Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐÌNH HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐÌNH HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh sọ não Mã số: 62 72 01 27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Công Tô HÀ NỘI LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phịng Sau đại học, Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh thầy cô Học viện Quân Y giành cho giúp đỡ tận tình thời gian học tập nghiên cứu Học viện Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn hết lịng ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án, sống công tác Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Cơng Tơ ngun Phó chủ nhiệm Bộ mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Phó Giám Đốc, nguyên Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn tận tâm giúp đỡ suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Vũ Văn Hòe, Chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y giúp đỡ quý báu q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Hội đồng chấm luận án cấp đóng góp ý kiến sâu sắc tỉ mỉ cho luận án hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu công việc Tôi xin cảm ơn tất người bệnh lòng tin họ đội ngũ thầy thuốc Họ vừa đối tượng mục tiêu, vừa động lực cho nghiên cứu y học Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân bạn bè động viên, giúp đỡ trình thực nghiên cứu Nguyễn Đình Hưng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tơi thực Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án Nguyễn Đình Hưng MỤC LỤC Trang bìa Lời cảm ơn i Lời cam đoan ii Mục lục iii Từ viết tắt vi Danh mục bảng vii Danh mục biểu đồ x Danh mục hình .xi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng 1.1.1 Tri giác 1.1.2 Kích thước phản xạ ánh sáng đồng tử 1.1.3 Dấu hiệu liệt vận động 1.1.4 Dấu hiệu vỡ sọ 1.1.5 Dấu hiệu thần kinh thực vật 1.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não chấn thương sọ não nặng .7 1.2.1 Hình ảnh chảy máu sọ 1.2.2 Xác định mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất 10 1.2.3 Xóa bể đáy .11 1.2.4 Hình ảnh phù não 13 1.2.5 Tổn thương sợi trục lan toả 14 1.2.6 Bảng điểm Rotterdam 15 1.3 Tăng áp lực nội sọ 15 1.3.1 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ .15 1.3.2 Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ chấn thương sọ não 17 1.3.3 Hậu quả của tăng áp lực nội sọ .19 1.3.4 Các phương pháp đo áp lực nội sọ 21 1.4 Phẫu thuật giải phóng chèn ép não chấn thương so não nặng 24 1.4.1 Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não 24 1.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật giải phóng chèn ép não 25 1.4.3 Biến chứng phẫu thuật giải phóng chèn ép não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 27 1.5 Lịch sử nước giới phẫu thuật giải phóng chèn ép não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 32 1.5.1 Lịch sử giới phẫu thuật giải phóng chèn ép não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 32 1.5.2 Lịch sử nước phẫu thuật giải phóng chèn ép não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .40 2.2.2 Chọn mẫu cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .41 2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 60 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 60 2.2.6 Hạn chế sai số 60 2.2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 62 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não 63 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 63 3.2.