ĐẶT VẤN ĐỀ Nghe kém là một trong những khiếm khuyết về mặt giác quan thường gặp nhất, ảnh hưởng rất nhiều tới khả năng hòa nhập cuộc sống của bệnh nhân Theo nghiên cứu năm 2017 của CDC Hoa Kỳ, tỷ lệ n[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nghe khiếm khuyết mặt giác quan thường gặp nhất, ảnh hưởng nhiều tới khả hòa nhập sống bệnh nhân Theo nghiên cứu năm 2017 CDC Hoa Kỳ, tỷ lệ nghe trẻ sơ sinh phát qua sàng lọc 1.7 trẻ/1000 trẻ Đánh giá giai đoạn 3-17 tuổi tỷ lệ tăng cao 5/1000 trẻ Tại Hà Nội, theo nghiên cứu Nguyễn Tuyết Xương cộng trẻ tiền học đường từ 2-5 tuổi, có tới 4,4% trẻ có nghe mức độ [1] Theo tổ chức y tế giới (WHO) giới có 466 triệu người nghe kém, 34 triệu trẻ em Chi phí xã hội hỗ trợ cho bệnh nhân tới 750 tỷ đô la Mỹ Những trẻ em điếc nặng, sâu không hỗ trợ sức nghe đầy đủ, ngôn ngữ trí tuệ khơng phát triển trở thành gánh nặng lớn cho gia đình xã hội Do phẫu thuật cấy điện cực ốc tai bước ngoặt lịch sử y học đại kỷ XX nói chung, ngành Tai Mũi Họng, Tai - Tai Thần Kinh nói riêng Phẫu thuật khắc phục tối ưu khiếm khuyết nặng mặt thính giác, giúp cho bệnh nhân hoà nhập lại với sống, xã hội bình thường [2] Năm 2012, theo thống kê viện nghe rối loạn giao tiếp Hoa Kỳ, giới có 324.200 bệnh nhân cấy ĐCOT [3] Tại Việt Nam, sau 20 năm phát triển phẫu thuật có hàng ngàn bệnh nhân phẫu thuật cấy ĐCOT nhiều trung tâm Tai Mũi Họng nước Tuy nhiên kết nghe hiểu lời nói sau phẫu thuật cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, q trình huấn luyện sau phẫu thuật khâu quan trọng Trước sau huấn luyện, cần lượng hóa kết từ lên kế hoạch huấn luyện cụ thể cho giai đoạn [4] Trên giới trải qua gần thập kỷ phẫu thuật cấy điện cực ốc tai đa kênh cho trẻ em Các trung tâm điện cực ốc tai lớn nghiên cứu xây dựng nhiều công cụ để lượng giá kết sau huấn luyện cho bệnh nhân cấy điện cực ốc tai có cơng cụ dành riêng cho trẻ em: Bộ câu hỏi đánh giá hành vi thính giác, cơng cụ đánh giá khả giao tiếp, từ thử (BTT) có trợ giúp tranh ảnh đánh giá khả nghe-hiểu trẻ em ; Một nguyên tắc để xây dựng công cụ chúng phải phù hợp với đặc điểm ngôn ngữ bệnh nhân sử dụng hàng ngày Phần lớn công cụ phổ biến giới dành cho trẻ em nói tiếng Anh, tiếng Pháp… Tiếng Việt có nhiều đặc điểm khác biệt với ngôn ngữ khác, ngôn ngữ loại hình đa tiết tiếng Anh, Pháp, Nga…Do vậy, áp dụng công cụ (trong có BTT) xây dựng sở loại hình ngơn ngữ khác cho trẻ em nói Tiếng Việt BTT nhằm nghiên cứu tổng hợp thính giác, giúp xem xét phương diện: tiếp nhận âm thanh, phân biệt xử lý âm thanh, hiểu âm cá thể sử dụng ngôn ngữ Tại Việt Nam có số tác giả xây dựng BTT cho người lớn [5], chưa có BTT cho trẻ em, đặc biệt cho trẻ nhỏ lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo (tuổi tiền học đường) lứa tuổi can thiệp thính giác chủ yếu Việc xây dựng BTT cho trẻ em tuổi tiền học đường phải dựa sở lí luận chuyên ngành Tai-Mũi Họng (Thính học, Tai Tai-Thần Kinh), Ngôn ngữ học (Ngữ âm học, từ vựng ngữ nghĩa, ngữ pháp Tiếng Việt), Tâm lí ngơn ngữ học (sự phát