ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TIẾT NIỆU 2018 1 Chẩn đoán hình ảnh các bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu 2 Các hình cản quang bất thường trên phim HTNKCB 3 Chẩn đoán hình ảnh của sỏi tiết niệu 4 CĐHA nhiễm khuẩn tiết[.]
ĐỀ CƯƠNG ƠN THI TIẾT NIỆU 2018 Chẩn đốn hình ảnh bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu Các hình cản quang bất thường phim HTNKCB Chẩn đốn hình ảnh sỏi tiết niệu CĐHA nhiễm khuẩn tiết niệu cao cấp tính CĐHA lao hệ tiết niệu CĐHA ung thư thận CĐHA u mạch mỡ, u tế bào lớn thận CĐHA u đường xuất, u bàng quang CĐHA tổn thương nang thận 10 CĐHA chấn thương thận CÂU 1: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH BẤT THƯỜNG BẨM SINH HỆ TIẾT NIỆU Đại cương Bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu gặp thời kì phơi thai Tổn thương gặp thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh: Xquang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): + Chụp niệu đạo - bàng quang ngược dòng + Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng Siêu âm CT scanner MRI Chụp xạ hình, chụp mạch Các bất thường bẩm sinh hay gặp 3.1 Bất thường thận: a Bất thường số lượng: Bất sản thận: hai bên + Bất sản thận nữ phát triển ống Muller chịu ảnh hưởng => kèm theo dị tật tử cung, âm đạo + Bất sản hai thận: bất thường gây chết thai Bất sản thận kèm thiểu sản phổi, bất thường mặt chi => hội chứng Potter Chẩn đoán nhờ trước sinh: o Thiểu ối nặng o Không thấy hai thận o Dấu hiệu tuyến thượng thận nằm dài thắt lưng o Doppler: không thấy động mạch thận hai bên o Không thấy bàng quang (SA lại sau 1giờ) + Bất sản thận bên: Có tiên lượng tốt, chẩn đốn dựa vào SÂ trước sau sinh, chụp UIV o SA: có thận, Doppler thường thấy thận o Bàng quang, ối bình thường o Thận cịn lại to bù trù o UIV: thấy thận - đường xuất Thận đôi: hai bên kèm phân đơi đường xuất hàon tồn khơng hoàn toàn + Là dị tật thường gặp + Bệnh thường bên, nữ nhiều nam + Có hai loại: Thận đơi hồn tồn (hai bể thận, hai NQ riêng biệt) Khơng hồn tồn: hai NQ đổ vào BQ lỗ Chẩn đoán dựa vào siêu âm UIV o Thận đôi: - Thận dài, mỏng tăng chiều dài thận, thể tích bình thường Một dải eo hẹp nhìn thấy rõ hai nửa, phức hợp xoang gấp đơi, thấy hai rốn thận - Niệu quản thường đổ thấp vng góc với thành bàng quang, gây trào ngược kèm theo túi giãn niệu quản (Utererocele) o Trên UIV: - Thận đơi khơng hồn tồn: dễ chẩn đốn thường cực khơng ứ nước chức tiết bình thường - Thận đơi hồn tồn: cực ứ nước chức tiết => Bóng thận lớn, biến dạng nhóm đài bể thận dưới, túi giãn niệu quản lòng bàng quang b Bất thường di chuyển: Thận xoay bất thường: bình thường thận di chuyển lên xoay 90 độ + Có dạng: khơng xoay, xoay khơng hoàn toàn, xoay ngược, xoay mức + Đường Hodson bờ thận bình thường + Bất thường vị trí bể thận => gây ứ nước Thận lạc chỗ + Có thể lạc chỗ hai bên, làm tăng nguy tắc nghẽn tiết niệu + Vị trí lạc chỗ thường gặp khung chậu, lên cao lồng ngực thấp (phân biệt với thận sa giãn bao xơ) + Có thể bên bắt chéo qua bên đối diện kèm theo dính + Chẩn đốn dựa vào: siêu âm, UIV, CT scanner, MRI Thận móng ngựa + Do bất thường di chuyển xoay thận + Hai thận nằm thấp bình thường, cực hai thận dinh vào nằm vắt ngang cột sống + Thận móng ngựa thường kết hợp với bất thường khác hệ sinh dục, thần kinh bất thường NST c Bất thường cấu trúc thận: Bệnh lý nang thận: Phân loại theo Potter Type 1: Bệnh thận đa nang trẻ em DT lặn + Các nang có kt nhỏ 1-2mm => thận có hình tăng âm dày (do nhiều mặt ngăn cách) Tiến triển gây suy thận + Gan bị tổn thương gây xơ hoá gan Type 2: Loạn sản thận đa nang + Thận loạn sản nang thận khơng chức năng, bao gồm nang có kt thay đổi, không thông thương với thay hồn tồn nhu mơ thận bình thường + Tiên lượng phụ thuộc hoàn toàn vào chức thận đối bên Type 3: Bệnh thận đa nang người lớn DT trội + Đặc trưng cấu trúc nang thận gan Nang gặp tuỵ, lách, hệ TKTW + Hai thận tăng kt, tăng âm dày kèm tăng âm thành sau BQ, ối thường bình thường + Thường khơng có triệu chứng 50t với biệu tăng HA suy thận Type 4: Loạn sản tắc nghẽn dạng nang + Gây nên tắc nghẽn khơng hồn tồn tắc nghẽn sau 10 tuần tuổi thai => tắc nghẽn lâu dài => thận ứ nước, dẫn đến loạn sản nang, vỏ thận mỏng + SÂ: thận ứ nước, vỏ mỏng tăng âm, kèm ngang quanh vỏ thận Nang thận đơn thuần: thường nang đơn độc, không triệu chứng không bất thường phối hợp Phân loại Bisniak: Type I: nang thận đơn Type IIa: nang thận có vách Type IIb: nang thận chảy máu Type IIIa: nang thận có thành dày vơi hố Type IIIb: nang thận có thành nhiều vách dày Type IV: ung thư hoá nang Bệnh lý đài thận: xốp tuỷ thận (giãn ống góp trước đài => thận tăng âm theo tháp thận nhiều mặt phân cách, đài thận to d Bất thường khác: hình thái (thận múi, thận lạc đà), phì đại cột Bertin 3.2 Bât thường niệu quản Hẹp chỗ nối bể thận - niệu quản + Là nguyên nhân thường gặp ứ nước trẻ sơ sinh + Nguyên nhân: đoạn niệu quản hoạt động, hẹp thực thể - hẹp chức năng, van niệu quản, mạch máu phụ + SÂ, UIV: Giãn đài bể thận, niệu quản không giãn - bàng quang bình thường + CLVT: giúp chẩn đoán nguyên nhân Niệu quản khổng lồ (hẹp chỗ nối niệu quản - bàng quang) + Nguyên nhân: phần niệu quản xa khơng có nhu động => niệu quản bị tắc chức + SÂ: hình ảnh thận bên tổn thương ứ nước, niệu quản dãn lớn, ngoằn ngoèo bàng quang bình thường + UIV: hình ảnh tương tự siêu âm, giúp đánh giá chức thận bên tổn thương Trào ngược bàng quang - niệu quản + Nguyên nhân: bất thường giải phẫu (niệu quản nội thành ngắn niệu quản cắm lạc chỗ), bất thường chức vùng vòng cổ bàng quang, tắc nghẽn, + Chẩn đoán dựa vào chụp bàng quang ngược dịng Nhiều niệu quản: chẩn đốn dựa vào UIV Niệu quản lạc chỗ: + Gây trào ngược bàng quang - niệu quản tắc nghẽn + Niệu quản cắm lạc chỗ bàng quang (niệu đạo, âm đạo): gây rỉ nước tiểu + Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, UIV Sa lồi niệu quản: + Giãn dạng nang đoạn niệu quản nội thành niêm mạc bàng quang + Chủ yếu thấy niệu quản cực thận đơi + Chẩn đốn: dựa vào siêu âm, UIV, CLVT 3.3 Bất thường bàng quang Túi thừa bàng quang Nang niệu rốn + Ngun nhân ống niệu rốn khơng thối triển + Chia làm type + Chẩn đoán: dựa vào chụp bàng quang cản quang tư nghiêng, chụp đường rò cản quang Bất thường phân đôi ổ nhớp: bàng quang hở - bàng quang đơi - Rị bàng quang - tử cung - trực tràng Lộn ổ nhớp Bất thường khác: tăng thúc tính, bàng quang thần kinh 3.4 Bât thường niệu đạo Niệu đạo đôi Van niệu đạo sau: + Hầu xảy nam giới + Siêu âm,UIV: bàng quang to, vách bàng quang dày > 2mm, UIV có hình ảnh lỗ khoá + Trào ngược bàng quang - niệu quản hai bên nặng Thận ứ nước hai bên và/hoặc loạn sản nang tắc nghẽn Van niệu đao trước Túi thừa niệu đạo: + Ít gặp, xảy niệu đạo hành dương vật + Trong trình tiểu => túi thừa căng => đẩy mơi sau miệng túi thừa ép vào niệu đạo = van niệu đạo trước Lỗ đái thấp CÂU 2: CÁC HÌNH CẢN QUANG BẤT THƯỜNG TRÊN PHIM HỆ TIẾT NIỆU KHÔNG CHUẨN BỊ Đại cương Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị phương pháp chẩn đốn hình ảnh thường sử dụng thăm dò máy tiết niệu: + Đây phương pháp rẻ tiền, khơng xâm lấn, tác hại tia X, cho phép ta đánh giá sơ hình thái máy tiết niệu (bóng thận to ) + Đặc biệt phát sỏi tiết niệu cản quang >5mm (định khu vị trí sỏi, chẩn đốn phân biệt ) Ngồi cịn phát tổn thương xương phối hợp Tuy nhiên phim HTN không chuẩn bị khơng nhìn thấy sỏi khơng cản quang hay sỏi cản quang kích