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não .67 3.2.3 Liên quan đặc điểm lâm sàng hình ảnh CLVT sọ não 70 3.3 Phẫu thuật kết phẫu thuật 72 3.3.1 Phẫu thuật 72 3.3.2 Kết phẫu thuật GPCE não bệnh nhân CTSN nặng .74 3.4 Liên quan kết điều trị yếu tố tiên lượng 79 3.4.1 Liên quan kết điều trị đặc điểm lâm sàng 79 3.4.2 Liên quan kết điều trị hình ảnh CLVT sọ não 82 3.4.3 Liên quan kết điều trị áp lực nội sọ 78 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 85 4.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não 87 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 87 4.2.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não .89 4.3 Phẫu thuật kết phẫu thuật 93 4.3.1 Phẫu thuật 93 4.3.2 Kết phẫu thuật GPCEN CTNS nặng 103 4.4 Liên quan kết điều trị yếu tố tiên lượng .112 4.4.1 Liên quan kết điều trị đặc điểm lâm sàng trước mổ .113 4.4.2 Liên quan kết điều trị hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não 116 4.4.3 Liên quan kết điều trị áp lực nội sọ 118 KẾT LUẬN 121 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ALNS Áp lực nội sọ ALTMN Áp lực tưới máu não CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng CTSN Chấn thương sọ não DMC Dưới màng cứng DNT Dịch não tủy GPCEN Giải phóng chèn ép não HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình 10 NMC Ngồi màng cứng 11 PXAS Phản xạ ánh sáng TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 95%CI 95% Confidence Interval Tiếng Anh (Khoảng tin cậy 95%) GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê) GOS Glasgow Oucomte Scale (Thang điểm phân loại kết phục hồi sau điều trị) OR Odds ratio (Tỷ suất chênh)  DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Bảng điểm Glasgow Coma Scale 42 2.2 Bảng điểm Rotterdam .45 2.3 Bảng điểm Glasgow Outcome Scale 59 3.1 Nguyên nhân chấn thương, vận chuyển đến nơi cấp cứu nơi cấp cứu ban đầu sau tai nạn (N = 66) 63 3.2 Mạch vào viện trước mổ (N = 66) 64 3.3 Huyết áp tâm thu vào viện trước mổ (N = 66) 64 3.4 Huyết áp tâm trương vào viện trước mổ (N = 66) 65 3.5 Dấu hiệu giãn đồng tử phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước mổ (N = 66) 65 3.6 Chẩn đoán vỡ sọ (N = 66) 65 3.7 Áp lực nội sọ trước mổ (N = 40) .66 3.8 Thời điểm phẫu thuật GPCEN (N = 66) 67 3.9 Các loại máu tụ nội sọ có định phẫu thuật (N = 66) 67 3.10 Chảy máu màng nhện (N = 66) 68 3.11 Mức độ di lệch đường phim CLVT sọ não (N = 66) 68 3.12 Hình ảnh bể đáy phim CLVT sọ não (N = 66) 68 3.13 Hình ảnh CLVT sọ não trước ghép xương sọ (N = 52) .69 3.14 Liên quan điểm GCS hình ảnh CLVT sọ não (N = 66) 70 3.15 Liên quan dấu hiệu PXAS hình ảnh CLVT sọ não (N = 66) 70 3.16 Liên quan ALNS trước mổ với điểm GCS dấu hiệu PXAS đồng tử (N = 40) 71 3.17 Liên quan ALNS với mức di lệch đường giữa, hình ảnh xóa bể đáy phim CLVT sọ não (N = 40) 71 3.18 Chỉ định phẫu thuật GPCEN (N = 66) 72 3.19 Đường mổ thực phẫu thuật GPCEN (N = 66) 72 3.20 Kích thước mở xương sọ (N = 66) 72 3.21 Phương pháp xử lý màng cứng mổ (N = 66) 73 3.22 Thời gian phẫu thuật (N = 66) 73 3.23 Truyền máu mổ (N = 66) 73 3.24 Tổng số ngày điều trị trung bình