Bctt Dls Lnmt.pdf

Microsoft Word BCTT DLS Minh Thang Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A Trang 1 / 15 LỜI MỞ ĐẦU Dược lâm sàng là một trong những môn học cần thiết của ngành Dược Mục tiêu chính của[.]

Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A LỜI MỞ ĐẦU Dược lâm sàng môn học cần thiết ngành Dược Mục tiêu Dược lâm sàng đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn Để thực điều này, người dược sĩ phải sử dụng kiến thức chung chuyên môn học dược kỹ liên quan đến dược lý học, kỹ giao tiếp với nhân viên y tế bệnh nhân để đẩy mạnh việc dùng thuốc hiệu bệnh viện việc chăm sóc sức khỏe ban đầu Vì mà nhà trường tổ chức cho chúng em thực tập bệnh viện Hóc Mơn, nhằm giúp chúng em hiểu dõ chuyên ngành mà theo học, bước đầu nhằm giúp chúng em nâng cao trình độ chun mơn Em xin chân thành cảm ơn cô, y – bác sĩ bệnh viện Hóc Mơn thầy trường Trung Cấp Ánh Sáng tạo điều kiện cho chúng em tiếp xúc thực tế với bệnh nhân, hiểu việc sử dụng thuốc phối hợp thuốc điều trị bệnh giúp em hoàn thành tốt đợt thực tập Mặc dù đợt thực tập không dài em cố gắng học hỏi đúc kết, song không tránh khỏi sai sót khuyết điểm Vì em mong nhận thơng cảm, đóng góp ý kiến q Thầy - Cơ để em ngày hoàn thiện đạt kết tốt Trang: / 15 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU MỤC LỤC SƠ ĐỒ TỔ CHỨC KHOA I 1.1 Khoa Ngoại A 1.2 Khoa Dược HỒ SƠ BỆNH ÁN II 2.1 Thông tin ban đầu 2.2 Khám lâm sàng 2.2.1 Toàn thân 2.2.2 Các quan 2.2.3 Cận lâm sàng 2.2.3.1 Tổng phân tích tế bào máu 2.2.3.2 Kiểm tra nhanh Kháng nguyên SARs - CoV - 2.2.3.3 Siêu âm gối trái 2.2.3.4 X-Quang gối trái 2.2.3.5 X-Quang bàn chân trái 2.2.3.6 X-Quang cẳng chân trái 2.3 Tóm tắt Bệnh án 2.4 Chẩn đoán Điều trị 2.5 Điều trị III PHÂN TÍCH BỆNH ÁN 10 3.1 Nhận định số xét nghiệm tình trạng bệnh nhân 10 3.2 Các thuốc sử dụng: CĐ, CCD, TDP 10 3.3 Nhận xét phối hợp thuốc sử dụng thuốc đơn, đưa chế độ điều trị hợp lí 12 3.4 Tương tác thuốc đơn 13 3.5 Hướng dẫn thời điểm dùng thuốc 13 3.6 Lời khuyên cho bệnh nhân chế độ ăn thể dục 14 IV KẾT QUẢ 14 Trang: / 15 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A I SƠ ĐỒ TỔ CHỨC KHOA 1.1 Khoa Ngoại A 1.2 Khoa Dược Trang: / 15 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A II HỒ SƠ BỆNH ÁN 2.1           2.2 Thông tin ban đầu Bệnh nhân: Trần Tuấn Đạt Giới tính: Nam Ngày sinh: 10/02/1989 Địa chỉ: 368/1A, Bạch Đằng, Phường 14, Quận Bình Thạnh, Thành phố Hồ Chí Minh Vào viện: 15 00 phút, ngày 21/03/2022, khoa Cấp cứu Chuyển vào khoa Ngoại A: 16 00 phút, ngày 21/03/2022 Ngày xuất viện: 30/03/2022 Lý vào viện: Vết thương bàn chân trái Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai xe máy va chạm bàn chân trái, chảy máu nhiều => Nhập viện Tiền sử bệnh: Khơng có Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường Khám lâm sàng 2.2.1 Toàn thân  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Chi ấm, mạch quay rõ  Da niêm hồng  Sinh niệu ổn  Thể trạng: - Chiều cao: 162 cm - Cân nặng: 72 kg - Mạch: 80 lần/ phút - Nhiệt độ: 37C - Huyết áp: 110/60 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/ phút - SpO2: 99% 2.2.2 Các quan  Tuần hoàn: Tim đều, mạch quay rõ  Hơ hấp: Phổi  