triển ngôn ngữ trẻ em Việt Nam) Trong năm gần đây, nhà khoa học ngồi nước thuộc chun ngành có nhiều thành tựu nghiên cứu lĩnh vực liên quan đến trẻ em tuổi tiền học đường, tạo thuận lợi cho việc nghiên cứu xây dựng BTT dành cho trẻ em tuổi Đề tài: “Nghiên cứu khả nghe - hiểu trẻ cấy điện cực ốc tai sau huấn luyện” có mục tiêu sau: Xây dựng BTT Tiếng Việt cho trẻ tuổi Đánh giá khả nghe - hiểu trẻ cấy điện cực ốc tai sau huấn luyện CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan điện cực ốc tai 1.1.1 Cấu tạo-hoạt động hệ thống điện cực ốc tai 1.1.1.1 Khái niệm điện cực ốc tai [6] - Đây thiết bị vi mạch điện tử nhỏ (được cấy da đầu vùng sau vành tai đem theo chuỗi điện cực đặt vào ốc tai), phận xử lý âm thanh, micro mang bên thể dạng đeo sau tai, tích hợp với phận xử lý âm để thu âm đến 1.1.1.2 Phân loại điện cực ốc tai [7], [8] - Điện cực ốc tai đơn kênh: + Đây loại điện cực đời sớm nhất, phát triển William House cộng (House Urban- 1973) + House/3M hệ thiết bị có điện cực Tiếp nhận khuếch đại âm dải băng tần 340-2700 Hz microphone nằm bên ngồi Điện cực đơn kênh kích thích điểm ốc tai, thu 37% âm bên Đánh giá kết nghe sau cấy thiết bị test open-set word recognition thu giá trị khiêm tốn 0% + Vienna/3M cải tiến dựa House/3M thu nhận tín hiệu âm rộng khoảng 100Hz-4000Hz, khả tiếp nhận lời nói tăng cịn nghèo nàn Kết đánh giá test open-set word recognition khoảng 15%, có vài trường hợp đơn lẻ thu kết đạt 85% - 1980-1984, Hoa Kỳ cấy 164 ca ĐCOT đơn kênh FDA chưa xác nhận thiết bị hoàn chỉnh, thiết bị cấy cho người lớn Trong thời kỳ khơng có trẻ em cấy ĐCOT [9] Tóm lại điện cực ốc tai đơn kênh không đủ điều kiện để tiếp nhận ngôn ngữ - Điện cực ốc tai đa kênh: + Ra đời vào năm 1980 + Cấu tạo chuỗi điện cực gồm 12-22 điện cực tuỳ vào nhà sản xuất (Hãng Medel: 12 điện cực kép, hãng Cochlear: 22 điện cực, hãng AB: 16 điện cực) Dãy điện cực tiếp xúc nhiều vị trí suốt chiều dài ốc tai, kích thích vào thời gian khác Tạo kết có tính bước ngoặt khả phục hồi nghe nói Hình 1.1: Sơ đồ chuỗi điện cực ốc tai phân bố tương ứng vùng tần số ốc tai [11] 1.1.1.3 Cơ chế hoạt động điện cực ốc tai [2] 1.1.1.3.1 Bộ phận Bộ phận gồm: - Một microphone nhỏ thu nhận âm thanh, gắn trực tiếp vào phận xử lý âm bên đeo sau tai - Bộ phận xử lý âm thanh: Đây phận vi xử lý chọn lọc, phân tích, số hố tín hiệu âm thành tín hiệu điện mã hố - Bộ phận xử lý âm gửi tín hiệu mã hoá tới cuộn truyền dẫn, cuộn truyền dẫn thật anten vận chuyển sóng tần radio Cuộn truyền dẫn dính với phận tiếp nhận da nam châm - Cuộn truyền dẫn gửi tín hiệu mã hố (giống tín hiệu radio) qua da tới phận tiếp nhận nằm da 1.1.1.3.2 Bộ phận tiếp nhận - Bộ phận tiếp nhận thực chất anten tiếp nhận sóng tần số radio siêu máy vi tính, tín hiệu mã hố biến đổi thành tín hiệu điện - Bộ phận tiếp nhận chuyển tín hiệu điện đến dây điện cực nằm bên ốc tai Mỗi điện cực nằm dọc theo dây điện cực có dây kết nối với phận tiếp nhận trong, điện cực có chương trình riêng biệt chuyển đổi tín hiệu điện đặc