ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÁT HÀNH THẺ TÍN DỤNG QUỐC TẾ SHB MASTERCARD Kính gửi: Ngân hàng TMCP Sài Gịn-Hà Nội (SHB) Tên thường gọi (bí danh) bạn gì? Đề nghị SHB phát hành cho Tơi/Chúng tơi thẻ tín dụng theo thông tin sau: Tên người bạn thân thời thơ ấu bạn gì? THÔNG TIN CHUNG THÔNG TIN NGHỀ NGHIỆP Loại thẻ hình thức phát hành: SHB MasterCard Đi làm Tự doanh Khác (ghi rõ): Hạng thẻ: Vàng Chuẩn Loại hình: Thẻ cá nhân Thẻ công ty Tên quan công tác: Hạn mức tín dụng đề nghị: Địa quan: Hình thức đảm bảo thẻ: Điện thoại:…………………………………………………… Tín chấp Thế chấp Loại hình doanh nghiệp: Nhà nước Nước Liên doanh Cổ phần TNHH Họ tên (như CMT Hộ chiếu): Hợp danh Tư nhân Khác (ghi rõ): THÔNG TIN CÁ NHÂN Tên in thẻ (Chữ in hoa,tối đa 26 ký tự khoảng trắng) Giới tính: Nam Nữ Ngày sinh:……………………Quốc tịch: Nơi sinh: Ngành nghề: Nông nghiệp Sản xuất Xây dựng Truyền thông Bất động sản Tài Ngân hàng Bảo hiểm Vận tải Du lịch/Nhà hàng Bán buôn/lẻ Khác (ghi rõ): Chức vụ: Nhân viên Chuyên viên Số CMND/Hộ chiếu: Trưởng/Phó phịng GĐ/Phó GĐ Ngày cấp: Nơi cấp: TGĐ/Phó TGĐ Chủ Doanh nghiệp Địa thường trú: Khác (ghi rõ): Thời gian công tác quan tại: Địa tạm trú: Thu nhập hàng tháng: Phụ cấp hàng tháng: Điện thoại cố định: Thu nhập khác (nếu có): Điện thoại di động: Nơi công tác trước đây: Email: Thời gian công tác quan trước đây: Trình độ học vấn: THCS Tổng thời gian cơng tác: Tình trạng nhân: Độc thân Đã có gia đình Khác Hình thức sở hữu nhà: Sở hữu Sống với bố mẹ Thuê THPT CĐ/ĐH Sau ĐH THÔNG TIN VỢ HOẶC CHỒNG Mua trả góp Họ tên (như CMT Hộ chiếu): Khác: Thời gian địa (Năm/tháng): Đi làm Tự doanh Khác (ghi rõ): Số người bạn chu cấp tài chính: Số CMND/Hộ chiếu: Với người nước ngoài: Ngày cấp: Nơi cấp: Số tham chiếu thị thực cư trú: Quốc tịch: Ngày hết hạn lưu trú Việt Nam: Nơi công tác: Lựa chọn trả lời 03 câu hỏi sau: Địa quan: Tên trường tiểu học bạn ? Điện thoại cố định: Điện thoại di động: 5 THƠNG TIN TÀI CHÍNH Tên in thẻ (Chữ in hoa,tối đa 26 ký tự khoảng trắng) Có Khách hàng SHB khơng ? Có Khơng Giới tính: Nam Nữ Số tài khoản giao dịch SHB (nếu có): Ngày sinh: Quốc tịch: Thơng tin khoản tín dụng: Nơi sinh: Tên tổ chức tín dụng: Số CMND/Hộ chiếu: Hình thức đảm bảo: Ngày cấp: Nơi cấp: Số tiền: Mối quan hệ với chủ thẻ chính: Khoản tiền trả nợ hàng tháng: Thơng tin thẻ tín dụng khác: 10 THÔNG TIN CHỦ THẺ PHỤ Tên tổ chức tín dụng: Họ tên (như CMT Hộ chiếu): Hình thức đảm bảo: Hạn mức thẻ : Tên in thẻ (Chữ in hoa,tối đa 26 ký tự khoảng trắng) Thời gian phát hành: THƠNG TIN THAM CHIẾU Giới tính: Nam Nữ Người tham chiếu người người xác nhận thơng tin Ngày sinh: Quốc tịch: Quý khách cung cấp Nơi sinh: Họ tên: Số CMND/Hộ chiếu: Mối quan hệ với Khách hàng: Ngày cấp: Nơi cấp: Địa chỉ: Mối quan hệ với chủ thẻ chính: Điện thoại nhà: Điện thoại quan: Điện thoại di động: 11 THÔNG TIN CHỦ THẺ PHỤ Họ tên (như CMT Hộ chiếu): HÌNH THỨC GỬI SAO KÊ Tên in thẻ (Chữ in hoa,tối đa 26 ký tự khoảng trắng) Bằng đường Bưu Điện theo địa chỉ: Địa nhà riêng Địa quan Địa khác: Giới tính: Nam Nữ Ngày sinh: Quốc tịch: Bằng Email Nơi sinh: Bằng hai hình thức GHI NỢ TỰ ĐỘNG Tự động ghi nợ tài khoản số: t ại SHB để tốn khoản dư nợ thẻ tín dụng Tỷ lệ toán: Thanh toán số tiền tối thiểu Thanh tốn tồn dư nợ THƠNG TIN CHỦ THẺ PHỤ Họ tên (như CMT Hộ chiếu): Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp: Mối quan hệ với chủ thẻ chính: 12 SỬ DỤNG THẺ THANH TOÁN TRÊN INTERNET Đăng ký sử dụng chức tốn Internet: Có Khơng Lưu ý: Chủ thẻ chịu hồn tồn trách nhiệm rủi ro(nếu có phát sinh) liên quan đến giao dịch thực qua mạng Internet 13 XÁC NHẬN CỦA KHÁCH HÀNG Tôi/Chúng xác nhận thông tin thật hoàn toàn chịu trách nhiệm thông tin cung cấp Tôi/Chúng đọc, hiểu rõ, đồng ý cam kết tuân thủ Kế tốn trưởng Cơng ty (ký tên đóng dấu) “CÁC ĐIỀU KHOẢN VÀ ĐIỀU KIỆN SỬ DỤNG THẺ TÍN DỤNG QUỐC TẾ SHB MASTERCARD” đính kèm Ngân hàng TMCP Sài Gòn-Hà Nội “Đơn đề nghị phát hành thẻ tín dụng quốc tế SHB MasterCard” “Các Điều khoản Điều kiện sử dụng thẻ tín dụng quốc tế SHB MasterCard” đính kèm lập thành 01 (bản) Giám đốc cơng ty (ký tên đóng dấu) giữ Ngân hàng TMCP Sài Gịn-Hà Nội Lưu ý: Ngay sau cấp thẻ tín dụng SHB MasterCard, SHB cài tự động dịch vụ nhận tin nhắn thông báo giao dịch cho Chủ thẻ Ngày t háng năm 20 Chủ thẻ (Ký ghi rõ họ tên) 15 PHẦN DÀNH CHO NH TMCP SÀI GÒN - HÀ NỘI Ngân hàng TMCP Sài Gòn-Hà Nội chấp nhận phát hành thẻ tín dụng quốc tế theo thông tin đăng ký theo yêu cầu Chủ thẻ phụ (Ký ghi rõ họ tên) phát hành thẻ khách hàng: Loại thẻ hình thức phát hành: SHB MasterCard Hạng thẻ: Vàng Chuẩn Loại hình: Thẻ cá nhân Thẻ cơngt y Chủ thẻ phụ (Ký ghi rõ họ tên) Hạn mức tín dụng đề nghị: Hình thức đảm bảo thẻ: Tín chấp Thế chấp Số CIF khách hàng: (Xác nhận Ngân hàng TMCP Sài Gòn - Hà Nội) Ngày t háng năm 20 Chủ thẻ phụ (Ký ghi rõ họ tên) Cán phát hành 14 XÁC NHẬN THANH TOÁN CHO THẺ CƠNG TY Chúng tơi: Phụ trách phòng Đề nghị Ngân hàng TMCP Sài Gòn-Hà Nội phát hành thẻ tín dụng cho: Ơng/bà: Và ủy quyền cho Ngân hàng TMCP Sài Gòn-Hà Nội tự động ghi nợ tài khoản số: mở Giám đốc chi nhánh để toán cho khoản chi tiêu, lãi phí phát sinh từ thẻ tín dụng Ơng/Bà nêu Ngày t háng năm 20