TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA Y
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA Y 🙢🕮🙠 BỆNH ÁN LAO SINH VIÊN: Trần Quốc Phước An Nguyễn Phương Anh Nguyễn Văn Thanh Cường Võ Phi Hùng Bùi Quốc Huy Lê Nguyễn Khánh Linh Đà Nẵng, ngày 08 tháng 03 năm 2023 h BỆNH ÁN LAO I PHẦN HÀNH CHÍNH: II Họ tên: H Hằng Tuổi: 29 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Lao động tự Dân tộc: Mnông Địa chỉ: Bon Bu Jri, Xã Đăk Môl, Tỉnh Đăk Nông Ngày vào viện: 15h25p 02/03/2023 Ngày làm bệnh án: 19h00 08/03/2023 BỆNH SỬ: Lý vào viện: Ho kéo dài, sốt chiều Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng (trước sinh tuần), bệnh nhân xuất sốt chiều tối, sốt cao 39°C, mệt mỏi, ăn uống đau lưng vai trái, bệnh nhân đến TTYT Cẩm Lệ cho thuốc hạ sốt giảm đau (không rõ loại) Bệnh nhân uống thuốc vài ngày thấy triệu chứng thuyên giảm, sau bệnh nhân sinh em bé cử tháng Trước nhập viện Hoàn Mỹ ngày (sau sinh tháng) bệnh nhân bắt đầu ho, ho có đàm trắng trong, lượng khoảng 20ml, khó thở ho, khó thở thì, ngồi dậy đỡ khó thở kèm theo sốt chiều tối, sốt 39-40°C, mệt mỏi, đau vùng lưng vai trái, đau tức ngực phải, lan vùng sau bả vai, đau xuất ho, hắt hơi, hít thở mạnh, giảm nằm nghiêng trái Tại bệnh viện Hoàn Mỹ, bệnh nhân chẩn đốn điều trị (khơng rõ thuốc) abces phổi, triệu chứng không thuyên giảm nên làm xét nghiệm Xpert đờm cho kết dương tính, bệnh nhân xin xuất viện sau đến bệnh viện đa khoa Đà Nẵng để khám làm lại xét nghiệm Xpert đờm cho kết dương tính lần nên bệnh nhân chuyển đến bệnh viện lao phổi Đà Nẵng để tiếp tục theo dõi điều trị ● Ghi nhận lúc vào viện:( ngày 2.3.2023) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Dấu sinh hiệu: + Mạch: 95 lần/phút + Nhiệt độ: 37°C + Huyết áp: 110/90 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Thể trạng trung bình (cao 160cm, nặng 55kg BMI=21,5kg/m²) - Da niêm mạc hồng nhạt, không vàng, không phù - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý h - Ho khạc đờm, tức ngực lan vai trái , khơng khó thở - Phổi (T) ran nổ đỉnh phổi - Phổi (P) không ran, thơng khí tạm - Bụng mềm khơng đau, đại tiện bình thường - Gan lách khơng sờ thấy - Đi tiểu thường không rát buốt, nước tiểu vàng - Chạm thận (-), ấn điểm niệu quản không đau - Dấu màng não (-) Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Lao phổi có chứng vi khuẩn học Bệnh kèm: Không Biến chứng: Bội nhiễm phổi (*) Xử trí: - Tổng phân tích nước tiểu - Sinh hố máu - X quang - Điện giải đồ - Phác đồ: 2HRZE/4RHE ● Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 03/03/2023 đến ngày 07/03/2023: NGÀY GIỜ DIỄN BIẾN Y LỆNH 03/03/2023 08:00 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng sốt, khơng khó thở Ho khạc đờm trắng, khơng có máu Tức ngực (t) Thể trạng trung bình Da niêm mạc hồng Khơng phù, không xuất huyết da Ăn uống kém, không nơn Tim nhịp Phổi (T) nghe ran nổ đỉnh Phổi (P) khơng ran, thơng khí tạm Bụng mềm, không đau Gan lách không sờ chạm Dấu màng não âm tính -Turbe 150mg + 100mg x viên uống -Ethambutol 400mg x viên uống -Pyrazinamid (MDR) 500mg x viên uống -Liverton 140mg x viên uống (sáng viên; chiều viên) -Vitamin B1 250mg x viên uống (sáng viên; chiều viên) -Theo dõi mạch, nhiệt , huyết