Tỉ lệ nuốt khó và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - NGUYỄN VĂN THỊNH TỈ LỆ NUỐT KHÓ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - NGUYỄN VĂN THỊNH TỈ LỆ NUỐT KHÓ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: CK 62 72 21 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS: LÊ VĂN TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu cá nhân Các số liệu luận văn số liệu trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác TP Hồ Chí Minh, ngày tháng 11 Tác giả luận văn Nguyễn Văn Thịnh năm 2020 ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vii DANH MỤC BẢNG viii DANH MỤC HÌNH ix DANH MỤC SƠ ĐỒ x DANH MỤC BIỂU ĐỒ xi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT 1.1.1 Định nghĩa trình nuốt 1.1.2 Sinh lý trình nuốt 1.1.3 Chi phối thần kinh 1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỂ NUỐT KHÓ 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Sinh lý bệnh – nguyên nhân nuốt khó 1.3 ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỒI MÁU NÃO 1.3.1 Một số khái niệm 1.3.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch não 1.3.3 Phân loại, chế bệnh sinh đột quỵ nhồi máu não 1.3.3.1 Phân loại nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não 1.3.3.2 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não 10 1.3.4 Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não: 10 1.3.5 Vai trị hình ảnh học chẩn đoán đột quỵ 11 1.3.5.1 Chụp cắt lớp vi tính 11 1.3.5.2 Chụp cộng hưởng từ 12 1.3.5.3 Chụp mạch máu số hóa xóa (DSA) 12 1.3.5.4 Một số xét nghiệm cần làm nhồi máu não: 12 iii 1.4 MỘT SỐ VẤN ĐỀ NUỐT KHÓ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ 12 1.4.1 Sinh lý bệnh 12 1.4.2 Nuốt khó biến chứng: 13 1.4.2.1 Hít sặc 13 1.4.2.2 Viêm phổi hít sặc bệnh nhân đột quỵ 14 1.4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng nuốt khó 14 1.4.3 Các phƣơng pháp đánh giá nuốt khó 14 1.4.3.1 Nghiệm pháp sàng lọc, lượng giá lâm sàng đánh giá nuốt khó 14 1.4.3.2 Các biện pháp chẩn đốn can thiệp 15 1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN: 17 CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Dân số nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 24 2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào 24 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại 24 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu 25 2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.2.5 Các biến số nghiên cứu 25 2.2.5.1 Các loại biến số thu thập bệnh nhân nhập viện 25 2.2.6 Các bƣớc tiến hành thu thập số liệu 30 2.2.6.1 Công cụ: 30 2.2.6.2 Thu thập số liệu 30 2.2.6.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 33 2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 35 2.2.8 Xử lý số liệu 36 iv 2.3 CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ 36 2.4 Y ĐỨC 37 CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 38 3.1.1 Tuổi 38 3.1.2 Giới 39 3.1.3 Phân bố tuổi theo giới 39 3.1.4 Yếu tố nguy 40 3.2 Tỉ lệ nuốt khó bệnh nhân nhồi máu não lều đánh giá qua test nuốt 41 3.2.1 Tỉ lệ nuốt khó bệnh nhân nhồi máu não lều 41 3.2.2 Triệu chứng đo độ bảo hoà oxy nhóm bệnh nhân nuốt khó 42 3.3 Mối liên quan nuốt khó với đặc điểm bệnh nhân, tình trạng tổn thƣơng lâm sàng cận lâm