thước nhỏ Kỹ thuật: Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân khơng dùng thuốc có độ cản quang cao, không ăn thức ăn dễ sinh phải dùng thuốc tẩy vào buổi tối trước ngày chụp Tư bệnh nhân: + Phim thẳng: nằm ngửa, hai tay xi theo thân mình, nín thở chụp + Phim nghiêng: (phân biệt sỏi đường tiết niệu với vơi hố, hạch ổ bụng) + Tiêu chuẩn kỹ thuật: toàn bộ máy tiết niệu nằm phim (thấy hai xương Kỹ thuật bổ xung: ngồi tư bụng thẳng, nghiêng chụp tư thận thẳng (bệnh nhân nằm ngửa, tia chếch 30-40 độ so với đường giữa), chụp cắt lớp cổ điển (hiện khơng cịn dùng) Hình ảnh bình thường phim chụp HTN khơng chuẩn bị: Hệ xương: phải thấy rõ hai xương sườn cuối, đốt sống, gai sau, xương chậu, xương cùng, khớp mu Hệ cơ: thấy rõ bóng hai đái chậu, thấy rõ hai vịm hồnh Bóng hai đái chậu từ đốt sống D12-L1 tới cánh chậum bóng hai đái chậu bị xố thường có bệnh lý Gan: thấy bóng gan, sỏi đường mật, sỏi túi mật cản quang Lách: bóng lách nhìn thấy trường hợp có vơi hố mạch lách thấy Bóng dày thường thấy bóng phía bên trái, hồnh Thận: bóng thận thấy rõ lớp mỡ quanh thận dày Trong trường hợp nhìn khơng rõ bổ xung phương pháp chụp CLVT Bàng quang: bàng quang đầy nước tiểu thấy hình bóng mờ lồi lên tiểu khung, đè ép nhẹ quai ruột (chứa )hơi Sau đái mà cịn thấy bóng bàng quang chứng tỏ nước tiểu tồn dư Tiền liệt tuyến: nằm sau khớp mu, bị phì đại lấn nhẹ vào bàng quang Các hình cản quang bất thường thường thấy phim: Tất vôi hoá quan gan, lách, tuỵ, thận, tuyến thượng thận, bàng quang u không u Sỏi cản quang túi mật, đường mật, sỏi ống tuỵ, sỏi ruột thừa Vơi hố mạch máu ( ĐM chủ-chậu, ĐM thân tạng, ĐM gan, lách, thận; vơi hố tĩnh mạch tiểu khung ): hình đường ray xe lửa (cắt song song) hình ovan (cắt ngang) Hạch vơi hố ổ bụng, hạch mạc treo Các vơi hóa hệ (sán ) Vơi hố quan sinh dục nữ vơi hố u xơ tử cung, vơi hố u buồng trứng; vơi hố tiền liệt tuyến Các sỏi cản quang thuộc HTN : sỏi đài bể thận, niệu quản, bàng quang, sỏi niệu đạoCác chẩn đoán phân biệt có hình cản quang tiểu khung hố chậu: Sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới: + Lâm sàng có nghi ngờ bít tắc đường xuất bên + Hình cản quang nằm đường hệ tiết niệu + Có hình ovan có trục dài hướng theo trục niệu quản + Có ứ nước thận phía thượng lưu: bóng thận to + Phối hợp với siêu âm Vơi hố mạch máu Thường hình trịn (cắt ngang), hình đường ray xe lửa (cắt dọc), hình chùm (nhiều tĩnh mạch vơi hố đứng cạnh nhau) o Vơi hố dạng vỏ trứng o Gặp người lớn tuổi Sỏi bàng quang CÂU 3: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CỦA SỎI HỆ TIẾT NIỆU(THẬN,NIỆU QUẢN, BÀNG QUANG) Đại cương Sỏi niệu quản thường thứ phát di di chuyển từ thận, thường nằm chỗ hẹp sinh lý niệu quản Sỏi thường có hình thoi, kích thước nhỏ, bờ ngồi nhẵn nham nhở Dựa vào tính chất cản quang chia thành 02 loại: sỏi cản quang không cản quang Nguyên nhân gây sỏi có nhiều: nhiễm trùng, ứ trệ nguyên nhân nào: dị dạng, rối loạn chuyển hoá, sỏi rơi từ thận xuống LS: đau quặn thận, HC NT đái máu Chẩn đốn hình ảnh thường dùng để chẩn đốn sỏi niệu quản bao gồm: chụp HTN không chuẩn bị, siêu âm, CLVT a HTN KCB: Dấu hiệu trực tiếp: + Hình cản quang vị trí bóng thận, tiểu khung + Hình cản quang đường niệu quản, di chuyển sỏi thay đổi vị trí lần chụp phim khác + Hình dạng: trịn, bầu dục, hình đầu đạn + Bờ trịn nhẵn nham nhở, sỏi Oxalat xù xì lơng nhím Chỉ thấy sỏi có tính chất cản quang, ĐK > 5mm Dấu hiệu gián tiếp: + Giãn đường xuất vị trí sỏi + Bóng thận to: ứ nước thận Chẩn đoán phân biêt: + Sỏi mật: phim nghiêng nằm trước cột sống + Sỏi phân ruột thừa + Các hình vơi hố khác: mỏm ngang DS, đầu xương sườn, hạch vơi hố, hình vơi hố mạch b UIV: Vai trò: + Xác định sỏi cản quang khơng cản quang + Vị trí sỏi, hình dáng, kích thước + Nguyên nhân: dị dạng, nhiễm trùng + Đánh giá tình trạng ứ trệ sỏi gây nên + Đánh giá chức thận Dấu hiệu trực tiếp: + Với sỏi cản quang: sỏi từ dễ nhìn phim KCB trở nên khó nhìn phim UIV nên dễ bỏ sót; có hình ảnh cắt cụt cột thuốc cản quang niệu quản dạng đường lồi xuống phía + Với sỏi khơng cản quang: hình sáng đậm thuốc cản quang niệu quản Nếu gây khuyết lịng niệu quản có dạng đáy chén úp ngược Dấu hiệu gián tiếp: + Phù nề quanh sỏi: viêm phù nề quanh vị trí sỏi lỗ đổ vào bàng quang (ngay sỏi ngồi < 24h) + Giãn đường xuất phía + Thận câm: sỏi bít tắc lâu ngày Chẩn đoán phân biệt + Sỏi mật, tuỵ + Sỏi ống tiêu hoá + Cản quang sau phúc mạc + Vơi hố hạch ổ bụng, vơi hoá mạch máu c Siêu âm: Dấu hiệu trực tiếp: + Hình ảnh sỏi hình tăng âm kèm bóng cản nằm lịng niệu quản (dù sỏi có cản quang hay khơng) + Sỏi có kích thước < 4mm thường khơng có bóng cản + Với sỏi nhỏ thấy tồn viên sỏi hình trịn bầu dục Với sỏi lớn thấy bề mặt sỏi có dạng vịng cung Dấu hiệu gián tiếp: + Giãn đường xuất phía vị trí tắc: đài bể thận, niệu quản + Thận ứ nước: nhu mô mỏng, đài bể thận giãn, thận to + Phù nề quanh sỏi, hay gặp sỏi chỗ niệu quản đổ vào bàng quang (dấu hiệu Vespingni) + Thốt dịch ngồi, đơi tạo nên lớp dịch mỏng quanh thận + Nước tiểu có máu, mủ: trống âm âm khơng đồng Chẩn đốn phân biệt: + Các hình tăng âm lòng niệu quản: máu cục, u, mủ, u đường xuất + Dị dạng niệu quản: giãn chỗ hẹp + Hẹp niệu quản nguyên nhân khác: hội chứng nối, khối trong/ngoài niệu quản, lao Hạn chế siêu âm + Khó khăn sỏi nhỏ + Quai ruột đầy hơi, chướng bụng (đau quặn thận) + Sỏi đoạn 1/3 d CLVT: tiến hành TH khó, giúp chẩn đốn xác sỏi, đánh giá chức thận chẩn đoán phân biệt Hình ảnh tương tự siêu âm CÂU 4: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU CAO CẤP TÍNH Đại cương Nhiễm khuẩn tiết niệu xảy nhiều đường, gây tổn thương nhu mô, đài bể thận, niệu quản, khoang quanh thận hay phối hợp nhiều nơi Nhiễm khuẩn gây áp xe, ứ mủ thận, viêm tấy quanh thận, Nguyên nhân hay gặp: thường liên quan đến VK đường tiêu hoá E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Chẩn đốn hình ảnh a Chụp HTN KCB Khơng có vai trị quan trọng chẩn đốn nhiễm khuẩn tiết niệu cao Có thể thấy nguyên nhân gây tắc: sỏi tiết niệu Một số trường hợp thấy khí trng đài bể thận b Siêu âm: khơng nhạy chẩn đốn viêm đường tiết niệu cấp, hầu hết BN có hình ảnh siêu âm bình thường, khoảng 1/4 TH có hình ảnh bất thường, gặp: Nhu mô thận dày lên, thận to lên, giảm âm Vùng tổn thương khu trú hình tam giác giảm hay tăng âm, hình khí viêm thận bể thận hoại thư (hay gặp bệnh nhân đái tháo đường) Đường xuất giãn, dịch tiểu có âm khơng đồng (mủ) Khi có biến chứng áp xe hố: hình ổ dịch thành dày khơng đều, dịch không nằng nhu mô thận, thận to lên khu trú, đặt đầu dò bệnh nhân đau Các áp xe thận vỡ quanh thận gây nên áp xe cạnh thận c CLVT: phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng để đánh giá đường xuất, sỏi thận, khí đài bể thận, nhồi máu thận, góp phần chẩn đốn xác định phân biệt nhiễm khuẩn tiết niệu Trước tiêm: thấy + Khơng phát bất thường thận + Phần nhu mơ tổn thương tăng kích thước, giảm tỷ trọng + Thấy sỏi, khí đường xuất + Thấy thâm nhiễm mỡ quanh thận Sau tiêm: + Một nhiều vùng tổn thương hình tam giác tăng kích thước, ngấm thuốc so với phần nhu mơ thận bình thường + Phần ngoại vi vỏ thận bị ảnh hưởng + Thì tiết: thấy hình ảnh dải thuốc từ tuỷ tới vỏ thận d MRI: thường định BN có thai, có hình ảnh giống CLVT T1W: vùng tổn thương hình tam giác giảm tỷ trọng so với phần nhu mô thận lành T2W: tăng tín hiệu so với nhu mơ thận lành T1W sau tiêm: ngấm thuốc Chẩn đoán phân biệt Nhồi máu thận: điền hình vùng vỏ ngoại vi ngấm thuốc Giãn niệu quản, ứ nước thận lành d Cắt lớp vi tính: chẩn đốn bệnh, theo dõi tiến triển, phát biến chứng CLVT cho thấy rõ UIV hình ảnh tổn thương đặc hiệu không đặc hiệu lao hệ tiết niệu Đánh giá vơi hố cổ đài, vơi hố tuyến thượng thận vơi hố tiền liệt tuyến tốt Đánh giá thâm nhiễm viêm quanh thận (giai đoạn tiến triển), ứ mủ thận (tỷ trọng dịch tiểu cao, khơng đều, có lắng tạo thành mức dịch - dịch) Đánh giá tổn thương bàng quang niệu quản: co kéo, méo mó, rị nước tiểu ngồi (hình ảnh thuốc cản quang ngồi đường xuất muộn) Tiên lượng tổn thương thận lành CÂU 6: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ THẬN Đại cương U thận ác tính chiếm 1-2% khối u ác tính, người lớn chủ yếu adenocarcinoma hay gọi ung thư tế bào sáng u Grawitz, chiếm 8590% Siêu âm UIV có vai trị quan trọng việc định hướng chẩn đoán, nhiên, vai trị CLVT khơng thể thay chẩn đốn u thận ác tính CLVT chẩn đốn xác định, chẩn đoán phân biệt, đề nghị xét nghiệm khác hỗ trợ chẩn đoán (nếu cần), quan trọng đánh giá bilan lan tràn tổn thương: xâm lấn chỗ, di xa, huyết khối TM thận, TM chủ Chẩn đốn hình ảnh a Chụp HTN KCB Có thể thấy vơi hố u Bóng thận to Di xương b Chụp UIV: Cho phép chẩn đoán khoảng 50% trường hợp u ác tính thận, 10-15% thận có tổn thương ác tính khơng có dấu hiệu lâm sàng Thì nhu mơ: đánh giá tưới máu thận, phân biệt vùng giàu mạch, mạch hay vơ mạch Các biến đổi đài bể thận: tuỳ thuộc vị trí, kích thước khối u mà thấy hình ảnh đè đẩy, dỗng rộng hay cắt cụt đài thận, hình khuyết đài bể thận c Siêu âm Giai đoạn sớm: khối u khối tròn giới hạn rõ, làm biến dạng bờ thận đè đẩy vào vùng xoang thận, đồng thời vùng thận to Những khối u nằm trung tâm làm giãn đài thận thượng lưu Giai đoạn muộn: khối u to thường có dấu hiệu điển hình: thận bị biến dạng, khối đè đẩy nhiều vào xoang thận, phá vỡ vỏ thận xâm lấn vào lớp mỡ quanh thận làm viền tăng âm mỡ bao quanh thận, u xâm lấn sang thành sau làm thận di động di động Trong trường hợp u thận khơng điển hình như: + Các khối u nhỏ khó chẩn đoán phân biệt với biến đổi giả u thận, phì đại trụ Bertine + Các khối u lớn khó phân biệt u thận hay khối u khoang sau phúc mạc u phá huỷ nhiều nhu mơ thận, khó xác định nguồn gốc khối u + U thận hoại tử nhiều: biểu khối dịch thành dày không đều, xen lẫn với khối đặc vùng lân cận nhu mơ, chẩn đốn phân biệt dựa vào chọc hút cắt lớp vi tính + Khối u phát triển lòng nang thận: loại thường hiếm, chiếm 1% trường hợp u thận ác tính Biểu khối dạng nang, dịch trong, thành mỏng, có nụ tổ chức đặc bám vào thành nang không di chuyển theo tư bệnh nhân Cần phải chọc hút nang tìm tế bào ác tính thấy lượng lipid protein tăng + Thể thâm nhiễm: thường khó chẩn đốn, biểu thận to tồn bộ, bờ thận biến dạng, nhu mô thận bị đè ép bất thường vào xoang thận d CLVT: phương phoa chẩn đốn u thận ác tính tốt, giúp chẩn đoán phân biệt đề nghị xét nghiệm phối hợp, đánh giá bilan xâm lấn, di căn, theo dõi tát phát sau mổ, biến chứng sau phẫu thuật Trước tiêm thuốc cản quang: + Biến đổi bờ thận: Các khối u lớn dấu hiệu rõ có xu hướng phát triển ngồi bờ thận Các u nhỏ u phát triển hướng đài bể thận gây dấu hiệu gây đè ép đài bể thận + Khối phát triển ngồi vỡ vỏ thận + Hình khối có giới hạn khó phân biệt với nhu mơ thận lành, cấu trúc khơng đồng có ổ hoại tử khối + Chảy máu khối, vơi hóa khối Các dấu hiệu thường gặp khối u lớn Sau tiêm thuốc cản quang: + Tiêm nhanh với liều đủ lớn khối ngấm thuốc mạnh, thường khơng sớm (giàu mạch máu) vùng ngoại vi khối Trung tâm khối giảm tỷ trọng nhu mơ thận lân cận, có vùng khơng ngấm thuốc hoại tử (Sự ngấm thuốc cản quang 10 HU có giá trị) + Khối u dạng giả nang hay nang ung thư hố có thành vách dầy, bờ không đều, nụ sùi ngấm thuốc mạnh + Có thể có máu tụ quanh thận u vỡ chảy máu + Kích thước khối u có giá trị chẩn đốn, tiên lượng + Có thể thấy huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ Dấu hiệu xâm lấn khu vực: Chụp CLVT tìm xâm lấn ung thư thận đạt độ xác 90% Khối u thường xâm lấn tới lớp mỡ quanh thận, tĩnh mạch chủ dưới, hạch + Khoang mỡ quanh thận: Biểu giải hay nốt tăng tỷ trọng lớp mỡ quanh thận so với tổ chức mỡ bình thường, bao xơ thận bị thâm nhiễm dày lên + Xâm lấn tĩnh mạch: Biểu hình khuyết giảm tỷ trọng đồng hay khơng đồng lòng mạch tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ (huyết khối) Huyết khối lớn làm biến dạng, tăng kích thước tĩnh mạch chủ Huyết khối thường có tỷ trọng giống mơ mềm ngấm thuốc cản quang bị tổ chức hóa + Xâm lấn hạch: Thương thấy hạch vùng rốn thận dọc theo động mạch chủ Nếu hạch 1cm cần theo dõi, 2cm chắn + Di xa: tuyến thượng thận, lách, đại tràng, đuôi tụy, gan, ruột dày e MRI: phương pháp tốt để xác định u thận, giúp gợi ý chất mô bệnh học u dựa vào T2W, hữu ích trường hợp u nhỏ T1W: thường tín hiệu không đồng hoại tử, chảy máu thành phần tổ chức đặc T2W: tín hiệu thay đổi dựa vào mô bệnh học + UTBM thận TB sáng: tăng tín hiệu + UTBM thận TB nhú: giảm tín hiệu T1W sau tiêm: ngấm thuốc nhanh động mạch Những tổn thương u giả bao, RCC bậc thấp, adenomas, Oncocytoma thường có viền giảm tín hiệu nằm u nhu mô thận lành Các dấu hiệu xâm lấn tĩnh mạch thận, TMC Phân loại TNM: T N M T1: No: không phát M0: khơng có di T1a: khối u giới hạn thận, ĐK < 4cm hạch xa T1b: khối u giới hạn thận, < ĐK < N1: có hạch vùng M1: có di xa 7cm T2: T2a: khối u giới hạn thận, ĐK > 7cm T2b: khối u giới hạn thận, < ĐK < 10cm T3: khối u xâm lấn tĩnh mạch lớn mô mỡ quanh thận, chưa xâm lấn tuyến thượng thận bên mạc Gerota T3a: khối u xâm lấn TM thận, mỡ quanh thận mỡ xoang thận chưa xâm lấn mạc Gerota T3b: xâm lấn TMC hoành T3b: xâm lấn TMC hoành xâm lấn thành TMC T4: xâm lấn tuyến thượng thận vượt qua mạc Gerota Chẩn đoán phân biệt: UTBMTB thận cần chẩn đoán phân biệt với tổn thương: Các khối u thận: + Adenoma: thường nhỏ, giai đoạn sớm UTTMBM thận + Oncocytoma (U tế bào lớn thận): thường khó phân biệt CĐHA + AML (u mỡ mạch): thường chứa nhiều thành phần mỡ, nhiễn trường hợp mỡ khơng có mỡ thường khó phân biệt + Di thận + Lymphoma thận: thường nhiều khối đồng hơn, xâm lấn mạch máu Các khối giả u thận: + Nang chảy máu nang biến chứng: khối tỷ trọng dịch, có vách, vơi hố thành, u nhú thành (dựa vào phân loại Bosniak) + Áp xe thận, viêm thận - bể thận + Nhồi máu thận + Phì đại cột Bertin Các khối lân cận xâm lấn thận: + UTTB chuyển tiếp đài bể thận (u đường xuất): RCC nhiều mạch máu ngấm thuốc hơn, thường có xu hướng phát triển ngồi vỏ thận + U tuyến thượng thận + U khoang sau phúc mạc CÂU 7: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH U MẠCH CƠ MỠ, U TẾ BÀO LỚN Ở THẬN U mạch mỡ thận: a Đại cương: Là u loạn sản, chứa tế bào mỡ, trơn mạch máu với thành dày Thường hay gặp nữ (85%), đơn độc (80%), bên (89%) Khi có phối hợp u mạch mỡ với nhiều nang nhỏ, hai bên thận coi bệnh xơ cứng củ Bourneville - có ngun nhân loạn sản phơi thai, kèm xơ hoá củ nhiều nơi: võng mạc, da (u xơ mạch, u bã đậu), xương (các ổ đặc xương rải rác), phổi (u bạch mạch - trơn - mạch), gan-lách (u mạch mỡ), não (củ vơi hố quanh não thất), thận (giả u nang dễ chảy máu) Đa số trường hợp khơng có dấu hiệu lâm sàng nên việc phát u thường ngẫu nhiên b Đặc điểm hình ảnh: Siêu âm: + 68% u tăng âm, giới hạn rõ + Bờ u thường khơng đều, có chảy máu quanh u Có khoảng 20% ca có cấu trúc âm hỗn hợp kèm chảy máu u quanh u + Trung tâm khối có vùng âm cấu trúc mạch hay vùng chảy máu khu trú UIV: dấu hiệu khối, đơi có vơi hố, chèn ép đè đẩy đài bể thận CLVT: có giá trị cao thấy rõ thành phần cấu trúc có tỷ trọng điển hình phần mềm, mỡ đại thể(< -20HU) mạch máu (sau tiêm), trường hợp thành phần mỡ cần chụp CHT để chẩn đốn Tổn thương thường có vơi hố MRI: CHT phương pháp tốt nhấ đánh giá mỡ tổn thương, có 02 phương pháp xác định mỡ tổn thương: chuỗi xung fatsat xung inphase/out-phase => thành phần mỡ giảm tín hiệu DSA: AML tổn thương giàu mạch máu thường có đặc điểm sau + Thì ĐM: khối tổn thương giàu mạch máu có ranh giới rõ, hình sớm với mạch máu giãn ngoằn ngoèo hình tia nắng mặt trời (sunburst) + Thì TM: ngấm thuốc dạng vỏ hành mạch máu ngoại vi + Có thể thấy tổn thương phình mạch + Khơng thấy shunt động - tĩnh mạch + Là phương pháp vừa chẩn đoán kết hợp can thiệp điều trị c Chẩn đoán phân biệt: U mạch mỡ điển hình khơng cần thiết chẩn đốn phân biệt U mạch mỡ khơng điển hình cần chẩn đốn phân biệt với tổn thương mỡ như: + Liposarcoma khoang sau phúc mạc xâm lấn thận: AML thường có mạch ni lớn mở rộng đến vỏ thận, Liposarcoma thường ngho mạch, có dấu hiệu cựa nhu mơ AML Liposarcoma thường có vơi hố + Myelomipoma tuyến thượng thận + RCC: có thành phần mỡ, có dấu hiệu ác tính: xâm lấn, di + Oncocytoma d Chiến lược chẩn đoán: Siêu âm: thường tình cờ thấy khối nhu mơ thận, hướng tới u mạch mỡ khối tăng âm tương đối đều, giới hạn rõ Chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh điển hình thấy khối có tỷ trọng mỡ, mạch ngấm thuốc sau tiêm Nếu hình ảnh CLVT khơng điển hình (khối có thành phần mỡ, có vơi hố) chụp CHT đánh giá thành phần mỡ khối U tế bào lớn: a Đại cương: Là biến thể u tế bào tuyến Về tế bào học, u bao gồm tế bào lớn dạng biểu mô ưa acid Việc chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào sinh thiết giải phẫu bệnh Thơng thường khó đinh trước mổ với ung thư thận b Đặc điểm hình ảnh: SA: khối u đặc có KT lớn, đồng âm tăng âm so với vỏ thận, cấu trúc đồng khơng Khối có bờ ranh giới rõ, đơi thấy sẹo trung tâm UIV: có biểu khó phân biệt với ung thư thận CLVT: hình ảnh khối u tỷ trọng tổ chức đồng khơng, ngấm thuốc khơng (khó phân biệt với ung thư thận) + Trước tiêm: đồng tỷ trọng khơng đều, có vơi hóa, thâm nhiễm mỡ quanh thận + Sau tiêm: khối u nhỏ ngấm thuốc đồng nhất, khối u lớn thường khơng đồng nhất, ngấm so với nhu mơ thận cịn lại Sẹo trung tâm khơng ngấm thuốc Có thể thấy huyết khối tĩnh mạch thận Thường khơng có biểu ác tính xâm lấn hay di xa MRI: tổn thương điển hình + T1W: giảm tín hiệu so với nhu mơ vỏ thận + T2W: tăng tín hiệu so với nhu mơ vỏ thận, vùng trung tâm giảm tín hiệu sẹo xơ + T1W sau tiêm: thường ngấm thuốc đồng DSA: thấy hình ảnh điển hình lưới mạch hình ngơi từ trung tâm toả giống nan hoa bánh xe c Chẩn đốn phân biệt: TBBMTB thận: thường khó phân biệt CĐHA d Chiến lược chẩn đốn: Thường khó phân biệt trước mổ u tế bào lớn với ung thư thận Chẩn đốn hình ảnh (chủ yếu siêu âm CLVT) có vai trị chẩn đốn u, vị trí u, bilan Hướng tới u tế bào lớn khối lớn, tỷ trọng tổ chức đồng nhất, sau tiêm có cuống mạch ni từ trung tâm toả ngoại vi, bờ đều, ranh giới rõ, không thấy xâm lấm hay di xa CÂU 8: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH U ĐƯỜNG BÀI XUẤT VÀ U BÀNG QUANG I U NIỆU QUẢN Đại cương 80% ung thư tế bào chuyển tiếp niêm mạc thận Lâm sàng: thường có đái máu Chẩn đốn hình ảnh a Siêu âm U niệu quản thường gây giãn đài bể thận sớm, niệu quản bị lấp đầy bở tổ chức đặc giảm âm Thể thâm nhiễm: niệu quản dày thành không Nước tiểu không ứ đọng, chảy máu, bội nhiễm Đài bể thận niệu quản phía u giãn b UIV UPR Rất có giá trị để chẩn đốn U biểu hình khuyết, chân bám rộng, bám vào thành đường xuất tạo nên góc tiếp xúc với thành niệu quản góc tù DH bít tắc: giãn u, DH Bergmann (hình cốc rượu giãn u), DH Gobelet – hình đài hoa khơng c CLVT: ngấm thuốc Dấu hiệu trực tiếp: + U thể sùi: khối tổ chức đặc lòng niệu quản, ngấm thuốc sau tiêm Ở xuất, khối u giảm tỷ trọng nằm lòng niệu quản đường tiết niệu phía giãn rộng + U thể thâm nhiễm: dày lên thành niệu quản khơng làm hẹp lịng Dấu hiệu gián tiếp: thận niệu quản ứ nước phía khối Đánh giá xâm lấn: thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh thận, xâm lấn quan lân cận, hạch, di xa Chẩn đoán phân biệt: Sỏi khơng cản quang: di chuyển, góc tiếp xúc thành nhọn, co thắt sỏi Cục máu đông: đái máu, dần theo thời gian Các u lành, u di đến: khó phân biệt, di thương hai bên, chít hẹp kèm theo đường bờ nham nhở Chiến lược chẩn đoán: Chụp HTN khơng chuẩn bị có giá trị chuẩn đốn, thấy bóng thận bên có u to trường hợp u niệu quản gây ứ nước thận nhiều Siêu âm có giá trị chẩn đốn xác định vị trí u, giãn đài bể thận niệu quản phía u Nhiều trường hợp siêu âm đánh giá khó niệu quản nằm sâu sau phúc mạc, bụng bệnh nhân béo, chướng UIV: giúp xác định vị trí u, dấu hiệu bít tắc u, đánh giá chức thận bên u bên lành Trong trường hợp u niệu quản gây bít tắc lâu ngày -> chức thận suy giảm, UIV giúp đánh giá thêm chức thận bên lành CLVT: có giá trị chẩn đốn: giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây bít tắc khác (sỏi, hẹp niệu quản ), chẩn đoán xâm lấn, chuẩn đoán di II CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH U BÀNG QUANG Đại cương: Bàng quang túi rỗng có khả chứa bình thường từ 400-500ml, nằm đáy chậu, tiền liệt tuyến, sau khớp mu, phía trước trực tràng âm đạo Các u lành tính bàng quang Chủ yếu khối u bàng quang Carcinoma U ác tính bàng quang thường gặp u ác tính hệ tiết niệu (3% ung thư biểu mô) Về phương diện chẩn đốn soi bàng quang sinh thiết có giá trị, nhiên chẩn đốn hình ảnh có vai trị khơng nhỏ, đánh giá tổng kê xâm lấn di Chẩn đốn hình ảnh a Chụp HTN khơng chuẩn bị: Ít đóng vai trị chẩn đốn u bàng quang Có thể thấy tổn thương thứ phát như: sỏi bàng quang, sỏi niệu quản, ứ nước thận u xâm lấn niệu quản b UIV UPR: Dày thành bất thường bàng quang: Tổ chức liên kết cạnh bàng quang nhìn thấy dạng đường đậm, nhờ đường người ta xác định độ dày bất thường thành bàng quang Xác định chức thận trường hợp u bàng quang xâm lấn lỗ niệu quản gây ứ nước thận Với u sùi nhú thấy hình khuyết bờ bàng quang khơng Thể thâm nhiễm: thấy hình cứng khơng thay đổi phim chụp khác c Siêu âm: Siêu âm đường mu siêu âm qua âm đạo, trực tràng dễ phát khối u sùi khó phát với thể thâm nhiễm Hình ảnh nhiều khối u dạng tổ chức lồi lên khỏi niêm mạc bàng quang, u có bờ sù Khối u có tính chất âm đồng hay hỗn hợp, không di động thay đổi tư bệnh nhân, khơng có bóng cản thấy vơi hóa u U có chân bám rộng hay khu trú Một số trường hợp có sỏi bàng quang phối hợp Siêu âm có giá trị đánh giá có xâm lấn lỗ niệu quản hay khơng Thể thâm nhiễm phó phát hiện: dày khu trú thành bàng quang Tuy nhiên tìm hạch đánh giá thâm nhiễm thành bàng quang các quan lân cận siêu âm nhiều hạn chế d CLVT ... HÌNH ẢNH UNG THƯ THẬN Đại cương U thận ác tính chiếm 1-2% khối u ác tính, người lớn chủ yếu adenocarcinoma hay gọi ung thư tế bào sáng u Grawitz, chiếm 8590% Siêu âm UIV có vai trị quan trọng... tín hiệu T1W sau tiêm: ngấm thuốc nhanh động mạch Những tổn thương u giả bao, RCC bậc thấp, adenomas, Oncocytoma thường có viền giảm tín hiệu nằm u nhu mô thận lành Các dấu hiệu xâm lấn tĩnh... Chẩn đoán phân biệt: UTBMTB thận cần chẩn đoán phân biệt với tổn thương: Các khối u thận: + Adenoma: thường nhỏ, giai đoạn sớm UTTMBM thận + Oncocytoma (U tế bào lớn thận): thường khó phân