Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do bệnh nhân tự điều khiển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN LỢI NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ NGỒI MÀNG CỨNG DO VÀ KHƠNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VN LI NGHIÊN CứU HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN Dạ CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO Và KHÔNG DO BệNH NHÂN Tự ĐIềU KHIểN Chuyờn ngnh: Gây mê hồi sức Mã số 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS Nguyễn Thụ HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận án này, tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: - GS Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn GMHS - Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa GMHS bệnh viện Việt Đức, người thầy trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp tơi hồn thành luận án - GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng – Chủ nhiệm Bộ môn GMHS Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tình bảo góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình thực hồn thành luận án - GS.TS Nguyễn Quốc Kính, Phó chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Giám đốc trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy tận tình dẫn, góp nhiều ý kiến q báu cho tơi hồn thành luận án - PGS.TS Trịnh Văn Đồng, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn GMHS - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa bệnh viện Việt Đức, người thầy tận tình bảo cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án - PGS.TS Vũ Bá Quyết, Bí thư đảng ủy - Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Người quan tâm động viên tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ công tác nghiên cứu để hoàn thành luận án - BS.CK II Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa GMHS - Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Người động viên, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho công việc thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn GMHS, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - Ban Giám đốc, tập thể cán nhân viên khoa GMHS, khoa Đẻ, Trung tâm chăm sóc điều trị sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu thực luận án - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tham gia giúp đỡ tơi hồn thành luận án - Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn vợ, con, bố, mẹ, anh chị em người thân gia đình ln động viên khích lệ, tạo điều kiện thuận lợi giúp sống học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 06 tháng 02 năm 2017 Đỗ Văn Lợi LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Văn Lợi, Nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS Nguyễn Thụ Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng 02 năm 2017 Người viết cam đoan Đỗ Văn Lợi CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Aenesthesiologist: Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ CEI Continuous Epidural Infusion: Truyền màng cứng liên tục CTC Cổ tử cung DNT Dịch não tủy GTNMC Gây tê màng cứng HA Huyết áp NMC Ngoài màng cứng L Lumbar: Đốt sống thắt lưng PCA Patient controlled analgesia: Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển PCEA Patient controlled epidural analgesia: Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển KSTC Kiểm soát tử cung TC Tử cung TSM Tầng sinh môn T Thorac: Đốt sống ngực VAS Visual Analogue Scale: Thang điểm đánh giá độ đau PaCO2 Partial Arterial Carbonic Pressure Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch PaO2 Partial Arterial Oxygen Pressure Áp lực riêng phần oxy máu động mạch SaO2 Arterial Oxygen Saturation: Bão hòa oxy động mạch SpO2 Saturation Pulse Oxygen: Độ bão hòa oxy mao mạch S Sacrum: Đốt sống SP Sản phụ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức 1.2 Chuyển .5 1.2.1 Các giai đoạn trình chuyển 1.2.2 Cơn co tử cung .6 1.2.3 Cơn co tử cung co thành bụng giai đoạn xổ thai .8 1.3 Đau chuyển .9 1.3.1 Cảm giác đau chuyển .9 1.3.2 Nguồn gốc đau 1.3.3 Ảnh