Scenario elec

SCENARIO SCENARIO TÌNH HUỐNG Bệnh nhân nam 48 tuổi, nhập viện vì hôn mê ẤN TƯỢNG LÚC NHẬP VIỆN Ý thức lay gọi không mở mắt Kiểu thở thở nhanh, không gắng sức Màu da tái nhạt Phân loại độ nặng M 110 l/[.]

SCENARIO TÌNH HUỐNG • Bệnh nhân nam 48 tuổi, nhập viện mê ẤN TƯỢNG LÚC NHẬP VIỆN • Ý thức: lay gọi khơng mở mắt • Kiểu thở: thở nhanh, khơng gắng sức • Màu da: tái nhạt Phân loại độ nặng • M 110 l/p HA 80/60 mmHg SpO2 94% • NT 38 l/p T° 37,8°C • ESI: (15p) XỬ TRÍ • IV (bolus 500ml/15p or maintenance 1-2 ml/kg/h) • Monitor A-B-C-D-E • Thở khị khè • Lồng ngực di động tốt, hít vào:thở ≈ 1:1, ÂPB thơ, khơng ran • Mạch ngoại biên nhẹ, chi lạnh khơ, CRT 3s • AVPU, ĐH 650 mg/dl, đồng tử bên mm, PXAS (+) • Thân nhiệt ấm, ko ban, ko chấn thương NHẬN ĐỊNH VẤN ĐỀ • • • • • Rối loạn ý thức Tụt HA, giảm tưới máu mô Tăng ĐH Thở nhanh Ý kiến khác? XỬ TRÍ • Liệu pháp truyền dịch (rescue phase): 500ml vịng 15 phút • Kiểm sốt đường thở? • Thở oxy? • Insulin? • Ý kiến khác? P-H-R-A-S-E-D • Lú lẫn, lơ mơ • tuần nay, ý thức giảm dần, thấy nôn ói • Tiền tiểu đường type 30 năm • Không • Cổ mềm, phản xạ gân xương bên, Babinsky có đáp ứng • Gia đình chưa ghi nhận bất thường • Tự tiêm insulin, ko rõ liều NHẬN ĐỊNH VẤN ĐỀ • Rối loạn ý thức do? – Tụt HA – Tăng ĐH – Khác… • Tụt HA? • Tăng ĐH? • Ý kiến khác? XỬ TRÍ • • • • • • Tiếp tục bù dịch? Kiểm soát đường thở? Thở oxy? Vận mạch? Insulin? Ý kiến khác? XỬ TRÍ • CLS: – CTM, ion đồ, chức gan, thận – ECG, CRP, lactate, men tim, ABG, BNP, TPTNT – XQ ngực, SÂB – CTscan não không cản quang – Ý kiến khác SAU 15 PHÚT • Bớt khị khè • NT 35 l/p, SpO2 96% • M 105 l/p, mạch rõ hơn, chi bớt lạnh, CRT 3s, HA 85/60 mmHg • AVPU, H 600 mg/dl SAU 15 PHT ã BC 12K/àl (N 70% L 8%), HC 4,1M/µl, Hb 13g/dl, Hct 41%, TC 300K/àl ã Na 155 K 3.1 Cl 100 Bun 74 mg/dl Cre 1.3 mg/dl AST 51 U/L ALT 48 U/L • Lactate 25 mg/dl CK-MB 10U/L TropI < 0,01 ng/ml • ABG: pH 7.1 pO2 90 pCO2 28 HCO3 SaO2 98% • TPTNT: glucose +++, ceton +++ • ECG: nhịp nhanh xoang • XQ: chưa ghi nhận bất thường NHẬN ĐỊNH VẤN ĐỀ • • • • • • Ý thức? Huyết động? ĐH? Hơ hấp? Thận? Chuyển hóa – Tăng Na+: chế? – Hạ K+: chế? – Nhiễm toan: thành phần? chế? XỬ TRÍ • Kiểm sốt đường thở • Truyền dịch? – Tốc độ: rescue? optimization? stabilization? – Loại dịch: G5%? NaCL 0.9%? Lactate Ringer? NaCl 0.45%? • Vận mạch? • Insulin: liều? mục tiêu giảm ĐH? XỬ TRÍ • Hạ Na: mục tiêu? Loại dịch? • Bù K+: mục tiêu? đường? liều? nồng độ pha? • Bù kiềm: mục tiêu? BOX 1: Immediate management: time to 60 minutes (T=0 at time intravenous fluids are commenced) Action 1: Commence 0.9% sodium chloride solution via infusion pump See Box for rate of fluid replacement Action 2: Commence a fixed rate intravenous insulin infusion (IVII) (0.1unit/kg/hr based on estimate of weight) 20 units human soluble insulin made up to 20ml with 0.9% sodium chloride solution If patient normally takes long acting insulin analogue continue at usual dose and time Action 3: Assess patient o Respiratory rate; temperature; blood pressure; pulse; oxygen saturation o Glasgow Coma Scale o Full clinical examination Action 4: Further investigations • Capillary and laboratory glucose • Venous BG •U&E • FBC • Blood cultures • ECG • CXR • MSU(Mid-stream urine) Action 5: Establish monitoring regimen • Hourly capillary blood glucose • Hourly capillary ketone measurement if available • Venous bicarbonate and potassium at 60 minutes, hours and hourly thereafter • hourly plasma electrolytes • Continuous cardiac monitoring if required • Continuous pulse oximetry if required Action 6: Consider and precipitating causes and treat appropriately BOX 2: Initial fluid replacement & Restoration of circulating volume is priority Systolic BP (SBP) below 90mmHg Likely to be due to low circulating volume, but consider other causes such as heart failure, sepsis, etc • Give 500ml(15-20 ml/kg/h 5.5 No 3.5-5.5 40 mmol/L(20-30 meq/l/h+ NaCl 0.45%) < 3.5 senior review – additional potassium required(40-60 meq/l/h + NaCl 0.45%)