áp, nhịp thở, SpO2 lần/ngày -Chế độ chăm sóc: cấp -Chế độ ăn: cơm cháo h 06/03/2023 đến 07/03/2023 NGÀY NGHỈ -Turbe 150mg + 100mg x viên uống -Ethambutol 400mg x viên uống -Pyrazinamid (MDR) 500mg x viên uống -Liverton 140mg x viên uống (sáng viên; chiều viên) -Vitamin B1 250mg x viên uống (sáng viên; chiều viên) -Theo dõi mạch, nhiệt , huyết áp, nhịp thở, SpO2 lần/ngày -Chế độ chăm sóc: cấp -Chế độ ăn: cơm cháo Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng sốt, khơng khó thở Ho khạc đờm trắng, khơng có máu Tức ngực (t) Thể trạng trung bình Da niêm mạc hồng Khơng phù, khơng xuất huyết da Ăn uống kém, không nôn Tim nhịp Phổi (T) nghe ran nổ đỉnh Phổi (P) khơng ran, thơng khí tạm Bụng mềm, khơng đau Gan lách khơng sờ chạm Dấu màng não âm tính -Turbe 150mg + 100mg x viên uống -Ethambutol 400mg x viên uống -Pyrazinamid (MDR) 500mg x viên uống -Liverton 140mg x viên uống (sáng viên; chiều viên) -Vitamin B1 250mg x viên uống (sáng viên; chiều viên) -Theo dõi mạch, nhiệt , huyết áp, nhịp thở, SpO2 lần/ngày -Chế độ chăm sóc: cấp -Chế độ ăn: cơm cháo III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa điều trị lao trước - 2/2022 viêm phổi điều trị - 3/2022 nhiễm Covid-19, tiêm mũi Vacxin Covid-19 - Chưa phát bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác - Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn, h - Không hút thuốc lá, rượu bia Tiền sử sản khoa: PARA 1001, vừa sinh cách tháng Gia đình: - Khơng mắc bệnh lao - Không mắc bệnh ung thư, tự miễn Hồn cảnh gia đình: - Bệnh nhân sống với chồng, vừa sinh cách tháng bệnh nhân cử tháng sau sinh lúc nhập viện - Hoàn cảnh kinh tế: Trung bình - Trình độ văn hóa: 12/12 - Trạng thái tinh thần: Ổn định IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh tồn: + Mạch: 97l/ phút + Nhiệt độ: 37°C + Huyết áp: 110/90 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Thể trạng trung bình BMI= 21.5 kg/m² - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a Hô hấp: - Ho khạc đờm trắng lượng ít, khơng có máu Khơng khó thở, tức ngực (T) Lồng ngực di động theo nhịp thở Rung phế trường Rì rào phế nang nghe êm dịu Phổi (T) nghe ran nổ đỉnh phổi Phổi (P) không ran thông khí tạm b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V, đường trung đòn (T) - Mạch quay đều, rõ h - T1, T2 nghe rõ Chưa nghe thấy tiếng thổi bệnh lý c Tiêu hóa: - Ăn uống tạm - Không nôn, Không buồn nôn - Không đau bụng, trung đại tiện bình thường - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách không sờ chạm d Thận-tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Tiểu thường, từ uống thuốc chống lao nước tiểu có màu đỏ ban đêm, lại nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm đau niệu quản trên, bên không đau e Cơ xương khớp: - Không đau cơ, cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường f Thần kinh: - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Khơng đau đầu, chóng mặt - Dấu màng não (-) g Mắt: - Thị lực giới hạn bình thường - Khơng đau mắt, khơng mờ mắt h Tai mũi họng - Không đau tai, ù tai - Thính giác tai giới hạn bình thường i Các quan khác: chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: 2/3/2023 Tên Xét nghiệm Kết CSBT Đơn vị Đo hoạt đọ AST (máu) 15