hưởng đau trình chuyển 12 1.3.4 Đánh giá mức độ đau 14 1.4 Các phương pháp giảm đau chuyển 15 1.4.1 Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc 15 1.4.2 Giảm đau thuốc mê hô hấp 16 1.4.3 Giảm đau opioid toàn thân 17 1.4.4 Gây tê thần kinh cục 18 1.5 Phương pháp gây tê màng cứng để giảm đau chuyển .21 1.6 Cơ chế tác dụng bupivacain fentanyl khoang NMC 23 1.6.1 Cơ chế tác dụng Bupivacain khoang màng cứng .23 1.6.2 Cơ chế tác dụng thuốc fentanyl khoang màng cứng 25 1.7 Một số cơng trình nghiên cứu gần phương pháp PCEA 29 1.7.1 Về liều 30 1.7.2 Về thể tích liều bolus thời gian khóa .32 1.7.3 Về nồng độ thuốc tê 33 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu .35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu 36 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 37 2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu 40 2.2.5 Xét nghiệm khí máu động mạch rốn sơ sinh 43 2.2.6 Xử trí có tai biến 44 2.2.7 Thủ thuật sản khoa .45 2.3 Thu thập số liệu 46 2.3.1 Các tiêu chí đặc điểm đối tượng nghiên cứu 46 2.3.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu giảm đau chuyển 46 2.3.3.Các tiêu chí đánh giá ảnh hưởng phương pháp GTNMC lên trình chuyển sản phụ .47 2.3.4.Các tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp GTNMC mẹ 47 2.3.5 Các thời điểm theo dõi 48 2.4 Một số tiêu chuẩn định nghĩa nghiên cứu .49 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 54 2.6 Đạo đức nghiên cứu 54 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .56 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 56 3.1.1 Đặc điểm sản phụ 56 3.1.2 Đặc điểm thai nhi 58 3.1.3 Vị trí gây tê 59 3.2 Hiệu giảm đau chuyển 60 3.2.1 Thời gian khởi tê 60 3.2.2 Hiệu trì giảm đau chuyển 62 3.2.3 Sự hài lòng sản phụ 68 3.3 Ảnh hưởng phương pháp GTNMC lên trình chuyển sản phụ 69 3.3.1 Ảnh hưởng lên vận động 69 3.3.2 Ảnh hưởng lên co tử cung .70 3.3.3 Cảm giác mót rặn 73 3.3.4 Khả rặn 74 3.3.5 Liều oxytocin dùng để điều chỉnh co TC thời gian chuyển 74 3.3.6 Tỷ lệ mổ sinh can thiệp forceps .75 3.4 Các tác dụng không mong muốn phương pháp GTNMC sản phụ .78 3.4.1 Các tác dụng không mong muốn sản phụ 78 3.4.2 Các tác dụng không mong muốn .86 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 91 4.1.1 Đặc điểm sản phụ 91 4.1.2 Đặc điểm thai nhi 93 4.1.3 Vị trí gây tê 95 4.2 Hiệu giảm đau chuyển 95 4.2.1 Thời gian khởi tê 95 4.2.2 Hiệu trì giảm đau chuyển 96 4.2.3 Sự hài lòng sản phụ 105 4.3 Ảnh hưởng phương pháp GTNMC lên trình chuyển sản phụ 106 4.3.1 Ức chế vận động 106 4.3.2 Cơn co tử cung 108 4.3.3 Cảm giác mót rặn .110 4.3.4 Khả rặn 111 4.3.5 Liều oxytocin dùng để điều chỉnh co TC thời gian chuyển 112 4.3.6 Tỷ lệ mổ sinh can thiệp forceps .116 4.4 Các tác dụng không mong muốn sản phụ 119 4.4.1 Các tác dụng không mong muốn sản phụ 119 4.4.2 Ảnh hưởng lên thai trẻ sơ sinh .129 KẾT LUẬN 135 KIẾN NGHỊ .137 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Giá trị bình thường khí máu cuống rốn sơ sinh 44 Bảng 2.2 Bảng số apgar 51 Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng độ mở CTC gây tê 56 Bảng 3.2 Phân độ ASA nhóm nghiên cứu .57 Bảng 3.3 Nghề nghiệp sản phụ nhóm nghiên cứu 57 Bảng 3.4 Tuổi thai trọng lượng thai 58 Bảng 3.5 Tỷ lệ so, rạ nhóm nghiên cứu 58 Bảng 3.6 Vị trí gây tê nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.7 Thời gian khởi tê trung bình nhóm nghiên cứu 60 Bảng 3.8 Phân bố Thời gian khởi tê nhóm nghiên cứu 61 Bảng 3.9 Thay đổi điểm VAS chuyển .62 Bảng 3.10 Tỷ lệ sản phụ có lần VAS > chuyển 64 Bảng 3.11 Tỷ lệ bấm máy thành cơng nhóm PCEA .64 Bảng 3.12 Tỷ lệ A/D ba nhóm PCEA 65 Bảng 3.13 Tỷ lệ sản phụ cần can thiệp .66 Bảng 3.14 Liều cứu trung bình, thời gian giảm đau sau đẻ, tổng liều thuốc giảm đau 67 Bảng 3.15 Sự hài lòng sản phụ 68 Bảng 3.16 Tỷ lệ ức chế vận động .69 Bảng 3.17 Thay đổi tần số co tử cung chuyển 70 Bảng 3.18 Thay đổi áp lực co tử cung chuyển 72 Bảng 3.19 Cảm giác mót rặn 73 Bảng 3.20 Khả rặn 74 Bảng 3.21 Liều oxytocin cần dùng thời gian chuyển .74 Bảng 3.22 Tỷ lệ mổ bốn nhóm nghiên cứu 75