sàng 43 3.3.1 Giới 43 3.3.2 Tuổi 43 3.3.3 Dấu hiệu sinh tồn 44 3.3.4 Yếu tố nguy 45 3.3.5 Thời gian từ lúc khởi phát tới lúc nhập viện 46 3.3.6 Lý vào viện 47 3.3.7 Tình trạng ý thức lúc nhập viện 48 3.3.8 Các triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 49 3.3.9 Điểm NIHSS nhập viện 50 3.3.10 Phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST 50 3.3.11 Xét nghiệm huyết học, sinh hoá lúc vào viện 51 3.3.12 Phân bố bán cầu tổn thƣơng 52 3.3.13 Phân bố theo vị trí tổn thƣơng 53 3.3.14 Vị trí động mạch bị tổn thƣơng (hẹp nặng tắc) 54 3.3.15 Tổn thƣơng nhu mô não phim cắt lớp vi tính sọ não theo thang điểm ASPECTS 55 v 3.3.16 Tình trạng viêm phổi 56 CHƢƠNG - BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu: 58 4.1.1 Đặc điểm tuổi: 58 4.1.2 Đặc điểm giới: 59 4.1.3 Đặc điểm tuổi theo giới: 59 4.1.4 Đặc điểm yếu tố nguy cơ: 60 4.2 Tỉ lệ nuốt khó: 60 4.2.1 Tỉ lệ nuốt khó bệnh nhân nhồi máu não lều: 60 4.2.2 Triệu chứng nhóm bệnh nhân nuốt khó: 61 4.3 Đánh giá mối liên quan nuốt khó với lâm sàng cận lâm sàng 63 4.3.1 Mối liên quan nuốt khó với Giới: 63 4.3.2 Mối liên quan nuốt khó với Tuổi 63 4.3.3 Mối liên quan nuốt khó với Dấu hiệu sinh tồn 64 4.3.4 Mối liên quan nuốt khó với yếu tố nguy 65 4.3.5 Mối liên quan nuốt khó với thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện 66 4.3.6 Mối liên quan nuốt khó với lý vào viện 67 4.3.7 Mối liên quan nuốt khó với triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 69 4.3.8 Mối liên quan nuốt khó với điểm NIHSS nhận viện 72 4.3.9 Mối liên quan nuốt khó với Phân loại TOAST: 72 4.3.10 Mối liên quan nuốt khó với cận lâm sàng: huyết học, sinh hoá 73 4.3.11 Mối liên quan nuốt khó với phân bố bán cầu tổn thƣơng 73 4.3.12 Mối liên quan nuốt khó với vị trí tổn thƣơng bán cầu đại não: 74 4.3.13 Mối liên quan nuốt khó với Vị trí hẹp nặng tắc động mạch 75 4.3.14 Mối liên quan nuốt khó với tổn thƣơng nhu mô não theo thang điểm ASPECTS: 75 4.3.15 Viêm phổi 76 4.3.16 Phân tích đa biến: 77 KẾT LUẬN 79 vi KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ASPECTS Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (Thang điểm chụp cắt lớp vi tính sớm chƣơng trình đột quỵ Alberta) BN Bệnh nhân CHT Chụp cộng hƣởng từ CI Khoảng tin cậy (Confidence Interval) CLVT Chụp cắt lớp vi tính CTA Computed tomography angiography (Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não) CS Cộng DSA Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền) FEES Fibre Endoscopic Evaluation of Swallow (Nội soi ống mềm đánh giá nuốt) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trƣơng CTK 95% Khoảng tin cậy 95% n Số bệnh nhân NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm đánh giá đột qụy Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ) TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh OR Tỉ suất chênh (Odds Ratio) VFS Videofluoroscopy (Chiếu huỳnh quang có ghi hình) TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST Bảng 3.1: Các yếu tố nguy 40 Bảng 3.2: Liên quan giới nuốt khó 43 Bảng 3.3: Mối liên quan nuốt khó với dấu hiệu sinh tồn 44 Bảng 3.4: Mối liên quan nuốt khó với yếu tố nguy 45 Bảng 3.5: Mối liên quan nuốt khó với thời gian từ lúc khởi phát tới lúc nhập viện .46 Bảng 3.6: Mối liên quan nuốt khó