trưng cho loại âm khác độ lớn tần số Khi điện cực tiếp nhận tín hiệu điện chúng kích thích vào synap hướng tâm sợi thần kinh ốc tai để gửi thơng tin não giải mã 1.1.1.3.3 Q trình tiếp nhận mã hoá âm điện cực ốc tai [2] - Những tín hiệu thu phân tích thành nhiều thành phần, thành phần mang tần số riêng lẻ tín hiệu ban đầu Q trình chia nhỏ thành phần khác tín hiệu âm ban đầu tái kết hợp chúng thành dạng tín hiệu biến đổi so với tín hiệu âm nguyên thuỷ Q trình tái phục hồi tín hiệu âm sau cịn gọi tổng hợp nghĩa phục hồi tồn tín hiệu âm ngun thuỷ Q trình chọn lựa phổ lời nói trội tín hiệu âm thu nhận được, từ định hướng để dẫn truyền hàng loạt phổ lời nói tới điện cực quy định sẵn 1.1.2 Hiệu chỉnh điện cực ốc tai [4] 1.1.2.1 Lịch hiệu chỉnh điện cực ốc tai - Trẻ bật máy điện cực ốc tai sau phẫu thuật tuần đảm bảo vết thương liền sẹo tốt, vị trí điện cực ổn định, giải phẫu - Q trình trị liệu nghe - nói cần hợp tác chặt chẽ nhà trị liệu ngôn ngữ chuyên gia thính học nhằm hiệu chỉnh máy đạt kích thích phù hợp tối ưu - Lịch hiệu chỉnh (mapping): + Tháng sau phẫu thuật: 1-2 lần + tháng đầu: lần/ tháng + Những năm tiếp theo: lần/ 3-6 tháng cần Lịch hiệu chỉnh linh hoạt phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng nghe trẻ 1.1.2.2 Nhiệm vụ hiệu chỉnh ĐCOT [9] - Cơng việc hiệu chỉnh ĐCOT gồm: + Tìm ngưỡng nghe T ngưỡng to khơng khó chịu C điện cực dựa đáp ứng bệnh nhân với cường độ kích thích khác + Mơ tả chương trình nghe + Chương trình lưu vào xử lý âm + Thông qua chương trình nghe, xử lý âm kích hoạt điện cực bên tuỳ thuộc vào tín hiệu đầu vào - Công việc tiến hành hiệu chỉnh ĐCOT: + Đo trở kháng điện cực (impedance): Đánh giá trở kháng (tiếp xúc) chuỗi điện cực tế bào hạch xoắn thần kinh ốc tai + Đo đáp ứng thần kinh thính giác (NRT- Neural Response Telemetry): ghi đáp ứng thần kinh thính giác đầu gần ốc tai Giá trị NRT cung cấp thông tin cho trình hiệu chỉnh, ngưỡng C thường xuất ngưỡng xuất NRT + Xác định ngưỡng nghe T- Threshold Mục tiêu đạt đặt T mà bệnh nhân nghe cường độ 2530 dB dải tần số khác T cao: Bệnh nhân ln có cảm giác ồn T q nhỏ: Bệnh nhân có cảm giác âm xung quanh nhỏ khó nghe + Xác định ngưỡng C: Ngưỡng lớn mà bệnh nhân thấy thoải mái C- Comfortable Xác định ngưỡng C giúp tránh cảm giác khó chịu nghe âm lớn từ mơi trường Tóm lại: + Ngưỡng T q thấp bệnh nhân khơng nghe âm có cường độ nhỏ + Ngưỡng T cao: Phải nghe âm với cường độ khó chịu, có cảm giác ồn làm giảm khoảng cách nghe bệnh nhân + Ngưỡng C thấp: Cảm nhận âm nhỏ làm thu hẹp khoảng nghe người bệnh + Ngưỡng C cao: Tăng nguy kích thích q ngưỡng, nghe q to, khó chịu, nhanh hết pin 1.2 Tổng quan huấn luyện phục hồi khả nghe nói, đánh giá kết nghe nói cho trẻ cấy điện cực ốc tai sau huấn luyện 1.2.1 Huấn luyện phục hồi khả nghe-nói trẻ sau cấy điện cực ốc tai 1.2.1.1 Các phương pháp huấn luyện trẻ điếc [10] Trên giới, có phương pháp huấn luyện trị liệu can thiệp cho bệnh nhân khiếm thính - Giao tiếp tổng hợp + Sử dụng nhiều phương pháp lúc (nhìn miệng, dấu ngón tay, đọc thành lời sử dụng khả nghe) + Có thể lựa chọn lời nói, đọc thành lời, ký hiệu, đọc ngón tay, khả nghe tuỳ tình giao tiếp - Giao tiếp ký hiệu: Giao tiếp dấu hiệu, dấu ngón tay, phương pháp hạn chế khả nghe-nói, hồn thiện ngơn ngữ nhìn - Giao tiếp Nghe- nhìn miệng: Tăng khả nghe tối đa đọc lời để phát triển ngôn ngữ - Phương pháp lời nói hình dạng: Ngơn ngữ nói nhìn thấy thơng qua hình dạng tay cụ thể, vị trí, đọc hình miệng - Phương pháp nghe-nói (AVT- Auditory Verbal Therapy) [11], [12]: + Tăng khả nghe tối đa để phát triển ngôn ngữ nói + Can thiệp sớm trẻ khiếm thính gia đình trẻ + Mục đích: Phục hồi hai phương diện thính giác ngơn ngữ 1.2.1.2 Thời gian huấn luyện: - Theo Malcomm Gladwell để trung tâm thính giác não phát triển bình thường, trẻ phải có 10000 luyện tập nghe-nói Theo Dehaene 20000 nghe tảng cho việc đọc hiểu Theo Pitman, trẻ khiếm thính phải tiếp cận gấp lần với từ để hiểu từ [11] - Quan điểm trẻ em nghe từ tuần thứ 20 thời kỳ bào thai âm trầm, trình phát triển ngơn ngữ hình thành nhờ q trình nghe tình cờ sống Do bố mẹ trẻ người huấn luyện cho trẻ hàng giờ, hàng ngày nhà - Thời gian tham gia huấn luyện tối thiểu sau phẫu thuật cấy ĐCOT năm 1.2.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết nghe-nói sau cấy ĐCOT [12] + Tuổi chẩn đoán, thời điểm trợ giúp nghe tối ưu + Tuổi phẫu thuật + Nguyên nhân nghe + Thời gian điếc, mức độ điếc trước phẫu thuật + Kinh nghiệm nghe trước cấy ĐCOT (Quản lý thính học) +Tình trạng ốc tai, dây VIII, Nhu mô não + Kỹ thuật cấy ĐCOT +Thời gian sử dụng ĐCOT liên tục +Chương trình hiệu chỉnh máy phù hợp + Bệnh lý phối hợp + Sức khoẻ trẻ, trí tuệ trẻ + Mong muốn, ủng hộ, hỗ trợ, kỹ bố mẹ, gia đình + Chất lượng, tính liên tục huấn luyện, phục hồi 1.2.2 Phương pháp trị liệu nghe-nói (AVT-Auditory Verbal Therapy) [11], [12] - Đây phương pháp trị liệu đặc biệt, đường tốt tới âm thanh, thiết kế cho việc dạy trẻ sử dụng thiết bị hỗ trợ nghe máy trợ thính điện cực ốc tai để nghe, hiểu lời nói nói 10 Bảng 1.1: Đặc điểm AVT AVT là: AVT không là: Học thông qua nghe Học thông qua nhìn Mục đích: Trẻ nghe Mục đích: trẻ khơng nghe Phát triển giọng nói rõ ràng Giọng nói to nhỏ Ngơn ngữ phát triển tự nhiên Ngôn ngữ đơn giản Bố mẹ trở thành giáo viên Bố mẹ người quan sát Dạy cá nhân Dạy theo nhóm Hội thoại huấn luyện Tập luyện - AVT lấy lại khả thực người khiếm thính: khả nghe-nói, ngơn ngữ đường để hiểu suy nghĩ người khác, người khác hiểu - AVT dựa lý thuyết mơ hình “bố mẹ huấn luyện” trung tâm AVT 1.2.2.1 Nguyên tắc học nghe-nói - Nguyên tắc 1: + Phát tổn thương quan nghe sớm nhất, sàng lọc thời kỳ sơ sinh Sàng lọc định kỳ tháng/ lần cho trẻ em độ tuổi tới trường + Chỉ định đeo máy trợ thính, phẫu thuật cấy ĐCOT sớm + Huấn luyện nghe liên tục cốt lõi + Trẻ bắt đầu trị liệu từ nhỏ Trước cấy điện cực ốc tai - Nguyên tắc 2: + Ln ln có phương tiện khuếch đại phù hợp, lý tưởng + Trẻ phải nghe trước học cách nghe + Cha mẹ giới chuyên môn phải đối tác chặt chẽ - Nguyên tắc 3: