầu, số lượng máu 1200ml, phải chẻ xương ức để cầm máu khâu phục hồi thân ĐM cánh tay đầu Lâm sàng: người bệnh nhập viện với tình trạng khó thở, ho khan, khám có tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ hội chứng giảm bên phổi phải Cận lâm sàng: CLĐT khối choán chỗ vùng trung thất trước kích thước 10cm, bờ đa cung, tăng quang sau bơm thuốc cản quang U có tình trạng xâm lấn gây tắc tĩnh mạch vô danh tĩnh mạch chủ U bao quanh nhánh động mạch quai: thân cánh tay đầu bên phải ĐM cảnh trái U chèn ép khí quản lệch trái Trong q trình phẫu thuật chúng tơi làm tổn thương động mạch thân cánh tay đầu, số lượng máu 1200ml, phải chẻ xương ức để cầm máu khâu phục hồi thân ĐM cánh tay đầu Người bệnh chuyển sang khoa Hồi sức tích cực tử vong ngày hậu phẫu ngày 10 viêm phổi gây suy hô hấp Kết GPB: carcinoma tuyến ức biệt hóa Hình ảnh X-quang CLĐT ngực bệnh án số 54 (13013550) BỆNH ÁN Bệnh án: Lê Văn H., 44 tuổi, bệnh án số 67 (14/15261) Lý vào viện: Ho đàm đặc, khó thở Bệnh sử: Người bệnh ho đàm đặc, mệt khó thở tuần trước nhập viện Điều trị nội khoa không giảm, người bệnh chụp X quang phổi CLĐT ngực, chẩn đoán hạch trung thất nhập viện Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch để NSTT chẩn đoán Lâm sàng: Âm phế bào rõ hai bên, tim đều, không khám thấy hạch ngoại biên Cận lâm sàng: Xét nghiệm thường quy giới hạn bình thường Cấy đàm âm tính Nội soi phế quản: phì đại carina hạch carina chèn ép, dịch rửa phế quản khơng tế bào ác tính Người bệnh định NSTT chẩn đoán, sinh thiết hạch số 7, kết GPB: hạch lao hoại tử Chẩn đoán viện: Lao hạch trung thất Hình ảnh X-quang, NSPQ CLĐT ngực bệnh án số 67 (14/15261) BỆNH ÁN Bệnh án: Nguyễn Văn T., 51 tuổi, bệnh án số 52 (13065012) Lý vào viện: Mệt Bệnh sử: Người bệnh thấy mệt, ăn uống tháng Người bệnh khám tổng quát phát u phổi  nhập viện Lâm sàng: Âm phế bào rõ hai bên, tim đều, không khám thấy hạch ngoại biên Cận lâm sàng: Chụp CLĐT ngực cản quang PET scan phát u thùy phổi phải, thâm nhiễm đông đặc thùy phổi nhiều hàch trung thất bắt màu Xét nghiệm thường quy giới hạn bình thường Cấy đàm âm tính Nội soi phế quản: khơng ghi nhận u hay chèn ép lịng khí quản Người bệnh định NSTT chẩn đoán, sinh thiết hạch số 4R, kết GPB: cảcinoma tuyến phế quản phế nang di hạch Chẩn đoán viện: Ung thư phổi giai đoạn III B Hình ảnh PET, cắt lớp điện tốn ngực bệnh án số 52 (13065012)