với lý vào viện 47 Bảng 3.7: Mối liên quan nuốt khó với ý thức (điểm Glassgow) lúc nhập viện 48 Bảng 3.8: Mối liên quan nuốt khó với triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 49 Bảng 3.9: Mối liên quan nuốt khó với điểm NIHSS nhập viện 50 Bảng 3.10: Mối liên quan nuốt khó với phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST 50 Bảng 3.11: Mối liên quan nuốt khó với huyết học - sinh hố lúc vào viện 51 Bảng 3.12: Mối liên quan nuốt khó với phân bố bán cầu tổn thƣơng 52 Bảng 3.13: Mối liên quan nuốt khó với phân bố vị trí tổn thƣơng 53 Bảng 3.14: Mối liên quan nuốt khó với động mạch bị tổn thƣơng 54 Bảng 3.15: Mối liên quan nuốt khó với tổn thƣơng nhu mơ não phim cắt lớp vi tính sọ não theo thang điểm ASPECTS 55 Bảng 3.16: Mối liên quan nuốt khó với viêm phổi .56 Bảng 3.17: Phân tích tích hồi quy logistic đa biến yếu tố dự báo nuốt khó (N=283) 56 Bảng 4.1: Tỉ lệ nuốt khó bệnh nhân đột quỵ nghiệm pháp sàng lọc 61 Bảng 4.2: Liên quan rối loạn nuốt viêm phổi 77 Tổn thƣơng động mạch đốt sống Xơ vữa Hẹp động mạch 50% - 69% Hẹp động mạch 70% - 99% Tắc động mạch Siêu âm Doppler tim: □Bình thƣờng □Bệnh van tim □ Huyết khối Hình ảnh học: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ sọ não: - Vị trí bán cầu tổn thƣơng: - Vị trí vùng tổn thƣơng: 5.□ T.đảo bèo/ nhân đậu □phải □trái □ Trán □thái dƣơng □ tung tâm bán bầu dục 10.□ đồi thị - Số lƣợng ổ nhồi máu: □Vành tia □ đỉnh □>= ổ □ (< 1,5 cm 4.□ chẩm □ nhân đuôi 11 □bao □ ổ - Kích thƣớc ổ nhồi máu não: □ hai bên □ nhân 12 □bao □ ổ cũ có □ khơng □ □ (>= 1,5 - Vùng chi phối mạch máu: +Động mạch cảnh trong:1 □: đoạn bị tắc hay hẹp nặng: đoạn sọ: □ đoạn bị tắc hay hẹp nặng: đoạn sọ: □ + Động mạch mạch mạc trƣớc:2 □: nhánh bị tắc hay hẹp: □ + Não trƣớc: □ nhánh bị tắc hay hẹp nặng: A1 □; A2 □ ; A3 □ ; nhánh xuyên □ + Não giữa: 4.□ nhánh bị tắc hay hẹp nặng: M1 □ ; M2 □ ; M3 □; M4,M5 □; nhánh xuyên □ + Não sau: 5.□ nhánh bị tắc hay hẹp nặng: P1 □ ; P2 □ ; P3 □; P4 □; nhánh xuyên đồi thị □ - Thang điểm ASPECTS: □ hình ảnh học không thấy bất thƣờng (chƣa rõ tổn thƣơng □ hình ảnh học thấy bất thƣờng: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Điểm ASPECTS C L IC I M1 M2 M3 M4 M5 M6 Tổng V NGUYÊN NHÂN: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST: Ngun nhân Có Khơng Bệnh lý mạch máu lớn (xơ vữa động mạch) Bệnh lý mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết) Lấp mạch từ tim Nguyên nhân khác Căn nguyên không xác định Ngày .tháng năm 2020 Bs thu thập số liệu Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC THANG ĐIỂM HƠN MÊ GLASSGOW Thử nghiệm Đáp ứng mở mắt Đáp ứng với lời nói Đáp ứng với vận động Đáp ứng Điểm Mở mắt tự nhiên Mở mắt gọi Mở mắt bị kích thích đau Khơng mở mắt với kích thích Trả lời câu hỏi Trả lời lẫn lộn, định hƣớng Trả lời không phù hợp với câu hỏi Nói từ vơ nghĩa Khơng đáp ứng hồn tồn Làm xác theo u cầu Đáp ứng vận động phù hợp kích thích đau Đáp ứng vận động khơng phù hợp kích thích đau Co cứng kiểu vỏ kích thích đau Duỗi cứng kiểu não kích thích đau Không đáp ứng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ NIHSS (NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale) Hƣớng dẫn đánh giá Thực đánh giá điểm mục theo thứ tự liệt kê, ghi điểm mục lúc khám xong