Tiêu hóa: Bụng mềm  Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Chưa ghi nhận bất thường  Thần kinh: Cổ mềm  Cơ Xương Khớp: Chưa ghi nhận bất thường  Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt: Chưa ghi nhận bất thường  Mắt, Dinh Dưỡng bệnh lý khác: Chưa ghi nhận bất thường Trang: / 15 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A 2.2.3 Cận lâm sàng 2.2.3.1 Tổng phân tích tế bào máu TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG HUYẾT HỌC Tổng phân tích tế bào máu máy đếm lazer 17.65 (4.0-10.0) - WBC NEU# 13.36 (1.7-7.0) LYM# 2.77 (1.0-4.0) MONO# 1.16 (0.1-1.0) EOS# 0.31 (0-0.5) BASE# 0.05 (0.0-0.2) NEU% 75.6 (40-74) LYM% 15.7 (19-48) MOMO% 6.6 (0.0-12.0) EOS% 1.8 (0.7-7.0) BASE% 0.3 (0.0-15.0) 4.83 (3.8-5.6) - RBC HGB 13.9 (12-18) HCT 42.8 (35-52) MCV 88.6 (80-97) MCH 28.8 (26-32) MCHC 32.5 (31-36) RDW 13.2 (11.0-15.7) - PLT 338 (130-400) MPW 9.3 (6.3-12.0) PCT 0.31 (0.0-9.99) PDW 9.7 (0.0-99.9) PTS 10.4 (10-15) PT% 108 (70-140) INR 0.95 TCR 29.1 (25-38) SINH HÓA Glucose 6.34 (39-64) Ure 45.34 (25-75) Creatinin 119.02 (62-120) GOT 20.60 (13-31) GPT 39.12 (7-40) 2.2.3.2 Kiểm tra nhanh Kháng nguyên SARs - CoV - Kết luận: Âm tính Trang: / 15 ĐƠN VỊ K/µL K/µL K/µL K/µL K/µL K/µL % % % % % M/µL g/dL % fL pg g/dL % K/µL fL % GSD s % s mmol/l mmol/l mmol/l U/L U/L Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng 2.2.3.3 Lê Ngọc Minh Thắng – D14A Siêu âm gối trái Kết luận: Tụ dịch da mặt gối trái, tràn dịch gối trái lượng nhiều 2.2.3.4 X-Quang gối trái Kết luận: Không phát bất thường 2.2.3.5 X-Quang bàn chân trái Kết luận: Không phát bất thường 2.2.3.6 X-Quang cẳng chân trái Kết luận: Không phát bất thường 2.3 Tóm tắt Bệnh án Bệnh nhân nam , 33 tuổi nhập viện chiều ngày 21/03/2022 vì:  Vết thương bàn chân trái  Loét da bàn chân trái kích thước 10 x 15 cm  Mạch mu bàn chân trái rõ 2.4 Chẩn đoán Điều trị  Vết thương loét da bàn chân gót chân bàn chân trái  Tiên lượng: Trung bình  Hướng điều trị: Mổ cấp cứu cắt lọc vết thương gót chân trái 2.5 Điều trị Thời gian Diễn biến bệnh 20h30 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 21/03/2022 Vết thương thấm nhiều dịch, sưng đau nhiều Mạch mu bàn chân trái rõ Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 120/70 mmHg 08h00 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 22/03/2022 Vết thương gót chân trái dịch thấm băng Mạch mu bàn chân trái rõ, sưng đau nhiều Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 120/70 mmHg Trang: / 15 Y lệnh Thuốc sau mổ: (1)Ceftriaxon gam x lọ, truyền tĩnh mạch chậm (1)Gentamycin 80mg x lọ, tiêm bắp Paracetamol gam/ 100ml x chai, truyền tĩnh mạch Diclofenac 70 mg x lọ, tiêm bắp Zimmer gối trái (2)Ceftriaxon gam x lọ, truyền tĩnh mạch chậm lúc 20 Paracetamol gam/ 100ml x chai, truyền tĩnh mạch lúc 20 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A 08h00 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 23/03/2022 Vết thương dịch , không đỏ, đỡ đau Mạch mu bàn chân trái rõ, sưng đau nhiều Mạch: 82 lần/ phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/80 mmHg 08h00 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 24/03/2022 Vết thương khô , không đỏ, không sưng Mạch quay rõ Mạch: 72 lần/ phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/60 mmHg Trang: / 15 Meloxicam 7.5 mg, viên x lần, uống lúc 20 Vitamin C 500 mg, viên uống lúc Alphachoay viên x lần/ ngày, uống lúc giờ, 14 20 *Siêu âm phần mềm gối trái (3)Ceftriaxon gam x lọ, truyền tĩnh mạch chậm lúc 20 Tatanol 500 mg, viên x lần, uống lúc giờ, 14 20 Meloxicam 7.5 mg, viên x lần, uống lúc 20 Vitamin C 500 mg, viên uống lúc Alphachoay viên x lần/ ngày, uống lúc giờ, 14 20 (4)Ceftriaxon gam x lọ, truyền tĩnh mạch chậm lúc 20 Tatanol 500 mg, viên x lần, uống lúc giờ, 14 20 Meloxicam 7.5 mg, viên x lần, uống lúc 20 Vitamin C 500 mg, viên uống lúc Alphachoay viên x lần/ ngày, uống lúc giờ, 14 20 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A 08h00 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 25/03/2022 Vết thương khô , không đỏ, không sưng Mạch quay rõ Mạch: 72 lần/ phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/60 mmHg 08h00 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 26/03/2022 Vết thương khô , không đỏ, không sưng Mạch quay rõ Mạch: 72 lần/ phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/60 mmHg 08h00 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 27/03/2022 Vết thương khô , không đỏ, không sưng Mạch quay rõ Mạch: 72 lần/ phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/60 mmHg Trang: / 15 (5)Ceftriaxon gam x lọ, truyền tĩnh mạch chậm lúc 20 Tatanol 500 mg, viên x lần, uống lúc giờ, 14 20 Meloxicam 7.5 mg, viên x lần, uống lúc 20 Vitamin C 500 mg, viên uống lúc Alphachoay viên x lần/ ngày, uống lúc giờ, 14 20 (6)Ceftriaxon gam x lọ, truyền tĩnh mạch chậm lúc 20 Tatanol 500 mg, viên x lần, uống lúc giờ, 14 20 Meloxicam 7.5 mg, viên x lần, uống lúc 20 Vitamin C 500 mg, viên uống lúc Alphachoay viên x lần/ ngày, uống lúc giờ, 14 20 (7)Ceftriaxon gam x lọ, truyền tĩnh mạch chậm lúc 20 Tatanol 500 mg, viên x lần, uống lúc giờ, 14 20 Meloxicam 7.5 mg, viên x lần, uống lúc 20 Vitamin C 500 mg, viên uống lúc Alphachoay viên x lần/ ngày, uống lúc giờ, 14 20 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A 08h00 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 28/03/2022 Vết thương khô , không đỏ, không sưng Mạch quay rõ Mạch: 72 lần/ phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/60 mmHg 08h00 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 29/03/2022 Vết thương khô , không đỏ, không sưng Mạch quay rõ Mạch: 72 lần/ phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/60 mmHg 08h00 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 30/03/2022 Vết thương khô , không đỏ, không sưng Mạch quay rõ Trang: / 15 (8)Ceftriaxon gam x lọ, truyền tĩnh mạch chậm lúc 20 Tatanol 500 mg, viên x lần, uống lúc giờ, 14 20 Meloxicam 7.5 mg, viên x lần, uống lúc 20 Vitamin C 500 mg, viên uống lúc Alphachoay viên x lần/ ngày, uống lúc giờ, 14 20 (9)Ceftriaxon gam x lọ, truyền tĩnh mạch chậm lúc 20 Tatanol 500 mg, viên x lần, uống lúc giờ, 14 20 Meloxicam 7.5 mg, viên x lần, uống lúc 20 Vitamin C 500 mg, viên uống lúc Alphachoay, viên x lần/ ngày, uống lúc giờ, 14 20 Bệnh nhân xuất viện, toa thuốc nhà: Tatanol 500 mg, 15 viên, viên x lần, uống lúc giờ, 14 20 Meloxicam 7.5 mg, 10 viên, viên x lần, uống lúc 20 Vitamin C 500 mg, 10 viên, viên uống lúc Alphachoay, 30 viên, viên x lần/ ngày, uống lúc giờ, 14 20 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A III.PHÂN TÍCH BỆNH ÁN 3.1 Nhận định số xét nghiệm tình trạng bệnh nhân  Dựa vào số xét nghiệm, ta thấy:  Bạch cầu (WBC) tăng: 17650 /µL ( tăng đa số trường hợp nhiễm khuẫn, nhiễm độc)  Các số khác giới hạn bình thường  Siêu âm gối trái: Tụ dịch da mặt khớp gối trái, tràn dịch khớp gối trái lượng nhiều 3.2 Các thuốc sử dụng: CĐ, CCD, TDP Ceftriaxon 1g: Chỉ định:  Nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu,  Viêm màng não, nhiễm trùng máu, bệnh lậu  Viêm xương, da Tác dụng phụ: Suy thận Chống định:  Mẫn cảm với Beta lactam, Cephalosporin  Phụ nữ có thai  Trẻ em 30 tháng tuổi Gentamycin 80mg: Chỉ định:  Nhiễm trùng phế quản, phổi  Nhiễm trùng tiết niệu, tiêu hóa, xương  Viêm màng não, nhiễm trung huyết, bỏng Tác dụng phụ:  Suy gan, suy thận  Rối loạn chức thính giác  Dị ứng Chống định:  Suy gan, suy thận  Phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh tuần tuổi Meloxicam 7.5 mg: Trang: 10 / 15 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A Chỉ định: Viêm khớp, sưng khớp cấp tính, mạn tính Tác dụng phụ:  Loét dày  Dị ứng Chống định:     Mẫn cảm Loét dày Suy gan, suy thận Phụ nữ có thai, cho bú Diclofenac: Chỉ định:  Viêm xương khớp, viêm đa khớp  Đau lưng, viêm đa dây thần kinh  Đau sau phẫu thuật Tác dụng phụ:  Loét dày, tá tràng  Rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, đau đầu Chống định:  Loét dày, ta tràng  Phụ nữ có thai, cho bú  Thiểu gan, thận nặng Paracetamol 500mg: Chỉ định: Giảm đau, hạ sốt Tác dụng phụ:  Hoại tử tế báo gan dùng liều cao kéo dài  Dị ứng Chống định:  Suy gan  Mẫn cảm Alphachoay: Chỉ định: Giảm tình trạng sưng đỏ đau liên quan đến nhiễm trùng, loét, phẫu thuật, chấn thương Trang: 11 / 15 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A Tác dụng phụ: Dị ứng Chống định: Mẫn cảm Vitamin C: Chỉ định:  Bệnh Scorbut  Tăng sức đề kháng: sau nhiễm khuẩn, chấn thương  Kết hợp điều trị thiếu máu Tác dụng phụ:  Kích ứng dày  Sỏi thận Chống định:  Sỏi thận  Thiếu men G6PD  Liều gam/ ngày 3.3 Nhận xét phối hợp thuốc sử dụng thuốc đơn, đưa chế độ điều trị hợp lí  Ngày 21/03/2022, ngày đầu sau mổ: Ceftriaxon 1g bệnh nhân sau mổ dễ nhiễm khuẩn, cần ngăn chặn nhiễm trùng Gentamycin 80mg x 1A (tiêm bắp), thuốc dùng hợp lí, kết hợp với Ceftriaxon chống nhiễm khuẩn sau mổ Paracetamol 1g/ 100ml x chai (truyền tĩnh mạch), sử dụng hợp lí bệnh nhân đau nhiều sau mổ, bớt đau chuyển sang dạng uống Diclofenac 75mg x 1A (tiêm bắp) sử dụng hợp lí, cần giảm đau kháng viêm sau mổ  Ngày 22/03/2022, ngày thứ sau mổ: Tiếp tực sử dụng Ceftriaxon 1g vết thương thấm nhiều dịch chưa lành Gentamycin 80mg x 1A (tiêm bắp), thuốc dùng hợp lí, kết hợp với Ceftriaxon chống nhiễm khuẩn sau mổ Tiếp tực sử dụng Paracetamol 1g/ 100ml hợp lí vết thương cịn sưng đỏ, bệnh nhân than đau Meloxicam 7,5mg sử dụng hợp lí, cần kết hợp kháng viêm giảm đau cho bệnh nhân Vitamin C 500mg sử dụng hợp lí, bệnh nhân cần tăng sức đề kháng sau chấn thương, phẫu thuật Alphachoay sử dụng hợp lí giúp giảm sưng nề vết thương, tan bớt dịch gối trái Trang: 12 / 15 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A *Đề nghị: Bổ sung thuốc Omeprazol 20mg, ngày lần, sáng viên, tối viên để phòng ngừa đau loét dày sử dụng Meloxicam  Ngày 23/03/2022, ngày thứ sau mổ: Tiếp tực sử dụng Ceftriaxon 1g để chống nhiễm khuẩn khuẩn sau mổ Tatanol 500mg, viên x lần/ ngày (uống lúc giờ, 14 giờ, 20 giờ), bệnh nhân bớt đau nên chuyển sang dạng uống Meloxicam 7,5mg, viên x lần, uống lúc 20 giờ, sử dụng hợp lí, tiếp tục kháng viêm giảm đau cho bệnh nhân Vitamin C 500mg sử dụng hợp lí, bệnh nhân cần tăng sức đề kháng sau chấn thương, phẫu thuật Alphachoay sử dụng hợp lí giúp giảm sưng nề vết thương, tan bớt dịch gối trái *Đề nghị: Bổ sung thuốc Omeprazol 20mg, ngày lần, sáng viên, tối viên để phòng ngừa đau loét dày sử dụng Meloxicam  Ngày 24-29/03/2022, tiếp tục trì toa thuốc hợp lí, giúp vết thương sau mổ mau khô, lành, giảm đau nhứt tăng cường đề kháng cho bệnh nhân  Ngày 30/03/2022, vết thương lành, khô, nên bệnh nhân xuất viện Toa thuốc nhà cho sử dụng tiếp tục thuốc giảm đau, kháng viêm Tatanol 500mg, Meloxicam 7.5mg, kèm Vitamin C Anphachoay để giảm sưng đỏ vết thương giúp tăng đề kháng hợp lí 3.4 Tương tác thuốc đơn Toa thuốc nhìn chung khơng có tương tác, lưu ý nên sử dụng thêm thuốc dày để phòng ngừa đau dày Dặn bệnh nhân uống thuốc sau ăn Tatanol 500mg nên uống nhiều nước, tránh tác dụng phụ thuốc, thuốc bào chế dạng viên nén phóng thích chậm nên uống nên nuốt viên, không nhai hay bẻ đôi viên thuốc Anphachoay uống dặn bệnh nhân nên ngậm lưỡi để có tác dụng nhanh hiệu tốt 3.5 Hướng dẫn thời điểm dùng thuốc        Ceftriaxon 1g: thuốc tiêm theo định Bác sĩ Gentamycin 80mg: thuốc tiêm theo định Bác sĩ Paracetamol 1g: uống lúc đau, lúc sốt Diclofenac: uống hay sau bữa ăn Meloxicam 7.5mg: uống sau ăn Vitamin C: uống vào buồi sáng Tatanol: uống lúc đau, lúc sốt Trang: 13 / 15 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A  Alphachoay: dùng lúc được, bệnh nhân có vấn đề dày, nên ngậm lưỡi uống sau ăn 3.6 Lời khuyên cho bệnh nhân chế độ ăn thể dục       Rửa vết thương ngày Ăn uống điều độ, đủ chất dinh dưỡng Uống nhiều nước Tuân thủ điều trị theo định bác sĩ Tái khám theo hẹn Tập luyện thể dục nhẹ nhàng, nâng cao sức khỏe IV KẾT QUẢ Qua chuyến thực tập khoa Ngoại A Bệnh viện Đa khoa Khu vụ Hóc Mơn lần này, em học kiến thức quý báu từ Bác sĩ, Diều dưỡng, Dược sĩ khoa Ngoại A khoa Dược Bệnh viện Em học cách xếp thuốc cho hợp lí, dễ lấy, dễ kiểm tra cách bảo thuốc cho đúng, không bị nấm mốc, hết hạn dùng hay hư tổn Bên cạnh đó, em tiếp xúc với bệnh án bệnh nhân, nhờ em hiểu cách phối hợp, sử dụng thuốc cho an tồn hợp lí, đạt hiệu cao việc điều trị bệnh tật Em xin chân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu nhà trường thầy cô khoa Dược, trường Trung cấp Bách Khoa Thành phố Hồ Chí Minh tập thể Cán y tế Khoa Ngoại A, Khoa Dược Bệnh viện Đa Khoa Khu vực Hóc Mơn hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành báo cáo Trang: 14 / 15 Báo cáo Thực tập Dược lâm sàng Lê Ngọc Minh Thắng – D14A NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN Trang: 15 / 15