số ngày điều trị sau mổ trung bình theo nhóm điểm GOS viện (N = 66) 75 3.25 Thay đổi GOS bệnh nhân sống viện theo dõi sau 12 tháng (N = 55) 76 3.26 Hiệu giảm ALNS sau mổ so với trước mổ (N = 40) 77 3.27 So sánh thay đổi ALNS thời điểm sau mổ với ALNS sau mổ (N = 40) 77 3.28 Các biến chứng sau mổ (N = 66) 78 3.29 Liên quan kết GOS sau viện tháng với yếu tố lâm sàng trước mổ (N = 66) 79 3.30 Liên quan kết GOS sau viện tháng với yếu tố lâm sàng mổ (N = 66) 80 3.31 So sánh hiệu giảm ALNS theo đường mổ trán - đỉnh - thái dương bên đường mổ trán - đỉnh chẩm - thái dương bên (N = 40) 80 3.32 Liên quan ALNS sau mổ với yếu tố lâm sàng trước mổ (N = 40) 81 3.33 Liên quan kết GOS sau viện tháng với hình ảnh CLVT sọ não trước mổ (N = 66) .82 3.34 Liên quan kết GOS sau viện tháng với loại máu tụ nội sọ (N = 66) 83 114 Santana - Cabrera L., Perez - Acosta G., Rodriguez - Escot C et al (2012) Complications of post - injury decompressive craniectomy International Journal of Critical Illness and Injury Science., 2:186 - 188 115 Ban S.P., Son Y.J., Yang H.J et al (2010) Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury Journal of Korean Neurosurgery Society., 48:244 - 250 116 Xu G.Z., Wang M.D., Liu K.G et al (2014) A rare remote epidural hematoma secondary to decompressive craniectomy Journal of Craniofacial Surgery., 25:e17 - e19 117 Csókay A., Nagy L and Pentelényi T (2001) “Vascular Tunnel” Formation to Improve the Effect of Decompressive Craniectomy in the Treatment of Brain Swelling caused by Trauma and Hypoxia Acta Neurochirurgica., 143:173 - 175 118 Yang X., Wen L., Gong J et al (2010) Subdural effusion secondary to decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury Acta Neurochirurgica., 152:555 - 556 119 Paredes I., Cicuendez M., Delgado M.A et al (2011) Normal pressure subdural hygroma with mass effect as a complication of decompressive craniectomy Surgical Neurology International., 2:88 - 93 120 Rahme R., Weil A.G., Sabbagh M et al (2010) Decompressive Craniectomy Is Not an Independent Risk Factor for Communicating Hydrocephalus in Patients With Increased Intracranial Pressure Neurosurgery., 67:675 - 678 121 De Bonis P., Pompucci A., Mangiola A et al (2010) Post - traumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy: an underestimated risk factor Journal of Neurotrauma., 27:1965 - 1970 122 Stocchetti N (2009) Intracranial Pressure, Brain Vessels, and Consciousness Recovery in Traumatic Brain Injury Anesthesia & Analgesia., 109:1726 - 1727 123 Cooper D.J., Rosenfeld J.V., Murray L et al (2011) Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury New England Journal of Medicine., 364:1493 - 1502 124 Yamaura A., Uemura K and Makino H (1979) Large decompressive craniectomy in management of severe cerebral contusion A review of 207 cases Neurologia Medico - Chirurgica (Tokyo)., 19:717 - 728 125 De Bonis P., Pompucci A., Mangiola A et al (2010) Decompressive craniectomy for the treatment of traumatic brain injury: does an age limit exist? Journal of Neurosurgery., 112:1150 - 1153 126 Chibbaro S., Marsella M., Romano A et al (2008) Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury: experience with 80 cases Journal of Neurosurgery., 108:74 - 79 127 Williams R.F., Magnotti L.J., Croce M.A et al (2009) Impact of Decompressive Craniectomy on Functional Outcome After Severe Traumatic Brain Injury The Journal of Trauma., 66:1570 - 1576 128 Marmarou A., Lu J., Butcher I et al (2007) Prognostic Value of The Glasgow Coma Scale And Pupil Reactivity in Traumatic Brain Injury Assessed Pre - Hospital And on Enrollment: An IMPACT Analysis Journal of Neurotrauma., 24:270 - 280 129 Chieregato A., Martino C., Pransani V et al (2010) Classification of a traumatic brain injury: the Glasgow Coma scale is not enough Acta Anaesthesiologica Scandinavica., 54:696 - 702 130 Tu C.J., Liu J.S., Song D.G et al (2011) Maximum thickness of subarachnoid blood is associated with mortality in patients with traumatic subarachnoid haemorrhage Journal of International Medical Research., 39:1757 - 1765 131 Su S.H., Wang F., Hai J et al (2014) The effects of intracranial pressure monitoring in patients with traumatic brain injury PLoS One., 9:e87432 132 Melhem S., Shutter L and Kaynar A.M (2014) A trial of intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury Critical Care., 18:302 - 305 133 Marmarou A., Anderson R.L., Ward J et al (1991) Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma Journal of Neurosurgery., 75:S59 - S66 134 Alali A.S., Fowler R.A., Mainprize T.G et al (2013) Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program Journal of Neurotrauma., 30:1737 - 1746 135 Kim D.R., Yang S.H., Sung J.H et al (2014) Significance of intracranial pressure monitoring after early decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury Journal of Korean Neurosurgical Society., 55:26 - 31 136 Stein S.C., Georgoff P., Meghan S et al (2010) Relationship of aggressive monitoring and treatment to improved outcomes in severe traumatic brain injury Journal of Neurosurgery., 112:1105 - 1112 PHỤ LỤC Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Mã bệnh án: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam Nữ Địa chỉ: Điện thoại: Vào viện: viện: mổ: II CHUYÊN MÔN A TRƯỚC MỔ: Lâm sàng Nguyên nhân tai nạn TNGT TNSH TNLD Khác: Tri giác sau tai nạn: Hôn mê Lơ mơ Vận chuyển xe cấp cứu chuyên dụng: Cơ sở cấp cứu đầu tiên: Tại Bệnh viện Xanh Pôn Tri giác nhập viện - điểm GCS: Mạch: Huyết áp: Nhịp thở: DH vỡ sọ: Chảy máu dịch não tủy qua mũi Chảy máu dịch não tủy qua tai DH đeo kính dâm Bầm tím sau tai Có Tỉnh Khơng Cơ sở y tế khác 10 Đồng tử vào viện Phải: mm, PXAS: có, khơng Trái: mm, PXAS: có, khơng 11 Thời gian từ tai nạn đến mổ: h 12 Thời gian từ vào viện đến mổ: Mổ Mổ sau 13 Xử trí cấp cứu sọ não: Phẫu thuật sau nhập viện Hồi sức trước CĐ mổ Thời gian hồi sức trước mổ: 14 Chỉ định mổ: Khối choáng chỗ DH lâm sàng xấu Tổn thương tiến triển CTscanner 15 Tri giác trước mổ - điểm GCS: 16 Đồng tử trước mổ Phải: mm, PXAS: có, khơng Trái: mm, PXAS: có, khơng 17 Mạch trước mổ: 18 Huyết áp trước mổ: Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ Vỡ sọ: Trước Giữa Sau Loại chảy máu sọ có định phẫu thuật GPCEN Máu tụ NMC có khơng vị trí Máu tụ DMC có khơng vị trí Máu tụ TN có khơng vị trí Giập não 1.có khơng vị trí Chảy máu NT: có khơng Đè đẩy đường giữa: Chèn bể đáy: bình thường mm chèn xóa h Chảy máu màng não Vị trí: Khơng có Có Nền sọ bên phải Nền sọ bên trái Bán cầu não phải Bán cầu não trái Khe liên bán cầu Điểm Rotterdam: điểm Biểu CLVT sọ não Điểm Tình trạng bể đáy Bình thường Chèn ép Xóa Tình trạng đường ≤ mm > mm Tổn thương khối ngồi màng cứng Có tổn thương Khơng có tổn thương Chảy máu não thất màng nhện Khơng có tổn thương Có tổn thương Điểm cộng +1 B TRONG MỔ: Đường mổ Trán - Đỉnh - Chẩm - Thái dương bên Trán - Đỉnh - Thái dương bên Vá tạo hình màng cứng: Khơng Thời gian mổ: Lượng máu truyền mổ: Phù não: 0.khơng phù Có Phù ml/ Tổng dịch truyền: Phù trung bình Phù nhiều Vá tạo hình màng cứng: Có Kích thước mở xương sọ: Không cm Áp lực nội sọ: Bảng theo dõi: ALNS trước, sau mổ Thời điểm đánh giá Áp lực nội sọ (mmHg) Trước mổ giải ép não Sau mở màng cứng Ngay sau mổ Sau mổ 12h Sau mổ 24h Khi rút máy đo ALNS A SAU MỔ: Biến chứng chảy máu sau mổ: Vị trí chảy máu: Khơng Tại vùng mổ Loại chảy máu: Có Ngồi vùng mổ MT NMC MT DMC MT não GN tiến triển BC chảy máu phải mổ lại: Biến chứng khác: Không Không Có Có NK vết mổ da đầu: Khơng Có Dị dịch não tủy qua VM: Khơng Có Viêm màng não: Khơng Có Áp xe não Khơng Có Thốt vị não Khơng Có Tụ dịch DMC Khơng Có Giãn NT Khơng Có Khơng Có Mổ đặt dẫn lưu Hình ảnh CLVT sọ não trước ghép xương sọ Vùng khuyết sọ: Lõm Bình thường Phồng Tụ dịch màng cứng: Có Khơng Giãn não thất: Có Khơng Hình ảnh tổn thương cũ giảm tỉ trọng: Có Khơng Kết sau mổ theo bảng Glasgow Outcome Scale Bảng điểm Glasgow Outcome Scale GO S Xấu Sau tháng Tử vong Sống thực vật Di chứng nặng Tốt Di chứng Sau tháng Tử vong Sống thực vật Di chứng nặng Xác nhận bệnh viện Tử vong Sống thực vật Di chứng nặng Di chứng Hồi phục Hồi phục tốt Kết thúc nghiên cứu Tử vong Sống thực vật Di chứng Hồi phục tốt Sau 12 tháng Di chứng nặng Di chứng Hồi phục tốt tốt Người thực nghiên cứu Phụ lục TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Ngô Đức M, 32 tuổi; địa chỉ: Phủ Lỗ, Sóc Sơn, Hà Nội Vào viện: 20h20’ ngày 05/08/2013, viện 13/09/2013, số bệnh án: 13084792 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân bị TNGT ngã xe máy khoảng 18h ngày 05/08/2013 Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, không hôn mê Bệnh nhân cấp cứu vào viện lúc 20h20’ ngày tình trạng tỉnh, có kích thích, la hét, sưng nề tụ máu da đầu vùng đỉnh phải, đồng tử bên đều, kích thước 1,5mm, phản xạ ánh sáng cịn tốt, khơng có dấu hiệu vỡ sọ, không liệt thần kinh khu trú Trên phim chụp CLVT sọ não có hình ảnh giập não trán bên Bệnh nhân định nhập viện vào khoa phẫu thuật thần kinh điều trị Tới 7h sáng ngày 06/08/2013 Bệnh nhân có tình trạng tri giác xấu đi, lơ mơ, gọi hỏi đáp ứng chậm không tỉnh táo, GCS:11 điểm Chỉ định chụp phim CLVT sọ não kiểm tra thấy hình ảnh giập não tiến vùng trán bên, kích thước chỗ lớn 52 x 34 mm x lớp (mỗi lớp dày mm), kèm phù não Sau 2h, tình trạng tri giác bệnh nhân tiếp tục xấu đi, vào hôn mê GCS: 10đ Bệnh nhân chuyển khoa Hồi sức tích cực, đặt ống nội khí quản, an thần, thở máy Tới 7h ngày 07/08/2013 Bệnh nhân hôn mê, thở máy, GCS 8đ, đồng tử bên trái giãn 3,5 mm, phản xạ ánh sáng; đồng tử bên phải mm, phản xạ ánh sáng yếu Bệnh nhân định mổ cấp cứu GPCEN trán bên, mở xương rộng trán–thái - dương đỉnh bên, mở màng cứng rộng rãi, lấy phần máu tụ hút tổ chức não giập, cầm máu nhu mô não, vá tạo hình lại màng cứng, đặt máy đo áp lực nội sọ nhu mơ não Hình 5.1 Hình ảnh khoan mở volet xương sọ trán bên hình ảnh sau vá chùng tạo hình màng cứng Sau phẫu thuật, bệnh nhân cịn tình trạng mê, hồi sức thở máy, mở khí quản ngày 12/8/2013, ALNS trì khoảng 20 - 25 mmHg tuần, tình trạng tri giác dần cải thiện sau 10 ngày, với ALNS dao động từ 15 - 20 mmHg, Ngày thứ 11 bệnh nhân cai máy, tự thở qua ống mở khí quản Tình trạng tri giác bệnh nhân tiếp tục tốt sau tuần sau mổ Kết chụp CLVT kiểm tra sau mổ 22 ngày thấy hết máu tụ Bệnh nhân phẫu thuật ghép lại xương sọ ngày 05/09/2013 Sau mổ ổn định, bệnh nhân phục hồi tốt khơng có biến chứng Bệnh nhân viện ngày 13/09/2013 tình trạng tỉnh hồn tồn, GCS:15 điểm, khơng liệt vận động, thất điều nhẹ, cịn chóng mặt có rối loạn tâm thần nhẹ sau chấn thương Hình 5.2 Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ sau mổ GPCEN Bệnh nhân khám lại sau tháng điểm GOS điểm, bệnh nhân ghép lại mảnh xương sọ Sau phẫu thuật ghép ổn định, khơng có biến chứng, bệnh nhân tư vấn điều trị tập phục hồi chức Hình 5.3 Hình ảnh CLVT sọ não sau mổ ghép lại xương sọ Khám lại sau tháng bệnh nhân phục hồi tốt, quay trở lại công việc sống gần trước chấn thương, mức điểm GOS đạt điểm Sau 12 tháng bệnh nhân ổn định, có khả làm việc sinh hoạt gần bình thường, GOS đánh giá đạt mức điểm TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Nguyễn Thế A, 20 tuổi; địa chỉ: Đại Đồng, Văn Lâm, Hưng Yên Vào viện: 23h45’ ngày 29/01/2015, viện 12/02/2015, số bệnh án: 15013465 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân bị đánh vào đầu chai rượu khoảng 23h30’ ngày 29/01/2017 Sau tai nạn xuất co giật tay chân, nôn nhiều lần Cấp cứu vào viện tình trạng mê, GCS: 6đ, Đồng tử phải giãn 3,5 mm, phản xạ ánh sáng, đồng tử trái kích thước 2,5 mm, phản xạ ánh sáng, liệt vận động nửa người trái Bệnh nhân cấp cứu đặt ống nội khí quản, chụp CLVT sọ não: hình ảnh máu tụ màng cứng bán cầu phải, vị trí dày 13 mm, xuất huyết nhện thái dương đỉnh phải, đường lệch sang trái mm, phù não lan tỏa bên bán cầu, xóa bể đáy hồn tồn Bệnh nhân định mổ cấp cứu sau 20 phút nhập viện, phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng, cầm máu, giải ép bên bán cầu phải, vá chùng tạo hình lại màng cứng rộng rãi Sau mổ tình trạng tri giác bệnh nhân dần hồi phục, bệnh nhân cai máy tự thở ngày 04/02/2015 Phim chụp CLVT sọ não ngày 10/2 khơng cịn máu tụ, có tụ dịch màng cứng vùng mổ Bệnh nhân viện ngày 12/02/2015 tình trạng tỉnh hoàn toàn, liệt vận động nhẹ nửa người trái, khuyết xương sọ bán cầu phải, khơng có rối loạn tâm thần sau chấn thương Hình 5.4 Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ sau mổ GPCEN Bệnh nhân đươc khám lại đánh giá sau viện gần tháng điểm GOS điểm, khuyết xương sọ bán cầu phải, liệt khơng hồn tồn nửa người trái, không thất ngôn, cứng nhẹ khớp gổi trái khớp bàn ngón tay trái Bệnh nhân nhập viện ghép lại xương sọ, sau phẫu thuật ổn định khơng có biến chứng đặc biệt Bệnh nhân viện, điều trị nội khoa tự tập phục hồi chức nhà Hình 5.5 Hình ảnh CLVT sọ não sau mổ ghép lại xương sọ Khám lại sau tháng 12 tháng, tình trạng bệnh nhân cải thiện khơng đáng kể, liệt khơng hồn tồn nửa người trái Bệnh nhân không học tập làm lại nhiều công việc hàng ngày, sống cần hỗ trợ phần người thân gia đình, mức điểm GOS thời điểm khám lại sau viện tháng 12 tháng điểm Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên bệnh nhân Tuổi Mã bệnh án Ngày vào viện Ngày viện Bùi Quốc H 22 12022475 10.02.2012 11.02.2012 Bùi Tài H 35 10039556 06.04.2010 08.04.2010 Cao Thị Thanh Th 18 13033662 29.03.2013 30.03.2013 Đàm Như H 28 12045660 29.03.2012 29.03.2012 Dào Duy H 37 10122246 30.08.2010 30.08.2010 Đào Hồng Đ 30 12006925 16.01.2012 17.01.2012 Đào Văn T 19 12015769 24.01.2012 29.01.2012 Đinh Văn C 22 14123094 15.09.2014 15.09.2014 Đỗ Cao Ch 57 14123292 22.09.2014 24.09.2014 10 Đỗ Xuân H 26 12009033 19.02.2012 19.02.2012 11 Hồ Văn B 19 11175153 20.12.2011 20.12.2011 12 Hồng Đình Ch 44 13002550 27.01.2013 27.01.2013 13 Hoàng Thanh S 17 10129895 11.09.2010 11.09.2010 14 Hoàng Văn M 60 12009548 16.11.2012 16.11.2012 15 Kiều Cao G 25 14002334 20.12.2013 20.12.2013 16 Kiều Quang H 20 14149241 22.11.2014 22.11.2014 17 Lại Chiến Th 25 11170438 02.12.2012 02.12.2012 18 Lê Thị Th 19 11000729 04.01.2011 05.01.2011 19 Lê Tùng L 17 14026944 30.03.2014 02.04.2014 20 Lê Văn Ch 27 10098995 21.07.2010 21.07.2010 21 Lê Văn H 42 10106431 08.08.2010 08.08.2010 22 Lương Minh T 21 14071839 05.06.2014 12.07.2014 23 Ngô Đức M 32 13084792 05.08.2013 06.08.2013 24 Ngô Thị Ph 63 14160367 04.01.2015 04.01.2015 25 Nguyễn Bá U 35 14013247 13.01.2014 18.01.2014 26 Nguyễn Đan C 19 10137381 11.10.2010 12.10.2010 27 Nguyễn Đức Kh 26 10086016 09.09.2012 09.09.2012 28 Nguyễn Lê H 68 14162903 09.01.2015 09.01.2015 29 Nguyễn Minh H 16 10152056 06.11.2010 06.11.2010 30 Nguyễn Thế A 20 15013465 29.01.2015 29.01.2015 31 Nguyễn Thị Ch 36 15018019 04.12.2015 07.12.2015 32 Nguyễn Thị D 27 14057291 02.05.2014 02.05.2014 33 Nguyễn Thị H 18 14139886 04.11.2014 04.11.2014 34 Nguyễn Thị H 48 10116573 23.08.2010 23.08.2010 35 Nguyễn Thị Kh 63 14123521 25.09.2014 25.09.2014 36 Nguyễn Thị M 48 14160054 31.12.2014 31.12.2014 37 Nguyễn Thị L 50 15012604 01.02.2015 02.02 2015 38 Nguyễn Thị T 55 10041635 15.04.2010 20.04.2010 39 Nguyễn Trung K 24 14066535 04.06.2014 05.06.2014 40 Nguyễn Văn D 46 13152577 08.12.2013 08.12.2013 41 Nguyễn Văn Kh 25 11166310 18.11.2011 19.11.2011 42 Nguyễn Văn L 20 12025914 19.02.2012 19.02.2012 43 Nguyễn Văn Q 20 11100798 11.07.2011 12.07.2011 44 Phạm Kim H 48 13154101 10.12.2013 10.12.2013 45 Phạm Mạnh H 19 13138820 22.11.2013 22.11.2013 46 Phạm Văn Ng 61 11109511 02.08.2011 04.08.2011 47 Phạm Văn Th 38 13022011 13.03.2013 13.03.2013 48 Phan Bá Khánh Tr 28 15017461 16.02.2015 16.02.2015 49 Phí Đức Nh 22 12014391 07.02.2012 07.02.2012 50 Thái Thị L 23 10096378 26.07.2010 26.07.2010 51 Tô Thế Đ 20 11170697 06.12.2011 06.12.2011 52 Tô Thị Huyền Tr 24 14149179 17.11.2014 17.11.2014 53 Tống Xuân Đ 54 10118126 27.08.2010 28.08.2010 54 Trần Đức L 38 11116674 05.09.2011 05.09.2011 55 Trần Thế A 25 10102021 03.08.2010 03.08.2010 56 Trần Thị Minh Nh 51 10017184 17.02.2014 17.02.2014 57 Trần Thị Nh 42 14074414 07.06.2014 07.06.2014 58 Trần Văn L 34 11090341 29.06.2011 29.06.2011 59 Trần Văn T 40 10096379 26.07.2010 26.07.2010 60 Trương Gia B 25 12032382 24.03.2012 24.03.2012 61 Võ Sỹ T 40 11088370 03.07.2011 03.07.2011 62 Vũ Đức Th 27 14047883 03.04.2014 04.04.2014 63 Vũ Thị M 47 12176248 31.12.2012 31.12.2012 64 Vũ Thị Ng 31 12066995 13.05.2012 13.05.2012 65 Vũ Văn C 22 15005126 15.02.2015 18.02.2015 66 Vũ Việt L 25 14057131 19.05.2014 21.05.2014 XÁC NHẬN CỦA GIÁO VIÊN XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KHTH BỆNH VIỆN XANH PÔN HƯỚNG DẪN