phần, không quay trở lại thay đổi điểm số Làm theo hƣớng dẫn cho điểm theo bệnh nhân làm đƣợc khơng phải ngƣời khám nghĩ bệnh nhân làm Phải ghi điểm lúc khám làm nhanh Khơng nên khuyến khích, lặp lại u cầu làm cho bệnh nhân cố gắng đặc biệt, trừ trƣờng hợp đƣợc định Nếu mục bị bỏ trống không đánh giá đƣợc, cần phải ghi giải thích rõ ràng ghi điểm Tất phần bỏ trống phải đƣợc chuyên gia xem xét thảo luận lại với ngƣời khám Hƣớng dẫn 1a Mức ý thức: phải chọn mức điểm trƣờng hợp có trở ngại cho việc đánh giá đầy đủ nhƣ có nội khí quản, rối loạn ngơn ngữ, chấn thƣơng miệng- khí quản Chỉ cho điểm bệnh nhân khơng có vận động đáp ứng với kích thích đau, ngoại trừ đáp ứng phản xạ tƣ Thang điểm Điểm = tỉnh táo, đáp ứng nhanh nhẹn = không tỉnh, nhƣng đánh thức dễ dàng làm theo lệnh, trả lời đáp ứng tốt = không tỉnh, cần kích thích liên tục _ để trì ý, cần kích thích đau mạnh có đáp ứng vận động (khơng định hình) = Chỉ đáp ứng vận động phản xạ thần kinh thực vật, mềm nhũn, hết phản xạ hoàn tồn khơng đáp ứng 1b Trả lời câu hỏi mức ý thức: Hỏi = trả lời hai câu hỏi bệnh nhân tháng tuổi Câu trả lời phải xác, = trả lời câu hỏi _ không chấp nhận gần Các bệnh nhân ngôn ngữ rối loạn ý = không trả lời hai câu hỏi thức không hiểu câu hỏi đƣợc cho điểm Các bệnh nhân khơng nói đƣợc có ống nội khí quản, chấn thƣơng miệng-khí quản, rối loạn khớp âm nặng nguyên nhân, rào cản ngôn ngữ vấn đề khác thứ phát ngôn ngữ đƣợc cho điểm Lƣu ý cho Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn điểm câu trả lời không đƣợc gợi ý cho bệnh nhân dù lời hay không lời 1c Mệnh lệnh mức ý thức: yêu cầu bệnh nhân nhắm mở mắt, sau nắm mở bàn tay bên không liệt Thay mệnh lệnh động tác khác không khám đƣợc vận động bàn tay Chấp nhận trƣờng hợp bệnh nhân có cố gắng rõ ràng để thực nhƣng khơng hồn tất yếu Nếu bệnh nhân khơng đáp ứng mệnh lệnh, có thề làm mẫu cho bệnh nhân làm theo chấm điểm Với bệnh nhân bị chấn thƣơng, cụt chi, bất thƣờng thể chất khác cần dùng mệnh lệnh động tác thích hợp để đánh giá Chỉ cho điểm cho đáp ứng lần Vận nhãn: Chỉ đánh giá vận động mắt ngang Cho điểm cử động mắt chủ động phản xạ (mắt búp bê , nhƣng khơng làm phản xạ nhiệt tiền đình Nếu bệnh nhân bị lệch mắt bên nhƣng khắc phục vận nhãn chủ động phản xạ, điểm chấm Bệnh nhân bị liệt thần kinh vận nhãn ngoại biên đơn độc (dây III, IV, VI đƣợc chấm điểm Có thể khám đƣợc vận nhãn tất bệnh nhân ngôn ngữ Với bệnh nhân bị chấn thƣơng nhãn cầu, băng mắt, bị mù sẵn, rối loạn thị lực, thị trƣờng, cần khám vận nhãn phản xạ dựa vào định mức điểm Tạo tiếp xúc mắt với bệnh nhân sau di chuyển quanh bệnh nhân từ bên sang bên ngƣợc lại làm bộc lộ rõ liệt phần chức nhìn Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn = thực hai mệnh lệnh = thực mệnh lệnh = không thực hai mệnh lệnh = bình thƣờng = liệt vận nhãn phần: bất thƣờng vận nhãn hai _ mắt, nhƣng khơng có lệch mắt hồn tồn liệt vận nhãn toàn = lệch mắt hoàn toàn liệt vận nhãn tồn bộ, khơng khắc phục đƣợc phản xạ mắt búp bê Thị trƣờng: tùy tình trạng bệnh nhân chọn khám thị trƣờng (góc dƣới) phƣơng pháp đối chiếu, đếm ngón tay, phản xạ đe dọa Cần phải khuyến khích bệnh nhân hợp tác khám, nhƣng bệnh nhân nhìn sang phía ngón tay cử động coi bình thƣờng Nếu bị mù đục nhân mắt bên đánh giá thị trƣờng bên mắt lại Chỉ cho điểm có bất đối xứng rõ thị trƣờng, gồm góc manh Nếu bệnh nhân mù mắt nguyên nhân gì, cho điểm Khám ln kích thích thị giác đồng thời hai bên lúc này, có triệt tiêu thị giác chấm điểm kết dùng cho mục số 11 Liệt mặt: Yêu cầu bệnh nhân nhe răng, nhăn trán nhƣớng mày nhắm mắt, làm mẫu cho bệnh nhân bắt chƣớc Với bệnh nhân hợp tác không hiểu dùng kích thích đau Nếu có chấn thƣơng băng mặt, ống nội khí quản, cản trở vật lý khác làm khó đánh giá mặt bệnh nhân, nên tháo bỏ làm gọn chúng đến mức tối đa đƣợc để đánh giá xác Vận động tay: Khám tƣ phù hợp: tay đƣa trƣớc (bàn tay sấp) vng góc với thân ngƣời ngổi tạo góc 45o nằm ngửa Gọi trôi tay rơi thấp xuống trƣớc 10 giây Với bệnh nhân ngơn ngữ dùng giọng nói thúc giục làm mẫu cho bắt chƣớc, nhƣng khơng đƣợc kích thích đau Lần lƣợt khám tay, tay không yếu liệt Chỉ cụt tay cứng khớp vai ghi UN (không khám đƣợc) phải ghi rõ lý giải cho chọn lựa Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn = khơng có thị trƣờng = bán manh phần _ = bán manh hoàn toàn = bán manh hai bên (mù, kể mù vỏ não) = vận động mặt đối xứng hai bên = yếu nhẹ (mờ nếp mũi má, đối xứng cƣời) = liệt phần (liệt hoàn toàn _ gần hoàn toàn phần dƣới mặt) = liệt hoàn toàn nửa mặt hai bên (khơng có vận động mặt phần phần dƣới) = không trôi rơi, giữ nguyên đƣợc 90o (hoặc 45o đủ 10 giây = trôi rơi: tay nâng lên đƣợc 90 (hoặc 45 độ, trôi rơi xuống trƣớc 10 giây, nhƣng không chạm giƣờng hay điểm tựa khác = có sức cố gắng kháng trọng lực; nâng tay lên đến giữ tay 90 (hoặc 45 độ, trôi rơi chạm giƣờng nhƣng có gắng sức chống lại trọng lực = khơng có gắng sức chơng lại _ trọng lực, tay rơi nhanh = hoàn toàn khơng có vận động _ UN = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ lý : Vận động chân: Khám tƣ nằm ngửa, chân nâng 30o Gọi trôi chân rơi thấp xuống trƣớc giây Với bệnh nhân ngôn ngữ dùng giọng nói thúc giục làm mẫu cho bắt chƣớc, nhƣng khơng đƣợc kích thích đau Lần lƣợt khám chân, bên không yếu liệt Chỉ cụt chân cứng khớp háng ghi UN phải ghi rõ lý giải cho lựa chọn Thất điều chi: mục đích tìm chứng tổn thƣơng tiểu não bên Khám bệnh nhân mở mắt, có tổn thƣơng thị trƣờng đảm bảo thực khám vùng thị trƣờng nguyên vẹn Nghiệm pháp ngón tay mũi gót chân- đầu gối thực hai bên, đánh giá thất điều mức độ không tƣơng xứng với mức yếu Đánh giá khơng có thất điều bệnh nhân hiểu lệnh bị liệt hoàn toàn Chỉ trƣờng hợp cụt chi cứng khớp ghi UN, phải ghi rõ lý Trƣờng hợp bị mù đánh giá cách cho chạm mũi từ tƣ duỗi thẳng tay Cảm giác: Cảm nhận đau nhăn mặt châm kim, co rụt chi kích thích đau ngƣời rối loạn ý thức ngôn ngữ Chỉ cảm giác đột quỵ đƣợc tính điểm ngƣời khám phải khám vùng thể (cánh tay, chân, thân, mặt đủ nhiều để đánh giá xác có Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 5a Tay trái 5b Tay phải = khơng có trơi rơi, chân giữ đƣợc 30o đủ giây = Trôi rơi: chân rơi trƣớc hết giây nhƣng khơng chạm giƣờng = Có gắng sức chống lại trọng lực; chân rơi xuống giƣờng trƣớc giây nhƣng có gắng sức chống lại trọng lực = Khơng có gắng sức chống trọng _ lực, chân rơi xuống giƣờng _ = Hồn tồn khơng có vận động UN = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: _ 6a Chân trái 6b Chân phải = khơng có = có chi _ = có hai chi UN = cụt chi cứng khớp, ghi rõ: _ = bình thƣờng, khơng có cảm giác = cảm giác nhẹ đến trung bình; bệnh nhân cảm nhận châm kim _ nhọn cùn bên bất thƣờng; có cảm giác đau với kim châm nhƣng nhận biết có chạm vào cảm giác nửa ngƣời hay không Chỉ cho điểm (mất cảm giác nặng hoàn toàn) cảm giác nặng hoàn toàn đƣợc chứng tỏ rõ ràng Do bệnh nhân rối loạn ý thức ngơn ngữ có điểm Các bệnh nhân bị đột quỵ thân não có cảm giác hai bên đƣợc cho điểm Nếu bệnh nhân không đáp ứng liệt tứ chi cho điểm Bệnh nhân mê (mục 1a đƣợc điểm đƣợc cho điểm mục Ngôn ngữ: phần khám trƣớc cung cấp nhiều thông tin thông hiểu bệnh nhân Phần khám thêm cách yêu cầu bệnh nhân mơ tả xảy tranh đính kèm; gọi tên vật trang hình khám định danh; đọc câu trang in đính kèm Sự thơng hiểu ngơn ngữ đƣợc đánh giá qua việc thực yêu cầu này, đồng thời qua việc thực yêu cầu phần khám trƣớc Nếu có thị giác cản trở việc đánh giá, khám cách yêu cầu bệnh nhân xác định vật đặt lòng bàn tay, nói lặp lại, tự nói Với bệnh nhân có nội khí quản u cầu họ viết Các bệnh nhân hôn mê (mục 1a = điểm đƣợc chấm điểm mục Ngƣời khám phải chọn mức điểm phù hợp cho bệnh nhân lơ mơ hợp tác, nhƣng điểm dành cho ngƣời hồn tồn câm lặng khơng làm theo mệnh lệnh vận động động tác 10 Rối loạn khớp âm (Dysarthria): nghĩ bệnh nhân bình thƣờng cần đánh giá đủ lƣợng lời nói cách yêu cầu đọc nói lặp lại từ danh mục đính kèm Nếu bệnh nhân bị ngơn ngữ nặng, Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn = cảm giác nặng đến hồn tồn; bệnh nhân khơng nhận biết đƣợc vật chạm vào mặt, tay, chân = bình thƣờng, khơng có ngơn ngữ = Mất ngơn ngữ nhẹ đến trung bình: có mức độ rõ ràng _ lƣu lốt thơng hiểu, nhƣng khơng làm hạn chế hình thức diễn đạt ý cần diễn tả; dù ngƣời bệnh khó khơng thể nói chuyện rõ ràng hình ảnh đƣợc cho xem giảm khả nói và/hoặc hiểu Ví dụ bệnh nhân mơ tả hình đính kèm, ngƣời khám nghe xác định đƣợc bệnh nhân nói tranh vật = Mất ngơn ngữ nặng; giao tiếp đƣợc diễn đạt đứt đoạn, ngƣời nghe phải cố liên tƣởng, hỏi lại, suy đốn Lƣợng thơng tin trao đổi hạn chế, ngƣời nghe khó giao tiếp Ngƣời khám khơng thể xác định đƣợc bệnh nhân nói hình đính kèm cho bệnh nhân xem = Câm lặng, ngơn ngữ tồn bộ; khơng nói đƣợc cách hữu dụng khơng hiểu đƣợc lời nói = Bình thƣờng = Rối loạn khớp âm nhẹ đến trung bình; bệnh nhân phát âm khơng rõ số từ mức tệ _ ngƣời nghe hiểu đƣợc dù có có chút khó khăn đánh giá thơng qua độ rõ khớp âm bệnh nhân tự nói Chỉ bệnh nhân có nội khí quản có cản trở vật lý khác khơng nói đƣợc ghi UN (không khám đƣợc , ngƣời khám phải ghi rõ lý Khơng nói cho bệnh nhân biết lại kiểm tra họ nhƣ 11 Sự triệt tiêu ý (trƣớc gọi thờ : Các phần khám trƣớc cho đủ thơng tin để xác định có thờ bên hay không Nếu bệnh nhân bị rối loạn thị giác nặng khơng thể đánh giá kích thích thị giác đồng thời hai bên, kích thích da bình thƣờng, cho điểm Nếu bệnh nhân ngơn ngữ nhƣng biểu có ý hai bên, điểm chấm Nếu có thờ thị giác không gian nhận biết bệnh nửa thân coi chứng bất thƣờng Vì chấm bất thƣờng thấy diện nên mục chấm điểm đƣợc = Rối loạn khớp âm nặng; lời nói bệnh nhân biến dạng khơng thể hiểu đƣợc với điều kiện khơng có không tƣơng xứng mức độ rối loạn ngôn ngữ; bệnh nhân câm lặng/ không phát âm đƣợc UN = có nội khí quản cản trở vật lý khác, ghi rõ: = không bất thƣờng = ý thị giác, xúc giác, thính giác, khơng gian, thân, triệt tiêu kích thích thời hai _ bên, xảy loại cảm giác = ý nửa thân nặng triệt tiêu xảy nhiều loại cảm giác Không nhận biết bàn tay chì hƣớng khơng gian bên Tổng số điểm: / 42 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC THANG ĐIỂM GUSS Thang điểm GUSS gồm hai bƣớc thử nghiệm: Thử nghiệm gián tiếp: thử nghiệm nuốt nƣớc bọt Trắc nghiệm gồm có hai phần đánh giá “gián tiếp” “trực tiếp” + Đánh giá gián tiếp khả nuốt: số điểm tối đa số điểm tối thiểu + Đánh giá trực tiếp khả nuốt: số điểm tối đa 15 số điểm tối thiểu Tổng số điểm cho hai phần trắc nghiệm: tối đa 20 điểm tối thiểu điểm Đánh giá gián tiếp khả nuốt: Cho ngƣời bệnh tự làm họng cách nuốt nƣớc bọt thành công tự nuốt trôi 1ml nƣớc lọc, thành công chuyển sang lần tiếp CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ TT Độ cảnh tỉnh (Ngƣời bệnh phải tỉnh táo 15 phút) Ho làm họng Ngƣời bệnh phải ho làm họng chủ động độ hai lần CĨ KHƠNG 1 Nuốt nƣớc bọt- Bình thƣờng - Chảy dãi - Thay đổi giọng nói, nói khan sau nuốt nƣớc bọt điểm TỔNG SỐ ĐIỂM Nhận xét: + – điểm: khó nuốt nặng (trên lâm sàng) + điểm: tiếp tục thử nghiệm trực tiếp Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 1-4: cần làm thêm thăm dò khác 5: tiếp tục làm phần nghiệm pháp Đánh giá trực tiếp khả nuốt: theo thứ tự (1) → (2 → (3 (Dụng cụ: nƣớc, thìa, bánh mì) THỨC ĂN TT CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ Đặc (1) Lỏng (2) Rắn (3) 0 1 Bình thƣờng 2 Có 0 Khơng 1 Có 0 Khơng 1 Có 0 Không 1 1-4 điểm: dừng 1-4 điểm: dừng 1-4 điểm: dừng điểm: tiếp bƣớc điểm: tiếp bƣớc điểm: bình thƣờng Khơng nuốt đƣợc NUỐT Chậm (chất lỏng:>2 giây); (>10 giây thức ăn rắn) HO (trong khoảng giây vào thời điểm: trƣớc/ trong/ sau nuốt) CHẢY DÃI THAY ĐỔI GIỌNG (nghe đánh giá giọng nói NB trƣớc sau nuốt (Yêu cầu NB nói "Oh” CHO ĐIỂM TỔNG SỐ ĐIỂM Diễn giải: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn điểm 1) Cho bệnh nhân nuốt 1/3 – ½ muỗng café (5ml) thức ăn sệt (nƣớc bánh pudding, cháo sệt) Nếu khơng có triệu chứng khó nuốt nuốt lần Đánh giá sau muỗng thứ – điểm: Khó nuốt với thức ăn sệt (trên lâm sàng) điểm: Tiếp tục với thức ăn dạng lỏng 2) Nuốt với thể tích tăng dần 3ml,5ml,10ml 20ml Nếu khơng có triệu chứng khó nuốt tiếp tục với thể tích 50ml Dừng bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt – điểm: Khó nuốt với thức ăn lỏng (trên lâm sàng) điểm: Tiếp tục với thức ăn dạng cứng 3) Cho bệnh nhân nhai nuốt bánh mì khơ, bánh cookie – điểm: Khó nuốt với thức ăn cứng (trên lâm sàng) điểm: Nuốt bình thƣờng - Đánh giá kết quả: Điểm 20 15-19 10-14 0-9 Diễn giải Nuốt đƣợc với dạng thức ăn: Sệt, lỏng cứng Nuốt đƣợc hai dạng thức ăn sệt lỏng, khó nuốt với thức ăn cứng Chỉ nuốt đƣợc thức ăn dạng sệt, khó nuốt với thức ăn dạng lỏng Thất bại với thử nghiệm nuốt nƣớc bọt khó nuốt với thức ăn dạng sệt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Mức độ Nguy khó nuốt hít sặc Khơng Rất Nhẹ Thấp Trung bình Trung bình Nặng Cao PHỤ LỤC THANG ĐIỂM LƢỢNG GIÁ NUỐT CỦA MANN khơng đáp khó đánh ứng thức không hợp Hợp tác miễn cƣỡng tác có đáp ứng khơng đáp hành Nghe hiểu ứng với lời động có nói gợi ý Tỉnh táo Hô hấp dao động 10 tỉnh dao động hợp tác 10 hợp tác câu đơn câu đơn 10 không giản lặp giản bất thƣờng lại nhiễm ran thơ, có trùng hơ vật lí trị liệu hơ ran nhỏ hấp/hút đờm hấp đờm đƣờng hô 10 hấp trên/ tình trạng khác phổi Nhịp thở kiểm sốt 1 không tự liên quan phần/ phối kiểm sốt nhịp thở để nuốt kiểm sốt nuốt hợp hạn chế nói khó tìm từ nói âm khơng RL ngơn khơng từ, cụm từ khó khơng bất có nghĩa/tử ngữ khám đƣợc ngắn liên diễn đạt thƣờng đơn quan mức nhẹ thân dị dẫm/ lời nói nói khơng tục, giảm sau tự RL dùng không không bất xác/ độ sửa sai, dị lời nói khám đƣợc thƣờng phần/ không xác dẫm mức độ liên quan giảm tốc độ nhẹ chậm, có hiều đƣợc RL vận khơng lúc ngắt khơng bất nói khơng rõ nhƣng có ngơn khám đƣợc qng thƣờng giảm độ rõ không rõ chảy liên tục, thỉnh sùi bọt/ không bất Nƣớc bọt chảy nhiều số lƣợng thoảng nhổ thƣờng không/ yếu nhẹ, Ngậm yếu không bất khơng khám khơng kín mơi bên thƣờng đƣợc có nhiễu Cử động khơng hạn chế giảm nhẹ 10 hết tầm lƣỡi Sức mạnh 10 không yếu rõ yếu bên yếu nhẹ lƣỡi bất thƣờng Điều hợp không cử 10 không cử động động/ không giảm rõ giảm nhẹ bất thƣờng lƣỡi khám đƣợc Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Giai đoạn chuẩn bị khơng thành nhai/ khơng cho giai viên/ không dùng trọng khám đƣợc đoạn thực lực miệng Phản nôn xạ Khẩu Đọng thức ăn Giai đoạn vận chuyển miệng Phản xạ ho ngậm mơi lƣỡi 10 khơng khơng đóng bất thƣờng kín tăng phản giảm giảm hai xạ/ khơng bên bên khám đƣợc cử cử động trào yếu hai bên 10 không không cử động/ ngƣợc mũi/ bên đối xứng bất thƣờng động thoát mũi nhẹ cịn cịn phần cịn 10 không bất thƣờng nguyên không bên không cử dài 10s động dài 5s dài 1s 10 không bất thƣờng không quan sát/ không khám không bất yếu đƣợc thƣờng không/ Ho chủ ý không khám yếu khó khăn 10 khơng bất thƣờng đƣợc khàn, khó kiểm sốt 10 khơng Giọng nói giọng giọng ƣớt khàn âm sắc bất thƣờng độ lớn Mở khí 10 khơng có bóng chèn có lỗ mở cửa sổ quản bất thƣờng đọng thức ăn/ quản nâng gần nhƣ 10 khơng giọng ƣớt/ bình thƣờng/ quản nâng Giai đoạn nuốt/ không quản khởi đầu chậm/ không nhanh nuốt hầu khám đƣợc nâng không nuốt hết hết hoàn toàn Đáp ứng ho trƣớc/ trong/ sau 10 khơng khơng kiểm sốt/ giọng ƣớt hầu nuốt bất thƣờng Khuyến Không ăn Xoay nhuyễn Mềm tán Bình Mềm cáo ăn miệng (Đặc) nhuyễn thƣờng Khuyến Khơng uống Sệt vừa Hơi sệt Bình cáo Sệt miệng (Honey) (Nectar) thƣờng uống RL nuốt Chắc chắn Hít sặc Khả cao Tổng điểm = □ □ □ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Khả thấp Hầu nhƣ không Ngày lƣợng giá:……………… PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NGHIÊN RƢỢU THEO BẢNG PHÂN LOẠI QUỐC TẾ LẦN THỨ 10 (ICD-10) CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI STT Đặc điểm lâm sàng Thèm muốn mãnh liệt đến mức cƣỡng lại đƣợc bắt buộc phải uống rƣợu Khó khăn việc kiểm sốt hành vi sử dụng rƣợu khía cạnh: thời điểm bắt đầu, kết thúc mức độ sử dụng Một trạng thái cai rƣợu sinh lý giảm ngừng uống rƣợu với chứng có hội chứng cai rƣợu có sử dụng chất tƣơng đƣơng nhằm làm giảm tránh triệu chứng cai rƣợu Có chứng tƣợng tăng dung nạp rƣợu: cần phải tăng liều để loại bỏ cảm giác khó chịu thiếu rƣợu gây Dần dần lãng thú vui vốn ƣa thích trƣớc Vẫn tiếp tục uống rƣợu biết rõ hậu tai hại rƣợu nhƣ bệnh gan, suy giảm nhận thức… Chẩn đoán xác định nghiện rƣợu đƣợc đặt có từ triệu chứng trở lên biểu vòng năm trở lại Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn